Comenzamos este artículo volviendo a una de las ideas que inspiraron este simposio. Se describe como surgida de una conversación entre Glenn Larner y David Pocock a propósito del libro de Peter Rober Becoming an Effective Family Therapist (Rober 2024). Una de las conclusiones de Rober es que la evidencia empírica muestra que la eficacia de la terapia está estrechamente ligada tanto a la alianza terapéutica como a las cualidades de quien ejerce la terapia. Así pues, si la relación terapéutica es central, ¿cuál es el papel de la teoría, si es que tiene alguno?

Planteada de este modo, ¿no hay acaso una suposición implícita de que la alianza terapéutica no es en sí misma algo sobre lo que necesitemos teorizar? ¿De que lo que sabemos de ella es simple sentido común, como la «amabilidad» con los miembros de la familia? Queremos sugerir justo lo contrario. Es posiblemente lo más complejo y sofisticado que hacemos como terapeutas y, por tanto, lo que más necesita ser investigado y comprendido. A nuestro juicio, la teoría es la base sobre la cual nos hacemos, junto con otras personas, éticamente responsables de nuestra práctica sistémica: ideas, formulación y acción. Por eso es éticamente más sólido trabajar con una teoría verificada mediante la evidencia que con una teoría cuya validez no está establecida. Al mismo tiempo, creemos también que hay algo místico, e incluso mágico, en el encuentro entre seres humanos, cuya complejidad quizá nunca lleguemos a comprender del todo. Existe tal vez también el riesgo de que, como cuando se teoriza el humor, matemos aquello que intentamos observar.

Dejando de lado esta salvedad, en este artículo examinamos algunas teorizaciones sobre la relación terapéutica y la investigación relacionada: no solo si funciona, sino más bien qué es. De forma más amplia, aunque estas dos preguntas relacionadas recogen algunas de las cuestiones centrales del problema de teorizar en y sobre la psicoterapia sistémica, podemos pensar esta cuestión de un modo aún más amplio. ¿Es posible no teorizar? ¿Qué significaría eso: que no pensamos en lo que hacemos y simplemente avanzamos a partir de la intuición, del «sentido común», de manera pragmática? El pensamiento del constructivista George Kelly (1955) nos resulta útil aquí. Acuñó la expresión «el hombre científico» para referirse a la idea de que ser humano significa estar continuamente ocupado en formular y poner a prueba hipótesis sobre el mundo. Llamó a estas hipótesis constructos. Según Kelly, usamos estos constructos para explicar y, sobre todo, para predecir lo que nos sucederá en el futuro a partir de lo que hemos aprendido del pasado: nuestros constructos son anticipatorios. De manera análoga, Bowlby (1988) desarrolló la idea de «modelos operativos» para recoger una idea parecida: formamos modelos de nuestras relaciones a partir de lo que hemos vivido, por ejemplo, en la infancia. Sin embargo, esto introduce la idea de que la «teoría» puede ser teoría con «T» mayúscula, como en las grandes teorías (macro), o con «t» minúscula, como en las teorías locales (micro), por ejemplo nuestras predicciones de un momento a otro sobre lo que ocurrirá en nuestras relaciones. Otra manera de pensarlo es que en la terapia familiar sistémica tenemos teorías «grandes», como la teoría según la cual las familias pueden entenderse como sistemas y las relaciones pueden describirse mediante patrones (Minuchin 1974) o como sistemas de construcción lingüística de significado (Anderson and Goolishan 1988; White 1995). De hecho, las teorías construccionistas sociales posteriores apuntan también a teorías de nivel más micro sobre lo que ocurre en las conversaciones para crear significados locales en las familias. Por ejemplo, O'Reilly y Kiyimba (2023) utilizan el análisis de la conversación para explorar ejemplos de encuentros terapéuticos en contextos de salud mental e ilustrar cómo la teoría puede orientar la práctica. Del mismo modo, en la terapia familiar sistémica podemos pensar que quien ejerce la terapia formula teorías «en el momento»: por ejemplo, ¿qué voy a preguntar o indagar a continuación? ¿Qué actividad podría proponer? ¿Qué línea argumental podría explorar más a fondo? Asimismo, Peter Rober ha descrito las conversaciones internas de terapeutas y cómo orientan la práctica (2024).

