Introducción

Una amplia investigación demuestra la existencia de asociaciones entre la calidad de la parentalidad, el bienestar familiar y los resultados emocionales y conductuales de niñas y niños [1–3]. Una parentalidad severa o abusiva se vincula sistemáticamente con una autoestima y unas habilidades sociales más pobres y con tasas más altas de problemas internalizantes y externalizantes en la infancia [3–5]. Aunque los patrones concretos de asociación varían según los países y las culturas, el castigo corporal se ha asociado con malos resultados infantiles en todos los contextos [6,7]. El conflicto familiar, en particular el conflicto entre los miembros de la pareja parental y la falta de cohesión familiar, se asocia igualmente con la inadaptación infantil [8–10]. La importancia de la parentalidad y de los procesos familiares aumenta cuando las familias viven en condiciones adversas, como la pobreza y el conflicto [11–14]. Un estudio realizado en Ruanda —un país afectado por la pobreza extrema, así como por el genocidio y por altas tasas de VIH— identificó la unidad familiar y los comportamientos parentales como dos de las cinco principales fuentes de resiliencia de la juventud frente a malos resultados en salud mental [12]. La investigación ha señalado específicamente la incapacidad de cubrir las necesidades básicas como una fuente de estrés parental que puede conducir a una parentalidad severa, y hay pruebas de que la exposición a múltiples adversidades aumenta aún más el riesgo de malos resultados en la infancia y en la edad adulta [15–17]. Esta acumulación o “apilamiento” del riesgo [18] es característica de las familias desplazadas o que han migrado desde sus países de origen a causa de conflictos armados, represión política o dificultades económicas, pero existe poca investigación sobre intervenciones destinadas a reducir el riesgo y promover la resiliencia en poblaciones migrantes en situación de desplazamiento activo.

Numerosos estudios demuestran que las intervenciones parentales pueden mejorar las habilidades de parentalidad positiva y las relaciones parentofiliales en entornos muy diversos, incluso con población refugiada reasentada, reduciendo así la violencia contra la infancia y los futuros problemas emocionales y conductuales [19–22]. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han realizado en entornos de ingresos altos o con poblaciones reasentadas que no se enfrentan a un desplazamiento activo. Aunque existe un corpus creciente de investigación sobre intervenciones parentales en países en desarrollo [23,24], los estudios se han centrado sobre todo en familias con bebés y niñas y niños pequeños, por lo que la evidencia sobre intervenciones para cambiar las prácticas parentales durante la infancia media y la adolescencia es limitada [23]. Además, muy pocos estudios se han centrado en poblaciones afectadas por conflictos armados activos y por el desplazamiento [25]. Uno de los pocos se llevó a cabo en Burundi, donde se demostró que una breve intervención parental reducía los problemas de conducta, sobre todo entre los varones; este estudio respalda el potencial de los enfoques parentales con menores de más edad en contextos de posconflicto [26]. Por último, entre las intervenciones psicosociales aplicadas en contextos de conflicto armado y de desplazamiento, muchas de las más comunes no se han estudiado empíricamente, mientras que las que sí se han estudiado no se aplican de forma generalizada [27]. Se necesitan, por tanto, estudios que mejoren la base de evidencia sobre intervenciones viables y escalables que promuevan resultados positivos para la infancia y las familias en contextos tan frágiles.

Una de las dificultades para aplicar intervenciones basadas en la evidencia en contextos de posconflicto y desplazamiento —o en cualquier contexto fuera de los países de ingresos altos en los que se desarrollaron— es la necesidad de contemplar una adaptación cultural y contextual. Evaluar y mejorar la congruencia de los contenidos y objetivos de una intervención con la cultura y los retos contextuales de una población es prometedor para aumentar tanto la aceptabilidad como la eficacia [28]. Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia de las versiones adaptadas de intervenciones basadas en la evidencia sigue siendo dispar, lo que apunta a la necesidad de una investigación y una evaluación rigurosas de las intervenciones aplicadas en nuevas poblaciones y contextos [29]. El grado de adaptación necesario es específico de cada intervención y de cada contexto, y abarca desde cambios superficiales hasta cambios profundos; la profundidad y el proceso de adaptación se orientan mejor mediante un proceso sistemático guiado por la investigación formativa [30].

En el presente estudio, buscamos ampliar la base de evidencia evaluando el impacto de una intervención de base familiar adaptada para familias migrantes birmanas desplazadas en Tailandia.

Las estimaciones del número de personas migrantes birmanas en la frontera entre Tailandia y Birmania oscilan entre 500 000 y un millón; la mayoría carece de documentación y está expuesta a la marginación y la discriminación [31–33]. Aunque los motivos para abandonar Birmania varían, casi todas las personas encuestadas en un sondeo de 2008 mencionaron la pobreza extrema, el conflicto civil, la persecución política, la tortura y el trabajo forzoso [32]. En una encuesta de 2012 en Mae Sot (Tailandia), la mayoría había migrado por razones económicas, y un 14 % mencionaba motivaciones relacionadas con el conflicto o la persecución [33]. Organizaciones humanitarias y otras organizaciones no gubernamentales han puesto en marcha programas de asistencia a la población refugiada y migrante, incluidos algunos relacionados con la infancia, las familias y la salud mental, aunque la mayoría no se han evaluado con rigor. Una excepción notable es una intervención de salud mental para personas adultas, evaluada mediante un ensayo aleatorizado, que produjo mejoras significativas en múltiples dominios de síntomas psicológicos, entre ellos la depresión y las reacciones de estrés postraumático [34].

