Introducción

Las familias en contacto con los servicios de salud mental infantojuvenil y para adultos y con los servicios de protección infantil pueden tener problemas en varios ámbitos, entre ellos combinaciones de dificultades socioeconómicas y psicosociales prolongadas y problemas concurrentes de salud mental. En los Países Bajos, estas familias se definen como familias con problemas complejos y múltiples (FECMP, por sus siglas en inglés) (1). En Ámsterdam, los servicios de salud mental infantojuvenil y para adultos y los servicios de protección infantil están en gran medida separados. Lograr una atención integrada resulta difícil por la falta de coordinación, los obstáculos que suponen marcos jurídicos y financieros distintos, las diferencias de perspectiva y de enfoque y una práctica clínica compartimentada (2, 3). Desde el punto de vista profesional, los obstáculos a la colaboración interinstitucional tienen que ver con una delimitación deficiente de los roles entre organizaciones, expectativas poco realistas respecto de otros servicios, una comunicación deficiente entre organizaciones, perspectivas o culturas distintas entre profesionales y servicios, dificultades con los presupuestos conjuntos o su ausencia, y cuestiones de gestión y de gobernanza (3, 4).

La fragmentación de la atención puede llevar a que la infancia y las figuras parentales dependan en exceso de los servicios sanitarios (5). La investigación ha mostrado que la carga de los problemas de salud mental en la infancia es mayor, y tiende a persistir más tiempo, si las figuras parentales también tienen problemas de salud mental (6). Esta relación es bidireccional, es decir, los problemas de salud mental parentales y los de la infancia pueden influirse mutuamente (6). Los problemas de salud mental en la infancia se han asociado cada vez más con resultados sociales, educativos y de salud mental adversos en etapas posteriores de la vida (7). Quienes trabajan con familias se encuentran con problemas ligados al impacto de los problemas múltiples en el bienestar familiar, a dinámicas familiares complicadas, al trabajo con múltiples organismos y a una elevada rotación del personal. Todo ello dificulta ofrecer una atención adecuada a estas familias (4, 8).

La literatura señala la necesidad de una práctica centrada en la familia (FFP, por sus siglas en inglés), un enfoque de intervención que sitúa a la familia, y no al individuo, en el centro de la atención (9). La FFP se define como la intervención que prestan los servicios sanitarios y de infancia a familias en las que una figura parental tiene problemas de salud mental (9). En todo el mundo existen iniciativas destinadas a facilitar el trabajo conjunto entre los servicios de salud mental para adultos y los servicios de infancia con el fin de mejorar los resultados, tanto en la prestación de servicios como en la protección de la infancia y de las familias (9–17). El trabajo en equipo interdisciplinar y organizativo y la práctica interprofesional se señalan reiteradamente como importantes para lograr un enfoque dirigido a toda la familia (13, 18).

Una revisión sistemática reciente identificó la colaboración interprofesional, mediante reuniones multidisciplinares, como un factor que facilita que profesionales de la atención a la juventud adopten un enfoque dirigido a toda la familia (2). Una colaboración interinstitucional que incluya este tipo de reuniones puede ser un primer paso hacia un sistema de atención coordinado entre servicios, a modo de trampolín hacia una práctica más centrada en la familia. Las reuniones multidisciplinares son consultas en las que profesionales comparten conocimientos, señalan preocupaciones y reflexionan sobre los procesos de atención (2). La investigación sobre modelos interinstitucionales ha indicado que la mirada de especialistas de distintos ámbitos, centrada en los problemas actuales en dominios diferentes pero interrelacionados dentro de toda la familia, puede ayudar a comprender los problemas múltiples y las dinámicas familiares (3, 19, 20). La consulta con profesionales de otros servicios también contribuye a una mejor comprensión de las fortalezas y los límites de otros servicios (3, 21). El apoyo interprofesional se ha asociado con una mayor autoeficacia profesional en el apoyo a las familias (2, 19).

La colaboración interinstitucional en la atención a la juventud se ha asociado con una satisfacción positiva de las personas usuarias, con el acceso a servicios de salud mental y con resultados clínicos positivos (3, 5, 18). Sin embargo, los hallazgos de la investigación son dispares y, para posibilitar servicios accesibles centrados en la familia en la atención de salud mental, se ha recomendado examinar qué componentes de la colaboración funcionan realmente y para qué poblaciones, entornos y contextos (2, 12, 18). Un estudio reciente y singular desarrolló una primera teoría del programa (Program Theory) para la FFP, que ilustra la interconexión entre los cambios que deben producirse a la vez en profesionales, figuras parentales e infancia (22).