También es importante reconocer que teorizar, sobre todo en este nivel más micro, es algo que también hacen los miembros de la familia. Así, la pregunta ya no es solo si quienes ejercen la terapia familiar necesitan teoría, sino qué teorías utilizan los miembros de la familia. También podemos pensarlo como capas recursivas: ¿qué teoría tienen los miembros de una familia sobre las teorías que yo utilizo? ¿Hasta qué punto somos, o podemos ser, colaborativos y transparentes a la hora de compartir nuestras teorías unos con otros?

La teoría considerada de esta manera puede describirse también como formulación (Johnstone and Dallos 2013). Esto nos plantea una cuestión fundamental para la terapia familiar sistémica, a saber, el elefante en la habitación: el diagnóstico médico. Nos guste o no, muchas familias y muchos servicios con los que trabajamos, que nos derivan familias, utilizan una teoría central según la cual las personas tienen trastornos «reales», nombrados y descritos como formas de enfermedad mental, que funcionan como etiquetas diagnósticas. Y nos preocupa el uso creciente de tales descripciones y etiquetas, a menudo ateóricas: véase, por ejemplo, el aumento de los diagnósticos de autismo, que está alcanzando proporciones epidémicas. Describir no es explicar: la teoría intenta una explicación. Más preocupante aún es el enfoque según el cual las experiencias humanas de malestar pueden explicarse como formas de enfermedad mental, enfoque que adquiere el estatus de hecho indiscutido. Se ve simplemente como una «realidad», y esta suposición se apoya en «pruebas» procedentes, por ejemplo, de escáneres cerebrales y de la herencia genética de los trastornos, etc. De hecho, sostenemos que es muy discutible, porque en los diagnósticos de autismo, TDAH, depresión y anorexia, las diferencias cerebrales halladas en las tomografías pueden explicarse igualmente por traumas no procesados y por experiencias relacionales de apego adversas tempranas.

Hay, pues, dos cuestiones: ¿qué teoría sostenemos sobre la relación entre diagnóstico y explicación? Y, aunque no queramos suscribir el diagnóstico como explicación, ¿cómo hablamos con las familias cuando ellas sí consideran las descripciones diagnósticas como explicaciones, por ejemplo, del comportamiento de su hijo o hija? A nuestro juicio, este es uno de los lugares en los que volvemos a la cuestión con la que empezamos este artículo: la relación terapéutica. ¿Cómo podemos construir una relación cercana, auténtica y abierta con las madres y los padres, por ejemplo, cuando podemos estar en desacuerdo de fondo con su teoría de que un diagnóstico de TDAH es la mejor manera de comprender a su hijo o hija? ¿Volvemos aquí a constatar que a menudo se empieza, como hizo Peter Rober al hablar de la relación terapéutica, pensando en la investigación de resultados, en lo eficaz que es algo? Pero necesitamos conocer el proceso; por ejemplo, ¿«cómo» consiguen algunas personas terapeutas construir una relación positiva y eficaz, pese a estar en desacuerdo con una familia sobre sus explicaciones de los problemas? Necesitamos saber cómo y por qué funciona la relación terapéutica. Esa es la investigación de proceso, y en ella se incluye el intento de definir qué es lo que estamos mirando y buscando.

No lo olvidemos: es la persona terapeuta quien hace eficaz la psicoterapia, y otras profesiones de ayuda. Una investigación cada vez más abundante demuestra que, en la práctica, así como en los ensayos clínicos, buena parte de la variabilidad de los resultados es atribuible a la persona terapeuta, con independencia del tratamiento que se aplique. (Wampold 2011, 37)