Dada la falta de investigación sobre las relaciones familiares, la parentalidad y la salud mental infantil en la población migrante birmana y en otras poblaciones migrantes similares, antes del presente estudio se llevó a cabo una investigación formativa para orientar la elección y la adaptación de la intervención a esta cultura y este contexto [35]. Los datos cualitativos de esta investigación respaldaron la necesidad de un enfoque de base familiar, y los resultados confirmaron la adversidad crónica que vive esta población, que incluye la pobreza, la explotación, el acoso y la falta de servicios básicos. Las personas participantes describieron cómo estas experiencias afectaban al funcionamiento familiar y destacaron sus efectos sobre el estrés parental, el conflicto familiar, los castigos físicos y verbales severos y la falta de orientación parental. Otro estudio cualitativo reciente, realizado en un campo de refugiados a lo largo de la frontera entre Tailandia y Birmania, también identificó la violencia doméstica y el maltrato infantil como amenazas importantes para el bienestar de la infancia [36]. Aunque se necesita una investigación más profunda y exhaustiva para comprender las asociaciones entre interacciones familiares específicas y los resultados en salud mental infantil, estos datos indicaban una buena correspondencia entre las necesidades de las personas participantes y una intervención centrada en la parentalidad y las relaciones familiares.

Realizamos un ensayo controlado aleatorizado (ECA) de una intervención de formación en habilidades parentales y familiares adaptada del Strengthening Families Program [37] y rebautizada en birmano como Happy Families. Planteamos la hipótesis de que, en comparación con un grupo control en lista de espera, las personas cuidadoras y la infancia que participaran en la intervención experimentarían una mejora significativa de la calidad de las relaciones parentofiliales, una reducción de los castigos severos infligidos por las personas cuidadoras y un mayor uso de la gestión positiva del comportamiento, así como una mejora del funcionamiento familiar.

Métodos

Se trató de un ensayo aleatorizado de grupos paralelos que comparó un grupo de intervención con una condición control en lista de espera, con una razón de asignación 1:1. El diseño del estudio sigue las directrices CONSORT (consolidated standards of reporting trials) [38]. Las personas cuidadoras dieron su consentimiento informado para participar y su autorización para la participación de sus hijos e hijas; la infancia dio también su asentimiento informado. Todo el consentimiento, la autorización y el asentimiento se otorgaron de forma verbal, debido al bajo nivel educativo de muchas personas participantes y a la posible inquietud ante la firma de documentos, dado que algunas familias no tenían situación legal en Tailandia. La persona del equipo de investigación que recogía el consentimiento firmaba para documentar las respuestas. El Comité de Ética (Institutional Review Board) de la Harvard T.H. Chan School of Public Health aprobó el proceso de consentimiento y todos los demás procedimientos del estudio en septiembre de 2011.

Población del estudio

El reclutamiento de participantes comenzó en octubre de 2011 y los datos, tanto iniciales como de seguimiento, se recogieron entre enero de 2012 y mayo de 2013. El estudio incluyó 20 comunidades con una gran población migrante birmana cerca de Mae Sot, en la provincia de Tak (Tailandia), donde viven hasta 250 000 personas birmanas desplazadas o migrantes y 139 000 personas refugiadas en campos. Las comunidades del estudio eran diversas e incluían comunidades urbanas, periurbanas y rurales. Algunas estaban compuestas mayoritariamente por migrantes karen, mientras que otras se organizaban en torno al empleo (p. ej., todos los hogares trabajaban en una explotación agrícola). No se reclutó a ninguna persona participante en los campos de refugiados.

Los datos, tanto iniciales como de seguimiento, se recogieron entre enero de 2012 y mayo de 2013. Los criterios de inclusión eran proceder de Birmania/Myanmar y ser persona cuidadora (biológica o no) de un niño o una niña de entre 8 y 12 años. Las personas participantes podían hablar birmano o karen. También se plantearon a las familias preguntas de cribado procedentes de la Multiple Indicator Cluster Survey [38] para detectar violencia grave en curso; si las respuestas indicaban una preocupación inmediata, el personal del IRC realizaba visitas domiciliarias y coordinaba servicios más intensivos según fuera necesario, pero sin excluir a esas familias del estudio. Un pequeño número de familias se excluyó de los análisis del estudio por otras dudas relacionadas con la validez de los datos de la encuesta, pero siguieron inscritas y participaron en la intervención (véase el diagrama CONSORT); entre los motivos figuran, por ejemplo, que el personal encuestador informara de que la persona cuidadora estaba demasiado ebria durante la encuesta para dar respuestas válidas, o que el niño o la niña tuviera graves dificultades para comprender las preguntas.

El estudio se realizó en dos fases, con la mitad de las comunidades participando en cada una. Las familias se reclutaron mediante reuniones comunitarias públicas con las personas cuidadoras en lugares céntricos, a menudo escuelas o salones comunitarios, dirigidas por personal de la organización ejecutora. Las reuniones incluían una presentación del estudio, un breve cribado de elegibilidad para confirmar la relación de cuidado principal y la edad del niño o la niña, y la inscripción de las familias interesadas y elegibles. (Como se indica en los resultados, aunque la inscripción se limitó a familias con hijos e hijas de 8 a 12 años según lo declarado por las personas cuidadoras, algunos menores indicaron edades diferentes durante la encuesta y no se les excluyó en ese momento, lo que dio lugar a un rango de edad algo más amplio). Se inscribieron unas 24 familias de cada una de las 20 comunidades por orden de llegada, hasta un total de 479 familias. Estas incluían 479 menores y 513 personas cuidadoras, ya que algunas familias inscribieron a dos personas cuidadoras. En las familias con más de un menor dentro del rango de edad, se eligió al azar a un menor índice para la evaluación, aunque se permitía que asistieran a la intervención dos por familia.

Aleatorización

La familia, definida como el menor índice y su(s) persona(s) cuidadora(s), fue la unidad de aleatorización. Dentro de cada una de las 20 comunidades, la mitad (N = 12) de las familias se asignó aleatoriamente al grupo de intervención y la otra mitad al grupo control en lista de espera. La aleatorización se realizó después de la encuesta inicial. El equipo del estudio utilizó un generador informático de números aleatorios basado en Excel para la asignación aleatoria y para seleccionar al menor índice.