Como proyecto piloto, implantamos en Ámsterdam un enfoque interinstitucional centrado en la familia dirigido a profesionales que trabajan con familias en los servicios de atención a la juventud. El enfoque recurría a equipos multiinstitucionales de consulta de casos. Los motivos para solicitar una consulta eran dificultades en la prestación de la atención relacionadas con problemas de salud mental parentales (incluido el consumo problemático de sustancias), problemas de crianza y preocupaciones por el bienestar y la seguridad de la infancia a cargo. Uno de nuestros supuestos era que no toda solicitud de ayuda requería la implicación directa de los servicios de salud mental para adultos. El objetivo principal de la colaboración era reducir al mínimo la fragmentación en la prestación de servicios y mejorar la autoeficacia profesional en el apoyo a las familias. Cabe señalar que en la ciudad de Ámsterdam se percibía la necesidad de reforzar la colaboración entre organizaciones para mejorar la seguridad de las familias tras varios incidentes. Por ello, este estudio de caso adopta un enfoque algo más centrado en el riesgo que otros modelos de FFP similares (14–17). En el apartado de limitaciones describimos cómo puede seguir desarrollándose el modelo con un enfoque basado en las fortalezas y en el desarrollo de capacidades, que se reconocen como componentes importantes del éxito de los programas de FFP (22).

El objetivo principal del presente estudio es comprender mejor el uso de este enfoque familiar multidisciplinar por parte de profesionales de la atención a la juventud que trabajan con familias. Nuestro estudio de caso comunitario se centra en (1) las características de las familias en relación con la demanda de atención centrada en la familia y (2) las solicitudes de consulta profesionales y las recomendaciones expertas resultantes, incluida, si es necesario, la implicación de los servicios de salud mental para adultos. El estudio también pretende aportar información valiosa sobre (3) la experiencia profesional de trabajar con un modelo interinstitucional como valor añadido en el trabajo con las familias. Los resultados pueden dar lugar a futuras recomendaciones y tener implicaciones para la práctica clínica, al posibilitar una colaboración interinstitucional entre servicios para adultos e infantojuveniles que ofrezca apoyo centrado en la familia a quienes trabajan con familias.

Método

Contexto

Quienes solicitaban una consulta tenían dificultades en la prestación de servicios de atención a la juventud, que atribuían a una interacción de problemas entre una o varias figuras parentales y una o varias personas menores a cargo. Podía tratarse de figuras parentales con problemas de salud mental, situaciones de crianza inestables o preocupaciones por la seguridad y el bienestar infantil. En la mayoría de los casos, la persona profesional había comunicado a la familia su necesidad de una consulta intersectorial. Las familias no participaban directamente en las reuniones multidisciplinares. La consulta multidisciplinar sin la participación de la familia y la toma de decisiones compartida no se excluyen mutuamente (19). Permite a la persona profesional obtener recomendaciones intersectoriales y comprender todos los aspectos de la familia en su conjunto, salvaguardando al mismo tiempo su privacidad. El consejo centrado en la familia permite a la persona profesional ayudar mejor a las personas usuarias y a las figuras parentales a tomar decisiones compartidas. Los procedimientos del estudio fueron evaluados y aprobados por el comité de ética (Ethics Review Board) del Amsterdam UMC. No fue necesario el consentimiento informado de las familias ni del personal profesional, porque el diseño del estudio era retrospectivo, las organizaciones han implantado un procedimiento de exclusión voluntaria («opt-out») y los datos no permitían identificar a las personas participantes.

Se excluyeron las familias con síntomas psiquiátricos graves, como psicosis agudas o graves, riesgo suicida agudo o maltrato infantil agudo que requirieran una intervención inmediata para evitar daños graves a las personas.

Entorno

Con ayuda de subvenciones municipales, en 2019 pusimos en marcha una colaboración multidisciplinar e interprofesional para mejorar la atención multiinstitucional a las familias en Ámsterdam. Los servicios que participaban en esta coordinación facilitaban un enfoque familiar que integraba los servicios de salud mental para adultos (Arkin Mental Health Care), la psiquiatría de la infancia y la adolescencia (Arkin Youth and Family), los servicios integrados de atención a la juventud y de salud mental (Levvel), los servicios de protección infantil (Jeugdbescherming Regio Amsterdam) y los servicios de protección infantil y de libertad vigilada juvenil (Partners voor Jeugd, William Schrikker Jeugdbescherming en Jeugdreclassering).

El servicio Arkin Mental Health Care ofrece atención de salud mental altamente especializada a personas de todas las edades en Ámsterdam y regiones cercanas, y abarca un amplio espectro de problemas de salud mental. Levvel ofrece una asistencia integral a la infancia, a la juventud y a familias biológicas y de acogida en la región de Ámsterdam. Sus servicios van desde el apoyo a la crianza hasta la atención especializada en salud mental infantojuvenil, incluido el apoyo a jóvenes con discapacidad intelectual leve (DIL). El Servicio regional de Protección Infantil interviene en una familia cuando hay preocupaciones por la seguridad infantil; puede actuar en virtud de distintos tipos de medidas judiciales de protección. El servicio de libertad vigilada juvenil también puede intervenir en el marco de otras medidas impuestas judicialmente a jóvenes en conflicto con la ley.