Esta cita de la investigación de Bruce Wampold (2011) pone de relieve que necesitamos comprender cómo contribuye quien ejerce la terapia a este hallazgo sobre la eficacia. Describir una buena alianza no es lo mismo que explicar sus dinámicas. A nuestro juicio, esto tiene implicaciones claras para el bienestar continuado de la persona profesional y para el modo en que contribuye al desarrollo de la confianza en la relación terapéutica. Dos de los hallazgos de Wampold lo expresan con claridad: (a) la capacidad de quien ejerce la terapia para advertir, comprender, vigilar y gestionar sus propias respuestas de activación en los momentos difíciles de la terapia; y (b) su compromiso con el desarrollo de una formulación colaborativa que indique la dirección del recorrido terapéutico. El segundo hallazgo muestra la necesidad de claridad teórica en el origen y el desarrollo de las ideas compartidas en la terapia. Tenemos la responsabilidad ética de ser claros sobre las ideas y resonancias que aportamos a la terapia, tanto como nos interesan las ideas y resonancias que aportan las personas consultantes, especialmente en relación con el cambio deseado y su dirección. Esto remite a la necesidad permanente de supervisión reflexiva y de autocuidado de quien ejerce la terapia como actos de amor. El primer hallazgo se apoya directamente en el énfasis de la teoría moderna del apego en la comprensión de la activación fisiológica y de la corregulación (Schore and Schore 2008, 2017). La revisión de Wampold de la investigación existente sobre la alianza terapéutica deja claro que las personas terapeutas eficaces establecen alianzas sólidas con una gran variedad de consultantes y de contextos de vida (Wampold 2017).

Pero ¿cómo lo hacen? A nuestro juicio, una pista reside en la posibilidad, que también se remonta a las raíces de la terapia familiar sistémica, de que presten atención no solo a lo que se dice sino a cómo se dice. Dicho de otro modo, conectamos con las emociones, el dolor, la angustia, la herida y el miedo que sienten las madres y los padres. Este énfasis en la comunicación, y en la comunicación como algo simultáneamente multinivel, era central en la terapia familiar sistémica de los inicios. Era central en las teorías del equipo de Bateson et al. (1956), por ejemplo, en la teoría del doble vínculo. Cabe sostener que en la terapia sistémica contemporánea el foco se ha puesto tanto en la «construcción de significado» que hemos marginado la emoción o la «construcción de emoción» y, con ello, la relación entre estos procesos.

1 Confianza interpersonal y teoría del apego

Nos gusta empezar nuestra enseñanza de la terapia sistémica con una cita de John Bowlby:

Porque ahora está claro que no solo los niños pequeños, sino los seres humanos de todas las edades, son más felices y pueden desplegar mejor sus talentos cuando confían en que, detrás de ellos, hay una o más personas de confianza que acudirán en su ayuda si surgen dificultades. La persona de confianza proporciona una base segura desde la cual su compañero (o compañera) puede actuar. (Bowlby 1973, 41)

Y Bowlby tenía razón: basta con una sola persona. La persona terapeuta puede ser la primera en quien alguien confía tras experiencias repetidas de daño, decepción y/o desconfianza. Bowlby lo describió como la «base segura», que consideraba un requisito previo fundamental de la terapia. En sus términos, la alianza terapéutica consiste en esta experiencia de contar con una persona de confianza, como una figura parental, con la certeza de que está «detrás» de nosotros y disponible para acudir en nuestra ayuda. Se considera que esta persona ofrece una base desde la cual podemos explorar y asumir riesgos, confiando en que podremos volver a ella para que nos guíe y aconseje. En la investigación de Gottman, esta confianza se apoya en tres pilares: accesibilidad, capacidad de respuesta e implicación (2011). Sheehan y Vetere (2023) desarrollaron más el concepto y la práctica de la confianza interpersonal como una forma de amor terapéutico dentro de la tradición del ágape. El amor se entiende como el impulso que dice «sí» a la petición de ayuda y a la llamada implícita al encuentro. «¿Qué es este sentimiento de amor que tengo mientras estoy aquí, frente a ti? Te miro a los ojos mientras hablas de tu miedo y tu angustia, ahora que tu cuerpo parece fallarte una vez más. Hemos tenido esta conversación muchas veces a lo largo de los años. Soy consciente de mis propias fragilidades físicas mientras hablas, de mi deseo de apoyarte y de ayudarte a encontrar algún alivio a los miedos que te roen y que se hacen más fuertes con los años, de ofrecerte consuelo y tranquilidad, e incluso quizá de ayudarte a encontrar algo de paz. Sé que confías en mí: que hemos creado en común la seguridad que necesitas cuando tienes miedo. Sé que mi presencia te calma, y entonces eres capaz de pensar. Esto es el amor en acción».

