Introduction

L’automutilation est associée à une grande souffrance pour la personne et suscite de fortes réactions chez ses proches et dans les équipes professionnelles [1–3]. Elle est plus fréquente à l’adolescence et au début de l’âge adulte, avec un âge moyen d’apparition situé entre 12 et 14 ans [1, 4–6]. Bien que l’automutilation ait été estimée environ trois fois plus fréquente chez les filles que chez les garçons [7], ce rapport tend à s’équilibrer avec l’âge [7, 8]. Une revue systématique d’études empiriques internationales a rapporté des taux de prévalence de 18 % pour l’automutilation non suicidaire (AMNS) et de 16,1 % pour l’automutilation délibérée (AMD) à l’adolescence [5].

La recherche peine à s’accorder sur des définitions cohérentes des conduites d’automutilation, avec ou sans intention suicidaire, et à établir un système de classification utile [1, 4]. La multiplicité des définitions et des méthodes d’évaluation complique l’évaluation précise des taux de prévalence et leur déclaration. Une définition récemment établie de l’AMNS est « la destruction délibérée et auto-infligée de tissus corporels, sans intention suicidaire et à des fins non socialement sanctionnées » [9–12]. Parmi les conduites concernées figurent le fait de se couper, de se griffer, de se brûler et de se frapper. Une définition de l’AMD inclut toute automutilation intentionnelle, quel que soit le but apparent de l’acte. Avaler des objets, s’empoisonner et les conduites à risque comme sauter d’une hauteur relèvent tous de cette définition [13].

Le lien entre automutilation et suicide est complexe, et il n’existe pas de consensus établi sur le fait de situer l’automutilation sur un continuum dont le suicide serait l’une des extrémités [14, 15]. L’automutilation, qu’elle soit définie comme AMD ou comme AMNS, semble être un fort prédicteur de tentatives de suicide et de suicides ultérieurs [10, 15]. Dans le monde, le suicide est la deuxième cause de décès chez les jeunes [16]. Les conduites d’automutilation s’accompagnent aussi d’une forte comorbidité avec les troubles anxieux et dépressifs [10, 16–18], les troubles de la personnalité et l’abus de substances [10].

L’adolescence est une période de développement marquée par des changements physiques, psychologiques et surtout émotionnels, qui mettent aussi le système familial à l’épreuve [19–21]. Le fonctionnement familial exerce une grande influence sur le bien-être général à l’adolescence [22, 23]. Le conflit familial est considéré comme l’un des prédicteurs les plus saillants des événements suicidaires à l’adolescence, alors que la cohésion et l’adaptabilité familiales sont considérées comme des facteurs de protection [24]. Les personnes qui s’automutilent bénéficient d’un soutien social nettement plus faible, en particulier de la part des membres de leur famille [25, 26]. Les émotions exprimées (EE) sont une autre notion bien établie qui mesure le climat familial. Les EE ont été identifiées comme un prédicteur psychosocial fiable de rechute psychiatrique chez les jeunes vulnérables [27]. Leurs principales composantes sont la critique parentale, le blâme et la surimplication émotionnelle. Un niveau élevé d’EE se manifeste typiquement par une attitude négative envers la personne adolescente et/ou par des comportements intrusifs, sous forme de surprotection ou d’abnégation [28]. Du point de vue des parents, avoir un enfant qui s’automutile à l’adolescence s’accompagne souvent d’un stress extrême, d’inquiétudes, de culpabilité, de honte et d’un sentiment d’impuissance [3, 29]. La critique parentale, le blâme et la surimplication émotionnelle (c’est-à-dire l’abnégation ou un contrôle excessif) peuvent apparaître ou s’accentuer en conséquence de la détresse causée par les conduites d’automutilation. Un niveau élevé d’EE peut alors entraîner une nouvelle hausse de la fréquence ou de la gravité de l’automutilation [30].

La validation, c’est-à-dire le fait d’exprimer avec justesse que les expériences et les émotions d’une personne sont entendues, compréhensibles et ont un sens, a pour effet de diminuer l’activation émotionnelle [31]. Ainsi, la validation par les parents de la détresse de leur enfant pourrait être associée à de meilleurs résultats, comme une plus grande satisfaction dans la relation parent-enfant ou une meilleure régulation émotionnelle à l’adolescence [32], ce qui pourrait à son tour réduire l’automutilation.

Les conduites d’automutilation entraînent des coûts considérables pour la personne et pour la famille, en souffrance et en risque suicidaire, et des coûts sociétaux importants. Compte tenu de l’ampleur et de la gravité des conséquences de l’automutilation, des traitements efficaces sont nécessaires de toute urgence [33]. Pourtant, les options thérapeutiques fondées sur des preuves manquent pour les jeunes qui s’automutilent [34–36].

Lorsque les soins ambulatoires ne suffisent pas à réduire les symptômes et la souffrance, les jeunes sont généralement orientés vers une hospitalisation ou un placement en établissement. En Suède, les résultats de ces traitements sont rarement à la hauteur de leur coût élevé [37]. Le traitement en institution bouleverse profondément la vie des jeunes et peut avoir de lourdes conséquences pour le reste de la famille, comme une rupture des relations, un sentiment d’échec et une menace perçue pour l’autonomie familiale. Le pronostic des jeunes accueillis en foyer est sombre : risque accru de décès prématuré, de condamnation pour des délits graves et de nouvelles hospitalisations [37]. Jusqu’à récemment, il n’existait pas de traitement de référence pour les jeunes qui s’automutilent, et des interventions aux preuves limitées ont souvent été considérées comme la meilleure pratique [38, 39]. Des revues systématiques concluent que la psychothérapie individuelle comme les médicaments donnent des résultats mitigés chez les jeunes ayant des conduites d’automutilation et suicidaires [36, 40]. Les recommandations du National Institute of Clinical Health Excellence (NICE) ne préconisent pas de traitement médicamenteux comme intervention spécifique de l’automutilation.

Les données empiriques sur la thérapie comportementale dialectique (TCD), une psychothérapie individuelle et de groupe, concernant les conduites suicidaires et d’automutilation sont prometteuses [41]. La TCD a été développée dans les années 1990 pour des femmes suicidaires présentant un trouble de la personnalité borderline (TPB) et a été utilisée avec succès, plus largement, auprès de personnes ayant des difficultés de régulation émotionnelle et des difficultés associées [42]. Les conduites d’automutilation et suicidaires y sont comprises comme des tentatives de gérer des émotions incontrôlables et intensément douloureuses [42]. On a constaté que l’automutilation à l’adolescence est entretenue par de nombreux mécanismes de renforcement puissants [1], processus que la TCD vise à réduire et à remplacer par des réponses comportementales plus habiles [43]. Miller, Rathus et Linehan [44] ont adapté la TCD aux jeunes suicidaires. La TCD-A [45] est attentive aux considérations développementales et contextuelles propres à l’adolescence. L’accent y est mis sur l’engagement de toute la famille dans le traitement des jeunes qui s’automutilent et ont des conduites suicidaires. La recherche clinique sur la TCD, en ambulatoire comme en hospitalisation, indique qu’il s’agit d’un traitement efficace, par exemple pour réduire l’automutilation et les hospitalisations [43, 46, 47]. En outre, des données émergentes montrent que la TCD-A bénéficie d’un haut niveau d’acceptabilité et de taux de rétention élevés. Toutefois, jusqu’à très récemment, les études soutenant les bénéfices de la TCD à l’adolescence présentaient des faiblesses méthodologiques dues à une grande variabilité des cadres, des populations et des formats de traitement [48].

