Introducción

Se estima que la prevalencia de personas adultas con problemas de juego en el mundo es del 2,3 % (Williams et al., 2012). Esta dificultad para controlar los propios hábitos de juego conlleva consecuencias negativas considerables para las personas con juego patológico (JP) (Shaffer and Korn, 2002; Lorains et al., 2011), pero también para los miembros de su familia, y en particular para sus parejas¹ (Ciarrocchi and Reinert, 1993; Kourgiantakis et al., 2013). Las parejas refieren altos niveles de malestar psicológico, sentimientos de ira, miedo y pérdida de seguridad (Dickson-Swift et al., 2005; Kalischuk et al., 2006; Kourgiantakis et al., 2013). También refieren numerosos síntomas físicos, como dolores de cabeza, insomnio y problemas estomacales (Lorenz and Shuttlesworth, 1983; Lorenz and Yaffee, 1988; Dickson-Swift et al., 2005). Los hábitos de juego conllevan además una carga económica considerable, que a menudo debe asumir la pareja (Dickson-Swift et al., 2005; Hing et al., 2013; Mathews and Volberg, 2013). Por último, la pareja como unidad se ve considerablemente afectada en varios aspectos: menor funcionamiento diádico, dificultades sexuales (Trudel et al., 2008), presencia de conflictos (Tepperman and Korn, 2006; Dowling et al., 2009; Kalischuk, 2010) y problemas de comunicación (Lee and Rovers, 2008; Trudel et al., 2008). Además, la mentira es una realidad frecuente en la interacción con una persona con JP (Dickson-Swift et al., 2005; Patford, 2009; Downs and Woolrych, 2010; Hing et al., 2013), lo que lleva a la pareja a una pérdida de confianza y a un sentimiento de traición (Dickson-Swift et al., 2005; Hing et al., 2013).

Pese a las numerosas consecuencias para las personas jugadoras, solo una pequeña proporción de las personas con JP (3–19%) pide ayuda formal, inicia un tratamiento o participa en reuniones de Jugadores Anónimos, ya sea en el último año (Slutske, 2006; Slutske et al., 2009) o a lo largo de su vida (Suurvali et al., 2008). Además, muchas personas jugadoras abandonan rápidamente el proceso terapéutico tras iniciar el tratamiento (Melville et al., 2007; Giroux et al., 2015).

Aunque las consecuencias negativas para las parejas son numerosas, los modelos de tratamiento actuales, a menudo basados en la intervención individual, les dejan poco o ningún lugar en la rehabilitación de las personas jugadoras. Sin embargo, diversos estudios, en particular en el campo del abuso de drogas y alcohol, señalan la pertinencia de integrar a los miembros de la familia en el tratamiento (Bertrand et al., 2008; Tremblay et al., 2009). De hecho, los estudios en el campo de las adicciones han mostrado que la implicación de la pareja en el tratamiento mejora el ingreso en el tratamiento (Manuel et al., 2012; O'Farrell and Clements, 2012), aumenta la retención, el logro y el mantenimiento de la abstinencia y la satisfacción con la relación, y reduce la violencia doméstica y familiar (McComb et al., 2009; Klostermann et al., 2011; McCrady, 2012; O'Farrell and Clements, 2012).

Hasta ahora existen pocos datos que permitan comprender el papel que desempeñan las parejas en la rehabilitación de las personas con juego patológico. No obstante, los escasos estudios que han examinado el papel de los miembros de la familia también han mencionado una eficacia adicional en cuanto a la tasa de retención en el tratamiento cuando las parejas participan en la terapia de la persona con juego patológico (Ingle et al., 2008; McComb et al., 2009). Parece, además, que un mejor acceso al apoyo social se asocia con una menor probabilidad de recaída en las personas con juego patológico (Oei and Gordon, 2008) y con mejores resultados (Petry and Weiss, 2009). Un equipo de la University of Calgary adaptó el modelo Community Reinforcement Approach and Family Training (CRAFT) (Meyers et al., 1996) para las parejas de personas con juego patológico (Makarchuk et al., 2002; Hodgins et al., 2007; Nayoski and Hodgins, 2016). Este equipo informó de una mejora del bienestar de las parejas y de una mayor probabilidad de que la persona con JP iniciara un tratamiento. Algunos artículos clínicos han señalado igualmente el interés de integrar a las parejas de estas personas jugadoras en su tratamiento, sin haberlo documentado de manera objetiva (Steinberg, 1993). En reacción al predominio de los tratamientos individuales (Kourgiantakis et al., 2013), desarrollamos (Bertrand et al., 2008; Tremblay et al., 2015), al igual que algunos otros equipos de investigación, modelos de terapia de pareja para intentar comprender mejor la influencia de las parejas (Ciarrocchi, 2002; Lee, 2002; Lee and Rovers, 2008). Estos pocos estudios, limitados por el número de participantes, parecen indicar que la terapia de pareja mejora la retención en el tratamiento de las personas con juego patológico, además de ser más eficaz que la lista de espera utilizada como control (Lee and Rovers, 2008; Lee and Awosoga, 2015). Hasta la fecha, ningún estudio ha comparado el tratamiento de pareja con el tratamiento individual o grupal.

Aunque los primeros resultados de la investigación cuantitativa llevan a pensar que la integración de las parejas tiene un impacto objetivo y positivo en el éxito del tratamiento, ningún estudio ha explorado aún los puntos de vista de las personas jugadoras y de sus parejas sobre los beneficios percibidos de esta forma de tratamiento. Sin embargo, un mayor conocimiento de las percepciones de estas parejas nos permitiría comprender mejor los procesos que intervienen en el tratamiento y estimar, desde el punto de vista perceptivo, las dimensiones y los fundamentos relacionales que deberían abordarse en un modelo de tratamiento basado en la pareja. Los datos cualitativos, por limitados que sean, apuntan a la presencia de diversos déficits en las relaciones de las parejas en las que uno de los miembros tiene un problema de juego patológico (por ejemplo, dificultades de comunicación, poca intimidad, poco tiempo compartido, implicación excesiva frente a implicación insuficiente en las responsabilidades familiares) (Lee, 2014). Las consecuencias de la conducta de juego parecen agravar estos déficits al reavivar viejas heridas, acentuar la reactividad emocional y crear un desequilibrio relacional mediante un aumento de la vergüenza y la culpa, por un lado, y del control y la hipervigilancia, por otro (Lee, 2014). La rehabilitación de las personas jugadoras que conviven con su pareja forma parte de un proceso relacional que tiene en cuenta la vida de cada persona, instaurando un clima de confianza (que repara el daño causado por las mentiras y la traición) y empleando una comunicación constructiva (en lugar de ataques) que permite, entre otras cosas, hablar de los desencadenantes que provocan el deseo de jugar (Lee, 2015).

El conocimiento actual del proceso de rehabilitación y, más concretamente, de los elementos de la rehabilitación asociados a la pareja es limitado y escaso. En consecuencia, documentar las percepciones de la clientela sobre estos procesos puede resultar valioso para diseñar y poner en marcha nuevos tratamientos, como la terapia de pareja. El objetivo del presente estudio era documentar las experiencias del proceso terapéutico de personas con juego patológico y de sus parejas íntimas, asignadas aleatoriamente a un tratamiento individual o de pareja. Se recogieron después las percepciones y opiniones de las personas jugadoras y de sus parejas sobre el tratamiento recibido.