Intervención

La intervención, Happy Families, es una intervención de habilidades parentales y familiares dirigida a la infancia y a sus personas cuidadoras. Se adaptó del programa Strengthening Families [39], desarrollado originalmente para la prevención del consumo de sustancias [40], que ha demostrado mejorar la parentalidad y el funcionamiento familiar [41]. El programa se eligió por varias razones, entre ellas que ha sido adaptado para poblaciones diversas en múltiples países [37], que abarca una gama de temas relacionados tanto con la parentalidad como con el funcionamiento familiar en su conjunto y que incluye la participación directa de la infancia.

Para maximizar la pertinencia cultural y contextual, se llevó a cabo una investigación cualitativa en cuatro de los emplazamientos para orientar la adaptación [35]. A partir de los hallazgos cualitativos, se incorporaron a lo largo de Happy Families conceptos culturales y religiosos relevantes para el funcionamiento familiar y la resiliencia. A continuación, la intervención se sometió a una prueba piloto para afinar el contenido y el manual. Entre los cambios más sustanciales introducidos en la intervención figuran: la ampliación de los contenidos sobre gestión de la ira y del estrés, con la incorporación de la meditación, una práctica budista común; explicaciones y dramatizaciones adicionales de la estrategia parental de “ignorar de forma planificada”, ya que resultó difícil de entender durante la prueba piloto; y la inclusión de cuentos tradicionales birmanos y de ejemplos relacionados con los factores de estrés específicos del desplazamiento. Además, se simplificaron los conceptos a lo largo de todo el programa, se elevó en dos años el rango de edad de la infancia (es decir, el plan original era incluir a menores a partir de los 6 años), se suprimieron los materiales impresos dado el limitado nivel de alfabetización y se redujo la duración de 14 a 12 sesiones debido a las restricciones de tiempo y de movimiento de las personas participantes. La intervención final constaba de 12 sesiones grupales semanales de 2.5 horas cada una.

La Tabla 1 ofrece un esquema de la intervención sesión por sesión. Las personas cuidadoras y la infancia participaban en sesiones grupales paralelas, seguidas de actividades conjuntas en las que las familias practicaban las habilidades aprendidas en esa sesión. Las familias también compartían una comida en cada sesión. Según la teoría del cambio subyacente relativa a los resultados principales, se esperaba que la intervención lograra la adquisición de conocimientos y habilidades tanto en las personas cuidadoras como en la infancia, principalmente mediante el desarrollo activo de habilidades combinado con componentes didácticos. Estos aportes se centraban en la comunicación familiar y en las habilidades de parentalidad positiva, y se esperaba que condujeran a una mejora de las relaciones parentofiliales y de las relaciones de toda la familia, tanto en las conductas de interacción como en la percepción de la calidad de la relación. Las medidas elegidas para el estudio se corresponden con estos resultados.

Un total de 40 personas facilitadoras birmanas no profesionales impartieron la intervención. Entre ellas había personal de la organización ejecutora, el International Rescue Committee (IRC), y personas facilitadoras birmanas ajenas al IRC, algunas reclutadas en la ciudad de Mae Sot y otras en las comunidades migrantes locales. Las personas facilitadoras ajenas al IRC se seleccionaron mediante un proceso competitivo de candidatura y entrevista, con los requisitos mínimos de saber leer y escribir y de contar con experiencia previa de trabajo con la comunidad migrante. Trabajaban en parejas que, por lo general, incluían a una persona de la plantilla y a una persona facilitadora ajena al IRC. Todas recibieron 11 días de formación en total, empezando por una formación de 6 días antes del programa. Los días restantes se repartieron en dos formaciones adicionales, que servían de repaso para las sesiones posteriores. Durante la aplicación, el personal del IRC observó sesiones con el fin principal de supervisarlas. Las personas observadoras utilizaban una lista de verificación estandarizada para seguir las habilidades de facilitación, que orientaba la retroalimentación y el acompañamiento; las personas facilitadoras con puntuaciones más bajas recibieron supervisión y acompañamiento con más frecuencia a lo largo de la intervención para favorecer su progreso.

Medidas de resultado

Las personas cuidadoras y la infancia respondieron a encuestas al inicio y un mes después de finalizar la intervención. Solo en el grupo de tratamiento, las encuestas se repitieron 6 meses después de la intervención. La encuesta incluía medidas estandarizadas utilizadas anteriormente en Tailandia o en otros países de ingresos bajos y medianos (LMICs), así como medidas desarrolladas específicamente para este contexto a partir de la fase cualitativa de la investigación [35]. Todos los ítems fueron traducidos y retrotraducidos por hablantes nativos de birmano y karen con dominio del inglés, siguiendo un protocolo utilizado anteriormente por el equipo investigador en LMICs [42]. A continuación, las preguntas y las opciones de respuesta se sometieron a prueba piloto y se revisaron mediante entrevistas cognitivas, un método que evalúa la comprensibilidad y la pertinencia de cada ítem. Los resultados permitieron aclarar las traducciones y añadir ejemplos para mejorar la comprensión de las preguntas relativas a conceptos más abstractos. Se utilizaron apoyos gráficos para las escalas de Likert. Personal de investigación formado, que desconocía la condición de tratamiento, administró las encuestas mediante entrevista. En las encuestas realizadas en birmano, los datos se recogieron con teléfonos Android programados con Episurveyor; la parte más pequeña de encuestas realizadas en karen (19 %) se registró en papel. Las medidas de resultado se dividen en tres categorías según los resultados que perseguía la intervención: calidad de la relación parentofilial, prácticas disciplinarias y funcionamiento familiar.