Dans une revue récente, Brent et ses collègues [49] ont plaidé pour des traitements qui intègrent les processus familiaux et le soutien familial. La thérapie familiale est une autre intervention prometteuse et efficace, pour diverses problématiques, qui inclut toute la famille [22]. Par exemple, la thérapie familiale fonctionnelle (FFT) [50] est une intervention manualisée conçue à l’origine pour les familles de jeunes présentant des troubles du comportement perturbateurs [51]. La FFT s’est aussi montrée efficace dans le traitement de la dépression et du trouble bipolaire à l’adolescence [52, 53]. Elle repose sur la théorie systémique, la théorie de la communication et des principes comportementaux. Conformément à la théorie de la communication, elle s’attache à développer et à renforcer, au sein de la famille, des stratégies de communication responsables, soutenantes et positives. Elle applique les principes comportementaux d’une manière cohérente avec la TCC, en se centrant sur les mécanismes de renforcement. L’une de ses cibles centrales est la réduction des EE au sein du système familial [50]. La FFT pourrait donc faire partie d’un traitement efficace de l’automutilation à l’adolescence.

La TCD comme la FFT peuvent être vécues comme des traitements exigeants par les jeunes qui s’automutilent et par leurs familles, et elles supposent un certain niveau de fonctionnement des parents comme des jeunes lorsqu’elles sont proposées en ambulatoire. Hawton et ses collègues [54] suggèrent que, pour les personnes peu motivées et en grande difficulté de fonctionnement, les traitements ambulatoires soient combinés à un travail de proximité soutenu, comme des interventions à domicile, afin d’optimiser les résultats.

En résumé, les implications et les conséquences de l’automutilation pour la personne, la famille et la société, le manque de traitements bien établis et l’apparition précoce du problème plaident pour des traitements plus puissants et d’un meilleur rapport coût-efficacité. Pour y répondre, un modèle intégratif appelé traitement contextuel intensif de l’automutilation et de la suicidalité (ICT) [55] a été élaboré ; il reprend des principes de la FFT, de la TCD-A et de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC). L’ICT (décrit plus en détail ci-dessous) est un traitement ambulatoire court et manualisé, conçu pour des familles à forte charge symptomatique et des jeunes ayant des pensées et des conduites d’automutilation et suicidaires. L’objectif principal de la présente étude est d’examiner les résultats de l’ICT sur les conduites d’automutilation et les tentatives de suicide, dans un devis avant-après avec des suivis à long terme (six et douze mois après le traitement). L’étude visait à répondre aux questions suivantes :

1. Dans quelle mesure l’automutilation, les tentatives de suicide et les symptômes intériorisés et extériorisés des jeunes diminuent-ils immédiatement après l’ICT, puis à six et douze mois ?
2. L’ICT est-il aussi efficace pour les filles que pour les garçons ?
3. Dans quelle mesure le retour à l’école ou la présence scolaire des jeunes augmentent-ils après l’ICT ?
4. De quelle façon les niveaux d’EE au sein des dyades familiales évoluent-ils après l’ICT ?
5. L’ICT est-il bénéfique pour la santé mentale propre des parents (stress, dépression, par exemple) ?
6. Dans quelle mesure l’ICT prévient-il les placements ou les admissions en service de psychiatrie ?

Nous faisions l’hypothèse qu’après l’ICT, les jeunes rapporteraient une baisse de la fréquence de l’automutilation et des tentatives de suicide, moins de symptômes intériorisés et extériorisés, un stress et des émotions exprimées perçues réduits, une présence scolaire accrue et de meilleures capacités de régulation émotionnelle. Nous faisions aussi l’hypothèse que les parents confirmeraient la réduction des symptômes extériorisés et intériorisés des jeunes. En outre, nous nous attendions à ce que les parents rapportent une amélioration de leur propre santé mentale, pour les symptômes dépressifs et anxieux comme pour le stress. Enfin, nous nous attendions à ce qu’après la thérapie, les parents rapportent des niveaux réduits d’EE au sein du système familial.

Méthode

L’étude repose sur un devis intragroupe à mesures répétées avant et après le traitement, ainsi qu’aux suivis à six et douze mois. Des considérations éthiques rendaient impossible l’adoption d’un devis expérimental comprenant un groupe témoin en liste d’attente ou une condition placebo.

Personnes participantes

Pouvaient être inclus les jeunes de 13 à 19 ans ayant eu des conduites d’automutilation régulières au cours des 3 derniers mois, l’automutilation étant définie comme l’auto-empoisonnement délibéré et les blessures auto-infligées, ou ayant exprimé des pensées, des menaces ou des projets suicidaires. Un autre critère d’inclusion était de vivre avec au moins un parent ou une personne ayant la charge principale de l’enfant. L’exclusion concernait les jeunes qui présentaient un trouble psychiatrique (par exemple une schizophrénie) nécessitant une stabilisation intensive en hospitalisation (évaluée à l’inclusion par un entretien diagnostique semi-structuré), ne comprenaient ni ne parlaient le suédois, avaient un abus de substances sévère ou un trouble du développement. L’étude a été menée au Socialpsykiatriska behandlingsteamet (SPBT), une équipe spécialisée de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent d’Uppsala, en Suède, de janvier 2012 à octobre 2016. Au total, l’éligibilité de 60 jeunes a été évaluée : cinq ne remplissaient pas les critères d’inclusion et une personne relevait des critères d’exclusion. Sur les 54 jeunes restants, cinq ont été perdus de vue au suivi en raison d’un trouble alimentaire sévère ou d’un trouble de l’usage de substances nécessitant d’autres traitements (non détectés lors de l’évaluation), ou en raison d’un refus de poursuivre le traitement ou de participer à l’étude.

Pour l’âge, nous n’avons trouvé aucune différence significative (t(52) = 0,59, p = 0,339) entre le groupe ayant terminé le traitement et le groupe sorti de l’étude. De même, nous n’avons trouvé aucune différence significative (t(42) = 0,17, p = 0,592) entre ces deux groupes pour le revenu mensuel brut du foyer rapporté par les mères. Nous n’avons pas non plus trouvé de différence significative (t(37) = 0,01, p = 0,405) entre les deux groupes pour le revenu mensuel brut du foyer rapporté par les pères. De même, nous n’avons pas trouvé de différence significative entre ces groupes quant à la durée moyenne de séjour en service de psychiatrie (Z = −0,58, N = 52, p = 0,63). Pour les autres caractéristiques démographiques, nous n’avons trouvé aucune différence significative (tableau 1).