Elementos programáticos clave

Los equipos de consulta de casos

Los equipos de consulta de casos, cuyos miembros no se conocían previamente, se organizaron de arriba abajo. En consonancia con los hallazgos de la investigación sobre la creación de colaboraciones y la necesidad de familiarizarse con los servicios de otras disciplinas, se tardó varios meses en constituir un grupo estable de 22 especialistas, del que se extraía un equipo de diez profesionales para cada consulta (2). Para garantizar que cada equipo contara con una representación equilibrada de especialistas de Arkin y de Levvel con trayectorias profesionales diversas, el grupo se compuso de profesionales con una amplia gama de competencias:

1. Psiquiatras de adultos y de la infancia y la adolescencia, psicoterapeutas, profesionales de la psicología clínica y de otras ramas de la psicología. Entre estas personas había profesionales sénior con funciones de supervisión y amplios conocimientos sobre trastornos de la personalidad, trauma, problemas de salud mental graves y agudos, desarrollo infantil, trastornos emocionales infantiles y evitación de la atención.
2. Profesionales de la terapia sistémica, con conocimientos sobre dificultades relacionales y divorcios complejos
3. Especialistas en conducta, con conocimientos sobre problemas conductuales y emocionales en la infancia
4. Personal de enfermería psiquiátrica comunitaria con una experiencia considerable en el trabajo con personas adultas con problemas de salud mental y dificultades psicosociales. Estaba contratado por Arkin y trabajaba en comisión de servicio en los servicios de protección infantil y de libertad vigilada juvenil.
5. Personas adultas y jóvenes con experiencia vivida que trabajaban en Arkin o en Levvel. Mejoraban la calidad de la atención gracias a su comprensión de las necesidades y vulnerabilidades de las personas usuarias y de la prestación de servicios.
6. Dos miembros del personal del organismo de protección infantil y de libertad vigilada juvenil.

En ocasiones se invitaba a participar a entidades proveedoras de servicios del ámbito de la atención social si ya intervenían en el plan de tratamiento de una persona usuaria. En Ámsterdam, el ámbito de la atención social puede ofrecer apoyo a las figuras parentales en la crianza y en la protección de la seguridad infantil.

Procedimientos

Preparación del equipo experto

Para cada consulta solicitada por profesionales de la atención a la juventud o de la salud mental, un equipo de 4 miembros del grupo de especialistas (dos psiquiatras de Arkin, una persona especialista en psicología clínica infantil y psicoterapia de Levvel y una persona especialista en conducta de Levvel, con apoyo de secretaría) gestionaba la planificación y los compromisos del equipo de consulta ampliado. Las personas expertas designadas ofrecían una consulta telefónica previa y podían ayudar a preparar la consulta a quien la solicitaba.

Preparación por parte de la persona profesional

La preparación por parte de la persona profesional incluía cumplimentar un formulario en línea con la siguiente información:

• Información descriptiva sobre la situación familiar y las dificultades percibidas y sobre la solicitud de consulta intersectorial.
• Información de la historia clínica electrónica de la persona o personas menores:

1. Problemas emocionales y conductuales e historial de atención en salud mental de la persona o personas menores (DSM-5, APA 2013) (23)
2. Problemas emocionales y conductuales e historial de atención en salud mental de la figura parental o de las figuras parentales (DSM-5, APA 2013) (23)
3. Circunstancias familiares, como la composición de la familia, el bienestar de la fratría, la red de apoyo social, la situación económica, la vivienda, el origen étnico, el funcionamiento laboral y educativo, y las fortalezas y la resiliencia familiares
4. Experiencias infantiles adversas, como un divorcio parental complejo (definido como un divorcio con alto nivel de conflicto entre los cónyuges), violencia doméstica o maltrato infantil
5. Estimación de la seguridad infantil, valorada en una escala de 1 («muy insegura») a 7 («completamente segura»)
6. Cualquier intervención de los servicios de protección infantil
7. Número y tipos de servicios de apoyo y de salud implicados.

Al recibir el formulario se eliminaban los rasgos singulares de la familia, y no se compartían con los miembros del equipo nombres, fechas de nacimiento ni características demográficas u otras que permitieran la identificación.

Preparación del equipo de consulta

Una semana antes de la consulta, el equipo recibía el formulario anonimizado para preparar la reunión.

Durante la reunión

Dos responsables de la dirección asistencial de Arkin y de Levvel, siempre las mismas personas, presidían cada reunión. La reunión seguía un orden del día fijo basado en el método Balint en línea (24): (1) La persona profesional comenzaba con una breve presentación de la familia, del estancamiento y de la solicitud de ayuda. (2) El equipo de consulta planteaba «preguntas sobre el qué» para aclarar el problema. (3) Si era necesario, la persona profesional reformulaba las preguntas de la consulta para asegurarse de que se entendían y abordaban con precisión. (4) Las personas expertas formulaban hipótesis. (5) En línea con las hipótesis, se formulaban consejos, concebidos como recomendaciones concretas y aplicables en el plano de la intervención. (6) Se evaluaba la viabilidad financiera de un cambio en el plan de tratamiento.