Método

Las personas participantes se reclutaron en el marco de un proyecto de investigación longitudinal más amplio cuyo objetivo principal era evaluar la eficacia del tratamiento de pareja (Integrative Couple Treatment for Pathological Gambling–ICT-JP) (Tremblay et al., 2015) en comparación con la forma habitual (individual) de tratamiento. Para ser admitida en el proyecto de investigación, la pareja debía llevar al menos 6 meses conviviendo y sus miembros debían tener 18 años o más. Uno de los miembros de la pareja debía tener un diagnóstico de juego patológico según el WHM-CIDI (Kessler and Üstün, 2004) y haber solicitado ayuda en uno de los siete centros de tratamiento de adicciones de la provincia de Quebec que participaban en el estudio. Ninguno de los dos miembros de la pareja podía presentar problemas de abuso de alcohol o drogas según el DEBA-Alcohol y Drogas (Tremblay et al., 2016). Los ingresos se evaluaron mediante un cuestionario sociodemográfico propio que proponía categorías de ingresos. Las conductas de juego se registraron en términos de frecuencia y de dinero perdido, por actividad y en total. Las pérdidas económicas debidas al juego se transformaron en porcentajes de los ingresos anuales personales y de la pareja. El malestar psicológico se evaluó con el IDPESQ, una escala de 29 ítems sobre ansiedad, depresión, ira, somatización y dificultades cognitivas, ampliamente validada en la población quebequesa (Préville et al., 1992). Se utilizó la versión de cuatro ítems (Sabourin et al., 2005) de la Dyadic Adjustment Scale (Spanier, 1976) como escala breve bien validada de satisfacción conyugal.

Las personas participantes en la parte cualitativa del proyecto se reclutaron e interrogaron sobre sus experiencias terapéuticas durante la sesión de evaluación celebrada 9 meses después de su admisión en la terapia. El número de participantes se fijó cuando se alcanzó la saturación empírica (Pirès, 1997; Creswell, 2013). La recogida de datos se llevó a cabo del 4 de junio de 2012 al 22 de julio de 2014².

Participantes

Se entrevistó a un total de 21 parejas, personas jugadoras y sus parejas, de las cuales ocho fueron orientadas a terapia individual y 13 a terapia de pareja. Las personas jugadoras orientadas al tratamiento individual recibieron el tratamiento habitual ofrecido en el centro de rehabilitación de adicciones, mientras que a sus parejas se les ofreció un tratamiento a través de los servicios para familiares disponibles en el centro (principalmente tratamiento individual, que les ayudaba a cuidar de sí mismas, pero que incluía también una parte psicoeducativa que ayudaba a las parejas a comprender mejor el trastorno de juego). Cuando la pareja se orientaba a la modalidad de pareja, la persona jugadora y su pareja se reunían con un o una profesional que aplicaba el ICT-PG (Tremblay et al., 2015). Todas las personas jugadoras y sus parejas dieron su consentimiento informado por escrito. Cierto número de participantes tuvo acceso a ambos modelos de tratamiento, ya fuera porque habían estado en terapia el año anterior a su participación en el proyecto de investigación³, ya fuera porque, tras la fase de tratamiento de 8–12 sesiones, podían solicitar acceso al otro modelo de tratamiento si necesitaban continuar. Tres personas de la terapia individual y cinco de la terapia de pareja se encontraban en esta situación.

Las personas jugadoras eran principalmente hombres (87,5 %) y sus parejas, mujeres (85,7 %), salvo en el caso de una pareja formada por dos mujeres. La duración media de la convivencia era de 13,8 años (Min = 1 año; Max = 71 años; SD = 14.7). Los ingresos anuales conjuntos de las parejas se distribuían entre los tres niveles: el 28,6 % tenía ingresos bajos (40 000 $ o menos), el 33,3 % moderados (40 001–100 000 $) y el 38,1 % altos (más de 100 000 $). En cuanto a los 3 meses previos a la admisión en el tratamiento, cerca de dos tercios de las personas jugadoras declararon haber jugado en terminales de videolotería (VLT), el 28,6 % a diversos juegos de casino, el 14,3 % a las cartas (póker) y el 14,3 % a juegos de azar por Internet. Durante el mismo periodo, las personas jugadoras tuvieron pérdidas económicas equivalentes al 38,7 % (Min = 0%; Max = 229%; SD = 60,78 %) de sus ingresos individuales y al 22,1 % de los ingresos de la pareja (Min = 0%; Max = 123%; SD = 34,2 %). Casi la mitad de las personas jugadoras (47%) y más de la mitad de las parejas (60%) declararon estar insatisfechas con su relación de pareja (DAS-4 ≤ 4). En el plano psicológico (IDPESQ-29), el 43% de las parejas y el 19% de las personas jugadoras refirieron haber experimentado un nivel elevado de malestar en los 7 días anteriores a su admisión en el tratamiento.

Entrevista cualitativa

Entrevistas semiestructuradas de una duración media de 20,1 min (Min = 10 min; Max = 55 min; SD = 9.7; sin diferencias significativas de duración entre personas jugadoras y parejas ni entre participantes en terapia individual o de pareja) exploraron las experiencias terapéuticas de las personas participantes, los efectos percibidos de la terapia, los elementos de la terapia que contribuyeron al cambio o lo obstaculizaron y las recomendaciones de las parejas sobre la terapia. Los temas propuestos a las personas participantes fueron similares para todas (personas jugadoras y parejas, terapia de pareja frente a terapia individual), con adaptaciones menores a sus situaciones específicas. Las entrevistas fueron realizadas por cuatro estudiantes de máster de un ámbito de orientación psicológica y tuvieron lugar en los centros de tratamiento. Los miembros de cada pareja fueron entrevistados por separado.

Análisis cualitativo

Este artículo presenta un estudio cualitativo descriptivo e interpretativo inscrito en una iniciativa de investigación existente, un ensayo controlado aleatorizado destinado a evaluar la eficacia del ICT-PG. Este estudio se fundamenta en la tradición interpretativa (Giordano, 2003), según la cual las personas elaboran sus propias interpretaciones a partir de sus experiencias subjetivas del mundo (Brunelle et al., 2015). Concretamente, un enfoque fenomenológico descriptivo (Giorgi, 1997) guio la elaboración de la guía de entrevista y el proceso de análisis. La fenomenología descriptiva se centra en explorar cómo el ser humano da sentido a su experiencia y cómo la describe y la percibe (Patton, 2002). Al final del análisis, el equipo investigador puede afirmar que las experiencias reales recogidas de las personas implicadas proceden de sus propias vivencias y no de relatos objetivos de lo que realmente sucedió (Giorgi, 1997). Por consiguiente, tomamos nota de las descripciones que las personas participantes hacían de sus experiencias sin forzar el significado de sus interpretaciones para encajarlo en nuestras propias categorías.