Au total, 34 jeunes (69 %) remplissaient les critères d’un trouble dépressif actuel, 31 (63 %) ceux d’un trouble anxieux, le plus souvent un TSPT, et 22 (45 %) ceux d’un trouble extériorisé (trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité [TDAH], trouble oppositionnel ou trouble des conduites) ; trois remplissaient respectivement les critères d’un trouble de l’usage de substances et d’un trouble alimentaire, et une personne ceux d’un trouble bipolaire. Enfin, dans trois cas, un trouble du spectre de l’autisme était soupçonné, sans être encore confirmé. La comorbidité était fréquente, la combinaison la plus courante associant dépression, anxiété et TDAH.

Procédure

Les personnes participantes étaient adressées soit par les services de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (CAPS), soit par les services sociaux de la municipalité. Lorsque les critères d’éligibilité étaient remplis, les familles étaient invitées à donner leur consentement éclairé écrit avant de recevoir les consignes pour remplir l’évaluation initiale. Des personnes chargées d’entretiens cliniques, indépendantes, ont mené l’évaluation avant le traitement, puis trois, six et douze mois après. Remplir les questionnaires prenait en moyenne une heure. Dans des cas exceptionnels, deux séances ont été nécessaires pour éviter la fatigue et garantir la précision des réponses. L’évaluation diagnostique a été réalisée avec le Kiddie-SADS, version actuelle et vie entière (Present and Life Time Version) [56]. Les évaluations de fin de traitement étaient programmées immédiatement après la fin du traitement, avec quelques variations dues aux interruptions naturelles liées aux vacances. Le nombre total de séances de thérapie (M = 35 ± 14,77) variait aussi, principalement selon la distance à la clinique, élément important pour l’accessibilité. Les modalités de recueil des évaluations de suivi ont été adaptées aux capacités et à la motivation des familles. La plupart des suivis à six mois ont eu lieu à la clinique ou au domicile des familles, en présence d’une personne thérapeute. Les familles qui remplissaient les questionnaires de suivi à la maison et les renvoyaient par courrier se voyaient proposer une aide téléphonique ainsi que des rappels. Au suivi à un an, la plupart des familles ont répondu sans aide, les questionnaires leur étant devenus familiers. Jusqu’à trois rappels leur étaient proposés.

Instruments

Les variables démographiques, comme l’âge, les activités quotidiennes, le statut socio-économique, les conditions de vie, l’aide et le soutien au quotidien, la prise de médicaments et l’exposition à un événement traumatique, ont été recueillies au moyen d’un simple autoquestionnaire conçu pour l’étude. Les jeunes et leurs familles devaient aussi estimer, à chaque temps de mesure, le niveau de présence scolaire et le nombre de jours passés en service de psychiatrie et/ou en foyer.

L’automutilation a été mesurée par la version courte en neuf items du Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI-9r), une version modifiée du Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) [57] adaptée à l’adolescence par Lundh et ses collègues [58] et par Bjärehed et Lundh [59]. On demande aux personnes répondantes si elles se sont délibérément livrées à l’une ou l’autre de neuf formes d’automutilation au cours des 6 derniers mois, et d’indiquer le nombre de fois où elles l’ont fait pour chacune, sur une échelle de zéro à six, où zéro signifie « jamais » et six « plus de cinq fois ». Le DSHI-9r a montré une bonne fidélité test-retest [59]. Sa cohérence interne dans notre étude était bonne (α = 0,82). La période de référence a été ramenée des 6 derniers mois au dernier mois, afin de pouvoir détecter les changements survenus pendant la période de traitement.

Le Youth Self-Report, YSR [60], est un instrument conçu pour mesurer, chez les 11-18 ans, les compétences sociales, les difficultés émotionnelles et les problèmes de comportement autodéclarés au cours des 6 derniers mois. Le YSR comprend 112 énoncés cotés sur une échelle de Likert en trois points (0 = absent, 1 = parfois, 2 = souvent). Dans un échantillon américain, la cohérence interne allait d’acceptable à excellente, avec un alpha de Cronbach de 0,76 pour les échelles orientées DSM, de 0,90 pour les problèmes intériorisés et extériorisés et de 0,95 pour l’échelle totale [61]. Dans la présente étude, l’alpha de Cronbach était de 0,70 pour l’échelle totale, et de 0,73 et 0,65 respectivement pour les symptômes intériorisés et extériorisés. Pour cet instrument aussi, la période de référence a été ramenée des 6 derniers mois au dernier mois.

La Child Behavior Checklist, CBCL [62], correspond au YSR mais vise à mesurer la perception qu’ont les parents des symptômes de leur enfant. Dans cette étude, l’alpha de Cronbach était de 0,82 (mères) et de 0,84 (pères) pour les symptômes intériorisés, et de 0,92 (mères) et de 0,94 (pères) pour les symptômes extériorisés.

La Perceived Stress Scale en dix items (PSS-10) [63] est un autoquestionnaire qui mesure le stress perçu au cours du dernier mois, sur une échelle de Likert en cinq points allant de « jamais » (0) à « très souvent » (4), pour dix items. On y trouve par exemple les questions « Au cours du dernier mois, combien de fois avez-vous eu le sentiment de ne pas pouvoir maîtriser les choses importantes de votre vie ? » et « Au cours du dernier mois, combien de fois avez-vous eu le sentiment que les difficultés s’accumulaient au point de ne pas pouvoir les surmonter ? ». La PSS-10 est bien établie, traduite dans de nombreuses langues, et a montré une bonne fidélité dans une population suédoise, avec un alpha de Cronbach de 0,84 pour la cohérence interne [64]. Dans la présente étude, l’alpha de Cronbach avant le traitement était de 0,78 pour les jeunes, de 0,87 pour les mères et de 0,83 pour les pères.

La régulation émotionnelle a été mesurée par l’Emotion Regulation Questionnaire, ERQ [65]. Cet autoquestionnaire vise à saisir les différences individuelles dans l’usage habituel de deux stratégies de régulation émotionnelle : la réévaluation cognitive (RC) et la suppression expressive (SE). Un haut degré de RC est considéré comme bénéfique et semble corrélé au bien-être général, à la satisfaction de vie, à une meilleure estime de soi et à un meilleur fonctionnement social. À l’inverse, un haut degré de SE est considéré comme inadapté et associé à davantage d’émotions négatives, à moins de relations positives et à une moindre satisfaction de vie. L’ERQ comprend dix items cotés sur une échelle de Likert en sept points, de « pas du tout d’accord » (1) à « tout à fait d’accord » (7). Un exemple d’énoncé portant sur la réévaluation cognitive est « Quand je veux ressentir moins d’émotions négatives (comme la tristesse ou la colère), je change ce à quoi je pense. » L’énoncé suivant est un exemple de suppression expressive : « Je contrôle mes émotions en ne les exprimant pas. » Dans de nombreuses recherches, l’ERQ a présenté de bonnes qualités psychométriques, avec une cohérence interne adéquate à bonne (α = 0,79 pour la réévaluation, 0,73 pour la suppression) et une stabilité temporelle, avec une fidélité test-retest à 3 mois (r = 0,69 pour les deux échelles) [65]. Dans la présente étude, l’alpha à l’évaluation initiale était de 0,89 pour la sous-échelle RC et de 0,60 pour la sous-échelle SE.

