ANTECEDENTES

Los medios de comunicación generalistas han especulado sobre el aumento del malestar en las relaciones en plena pandemia del nuevo coronavirus (COVID-19), explicando que las parejas experimentan niveles elevados de tensión, ansiedad y duelo (Bader, 2020). Las dificultades interpersonales derivadas de esta crisis mundial no tienen precedentes en esta generación (Lebow, 2020). Las parejas y familias que teletrabajan y practican el distanciamiento social gestionan la ansiedad ante una pandemia, concilian el trabajo con las tareas domésticas y, a menudo, con la escolarización en casa, y se enfrentan a un sistema sanitario ahora menos accesible y más arriesgado. El estrés laboral añadido, sobre todo entre el personal esencial —el 87% del cual declaró un aumento del estrés desde el inicio de la pandemia (Hammonds et al., 2020)—, probablemente aumenta el malestar relacional en el hogar, según el modelo Spillover-Crossover de los ámbitos laboral y doméstico (Bakker & Demerouti, 2013). El efecto del encierro también ha llevado a algunas parejas y familias a vivir niveles de estrés más altos que antes de la pandemia, aunque la cuarentena y el distanciamiento social también han permitido a otras bajar el ritmo y centrarse en el necesario cuidado de la relación (Perel, 2020). En cualquier caso, parece un momento oportuno para que algunas parejas y familias inicien una terapia relacional, que ahora se realiza a distancia mediante tecnologías de telecomunicación y se denomina «teleterapia».

En los últimos años, la teleterapia ha recibido una creciente atención académica, sobre todo en torno a cuestiones de formación de terapeutas como la accesibilidad, la comodidad y la competencia en la prestación de servicios de teleterapia (Benson et al., 2018; Bischoff, 2004; Blumer et al., 2015; Cravens Pickens et al., 2019). Si bien hasta hace poco la teleterapia se consideraba un servicio especializado para profesionales de la terapia matrimonial y familiar (MFT), la formación y la práctica en esta modalidad son ahora imprescindibles para quienes quieren o necesitan seguir atendiendo a su clientela a causa del distanciamiento social. Aunque muchos programas de posgrado en MFT han apoyado la integración de la teleterapia en la formación, la mayoría no ofrecía este tipo de formación antes de la pandemia de COVID-19 (Cravens Pickens et al., 2019). Además, la pandemia ha obligado al personal clínico en formación y de supervisión a pasar a la teleterapia en un tiempo relativamente corto, lo que probablemente también influye en la manera en que la clientela recibe los servicios.

La pandemia y las órdenes de confinamiento también han influido en la manera en que se prestan los servicios clínicos de MFT y en la manera en que las parejas y familias reciben terapia. La novedad de la experiencia y la afluencia de nuevas personas en teleterapia se deben también, en parte, a que más personas disponen sencillamente de la tecnología necesaria para conectarse a distancia con sus terapeutas. Entre 2000 y 2019, el porcentaje de personas adultas estadounidenses que usan internet pasó del 50% al 90%, y el de personas adultas estadounidenses con banda ancha en casa aumentó del 1% a aproximadamente el 75%, con diferencias entre grupos según la edad, el origen étnico, los ingresos, el género, la educación y el entorno (Pew Research Center, 2019). En conjunto, la población estadounidense está cada vez más conectada y es muy probable que los servicios, incluidas la telesalud y la teleterapia, aumenten en el futuro.

Dada la situación actual de la pandemia de COVID-19 y la obligación de que las parejas y familias pasen a la atención por telesalud, es esencial explorar las experiencias vividas de las personas que han recibido teleterapia con su pareja o con un miembro de su familia durante este periodo. Comprender sus experiencias puede mejorar la prestación de estos servicios y nuestra comprensión de las buenas prácticas de teleterapia en MFT. Así pues, el objetivo de este estudio era explorar las experiencias vividas de las personas en teleterapia, en concreto de quienes hacen teleterapia con su pareja o con un miembro de su familia.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

La posibilidad de prestar servicios de salud mediante tecnologías de telecomunicación ayuda a superar las barreras de acceso a los servicios de salud mental, especialmente para las poblaciones desatendidas (Goss et al., 2017) y para quienes tienen dificultades para acudir a sesiones clínicas tradicionales o presenciales (Hilty et al., 2013). Si bien la teleterapia se asocia a ventajas de comodidad y económicas (O’Reilly et al., 2007), las parejas y familias recurren a la terapia relacional más que nunca desde el inicio de la pandemia de COVID-19 (Greenfield, 2020). Además de una mayor accesibilidad tecnológica, la pandemia está acercando emocionalmente a muchas personas; el malestar añadido requiere apoyo, y muchas se vuelven hacia su pareja o su familia a falta de otras personas que normalmente formarían parte de su círculo social y de su comunidad (Perel, 2020), como colegas del trabajo y amistades.

Eficacia de la teleterapia

Un conjunto creciente de datos empíricos respalda la teleterapia como modalidad eficaz de prestación de servicios terapéuticos individuales (Godleski et al., 2012; Hilty et al., 2013; King et al., 2014; Rees & Maclaine, 2015; Spence et al., 2011); sin embargo, se sabe menos sobre las experiencias de las personas consultantes y sobre la eficacia de la teleterapia relacional. Los estudios de eficacia de la teleterapia han mostrado de forma sistemática resultados favorables en cuanto a satisfacción de la clientela y alianza terapéutica (Duncan et al., 2003). También se ha documentado la eficacia de la teleterapia para diversos motivos de consulta, como la depresión, la ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias (Rees & Maclaine, 2015). No obstante, la mayoría de estos estudios han sido cuantitativos (Backhaus et al., 2012; Wrape & McGinn, 2018) y se han centrado en la teleterapia individual, no relacional.

