Introducción

Según las Naciones Unidas, la situación de seguridad y de derechos humanos en Camerún se ha deteriorado significativamente (1), lo que ha provocado desplazamientos considerables y flujos de migración irregular hacia el continente europeo por la ruta del Mediterráneo (1–3). La difícil situación económica de Camerún, con ingresos familiares en descenso, costes de educación en aumento y una tasa de desempleo creciente, perpetúa además las elevadas tasas de migración irregular (4). Francia y Alemania son los dos principales destinos de reasentamiento de las personas migrantes camerunesas en Europa, ya que estos países están unidos a Camerún por vínculos culturales, históricos y poscoloniales (2, 4, 5). Muchas personas migrantes forzosas necesitan reorganizar las relaciones dentro de una familia fragmentada, redefinir los roles y las relaciones en una estructura familiar transformada, adaptarse a un nuevo entorno y reevaluar sus perspectivas de futuro (6). En este sentido, el término «transnacionalismo» describe las experiencias diaspóricas singulares de las familias migrantes, que mantienen relaciones familiares de forma simultánea dentro de las naciones y a través de ellas (7). Las personas camerunesas de la diáspora llevan cada vez más una vida transnacional, en la que los lazos familiares se sostienen mediante redes de relaciones, obligaciones y recursos situados en diferentes Estados nación (4, 8). La complejidad de las relaciones que surgen de las conexiones transnacionales cuestiona los discursos dominantes sobre los lazos familiares y exige adoptar nuevas consideraciones teóricas y terapéuticas en un contexto transcultural (9, 10). Las familias transnacionales son una de las formas de familia contemporánea que requieren nuevos marcos analíticos para comprender las relaciones familiares (10).

Antes de su llegada a Europa, la gran mayoría de las personas migrantes africanas que toman la ruta del Mediterráneo han vivido acontecimientos traumáticos que han alterado drásticamente sus vidas (11, 12). Durante el trayecto, a menudo dependen de traficantes de personas y están expuestas a violencia física y sexual, tortura y secuestro (11, 13–15). Cuando una persona vive un trauma, el abanico de consecuencias psiquiátricas puede incluir, entre otras, trastornos de ansiedad y depresivos (16). Además, las huellas duraderas pueden dar lugar a problemas de salud que se catalogan como trastorno de estrés postraumático (TEPT) (17). Los conceptos de trauma y de TEPT se han abordado desde la óptica de una nosología médica occidental individualista (17). Según la Organización Mundial de la Salud (18), el TEPT se define por los síntomas nucleares de intrusión o reexperimentación del trauma (pesadillas, flashbacks y recuerdos recurrentes), hiperactivación (dificultades para dormir, irritabilidad e hipervigilancia) y evitación (de lo que recuerda los acontecimientos, y disociación) (17). Investigaciones anteriores con poblaciones solicitantes de asilo y refugiadas procedentes de África hallaron tasas de TEPT de hasta el 79 % (19–21). Las personas sin una situación de residencia segura —ya se trate de casos pendientes (22, 23), de solicitantes de asilo rechazados (24, 25) o de migrantes indocumentados (26)— parecen tener un riesgo especialmente elevado de problemas persistentes de salud mental y de estrés posmigratorio (25, 27).

En las culturas cameruneses, los sistemas de familia extensa y los fuertes lazos de parentesco son importantes, ya que proporcionan un sentimiento de pertenencia y de solidaridad (4). Sin embargo, muchas personas, traumatizadas por las penurias sufridas durante su recorrido migratorio, se enfrentan a una situación de ruptura radical y de separación de las familias que han permanecido en el país (28, 29). En este sentido, investigaciones anteriores sugieren que las personas solicitantes de asilo y migrantes forzosas tienen la impresión de haber sido arrancadas de su entorno familiar, lo que puede provocar sentimientos de distancia, exclusión, pérdida y duelo (15, 28, 30). Además, dejar atrás a familias que viven en la pobreza, la privación y el peligro puede precipitar y perpetuar la aparición de síntomas de TEPT (7, 29, 31).

Diversas voces críticas han reprochado el carácter unilateral y reductor de una concepción del trauma y del estrés postraumático orientada únicamente a los síntomas (32), y han señalado que el TEPT puede ser una caracterización demasiado estrecha del estrés traumático en las distintas culturas (17, 32–34). Teniendo en cuenta el trasfondo sociocultural de las personas, los modelos explicativos describen la manera en que estas perciben, interpretan y responden a la enfermedad, y muestran cómo la causalidad y las conductas de búsqueda de ayuda varían de una cultura a otra (35–39). El concepto de modelos explicativos fue introducido por primera vez por el antropólogo médico y psiquiatra (40). Los modelos explicativos están moldeados por los contextos socioculturales subyacentes y pueden entenderse como construcciones fluidas y de múltiples capas que reflejan el saber cultural de cada persona (37, 41). Las conceptualizaciones de la salud son, por tanto, culturales. Varían enormemente entre sociedades y grupos sociodemográficos y no deberían definirse únicamente mediante medidas de atención clínica y de enfermedad (42). En este sentido, los síntomas de los trastornos mentales y los modelos explicativos son dos constructos diferentes, y es posible que existan distintos modelos explicativos para los mismos síntomas. Mientras que los miembros de comunidades blancas de clase media en las culturas occidentales pueden tender a considerar el TEPT como un problema médico-psicológico que requiere un examen individual y un tratamiento profesional, los miembros de poblaciones inmigrantes africanas pueden conceptualizar los síntomas como problemas sociales que requieren formas de tratamiento colectivas y relacionales (15, 38, 43). Dado el importante papel del sistema de familia extensa en la sociedad camerunesa, los modelos explicativos del TEPT en este grupo no pueden evaluarse sin referencia a la familia y a su implicación (4). Además, para comprender plenamente la psicopatología individual, es necesario tener en cuenta las conceptualizaciones culturalmente específicas y transnacionales de las estructuras y de la cohesión familiares (44). Por consiguiente, el personal investigador y clínico debe considerar no solo los modelos explicativos culturalmente moldeados de pacientes, sino también su conceptualización de la familia, culturalmente específica y transnacional, ya que esta suele diferir de las normas occidentales de la familia nuclear (45).