Le Questions About Family Members, QAFM [66], est un autoquestionnaire conçu pour mesurer les interactions dans les dyades. Il comprend 30 énoncés d’émotions exprimées, sur une échelle de Likert en cinq points allant de « presque jamais » à « presque toujours ». Le QAFM se divise en quatre sous-échelles : la critique perçue (par exemple « il/elle est hostile envers moi »), les commentaires critiques (par exemple « je dois lui dire de se comporter autrement »), l’implication émotionnelle perçue (par exemple « il/elle sait ce que je ressens ») et la surimplication émotionnelle (par exemple « je n’arrive pas à dormir à cause de lui/d’elle »). L’alpha de Cronbach des quatre sous-échelles allait de 0,61 à 0,89. Le QAFM distingue aussi de manière adéquate une population clinique d’une population non clinique [66]. Dans la présente étude, l’alpha de Cronbach variait de 0,51 à 0,87 pour les différentes sous-échelles des jeunes. L’alpha des sous-échelles des mères allait de 0,30 à 0,90, et celui des pères de 0,41 à 0,90.

La Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS [67], comprend 14 questions et évalue les niveaux de dépression et d’anxiété. Elle utilise une échelle de Likert en quatre niveaux, et les réponses sont regroupées en deux sous-échelles, un score élevé indiquant une charge symptomatique plus forte. La HADS est un instrument largement utilisé, validé dans différentes langues et pour des problématiques variées. Dans la présente étude, l’alpha de Cronbach de la sous-échelle d’anxiété était de 0,84 pour les mères et de 0,82 pour les pères, et celui de la sous-échelle de dépression de 0,76 pour les mères et de 0,79 pour les pères.

La Family Satisfaction Survey [68] est un questionnaire en douze items, rempli par les parents et par les jeunes, qui indique leur degré de satisfaction à l’égard du traitement. Les questions sont cotées sur une échelle de Likert en quatre points à l’évaluation de fin de traitement. L’instrument évalue la perception, par exemple, de l’efficacité du traitement et de l’attitude de la personne thérapeute, ainsi que la disposition à recourir de nouveau aux services ou à les recommander. Un score élevé indique une plus grande satisfaction à l’égard du traitement. Dans cette étude, l’alpha de Cronbach était de 0,91 pour les jeunes, et de 0,79 et 0,75 respectivement pour les mères et les pères.

Cinq questions ont été conçues spécifiquement pour cette étude afin de saisir un aspect plus qualitatif de l’adaptation scolaire. Elles étaient cotées de zéro à quatre, un score élevé indiquant une meilleure adaptation. Les jeunes répondaient à des questions portant sur leur goût pour l’école en général, leurs relations avec le corps enseignant, l’obtention de bonnes notes et évaluations, leur ponctualité et leur présence en cours, et le fait de faire leurs devoirs et de les rendre à temps.

Intervention

L’intervention, le traitement contextuel intensif de l’automutilation (ICT), est un traitement contextuel intensif et manualisé. Il s’étend sur 3 mois, avec des rencontres, normalement au moins deux fois par semaine, et plus souvent si nécessaire. Les quatre cibles centrales de l’ICT consistent à accroître 1) la fréquence d’une régulation émotionnelle efficace, 2) une communication fonctionnelle au sein de la famille, 3) la présence scolaire ou d’autres activités planifiées, et 4) à élaborer un plan qui indique clairement le maintien des compétences et les actions nécessaires en cas de rechute. Tout au long du traitement, une approche salutogénique est appliquée, au sens où une grande partie de l’attention porte sur les aspects fonctionnels des familles et sur la manière de les renforcer. La plupart des rencontres ont lieu au domicile des familles. Pour optimiser le traitement et créer une synergie, une personne thérapeute familiale et une personne thérapeute individuelle interviennent dans chaque situation et assurent des consultations fréquentes auprès de l’école et des services sociaux. Le modèle comporte des phases distinctes avec trois axes parallèles : individuel, familial et contextuel. L’adhésion au modèle est suivie au moyen de listes de contrôle [55].

Le traitement a été assuré par quatre thérapeutes de famille (deux hommes et deux femmes) et quatre thérapeutes pour les jeunes (toutes des femmes). Chez les thérapeutes de famille, la certification en FFT, au minimum une licence en travail social et au moins 10 ans d’expérience dans les services sociaux étaient la règle. Deux des thérapeutes de famille ont en outre obtenu, pendant l’étude, l’agrément de psychothérapeute. Sur les quatre thérapeutes pour les jeunes, deux étaient infirmières spécialisées en psychiatrie, une était psychologue clinicienne titulaire d’un doctorat et une était spécialiste en sciences sociales. Toutes avaient une longue expérience du public visé, en ambulatoire comme en hospitalisation, et avaient aussi été formées à la TCD. Pour renforcer l’adhésion à l’ICT, l’ensemble des thérapeutes suivait un protocole, avec des listes de contrôle [55]. En outre, lorsque c’était possible, les séances de thérapie étaient filmées pour la supervision individuelle ; les thérapeutes participaient à des réunions hebdomadaires d’équipe de consultation et rencontraient régulièrement une personne coordinatrice ayant une connaissance approfondie du modèle ICT.

Phase 1

L’équipe amorce le traitement avec des cibles claires. Il s’agit de recenser les facteurs de risque et de protection, de susciter l’espoir et d’établir une alliance équilibrée avec les membres de la famille. La personne thérapeute familiale formule aussi des hypothèses sur les schémas hiérarchiques et les besoins relationnels. Au cours de cette phase, la personne thérapeute individuelle utilise des variantes de techniques issues de l’entretien motivationnel, EM [69]. Les parents ont souvent un niveau de motivation plus élevé que la personne jeune. Construire une alliance avec cette dernière demande parfois beaucoup d’efforts, surtout si elle a derrière elle plusieurs traitements infructueux. Valider son éventuelle résistance peut être une manière d’avancer. La personne thérapeute individuelle propose souvent d’assister aux réunions scolaires pour représenter les intérêts de la personne jeune.