Calidad de la relación parentofilial

Se utilizaron dos medidas para evaluar la calidad de la relación: una desarrollada específicamente para este contexto y una medida estandarizada más completa, ampliamente utilizada, que podría permitir futuras comparaciones entre estudios.

El Parent Behavior Inventory (PBI) es una medida de prácticas parentales de 12 ítems desarrollada para este estudio a partir de indicadores de prácticas parentales positivas y negativas surgidos del análisis de los datos cualitativos formativos [35] y de los comportamientos a los que se dirigía directamente la intervención. Mediante un análisis factorial exploratorio se identificaron tres subescalas: (a) Interacción parentofilial positiva, con 5 ítems que evalúan comportamientos como el elogio y el afecto físico; (b) Interacción parentofilial negativa, con 3 ítems que evalúan indicadores como descargar la ira en el niño o la niña o sentir demasiado estrés para pasar tiempo con él o ella; y (c) Enseñanza y supervisión parentales, con 4 ítems que evalúan comportamientos como dar instrucciones claras y prestar atención a dónde se encuentra el niño o la niña. Las personas participantes respondían en una escala de Likert de 4 puntos que iba de “Casi nunca” a “Casi siempre”. Dado el escaso número de ítems y la baja consistencia interna de las subescalas individuales, las puntuaciones de todos los ítems se sumaron y estandarizaron. Los ítems negativos se puntuaron de forma inversa, de modo que una puntuación global más alta indica una mejor calidad de la relación. La consistencia interna fue aceptable, con valores alfa de Chronbach de .71 en el informe de las personas cuidadoras y de .78 en el de la infancia.

El Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q): Short Form es una medida estandarizada de 24 ítems sobre la calidad de la relación, centrada en la aceptación o el rechazo parental, tal como se manifiestan en la expresión de amor y amabilidad de la persona cuidadora hacia el niño o la niña frente a comportamientos que indican desinterés o desagrado. Se ha utilizado en al menos 22 países, y su uso en la investigación transcultural está respaldado por análisis metaanalíticos de constructos afines [43]. Hasta donde sabemos, es la primera vez que se utiliza en investigación con población birmana o tailandesa. En el PAR-Q, las personas participantes respondían en una escala de 4 puntos que iba de “Casi nunca es cierto” a “Casi siempre es cierto”. La medida original incluye cuatro subescalas (calidez/afecto, hostilidad/agresión, indiferencia/negligencia y rechazo indiferenciado). En este estudio utilizamos la subescala de Calidez / afecto parental, indicativa de aceptación (8 ítems; α = 0.61 personas cuidadoras; 0.77 menores), y combinamos las puntuaciones de las subescalas negativas en una puntuación que refleja la Calidad negativa de la relación (16 ítems; α = 0.72 personas cuidadoras; 0.81 menores) [44]. Los ítems de cada subescala se sumaron y después se estandarizaron.

Prácticas disciplinarias. Los indicadores de estrategias de gestión del comportamiento, severas y no severas, se evaluaron con dos medidas: la Discipline Interview [7] y el módulo de disciplina de la Multiple Indicator Cluster Survey (MICS), una medida ampliamente utilizada para documentar las prácticas disciplinarias en distintos países.

La Discipline Interview es una medida de estrategias disciplinarias positivas y negativas que se ha utilizado en estudios multinacionales en entornos culturales diversos, entre ellos Tailandia [7]. Las estrategias negativas se evalúan con 8 ítems, que incluyen comportamientos como amenazar con abandonar al hijo o la hija, decir palabrotas o “asustarle para que se porte bien”. Las estrategias positivas se evalúan también con 8 ítems, que incluyen comportamientos como retirar privilegios, utilizar el tiempo fuera ante los comportamientos negativos y recompensar el buen comportamiento. Las personas cuidadoras y la infancia respondían en una escala de frecuencia de 5 puntos que iba de “Nunca” a “Casi todos los días”. Se calcularon puntuaciones sumatorias para las dos subescalas: Disciplina negativa (α = 0.64 personas cuidadoras; 0.69 menores) y Disciplina positiva (informe de las personas cuidadoras α = 0.511 personas cuidadoras; 0.57 menores).

La segunda medida de prácticas disciplinarias fue el Discipline Module of the Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) [45], que el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) ha administrado en 33 países, lo que permite comparaciones entre países. En el Sudeste Asiático se han recogido datos del módulo de disciplina en Viet Nam, pero, hasta donde sabemos, el presente estudio aporta los primeros datos de disciplina de la MICS procedentes de Tailandia o Birmania [46]. Los ítems de la MICS se adaptaron originalmente de la Parent-Child Conflict Tactics Scale [47] y evalúan el uso de diversas estrategias disciplinarias, incluida la disciplina física y verbal severa, así como estrategias no severas y positivas. Esta medida es singular porque, a diferencia de la Discipline Interview, incluye prácticas de disciplina física severa bastante extremas, relativamente infrecuentes pero importantes de medir (p. ej., golpear repetidamente a un niño o una niña con un objeto duro). Las opciones de respuesta originales son dicotómicas (sí/no), pero utilizamos una escala de frecuencia de 5 puntos que iba de “Nunca” a “Casi todos los días” para ganar precisión y medir la frecuencia de forma coherente en todas las medidas de comportamiento disciplinario. También añadimos un ítem a la escala, formulando de dos maneras el ítem relativo a “golpear con un objeto duro”: golpear ligeramente y golpear “con fuerza”, ya que esta distinción es importante para algunas personas cuidadoras que utilizan los golpes como un tipo de consecuencia. Excluimos un ítem de la MICS original relativo a las actitudes hacia el castigo físico para mantener el foco en los comportamientos. Las respuestas a los 12 ítems incluidos se sumaron, puntuando de forma inversa los ítems no severos, de modo que las puntuaciones más altas reflejan prácticas disciplinarias más severas (α = 0.61 personas cuidadoras; 0.70 menores).