Actuaciones de la persona profesional tras la reunión

El consejo centrado en la familia permitía a la persona profesional ayudar mejor a la persona usuaria y a las figuras parentales a tomar decisiones compartidas.

La figura 1 muestra los pasos del procedimiento de consulta interinstitucional de principio a fin. Para profesionales a quienes se aconseja obtener ayuda de los servicios de salud mental para adultos, la figura 2 muestra las vías de acceso a los tipos de ayuda disponibles para profesionales o figuras parentales.

Análisis de datos

Entre 2020 y 2023 se examinó un total de 50 familias en las consultas mensuales. Cada reunión en línea duraba 90 minutos: dos consultas consecutivas de 45 minutos, cada una centrada en una persona profesional y una familia. Durante la reunión, un miembro del equipo anotaba en el formulario los datos descriptivos sobre las familias, la discusión y las recomendaciones. No se registró ningún dato personal de las familias ni del personal profesional. El formulario se codificaba con un número. El código permitía remontarse a la persona profesional, pero no a la familia. Los datos del formulario se codificaron con un identificador de estudio y se introdujeron en SPSS. Dos analistas independientes (C.K, A.F) puntuaron y verificaron los datos. Se puntuaron con la Classificatie Jeugdproblemen (CAP-J), el sistema neerlandés que se utiliza para clasificar la naturaleza de los problemas de la infancia y la adolescencia (25). La CAP-J sirve de complemento a los sistemas de clasificación centrados en los trastornos, como el DSM-5 (23). En lugar de trastornos, la CAP-J se dirige a problemas, y está adaptada específicamente a la infancia, la adolescencia y la familia y a sus problemas del entorno. A continuación se realizaron análisis descriptivos cuantitativos para describir las características de la muestra del estudio. Dos analistas independientes (C.K, A.F) clasificaron temáticamente las solicitudes de consulta profesionales y las recomendaciones resultantes, y las relaciones lineales entre ellas se analizaron mediante la correlación de Pearson.

De las 37 primeras personas profesionales que solicitaron una consulta, se contactó a 36 para evaluarla mediante una entrevista a las 6 semanas (30 profesionales) y a los 6 meses (14 profesionales) de la consulta. La elevada rotación del personal fue uno de los motivos de la pérdida de muestra. Las entrevistas se realizaron por videollamada, mediante Microsoft Teams, y duraron unos 60 minutos de media. Utilizamos la entrevista cualitativa semiestructurada (26). La guía de entrevista era básica y constaba de tres temas principales: 1) reflexión sobre el modelo de consulta; 2) seguimiento; y 3) nuevas actuaciones. Para las entrevistas semiestructuradas se utilizó una lista de temas que invitaba a reflexionar sobre la aplicabilidad de la consulta (escala Likert de 6 puntos, de 0 = «no útil» a 5 = «útil»); sobre el cambio percibido en el funcionamiento familiar a partir de los resultados de la consulta (escala de 3 puntos, de 0 = «no alcanzado» a 2 = «alcanzado»); sobre el grado de consecución de los objetivos 6 meses después (goal attainment scoring, de −1 = «empeoramiento» a +2 = «objetivo alcanzado»); y sobre la estimación de la seguridad infantil (a los 6 meses; escala de 7 puntos, de 1 = «insegura» a 7 = «segura»).

Las respuestas se anotaron en un formulario en línea. Los datos de las entrevistas se condensaron en resúmenes y se clasificaron a grandes rasgos según los temas predeterminados de la guía de entrevista y de la lista de temas (satisfacción profesional con el trabajo con el modelo, fortalezas del modelo, pertinencia de las recomendaciones formuladas, consecución de los objetivos y costes) y según los códigos que surgieron durante el análisis (autoeficacia profesional percibida en el apoyo a las familias, composición del equipo experto, experiencia de trabajo con familias y necesidad de una atención escalonada y por fases).

Resultados

Los resultados se presentan en el orden de las preguntas de investigación: (1) características de las familias, (2) solicitudes de consulta profesionales y recomendaciones expertas, y (3) experiencia profesional con el modelo interinstitucional como valor añadido en el trabajo con las familias.