Phase 2

C’est la phase la plus longue, qui dure normalement environ 2 mois. Les interventions thérapeutiques reposent sur trois axes : individuel, familial et contextuel. Le manuel fournit un cadre, et le contenu est adapté au problème de la personne jeune et à la situation familiale d’ensemble. Pendant la phase 2, la personne thérapeute individuelle poursuit le travail avec la personne jeune et utilise un large éventail de techniques pour obtenir des changements de comportement, par exemple l’analyse en chaîne [43], l’activation comportementale [70], l’exposition, les compétences relationnelles et la régulation émotionnelle [43].

Phase 3

La troisième et dernière phase est consacrée au maintien des compétences acquises et à la prévention de la rechute. Un document est rédigé, qui recense les objectifs atteints, individuels comme systémiques, et les comportements précis que les membres de la famille doivent adopter pour les maintenir. Les signes précoces de rechute y sont aussi listés, et des actions adaptées pour prévenir la rechute sont formulées pour chaque personne concernée. Dans cette phase, il est important de s’attarder sur les objectifs et les compétences acquis, comportementaux comme relationnels. Dans cette phase finale, l’un des rôles les plus importants de la personne coordinatrice est de tenir le cadre temporel et de veiller à ce que tout soin ultérieur puisse commencer dans une transition en douceur.

Analyses statistiques

Une analyse de puissance a priori a indiqué qu’il faudrait au total 50 personnes participantes pour obtenir une puissance d’au moins 0,80 pour une taille d’effet moyenne attendue (d de Cohen = 0,50), avec un seuil alpha de 0,05. L’étude a été approuvée par le comité régional d’éthique de Stockholm (Dnr 2011/1593–31/5). Des modèles linéaires mixtes généralisés (GLMM) avec régression par morceaux ont été utilisés pour déterminer l’effet longitudinal du traitement. Cette approche présente plusieurs avantages sur l’ANOVA à mesures répétées, puisqu’elle corrige la corrélation entre mesures répétées d’une même personne. En outre, le modèle traite efficacement les données manquantes et les devis déséquilibrés grâce à une estimation itérative complète des paramètres par maximum de vraisemblance. Aucune personne participante n’est donc exclue pour données manquantes, et l’analyse se fait par nature en intention de traiter. Le test post hoc de Sidak a été utilisé pour contrôler l’inflation possible du risque alpha due aux comparaisons multiples. Des tailles d’effet (d de Cohen) ont été calculées pour estimer l’efficacité du traitement. Pour déterminer si les différences entre l’avant-traitement, la fin du traitement et le suivi correspondaient à des améliorations cliniquement significatives, les personnes participantes devaient présenter un changement fiable selon Jacobson et Truax [71], et leurs valeurs en fin de traitement ou au suivi devaient se situer à moins d’un écart type de la moyenne de la population générale.

Résultats

Fidélité au traitement

Pour garantir une grande fidélité au traitement, les thérapeutes bénéficiaient d’une supervision régulière et pouvaient discuter, avec la personne superviseuse et la personne coordinatrice, des aspects propres aux situations et aux familles comme de la mise en œuvre du traitement. Une liste de contrôle a été conçue pour évaluer l’adhésion au manuel et la qualité du traitement dispensé. Un maximum de cinq points pouvait être attribué si le travail contextuel (réunions scolaires, par exemple) et toutes les interventions TCD et FFT prévues pour chaque phase avaient été correctement réalisés. Le score moyen de fidélité pour l’ensemble de l’étude était de 4,43 (ET = 0,58, étendue = 3-5), ce qui indique une grande fidélité.

Ce que rapportent les jeunes

Critères principaux

D’après ce que rapportaient les jeunes, il n’y a eu aucune tentative de suicide pendant le traitement, constat confirmé par les parents et les thérapeutes. L’analyse GLMM par morceaux a montré un effet statistiquement significatif entre l’avant et la fin du traitement, avec une grande taille d’effet, F(1, 45) = 21,51, p < 0,0001, d = 1,38. En revanche, entre la fin du traitement et les suivis à 6 mois et à 1 an, nous avons constaté une dégradation statistiquement significative, la fréquence moyenne des tentatives de suicide revenant presque au niveau d’avant le traitement, F(1, 45) = 11,85, p = 0,001, d = 1,03.

Entre l’avant et la fin du traitement, les jeunes ont rapporté une baisse de 46 % de la fréquence des conduites d’automutilation, suivie d’une légère hausse au suivi à six mois, puis d’une nouvelle baisse au suivi à douze mois (tableau 2). La réduction entre l’avant et la fin du traitement était significative, avec une taille d’effet moyenne (tableau 3). Les proportions de jeunes en amélioration (c’est-à-dire avec un changement fiable), en rétablissement (c’est-à-dire avec à la fois un changement fiable et un changement cliniquement significatif, par passage à des valeurs situées à moins d’un écart type de la moyenne de la population générale), sans changement ou en dégradation (c’est-à-dire avec un changement fiable dans le sens non souhaité), sur les critères principaux et aux différents temps de mesure, sont présentées au tableau 4. La tendance générale visible au tableau 4 est que la proportion de jeunes classés dans la catégorie « rétablissement » augmente de l’avant-traitement à chacun des temps de mesure suivants, et que cette proportion est plus élevée chez les garçons que chez les filles. Avant le traitement, 71,2 % des jeunes rapportaient des conduites d’automutilation au cours du dernier mois ; la proportion correspondante était de 54,3 % en fin de traitement, puis baissait encore à 50,0 % au suivi à 6 mois et à 30,8 % au suivi à 1 an. En outre, nous avons constaté une amélioration significative des symptômes intériorisés autodéclarés, du niveau de stress et du niveau de régulation émotionnelle (sous-échelle de réévaluation cognitive), avec des tailles d’effet moyennes (tableau 4). De plus, les jeunes ont rapporté, en fin de traitement par rapport à l’avant-traitement, une adaptation scolaire statistiquement plus élevée et davantage d’heures passées à l’école, avec de petites tailles d’effet (tableau 4).

Critères secondaires

Les jeunes ont rapporté une réduction non significative de la critique perçue (CP) de la part de leur mère entre l’avant-traitement (M = 1,81, ES = 0,09) et la fin du traitement (M = 1,64, ES = 0,07), et une réduction significative, F(1, 151) = 28,62, p = 0,001, d = 0,87, entre la fin du traitement et les suivis (six mois : M = 1,20, ES = 0,11 ; douze mois : M = 1,20, ES = 0,15). Pour l’implication émotionnelle perçue (IEP) de la part de leur mère, les jeunes ont rapporté une légère hausse non significative au fil du temps.

Les jeunes ont aussi rapporté une réduction de la critique perçue de la part de leur père, de l’avant-traitement à chacun des temps de mesure suivants. Seuls les changements entre la fin du traitement (M = 1,54, ES = 0,10) et les suivis à six et douze mois (M = 1,24, ES = 0,16, et M = 1,14, ES = 0,22, respectivement) étaient significatifs, F(1, 121) = 5,26, p = 0,02, d = 0,42. L’implication émotionnelle perçue (pères) a augmenté au fil du temps, comme pour les mères, mais de façon non significative.