Funcionamiento familiar

La Burmese Family Functioning Scale consta de 20 ítems y se desarrolló para este estudio a partir de datos cualitativos [35]. Incluye tres subescalas derivadas del análisis factorial: Cohesión familiar (11 ítems; α = 0.76 personas cuidadoras; 0.83 menores); Comunicación familiar (6 ítems; α = 0.65 personas cuidadoras; .80 menores); e Interacciones familiares negativas (3 ítems; α = .55 personas cuidadoras; 0.66 menores). Entre los conceptos de ejemplo figuraban tener “metta” (“bondad amorosa”) hacia los demás miembros como indicador de Cohesión; expresar amor con palabras o actos, en la subescala de Comunicación; y tener “muchos malos sentimientos” en la familia como indicador de Interacciones familiares negativas. Las personas cuidadoras y la infancia cumplimentaron la medida, respondiendo a afirmaciones en una escala de 4 puntos que iba de “Casi nunca es cierto” a “Casi siempre es cierto”. Los ítems de cada subescala se sumaron y las puntuaciones se estandarizaron.

Se administraron breves encuestas de satisfacción al grupo de tratamiento para evaluar el grado de satisfacción con el contenido del programa y con las personas que dirigían los grupos. Las encuestas incluían 4 y 5 ítems para la infancia y las personas cuidadoras respectivamente, y las respuestas se daban en escalas de Likert de 5 puntos. A continuación se plantearon preguntas abiertas sobre los aspectos de la intervención que más habían gustado. Las personas facilitadoras registraron además la asistencia individual de cada participante a cada sesión.

Tamaño de la muestra

Con un tamaño muestral de 479 familias repartidas en 20 comunidades, la potencia estadística era de .80 para detectar un tamaño del efecto mínimo de .25 con un nivel de significación estadística de .05. Esto tiene en cuenta el posible efecto del bloqueo por comunidad, que podría explicar parte de la varianza de las puntuaciones en las variables de resultado (es decir, efectos del tratamiento según el emplazamiento); estimamos que podría explicar hasta el 30 % de la variación de los resultados. Buscamos un tamaño muestral que permitiera detectar efectos pequeños porque los ensayos aleatorizados previos de intervenciones parentales y familiares en países de ingresos altos informan de tamaños del efecto muy variables [22], al igual que los realizados en LMICs [23,24].

Análisis de los datos

Utilizamos una estrategia por intención de tratar, lo que significa que todas las personas participantes se incluyeron en el análisis en el grupo de tratamiento asignado, hubieran asistido o no a alguna sesión de la intervención. Para evaluar el impacto del programa se realizó un análisis de diferencias en diferencias mediante modelos de regresión lineal. La ecuación general era: y_it = β₁T_i + β₂POST_t + β₃(T_i * POST_t) + ε_it, donde y_it es el resultado de interés para la persona participante i, β₁ es la diferencia inicial entre tratamiento y control, β₂ recoge las diferencias seculares (es decir, no relacionadas con el tratamiento) entre el inicio y el postratamiento, β₃ es la estimación de diferencias en diferencias (es decir, el efecto del tratamiento), T_i es una variable indicadora de la asignación al tratamiento (1 = tratamiento; 0 = control en lista de espera), POST es una variable indicadora del periodo posterior a la intervención (1 = postratamiento; 0 = inicio) y ε_it es un término de error. Los modelos utilizaron errores estándar robustos agrupados a nivel de comunidad, y los resultados informados por las personas cuidadoras se agruparon a nivel familiar para tener en cuenta los hogares con varias personas cuidadoras. Las variables de resultado de todas las personas, tanto en el pretest como en el postest, se estandarizaron para tener una media de 0 y una desviación estándar de 1. Los impactos del programa se presentan como diferencias en tamaños del efecto estandarizados.

Se utilizó la imputación múltiple para tratar todos los datos faltantes [48,49]. Para imputar los datos faltantes de los resultados en el seguimiento (13.6 %), realizamos 100 simulaciones basadas en modelos de regresión múltiple que incluían características demográficas y medidas de salud mental al inicio. Se realizaron imputaciones separadas para cada modelo predictivo, y todas las variables incluidas en cada modelo se incluyeron también en los modelos de imputación. El estudio utilizó el conjunto de comandos MI disponible en STATA 14.1 tanto para la imputación como para el análisis de los tamaños del efecto finales [50,51]. Se examinó la heterogeneidad de los efectos del tratamiento para las siguientes variables, con corrección por comparaciones múltiples: edad del niño o la niña, género del niño o la niña, situación legal de la persona cuidadora, ingresos del hogar, situación laboral y material de construcción de la vivienda. No se encontró heterogeneidad del efecto del tratamiento en ninguno de los subgrupos.

Los datos de seguimiento a seis meses se recogieron solo en el grupo de tratamiento, ya que el grupo control ya había recibido la intervención en ese momento. Estos datos se examinaron únicamente comparando el solapamiento de los intervalos de confianza del 95 % entre los seguimientos a 1 mes y a 6 meses. Ello indicaba si las puntuaciones posteriores a la intervención del grupo de tratamiento parecían cambiar seis meses después de terminar el tratamiento. Aunque esto no evaluaba el mantenimiento del efecto del tratamiento, al no haber grupo control, los resultados ofrecen indicadores preliminares de posibles cambios a lo largo del tiempo que pueden orientar hipótesis para futuros estudios con un seguimiento más largo.

Registro del ensayo

Este ensayo está registrado en clinicaltrials.org (NCT01668992); la fecha de registro es posterior al inicio del ensayo debido a un error administrativo: la entrada de registro se creó antes del estudio, pero no se aprobó ni se publicó hasta después. El equipo de investigación completó estos trámites en cuanto tuvo conocimiento de que el registro estaba incompleto.