En la literatura sobre las teorías causales africanas de los trastornos mentales se subraya a menudo el papel de la familia y de la etiología espiritual (46–48), un hallazgo que también se observó en poblaciones solicitantes de asilo procedentes del África subsahariana en países occidentales de reasentamiento (49). Investigaciones anteriores han documentado atribuciones a causas como familiares fallecidos, desaparecidos o separados, así como a la posesión por espíritus o a maldiciones (50). En lugar de buscar ayuda en un profesional clínico, las personas migrantes preferían recurrir primero al apoyo familiar, a la oración o a las terapias tradicionales (50, 51). En este sentido, la literatura especializada ha señalado que las creencias y prácticas espirituales están estrechamente entrelazadas con las influencias socioculturales y varían mucho entre los grupos culturales y dentro de ellos (52). Además, la espiritualidad está profundamente arraigada en la mayoría de los aspectos de la vida familiar e influye en la manera en que las familias afrontan la adversidad, en su experiencia del sufrimiento y en el significado de los síntomas (53). En trabajos anteriores describimos la interrelación entre familia y espiritualidad y la manera en que se conceptualizaban los síntomas de TEPT entre personas solicitantes de asilo procedentes del África subsahariana en Alemania (15, 43). Constatamos que las percepciones del TEPT se conceptualizaban, entre otras cosas, a partir de discordias familiares que se cruzaban con planos sobrenaturales y espirituales. Además, se subrayaba el papel de la familia en el manejo y el tratamiento de los síntomas de TEPT (43). Así pues, suponemos que las conceptualizaciones culturalmente específicas de las estructuras familiares y una forma relacional de espiritualidad podrían influir en los modelos explicativos del TEPT de las personas migrantes camerunesas. Hasta la fecha, sin embargo, ninguna investigación ha examinado el papel de la familia en los modelos explicativos del TEPT en este grupo. Además, la mayor parte de la evidencia sobre poblaciones solicitantes de asilo y migrantes sigue conceptualizando el TEPT principalmente en un plano individual centrado en la enfermedad, mientras que su inserción cultural y social permanece relativamente inexplorada.

Marco teórico y objetivos del estudio

El objetivo del presente estudio era explorar las representaciones legas y los modelos explicativos del TEPT en migrantes cameruneses con una situación de residencia precaria en Europa que habían migrado por la ruta del Mediterráneo. Además, en el presente artículo nos centramos en el papel de las conceptualizaciones culturalmente específicas de la familia y del transnacionalismo en los modelos explicativos del TEPT. Dado que los análisis han mostrado que las personas migrantes africanas que llegan a Europa suelen ser jóvenes, hombres y optimistas en cuanto a alcanzar un nivel de vida más alto (54), en el presente estudio nos centramos en una muestra masculina. Como lugares de estudio elegimos Francia y Alemania, ya que son los dos principales destinos de reasentamiento de las personas migrantes camerunesas en Europa.

Seguimos un enfoque de investigación que combina lo émico y lo ético, centrándonos en el constructo del TEPT, definido de manera ética, y empleando metodologías émicas para medirlo. Mediante este enfoque puede obtenerse un constructo ético definido émicamente, lo que facilita las comparaciones entre distintos grupos culturales y demográficos (53). En consecuencia, la presente investigación utilizó una metodología cualitativa que nos permitió centrarnos en las distinciones culturales y demográficas intrínsecas que tienen sentido para los jóvenes migrantes cameruneses en lo que respecta a la intersección entre, por un lado, las conceptualizaciones de la familia culturalmente específicas y, por otro, los síntomas de TEPT. Además, el presente estudio se sitúa en un marco de modelos explicativos de la enfermedad y utiliza una metodología de viñetas (35, 54, 55). En este sentido, nos propusimos explorar las perspectivas culturalmente compartidas y construidas en cuanto a los modelos explicativos y las representaciones de la enfermedad de migrantes forzosos cameruneses, ampliando el enfoque de los modelos explicativos más allá de la sola perspectiva de pacientes [véase también (38, 55, 56)]. En lugar de centrarnos en una población clínica, incluimos en el presente estudio a personas legas de origen camerunés. La elevada prevalencia del TEPT entre las personas solicitantes de asilo de origen subsahariano sugiere que una gran proporción de ellas, o bien padece este trastorno, o bien tiene que lidiar con otros miembros de su familia o de su comunidad que han vivido un trauma y sufren estrés traumático (55). La investigación sugiere que, en particular en las culturas comunitarias, los miembros de la familia ejercen una fuerte influencia en las representaciones de la salud y la enfermedad mentales (57). Así, los puntos de vista de las personas legas pueden ser muy reveladores sobre la manera en que las personas migrantes forzosas con una situación de residencia precaria conceptualizan los síntomas de TEPT.

En el presente estudio, concebimos la cultura no solo como un conjunto de hábitos y creencias sobre la salud y la enfermedad percibidas, sino también como un conjunto de prácticas y valores políticos, económicos, jurídicos, éticos y morales (42). Para obtener una comprensión más completa de los modelos explicativos del TEPT en migrantes forzosos cameruneses, nos propusimos tener en cuenta la interseccionalidad entre, por un lado, los modelos explicativos culturales y las representaciones de la enfermedad y, por otro, la situación jurídica y económica actual. Como es práctica habitual en la investigación transcultural, nos centramos en la cultura a nivel de la nacionalidad, aun reconociendo que los Estados nación rara vez son homogéneos (55). No obstante, la literatura ha caracterizado las culturas subsaharianas por un énfasis en la inserción en el grupo y en la jerarquía que implica expectativas de obediencia, conformidad e identificación grupal (58). Suponemos, por tanto, que las personas migrantes forzosas camerunesas podrían adherirse firmemente a representaciones y creencias culturalmente moldeadas en cuanto a la manera de comprender los síntomas de TEPT (55). Por otra parte, nos centramos en la cultura a nivel de una situación sociodemográfica, jurídica y económica particular, ya que la situación vital precaria de migrantes forzosos en un continente extranjero también podría influir fuertemente en los modelos explicativos. El presente estudio contribuye así a un diálogo entre la antropología médica, la sociología, la psicología social y la psiquiatría transcultural.

Procedimiento

El estudio incluyó conversaciones con 17 jóvenes de la parte francófona de Camerún que habían tomado la ruta del Mediterráneo para buscar refugio en Europa. La primera autora, FG, realizó entrevistas de investigación individuales y grupos focales con ocho migrantes cameruneses que solicitaban asilo en Alemania y con nueve migrantes indocumentados y solicitantes de asilo rechazados (sin presencia autorizada ni legalmente reconocida) en Francia.