Características de las familias

Descendencia

La figura 3 presenta un panorama de los problemas de la descendencia de las familias. La mayoría de las personas menores presentaba una desregulación emocional y conductual relacionada con problemas de salud mental. Aproximadamente el 62% había recibido un diagnóstico según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales [DSM; APA 2013 (23)], con afecciones como trastorno depresivo, trastorno de ansiedad no especificado, trastorno relacionado con traumas o factores de estrés no especificado, trastorno de estrés postraumático (TEPT), trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno límite de la personalidad (TLP) o trastorno del apego, trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno del espectro autista (TEA). Muchas de estas personas menores presentaban problemas concurrentes: los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo coexistían a menudo con otros trastornos, como los relacionados con el trauma, el TEPT, el TEA, el TND o el TDAH. Presumiblemente, una de cada cuatro tenía un trastorno cognitivo o una discapacidad intelectual leve (DIL).

Figuras parentales

La figura 4 presenta un panorama de los problemas emocionales y conductuales de las figuras parentales. Además, el 48% de ellas había recibido previamente un diagnóstico de trastorno mental según la definición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM; APA 2013 (23). Las figuras parentales habían presentado afecciones como trastorno depresivo, trastorno de ansiedad, trastorno relacionado con traumas o factores de estrés no especificado, TEPT, TDAH, TLP, psicosis o adicción. El personal profesional observó en la mayoría de las figuras parentales (78%) una desregulación emocional y conductual actual.

La desregulación emocional y conductual concurrente de figuras parentales y menores puso de manifiesto la interacción de los problemas de salud mental y la sobrecarga psicológica de las familias.

Composición familiar y condiciones de vida

La mayoría de las personas menores atendidas en la atención a la juventud, de todos los géneros, se encontraba al inicio de la adolescencia, con una edad media de 10,6 años y un rango de 6 a 16 años. El número medio de menores por familia era de 2,7 (frente a una media de 1,5 por hogar en Ámsterdam) (27). La mayoría vivía en el domicilio familiar (74%) y una parte (26%), temporalmente, en familias de la red o en acogimiento familiar. Muchas formaban parte de familias monoparentales (36%) o vivían alternativamente con cada figura parental (16%). Alrededor del 34% vivía con ambas figuras parentales, frente al 67% en la población general de los Países Bajos (28). Una proporción importante de las familias tenía un origen migrante (32%), frente al 42,3 % de población de origen no europeo en la población general de Ámsterdam (29).

Los datos pusieron de manifiesto las dificultades socioeconómicas y psicosociales a las que se enfrentaban las familias, como problemas en la red de apoyo social, un nivel socioeconómico (NSE) bajo y problemas de vivienda (20%), incluidos el riesgo de desahucio, viviendas demasiado pequeñas y situaciones residenciales inciertas (figura 5). Eran frecuentes el desempleo y los problemas en el trabajo o en la escuela, como el absentismo y el abandono escolar y la necesidad de orientación escolar o de educación especial. Cuando la persona profesional mencionaba la resiliencia familiar, esta se relacionaba con el amor parental percibido o con la cooperación percibida con la prestación de servicios.

Situación de crianza, seguridad infantil e intervención de los servicios de protección

La figura 5 ofrece también una visión parcial de las situaciones de crianza de las familias. En casi todas las familias había preocupaciones por la crianza y el bienestar general de la infancia (90%). En el 53% de las familias había medidas judiciales de protección infantil. En una escala de 1 («seguridad baja») a 7 («seguridad alta»), la seguridad estimada en las familias (N = 50) fue de 4,6 de media; en el 19% de las familias se situó entre 2 y 3, lo que refleja una preocupación importante por la seguridad y el bienestar de las personas menores implicadas. Eran frecuentes las situaciones de crianza inestables, con dificultades relacionales y de comunicación. En el 43% de las familias se señalaron problemas de divorcio complejo, para los que algunas familias recibían una ayuda específica (30). El número medio de organizaciones de atención o de apoyo que intervenían por familia era de 3,7, con un rango de 2 a 8. En el 36% de las familias, la persona profesional describió una prestación de servicios estresante. Estas cifras confirman las circunstancias complejas y difíciles que afrontan las familias atendidas por los servicios de atención a la juventud, así como la necesidad profesional de una colaboración multiinstitucional.

Solicitudes de consulta profesionales y recomendaciones expertas

Se partía del supuesto de que no toda solicitud de ayuda requeriría la implicación directa de los servicios de salud mental para adultos, pese a las necesidades complejas de una familia y a la suposición, a veces errónea, por parte de profesionales, de que hacía falta atención de salud mental para adultos.

Como era de esperar, las solicitudes de consulta profesionales se referían a una necesidad percibida de atención escalonada para figuras parentales y/o menores (54%), a la atención más adecuada para la familia (31%), a la mejora de la colaboración entre organizaciones (24%), a ayuda para garantizar la seguridad infantil (17%), a apoyo en cuestiones económicas (6%) y a la autoeficacia profesional (2%).