Teleterapia relacional

Anderson et al. (2017) exploraron la teleterapia familiar en su estudio de viabilidad de un tratamiento basado en la familia para adolescentes (n = 10) con anorexia nerviosa (AN). Constataron no solo que los problemas surgidos durante el tratamiento se gestionaban de forma idéntica a la del tratamiento familiar presencial de la AN, sino también que las figuras parentales mostraban altos índices de satisfacción con el tratamiento ofrecido (Anderson et al., 2017). Los resultados de este estudio sugieren asimismo que las intervenciones familiares por telesalud son especialmente adecuadas para responder a las necesidades de tratamiento de adolescentes sin opciones terapéuticas suficientes (Anderson et al., 2017). Por otra parte, se exploraron las experiencias de parejas que recibían teleterapia y se constató que las parejas vivían un cambio positivo en sus expectativas y señalaban en particular que la teleterapia les permitía sumergirse plenamente en el proceso terapéutico (Kysely et al., 2020).

Yang et al. (2020), en su estudio con grupos focales sobre servicios de atención temprana (AT) familiar por telesalud, constataron que las familias que utilizan la telesalud para la AT preferían concebirla como un complemento, y no como un sustituto, de los servicios tradicionales de AT basados en la familia. Concebir la teleterapia como un complemento de la terapia tradicional, y no necesariamente como una alternativa, puede resultar útil cuando las personas vuelvan a la terapia tradicional una vez que remita el distanciamiento social.

En su estudio sobre las consideraciones clínicas y éticas de la teleterapia familiar, Wrape y McGinn (2018) detallan diversas facetas del proceso terapéutico y de las experiencias de la clientela que deberían tenerse en cuenta en MFT. Constataron que la gestión de varias personas consultantes en sesión y los obstáculos al proceso de coparticipación o a la creación de sintonía eran ámbitos que la profesión debe considerar y tratar de comprender mejor (Wrape & McGinn, 2018). Instaron a quienes investigan en MFT a comprender específicamente el abandono y el compromiso con los servicios familiares y la psicoterapia por telesalud. Asimismo, Wrape y McGinn (2018) sugieren que se identifiquen las diferencias en la sintonía o la alianza entre parejas y familias y sus terapeutas, y que se explore el proceso de coparticipación.

Aunque todavía no se han publicado investigaciones sobre las experiencias de la clientela en teleterapia durante la COVID-19, Stanley y Markman (2020) ofrecen sugerencias para que terapeutas ayuden a las parejas a cuidar y proteger su relación durante este periodo, entre ellas: (1) actuar de forma intencionada («decidir, no dejarse llevar») para trabajar como un frente unido en tiempos de transición, sobre todo en la coparentalidad; (2) aumentar la seguridad y la protección dentro y alrededor de la relación («hacer que conectar sea seguro»); y (3) reconocer los patrones de culpa, retirada y escalada negativa en la relación («hacer la propia parte»). Aunque se trata de datos anecdóticos valiosos, ningún estudio empírico ha examinado las experiencias de personas que han pasado a la teleterapia relacional durante la pandemia, ni se ha centrado en los aspectos relacionales de estas experiencias. Este estudio pretendía llenar esta laguna explorando las experiencias de personas en terapia con su pareja o con un miembro de su familia, y captar los elementos relacionales de estas experiencias en plena pandemia de COVID-19.

MÉTODO

Para conocer mejor las experiencias vividas de las personas que participan en una teleterapia relacional, utilizamos una perspectiva hermenéutica y un marco fenomenológico (Heidegger, 1982; Saldaña, 2015). La fenomenología hermenéutica es un método de investigación cualitativa que considera a quien investiga como el instrumento principal de la recogida y el análisis de datos (Saldaña, 2015) y se centra en comprender la experiencia vivida de un fenómeno concreto (van Manen, 1990). Los estudios fenomenológicos se proponen explorar los significados importantes inherentes a la experiencia o experiencias vividas de una persona (Merriam, 2009).

Las preguntas de investigación que guiaron este estudio fueron: (1) ¿Cómo ha sido para las parejas y familias el proceso de transición de la terapia tradicional o presencial a la terapia en línea o por telesalud? (2) ¿Presenta la teleterapia determinadas ventajas frente a la terapia presencial? (3) ¿Existen dificultades particulares al hacer terapia por telesalud con la pareja o con uno o varios miembros de la familia, y cómo se gestionan? (4) ¿Qué consejos darían las personas consultantes a las parejas o familias que se plantean la teleterapia? y (5) ¿Qué consejos o comentarios darían a terapeutas para mejorar el proceso de prestación de la teleterapia?

Procedimiento

Tras obtener la aprobación del Comité de Ética Institucional (IRB #20200417) de la universidad de la primera autora, los datos de este estudio se recogieron mediante diversos métodos de reclutamiento. Se recurrió a correos electrónicos dirigidos a profesionales MFT que atendían a clientela en teleterapia relacional, a listas de distribución profesionales como la Family Therapy Section del National Council on Family Relations y la American Association of Marriage and Family Therapy, a publicaciones en redes sociales que probablemente frecuentan parejas y familias, y a Amazon Mechanical Turk (MTurk). De las 214 personas que hicieron clic en el enlace y dieron su consentimiento para participar, solo 25 cumplían los requisitos y completaron toda la encuesta. Al empezar la encuesta, se presentaba a las personas participantes el consentimiento informado y, a continuación, una descripción del estudio. Si aceptaban las condiciones y cumplían los criterios, se les planteaban cinco preguntas abiertas y una serie de preguntas sociodemográficas. Se les informó de que su participación en el estudio era totalmente voluntaria y de que podían abandonar la encuesta en cualquier momento. También se les informó de que no había forma de identificar sus respuestas anónimas una vez enviada la encuesta. Se les ofreció la posibilidad de participar en el sorteo de una de cuatro tarjetas regalo de Amazon de 25 $.