Desde el punto de vista técnico, en este estudio se utilizó la tematización secuenciada (Paillé and Mucchielli, 2012, 2016). Este tipo de análisis permite extraer temas y subtemas de las entrevistas para resumir las declaraciones recogidas (Paillé and Mucchielli, 2012, 2016). Para ello, se llevaron a cabo diferentes etapas durante el análisis. En primer lugar, tres auxiliares de investigación transcribieron íntegramente todas las grabaciones de audio. Los temas y subtemas empezaron a surgir tras la lectura de algunas entrevistas seleccionadas al azar (cuatro protocolos, es decir, una pareja y una persona jugadora en terapia individual, y una pareja y una persona jugadora en terapia de pareja). Estos se integraron en una tabla de codificación creada por una de las personas investigadoras del proyecto junto con el personal auxiliar de investigación encargado de codificar las entrevistas. Esta tabla de codificación representaba un árbol conceptual temático con una descripción propia de cada tema y subtema, a fin de garantizar que todo el equipo de investigación tuviera una comprensión uniforme de los conceptos. Posteriormente, dos auxiliares de investigación codificaron las entrevistas restantes utilizando esta tabla. Dado que dos personas codificaron las entrevistas, durante el análisis se llevaron a cabo tres procesos de acuerdo interjueces. En total, dos auxiliares codificaron seis entrevistas y las diferencias de clasificación se discutieron para garantizar la uniformidad de la codificación. Este trabajo de codificación se realizó bajo la supervisión de la dirección de la investigación y utilizó el programa de análisis de datos cualitativos QSR International NVivo 9. Una vez codificado todo el corpus, las dos personas auxiliares de investigación elaboraron un resumen para cada uno de los nodos codificados. Se realizó una comparación de las declaraciones de las personas participantes en función de la modalidad de tratamiento recibida.

Resultados

El análisis de las declaraciones de las personas participantes permitió extraer varios temas cruciales de los cambios globales que se produjeron, a sus ojos, gracias al tratamiento recibido. La mayoría de los temas fueron compartidos por las personas jugadoras y sus parejas dentro de una misma modalidad de tratamiento, pero muchos temas diferenciaban a las parejas de una y otra modalidad (véase la tabla 1). Las personas participantes describieron también las distintas maneras en que el tratamiento reforzó sus esfuerzos por avanzar en diversos aspectos de su vida.

1. Revelar las conductas de juego a la pareja

Todas las personas jugadoras señalaron que una de las tareas delicadas del proceso de cambio era ser honestas sobre sus deseos de jugar y sus conductas de juego, en particular ante su pareja. Algunas personas jugadoras declararon no querer revelarlo todo a su pareja, y esto era aún más cierto en quienes la mentira era una conducta muy arraigada.

«A veces es mejor que tu novia no sepa ciertas cosas. No son realmente mentiras, son cosas personales de las que no quieres que esté al tanto.» [5191-Gambler_CoupleTherapy⁴]

«Cuando eres adicto, ya sea al alcohol, al juego o a las drogas, también eres mentiroso. [Así que tu pareja] ella no sabe realmente [lo que haces].» [14331-Gambler_CoupleTherapy]

Las personas jugadoras de los dos tipos de tratamiento mencionaron este punto, subrayando que el tratamiento individual era mejor en este sentido que el formato de pareja, que no animaba a las personas jugadoras a revelarlo todo a su pareja.

2. La necesidad de desarrollar una comprensión mutua y la necesidad de ayuda para lograrla

En contraste con el tema anterior, varias parejas subrayaron a la vez su necesidad de comprenderse mutuamente y su necesidad de ayuda para conseguirlo. Tenían la impresión de carecer de las habilidades de comunicación necesarias para hablar de las dificultades causadas por el juego.

«Nuestras maneras de expresarnos y de entendernos no eran muy buenas. […] Él no entendía realmente lo que yo intentaba decir, y yo tampoco lo entendía a él.» [16310-Partner_CoupleTherapy]

a) La necesidad de la pareja de comprender el proceso de cambio

Una primera manifestación de la necesidad de desarrollar una comprensión mutua fue la necesidad, expresada por las parejas de ambas modalidades, de captar lo que ocurría en la mente de las personas jugadoras, frente a la posible dificultad de estas para hablar de sus avances en el proceso terapéutico.

Estas necesidades no parecían recibir respuesta en el tratamiento individual. Las parejas de esta modalidad afirmaron que notaban cambios en la persona jugadora durante el proceso terapéutico, pero que no entendían por qué esta se había entregado a una conducta de juego excesiva. Esta falta de información las llevaba a desconfiar de la persona jugadora y a no creer lo que decía.

«Me habría gustado saber por qué… Qué pasaba por su cabeza. […] Me costaba creer lo que me decía. Me habría gustado [saber] si las sesiones tenían un efecto en él, para tranquilizarme.» [16230-Partner_IndividualTherapy]

Además, las personas jugadoras en tratamiento individual refirieron lo difícil que les resultaba contar a su pareja lo que habían dicho durante las sesiones de terapia, ya fuera porque no deseaban compartirlo, ya porque les costaba encontrar las palabras adecuadas.

«Cuando consultaba de forma individual [esta persona jugadora había recibido tratamiento individual en los años anteriores a su participación en el proyecto], no le contaba a mi pareja lo que pasaba en las sesiones. Las sesiones ya eran bastante intensas, así que lo dejaba ahí. [En aquel momento me decía]: es mi problema, ¿para qué involucrarlo a él?» [3380-Gambler_CoupleTherapy]

«Tu pareja no sabe en qué estás trabajando para salir de esto. No es ella quien lo hace. Puedes intentar explicárselo después [de las sesiones individuales] en casa, pero no es lo mismo.» [16161-Gambler_IndividualTherapy]

Por el contrario, el tratamiento de pareja ayudó a las parejas a comprender mejor las motivaciones subyacentes al juego, y a las personas jugadoras, a hablar de su experiencia interior en relación con los impulsos y las conductas de juego.

«Para una pareja, el juego es difícil de entender. […][La terapia de pareja] ayuda a la pareja a entender el problema del jugador y al jugador a explicarle sus conductas de juego a la pareja.» [3240-Partner_CoupleTherapy]

b) La necesidad de conversar sobre sus experiencias mutuas

Ambos miembros de la pareja mencionaron la necesidad de disponer de tiempo para hablar de sí mismos de forma mutua y respetuosa, a fin de expresar con más claridad sus emociones e ideas y comprender mejor las de la otra persona.

El tratamiento de pareja parecía ofrecer verdaderamente un momento para intercambios respetuosos que resultaban más difíciles en casa. Las sesiones de pareja les obligaban a detenerse, a escucharse y a hablar de sí mismos, algo que no parecía ocurrir de otro modo.

«Con la terapeuta, [mi marido] no tiene más remedio que dejarme terminar las frases […], escuchar hasta el final. […] En casa, habría escuchado la mitad de la frase [y] luego habría completado el resto.» [3240-Partner_CoupleTherapy]

Las parejas y las personas jugadoras en terapia individual señalaron asimismo que les habría gustado participar en una terapia de pareja para beneficiarse de los intercambios organizados.

«Me habría gustado eso [el tratamiento de pareja] […], parece más útil. Están los dos, puedes oír lo que la otra persona tiene que decir […], podríamos haber tenido una verdadera conversación por una vez.» [14410-Partner_IndividualTherapy]

«Bueno, para ser sincera, queríamos estar juntos [en terapia de pareja] porque queríamos entender. Pero ahora que estamos en tratamiento individual, me parece un poco… decepcionante.» [16230-Partner_IndividualTherapy]

c) Los beneficios de la presencia de una persona neutral

La presencia de una persona terapeuta con una actitud neutral facilitaba una comunicación constructiva. La persona terapeuta ayudaba a cada miembro de la pareja a hablar honestamente de sí ante el otro, pero también a escuchar con sinceridad. Esta idea solo fue mencionada por participantes en la terapia de pareja.