En consonancia con nuestros supuestos, a la mayoría de profesionales se les aconsejó dedicar más tiempo y energía a implicar a las familias en la prestación de la atención (69%). Para comprender mejor las necesidades familiares complejas, se recomendó recabar más información de la medicina de cabecera de la familia y de anteriores proveedores de atención sanitaria o social (45%) y hacer participar a la red social de la familia (45%). Las personas expertas también subrayaron la necesidad de comunicarse con sensibilidad cultural (29%) y de aclarar las necesidades de las familias (16%). En unas pocas familias, se aconsejó a la persona profesional romper la confidencialidad entre paciente y profesional (2%) o plantearse una atención involuntaria o una medida judicial de protección infantil (14%).

Quienes recibieron el consejo de pedir una delimitación más clara de los roles entre organizaciones (43%) eran quienes con mayor probabilidad habían solicitado la consulta sobre la mejora de la colaboración entre organizaciones (24%) o sobre la atención más adecuada para la familia (31%) (r de Pearson = .40 y r = .42, p <.05).

Quienes preguntaban por la atención más adecuada para menores y figuras parentales (31%) también tendían a recibir recomendaciones de modificar el plan de tratamiento (60%) (r de Pearson = .41, p <.05). Las posibles adaptaciones incluían las siguientes:

1. Podía recurrirse a otro tipo de servicio de atención a la juventud, o a personas adultas o jóvenes con experiencia vivida. A algunas personas profesionales se les aconsejó implicar a los servicios de salud pública o a los servicios sociales.
2. En una cuarta parte de las familias, se aconsejó a la persona profesional buscar apoyo en los servicios de salud mental para adultos:
   1. La persona profesional podía ponerse en contacto, tras la reunión multidisciplinar, con un miembro del equipo de los servicios para adultos para valorar si era posible atender a la figura parental y de qué manera.
   2. El servicio de salud mental para adultos podía, previa derivación desde atención primaria, ofrecer una consulta presencial con la figura parental para ayudar a tomar decisiones compartidas sobre la atención.
   3. Si la familia ya estaba a cargo de los servicios de protección infantil, la persona profesional y la figura parental podían recibir una consulta con personal de enfermería psiquiátrica comunitaria, contratado por un servicio de salud mental para adultos y en comisión de servicio en un servicio de protección infantil.
3. Solo se formuló una recomendación, relativa a malas condiciones de vivienda, de buscar apoyo en otro ámbito profesional, aunque una gran proporción de las familias se enfrentaba a dificultades socioeconómicas como problemas de vivienda, de trabajo y económicos.

La experiencia profesional con el modelo interinstitucional

En el seguimiento a las 6 semanas, el 88% de quienes habían solicitado una consulta al equipo consideraba útiles las recomendaciones formuladas y las había compartido con la persona menor y su figura o figuras parentales para facilitar decisiones compartidas. En el 65% de los casos se produjo después una modificación del plan de tratamiento. En algunos casos, acontecimientos imprevistos o cambios en la dinámica familiar (como un divorcio o una mudanza) habían impedido modificar el plan de tratamiento. Tras seguir los consejos recibidos, el personal profesional valoró el modelo como aplicable a las familias (3,7 en una escala de 1 a 5).

En el seguimiento a los 6 meses, la seguridad infantil percibida se valoró como mayor (1,6 puntos más en la escala de 1 a 7). La satisfacción profesional con los consejos recibidos y con las modificaciones de la atención prestada obtuvo un 7,1 sobre 10; la puntuación de consecución de objetivos fue de 1,06 (−1 = «empeoramiento» a +2 = «objetivo alcanzado»).

En resumen, el personal profesional refirió una mayor autoeficacia en el apoyo a las familias y percibió mejoras en la seguridad infantil.

A juicio del personal profesional, la fortaleza del modelo en cuanto a su aplicabilidad a las familias residía en (1) el recurso a especialistas de perfiles heterogéneos con una representación equilibrada, (2) especialistas con conocimientos sobre temas diferentes, y (3) el recurso a un equipo experto estable. El modelo se consideró útil porque (1) la preparación previa, aunque requería tiempo, ayudaba a aclarar la complejidad y la necesidad de una consulta intersectorial, y (2) permitía abordar varias cuestiones a la vez.

La fortaleza del modelo para la colaboración intersectorial se atribuyó a (1) la perspectiva de especialistas de distintas trayectorias profesionales, (2) la cuantificación de la seguridad infantil, y (3) una delimitación más clara de los roles entre las organizaciones. Estas perspectivas interprofesionales permitieron a profesionales de la atención a la juventud interpretar mejor las emociones y los comportamientos parentales y afrontarlos sin recurrir a etiquetas diagnósticas. También se refirió una mejora de la propia autoeficacia en el apoyo a las familias.