Ce que rapportent les parents

Critères principaux

Les mères comme les pères ont rapporté des changements significatifs entre l’avant et la fin du traitement sur la plupart des variables de résultat (tableau 6), avec des tailles d’effet moyennes à grandes. En revanche, les changements entre la fin du traitement et le suivi sont en général non significatifs, avec surtout de petites tailles d’effet (tableau 6). Les mères comme les pères ont rapporté des améliorations significatives des symptômes totaux de leur enfant à la CBCL entre l’avant et la fin du traitement (tableau 5), avec de grands effets selon les mères et des effets moyens selon les pères (tableau 6). Le même profil de changements significatifs s’observait sur la sous-échelle des symptômes intériorisés de la CBCL entre l’avant et la fin du traitement (tableau 5), avec de grandes tailles d’effet pour les deux parents (tableau 6). De même, la sous-échelle des symptômes extériorisés a diminué significativement selon les mères comme selon les pères (tableau 5), avec des tailles d’effet moyennes pour les mères et petites pour les pères. Les mères et les pères ont rapporté des niveaux de stress réduits entre l’avant et la fin du traitement (tableau 5), avec de grandes tailles d’effet (tableau 6). À la HADS, les mères ont rapporté une baisse de l’anxiété et de la dépression entre l’avant et la fin du traitement, puis une nouvelle baisse pendant le suivi (tableau 5), bien que le seul changement significatif ait été celui de la sous-échelle d’anxiété entre l’avant et la fin du traitement, avec une taille d’effet moyenne (tableau 6). Les réponses des pères à la HADS ont révélé une hausse significative de l’anxiété et de la dépression entre l’avant et la fin du traitement (tableau 5), avec une taille d’effet moyenne (tableau 6).

Critères secondaires

Les sous-échelles de remarques critiques et de surimplication émotionnelle du QAFM montraient une tendance à la baisse. Les mères ont rapporté une réduction statistiquement significative de leurs remarques critiques envers leur enfant, entre l’avant-traitement (M = 1,78, ES = 0,11) et la fin du traitement (M = 1,26, ES = 0,10), F(1, 150) = 17,75, p = 0,0001, d = 0,69. Pour la surimplication émotionnelle, les mères ont rapporté une réduction significative entre l’avant-traitement (M = 2,39, ES = 0,10) et la fin du traitement (M = 1,97, ES = 0,10), F(1, 150) = 17,70, p = 0,0001, d = 0,69. Aucun des changements entre la fin du traitement et le suivi n’était statistiquement significatif.

On observait une légère réduction non significative des remarques critiques et de la surimplication émotionnelle rapportées par les pères entre l’avant et la fin du traitement. Pour les remarques critiques, les pères ont rapporté des baisses significatives entre la fin du traitement (M = 1,39, ES = 0,11) et le suivi (six mois : M = 1,26, ES = 0,11 ; douze mois : M = 1,02, ES = 0,16), F(1, 119) = 5,06, p = 0,03, d = 0,41. La sous-échelle de surimplication émotionnelle a elle aussi montré une réduction statistiquement significative, F(1, 119) = 8,56, p = 0,004, d = 0,54, entre la fin du traitement (M = 2,09, ES = 0,10) et le suivi (six mois : M = 1,93, ES = 0,10 ; douze mois : M = 1,72, ES = 0,16).

La comparaison des jeunes avec et sans dépression, anxiété, trouble extériorisé et comorbidité n’a fait apparaître aucun effet du traitement statistiquement significatif. Cela pourrait s’expliquer par l’hétérogénéité de l’échantillon, le chevauchement des diagnostics et une faible puissance.

Satisfaction et recours aux services

Les scores totaux des jeunes à la Family Satisfaction Survey (FSS) allaient de 2,00 à 4,00 (M = 3,25, ET = 0,50). Ceux des mères allaient de 2,85 à 4,00 (M = 3,61, ET = 0,30), et ceux des pères de 2,85 à 4,00 (M = 3,51, ET = 0,32).

Une personne jeune a eu besoin d’un placement en établissement pendant la période d’intervention, et une autre a été placée en établissement (pendant 30 jours) pendant le suivi. Les parents devaient aussi estimer, à chaque temps de mesure, le nombre d’hospitalisations de leur enfant et le nombre de jours correspondants (le cas échéant). Le nombre moyen de jours d’hospitalisation a diminué entre la période équivalente précédant l’entrée dans l’essai (M = 11,09, ES = 4,33) et la fin du traitement (M = 6,19, ES = 1,82), mais de façon non statistiquement significative, F(1, 135) = 1,41, p = 0,24, d = 0,20. Enfin, nous avons constaté une hausse non significative du nombre de jours d’hospitalisation rapporté, F(1, 135) = 3,78, p = 0,06, d = 0,41, entre la fin du traitement (M = 5,79, ES = 2,07) et le suivi (M = 11,48, ES = 3,97).

Discussion

Cette évaluation préliminaire de l’ICT plaide pour sa faisabilité et suggère des bénéfices thérapeutiques possibles. Les jeunes ont rapporté des réductions statistiquement significatives de la fréquence de l’automutilation et des tentatives de suicide, des symptômes intériorisés et du stress, et, dans une certaine mesure, une meilleure régulation émotionnelle. Ces jeunes ont en outre rapporté une amélioration de l’adaptation et de la présence scolaires. Les parents ont rapporté des réductions statistiquement significatives de leur propre niveau de stress. Les données des parents ont confirmé la réduction des symptômes intériorisés rapportée par les jeunes. Les résultats sont mitigés pour l’anxiété propre aux parents : les mères ont rapporté une amélioration et les pères une dégradation. Les parents ont rapporté des niveaux de symptômes dépressifs relativement bas et sans changement statistiquement significatif au fil du temps. Jeunes et parents ont rapporté une grande satisfaction à l’égard du traitement.

Pour les principales variables de résultat (automutilation et tentatives de suicide), les résultats de la présente étude concordent avec ceux d’autres études qui ont combiné thérapie individuelle et thérapie familiale. Dans un essai de thérapie familiale cognitivo-comportementale mené par Asarnow et ses collègues [34], la proportion de jeunes rapportant de l’automutilation était de 51,1 % au départ et descendait à 31,3 % en fin de traitement. Cette réduction est comparable à nos résultats, avec 71,2 % avant le traitement et 54,3 % en fin de traitement. Dans l’étude citée, le taux de tentatives de suicide était de 3 % en fin de traitement, contre aucune tentative de suicide à l’évaluation de fin de traitement dans la présente étude. Dans un essai contrôlé randomisé du traitement basé sur la mentalisation de l’automutilation à l’adolescence [72], la proportion de jeunes ayant des conduites d’automutilation est passée de 100 à 82 % après 3 mois. Outre le fait que l’ICT établit son efficacité clinique dans la présente étude, qui n’est pas randomisée, nos résultats peuvent être comparés à ceux rapportés pour la TCD-A. Dans un essai contrôlé randomisé comparant la TCD-A à des soins habituels renforcés, Mehlum et ses collègues [73] ont constaté une baisse d’une moyenne de 1,8 épisode d’automutilation par mois avant le traitement à une moyenne de 0,8 par mois en fin de traitement. Le taux moyen globalement plus élevé d’épisodes d’automutilation observé dans notre étude (15,64 avant le traitement et 8,41 en fin de traitement) pourrait tenir à l’usage du DSHI-9r pour l’évaluation. Bien qu’il soit fréquemment utilisé dans de nombreuses études, le DSHI-9r ne distingue pas les formes d’automutilation graves de celles qui le sont moins. Il est difficile de déterminer avec fiabilité si les taux élevés d’automutilation observés chez les personnes participantes à l’ICT reflètent aussi une gravité globalement plus grande.