«Es mucho más fácil con una persona neutral, sientes que tienes que decir la verdad sobre lo que sientes, sobre lo que la otra persona te hace pasar.» [3260-Partner_CoupleTherapy]

d) La práctica de la comunicación

La persona terapeuta ayudaba también a la pareja a expresar lo que estaba viviendo, a encontrar las palabras para describir lo que experimentaba y sentía, pero también a asegurarse de que sus miembros se escuchaban con atención. Varias parejas orientadas al tratamiento de pareja mencionaron estrategias de comunicación establecidas por el equipo terapéutico durante las sesiones, entre ellas: el derecho a hablar y la necesidad de escuchar, reformular, aclarar, desarrollar y utilizar palabras más adecuadas para un intercambio constructivo. Estas habilidades de mediación parecían ayudar a las parejas a hablar mejor de sí mismas, a escuchar mejor y, por tanto, a comprender mejor.

«Me hizo darme cuenta […] de que debería comprobar lo que piensa mi mujer. […] Quiero decir, ¿la he entendido?, [decirle] lo que he entendido y luego esperar la respuesta. A veces creo [que la he entendido y] que ella me ha entendido, pero quizá no nos hemos entendido en absoluto.» [14331-Gambler_CoupleTherapy]

Algunas personas jugadoras y algunas parejas mencionaron cómo habían progresado en su capacidad de hablar de sí mismas gracias al tratamiento de pareja. Además, hablar de sí delante de la pareja permitía a las personas participantes captar de inmediato la reacción de la otra persona y mejorar así su comprensión mutua.

«No soy un tipo muy hablador, pero aquí tengo que hablar de mí, […] de mis sentimientos. Nunca lo había hecho. Seguro que [el tratamiento de pareja] me ayudó a aprender a hablar más de mí y a tener una mente más abierta.» [16211-Gambler_CoupleTherapy]

«Creo que se resuelven más problemas de comunicación enseguida diciendo directamente [lo que piensas], cara a cara.» [14371-Gambler_IndividualTherapy_CoupleTherapy]

3. Una mejor comprensión mutua mejora el apoyo mutuo

El hecho de comprender mejor las vivencias psicológicas de la otra persona condujo a menudo a un aumento de la empatía y a una mayor tolerancia. Todas las ideas incluidas en este tercer tema global fueron mencionadas únicamente por las personas jugadoras y las parejas orientadas al tratamiento de pareja.

a) La pareja aborda conjuntamente el problema de juego

Las parejas en terapia de pareja comprendían mejor a su cónyuge con problemas de juego y, en algunos casos, se inició una conversación sobre el juego y los deseos de jugar que se prolongaba durante toda la semana, creando así un espacio de diálogo que iba más allá de las sesiones de tratamiento.

Es como si las sesiones duraran más […] porque aquí hay una hora entera, pero luego están todos esos pequeños momentos [en los que hablamos] durante la semana. Es como un trabajo en equipo. [3380-Gambler_CoupleTherapy]

Algunas personas jugadoras tenían también la impresión de que su pareja, por su proximidad física y emocional, se convertía en un recurso más accesible que la persona terapeuta cuando sentían fuertes deseos de jugar o incluso cuando recaían. Al comprender mejor las causas de la conducta de juego de su cónyuge, las parejas estaban en mejores condiciones de ayudarle.

«Ella ya había venido a tratamiento individual. Aunque me hablaba de sus problemas de juego, creo que yo no tenía las herramientas adecuadas para entenderla del todo. Pero venir al tratamiento de pareja me ha dado las herramientas que necesitaba para entenderla, hablar de ello y ayudarla para que no vuelva a empezar.» [3381-Partner_CoupleTherapy]

b) Dejar de reforzar la conducta de juego

Las parejas que acudieron a las sesiones de pareja refirieron haber aprendido a reducir las situaciones que estimulaban los deseos de jugar de su cónyuge, aunque afirmaban al mismo tiempo que era difícil de lograr.

«Siempre hay que estar atenta. No compro [boletos] de rasca y gana. […] Y siempre estoy pendiente de las personas que [podrían provocar una recaída]. Pero no es fácil.» [3240-Partner_CoupleTherapy]

c) La conducta de juego interpretada como maldad

Las parejas percibían con frecuencia la conducta de juego como un acto malintencionado y rencoroso por parte de la persona jugadora, o como una conducta absurda y sin sentido.

«Porque, la mayor parte del tiempo, [dices] “¿Cómo puedes hacer eso? Venga, ¡es una locura! Tienes cabeza, puedes parar [de jugar]”. Es difícil de entender para una persona que no tiene el problema.» [3240-Partner_CoupleTherapy]

Una comprensión mutua creciente les ayuda a modificar esta percepción y a ver el sufrimiento que subyace a la conducta de juego. Gracias al tratamiento de pareja, una mejor comprensión ayuda a las parejas a atacar y menospreciar con menos frecuencia a su cónyuge con problemas de juego y a intentar apoyarle en sus esfuerzos de rehabilitación. Las personas jugadoras destacaron claramente esta cuestión y consideraron errónea la percepción de maldad.

«No entendía para nada el juego. Pensaba que todo se podía curar, que solo los locos juegan. [Ahora] tiene otra percepción, [ella] entiende lo que me pasa, que no voy porque tenga ganas de jugarme todo nuestro dinero. […] Ahora le resulta más fácil apoyarme en lugar de solo gritarme y matarme.» [5191-Gambler_CoupleTherapy]

«Mi mujer pensaba que yo quería hacerle daño^, pero no era eso en absoluto. El juego es más fuerte que yo, voy aunque sé que no debería.» [16311-Gambler_CoupleTherapy]

d) Las personas jugadoras comprenden mejor el sufrimiento de su pareja

Las personas jugadoras no siempre se daban cuenta del impacto de su conducta de juego en su pareja. Las sesiones de terapia de pareja ayudaron a aumentar esta comprensión, lo que alivió a las parejas.

«Él [mi cónyuge jugador] me miró […] y dijo: “No sabía que te hacía tanto daño ni que tenías tanto miedo”. Era como si nunca se hubiera dado cuenta.» [3260-Partner_CoupleTherapy]

e) Las parejas ayudan a las personas jugadoras a evitar las recaídas

Las parejas contribuyeron a crear un entorno en el que no se fomentaban los deseos de jugar ni las conductas de juego de su cónyuge. Lo hacían manteniéndose atentas a prevenir posibles estímulos al juego, como el tiempo pasado con amistades que jugaban. Las personas jugadoras mencionaron a veces cuánto necesitaban el apoyo de su pareja para mantener lo logrado.

«Tengo una enfermedad que siempre estará ahí. Ella sabe que el apoyo que me da es muy importante [lo que significa que] ahora solo juego muy rara vez o casi nunca. Ahora entiende lo importante que es para mí, y yo para ella también. Ahora somos importantes el uno para el otro.» [14371-Gambler_IndividualTherapy_CoupleTherapy]

f) La pareja vuelve a compartir actividades agradables

Varias personas participantes en la terapia de pareja mencionaron que habían dejado de participar en actividades de pareja sencillas (por ejemplo, ir al cine, tomarse de la mano) o más elaboradas (por ejemplo, viajar), pero que habían vuelto a hacerlas, dándose cuenta del placer que aportaban a su relación.