Discusión y recomendaciones para el futuro

Hasta donde sabemos, los datos de nuestro estudio aportan la primera evidencia de que el modelo interinstitucional tiene un valor añadido para profesionales de los servicios de atención a la juventud cuando se enfrentan a dificultades en la atención centrada en la familia. En los seguimientos a las 6 semanas y a los 6 meses, el personal profesional refirió mejoras en su autoeficacia en el apoyo a familias con problemas complejos y múltiples (FECMP). Investigaciones anteriores han mostrado que el apoyo interprofesional ayudaba a mantener una sensación de control y a centrarse en la propia pericia y en la consecución de los objetivos (19). Como era de esperar, quienes trabajaban con las familias encontraron obstáculos en la prestación de servicios (como una delimitación deficiente de los roles entre organizaciones, expectativas poco realistas respecto de otros servicios, el impacto de los problemas múltiples en el bienestar familiar y unas dinámicas familiares complicadas), así como necesidades de atención multiinstitucional (3, 4, 8). En las familias puede producirse una «espiral descendente» si la prestación de servicios no se ajusta a las necesidades parentales y familiares (4). Los equipos profesionales deben tener presente la sobrecarga psicológica de las familias debida a dificultades socioeconómicas y psicosociales prolongadas, problemas relacionales, problemas de aculturación, dificultades de aprendizaje y problemas de salud mental, que pueden coexistir e interactuar de forma transdiagnóstica (8, 9, 20). Las perspectivas de especialistas en salud mental infantojuvenil y de adultos, incluidas las de quienes conocen los divorcios complejos, ayudaron a tomar conciencia de estas dinámicas. Así se pudo dedicar tiempo y energía a implicar a las familias en la atención y vigilar la sobrecarga derivada de la propia prestación de servicios (4). La colaboración interprofesional entre servicios también hizo que los equipos profesionales fueran más conscientes de los límites de los servicios de salud mental infantojuvenil y para adultos (3). La implicación activa de la medicina de cabecera de la familia suele faltar en la atención a la juventud. En los Países Bajos, la medicina de cabecera desempeña un papel crucial en la prestación y coordinación de los servicios de atención primaria y en la derivación a la atención especializada cuando es necesario.

Este estudio confirma también que la colaboración interinstitucional necesita tiempo y recursos suficientes para comprender mejor las necesidades familiares complejas (2, 18). La preparación de la consulta incluía la ayuda de una persona experta y el uso de un formulario centrado en la familia para aclarar la complejidad y la necesidad profesional de un consejo intersectorial. Un factor facilitador de las consultas es el compromiso de un grupo estable y equilibrado de especialistas de perfiles heterogéneos con una presidencia permanente (11). La cuantificación de la seguridad infantil se señaló como útil al trabajar con servicios de distintos ámbitos. Las perspectivas expertas también ayudaron a crear expectativas realistas sobre la prestación de los servicios de salud mental para adultos (3). Aunque este enfoque exige una inversión de tiempo considerable, esperamos que a largo plazo los beneficios superen los costes. La autoeficacia profesional en el apoyo a las familias se vio reforzada, y también se percibieron mejoras en la seguridad infantil.

Sin embargo, también hay que reconocer que en el 25% de las familias estudiadas se consideró efectivamente necesaria la atención de los servicios de salud mental para adultos para una o ambas figuras parentales (véase la figura 2). En la colaboración interinstitucional con familias, es importante construir vías de derivación claras que mantengan implicadas y comprometidas a las familias con necesidades complejas (9, 13). Una derivación para consejo experto a un servicio de salud mental para adultos mejorará tanto la prestación de servicios como la colaboración entre servicios infantojuveniles y para adultos (3, 9). En Ámsterdam, los servicios de salud mental para adultos también podían, previa derivación desde atención primaria, ofrecer una consulta presencial para ayudar a profesionales y familias a tomar decisiones compartidas sobre la atención. En Ámsterdam, profesionales de la atención a la juventud pueden consultar al personal de enfermería psiquiátrica comunitaria, siempre que la familia esté a cargo de los servicios de protección infantil. Al incorporar estos servicios adicionales al modelo, es importante trabajar con las figuras parentales, no contra ellas, y prestar atención a la tensión entre el «apoyo deseado» y el «apoyo prestado» (4).

Los factores de estrés socioeconómicos y psicosociales son un objetivo de intervención en las familias (9, 20). Estas cuestiones pueden quedar sin abordar cuando se trabaja únicamente con servicios de salud mental o de protección infantil. Se ha sugerido la implicación de apoyos y servicios comunitarios como componente adicional de la colaboración interinstitucional (9).

Implicaciones para la práctica clínica

Estos son algunos mensajes clave y lecciones aprendidas para implantar un modelo de consulta:

Para responsables de las políticas públicas

• Unos servicios con financiación y recursos adecuados hacen posible la colaboración interinstitucional.
• La implicación de los servicios en una estructura de coordinación facilita una colaboración integrada.
• Es esencial integrar en los modelos interinstitucionales contactos de derivación experta de un servicio de salud mental para adultos y ofrecer vías claras de derivación a los servicios de salud mental para adultos.
• Se recomienda implicar a los apoyos y servicios comunitarios.
• Debe considerarse el potencial del trabajo con personas adultas y jóvenes con experiencia vivida.