Niveau individuel

Au niveau individuel, l’ICT cherche à favoriser une régulation émotionnelle efficace. La régulation émotionnelle a des implications pour le bien-être général d’une personne et pour ses relations sociales [65]. Dans la présente étude, l’ERQ sert à déterminer si les jeunes ont amélioré leurs compétences de régulation émotionnelle après le traitement. Les jeunes ont rapporté une amélioration statistiquement significative sur la sous-échelle de réévaluation cognitive de l’ERQ entre l’avant et la fin du traitement. Plus précisément, ces jeunes montraient une plus grande propension à reconstruire leur pensée et à réévaluer un événement à venir d’une manière susceptible de modifier leur réponse émotionnelle. Il n’y a pas eu de changement statistiquement significatif entre l’avant et la fin du traitement pour la sous-échelle de suppression expressive de l’ERQ, mais une réduction a été constatée entre la fin du traitement et le suivi, ce qui pourrait indiquer une plus grande propension à exprimer ouvertement les sentiments négatifs comme positifs.

La baisse significative des symptômes intériorisés concorde avec les résultats antérieurs d’autres études de traitements comparables pour des jeunes ayant des conduites d’automutilation [34, 40, 43]. Si nous n’avons trouvé aucun changement statistiquement significatif sur la sous-échelle des comportements extériorisés du YSR entre l’avant et la fin du traitement, un tel changement est survenu entre la fin du traitement et le suivi, ce que confirment les réponses des parents. Les parents ont aussi rapporté des améliorations statistiquement significatives des symptômes extériorisés de leur enfant. Le fait que plusieurs sources d’information (jeunes, mères et pères) aient rapporté les mêmes améliorations renforce la fiabilité des résultats.

Le stress peut avoir un effet négatif sur la santé physique comme mentale. Les jeunes qui s’automutilent rapportent souvent des stratégies d’adaptation limitées et des niveaux de stress élevés [74–76]. Dans la présente étude, les jeunes ont rapporté des réductions statistiquement significatives du stress perçu entre l’avant et la fin du traitement.

En résumé, les jeunes ont montré des améliorations dans différents domaines, probablement liés entre eux.

Niveau familial

La détresse, l’anxiété, l’épuisement et le désespoir sont fréquents chez les parents dont l’enfant a des conduites d’automutilation ou suicidaires. Les familles admises dans l’ICT ont souvent vécu, pendant une période prolongée, une situation menaçant la vie et extrêmement éprouvante. L’impression clinique est que, lorsque les parents ont la possibilité d’exprimer leur peur et leur frustration dans un cadre professionnel, leur propre détresse diminue. Dans la présente étude, les parents ont rapporté des améliorations significatives sur la plupart des mesures autodéclarées après l’ICT. Comme leur enfant, les mères comme les pères ont rapporté des niveaux de stress perçu plus bas. Les résultats fondés sur les données des parents présentaient des tailles d’effet encore plus grandes que ceux des jeunes. Les résultats fondés sur l’évaluation, par les parents, de leurs propres symptômes de dépression et d’anxiété n’étaient pas entièrement cohérents. Les mères ont rapporté une réduction statistiquement significative de l’anxiété, alors que les pères ont rapporté une hausse significative. Traditionnellement, les mères portent une responsabilité plus grande en ce qui concerne le bien-être des enfants [77]. Dans le cadre de l’ICT, les pères sont encouragés à partager davantage cette charge. Dans d’autres cas, les pères ont dû être informés des symptômes alarmants de leur enfant, ce qui pourrait expliquer en partie la hausse significative de l’anxiété.

Les familles vues dans l’ICT décrivent souvent être prises dans des cercles vicieux où elles dirigent toute leur frustration vers leur enfant ou cessent au contraire de formuler des exigences, par peur de déclencher des actes d’automutilation. L’ordre hiérarchique est souvent perturbé, et les familles s’adaptent aux symptômes de la personne jeune en s’écartant de leurs schémas quotidiens habituels. La FFT vise à rétablir des schémas familiaux plus fonctionnels et donc à réduire les émotions exprimées [50]. Pour les émotions exprimées perçues, rapportées par les jeunes au QAFM, bien que des baisses aient été observées dans l’ensemble, le seul changement statistiquement significatif concerne la critique perçue de la part des mères et des pères. Contrairement aux résultats des autres autoévaluations, les améliorations s’observent surtout au suivi. Les réponses des parents au QAFM montrent des baisses entre l’avant et la fin du traitement sur toutes les sous-échelles. L’effet semblait plus prononcé dans les évaluations des mères, les pères présentant une réponse au traitement un peu différée.

Niveau contextuel

Les jeunes passent beaucoup de temps à l’école ; la situation sociale et scolaire influence donc probablement leur santé mentale et, peut-être, leurs conduites d’automutilation. Une étude de cohorte prospective menée par Kidger et ses collègues [78] a montré que différents aspects de la vie scolaire sont associés à un risque accru d’automutilation. L’étude citait comme facteurs significatifs le fait de mal s’entendre avec les pairs et le corps enseignant, de se sentir sans lien avec l’école et d’avoir de faibles résultats scolaires. Dans la présente étude, les jeunes ont rapporté des améliorations statistiquement significatives de l’adaptation et de la présence scolaires. Le modèle ICT met fortement l’accent sur le contexte, et les améliorations rapportées par les jeunes sont probablement la conséquence d’une adaptation de l’environnement combinée à de meilleures capacités d’adaptation chez ces jeunes.

Il convient de noter que les garçons semblaient mieux répondre au traitement que les filles. Une explication possible est que les garçons de la présente étude présentaient au départ une charge symptomatique plus élevée, laissant ainsi davantage de marge d’amélioration. Il est aussi possible que la combinaison de la TCD et de la FFT contribue à une meilleure réponse chez les garçons.

