Escena de la sesión: la importancia de la acogida

Las primeras sesiones terapéuticas son fundamentales para construir un equipo de trabajo optimista que aspire a crear un contexto abierto al cambio, no psicopatológico, centrado en el cambio, los recursos, las competencias, las soluciones, los procesos resilientes. Hay que tener en cuenta las características del mundo de la persona consultante —trabajo, familia, ocio— y también si intervienen otras personas profesionales, directa o indirectamente implicadas. Es decir, el entorno más amplio, más complejo, que reaccionará a mis intervenciones, independientemente de la eficacia o de la satisfacción o insatisfacción de la persona consultante con respecto a la terapia.

Las personas consultantes se dan cuenta muy rápido, a partir de las primeras preguntas, de las primeras reacciones, de los primeros intercambios, de lo que propone quien ejerce la terapia y de lo que más le interesa: lo que falta, lo que ha salido mal o, por el contrario, las competencias y la manera de abordar la continuación de lo ocurrido anteriormente. A partir de ese momento, el sistema consultante sigue el movimiento.

¿Pacientes o clientes?

¿Cómo se presentan estas personas clientes/consultantes de psicoterapia? En general, como pacientes, palabra de origen médico. Así pues, vienen para que las curen. Si se las va a curar, ¿es que están enfermas? La psicología forma parte de la salud mental, y por tanto del mundo de la enfermedad y la curación. Estas personas se presentan con una actitud pasiva y la queja acompaña este comienzo. Su posición, según uno de los axiomas de la comunicación de Watzlawick, es complementaria inferior con respecto a la de quien ejerce la terapia. Con un guion más o menos elaborado, presentado como un hecho consumado: «estamos aquí, con estos síntomas, en esta situación porque esto o aquello, por mi culpa, por la de ellos, por la de él o la de ella, en estas circunstancias: ¿qué puede hacer usted al respecto a partir de aquí, doctor, puede curarme, puede explicarme, puede ayudarme?». Parecería el comienzo de una película, de una novela o de una obra de teatro: a partir de este hecho, de esta comunicación, se desarrollará la historia. O no. O no, porque si escucho este relato como una versión, como un texto, en lugar de hacerlo como un hecho consumado, eso quiere decir que existen muchas otras versiones posibles. Así pues, más que a un nuevo guion, pasando por una etapa de improvisación, de creación que no lo parecerá, se puede llegar a una adaptación, en el sentido de una película, de una obra de teatro que es casi la misma y sin embargo diferente. Cuando la fuente de inspiración del guion es una obra original ya publicada, se habla de «adaptación». Puede ser una novela, un cuento, o haber sido creada en forma de obra de teatro, de comedia musical. O de sesión terapéutica. Durante la sesión, se tendrán en cuenta los elementos originales, los hechos y los personajes de la versión presentada por el sistema consultante, o incluso por colegas que conocieran a estas personas y nos hablaran de ellas, o por cualquier informe o expediente sobre ellas. Pero una vez comenzada la sesión, las personas pacientes/clientes no tendrán —afortunadamente— otra posibilidad que contar, o más bien contarse y contarme su historia, su conflicto o sus desdichas, en el marco de una conversación durante la cual ciertas preguntas que yo planteara, ciertas inflexiones de mi voz, expresiones faciales, sobresaltos, miradas, indiferencia o interés liberarán, crearán nuevos sentidos. Estas nuevas adaptaciones y/o reconstrucciones de los mismos hechos, que antes no existían, provistas en adelante de nuevas palabras y de nuevas interpretaciones posibles, formarán parte del comienzo de un posible nuevo relato/guion de vida.

Investigación en psicoterapia y praxis del encuentro

Puesto que el 40 % de los resultados positivos en psicoterapia depende de las variables extraterapéuticas (de la persona consultante), factores que pertenecen a ella y a su entorno y que contribuyen al cambio, según los datos de la investigación en psicoterapia (Lambert, 1992), este nuevo guion, o nueva adaptación o reconstrucción, deberá coconstruirse con el sistema consultante en el marco de la praxis del encuentro. Es decir, en esta conversación inédita, singular, que puede echar raíces e integrarse no solo en la vida de las personas consultantes, sino también, en consecuencia, enriquecer su identidad narrativa, puesto que nuestra identidad está constituida, construida, inevitablemente, por relatos. Está ligada a lo posible, a lo que la realidad permite en este caso único. Puede adaptarse al capital biopsicosocial de cada individuo, a su grado de madurez o de inmadurez, a su modo de funcionamiento, a las palabras que utiliza para definir, presentar, explicar su visión.

Por otra parte, se inscribe en un tiempo y un espacio dados, dentro de un proceso de cambio: lo que hoy puede pensarse quizá ya no pueda pensarse mañana, y es muy probable que ayer todavía no se estuviera en condiciones de imaginarlo.

Esto debe darse en un clima de respeto y cordialidad y, desde el principio, trabajando para establecer una sólida alianza terapéutica, responsable del 30 % de la predicción de la posibilidad de éxito o de fracaso (Alexander, Luborsky, 1986) en el ámbito de las psicoterapias.

Y no olvidemos el 15 % que produce el factor placebo, es decir, las expectativas, la mejora que se produce por el hecho de que la persona consultante sabe que sigue un tratamiento psicoterapéutico y supone que le va a sentar bien.

La teoría del cambio del cliente (Duncan, Hubble y Miller, 2003), la manera en que la persona consultante concibe su cambio, busca las soluciones a su problema, y su colaboración activa, son factores esenciales del éxito terapéutico.

Una vez afianzado el vínculo entre terapeuta y sistema consultante, la construcción de un nuevo relato, la creación de una historia/quimera en términos de Boris Cyrulnik (2008), que permitirá a la persona consultante recuperar su dignidad, se vuelve posible; en consecuencia, se pone en marcha el proceso de resiliencia.