Resultados

El diagrama CONSORT muestra el flujo de participantes a lo largo del ensayo (Fig 1), y las Tablas 2 y 3 presentan las características demográficas. La mayoría de las personas cuidadoras que participaron en el programa eran mujeres (83 %) y madres biológicas del niño o la niña participante (69 %). Los padres biológicos representaban el 15 % de la muestra, seguidos de abuelas y abuelos, tías y tíos y hermanas y hermanos mayores. La edad media de las personas cuidadoras era de 41 años, con un rango de 16 a 80. La Tabla 2 muestra el nivel educativo, la etnia, la religión, el empleo, los ingresos y la situación legal de las personas cuidadoras. El 49 % de los menores eran varones, con una edad media de 10 años y un rango de 7 a 15 años; este rango de edad era algo más amplio que el previsto de 8 a 12 años debido a diferencias entre la edad declarada por las personas cuidadoras en la inscripción y la declarada por los propios menores durante la encuesta. La mayoría de la infancia (71 %) vivía con su madre y su padre biológicos. Casi un tercio (27 %) no estaba escolarizado. La mayoría (76 %) declaró haber realizado algún tipo de trabajo remunerado o no remunerado la semana anterior, y el 25 % trabajaba para alguien ajeno al hogar; el número de horas trabajadas variaba mucho, con una media de 9.3 horas semanales de trabajo dentro del hogar (SD = 16.1) y 4.8 horas fuera del hogar (SD = 13.8). Los grupos de tratamiento y control no diferían significativamente, con un nivel de 0.05, en la edad, el sexo o el nivel educativo de las personas cuidadoras, ni en la edad y el sexo de los menores. Las Tablas 4 y 5 presentan los resultados del estudio.

Resultados de la intervención

Participación y aceptabilidad de la intervención

Las personas participantes del grupo de intervención asistieron, de media, a 9.7 (81.2 %) de las 12 sesiones; el 55 % asistió a todas y el 6 % a ninguna. El abandono, debido sobre todo al regreso a Birmania, fue del 17 % entre las personas cuidadoras y del 10.4 % entre los menores; las tasas difieren principalmente porque las personas cuidadoras volvían a veces a Birmania sin sus hijos e hijas y, con menos frecuencia, a la inversa. En la encuesta de satisfacción, más del 80 % de las personas cuidadoras y de la infancia declaró un grado de satisfacción “muy alto” con el programa; el 99 % de las personas cuidadoras estaba “totalmente de acuerdo” o “de acuerdo” en que las personas facilitadoras estaban preparadas, tenían conocimientos y eran amables y serviciales, y el 92 % de la infancia declaró que las personas facilitadoras eran amables “siempre” o “la mayor parte” del tiempo.

Calidad de la relación parentofilial

Al inicio, las personas cuidadoras de ambos grupos declararon niveles de interacciones positivas de moderados a altos. Por ejemplo, en el Parent Behavior Inventory (PBI), con una escala de frecuencia de 1 a 4, las personas cuidadoras obtuvieron una puntuación media de 3.0, es decir, “a veces”, en la subescala de interacción positiva, que incluye ítems como elogiar y mostrar afecto; las puntuaciones de la infancia eran similares, con una media cercana a 2.7. También en el PBI, las personas participantes declararon niveles relativamente bajos de interacciones negativas. Las puntuaciones medias de 2.1 de las personas cuidadoras en la subescala indicaban que, al inicio, “rara vez” tenían comportamientos como descargar la ira en el niño o la niña. Los datos descriptivos de la puntuación compuesta se presentan en las Tablas 4 y 5.

Tanto los informes de la infancia como los de las personas cuidadoras mostraron efectos positivos del tratamiento sobre la calidad de la relación parentofilial en todas las medidas (véanse las Tablas 4 y 5). En el PBI, de elaboración local, el grupo de intervención mostró efectos positivos significativos de la intervención sobre la calidad global de la relación, con efectos de tamaño medio según las personas cuidadoras (ES = 0.40; p < 0.001) y según la infancia (ES = 0.43; p < 0.05). En el Parental Acceptance-Rejection Questionnaire (PAR-Q), que ofrece puntuaciones separadas para las interacciones positivas y negativas, la intervención tuvo efectos positivos y pequeños en la subescala de Calidez/afecto según las personas cuidadoras (ES = 0.25, p < 0.05) y la infancia (ES = 0.26, p < 0.05). Los resultados fueron similares en la escala de Relación negativa del PAR-Q, con mayores reducciones de las cualidades negativas de la relación en el grupo de tratamiento, en comparación con el grupo control, según las personas cuidadoras (ES = -0.37, p < 0.001) y la infancia (ES = -0.22, p < 0.05).

Disciplina: prácticas severas y positivas

Los resultados sobre la disciplina y la gestión del comportamiento fueron dispares. En la escala de Disciplina negativa de la Discipline Interview, tanto las personas cuidadoras como la infancia declararon al inicio una frecuencia de prácticas negativas cercana a 1.7, entre “nunca” y “una vez al mes”. Según las personas cuidadoras, la intervención tuvo un efecto significativo, de tamaño medio, en la reducción de los castigos severos medidos con este instrumento, como pegar o amenazar a un niño o una niña (ES = -0.39; p < 0.001). La infancia declaró una disminución pequeña y no significativa (ES = -0.09).

Las puntuaciones iniciales en la escala de Disciplina positiva de la Discipline Interview se situaban de media entre 2.1 y 2.3, lo que corresponde a “una vez al mes” en cuanto a la frecuencia de los comportamientos. No detectamos ningún efecto del tratamiento en esta escala de Disciplina positiva, lo que sugiere que no aumentó el uso de estrategias como el tiempo fuera o la retirada de privilegios. En las preguntas relativas a la disciplina del módulo de disciplina de la Multiple Indicator Cluster Survey, que evalúan conjuntamente estrategias disciplinarias severas y no severas, no detectamos efectos del tratamiento. Dado que los valores de fiabilidad de consistencia interna eran más bajos en estas escalas, conviene interpretar estos resultados con cierta cautela.