Se obtuvo la aprobación ética del comité de revisión local del Departamento de Psicología de la Universidad de Marburgo (Alemania), y todos los participantes dieron su consentimiento informado antes de participar. El contacto con los participantes exigió un trabajo antropológico por parte de la primera autora, FG. Se recurrió a un muestreo intencional para abordar a los participantes durante un trabajo de campo etnográfico en zonas suburbanas de París y en zonas urbanas del sur de Alemania, donde las personas solicitantes de asilo suelen alojarse en centros de acogida (59–61). Esto dio a la investigadora la oportunidad de sumergirse en su campo de estudio (60). Además, nos permitió estudiar el tema de investigación en el entorno de vida real de los participantes, con el fin de captar el mundo vital de las personas migrantes con una situación de residencia precaria en Francia y en Alemania (60). Paralelamente, se empleó un muestreo en bola de nieve para reclutar a más participantes. En este caso, pedimos a los hombres que propusieran a amigos o conocidos similares a ellos. Concretamente, les pedimos que sugirieran a otros cameruneses con una situación de residencia precaria que hubieran tomado la ruta del Mediterráneo para llegar a Europa. Aunque el método de bola de nieve pone evidentemente en cuestión la representatividad de la muestra, la experiencia previa de investigación de las propias autoras en comunidades migrantes africanas solicitantes de asilo, así como la de otros equipos de investigación (38), ha mostrado que es necesario para esta población en particular. Sobre todo en lo que respecta a la preocupación por la privacidad entre las personas migrantes indocumentadas, es poco probable que otras estrategias de muestreo tengan el mismo éxito [véase también (38)].

Para participar en el estudio, los hombres debían identificarse a sí mismos como personas que habían migrado desde Camerún por la ruta del Mediterráneo, que tenían una situación de residencia precaria (indocumentados, solicitantes de asilo o solicitantes de asilo rechazados) y que tenían 18 años o más. Las entrevistas de investigación y los grupos focales tuvieron lugar en la primavera de 2017 en Alemania y en el verano de 2017 en Francia. En el presente estudio no se asignó específicamente a los participantes a entrevistas individuales o a grupos focales. Más bien, los participantes se repartieron de manera natural entre los distintos métodos de recogida de datos. Aplicamos esta estrategia de triangulación de datos para combinar datos cualitativos procedentes de distintas fuentes que se complementan entre sí, con el fin de obtener una comprensión más rica del fenómeno estudiado [véase también (62)]. Mediante este enfoque, garantizamos una base contextual para realizar interpretaciones sensibles a lo cultural y a lo demográfico [véase también (63)].

La mayoría de los entrevistados expresaron reticencias a ser entrevistados en un centro oficial como una universidad. En Francia decidimos, por tanto, realizar las conversaciones en un parque tranquilo que parecía adecuado. El grupo focal realizado en Alemania tuvo lugar en salas preparadas en los centros de alojamiento de los participantes. Las entrevistas y los grupos focales duraron entre 30 y 90 min y se realizaron en francés. La duración media fue de 1 h. Cada entrevista se grabó en audio y se transcribió para su posterior análisis.

Pedimos a los participantes que proporcionaran información demográfica y les presentamos una viñeta estandarizada en la que un amigo cercano hipotético describía síntomas de TEPT según los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª revisión (18, 64). No se utilizaron ni el término trauma ni el término TEPT (véase la tabla 1). Se pidió a los participantes que imaginaran el escenario e indicaran sus ideas, conceptos e impresiones sobre el estado descrito, mediante la Short Explanatory Model Interview [SEMI; véase la tabla 2 (65)]. La SEMI es una entrevista semiestructurada que utiliza preguntas abiertas para obtener modelos explicativos y explora el trasfondo cultural de la persona entrevistada, la naturaleza del problema presentado y las conductas de búsqueda de ayuda. La primera autora, FG, animó a los participantes a hablar abiertamente de sus actitudes y experiencias con el fin de hacer emerger las concepciones que sostenían, y a explorar su relación con la situación actual y con la cultura. Se emplearon preguntas de sondeo para confirmar los conceptos mencionados y explorar ámbitos de interés que no surgían de manera espontánea (65). Los participantes podían interrumpir el grupo focal y las entrevistas en cualquier momento.

Análisis de los datos

Los análisis presentados aquí forman parte de un estudio más amplio que investiga las representaciones de la enfermedad respecto al TEPT en personas solicitantes de asilo procedentes del África subsahariana (15, 43). Las entrevistas y los grupos focales se grabaron en audio y se transcribieron literalmente antes de someterse a un análisis fenomenológico interpretativo [IPA; (66)]. Utilizamos el programa de análisis MAXQDA, versión 12, para organizar y gestionar los datos. El IPA es uno de los enfoques metodológicos cualitativos más conocidos y más utilizados en la investigación psicológica (67). Se interesa por el examen detallado de la experiencia personal vivida, por el significado que la experiencia tiene para las personas y por la manera en que estas le dan sentido (67). El presente estudio aplicó una metodología de investigación inductiva cuyo objetivo era construir una teoría a partir de la recogida de datos empíricos, más que validar o invalidar una hipótesis inicial (68). A un tratamiento analítico detallado de cada caso le siguió la búsqueda de patrones entre los casos, lo que dio lugar a la presentación de temas compartidos y de las maneras particulares en que estos temas se manifestaban en cada persona (67).

Siguiendo las diferentes etapas descritas por Smith y Shinebourne (66), la primera autora comenzó resumiendo y relacionando los enunciados registrados para cada fragmento de discurso, tras una lectura atenta y repetida de la primera transcripción. Las notas iniciales y las reacciones al material se recogieron y se tradujeron en temas preliminares, en un nivel de abstracción superior. Varios temas se interconectaron y se desarrollaron subtemas, que se visualizaron en forma de esquema heurístico. Este procedimiento se repitió con cada transcripción y se establecieron patrones entre los casos. El resultado fue una tabla maestra de temas para el conjunto de las transcripciones. En un primer paso, este proceso se llevó a cabo por separado para los dos grupos de participantes (divididos según el país de residencia y la situación de residencia), de modo que los temas compartidos se presentaron en un primer momento por separado. En un segundo paso, se compararon entre sí los temas y subtemas hallados por separado en los dos grupos. En este proceso no encontramos diferencias en cuanto a los modelos explicativos y las conceptualizaciones de la familia entre migrantes con distintas situaciones de residencia (solicitantes de asilo o indocumentados) ni según el país de residencia (Francia o Alemania). Por este motivo, los tratamos como un único grupo en el presente estudio.

Además, la autora principal, FG, recibió comentarios de psicólogas, psicólogos y psiquiatras cameruneses, y los temas validados se revisaron y discutieron con otros migrantes cameruneses para asegurar que las conclusiones fueran culturalmente adecuadas y se derivaran correctamente de las transcripciones (66, 69).