Personas participantes

La población destinataria de este estudio eran personas que seguían una teleterapia de pareja o de familia durante la pandemia de COVID-19. Los criterios de inclusión eran dos: tener al menos 18 años y recibir teleterapia con la pareja o con un miembro de la familia. Como primer intento de recoger datos diádicos, también preguntamos si su pareja o familiar tendría disposición para responder a la encuesta y les pedimos que generaran un código para vincular los datos diádicos. Participaron veinticinco personas que hacían teleterapia con su pareja o con uno o varios miembros de su familia. Su edad oscilaba entre los 18 y los 54 años. El sesenta por ciento se identificaba como mujer (n = 15), el 36% como hombre (n = 9) y una persona participante (4%) como hombre trans. La mayoría se identificaba como blanca (72%), mientras que el 16% se identificaba como de origen latinoamericano, el 4% como nativa americana, el 4% como de Oriente Medio y el 4% como del sur de Asia. El ochenta y ocho por ciento se identificaba como heterosexual y el 75% tenía estudios universitarios. El cincuenta y seis por ciento declaró proceder de una zona periurbana, el 40% de una zona urbana y el 4% de una zona rural. Las personas participantes procedían de distintas regiones de Estados Unidos y una de ellas vivía fuera del país.

En nuestra muestra, la mayoría declaró llevar entre 1 y 3 meses en teleterapia de pareja o de familia (68%) y todas salvo dos (92%) afirmaron haber pasado a la teleterapia con su pareja o con uno o varios miembros de su familia a causa del distanciamiento social ligado a la pandemia de COVID-19. Conviene señalar que no se encontraron diferencias cualitativas entre las personas que pasaron a la teleterapia y las dos que ya la practicaban antes de la pandemia. Más de la mitad (n = 14) seguía una terapia conyugal o de pareja, y el resto una terapia familiar (16% con un familiar adulto y 8% en terapia entre progenitor e hijo o hija). Dos personas (8%) no estaban seguras del motivo principal de su teleterapia actual y dos (8%) eligieron «otro» cuando se les preguntó por su modalidad terapéutica. La mayoría declaró hacer la teleterapia con su pareja o con uno o varios miembros de su familia estando físicamente juntos en su domicilio, en la misma habitación (80%), mientras que dos personas lo hacían en el mismo domicilio, pero en habitaciones separadas. Tres personas declararon seguir una teleterapia centrada en la relación desde domicilios o lugares distintos.

De las 25 personas participantes, el 92% declaró que en su hogar vivían otras personas además de ellas. El treinta y seis por ciento declaró vivir con una sola persona más, el 20% con otras dos, el 20% con otras tres, el 12% con otras cuatro y el 4% con más de cuatro. Dentro del subgrupo que declaró seguir una terapia conyugal o de pareja, el 24% indicó tener hijos o hijas menores de 12 años y el 12% declaró convivir con adolescentes (12–17 años) o jóvenes (18–24). Por último, el 40% declaró utilizar Zoom como plataforma de teleterapia, el 24% Doxy-me y el 8% thera-LINK; el resto mencionó Simple Practice, TheraNest, Google Teams Meeting y Better Help, y dos personas no estaban seguras. Una persona declaró utilizar una plataforma telefónica (es decir, terapia por teléfono).

Recogida de datos

Para explorar las experiencias de las personas participantes se utilizó una encuesta de Qualtrics con cinco preguntas abiertas. Se les pidió que respondieran en cuadros de texto libre y se les animó a compartir tanto o tan poco como consideraran oportuno. También se les pidió que facilitaran sus datos de contacto (dirección de correo electrónico) si estaban dispuestas a responder a preguntas de seguimiento por teléfono o videoconferencia, con el fin de verificar los resultados con ellas y ampliar sus respuestas a la encuesta. Tras el análisis inicial de los resultados, 15 personas indicaron estar abiertas a entrevistas de seguimiento; sin embargo, solo dos aceptaron nuestras solicitudes y fueron entrevistadas por Zoom tras el análisis inicial de los datos, para aportar comentarios más profundos y matizados sobre sus respuestas iniciales y los temas del estudio. Respondieron a las preguntas de seguimiento en entrevistas de entre 10 y 30 min. Las entrevistas se grabaron y de ellas se extrajeron notas de campo y memorandos analíticos.

Análisis

Las tres autoras participaron en el análisis. Las autoras son todas mujeres blancas y cisgénero, profesoras ayudantes en Estados Unidos, que han ejercido la MFT desde una perspectiva posmoderna y socioconstruccionista. A pesar de identidades y formaciones similares, sus trayectorias y experiencias presentan matices, y surgieron perspectivas divergentes durante los procesos de análisis interpretativo. Cuando surgían preguntas y se identificaban códigos y temas, las autoras llegaban a un consenso mediante el diálogo y la búsqueda de sistemas de significado compartidos; además, cada una actuó como auditora de las demás en el proceso de análisis y recodificó parte de los datos de las otras. Decidimos analizar también los datos desde una perspectiva socioconstructivista, debido a la naturaleza intrínsecamente sistémica de las construcciones sociales. El construccionismo social explora la cocreación de comprensiones del mundo dentro de los sistemas en los que se crean y parte del supuesto de que existen realidades compartidas, creadas en relación con otras personas, más que individualmente (Burkitt, 1996). El construccionismo social comparte con la fenomenología hermenéutica el interés por el papel dinámico de la experiencia humana y de la comprensión y la conciencia compartidas en la creación de conocimiento (Andrews, 2012). Aunque tanto la hermenéutica como el construccionismo social apoyan y fomentan el relativismo, la hermenéutica intenta conservar concepciones de la verdad que tengan sentido para quienes vivieron el fenómeno estudiado, incluso frente a críticas convincentes del pensamiento o del significado objetivos.