Para la dirección y los cargos profesionales sénior

• El compromiso de un grupo estable, heterogéneo y equilibrado de especialistas ayuda a ampliar las perspectivas de profesionales de la atención a la juventud.
• La preparación de las reuniones multidisciplinares intersectoriales se ve facilitada por el uso de un formulario de información centrado en toda la familia.
• Debe prestarse atención a la delimitación de los roles entre organizaciones y a la cuantificación de la seguridad infantil.

Para quienes imparten formación

• Debe ofrecerse a profesionales una formación adecuada que les permita comprender las dinámicas de los problemas múltiples en las familias.

Para profesionales

• Debe dedicarse tiempo a implicar a las figuras parentales en una posible atención de salud mental, sin perder de vista la tensión entre el «apoyo deseado» y el «apoyo prestado».
• Debe prestarse atención a las dificultades y fortalezas socioeconómicas y psicosociales, incluida la fortaleza de la red de apoyo social.
• En los casos de divorcio complejo, puede ser necesaria una intervención sistémica orientada a la familia, dirigida a reducir los conflictos parentales en torno al divorcio.
• La implicación activa de la medicina de cabecera de la familia suele faltar en la atención a la juventud.

Reconocimiento de las limitaciones conceptuales o metodológicas

En el modelo estudiado, las familias no participaban directamente. No se realizaron análisis en profundidad que compararan las características de la familia con las solicitudes de consulta profesionales y las recomendaciones expertas recibidas. Por tanto, no podemos determinar qué tipos de familias podrían ser candidatas a una consulta con los servicios de salud mental para adultos, ni qué perfil profesional podría solicitar esa consulta. Sería un tema de investigación interesante para futuros estudios sobre el modelo.

Pese a nuestra indicación de que debían identificarse las fortalezas familiares, nuestro estudio siguió centrado en las dificultades de las familias. Carece de una descripción amplia de la resiliencia. Esto puede explicarse en parte por un enfoque excesivamente medicalizado de los servicios infantojuveniles y de salud mental (4). Ello sugiere que trabajar con personas adultas y jóvenes con experiencia vivida puede ser necesario en la colaboración interinstitucional, para ampliar las perspectivas hacia una atención centrada en las fortalezas y la resiliencia de las familias (31).

Un artículo de revisión ha indicado que la intervención de los servicios en las familias puede aumentar sus dificultades (4). El presente estudio generó ideas sobre cómo seguir desarrollando el modelo. Dado que no puede identificarse ninguna cuestión aislada como factor de perpetuación de los problemas de las familias, se necesita investigación sobre cómo priorizar lo que debe abordarse primero con figuras parentales, menores y familia, a partir de un análisis conjunto (9). Un diseño de estudio posterior podría incluir varios enfoques adicionales: el punto de vista profesional; las prioridades cualitativas de las familias o su experiencia en la toma de decisiones compartida; la evaluación cuantitativa del impacto de las intervenciones en los resultados clínicos y el funcionamiento de las familias; el conocimiento que tienen las familias de los servicios o su implicación en ellos; y la cuantificación del impacto de las intervenciones en el número de derivaciones a la atención de salud mental para adultos, a los servicios sociales y a los servicios para la infancia y la juventud; así como las asociaciones entre estos factores y el ahorro económico (5, 9).

Lamentablemente, no pudieron determinarse resultados específicos de coste-efectividad a partir de los datos disponibles de las consultas o de los seguimientos. No pudimos incluir medidas comunes del ahorro económico estimado, de los fracasos en la consecución de las prioridades cualitativas de las familias ni de su experiencia con la prestación de servicios (9). La investigación sobre la evaluación económica de los programas centrados en la familia sugiere que, en el diseño de las evaluaciones económicas, debe aplicarse un horizonte a largo plazo (al menos hasta el inicio de la edad adulta), en lugar de un análisis de coste-utilidad a corto plazo basado en años de vida ajustados por calidad (32). La investigación futura podría centrarse además en la autoeficacia profesional en el apoyo a las familias en relación con el propio contexto de trabajo, así como en la formación teórica y la experiencia de trabajo con familias. Ello podría aportar conocimientos sobre la necesidad de una formación capaz de desarrollar las capacidades profesionales para trabajar con las familias en una alianza colaborativa (8, 9).

Se necesita investigación cualitativa sobre el trabajo con personas adultas y jóvenes con experiencia vivida en la colaboración interinstitucional con familias. Esta puede evaluar el posible valor añadido de ampliar las perspectivas y reducir el enfoque excesivamente medicalizado de los servicios infantojuveniles y de salud mental (33). En el futuro, se recomienda la intervención temprana y el uso proactivo de la colaboración interinstitucional (14, 34).