Muestra

Se realizaron cinco entrevistas cualitativas y cuatro grupos focales, con un total de 17 participantes. En Francia, nueve jóvenes participaron en el estudio en el marco de dos grupos focales y cinco entrevistas. En Alemania, ocho jóvenes participaron en dos grupos focales. En conjunto, los 17 participantes tenían entre 20 y 30 años, con una edad media de 26 años. Los participantes en Francia tenían una edad media de 26 años, y los de Alemania, de 25 años. La mayoría de los participantes eran solteros y siete tenían hijos. Un participante estaba casado. Cinco participantes no tenían educación formal, uno había obtenido un certificado de fin de escolaridad, dos un certificado de educación secundaria y siete una titulación de acceso a la educación superior. La duración media de la estancia de los participantes en Francia era de 1 año y 9 meses (rango: 3 semanas−5 años), mientras que la de los participantes en Alemania era de 1 año y 6 meses (rango: 1–2 años). La mayoría de los participantes eran cristianos (12 participantes), tres declararon no ser religiosos, uno era musulmán y uno animista. Los participantes procedían de diversos orígenes étnicos; la mayoría se identificaba como perteneciente al grupo bamiléké (siete participantes), el grupo étnico más numeroso de Camerún. Otros participantes se identificaron como pertenecientes a los grupos bassa (cuatro participantes), sawa (tres participantes), foulbé (dos participantes) y beti (un participante).

Resultados y análisis

Los participantes reaccionaron con prontitud a la viñeta, y todos parecieron encontrarla interpretable. Además, afirmaron que los síntomas de TEPT descritos les resultaban familiares, ya que los reconocían en sí mismos o en alguien que conocían. El objetivo inicial del proyecto de investigación era explorar los modelos explicativos de los síntomas de TEPT en migrantes forzosos cameruneses legos que habían tomado la ruta del Mediterráneo hacia Europa. La importancia de la familia, de la espiritualidad y del transnacionalismo en los modelos explicativos apareció en respuesta a nuestra pregunta de investigación inicial y emergió en los temas generados a partir de las transcripciones (tabla 3). La relevancia de la familia en los modelos explicativos de los síntomas de TEPT se subrayó con fuerza en todas las conversaciones, y la mayoría de los participantes sacaron el tema por iniciativa propia.

Espiritualidad relacional y conceptualización de la cohesión familiar

En general, los participantes describieron que la familia, en el contexto camerunés, se concibe no solo en términos biológicos, es decir, incluyendo a padres, hermanos y hermanas, abuelos, tíos y tías, sino también en términos sociales y geográficos, es decir, incluyendo a las comunidades de las aldeas de los padres. La aldea de origen parecía tener una importancia especial a la hora de crear un sentimiento de pertenencia y de arraigo en un contexto familiar tradicional. Los jóvenes se percibían intensamente como miembros de estos colectivos y aludían a su posición social dentro de sus familias y de las comunidades de sus aldeas. A menudo recurrían a su yo colectivo y a su pertenencia a un colectivo social, diciendo «nosotros» en lugar de «yo» al expresar su opinión. En particular, los jóvenes subrayaron la importancia especial de sus padres en el marco familiar, que describían como inscrita en un contexto espiritual y religioso.

«En la Biblia está escrito: después de Dios están los padres. (…) Por así decirlo, tu madre (…) y tu padre también son como Dios. Por eso intentamos esforzarnos en ser obedientes».

Los participantes conceptualizaban la religión y la espiritualidad en términos relacionales y familiares, y la espiritualidad relacional aparecía como un elemento crucial de la cohesión familiar dentro de la familia camerunesa, caracterizando especialmente la relación con los padres y los mayores. La literatura ha definido la espiritualidad relacional como la manera en que determinados aspectos de la espiritualidad influyen en la formación, el mantenimiento y la transformación de las relaciones familiares (70–72). Esta conceptualización espiritual de la cohesión familiar incluía incluso conexiones trascendentales con padres, abuelos, ancestros y espíritus ancestrales difuntos. Se describía que la comunicación se producía durante el sueño, a través de sueños y apariciones, a menudo con la mediación de los padres.

«De donde venimos, esto querrá decir que los mayores no están muertos. Los ancestros/»

Desafíos para las familias en el contexto de la migración forzosa y del transnacionalismo

En el contexto de la migración, se describía que las conceptualizaciones de la familia conllevaban obligaciones y responsabilidades, especialmente hacia los padres. Se señalaba como principal motivo de la migración la asignación, implícita o explícita, de un mandato familiar con el fin de mejorar la situación socioeconómica de la familia en Camerún. En este sentido, los participantes describían que recaía sobre ellos la principal responsabilidad de mantener económicamente a la familia en Camerún.

«Si dejas tu país para ir a Europa, es con un solo propósito: buscar ayuda para tu familia. (…) Es toda la fe de una familia. Hay una familia que te espera. Tienes que ayudarla. (…) Así que, si luchas, es por tu familia».

En este sentido, los participantes percibían su migración como un desafío complejo y multifacético y como una lucha en nombre de sus familias. El recorrido migratorio por la ruta del Mediterráneo se describía como especialmente penoso para las familias de los migrantes. Al relatar las penurias sufridas durante su traumático viaje, los participantes adoptaban con frecuencia la perspectiva de su familia más que la propia. Explicaban que, para sus familias, su migración significaba no solo separación y pérdida de contacto, sino también incertidumbre sobre su integridad física y su supervivencia. Los participantes relataron que los secuestros por parte de traficantes de personas («coupeurs de route») y la extorsión a sus familias en Camerún eran hechos habituales durante el viaje. Algunos participantes revelaron que sus familias se habían visto obligadas a vender sus bienes para liberar a sus hijos secuestrados.

«Cuando caminas por el desierto (…) Están esos coupeurs de route (traficantes de personas). (…) Nos atrapan y nos hacen arrodillarnos a todos. Nos registran. (…) Ven que no tienes dinero: si son amables, te dejan ir. Si no son amables, simplemente te matan. Te rompen las piernas. (…) Te secuestran. Cuando te secuestran, dicen: los que tienen dinero pasan. Los que no tienen dinero se quedan aquí. (…) Y cuando termina así, te mata. Tiran vuestros cadáveres por todas partes».

«Se llevan a africanos para hacer negocio, trata de personas. Al día siguiente llaman a tu pobre familia, a tu familia que no tiene nada que comer, para que mande dinero. Tu familia vende la casa en la que vive. (…) Hay familias que ya no tienen casa, se han quedado en la calle. Lo han vendido todo para ayudar a su hijo en su viaje».