Funcionamiento familiar

Se detectaron efectos positivos del tratamiento en múltiples dimensiones del funcionamiento familiar evaluadas con la Burmese Family Functioning Scale. Las personas cuidadoras del grupo de intervención declararon un aumento significativo de la Cohesión familiar en comparación con el grupo control (ES = 0.46; p < 0.001), al igual que la infancia (ES = 0.36; p < 0.001). En cuanto a la Comunicación familiar, tanto las personas cuidadoras como la infancia declararon aumentos respecto al grupo control, aunque la diferencia solo fue significativa en el informe de la infancia (ES = 0.29; p < 0.01). Los resultados mostraron reducciones significativas de las Interacciones familiares negativas entre las personas participantes del grupo de tratamiento, en comparación con el grupo control, según las personas cuidadoras (ES = -0.30; p < 0.01) y según la infancia (ES = -0.24; p < 0.05).

Resultados del seguimiento a 6 meses: solo grupo de intervención

Las evaluaciones de seguimiento a 6 meses administradas al grupo de tratamiento sirvieron para indicar patrones de cambio en las puntuaciones postratamiento de este grupo a lo largo del tiempo. En conjunto, los resultados sugieren que las mejoras experimentadas por el grupo de tratamiento tras la intervención se mantuvieron en esos mismos niveles seis meses después. Las puntuaciones se mantuvieron en sus niveles mejorados en cuanto a las interacciones parentofiliales positivas, según los informes de la infancia y de las personas cuidadoras en el PBI y el PAR-Q. En cuanto a las interacciones parentofiliales negativas medidas con el PAR-Q, la infancia, pero no las personas cuidadoras, indicó que sus puntuaciones se mantenían en los niveles mejorados. Las mejoras en el funcionamiento familiar y en la disciplina negativa se mantuvieron según la infancia y según las personas cuidadoras.

Discusión

Este estudio documentó resultados prometedores sobre el impacto de la intervención Happy Families entre familias migrantes birmanas desplazadas en Tailandia. Los resultados aportan pruebas coherentes de que el tratamiento mejoró la calidad de las relaciones parentofiliales en las familias migrantes birmanas, tanto por el aumento de los comportamientos relacionales positivos como por la disminución de las interacciones negativas. En consonancia con estas mejoras en las relaciones diádicas, la intervención influyó también en el funcionamiento familiar global, con resultados que reflejan efectos de tamaño pequeño a medio sobre la cohesión familiar y efectos pequeños sobre la disminución de las interacciones negativas en la familia. Los resultados sobre la comunicación familiar fueron dispares: la infancia, pero no las personas cuidadoras, declaró una mejora significativa; esto podría reflejar que las personas cuidadoras experimentaron mejoras en la calidad emocional global de las relaciones familiares sin percibir un aumento de comportamientos comunicativos específicos relacionados con la resolución de problemas y la planificación conjunta.

Estos resultados positivos sobre la calidad de la relación parentofilial y las relaciones familiares en su conjunto concuerdan con los objetivos de Happy Families, que hace hincapié en enseñar habilidades para mejorar las relaciones y en facilitar la práctica durante las sesiones, dos características de las intervenciones que la literatura asocia sistemáticamente con la eficacia de los programas parentales [52]. Los tamaños del efecto hallados en este estudio fueron en general comparables a los documentados en otros estudios en LMICs, aunque la mayoría de estos evaluaban intervenciones con menores de menor edad y no incluían medidas del funcionamiento familiar global [23].

Los efectos de la intervención sobre las prácticas disciplinarias fueron menos claros, con resultados incoherentes entre constructos e instrumentos de evaluación. Las personas cuidadoras declararon una reducción significativa del uso de la disciplina severa en la Discipline Interview, con un tamaño del efecto comparable a los registrados en programas similares en Estados Unidos [22] y en otros LMICs [23]. Sin embargo, el informe de la infancia no lo corroboró, lo que sugiere que los menores no percibieron un cambio tan grande en el uso de estrategias de disciplina severa por parte de sus progenitores. Ni la infancia ni las personas cuidadoras declararon un efecto significativo sobre la disciplina según los datos de la MICS, una medida que evalúa la severidad de la disciplina preguntando por estrategias tanto violentas como no violentas. La discrepancia entre las dos medidas en el informe de las personas cuidadoras puede explicarse en parte por el hecho de que la MICS contiene varios ítems sobre castigos físicos graves específicos (p. ej., golpear repetidamente con un objeto duro) que son menos frecuentes, mientras que los ítems de la Discipline Interview incluyen menos ítems extremos y más variedad de tipos de comportamiento (p. ej., amenazar con abandonar al niño o la niña, decir palabrotas); así, la Discipline Interview podría captar una gama más amplia de comportamientos abordados en la intervención. Además, en ambas medidas, las personas cuidadoras declararon al inicio tasas relativamente bajas de uso del castigo físico.