Cabe señalar también que, cuando Bowlby hablaba de «desplegar mejor nuestros talentos», esto resuena con los hallazgos contemporáneos de la neurociencia, que han demostrado que nuestras capacidades de pensar, reflexionar, ver nuestras opciones y resolver problemas aumentan cuando nos sentimos a salvo y estamos en un estado óptimo de regulación de la activación (Porges 2022; Van der Kolk 2014; Siegel 2016; Vetere 2024). Nuestra experiencia clínica a lo largo de 45 años es que muy pocas de las personas con las que hemos trabajado han tenido una figura así en su infancia o en sus relaciones actuales. La teoría del apego emplea términos como estrategias de apego seguras/inseguras para describirlo (Bowlby 1973; Crittenden and Landini 2011).

Pero, desde la terapia sistémica, surgen de inmediato algunas preguntas importantes. Ante todo: ¿seguro para quién, cómo y cuándo? La teoría del apego nos resulta útil para empezar a pensar qué constituye una amenaza emocional. Algunas personas pueden llegar a terapia con la inquietud de que se las «obligue» a hablar de cosas que les incomoda abordar. Otras hablan con gusto de sus sentimientos, pero no quieren ser criticadas. Estas corresponderían, a grandes rasgos, a las estrategias de apego evitativas/desactivadoras y preocupadas/hiperactivadoras (Mikulincer and Goodman 2006; Ainsworth et al. 1978; Dallos and Vetere 2022). Hemos comprobado que, si nos equivocamos en esto, las personas pueden mostrarse muy poco dispuestas a volver. Hemos elaborado un esquema para pensarlo:

Se trata de intentar encontrar a las personas, al principio, allí donde se sienten emocionalmente seguras y cómodas. Con los patrones evitativos, nos centramos en los hechos y las explicaciones y animamos poco a poco a explorar los sentimientos, mientras que con los patrones preocupados nos centramos en las emociones y pasamos poco a poco a la cognición y los patrones.

Pero cuando trabajamos con grupos familiares, esto ya resulta demasiado limitado. Lo que resulta seguro para un miembro de la familia puede no serlo para otro. En una investigación en la que entrevistamos a niñas y niños sobre su experiencia de la terapia familiar, nos sorprendió que una gran parte la viviera como una experiencia desagradable e insegura (Strickland-Clark et al. 2000). Contaron que les intimidaba estar en una sala llena de personas adultas y en el centro de atención, que sentían que se les culpaba de los problemas de la familia y que temían que sus madres o padres les castigaran después de la sesión si decían algo inapropiado. Esta investigación ilustra el valor ético de la investigación: habría sido fácil suponer que, puesto que la terapia sistémica adopta un enfoque no culpabilizador, sería mejor para el niño o la niña derivada. Por supuesto, también las madres y los padres pueden sentir inseguridad. En una familia con una hija de 14 años que presentaba anorexia, RD preguntó cómo querían empezar: ¿debía tener cada cual la oportunidad de decir por qué había venido y qué le resultaría útil, o preferían simplemente hablar en conjunto? El padre y la hija dijeron que sí, que tener la oportunidad de expresarse les parecía bien, pero la madre dijo que no lo quería, porque en casa, cada vez que decía lo que pensaba, sentía que su hija, y a menudo su marido, la criticaban. Le parecía inseguro que eso pudiera ocurrir en la sesión. RD reconoció lo que se había dicho, agradeció a cada cual su comentario y exploró cómo podría ser hablar sobre el hablar en este nuevo contexto. Avanzó despacio y exploró cómo pueden sentirse las conexiones seguras y cómo podían crear esas condiciones allí.