«Ya no quedaba dinero. Perdimos todos los bienes que teníamos. Lo poco que teníamos lo usamos para pagar mi viaje. Me secuestraron tres veces. Perdí 3000 euros durante el viaje. Cuando me fui a la aventura, no lo había previsto. Tuvimos que vender nuestras tierras».

El papel de la familia en los modelos explicativos de los síntomas de TEPT

La conceptualización de los síntomas de TEPT en un plano relacional, familiar y espiritual aparecía como una parte importante de los modelos explicativos de los hombres cameruneses. Las obligaciones transgeneracionales y espirituales hacia los padres y los ancestros, así como la falta de respeto deliberada o la incapacidad percibida de cumplir estas obligaciones, se interpretaban como un factor causal crucial de los síntomas de TEPT. Todos los participantes, de forma independiente, recurrieron al concepto de maldición (malédiction) para explicar los síntomas de TEPT. Inscrita en un contexto espiritual y religioso, la maldición se describía como asociada a la desobediencia a los padres y al desprecio de sus peticiones. Se explicaba que una maldición procedía de un padre o una madre tratados con falta de respeto o ignorados, y que podía causar graves desgracias en la vida futura. Se creía que la transmisión se producía del progenitor al hijo o la hija a través de las palabras:

«En realidad, es como si alguien la hubiera maldecido. Porque ya no se reconoce. Es como si alguien le hubiera echado una maldición».

«Tu madre puede estar muy enfadada, muchísimo. Te maldice. (…) Todo lo que vayas a hacer no funcionará. Estás bloqueado. (…) Imagínate ahora que, con su enfado (…), se muere. Tu madre muere enfadada contigo. (…) Eso es una maldición».

«Para mí, lo único en lo que creo es en la palabra. Para mí, las palabras tienen un efecto importante. Quiere decir, por ejemplo, que un padre o una madre que no está contento contigo emplea ciertas palabras. Eso puede influir en tu vida. Como dice la Biblia: en el principio era la palabra. Quiere decir que Dios dio un poder a la palabra. (…) Así que, si hay un conflicto en tu familia. A lo mejor le faltaste al respeto a un mayor o a un padre o a tu abuelo, él puede maldecirte. (…) Una maldición viene de la palabra. (…) Puede pronunciar palabras graves que tienen secuelas en tu vida».

Los participantes señalaron la falta de respeto a los ancestros y el hecho de no honrar a los espíritus ancestrales como otra causa importante de los síntomas de TEPT. Esto podía deberse a no honrar el patrimonio de la familia o de los padres desatendiendo sus directrices. Además, otra atribución causal del enojo de los espíritus ancestrales era el incumplimiento de determinadas costumbres y tradiciones culturales, como ofrecer alimentos en sacrificio sobre las tumbas de los ancestros.

«Te pongo un pequeño ejemplo: eres muy rico. Tienes mucho dinero. (…) Pero te has olvidado de tus bisabuelos. (…) Ven que te has olvidado de ellos. Te harán pobre hasta que no te quede nada. (…) Eso es una maldición. Y eso también puede manifestarse en síntomas como estos».

«Siempre son las costumbres. Tienes que renovar las tumbas y a menudo comprar aceite para mezclarlo con sal y todo eso. Lo mezclas y lo pones sobre las tumbas. (…) Te preguntarán qué tienes; comes con tus ancestros. Sí, no seas tacaño. No está bien. Porque si no lo haces, los ancestros pueden maldecirte».

En el contexto de la migración, los jóvenes se sentían separados de su tierra natal y describían que, en algunos casos, no podían llevar a cabo ciertas costumbres y tradiciones culturales relativas a sus ancestros. Además, algunos sentían que su conexión espiritual había quedado interrumpida por el mar Mediterráneo y por las penurias sufridas durante el viaje.

«Antes, cuando estaba en África, me venían cosas a la mente. Pero desde que estoy en Europa estas cosas ya no me vienen a la mente. En África, en cambio, veía mientras dormía. (…) Mis ancestros me hablaban la víspera, mientras dormía, para decirme lo que iba a pasar al día siguiente. (…) Crucé el mar Mediterráneo, porque el mar Mediterráneo es un agua sagrada. (…) Eso se quedó en África».

Como otra causa importante de los síntomas descritos, los participantes mencionaron la presión percibida en relación con sus obligaciones familiares económicas y su propia incapacidad de mantener a las familias que se habían quedado en el país. Previamente, estos mandatos familiares, implícitos o explícitos, se veían a menudo reforzados por ideas poco realistas y paradisíacas sobre las condiciones de vida en Europa. Una vez llegados por fin a Europa, los participantes describían cómo se habían derrumbado sus supuestos sobre la realidad de la vida y el dilema entre, por un lado, cargar con grandes expectativas y estar sujetos a sus obligaciones transgeneracionales y, por otro, su propia situación precaria. En el peor de los casos, según los participantes, esto podía llevar a una separación completa de la propia familia, causando trauma y síntomas de TEPT.

«Si dejas tu país para llegar a Europa, es con un solo objetivo: ayudar a tu familia. (…) Ves a alguien con muchísimas ganas de ir a Europa. Sabe que en Europa encontrará el diamante, el oro. Pero después no encuentra el diamante. (…) Llega a Europa y comprende que no es como se lo había imaginado».

«Sabes que no tienes nada. (…) Es mejor separarse. Ves cómo te instalas. Sabes que no tienes nada que dar».

«Es mucho. Ya ni siquiera conoce a su familia. Desde que vivo con él, nunca le he oído llamar a su familia. Así que lo ha perdido todo. (…) En realidad, digo que esto puede causar un trastorno así».

El papel de la familia en las conceptualizaciones de la curación y de la resiliencia

En general, la curación dependía estrechamente de la causa percibida de los síntomas. Lo más habitual era que las decisiones sobre el tratamiento se situaran en un contexto familiar, y se indicaba que la búsqueda de ayuda descansaba en gran medida en los padres o los mayores. Estos se describían como el primer punto de orientación, sobre todo en un contexto espiritual y religioso. Se describía que los problemas psicológicos se resolvían dentro de una red familiar, y que los padres y los mayores daban consejo y orientación en caso de malestar psíquico.

«No tienes el poder tú mismo. Es la madre quien te llevará a algún sitio. (…) A lo mejor va a ver a un vidente para eso. (…) O te dirá: hijo mío, tienes que rezar. Siempre tienes que rezar. O ve a ver a nuestros ancestros y pregúntales qué pasa. ¿Por qué tiene mi hijo estos problemas?».