Comparé à des approches thérapeutiques similaires, l’ICT semble supérieur pour maintenir les jeunes et leurs familles dans le traitement et hors de l’hôpital. L’ICT affichait un taux d’achèvement du traitement de 90,7 %, contre 62 % dans l’étude de Rathus et Miller [43], où la TCD-A était comparée aux soins habituels. Pour les hospitalisations aussi, l’ICT a montré des résultats prometteurs. Le traitement ICT s’adresse à un groupe de jeunes présentant des symptômes psychiatriques sévères qui nécessitent souvent un traitement intensif, dont des placements en établissement importants. Ce groupe a aussi souvent affaire à la justice des mineurs, et des gains sociétaux et individuels considérables pourraient être obtenus si ces jeunes pouvaient éviter le placement en institution. Pendant et après le traitement ICT, seules deux personnes jeunes ont été placées en établissement. Il est probable que l’ICT ait contribué à un meilleur fonctionnement des jeunes et à des ajustements adaptatifs dans la famille et dans leur contexte plus large, ce qui, ensemble, pourrait réduire le besoin de placement en institution ou de soins résidentiels intensifs, et donc les coûts totaux.

Cette étude présente certaines limites qu’il faut prendre en compte. D’abord et surtout, le devis non randomisé interdit les analyses de relations causales et d’effets robustes du traitement. Comme indiqué dans la section Méthode, des considérations éthiques rendaient difficile la réalisation d’un essai contrôlé randomisé, notamment parce que les familles pouvaient être en crise et que les ressources des soins ambulatoires habituels étaient déjà épuisées. Dans beaucoup de ces situations, la seule autre option aurait été un placement en institution à temps plein pour garantir la sécurité de la personne jeune. Compte tenu des risques (suicide et automutilation sévère) qui caractérisaient ces jeunes, leur attribution au hasard, avec leurs familles, à une liste d’attente ou à une condition placebo était impossible.

Les sorties d’étude aux suivis ont aussi été importantes, surtout au suivi à un an. En outre, même si des personnes différentes ont réalisé les évaluations avant et après le traitement, celles-ci n’ont pas été menées en aveugle par des personnes évaluatrices totalement indépendantes, ce qui pourrait avoir introduit des biais en faveur du traitement. Les résultats reposent toutefois principalement sur les autoévaluations des parents et des jeunes, ce qui limite le risque de biais. La Family Satisfaction Survey a cependant été recueillie par courrier, pour réduire le risque de désirabilité sociale. Une autre limite tient à l’absence d’évaluation objective de la fidélité au protocole de traitement, une partie des personnes participantes n’ayant pas voulu que les séances soient enregistrées. Les familles étant en grande détresse, il a été jugé contraire à l’éthique d’insister davantage pour obtenir un consentement spécifique à l’enregistrement. Les limites mentionnées doivent aussi être mises en regard des forces de l’étude. L’une d’elles tient au mode de recrutement des personnes participantes. Les critères d’inclusion étaient larges et le traitement ICT a été dispensé dans un cadre clinique défini, ce qui renforce la validité écologique de l’étude. D’autres forces sont le devis de suivi prospectif, l’usage d’instruments standardisés et le recours à différentes sources d’information. Le taux de réponse était aussi élevé (100 %). Ces familles étaient en crise et désireuses de recevoir de l’aide. Dans l’information donnée sur l’étude, l’idée que les parents étaient censés jouer un rôle actif et aider leur enfant avec le soutien d’équipes professionnelles a été un grand soulagement pour la plupart des jeunes. Cela pourrait avoir contribué à accroître leur disposition à participer. Les familles étaient informées que refuser de participer à l’étude n’affecterait en rien leur traitement ni les ressources qui leur étaient allouées.

Implications cliniques et pistes pour la suite

Ces résultats concordent avec des recherches antérieures selon lesquelles ce groupe très éprouvé a besoin d’interventions bien intégrées et ciblées, et il paraît crucial d’y inclure des composantes familiales [25, 49]. Au vu des résultats prometteurs de cette évaluation préliminaire de l’ICT, nous jugeons ce programme de traitement digne d’un examen plus poussé, de préférence dans le cadre d’un ECR. Une évaluation coût-bénéfice est une étape logique, de même que l’analyse des médiateurs et des modérateurs. Examiner l’association entre automutilation et émotions exprimées, mesurées avec le QAFM, serait une contribution originale à ce champ de recherche. Comme dans d’autres études, les jeunes étaient majoritairement des filles (85,7 %). Étant donné les réponses différentes au traitement selon le sexe, et le fait que les garçons présentent un risque plus élevé de suicide abouti, il pourrait être important de trouver des moyens d’atteindre et d’inclure les garçons dans l’ICT. À l’avenir, il serait utile de comparer l’ICT dans son format actuel avec une version comportant une phase de transition prolongée et avec une condition témoin, afin de déterminer comment optimiser et maintenir les effets du traitement à long terme. Le suicide et l’automutilation font peser une charge énorme sur l’économie, à l’échelle locale comme internationale [79–81]. Tsiachristas et ses collègues ont estimé le coût hospitalier moyen d’un épisode d’automutilation à 809 £ au Royaume-Uni [79]. L’ICT représente, au moins à court terme, une option plus coûteuse que le traitement ambulatoire habituel. Mais ce dernier (une consultation de conseil une fois par semaine) ne suffit généralement pas pour ce groupe. L’ICT a été lancé en collaboration entre les responsables politiques de la région et les équipes cliniques, pour combler le fossé entre soins hospitaliers et ambulatoires et prévenir les placements en établissement, en raison du coût extrêmement élevé de ces placements et de leurs résultats à long terme inconnus. Il est difficile d’estimer les tentatives de suicide prévenues ou évitées. La période qui suit immédiatement la sortie d’une hospitalisation psychiatrique a été identifiée comme présentant un risque très élevé de décès par suicide. Des données montrent que des suivis brefs comme intensifs après une tentative de suicide peuvent réduire la probabilité d’une nouvelle tentative, surtout s’ils sont combinés à un programme de traitement [79]. La présente évaluation suggère que l’ICT pourrait avoir la capacité de prévenir les placements en établissement et les hospitalisations, ainsi que les tentatives de suicide, au moins à court terme. Une analyse coût-bénéfice de la présente étude est en cours et fera l’objet d’un article distinct.

Abréviations

• ANOVA : analyse de variance
• CBCL : Child Behavior Checklist
• TCC : thérapie cognitivo-comportementale
• RC : réévaluation cognitive
• TCD : thérapie comportementale dialectique
• AMD : automutilation délibérée
• EE : émotions exprimées
• ERQ : Emotion Regulation Questionnaire
• SE : suppression expressive
• FFT : thérapie familiale fonctionnelle
• FSS : Family Satisfaction Survey
• GLMM : modèles linéaires mixtes généralisés
• HADS : Hospital Anxiety and Depression Scale
• ICT : traitement contextuel intensif de l’automutilation
• EM : entretien motivationnel
• AMNS : automutilation non suicidaire
• PSS : Perceived Stress Scale
• QAFM : Questions About Family Members
• RCI : indice de changement fiable
• TAU : soins habituels
• YSR : Youth Self-Report