«Llevamos 24 años juntos y nunca nos habíamos dado la mano [diciendo] “te quiero” y cosas así. Así que ahora hemos aprendido a hacerlo.» [3180-Gambler_CoupleTherapy]

4. Compromiso y regularidad en el tratamiento

Las parejas de ambos tratamientos plantearon la cuestión de la motivación de las personas jugadoras, en particular la necesidad de ayudarlas a acudir al tratamiento con regularidad. La motivación de las personas jugadoras para reducir sus hábitos de juego y, por tanto, para seguir acudiendo a las sesiones tenía que ser alentada por su pareja, un hecho señalado tanto por las personas jugadoras como por sus parejas.

La terapia de pareja se percibe como más útil que la individual para mantener la regularidad en el tratamiento. Varias de las personas jugadoras seleccionadas para el tratamiento de pareja mencionaron que, de no haber sido por la presencia de su pareja, no habrían continuado el tratamiento. El hecho de comprometerse con su pareja y de sentirse apoyadas por ella tenía una importancia considerable. Las parejas que participaron en el tratamiento de pareja eran de la misma opinión.

«No sé si habría llegado hasta el final. A veces hace falta un empujoncito. No sé si habría tenido la motivación para venir cada vez; es más fácil hacerlo juntos. […] Claro que soy yo quien tiene el problema, [pero con] alguien que te apoya todo el tiempo, es un poco más fácil.» [5191-Gambler_CoupleTherapy]

«En esa terapia [de pareja] también me comprometí con mi pareja. No era solo una promesa a mí mismo; creo que significaba más para mí tener que comprometerme [ante] los dos a no volver a jugar.» [3380-Gambler_CoupleTherapy_IndividualTherapy]

Del mismo modo, las parejas de las personas jugadoras que siguieron un tratamiento individual consideraban que su cónyuge habría acudido con más regularidad a las sesiones de tratamiento y, por tanto, habría progresado más si ellas, las parejas, hubieran acudido a las mismas sesiones.

«Si hubiéramos estado juntos en tratamiento de pareja, sin duda habría durado más. Probablemente él habría llegado hasta el final [del tratamiento]. Aunque hubiera tenido que llevarlo atado con una correa [a las sesiones].» [14280-Partner_IndividualTherapy]

5. Para muchas personas, el juego es un problema relacional

Varias parejas de ambos tratamientos consideraban que los problemas de juego estaban entrelazados con la relación de pareja y que, por tanto, era necesario hablar de todo durante las sesiones de pareja. Para estas personas participantes, optar por el tratamiento de pareja era una elección evidente, que respondía de manera más directa y eficaz al problema de juego y a su dimensión relacional.

«La pareja es el problema. Si juegas […el problema] está también en la familia. Ya no tienes [dinero], ya no gastas [para la familia], sigues así, siempre sales solo. Creo que la terapia de pareja es mejor para unir a los dos; resolveremos el problema juntos.» [16271-Gambler_CoupleTherapy]

«Sí, es importante. Claro que recomendaría [la terapia de pareja], porque no creo que pueda funcionar en solitario. No puede, no es lo mismo. No puedo decirle a mi cónyuge: “Arregla tu problema [tú solo]”, [porque] es nuestro problema. Vivimos juntos en lo bueno y en lo malo, así que es nuestro problema.» [3260-Partner_CoupleTherapy]

Además, estas parejas refirieron que los problemas de juego causaban un sufrimiento considerable a la pareja de la persona jugadora y que el tratamiento de pareja permitía ayudar a ambos miembros.

«Creo que a todas las parejas les iría mejor haciendo la terapia de pareja. Porque creo que la persona que vive con alguien que tiene un problema [de juego] sufre tanto como el jugador. Ayudas a dos personas en dificultad. Dos pájaros de un tiro.» [16311-Gambler_CoupleTherapy]

6. En opinión de algunas personas jugadoras, el juego no concierne a la pareja

A la inversa, algunas personas jugadoras orientadas al tratamiento individual consideraban que estaban mucho mejor en tratamiento individual, convencidas de que su pareja habría perdido el tiempo en esas sesiones. No querían hablar con su pareja de sus dificultades personales. La terapia de pareja solo habría sido útil para abordar los conflictos relacionales. Ninguna persona jugadora en terapia de pareja expresó esta opinión.

«[Si fuera a terapia de pareja], realmente tendríamos que ponernos de acuerdo en que necesito hablar sin que ella esté. […] Creo que [la terapia de pareja] no es el lugar para hablar [de dificultades más personales].» [3441-Gambler_IndividualTherapy]

7. Formato y estructura

La mayoría de las parejas estaban satisfechas con los servicios recibidos, ya fuera la terapia individual o la de pareja. Algunas personas que fueron seleccionadas para el tratamiento individual y que después recibieron terapia de pareja consideraron que una combinación de ambos tipos de tratamiento habría sido beneficiosa, empezando por sesiones individuales y trabajando después con la pareja. Las parejas mencionaron que esto les habría permitido hablar con más franqueza durante el tratamiento individual sin correr el riesgo de herir a su cónyuge con problemas de juego. Además, cuando las parejas recibían servicios a través de los servicios para familiares (solo en el caso de las parejas asignadas aleatoriamente a la terapia individual), el tratamiento individual incluía una parte formativa en la que las parejas aprendían sobre la psicología de las personas jugadoras, sobre cómo se desarrolla el juego patológico y sobre todos los elementos que les ayudarían a comprender a su cónyuge con problemas de juego. Después, las sesiones de pareja les permitían hablar de los problemas de la relación.

Creo que es importante que la pareja aprenda lo que significa ser jugador, cuáles son sus estrategias, todo lo que rodea al juego. Así estará más preparada para las sesiones de pareja; le será más fácil entender lo que dice su cónyuge [jugador]. Poder decir lo que realmente queremos decir sin miedo a herir a la otra persona, a empujarla a jugar más. […] Tratamiento individual seguido de tratamiento de pareja: creo que eso sería perfecto. Lo individual está bien, pero [en] algún momento necesitas absolutamente un tratamiento de pareja. [14370-Partner_IndividualTherapy_and_CoupleTherapy]

Las personas jugadoras orientadas al tratamiento individual coincidían en su mayoría en que habría sido demasiado difícil empezar con sesiones de pareja. Habrían tenido la impresión de no poder hablar libremente, de sentirse «tensas». Pensaban, sin embargo, que tras haberse tomado el tiempo de poner en orden su situación personal, habría sido beneficioso continuar con sesiones de pareja.

«Empezar en individual, trabajar algunas cosas y luego, después, hacer algo de terapia de pareja. Se lo recomendaría a mucha gente. Si hubiera empezado en pareja, todo se habría bloqueado. No me habría ayudado. Si puedes, haz individual durante un tiempo como hice yo y luego lánzate a la terapia de pareja. Porque entonces ya has trabajado los problemas, has entendido cosas que no habrías entendido [en el tratamiento de pareja]. Lo individual me ayudó a sacar algunas de las cosas malas, a entender cosas. Luego vas al tratamiento de pareja y puedes ir más lejos.» [3441-Gambler_IndividualTherapy]

8. Condiciones que favorecen uno u otro tratamiento

Las personas participantes quisieron hablar de las condiciones que favorecen la orientación hacia el tratamiento individual o hacia el tratamiento conyugal.

a) Condiciones que favorecen el tratamiento individual

En situaciones en las que a la persona jugadora le costaba mucho expresarse y en las que su pareja hablaba mucho, e incluso demasiado, podría ser preferible orientar a la persona jugadora hacia el tratamiento individual; esta era la opinión de una pareja que consideraba que ella misma hablaba demasiado.