Lo más habitual era entender que la resiliencia y la curación del malestar psíquico se inscribían en un contexto familiar estrechamente entrelazado con prácticas espirituales, religiosas y tradicionales. Si la causa percibida era el enojo de los espíritus ancestrales, la realización de sacrificios se describía como una cura eficaz para apaciguar a los ancestros y reducir los síntomas de malestar psíquico, con la mediación, en la mayoría de los casos, de los padres. En ese caso deben llevarse a cabo determinadas costumbres culturales, como ofrecer alimentos en sacrificio sobre las tumbas de la familia o de los ancestros, en particular carne de cabra, aceite de palma rojo, sal y arroz. Si estas prácticas no pueden ser realizadas directamente por la persona afectada, la ofrenda sacrificial puede ser realizada por su familia en el país de origen (appeler au pays).

«A lo mejor intentas hacer algo pero no avanza (…). Acudes a tu madre: madre, estoy intentando algo aquí pero siempre hay algo que lo bloquea. (…) Al día siguiente tu madre te dice que los ancestros podrían estar enfadados contigo. Y si tus ancestros están enfadados, (…) ve a ver a tus ancestros. Les hablas. Los alimentas. Ellos también necesitan comer».

Al mismo tiempo, los ancestros se describían como una gran fuente de resiliencia y de protección contra toda forma de daño y de malestar psíquico.

«Porque después de Dios son los ancestros los que te protegen. Tienes que honrar a tus ancestros. (…) Pueden protegerte contra la brujería o contra quienes quieren hacerte daño, quieren matarte, quieren perjudicarte. (…) Uno de tus ancestros vino y le dio a mi madre una señal: tu madre tiene pesadillas contigo. (…) Alguien quiere hacerte daño. En cuanto ella tiene esas pesadillas, tus ancestros [le] dirán qué hacer, porque tu hijo está en peligro. Así es como pasa, de donde venimos».

En el contexto de la migración, la familia de los migrantes parecía ser la principal raíz de la resiliencia para afrontar las penurias sufridas durante su traumático viaje. Los participantes recurrieron de forma independiente al concepto de recibir la bendición (la bénédiction) de los padres y de los mayores de la familia como una fuente crucial de resiliencia durante el viaje y en la vida en general, y como una cura para los síntomas de TEPT y el malestar psíquico. Para recibir la bendición de un padre o una madre, el hijo o la hija debe respetar las obligaciones y los deberes transgeneracionales y llevar a cabo las costumbres espirituales tradicionales.

«Antes de que te vayas, hacemos una reunión familiar. Es una reunión organizada por la familia de la persona que se va, y tiene que venir toda su familia. Así se asegura que todo el mundo lo bendiga para protegerlo. (…) Hacen una pequeña ceremonia»

«La motivación de mi familia. Me motivaban mucho. ¡Tú puedes! ¡He llegado!»

Discusión

El uso de un enfoque de modelos explicativos permitió explorar en detalle el papel de las conceptualizaciones de la familia culturalmente específicas en las concepciones del TEPT de hombres migrantes cameruneses legos, con una situación de residencia precaria en Europa, que tomaron la ruta del Mediterráneo. Además, nos permitió comprender el impacto de la migración forzosa y del transnacionalismo en los patrones relacionales y en la cohesión familiar.

Los presentes resultados muestran que los migrantes forzosos cameruneses con una situación de residencia precaria en Europa entendían la familia no solo en términos biológicos, sino también espirituales y religiosos. Así, la religión y la espiritualidad se conceptualizaban en términos relacionales y familiares, y la espiritualidad relacional aparecía como un elemento crucial de la cohesión familiar, caracterizando especialmente la relación con los padres. En conjunto, estudios realizados en distintas poblaciones sugieren que la religión y la espiritualidad relacional benefician el funcionamiento familiar y la calidad y estabilidad de las relaciones (52, 73). Sin embargo, la investigación sigue siendo limitada hasta la fecha, y los estudios anteriores se han realizado predominantemente con familias occidentales, muy religiosas, blancas y cristianas (52). Esta conceptualización espiritual de la cohesión familiar de los migrantes cameruneses con una situación de residencia precaria incluía incluso conexiones trascendentales con los espíritus ancestrales. En general, investigaciones anteriores han constatado que los valores trascendentes favorecen un funcionamiento familiar sano (52). Además, un sistema de creencias compartido que trasciende los límites de la experiencia de los miembros de la familia permite aceptar mejor los riesgos y las pérdidas inevitables (52). Desde una perspectiva transcultural, los presentes resultados ponen de relieve la intersección entre familia y espiritualidad en migrantes cameruneses con una situación de residencia precaria y proponen un correctivo a una comprensión de la espiritualidad y de la familia principalmente occidentalizada, excesivamente individualista y compartimentada (70).

En cuanto al impacto de la migración forzosa y del transnacionalismo en los patrones relacionales y en la cohesión familiar, el presente estudio reveló que la migración parece ser un desafío multifacético para las familias. El recorrido migratorio por la ruta del Mediterráneo se describía como especialmente penoso, y la migración significaba no solo separación y pérdida, sino también incertidumbre sobre la integridad física y la supervivencia del miembro de la familia que se marcha. Por tanto, la separación familiar en las personas solicitantes de asilo y migrantes forzosas puede entenderse como un estrés relacional transnacional y una pérdida ambigua, en la medida en que la ausencia temporal de otros miembros de la familia no puede reconocerse plenamente debido a la incertidumbre perpetua y al riesgo permanente que corren (29). En este contexto, las actuales políticas europeas que pretenden restringir la inmigración irregular y obstaculizan los procedimientos de asilo perpetúan aún más las consecuencias negativas de la separación de las familias, al impedir la reunificación (9, 10).

En cuanto a los modelos explicativos, los migrantes cameruneses con una situación de residencia precaria conceptualizaban los síntomas de TEPT en un plano relacional, familiar y espiritual. Las obligaciones transgeneracionales y espirituales hacia los padres y los ancestros, y la falta de respeto deliberada que supone no cumplirlas, se interpretaban como atribuciones causales cruciales. En este contexto, el concepto de maldición (malédiction) aparecía como una causa importante de los síntomas. Además, la falta de respeto a los ancestros y el hecho de no honrar a los espíritus ancestrales constituían otra causa importante de los síntomas de TEPT. Estos resultados concuerdan en gran medida con investigaciones anteriores sobre los modelos explicativos de la enfermedad mental en otras comunidades africanas afectadas por conflictos y en poblaciones solicitantes de asilo procedentes del África subsahariana, que documentaron que no honrar a los espíritus ancestrales y las maldiciones constituían una atribución causal importante (46, 50). Otro factor causal importante en los modelos explicativos del TEPT era la enorme presión social para cumplir los mandatos familiares, implícitos y explícitos, y las obligaciones de enviar remesas al servicio de los intereses de la familia. El dilema entre la situación precaria de los migrantes en Europa y las elevadas expectativas se describía como una fuente importante de malestar psíquico, que podía llevar a separaciones completas de la familia. Este hallazgo debería alertar a quienes ejercen la terapia para que desarrollen una conciencia crítica de los contextos familiares transnacionales de las personas migrantes y de las enormes presiones y obligaciones sociales que estos conllevan (7).