Temporalidad en psicoterapia: circularidad temporal o «Anillo Autorreflexivo del Tiempo»

Un aspecto esencial de este enfoque es el concepto descubierto por Milton Erickson en su artículo de 1954, «La pseudoorientación temporal como procedimiento hipnótico» (Pseudo-orientation in time as a hypnotic procedure), retomado por Steve de Shazer en 1980 con su «pregunta del milagro» (1985, 1991) y desarrollado a lo largo de todo el libro de Boscolo y Bertrando, Les Temps du temps. Une nouvelle perspective pour la consultation et la thérapie systémique (1993).

Erickson describe la hipnosis no solo como una técnica de regresión al pasado, sino también como una orientación hacia el futuro, en la que se sugiere a la persona consultante que ya ha alcanzado los objetivos que hoy desea. De Shazer retomará esta técnica sin la hipnosis, en busca de soluciones y considerando los problemas como esencialmente situacionales y anclados en el lenguaje. Será la persona consultante quien juzgue por sí sola qué constituye una solución, y será también ella quien considere que las cosas van lo bastante bien como para poner fin a la terapia (1995). Esto se articula con la teoría del cambio del cliente (Duncan, Hubble y Miller, 1997), ya descrita.

El concepto de «Anillo Autorreflexivo del Tiempo», de Boscolo y Bertrando, es especialmente interesante a este respecto.

Imagine el movimiento de un columpio a cámara lenta que va en busca del pasado del presente, buscando imágenes, recuerdos que reforzarán, por ejemplo, aspectos positivos, para volver después, inevitablemente, y pasar al presente del presente. Esto me permitirá observar lo que ocurre en mí, en mi imagen mental, cuál es el resultado, el efecto de este retorno estratégico narrativo. Y, sin solución de continuidad, el movimiento, siempre a cámara lenta, de este columpio irá hacia delante, hacia el presente del futuro. Todo sucede, como en una película, durante la hora de la sesión, y en estas escenas prospectivas, situadas en un futuro posible, se coconstruirá un porvenir del todo verosímil, estimulante, catalizador de acciones proactivas que conducirán a la consecución de esos objetivos, de esos proyectos, de esos sueños. O, por lo menos —lo que ya no estaría mal—, transformarán su visión presente de su pasado y les permitirán afrontar su desafío del presente del presente y del futuro inmediato con una actitud más confiada y una mejor autoestima.

Anclaje, contagio emocional positivo y neuronas espejo

Para terminar, el aspecto de anclaje de estos relatos reside en la técnica de las preguntas, de las connotaciones positivas, entre otras, de mis respuestas verbales y no verbales, inéditas hasta ese momento. Esto ampliará el campo de lo posible, puesto que los relatos responden a el pensamiento narrativo, siempre abierto a nuevos significados.

Se tendrá en cuenta tanto la observación minuciosa de las respuestas verbales y sobre todo no verbales o analógicas —gestos de asentimiento, por ejemplo— como la expresión de emociones o de sentimientos positivos de aceptación del nuevo relato.

Las técnicas de la narración oral, la acción que avanza, las descripciones detalladas, son importantes: la escritura de guion, recordémoslo, se distingue de la escritura literaria por su presentación de hechos visuales y auditivos, siempre en presente, y se acerca en ello a la escritura teatral. Un guion debe describir o sugerir lo que se verá y oirá en una película.

Además de los diálogos, el guion contiene también descripciones (las indicaciones visuales y auditivas). Durante las sesiones, las descripciones de los hechos que van a realizarse tienen un efecto de sugestión muy importante.

Del mismo modo, el entusiasmo y el estado de ánimo de quien ejerce la terapia serán un factor esencial: debemos tener en cuenta el contagio emocional, el wifi cerebral, descritos por Daniel Goleman en L’Intelligence sociale (2007), y la empatía sentida a través del sistema de la red neuronal espejo, descrita por Giacomo Rizzolatti, Gallese, Iacoboni y otros a partir del descubrimiento de las neuronas espejo, gracias al cual el efecto de nuestras intervenciones puede observarse en ese cerebro que actúa en el momento en que observamos las acciones de los demás.

«El grupo de investigación del Instituto de Neurofisiología de la Universidad de Parma, dirigido por Rizzolatti, hizo a principios de los años noventa un descubrimiento muy importante para la comprensión de los procesos mentales: el de las neuronas espejo. Estas neuronas se activan cuando se ejecutan acciones con una finalidad, pero también cuando observamos las mismas acciones ejecutadas por otras personas… Las mismas cadenas de neuronas intervienen no solo en el reconocimiento de la acción del otro, sino también en su porqué, es decir, en la intención que la ha motivado. Estos procesos… se estructuran sobre la base de circuitos que funcionan como si: no es posible comprender el sentido y las intenciones del otro en lo que hace, si no es imitando y reproduciendo en nuestro cuerpo su acción (Rizzolatti & Sinigaglia, 2006). Es este proceso el que Gallese denomina simulación encarnada —embodied simulation— (Gallese, 2005 et al., 2006). Está en la base de fenómenos psicológicos y relacionales muy importantes, como la empatía, la identificación emocional con el otro y la sintonía afectiva.» (Onnis, 2010)

Estos aspectos neurocientíficos constituyen otros pilares de este enfoque terapéutico, que aspira a la emergencia de la evolución, al florecimiento de las posibilidades de cambios duraderos y de las emociones positivas de los individuos, parejas, familias o sistemas más amplios con los que interactuamos.

Retomando la fórmula del doctor Knock, podría decirse que:

Buenos Aires, 28 de agosto de 2011.