En cuanto a las estrategias de gestión positiva del comportamiento, la intervención no modificó el uso por parte de las personas cuidadoras de estrategias disciplinarias no severas, como retirar privilegios o recurrir al tiempo fuera ante los comportamientos negativos. Un factor que puede influir en los resultados sobre la disciplina, tanto positiva como negativa, es que se trataba de una muestra no clínica de menores sin problemas de conducta graves y de personas cuidadoras sin antecedentes conocidos de comportamientos abusivos. Así, para estas familias, mejorar la calidad de las relaciones y la dinámica familiar pudo ser un objetivo más relevante que aprender estrategias específicas para responder a los comportamientos negativos o prevenirlos. Dado que algunas de las estrategias disciplinarias enseñadas, como el tiempo fuera o las recompensas planificadas, probablemente también resultaban desconocidas para las familias y requieren tiempo para planificarse y aplicarse, es lógico que las utilizaran con poca frecuencia sin una necesidad concreta de nuevas técnicas de gestión del comportamiento. En relación con ello, es posible que la infancia manifestara menos comportamientos negativos en un entorno familiar mejorado, lo que habría reducido la necesidad de estas estrategias conductuales específicas [53]. En una muestra clínica de menores con problemas de conducta agudos, es posible que este tipo de intervención, incluso en el mismo contexto, tenga más efectos conductuales sobre las estrategias disciplinarias y menos efectos inmediatos sobre la calidad de las relaciones diádicas y familiares, que quizá solo cambien una vez que disminuyan los problemas de conducta.

Significado e implicaciones

Este estudio es uno de los primeros en evaluar una intervención de base familiar en LMICs y, hasta donde sabemos, el primer estudio de una intervención de fortalecimiento familiar para una población migrante en situación de desplazamiento activo. Los resultados sugieren que un enfoque conductual de base familiar es prometedor para mejorar los factores de protección de nivel familiar para la infancia en contextos de fuerte estrés y con riesgo de resultados negativos. Happy Families también resultó viable y aceptable en un contexto de recursos limitados y con una población marginada. Esto sugiere que los programas familiares basados en la evidencia pueden ser eficaces en entornos diversos con una adaptación cultural adecuada y estrategias de aplicación pertinentes para el contexto. No obstante, el carácter dispar de los resultados sobre las estrategias disciplinarias, tanto negativas como positivas, señala la necesidad de seguir investigando las necesidades específicas de las poblaciones en materia de gestión del comportamiento infantil, especialmente en muestras no clínicas, y sobre si existen maneras de adaptar mejor las estrategias disciplinarias para que sean más congruentes con la cultura o más viables en el contexto. Desde el punto de vista de la aplicación, la modalidad consistente en implicar y formar a personas facilitadoras no profesionales de la comunidad amplía las opciones de recursos humanos y aumenta las posibilidades de ampliar la escala.

Fortalezas y limitaciones

El diseño aleatorizado nos permite atribuir los cambios en los resultados teorizados a la propia intervención, lo cual es especialmente importante en una población que atraviesa transiciones continuas que podrían afectar a los comportamientos parentales y a las relaciones familiares. El uso de múltiples informantes y de instrumentos de evaluación pertinentes para el contexto es otra fortaleza, ya que las medidas se desarrollaron o adaptaron para esta población a partir de datos cualitativos y de pruebas piloto. Del mismo modo, la intervención se adaptó a partir de una investigación cualitativa y de una prueba piloto previas al estudio [35]. Una limitación importante es la falta de datos de seguimiento para medir posibles efectos a medio y largo plazo, en especial los efectos preventivos. También sería necesario un seguimiento a más largo plazo para documentar si los efectos positivos del tratamiento sobre la calidad de la relación se mantienen en el tiempo. En cuanto a las personas participantes, se inscribieron en el estudio muchas más mujeres cuidadoras que hombres, lo que limita nuestra capacidad de extraer conclusiones sólidas sobre los efectos de los programas en los padres. El uso de medidas de autoinforme es otra limitación, dadas las dudas sobre la capacidad de recuerdo y el sesgo de deseabilidad social, especialmente en lo relativo a las prácticas parentales severas. Además, algunas de las medidas pudieron ser demasiado breves para garantizar un funcionamiento sólido de las subescalas, como indican los valores más bajos del alfa de Chronbach. Aunque la consistencia interna es solo uno de los aspectos de la validez de los instrumentos de evaluación [54], los valores más bajos deben invitar a la cautela al interpretar los resultados. Los trabajos futuros con esta población se verían reforzados por una nueva recogida de datos cualitativos, seguida de la generación y prueba de ítems, para mejorar estas escalas y garantizar un rendimiento psicométrico óptimo. Los informes de informantes ajenos a la familia (p. ej., el profesorado) y las medidas observacionales harían avanzar aún más la metodología y permitirían conclusiones más sólidas.

Preguntas e investigación futura

Planteamos la hipótesis de que las mejoras en las interacciones parentofiliales y en las relaciones familiares derivadas de la intervención actuarán como amortiguador frente a los efectos negativos de los futuros factores de estrés a los que se enfrenten las personas cuidadoras y la infancia. Se requieren estudios longitudinales para poner a prueba esta teoría del cambio, que deberían evaluar los efectos del tratamiento sobre el desarrollo infantil, incluidos los resultados en salud mental, y sobre el bienestar familiar a lo largo de la adolescencia. Para desentrañar mejor nuestros resultados incoherentes sobre las prácticas disciplinarias, sería útil seguir investigando con métodos mixtos para identificar las estrategias de gestión del comportamiento más aceptables y viables para esta población, tanto en términos de consideraciones culturales como de los retos contextuales a los que se enfrentan las familias en situaciones de desplazamiento o de conflicto. Probar la intervención con personas cuidadoras de menores con problemas de conducta ya existentes permitiría también saber si las estrategias conductuales son más eficaces para esa población. También deberían evaluarse los resultados en las propias personas cuidadoras, como la salud mental, las relaciones de pareja y otros indicadores de funcionamiento, como la productividad laboral; breves entrevistas cualitativas realizadas tras la intervención sugirieron que algunas personas cuidadoras experimentaron cambios positivos en estos ámbitos. Además, Happy Families y otros enfoques similares de base familiar deberían compararse con otras intervenciones para identificar las que tienen efectos mayores y más duraderos y una mejor relación coste-eficacia.

Abreviaturas

• LMICs: países de ingresos bajos y medianos
• ES: tamaño del efecto