Además, cuando las personas jugadoras hacían poco por atender las necesidades de la familia e invertían poco en la relación de pareja, sus parejas se sentían aliviadas al saber que su cónyuge con problemas de juego consultaba de forma individual, ya que eso les daba la impresión de tener que cargar con un poco menos sobre sus hombros. Las parejas sentían que tenían que sobrecompensar la pasividad de su cónyuge. El hecho de que la propia persona jugadora pidiera ayuda representaba así un paso hacia su autonomía y un aligeramiento de la carga excesiva que soportaba la pareja en las tareas y obligaciones familiares.

«Eso [el hecho de que él vaya a terapia individual] me ha aligerado la carga. Porque depende mucho de mí para salir adelante en la vida. Así que el hecho de no tener acceso [a su terapia] me permitió relajarme. Tenía una preocupación menos. Otra persona se ocupaba de él. Me quitó un peso de encima, me dio una cosa menos de la que ocuparme en su proceso de rehabilitación. Antes yo tenía todas las responsabilidades porque él se negaba a asumir ninguna. Es fácil delegarlo todo en tu mujer; cuando no asumes ninguna responsabilidad, no se te puede reprochar nada. Ahora, cuando suena el teléfono porque ha pasado esto o aquello, no me preocupo. Es él quien tiene que ocuparse.» [14280-Partner_IndividualTherapy]

Otras parejas mencionaron que el tratamiento individual les permitía avanzar a su propio ritmo, entre otras cosas adaptando la frecuencia de las sesiones a sus necesidades personales.

En situaciones en las que la persona jugadora tenía que explorar distintos elementos de su infancia o adolescencia, a veces resultaba ventajoso recurrir al tratamiento individual, lo que le daba todo el espacio que necesitaba para hablar libremente de sí.

b) Condiciones que favorecen el tratamiento de pareja

Un jugador que participó en el tratamiento de pareja mencionó que, para ser seleccionada, la pareja debía tener ya una relación de confianza. Refirió que su progresión terapéutica le había llevado a establecer conexiones con su infancia y, en consecuencia, a revelar parte de su historia personal a su pareja. Explicó que el deseo de construir una relación de pareja sólida fue una herramienta muy útil para emprender en pareja el tratamiento del juego patológico. Otras personas jugadoras más tímidas mencionaron que la presencia de su pareja les facilitaba abrirse ante la persona terapeuta. Sentían que estar a solas con la persona terapeuta les habría dificultado hablar de sí mismas.

Otras personas jugadoras recomendaron claramente el tratamiento de pareja cuando la persona jugadora quería salvar su relación de pareja. La comprensión mutua favorecía el apoyo recíproco, mientras que la terapia individual corría el riesgo de desembocar en una ruptura.

«Si a la persona no le importa su pareja, [que haga] [el tratamiento] completamente sola. Pero si quieres que tu relación con tu mujer sobreviva, creo que es mejor implicar a la otra persona que forma parte de ella. Así ella puede entenderte mejor y entonces podrá ayudarte. Y tú también, tú también entenderás cosas.» [14331-Gambler_CoupleTherapy]

Discusión

Este estudio, que a nuestro entender es el primero en documentar y comparar a personas jugadoras y a sus parejas que han recibido un tratamiento individual o de pareja para el juego patológico, nos ayuda a comprender mejor los procesos terapéuticos en juego, así como a determinar las cuestiones implicadas en la elección entre los distintos tipos de tratamiento. Aunque los efectos del juego patológico en las parejas han sido bien descritos en diversos estudios cuantitativos (Trudel et al., 2008), las experiencias de estas parejas en la rehabilitación del juego y en el proceso terapéutico apenas se han explorado. Dicho esto, debemos tener en cuenta estas experiencias si queremos desarrollar y mejorar un tratamiento del juego patológico que considere las situaciones personales y las necesidades de las parejas.

Este estudio puso de relieve cinco grandes temas del proceso terapéutico señalados por las personas jugadoras y sus parejas tras el tratamiento individual o de pareja, a saber: (1) la ansiedad de las personas jugadoras ante la necesidad de revelar sus problemas de juego en el tratamiento de pareja; (2) el deseo de desarrollar una comprensión mutuamente beneficiosa del juego y de sus efectos en la pareja, en ambos tipos de tratamiento; (3) la transformación de las atribuciones negativas gracias a una comunicación más eficaz dentro de la pareja, favorecida por la terapia de pareja; (4) la contribución de la pareja a los cambios en la conducta de juego y a la prevención de recaídas, ambos mejor respaldados en la terapia de pareja; y (5) la naturaleza interpersonal del juego y sus vínculos con la relación de pareja. Además, las personas participantes formularon algunas recomendaciones sobre las condiciones que ayudaban a elegir uno u otro tipo de tratamiento.

El impacto del juego patológico en las parejas difería según el punto de vista, es decir, el de la persona jugadora o el de su pareja. Independientemente del tratamiento recibido, las personas jugadoras hablaron de la dificultad de hablar de sí mismas delante de su pareja, y más aún de hablar de su conducta de juego. De hecho, numerosos estudios han señalado cómo las personas jugadoras mienten constantemente a su pareja (Lorenz and Yaffee, 1989; Dickson-Swift et al., 2005). La conducta de juego es relativamente fácil de ocultar, ya que no deja huellas fisiológicas (McComb et al., 2009). Las personas jugadoras son conscientes del posible impacto negativo de sus engaños en la calidad de la relación de pareja y, por ello, temen perder la confianza de su pareja y provocar su ira. La falta de honestidad de las personas jugadoras se señala como una de las principales causas de tensión y de conflicto en las relaciones de pareja (Blaszczynski et al., 1999; Dickson-Swift et al., 2005). Probablemente fueron estas cuestiones las que, en el presente estudio, llevaron a las personas jugadoras a mencionar que el tratamiento individual les permitía revelarse más que el tratamiento de pareja. Pasar de un periodo de mentiras constantes a la pareja a otro de decir la verdad no es, desde luego, sencillo, y genera una aprensión considerable en las personas jugadoras. En cuanto a las parejas, expresaron ampliamente la necesidad de desarrollar una mejor comprensión mutua, necesidad compartida por las personas jugadoras, y ello a pesar de sus aprensiones.