Quizá inevitablemente, en un artículo sobre este tema, derivamos no solo hacia la pregunta de si la teoría sigue siendo útil en la terapia familiar sistémica, sino hacia qué teorías «nos» resultan útiles. Así que ahora nos adentramos en uno de nuestros marcos teóricos favoritos, a saber, la teoría del apego. La teoría del apego ha sido ampliamente investigada y ha evolucionado hasta convertirse en una teoría de la adaptación frente al peligro relacional, la seguridad y la protección, y la corregulación de las respuestas de activación, aunque vale la pena mencionar que la teoría del apego siempre fue una amalgama de perspectivas teóricas: psicodinámica, neurociencia cognitiva, biología evolutiva, etología y teoría sistémica; una teoría del desarrollo de la regulación social de la emoción en los grupos familiares. La base segura se considera un sistema autocorrectivo basado en la retroalimentación (corregulación): se entiende que el niño o la niña y la figura parental interactúan para mantener un estado emocional confortable, ni excesivamente excitado y ansioso ni excesivamente apagado e inactivo. Se anima al niño o la niña a explorar y a asumir riesgos, así como a confiar en que recibirá consuelo y tranquilidad cuando lo necesite.

2 Conceptualizar la relación terapéutica

Pero las ideas de Bowlby son solo una de las diversas conceptualizaciones de la relación terapéutica. Sus orígenes pueden rastrearse más atrás, en la teoría psicodinámica y en la centralidad de la relación para promover el cambio. Esto incluye las ideas de dinámicas inconscientes que se escenifican en la relación terapéutica, como la transferencia y la contratransferencia, la proyección y la identificación proyectiva. Quien ejercía la terapia pasaba por una extensa terapia personal para no enredarse de forma poco útil ni resonar con los procesos inconscientes de la persona consultante. En la terapia centrada en la persona (Rogers 1972), la relación terapéutica también se consideraba central, y sus rasgos centrales eran la aceptación, la autenticidad, la calidez y la consideración positiva incondicional. El papel de la persona terapeuta en esta relación era escuchar, empatizar y no intentar dirigir abiertamente la terapia. En otro ejemplo, una especie de metamodelo no especialmente ligado a un modelo terapéutico puede verse en la concepción de Bordin (1979) de la relación terapéutica como formada por tres componentes clave: la conexión relacional/emocional, una visión compartida de cuáles son los problemas que hay que abordar y un acuerdo sobre lo que debe hacerse al respecto. Sugirió que los tres debían estar presentes. Por ejemplo, puedo encontrar que mi terapeuta muestra amabilidad, comprensión y simpatía, pero si no estamos de acuerdo sobre cuál es el problema y qué hacer con él, los sentimientos positivos pueden deteriorarse. A nuestro juicio, el ejemplo más común de dificultad para establecer una relación terapéutica de confianza es la reticencia a aceptar las etiquetas diagnósticas como explicaciones de los problemas cuando en realidad son descripciones, y tampoco querríamos apoyar la medicación como solución principal del malestar relacional (Dallos and Vetere 2022). Esto significa que intentamos mantener una actitud abierta, presente e interesada ante los puntos de vista divergentes, explorando a veces cómo podríamos hablar de estas cuestiones y siguiendo las consecuencias relacionales de las diferencias de opinión. Muy a menudo se nos pide que ayudemos a las personas a adaptarse y a vivir con sus diagnósticos, les aporten o no alivio. La supervisión es clave para nosotros, tanto para gestionar y equilibrar nuestras respuestas como para tener presentes en todo momento la seguridad y la confianza en la relación terapéutica.

3 La terapia sistémica y la relación terapéutica

En la terapia familiar sistémica, la relación terapéutica se ha conceptualizado de diversas maneras. Minuchin (1974) escribió sobre ello con más extensión, refiriéndose, por ejemplo, al proceso de «unirse» a la familia y de «acomodarse» a ella. La unión pone el acento en las acciones de la persona terapeuta, mientras que la acomodación pone el acento en los ajustes que realiza para facilitar la unión. Curiosamente, y de forma no muy distinta a Bowlby (1973), Minuchin se veía a sí mismo como alguien que se convertía en una especie de miembro de la familia, como un tío o un abuelo. Parte de esta actividad consistía en reflexionar sobre los sentimientos y pensamientos que esto suscitaba en él como terapeuta y en cómo emplearlos para facilitar el cambio. A partir de ahí, Minuchin utilizaba a veces la relación terapéutica de forma estratégica, por ejemplo, aliándose deliberada y temporalmente con un miembro de la familia para sacar a la luz conflictos ocultos o triangulaciones.