Garantizar el rigor

La investigación fenomenológica hermenéutica no exige un tamaño muestral determinado; sin embargo, la saturación de los datos es un criterio habitual para determinar el tamaño de la muestra en este método. Según Miles et al. (2014), la validez interna, la pertinencia de los resultados y los conocimientos aportados por la investigación cualitativa dependen más de la profundidad y la riqueza del conocimiento recogido que del número de participantes en el estudio. Así, nuestro estudio pretendía reclutar a suficientes participantes para alcanzar la saturación de los datos, el punto en el que cualquier información adicional ya no aporta nuevas perspectivas a los datos recogidos (Gehart et al., 2001). La codificación abierta continuó más allá de la saturación para garantizar que los códigos se reflejaran en el conjunto de los datos. Tras la vigésima entrevista alcanzamos la saturación y a partir de entonces no se generaron nuevos códigos.

Logramos la transferibilidad de nuestro estudio pidiendo a dos participantes descripciones detalladas e invitándolas a profundizar en su significado en entrevistas de seguimiento. Además, la transferibilidad se logró mediante un muestreo intencional (Saldaña, 2015). Tuvimos en cuenta la fiabilidad (Lincoln & Guba, 1985) haciendo que las tres autoras codificaran los datos individualmente antes de reunirse para sesiones de revisión entre pares. Tras la codificación inicial, se llevaron a cabo nuevas sesiones de revisión entre pares para aportar más credibilidad al proceso de codificación y asegurar que un marco fenomenológico hermenéutico guiara el análisis (Daly, 2007; Lincoln & Guba, 1985). Se utilizaron diarios autorreflexivos, memorandos y la puesta entre paréntesis (bracketing) para documentar y examinar los pensamientos, sesgos, supuestos y la posicionalidad de las investigadoras.

RESULTADOS

Los resultados de este estudio se organizan en torno a cinco temas generales surgidos de las experiencias de las personas participantes en teleterapia con su pareja o con un miembro de su familia. En general, muchas personas vivieron positivamente el paso a la teleterapia relacional y «se las arreglaron», es decir, persistieron en la teleterapia relacional ante las circunstancias imprevistas de la pandemia de COVID-19. También señalaron un cambio en el espacio terapéutico seguro vivido al hacer teleterapia relacional y destacaron a menudo la comodidad de hacer teleterapia desde casa. Además, subrayaron los desafíos logísticos de la teleterapia relacional, relacionados con la conexión a internet y la falta de intimidad. Por último, explicaron que la eficacia de la teleterapia dependía en gran medida de la capacidad de su terapeuta para adaptarse a las particularidades de la teleterapia, es decir, de la adaptación terapéutica.

«Arreglárselas»

El primer tema reflejaba lo que pensaban las personas participantes sobre su capacidad de persistir en la terapia relacional en plena pandemia de COVID-19 y distanciamiento social: preferían «arreglárselas» con lo que tenían para la terapia antes que quedarse sin terapia. Una persona participante ilustró este sentimiento: «En realidad prefiero la terapia presencial, pero con la situación que tenemos ahora mismo no me queda otra». Otra persona se hacía eco de este punto de vista: «Es verdad que se siente un poco menos personal, al no ser en persona, comparado con ser en línea. Lo llevamos lo mejor que podemos sabiendo que esto no va a durar para siempre». En el conjunto de las respuestas resonaba la idea de «arreglárselas», que reiteraba que, aunque pasar a la teleterapia no era lo que habían acordado en un principio, encontrarle un beneficio compensaba la incomodidad que acompaña al cambio: «Fue una experiencia diferente. El contacto más íntimo de una terapia marca la diferencia, pero, dadas las circunstancias, fue un buen servicio». Otra persona expresaba un sentimiento parecido, pero veía también las ventajas de usar servicios de telesalud en lugar de quedarse sin terapia durante la pandemia:

El proceso de transición ha sido gradual. Al principio fue un poco difícil. Tenía mis dudas de que fuera a funcionar. Pero con el tiempo vi que los servicios de telesalud sí funcionaban. Me han acabado gustando, teniendo en cuenta la situación actual de pandemia. En estos tiempos tan difíciles, es mucho más seguro y práctico.

Las ventajas de «arreglárselas» con la teleterapia relacional aparecían de forma constante en las respuestas, como reflejan afirmaciones del tipo «Es un recurso estupendo cuando la situación lo requiere» y «[da] la posibilidad de seguir recibiendo una ayuda muy necesaria en una situación en la que lo presencial no es una opción». El sentimiento general de «arreglárselas» se reflejaba en esta frase de una persona participante: «¡La telesalud es sin duda mejor que nada!». Además, algunas personas daban consejos para «arreglárselas» a quienes se plantean la teleterapia relacional como alternativa a las sesiones presenciales durante la pandemia: «Les diría que cuesta acostumbrarse, pero que merece la pena hacerlo así en lugar de dejar la terapia durante la pandemia». Y añadían: «Recomendaría buscar terapeuta con quien haya conexión, porque puede ser algo más difícil crear un vínculo en terapia por telesalud».

Espacio terapéutico seguro

El segundo tema reflejaba lo que pensaban las personas participantes sobre el espacio terapéutico seguro de la teleterapia y se relacionaba con elementos de comodidad, autenticidad y naturalidad percibida al recibir teleterapia relacional en casa. Lo ilustraba una persona participante que decía: «A mi pareja y a mí nos encanta estar en nuestro propio entorno porque nos da seguridad», y «…enseguida se volvió algo muy natural e incluso una experiencia más positiva que en persona». Las personas participantes tenían en general la impresión de que, si bien tanto la terapia presencial como la teleterapia eran útiles para responder a las necesidades emocionales de parejas y familias en dificultades, a la teleterapia se le reconocía el mérito de ofrecer a la clientela su propio espacio emocionalmente seguro para hacer terapia con su pareja o con uno o varios miembros de su familia, como afirmaba una persona: «Este entorno doméstico representa una mirada más humana, en mi opinión. Las sesiones se sienten más orgánicas y con menos presión».