Por un lado, las parejas, confrontadas durante años al ocultamiento de los hábitos de juego, tenían dificultades para comprender las razones que empujaban a la persona jugadora a una conducta tan extrema. En consecuencia, intentaban esclarecer la situación. Por otro lado, las personas jugadoras declararon no saber cómo hablar con su cónyuge de sus avances cuando estaban en terapia individual. Otros estudios cualitativos han dado cuenta de estas dificultades de comunicación (Lee and Rovers, 2008; Trudel et al., 2008), que incluyen patrones como la negatividad, la improductividad, la culpabilización, la evitación y el retraimiento (Lee, 2002). Las personas participantes en la terapia de pareja refirieron cómo este tipo de tratamiento les ayudó a desarrollar sus habilidades de comunicación, principalmente gracias a la presencia de una tercera persona neutral, pero también mediante ejercicios practicados durante las sesiones. Algunas de las personas participantes en el tratamiento individual mencionaron que les habría gustado probar el tratamiento de pareja. Al mencionar el papel crucial de la persona terapeuta, las personas participantes se referían indirectamente al concepto de alianza terapéutica. En el contexto de la terapia de pareja, este incluye la noción de un clima seguro creado por la persona terapeuta como elemento fundamental que permite a ambos miembros de la pareja hablar de sí mismos sin temor a ser contraatacados (Beck et al., 2006). Los resultados de un metaanálisis mostraron además que la alianza terapéutica en un tratamiento de pareja presentaba un tamaño del efecto moderado en la predicción de la eficacia del tratamiento (Friedlander et al., 2011). Dado que la mentira, pero también la ira y el deseo de venganza son frecuentes en las parejas en las que uno de los miembros tiene un problema de juego patológico, un clima seguro y neutral en el que cada persona pueda ser escuchada por igual (Boszormenyi-Nagy et al., 1991) permite a las personas expresarse y escuchar a la otra hablar de cuestiones relacionales fundamentales.

Tepperman y Korn (2006) ya habían señalado que una mejor relación de pareja se asociaba con un mayor interés de las personas jugadoras por modificar su conducta de juego. Los resultados sobre las opiniones de las parejas que recibieron tratamiento de pareja permitieron documentar mejor los procesos que conducen a una mayor probabilidad de cambio en la persona jugadora. Estas parejas refirieron cómo una mejor comunicación favorecía una mayor empatía mutua y mejoraba la calidad de la relación. Por un lado, las parejas modificaron sus atribuciones y percibían menos intenciones malévolas en la conducta de juego. Por otro, las personas jugadoras eran más conscientes de cuánto hería su conducta de juego a su pareja. Estos resultados de investigación indican que las parejas se dieron cuenta de que la mala conducta de la persona jugadora no era indicio de un deseo deliberado de herirlas, lo que facilitaba la reconciliación (Hook et al., 2015). Se han observado diferencias según el género: en las mujeres, los cambios en las atribuciones les ayudaban a perdonar a su cónyuge, mientras que en los hombres, una mayor empatía hacia su esposa aumentaba su capacidad de perdonarla (Fincham et al., 2002). No es de extrañar que el tema de un cambio en las atribuciones estuviera presente en las declaraciones de las parejas que recibieron tratamiento de pareja, ya que la conducta excesiva de las personas jugadoras es un buen ejemplo de trauma relacional. Su conducta vulnera las expectativas y las creencias de la pareja sobre una relación de apego y, al hacerlo, desestabiliza su sentimiento de seguridad al socavar su capacidad para predecir conductas futuras (Gordon and Baucom, 1998). El concepto de perdón, utilizado en varios estudios que exploran el trauma relacional en las parejas (Greenberg et al., 2010), presenta varias similitudes con los procesos evocados por las personas participantes, por ejemplo, la transformación de los sentimientos negativos (ira, deseos de venganza) en mayor apego y empatía (Malcolm et al., 2005) y la adquisición de una visión más realista del cónyuge (Gordon and Baucom, 1998). Parece valioso proseguir la investigación sobre el papel del perdón en las parejas en las que uno de los miembros tiene un problema de juego. Los estudios deberían centrarse en las estrategias terapéuticas que mejor facilitan esta mejora de los sentimientos negativos, ya que este proceso de perdón es determinante para predecir la mejora de la relación tras el tratamiento (Meneses and Greenberg, 2014). Además, parece difícil emprender un proceso de perdón sin ayuda externa (Ferland et al., 2017).

Muchas de las personas participantes en el tratamiento de pareja relataron cómo las parejas fueron capaces de ayudar a las personas jugadoras a evitar las recaídas. Esta observación contradice las de otro estudio realizado con personas jugadoras y sus parejas que no estaban en tratamiento, en el que se constató que la mayoría pensaba que la pareja no podía influir en la conducta de la persona jugadora (Tepperman and Korn, 2006). Varios estudios han señalado que las parejas tenían a veces conductas no intencionadas que favorecían el juego (Bertrand et al., 2008), entre ellas las tensiones relacionales asociadas al control del dinero por parte de la pareja (Lorenz and Yaffee, 1989). En el ámbito del abuso de sustancias, se pedía a las parejas lo siguiente: aumentar las conductas identificadas como favorecedoras de la abstinencia (por ejemplo, evitar la exposición a las sustancias o a situaciones de riesgo), disminuir las que favorecían involuntariamente el consumo (por ejemplo, proteger a la persona adicta de las consecuencias negativas naturales del consumo) y estar activamente disponibles para hablar de situaciones difíciles o de otros aspectos relacionados con la reducción (Meyers and Smith, 2009; O'Farrell and Clements, 2012). Los artículos clínicos (McGurrin, 1992) y los estudios (Krishnan and Orford, 2002) centrados en el juego patológico parecen apuntar en la misma dirección, al señalar que las parejas reembolsaban deudas, se disculpaban ante la empresa por las ausencias laborales y se encargaban de las negociaciones con las entidades acreedoras, favoreciendo así potencialmente la continuidad de la conducta de juego. Las declaraciones de las personas participantes en el presente estudio, en particular las del tratamiento de pareja, tendían a confirmar estas hipótesis, a saber, que la pareja puede ayudar a la persona jugadora a dejar de jugar y a evitar las recaídas. Señalaron asimismo que la pareja desempeñaba un papel de «supervisión» para evitar las recaídas y para propiciar actividades de pareja más agradables y sin relación con el juego.

Varias personas participantes subrayaron el carácter intrínsecamente relacional de los problemas de conducta de juego, insistiendo así en la necesidad de que la pareja participe en el tratamiento. Esta observación estaba probablemente en la base de la considerable satisfacción de las personas participantes con el tratamiento de pareja y del interés de varias de las que siguieron el tratamiento individual por participar en aquel. Este énfasis en la dimensión relacional del juego patológico es comentado por numerosos estudios que destacan el impacto considerablemente negativo del juego en la pareja y en la familia (Dickson-Swift et al., 2005; Ferland et al., 2008; Kourgiantakis et al., 2013). El juego erosiona la confianza y provoca depresión y ansiedad en la familia (Ferland et al., 2017), y conlleva menos tiempo de calidad compartido y una comunicación más pobre (Dowling et al., 2016; Ferland et al., 2017). Esta dimensión relacional también podía apreciarse en los beneficios derivados de implicar a los miembros de la familia (Ingle et al., 2008) en el tratamiento de las personas con juego patológico, en particular a las parejas (Lee and Awosoga, 2015). Sin embargo, algunas personas participantes, principalmente personas jugadoras que habían seguido el tratamiento individual, consideraban que lo que se trataba en el tratamiento no concernía a su cónyuge y que perdería el tiempo. Estas declaraciones se parecían a las de personas jugadoras que no estaban en tratamiento, así como a las de sus parejas (Tepperman and Korn, 2006). Parece, por tanto, que participar en un tratamiento de pareja hizo que las personas jugadoras tomaran conciencia de la importancia de la dimensión relacional de su problema y, en consecuencia, de la necesidad de un tratamiento de pareja que la tenga en cuenta. Entre las personas jugadoras que no siguieron un tratamiento con participación del cónyuge, era más probable que mencionaran que la implicación de su pareja no era necesaria.