Quizá una de las posiciones más influyentes adoptadas en la terapia familiar sistémica del Reino Unido haya sido el concepto de neutralidad o curiosidad, descrito con mayor claridad por el grupo de Milán (Cecchin 1987). Aquí la relación terapéutica no se concibe en términos individuales, sino como una relación con el sistema familiar. El equipo terapéutico intenta apoyar al sistema, pero procura no dejarse arrastrar por las dinámicas emocionales de la familia ni tomar partido por ninguno de sus miembros. Aunque se haya descrito como un fuerte contraste con la práctica psicodinámica, hay una resonancia interesante entre el intento de cierto distanciamiento frío de la persona terapeuta sistémica y la «pantalla en blanco» que ofrece el psicoanálisis. Podemos señalar que todo el equipo de Milán tenía en origen una formación psicodinámica y trabajaba con familias con dificultades antiguas y muy arraigadas de trastornos alimentarios y psicosis. El desarrollo de su posicionamiento emocionalmente más frío, con la ayuda de las preguntas circulares, estaba pensado para facilitar un espacio más reflexivo y cognitivo a los miembros de la familia a quienes les resultaba emocionalmente más difícil desenredarse.

Lo que resultaba apasionante en nuestra primera experiencia de la terapia familiar sistémica era su apertura y su visibilidad: al principio, poder ver transcripciones de conversaciones terapéuticas que habían tenido lugar. Esto contrastaba especialmente con la práctica psicodinámica, que era «privada» y en la que no podíamos ver exactamente qué había hecho y dicho la persona terapeuta. Con la llegada de la grabación en vídeo, esto se volvió todavía más apasionante, ya que podíamos ver lo que terapeutas como Minuchin decían y hacían realmente en las sesiones. En esta breve secuencia tenemos una pequeña ventana para ver lo que hace Minuchin en una sesión y cómo responde a una madre que dice estar nerviosa. Esto se debía en parte a que le habían dicho que un terapeuta famoso vendría a coconsultar con su terapeuta familiar habitual.

Suzanne, madre; Marcy, hija

Suzanne:: eh, yo estaba… tengo que decirle que estoy muy nerviosa por venir hoy a verle (mira a Minuchin)

Minuchin:: eh, eh, yo también, así que está bien, est… estamos nerviosos juntos.

Minuchin y Suzanne se dan la mano

Suzanne:: hh … je … riendo

Minuchin:: ya ve, por eso estoy fumando

Suzanne:: ¿vale? (mirando a Marcy)

Marcy:: No, yo no estoy tan nerviosa

Minuchin:: ¿No? Entonces, ya ve, deberíamos aprender de ella…

El extracto procede del artículo de Peter Muntigla y Horvatha (2016). El análisis conversacional nos ayuda a examinar en detalle lo que ocurre en terapia (Peter Muntigla and Horvatha 2016). Curiosamente, aquí no vemos tanto la teoría familiar estructural de Minuchin como el uso de un poco de humor juguetón para conectar con la madre, con algo de broma hacia la hija. Pero sugeriríamos también que podemos ver cómo construye, con cuidado pero con rapidez, una base segura o una relación cálida con ambas. Parte de ello consiste en reconocer la ansiedad que siente la madre, pero también en que Minuchin admita que él también se siente ansioso. Curiosamente, el análisis conversacional es una teoría de cómo el uso del lenguaje sigue patrones predecibles, pero lo que creemos que revela aquí es la teoría de Minuchin sobre cómo conectar emocionalmente con las personas, y que esto es central en la terapia. Como inciso, podemos señalar el carácter histórico de este extracto, tomado del trabajo de Minuchin de 1974, cuando todavía se fumaba en las sesiones de terapia. ¿Quizá el equivalente contemporáneo sea mirar nuestros teléfonos móviles?