Además, las personas participantes mencionaban a menudo la facilidad y el alivio de poder conectarse virtualmente con su terapeuta desde su propio espacio personal, en lugar de tener que ir a un edificio de consultas para sus citas. Por ejemplo, afirmaban: «Me encanta no tener que ir físicamente a ningún edificio para poder tener una conversación profunda sobre mis problemas y mis dificultades» y «Cuando vas a una consulta impone un poco; con la telesalud nos hemos quedado en un entorno conocido, y eso hace que la terapia sea un poco menos abrumadora». Una persona participante aconsejaba a terapeutas en relación con la mayor seguridad emocional en el espacio terapéutico:

Mi consejo es que recuerden que, cuando la gente está en su propio espacio, tiende a sentir y a hablar de forma distinta que cuando está en el de otra persona. Creo que la teleterapia puede generar una honestidad y un crecimiento reales siempre que se haga con prudencia e intención. A medida que el mundo que nos rodea entra en la era digital, utilizar la teleterapia resulta cada vez más cómodo y natural.

Asimismo, las personas participantes hablaron de la ansiedad y la aprensión asociadas a las salas de espera de las consultas. Una persona comentó sobre la teleterapia: «No tengo que preocuparme por lo que la gente piensa de mí en la sala de espera». Aunque muchas personas compartieron su visión de los aspectos positivos de este tema, el espacio terapéutico seguro, algunas explicaron que su entorno doméstico contribuía a una falta de implicación emocional y de naturalidad: «Es más fácil hablar con la gente en persona»; «Me costaba salir del modo casa y seguir implicándome en la sesión. Valoro poner límites entre mi vida en casa y mi espacio de terapia»; y «Es verdad que se siente un poco menos personal al no ser en persona, comparado con ser en línea». Del mismo modo, una persona participante explicó que la teleterapia creaba obstáculos a la expresión emocional:

Sobre todo siento que no consigo hacerme entender igual de bien y que me contengo, en cierto modo. Por ejemplo, me doy cuenta de que no uso el lenguaje que usaría en persona. Simplemente me noto diferente. De momento no he encontrado la manera de sentirme con más apertura en el entorno en línea.

Además, las personas participantes advertían a futuras personas consultantes: «asegúrense de tener un lugar tranquilo donde puedan implicarse plenamente, y sean constantes». En general, querían compartir tanto las ventajas y la mayor sensación de seguridad emocional en el espacio terapéutico asociadas a la teleterapia con la pareja o con uno o varios miembros de la familia como sus inconvenientes (es decir, la falta de implicación y de expresión emocional ligada a la teleterapia centrada en la relación) en comparación con la terapia presencial.

Por último, las personas participantes expresaron cierta preocupación por el espacio físico y la falta de intimidad en su entorno para implicarse eficazmente en la teleterapia. Una persona comentó: «Desde luego cuesta tener un sitio tranquilo para poder centrarte solo en la terapia…», y también: «Cuesta un poco encontrar un espacio privado fuera de casa para tener intimidad» y «…intentamos encontrar un sitio tranquilo en casa».

Comodidad

El tercer tema se centraba en la facilidad y las ventajas prácticas de la teleterapia relacional; en concreto, la comodidad. Las personas participantes mencionaban a menudo el ahorro de dinero y de tiempo que supone la teleterapia: «…ahorra tiempo y es muy cómodo para las dos partes»; «Ahorra tiempo y gasolina»; y «Mi hora habitual de cita coincide con un tráfico terrible, así que ha sido un alivio no tener que lidiar con eso los días de consulta».

Las personas participantes también destacaron la ventaja de la intimidad asociada a la teleterapia. Una persona afirmó: «Me gusta que, después de una cita, ya estoy en mi espacio seguro y puedo seguir cuidándome en lugar de meterme en el coche y tener que conducir hasta algún sitio». Esta misma persona reflexionaba sobre la flexibilidad de la teleterapia relacional: «Mi pareja fuma y le ha venido bien poder hacer una pausa para fumar, calmarse y procesar un par de minutos antes de seguir con el diálogo».

Desafíos logísticos

El cuarto tema surgido reflejaba los desafíos logísticos a los que se enfrentaron las personas participantes durante la teleterapia. A menudo mencionaban las preocupaciones relacionadas con la conexión a internet y el ancho de banda que exige la teleterapia. Por ejemplo, una persona dijo: «El proceso llevaba más tiempo porque tenía que asegurarme de que mi equipo funcionaba, y también mi wifi». Otra se hacía eco: «A veces cuesta comunicarse con quien lleva la terapia cuando hay retardo o problemas de conexión…». Por ello, las personas participantes advertían a terapeutas de la necesidad de una conexión a internet estable para hacer teleterapia.

Una participante habló de la responsabilidad añadida que conllevan los aspectos prácticos de la teleterapia: «Yo soy la madre y me toca a mí recordar a todo el mundo cuándo tiene que conectarse. Eso no tenía que hacerlo tan a menudo cuando íbamos en coche a las citas». Otra persona advertía a terapeutas de que las sesiones «no deberían ser tan largas ni tan pesadas». Así, las personas participantes tenían en general la impresión de que los desafíos logísticos de la teleterapia implicaban también prestar atención al tiempo de la clientela y a las tareas adicionales que conlleva hacer teleterapia centrada en la relación.

Las personas participantes también expresaron su preocupación por la imposibilidad de conectar más de un dispositivo en la teleterapia relacional; una de ellas dio el siguiente consejo: «Sería mejor que hubiera varias (formas de conectarse); es difícil salir en cámara a la vez durante la terapia de pareja». Otra persona añadía: «Intentar que se nos vea a la vez todo el rato y, al mismo tiempo, tener la pantalla lo bastante cerca para ver a quien lleva la terapia».