Además, los migrantes cameruneses con una situación de residencia precaria situaban la resiliencia y la curación del trauma y del TEPT en un contexto familiar estrechamente entrelazado con prácticas espirituales, religiosas y tradicionales, y recibir la bendición (la bénédiction) de los padres y de los mayores de la familia se señalaba como la fuente de resiliencia más importante. En este sentido, una abundante investigación documenta la poderosa influencia de las creencias y prácticas espirituales en la recuperación y la resiliencia (52, 74), y la importancia de la cohesión familiar se ha descrito como un elemento crucial de la resiliencia y de la recuperación en poblaciones inmigrantes y refugiadas (75–78). La conceptualización religiosa y espiritual de las relaciones familiares en los migrantes cameruneses proporciona un fuerte sentimiento de cohesión y de pertenencia. Sus miembros pueden percibir la experiencia de la migración forzosa, por dolorosa e incierta que sea, desde una perspectiva más amplia que da sentido a los acontecimientos y alimenta la esperanza (52). Sin embargo, todavía se sabe poco sobre lo que le ocurre a la familia que permanece en el país de origen. Futuras investigaciones podrían emprender estudios binacionales para evaluar las conceptualizaciones y perspectivas de los miembros de la misma familia que se quedan atrás (9). Además, podría ser interesante investigar las representaciones legas y los modelos explicativos del trauma y del TEPT, así como las conceptualizaciones de la familia, entre personas migrantes con una situación de residencia regularizada, para explorar más a fondo las influencias de la situación vital precaria.

Los presentes resultados demuestran que, por un lado, los migrantes cameruneses con una situación de residencia precaria viven la familia como un apoyo que puede promover la resiliencia. Por otro lado, la familia puede percibirse como una carga debido al sentimiento de responsabilidad hacia los ancestros o a los sentimientos de culpa hacia los miembros de la familia que se han quedado atrás. En futuras investigaciones cuantitativas, podría ser interesante explorar, con un grupo más amplio de participantes, las diferencias individuales vinculadas a las propias experiencias estresantes. Además, podría ser interesante explorar si los modelos explicativos subjetivos abren la puerta a una forma específica de afrontamiento, como rezar o crear un sentido individual, en contraste con la impotencia y el desamparo peritraumáticos, a menudo reactualizados, que son síntomas frecuentes en el tratamiento.

Nuestros resultados sugieren que la perspectiva psiquiátrica occidental sobre el estrés postraumático y el enfoque individual centrado en la persona que emplean quienes se han formado en psicoterapia en Occidente podrían entrar en conflicto con las prácticas tradicionales, religiosas y espirituales en el contexto de las conceptualizaciones familiares de migrantes forzosos cameruneses con una situación de residencia precaria en Europa. En consecuencia, es necesaria una mayor conciencia, entre el personal sanitario, de la manera en que el contexto familiar y su intersección con los sistemas de creencias religiosas y espirituales influyen en la salud mental de las personas migrantes (26). El personal clínico podría indagar con respeto sobre el significado y la importancia de la religión y de las creencias y prácticas espirituales en la vida individual y familiar, explorar las fuentes espirituales y familiares de malestar e identificar los recursos espirituales y religiosos (52). Sin embargo, muchas personas que ejercen la terapia en Occidente sienten que su formación no las ha preparado para ello y se sienten incómodas al abordar temas transculturales, religiosos y espirituales (52, 79). Así, nuestros resultados ponen de manifiesto la necesidad de herramientas culturalmente pertinentes para detectar y atender las necesidades de salud mental de pacientes de distintos orígenes culturales. Sin embargo, por un lado, la literatura ha criticado que la evaluación de los modelos explicativos todavía no se haya integrado en la práctica clínica habitual, pese a su importancia para mejorar la competencia cultural en la evaluación, la validez diagnóstica y la relación terapéutica (35, 80). Además, la mayoría de las guías publicadas sobre evaluación e intervención cultural y espiritual están diseñadas predominantemente para individuos y no distinguen entre espiritualidad individual y familiar (81). Por otro lado, sin embargo, cabe señalar que, dada la frecuencia de los trastornos relacionados con el trauma en las personas solicitantes de asilo y migrantes forzosas, esta exigencia podría representar a menudo una carga excesiva para el personal clínico y las instituciones psiquiátricas. Por ello, el personal clínico debería adoptar una actitud de humildad cultural (82, 83), en la que quien ejerce la clínica mantiene una postura interpersonal orientada hacia la otra persona más que centrada en sí, caracterizada por el respeto y la ausencia de superioridad frente al origen socioeconómico y cultural de quien consulta (83). En este sentido, el personal clínico debería mostrar interés por los supuestos de cada paciente sobre su enfermedad y situarse en una posición de aprendizaje no paternalista. De este modo puede reducirse la desconfianza, evitarse malentendidos y surgir un discurso que dé coherencia a los distintos conceptos de enfermedad sin correr el riesgo de caer en estereotipos culturales.

Limitaciones

Al interpretar los presentes resultados, deben tenerse en cuenta algunas limitaciones y consideraciones metodológicas:

En el presente estudio combinamos datos de dos muestras de migrantes cameruneses (solicitantes de asilo frente a indocumentados) residentes en dos países europeos distintos (Alemania frente a Francia). Aunque no encontramos diferencias en cuanto a las conceptualizaciones de la familia y su papel en los modelos explicativos que pudieran atribuirse a la situación jurídica de los migrantes o a su país de residencia, no puede descartarse por completo una influencia de estos dos factores. Aunque existen similitudes llamativas en la relación de los dos países de acogida con Camerún (la colonización de Camerún primero por Alemania y después por Francia), también parece haber algunas diferencias importantes (por ejemplo, en cuanto a la amplitud de la colonización y al proceso de descolonización que la siguió).