4 Conclusión

El objetivo de esta serie de artículos era promover un debate amplio sobre el papel de la teoría en la terapia familiar sistémica contemporánea. Podemos añadir aquí que, ciertamente en el Reino Unido, muchas figuras veteranas de la terapia familiar parecen cautivadas no solo por la teoría psicológica y sociológica, sino también por la filosofía. Podrían incluso llegar a sugerir que lo que necesitamos es menos teoría psicológica y más reflexión filosófica, lo cual queda claro en este artículo, así como nuestra postura al respecto. Volvemos al concepto de Lewin según el cual «No hay nada más práctico que una buena teoría» (Lewin 1939) y añadimos que, en teoría, quizá no haya nada más práctico que una buena teoría sobre la relación terapéutica. Como dijimos al comienzo de este artículo, necesitamos la teoría para apoyar la práctica de la formulación pero, más importante aún, como la base sobre la cual rendimos cuentas éticamente de nuestra práctica: de lo que sabemos y de cómo lo sabemos. En ningún lugar es esto más importante que en las cuestiones que hemos planteado en torno al diagnóstico. No debemos olvidar, por ejemplo, que un diagnóstico de TDAH, autismo o psicosis puede acompañar a la persona de por vida. ¿Qué cuestiones éticas plantea asignar una etiqueta diagnóstica a un niño o una niña de apenas tres años, cuando las probables causas múltiples y entrecruzadas pueden estar relacionadas tanto con la adaptación a experiencias peligrosas como con un trastorno heredado biológicamente?

La formulación es una práctica crucial en todas las psicoterapias, mediante la cual las explicaciones de la experiencia se articulan con una base de evidencia para la práctica, dentro de un marco ético de conducta. Guía y orienta la acción de todas las personas participantes, en un proceso iterativo de retroalimentación y acción. La formulación tiene una intención emancipadora y permite rendir cuentas de la práctica. Pero, por ejemplo, las madres y los padres pueden no estar de acuerdo y argumentar que necesitan un diagnóstico para acceder a apoyos esenciales para su hijo o hija en la escuela, y nuestra aparente reticencia a respaldar sus ideas al respecto podría percibirse como falta de empatía y dañar nuestra relación terapéutica. Nuestro objetivo sería ayudar a garantizar el apoyo que su hijo o hija necesita, ampliar la mirada sobre él o ella, y movilizar y apoyar los recursos de la familia, en lugar de basarnos en descripciones del comportamiento o en diagnósticos para decidir cómo avanzar.

Creemos que el campo de las psicoterapias sistémicas ha hecho una contribución importante a estos dilemas al apoyar y poner en práctica formulaciones colaborativas e integradoras. Por ejemplo, la posición de curiosidad y las invitaciones a las familias a trabajar con nosotros mediante una exploración continua e iterativa de los problemas y de las relaciones que los rodean resultan excepcionalmente útiles. Pero nuestra teoría es que no nos ocupamos principalmente de desarrollar «nuevos significados», sino de establecer una base segura desde la cual pueda favorecerse la exploración. Es en este suelo cálido y fértil de la seguridad donde la curiosidad empieza a florecer y donde las familias pueden asumir el riesgo de alejarse de la certeza insegura (Mason 2022) del etiquetado diagnóstico para desarrollar teorías relacionales útiles sobre sus vidas. En esto, como terapeutas, prestamos atención al entramado de contenido y proceso, mediado por una observación compartida y reflexiva. La exploración y la formulación —lo que podríamos llamar una evaluación colaborativa de las dificultades— no son una actividad puntual. Nuestra práctica de seguir la retroalimentación en los encuentros, de contrastar nuestras comprensiones en desarrollo con todas las personas implicadas y de permanecer en apertura para revisarlas a la luz de información «nueva» nos mantiene responsables ante todas las personas de nuestro pensamiento y nuestras acciones (Vetere and Dallos 2003).