Adaptación terapéutica

El último tema que surgió a lo largo del análisis se centraba en la adaptación de terapeutas a la teleterapia. Las personas participantes mencionaban a menudo que la eficacia de la teleterapia dependía de la capacidad de su terapeuta para reconocer las particularidades del entorno en el que se realizaba la teleterapia y adaptarse a ellas. Por ejemplo, una de las personas participantes advertía a terapeutas de que reconocieran las particularidades del espacio en línea y sus límites:

El otro comentario que haría es que creo que terapeuta[sic] debería seguir vigilando su propia presencia en ese espacio. He notado que mi terapeuta cuenta más cosas personales que cuando estábamos en su consulta. Y también le he oído decir «Ojalá pudiera darte un abrazo ahora mismo» un par de veces. No creo que eso sea un problema en sí, solo creo que es importante pensar en cómo nos presentamos en espacios distintos y en cómo eso puede afectar a quien consulta.

Aunque muchas personas participantes contaron que su terapeuta estaba haciendo bien la transición a la teleterapia, querían que terapeutas supieran que podían implicarse de forma distinta en línea. Por ejemplo, una persona afirmó: «(Me) di cuenta de que no siento la misma apertura hablando a través del ordenador… Siento que me contengo un poco más que en persona». Otra se hacía eco de este sentimiento y explicaba que «cuando la gente está en su propio espacio, tiende a sentir y a hablar de forma distinta que cuando está en el de otra persona».

Algunas personas participantes expresaron su frustración por la falta de adaptación a las particularidades del entorno y sugirieron que terapeutas introdujeran actividades para crear conexión allí donde la distancia física podía haberla hecho perder. Por ejemplo, una persona sugirió «un ejercicio de respiración o algo parecido que pudiera ayudar a la conexión entre terapeuta y cliente». Otra sugirió que en terapia se podrían «usar técnicas para romper la fría barrera de la distancia».

Las personas participantes tenían en general la impresión de que la adaptación terapéutica implicaba también prestar atención al propio espacio de quien ejerce la terapia y utilizar herramientas para mantener la continuidad de la atención. Una persona dijo que agradecería que su terapeuta «proporcionara materiales que podamos imprimir en nuestro lado y que usted también tenga, para sentir más conexión»; otras sostenían que era importante «mantener el contacto visual con la cámara y tener una cámara bien iluminada y estable». En general, las personas participantes querían compartir las formas particulares en que pueden vivir la teleterapia, distintas de la terapia presencial; querían que terapeutas reconocieran las particularidades del espacio, que actuaran con creatividad y que desarrollaran estrategias y actividades que tuvieran en cuenta esas particularidades y compensaran cualquier carencia en la continuidad de la atención, la sintonía y la seguridad.

DISCUSIÓN

El presente estudio exploró las experiencias de personas que recibían teleterapia con su pareja o con un miembro de su familia en plena pandemia de COVID-19. De los datos surgieron cinco temas: «arreglárselas», espacio terapéutico seguro, comodidad, desafíos logísticos y adaptación terapéutica.

«Arreglárselas»

La expresión idiomática inglesa «making do» («arreglárselas») se utilizó ampliamente durante la Segunda Guerra Mundial y significa en general usar lo que se tiene a mano para salir adelante ante circunstancias imprevistas. El Ministerio de Información británico publicó el folleto «Make Do and Mend», destinado a ofrecer a la población consejos útiles para ser ahorradora y creativa con medios limitados en los duros tiempos del racionamiento de guerra (Magruder-Newman et al., 2018).

Por ahora no está claro si la pandemia de COVID-19 dará lugar a una expresión similar que resuma las experiencias de afrontamiento con medios limitados durante una crisis nacional; no obstante, se ha señalado que las parejas y familias resisten y reorganizan sus prioridades en plena pandemia para centrarse en sus relaciones interpersonales (Greenfield, 2020; Perel, 2020). Estos factores del cliente y extraterapéuticos deberían tenerse en cuenta en relación con el éxito de la terapia (Blow & Sprenkle, 2001). Las parejas y familias han tenido que adaptarse y, como dijo una persona participante a propósito de la adaptación a la teleterapia: «Cuesta acostumbrarse, pero merece la pena».

Espacio terapéutico seguro y comodidad

Entre las ventajas de la teleterapia relacional más documentadas en la literatura figuran la reducción del estigma, la viabilidad y un mayor acceso para las parejas y familias que pueden beneficiarse de tratamientos relacionales (Kruse et al., 2017; Wrape & McGinn, 2018). De hecho, estas ventajas se corresponden con muchas de las experiencias compartidas por nuestras personas participantes en los temas del espacio terapéutico seguro y de la comodidad. En concreto, la comodidad y el bienestar de hacer teleterapia relacional desde el propio entorno doméstico o «zona de seguridad» (Kysely et al., 2020), la reducción de la ansiedad de la sala de espera y el ahorro de tiempo se expresaron en ambos temas del presente estudio. Aunque uno de los principales obstáculos a la formación en teleterapia que se discuten en la literatura de MFT tiene que ver con el tiempo que consume y su coste económico para los programas de posgrado (Cravens Pickens et al., 2019), la paradoja es que son precisamente estas ventajas económicas y de ahorro de tiempo las que la clientela cita a menudo como favorables a su participación en la teleterapia relacional. Desde el punto de vista de la motivación de la clientela en relación con los factores comunes (Blow & Sprenkle, 2001), la agencia de la clientela y la accesibilidad son de suma importancia para el éxito de la terapia.