El problema del abandono precoz del tratamiento por parte de las personas jugadoras se ha descrito como un tema prioritario de la investigación clínica (Toneatto and Millar, 2004). Dicho esto, las personas jugadoras orientadas al tratamiento de pareja refirieron que acudían al tratamiento con más regularidad gracias a la presencia de su pareja. Las parejas cuyo cónyuge había sido orientado al tratamiento individual mencionaron que les habría gustado tener más influencia en la asistencia de la persona jugadora a las citas, y que esto habría sido más fácil en el tratamiento de pareja. Algunos resultados de investigación han mostrado que el hecho de convivir influía positivamente en la asistencia al tratamiento de las personas con juego patológico (Aragay et al., 2015), aunque otros resultados no confirmaron esta observación (Ingle et al., 2008). Parece, no obstante, que la continuidad en el tratamiento es más probable cuando existe apoyo en el entorno de la persona jugadora (Grant et al., 2004). Cuando la familia participaba activamente en el tratamiento, las personas con juego patológico asistían con más frecuencia y permanecían un 30% más de tiempo que aquellas sin ningún familiar implicado (Ingle et al., 2008). Incluso una ayuda directa pero mínima, proporcionada únicamente por personas allegadas, contribuyó a reducir el número de días de juego y mejoró la calidad de la relación (Hodgins et al., 2007).

Algunas personas participantes expresaron interés por un enfoque que combinara el tratamiento individual y el de pareja. No se conoce ningún ensayo clínico de este tipo en el tratamiento del juego patológico. Dicho esto, en el tratamiento del abuso de sustancias, una combinación de tratamiento individual o grupal, por un lado, y de tratamiento de pareja, por otro, resultó más eficaz que el tratamiento individual solo (O'Farrell and Clements, 2012), lo que abre la puerta a una posible combinación de estos dos tipos de tratamiento. A la inversa, el tratamiento de pareja en formato grupal resultó claramente menos eficaz que el tratamiento de pareja estándar (en ambos casos combinado con tratamiento individual) en el trabajo con personas con alcoholismo, lo que subraya la importancia de evaluar la eficacia de las distintas maneras de proporcionar el tratamiento (O'Farrell et al., 2016).

Las personas participantes señalaron asimismo condiciones que favorecían u obstaculizaban su participación en uno u otro tipo de tratamiento. Las personas participantes en la terapia de pareja pusieron de manifiesto la importancia de tener una relación de pareja satisfactoria al inicio de la terapia y el deseo de preservar esa relación como factores que contribuían al éxito de la terapia de pareja. Estas declaraciones encuentran respaldo en la literatura clínica y de investigación, que señala que la estabilidad de la relación es una ventaja en el tratamiento de pareja de las adicciones (O'Farrell and Fals-Stewart, 1999). No es de extrañar que la literatura científica muestre también que todos los indicadores de mayor gravedad del problema se asocian a un menor éxito del tratamiento de pareja del abuso de sustancias. Es probable que esto se aplique también al tratamiento de pareja del juego patológico. Los signos citados con frecuencia son el consumo grave de drogas y alcohol, los problemas relacionados con las drogas y el alcohol en ambos miembros de la pareja, la violencia grave y crónica (Birchler et al., 2008) y los problemas de salud mental (O'Farrell and Fals-Stewart, 2006; Birchler et al., 2008). Además, algunas de las personas participantes afirmaron que, si la persona jugadora no deseaba contar a su pareja todos sus problemas, sería preferible recurrir a la terapia individual o a una combinación de ambas. La investigación futura debería intentar establecer criterios para orientar a las personas jugadoras que tienen pareja hacia un tratamiento individual, de pareja o combinado.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, es razonable pensar que las personas que aceptaron participar en el estudio tenían una actitud favorable a la implicación de la pareja en el tratamiento, ya que este era uno de los dos tipos de tratamiento en los que podían participar. Es probable que las cuestiones relacionales estuvieran en el centro de las preocupaciones de las personas jugadoras y de sus parejas que aceptaron participar en el proyecto, y que sus comentarios fueran más favorables al tratamiento de pareja. Por tanto, pudo existir un sesgo de deseabilidad social. Además, aunque este estudio se presentó de forma neutral como una comparación de los dos tipos de tratamiento, es posible que las personas participantes tuvieran la impresión de que el equipo de investigación y el equipo clínico favorecían el tratamiento de pareja, y que quisieran complacer al equipo de investigación en sus respuestas durante la entrevista cualitativa. Asimismo, habría sido útil interrogar a las personas antes del tratamiento sobre sus impresiones acerca de las ventajas y los inconvenientes de cada tipo, y comparar después del tratamiento sus opiniones posteriores sobre el tratamiento y su impacto en su rehabilitación. Habría sido interesante explorar análisis de contraste en función del género, de la presencia o no de hijos e hijas y de la gravedad de los problemas de juego, pero el tamaño de la muestra era demasiado pequeño para permitir tales análisis.

Conclusión

Las personas participantes plantearon varias cuestiones relacionales asociadas al hecho de que uno de los miembros de la pareja tuviera un problema de juego patológico y, en consecuencia, insistieron en cómo el tratamiento de pareja les ayudó a afrontar estas cuestiones y su situación en general. Estas declaraciones procedían tanto de las personas jugadoras como de sus parejas. Fueron proporcionalmente más frecuentes —de hecho, prácticamente unánimes— entre las personas participantes en el tratamiento de pareja, pero también las formularon varias personas del grupo de tratamiento individual que percibían varios beneficios potenciales en el tratamiento de pareja. A la inversa, las ventajas del tratamiento individual fueron destacadas casi exclusivamente por las personas que siguieron este tratamiento, lo que sugiere que los inconvenientes del tratamiento de pareja procedían más a menudo de un temor anticipatorio que de experiencias reales. Dicho esto, el tratamiento individual parecía tener algunos beneficios innegables.

Las declaraciones de las personas participantes pusieron de relieve el interés y los beneficios del tratamiento de pareja y respaldan su pertinencia clínica. Las parejas, uno de cuyos miembros tenía un problema de juego patológico, tuvieron que aprender a comprenderse mutuamente y a participar en la reconstrucción de su confianza. Para ello necesitaron ayuda externa. Dicho esto, las parejas de las personas jugadoras se convirtieron también en una fuente de ayuda durante este proceso. Estos resultados ponen de relieve la necesidad de proseguir la investigación sobre cómo cambian las parejas cuando uno de sus miembros intenta poner fin al juego patológico. Por ejemplo, la dimensión del perdón, pero también el trauma vivido por las parejas, merecerían una atención especial en futuras investigaciones, tanto en el tratamiento de pareja como en el tratamiento individual destinado a las parejas. Los resultados actuales ponen de relieve asimismo la necesidad de evaluar la pertinencia de los distintos tipos de tratamiento del juego, incluidas las diferentes maneras de implicar a los miembros de la familia. Cabe señalar también la necesidad de proseguir la investigación con una clientela que presenta problemas concomitantes de abuso de sustancias y de juego. Los equipos clínicos que participaron en el estudio señalaron la frecuencia habitual de estos problemas concomitantes. En suma, una gama de tratamientos orientados a las múltiples necesidades de las personas jugadoras y de sus parejas parece ser una respuesta mejor adaptada a un problema complejo como el juego patológico. La investigación futura debería buscar diferentes maneras de integrar a las parejas en el tratamiento.