Además, utilizamos diferentes metodologías cualitativas para la recogida de datos, combinando datos procedentes de entrevistas y de grupos focales. Aunque no encontramos en los datos diferencias en cuanto a las conceptualizaciones de la familia y su papel en los modelos explicativos, por un lado, se ha argumentado críticamente que los datos obtenidos en grupos focales suelen estar influidos por la dinámica social y describen con frecuencia lo que las personas suponen que deberían pensar, más que lo que realmente piensan (46). Por otro lado, sin embargo, investigaciones anteriores han señalado que, en comparación con las entrevistas individuales, varios tipos de revelaciones sensibles y personales tenían más probabilidades de expresarse en un grupo focal, y que algunos temas sensibles solo aparecían en el contexto del grupo focal (84).

Utilizamos un enfoque de población general mediante un diseño de viñeta clínica. Una desventaja de este diseño es que la información sobre la conceptualización del estrés traumático se obtiene desde una perspectiva en tercera persona. Aunque se utiliza ampliamente en la investigación transcultural, la metodología de viñetas tiene una capacidad limitada de generalización a situaciones clínicas reales [véase también (57)]. Además, es importante señalar que no todos los síntomas descritos son específicos de un diagnóstico de TEPT y pueden aparecer también en otros trastornos mentales, de modo que los enunciados de la viñeta pueden aplicarse igualmente a otros trastornos mentales o al malestar psíquico en general. Por otra parte, no evaluamos específicamente el estado psicopatológico de los participantes. Conviene tener presente que la psicopatología individual puede moldear la interpretación de la viñeta presentada e incluso las conceptualizaciones de los síntomas de TEPT, y que las personas gravemente traumatizadas podrían diferir en sus interpretaciones.

Otra limitación importante del presente estudio es el pequeño tamaño de la muestra, que limita la generalización de los resultados. Debido al número limitado de participantes, se impone la prudencia a la hora de extraer conclusiones sobre el impacto de la cultura en las conceptualizaciones del estrés traumático de los participantes. Además, nos centramos en un grupo particular de migrantes cameruneses, a saber, quienes tienen una situación de residencia precaria y tomaron la ruta del Mediterráneo. En general, el objetivo de los diseños de investigación cualitativa es estudiar un fenómeno específico en una población determinada, en un lugar concreto y en un contexto particular. Por tanto, la generalización de nuestros resultados no era un atributo esencial (85). Además, los participantes de la presente muestra diferían mucho en cuanto a su nivel educativo y su origen socioeconómico. Al analizar los datos, no encontramos diferencias particulares entre los participantes a este respecto. Sin embargo, no podemos descartar por completo una influencia del nivel educativo en las concepciones de la familia y en los modelos explicativos del TEPT. Así, nuestros resultados constituyen una contribución importante a la comprensión actual de las conceptualizaciones y de los modelos explicativos de los síntomas de TEPT, pero solo allanan el camino a futuras investigaciones que incluyan muestras más amplias, poblaciones clínicas, migrantes cameruneses con una situación de residencia regularizada y grupos de comparación autóctonos.

Además, la recogida de datos y la moderación de las entrevistas y de los grupos focales estuvieron a cargo de una investigadora blanca, lo que podría haber dado lugar a un sesgo de selección. Algunos hombres podrían haberse mostrado reticentes a compartir su opinión por deseabilidad social o por diferencias de género, de clase social y de origen cultural.

Dado que nuestra muestra estaba compuesta únicamente por hombres, los presentes resultados representan un punto de vista masculino. Cabe suponer, por tanto, una influencia del género en la conceptualización de la familia y en su papel en los modelos explicativos del trauma y del TEPT. Esto podría tener una importancia especial, ya que la sociedad camerunesa está organizada de forma muy patriarcal, y las mujeres podrían tener perspectivas muy diferentes sobre las estructuras familiares y las obligaciones transgeneracionales. Por ello, futuros estudios podrían plantearse investigar en particular muestras de mujeres.

Aunque nos centramos en migrantes procedentes de Camerún, reconocemos que los países rara vez son sociedades homogéneas con culturas unificadas (58). Así, conviene recordar que Camerún es uno de los países más diversos del África subsahariana en términos de geografía, lengua, etnicidad y afiliación religiosa (4). Aunque tuvimos en cuenta la diversidad étnica, religiosa y geográfica de los participantes al analizar los datos, las conceptualizaciones particulares de la familia y su papel en los modelos explicativos podrían variar entre los distintos grupos culturales y étnicos de Camerún.

Conclusión

Las conceptualizaciones del trauma de los migrantes forzosos cameruneses con una situación de residencia precaria se situaban en un plano familiar colectivo, religioso y espiritual, en lugar de responder a una perspectiva individualizada centrada en la enfermedad, lo que cuestiona el estrecho marco conceptual del TEPT. Así, la perspectiva psicológica y médica occidental sobre el estrés traumático podría entrar en conflicto con las prácticas tradicionales, religiosas y espirituales en el contexto de las conceptualizaciones familiares de migrantes cameruneses con una situación de residencia precaria. Al trabajar con migrantes traumatizados procedentes de Camerún, los equipos de salud deben utilizar una lente multifocal amplia y flexible (6). Es necesario reconocer la diversidad de sistemas de creencias y de actitudes dentro de las culturas e intentar comprender cada contexto individual como inscrito en un contexto familiar culturalmente específico y en una situación demográfica particular. El personal clínico que trabaja con migrantes cameruneses traumatizados con una situación de residencia precaria puede atender con respeto las necesidades culturales de cada paciente evaluando la historia familiar y explorando su intersección con la religión y la espiritualidad.

Los sistemas sanitarios europeos deben tener en cuenta la evolución demográfica de las poblaciones y de las configuraciones familiares, y proporcionar una atención de salud mental adecuada al creciente número de personas migrantes forzosas y de personas migrantes con una situación de residencia precaria (3, 14, 86). Además, los servicios de salud mental necesitan competencias en atención informada sobre el trauma y en atención transcultural para responder a las necesidades complejas de poblaciones de orígenes culturales y demográficos diversos. La formación del personal clínico y sanitario occidental que trabaja con personas migrantes de orígenes culturales diversos debería incorporar conocimientos sobre los modelos explicativos y sobre las características culturales, religiosas y espirituales específicas. Además, quienes ejercen la terapia deben prestar atención a las interacciones complejas dentro de los sistemas familiares e incluso desarrollar colaboraciones transnacionales para ayudar a sus pacientes (10). Futuras investigaciones podrían estimular nuevas teorizaciones sobre las definiciones de la vida familiar, sobre cómo evolucionan las relaciones a larga distancia y sobre cómo desarrollar intervenciones sistémicas, e incluso transnacionales, ante las separaciones (10). Por último, la terapia familiar debería dar prioridad al estudio y al tratamiento de las familias transnacionales y tener en cuenta a los miembros de la familia más allá de las fronteras nacionales (10).