Los temas amplían estudios previos que respaldaban la telesalud como alternativa viable, eficaz y segura a la terapia presencial (Wrape & McGinn, 2018). Aunque las personas participantes subrayaron la mayor seguridad que sentían al hacer teleterapia relacional, algunas describieron la dificultad de hablar con su terapeuta por telesalud. Sin duda, la seguridad emocional y física —tanto en la relación terapéutica como dentro de las relaciones cercanas— es la base para poder mostrarse con apertura y vulnerabilidad en relaciones sanas, como señalan Stanley y Markman (2020) en sus recomendaciones para terapeutas que ayudan a parejas a proteger y preservar su relación durante la pandemia de COVID-19. Así pues, mantener la atención sobre la implicación de la clientela y crear un espacio físico y emocional propicio para una terapia relacional eficaz son sugerencias importantes para terapeutas (Wrape & McGinn, 2018).

Desafíos logísticos

Nuestras personas participantes pusieron de relieve y confirmaron desafíos logísticos habituales de la teleterapia (Kysely et al., 2020; Simpson & Reid, 2014; Wrape & McGinn, 2018): la conectividad a internet, los problemas de intimidad y la adaptación a las limitaciones del espacio físico en las modalidades virtuales, lo que vuelve a subrayar la importancia de los factores extraterapéuticos en el contexto del cambio (Blow & Sprenkle, 2001). Aunque algunos estudios han mostrado que la teleterapia salva ciertos obstáculos especialmente notables para parejas y familias, como la organización de horarios y el cuidado de la infancia (Kysely et al., 2020; Wrape & McGinn, 2018), nuestras personas participantes no parecieron destacarlo como una ventaja, lo que puede explicarse por el hecho de que menos de una cuarta parte (24%) declaró tener en casa menores de 12 años. Conviene señalar, no obstante, que las familias con criaturas pueden estar enfrentándose a multitud de dificultades por el impacto de la COVID-19 y los efectos de la cuarentena y los confinamientos, sobre todo en las comunidades marginadas (por ejemplo, familias de nivel socioeconómico bajo, personal esencial, comunidades racializadas, etc.).

Además, se pide a profesionales MFT que aborden los posibles problemas tecnológicos desde el inicio de la terapia y que establezcan un plan estratégico sobre qué miembro o miembros de la familia se encargarán de que los dispositivos estén cargados (en algunos casos, varios), de prever la pérdida de señal, etc. (Blumer et al., 2015; Wrape & McGinn, 2018). Por ejemplo, una de nuestras participantes habló de la responsabilidad añadida que sentía como madre al tener que recordar a su familia precisamente estas tareas, como cuándo conectarse o comprobar que la conexión virtual con la consulta funcionaba, etc. Así, quienes ejercen la terapia podrían plantearse abordar abiertamente este reparto mediante una conversación de resolución de problemas, planificarlo con antelación e incluso hacer rotar la responsabilidad de estas tareas para evitar que el estrés recaiga en un único miembro de la familia, teniendo en cuenta la agencia de la clientela (Blow & Sprenkle, 2001; Wrape & McGinn, 2018).

Adaptación terapéutica

Este tema responde en primer lugar a las sugerencias de investigación futura formuladas por Wrape y McGinn (2018), que instaban a la profesión MFT a comprender mejor cómo gestionan terapeutas a varias personas consultantes en sesión. Los datos revelaron que, para gestionar a varias personas consultantes, quien ejerce la terapia debe adaptarse a las particularidades de las modalidades terapéuticas concretas de su clientela, reconocer los obstáculos específicos que plantea la presencia de varias personas consultantes y destacar las posibles ventajas de la teleterapia. Wrape y McGinn (2018) también instaban a quienes investigan en MFT a comprender la implicación en la teleterapia familiar. Este tema puso de relieve que el compromiso en la teleterapia se basa en crear activamente la sintonía allí donde la distancia puede hacer que se pierda, y no en dar simplemente por sentado que la sintonía se mantiene a través de las distintas modalidades de atención (O’Reilly et al., 2007).

Si la clientela y sus terapeutas encuentran la manera de adaptarse a las particularidades de la teleterapia, pueden alcanzar niveles de satisfacción similares a los de la terapia presencial, lo que concuerda con los resultados de Anderson et al. (2017), según los cuales los problemas surgidos en el tratamiento de la AN pueden gestionarse por teleterapia de forma idéntica al tratamiento familiar presencial, y con los de Kysely et al. (2020), según los cuales los cambios en las expectativas permiten un proceso terapéutico más inmersivo. Cuando se tienen en cuenta las particularidades de la teleterapia, esta puede funcionar también como un complemento a largo plazo de la terapia presencial tradicional, y no como un sustituto, tal como se constató anteriormente en la muestra de familias que utilizaban la teleterapia para la AT de Yang et al. (2020).

IMPLICACIONES CLÍNICAS

A partir de los resultados de este estudio, se desprenden varias implicaciones clínicas importantes para la teleterapia relacional. En la práctica, las personas participantes expresaron el deseo de tener más estructura y regularidad en sus sesiones y subrayaron la importancia de que su terapeuta les ayude a sentirse más a gusto y con más soltura en las plataformas de teleterapia.

Teniendo en cuenta los temas del estudio —espacio terapéutico seguro, comodidad y adaptación terapéutica—, deberían destacarse factores comunes como los factores del cliente y los extraterapéuticos (Blow & Sprenkle, 2001; Sprenkle et al., 1999). En concreto, infundir esperanza en las personas que «se las arreglan» concuerda con los aspectos específicos de las teorías MFT que producen el cambio (Davis et al., 2012). Desde el punto de vista de la intervención, utilizar técnicas de base posmoderna, como la terapia breve centrada en soluciones (SFBT), la terapia narrativa (NT) y los sistemas de lenguaje colaborativo (CLS), puede ser útil para favorecer resultados terapéuticos satisfactorios, como los factores relacionales, los factores del cliente y extraterapéuticos, y la esperanza y la expectativa (Bliss, 2005; Reiter, 2010). Estos modelos se basan en el supuesto teórico de que el futuro es a la vez construido y negociable, lo que resulta especialmente valioso en tiempos de incertidumbre (Malinen, 2004). Las intervenciones orientadas a identificar fortalezas, excepciones y éxitos anteriores de afrontamiento pueden ayudar a la clientela a sentirse con más confianza al usar la teleterapia y a percibir una estructura en sus sesiones relacionales por telesalud.

En general, la terapia posmoderna parte del supuesto de que existen excepciones a los problemas y relatos y soluciones afirmativos aún por descubrir en la vida y las relaciones de la clientela, que pueden aprovecharse. Para ayudar a la clientela a adaptarse a la teleterapia, se pueden buscar excepciones o relatos afirmativos en el pasado de las parejas y familias, en momentos en que aprendieron nuevas tecnologías o se adaptaron a circunstancias nuevas difíciles de aceptar. Además, se pueden explorar los mecanismos de afrontamiento que las parejas y familias han utilizado anteriormente para adaptarse a los cambios vitales. También es posible evaluar las expectativas de la clientela respecto a la teleterapia adaptando la pregunta del milagro (De Shazer & Molnar, 1984) e invitándola a imaginar sesiones ideales de teleterapia, o a considerar los indicios que señalarían una teleterapia ideal con su pareja o con un miembro de su familia. Estas preguntas podrían ser: «¿Qué notará de diferente en nuestras interacciones que le ayude a sentir más conexión?»; «¿Qué tendría que pasar para que la teleterapia funcionara?»; «¿Qué tendría que pasar para que sintiera que me adapto a las particularidades de nuestro entorno?» y «¿Qué fortalezas suyas podrían aparecer en este modo de comunicación que de otro modo no aparecerían en persona?».

Quien ejerce la terapia puede seguir de forma continua la implicación de la clientela y su recepción de la teleterapia mediante preguntas de escala (Berg & de Shazer, 1993), para crear medidas concretas y poner de relieve el cambio, o mediante escalas de valoración de la sesión (Session Rating Scales; Duncan et al., 2003) que incluyan la comodidad en el entorno virtual. Estos indicadores también pueden servir para ayudar a la clientela a evaluar su propio grado de comodidad con la teleterapia, la sintonía virtual, los límites en el entorno a distancia, la medida en que su terapeuta se adapta a las particularidades, la disposición física del espacio desde el que hacen la videoconferencia y cómo mejorarán sus relaciones interpersonales cuando la teleterapia relacional funcione.

LIMITACIONES E INVESTIGACIÓN FUTURA

Aunque se procuró reclutar una muestra diversa y elaborar material de reclutamiento inclusivo, hay varias limitaciones que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, los datos proceden de una muestra mayoritariamente blanca (72%), femenina (60%) y heterosexual (88%). Por tanto, es posible que los datos de una muestra más diversa mostraran temas divergentes o diferentes. Quienes quieran replicar este estudio en el futuro deberían procurar recoger una muestra más diversa, con mayor diversidad de género, origen étnico y orientación sexual. La investigación futura también debería considerar cómo el nivel socioeconómico —y, por tanto, el acceso a la tecnología y a una buena conexión a internet— influye en las experiencias de la teleterapia relacional.

Las personas participantes también se autoseleccionaron, y es posible que tuvieran opiniones marcadas (positivas o negativas) sobre los obstáculos, dificultades o ventajas particulares de la teleterapia relacional. También es posible que el lenguaje utilizado en nuestros textos de reclutamiento limitara la participación. Por ejemplo, es posible que algunas personas estuvieran menos familiarizadas con el término «telesalud» en el contexto de la psicoterapia. Asimismo, no se pidió explícitamente a las personas participantes que detallaran qué medidas o estrategias había adoptado su terapeuta para facilitar la transición de la terapia presencial a la teleterapia. La investigación futura debería tener en cuenta estas importantes lagunas y preguntas.

Por último, es importante seguir considerando los datos diádicos y sistémicos y explorar las experiencias dentro de las parejas y familias que hacen teleterapia centrada en la relación. Aunque se preguntó a las personas participantes si su pareja o familiar tendría disposición para responder a la encuesta, solo una pareja aportó datos de ambos miembros; por ello, los datos de estas personas no se analizaron de forma diádica. Una investigación futura con datos diádicos aclararía cómo las múltiples perspectivas del proceso relacional influyen en la satisfacción de los miembros de la pareja y de la familia con la teleterapia, además de factores como la permanencia en terapia, los resultados de eficacia y otras variables dependientes.

CONCLUSIÓN

Los resultados de este estudio aportan conocimientos importantes sobre las experiencias de las personas consultantes con la teleterapia relacional. Quienes hicieron teleterapia relacional señalaron que la sensación de «arreglárselas» con la teleterapia era un componente importante del éxito del tratamiento, que los espacios terapéuticos seguros eran esenciales, que la teleterapia ofrecía sorprendentes elementos de comodidad y que, sin embargo, había desafíos logísticos a los que terapeutas deben prestar atención. Por último, las personas participantes subrayaron que la capacidad de terapeutas para adaptarse a las particularidades de este nuevo entorno virtual era de suma importancia. En conjunto, las experiencias de este estudio quedaron reflejadas en una frase de una persona participante: «Es espléndido una vez que te haces a ello». La teleterapia relacional, aunque a veces resulte difícil, puede aportar ventajas sorprendentes. Corresponde a la profesión MFT explorar las ventajas y dificultades propias de la teleterapia y entablar con la clientela un diálogo sobre el entorno particular en el que ahora se encuentra. Todavía no sabemos cómo afectará la pandemia de COVID-19 a nuestras vidas a largo plazo; sin embargo, dada la urgencia de prestar servicios de salud mental a parejas y familias, la comunidad MFT debe establecer buenas prácticas y directrices claras para garantizar que se atiendan las necesidades de la clientela.