Introducción

A escala mundial, se estima que entre el 8 y el 21% de las mujeres experimentan dolor genitopélvico durante la penetración pene-vagina (PPV) (Sorensen et al., 2018). Los mecanismos por los que surge —y persiste— el dolor durante la PPV son complejos y pueden implicar factores orgánicos, psicológicos, sociales, culturales y relacionales interdependientes (Zarski et al., 2021). Aunque estos factores parecen indicar que el dolor sexual femenino (DSF) se comprende mejor dentro de un marco biopsicosocial, no ha sido así. Han sido sobre todo los paradigmas biomédicos los que han prevalecido en las concepciones contemporáneas, y la reducción del dolor ha sido el foco dominante de las intervenciones terapéuticas (Farrell & Cacchioni, 2012; Shallcross et al., 2018). Centrarse en la atenuación del dolor ha generado una importante investigación clínica y opciones de tratamiento para una afección que a menudo se ha tratado (mal) como si el dolor estuviera «solo en su cabeza», un legado, podría decirse, de las primeras nociones psicoanalíticas que entendían el DSF como histeria (Grace, 2000; Kleinplatz, 2005; Tiefer, 2005). Sin embargo, en el contexto de las relaciones entre personas de distinto sexo, la mayoría de las mujeres no solo busca tratamiento para el dolor, sino también por la dificultad o la imposibilidad de tener relaciones sexuales «normales» con su pareja masculina. Además, centrarse en la reducción del dolor corre el riesgo de descuidar la sexualidad de las mujeres y su experiencia más amplia (Payne, 2005). Por ello, se ha criticado a los enfoques biomédicos del DSF por atender a las partes de la mujer que podrían necesitar ser «arregladas», por centrarse en la enfermedad más que en las personas y por separar artificialmente el dolor sexual de los paradigmas culturales, sociales y de género en los que inevitablemente se vive (Kleinplatz, 2005; Tiefer et al., 2002). Asimismo, el marco médico adopta de forma problemática un enfoque exclusivamente individualizado del DSF, que sitúa la «dificultad» en la mujer como individuo. Como cualquier dificultad sexual, el DSF puede afectar a las mujeres y a sus parejas, así como a la relación sexual y a la relación más amplia que comparten ambos miembros de la pareja (Potts et al., 2003).

En reconocimiento del contexto relacional del dolor sexual, se ha recomendado con frecuencia incluir a las parejas de las mujeres en la investigación sobre el DSF (Al-Abbadey et al., 2016;; Bergeron et al., 2014; Connor et al., 2008; Jodoin et al., 2008; Rosen et al., 2013; Rowland & Kolba, 2017). Aunque existe un corpus creciente de investigación cuantitativa en la que han participado hombres tanto como «parejas del dolor» (examinando el papel de los hombres como mediadores de la experiencia de dolor de las mujeres, p. ej., Rosen et al., 2010, 2012) como «parejas sexuales» (examinando medidas como la satisfacción sexual y la función sexual, p. ej., Rancourt et al., 2017; Rosen et al., 2015, 2017; Smith & Pukall, 2014), escasea la investigación cualitativa en este ámbito. La investigación cualitativa que ha puesto en el centro la voz de las mujeres que viven con DSF ha arrojado luz sobre muchos aspectos potencialmente angustiosos de su experiencia en su conjunto (más allá del dolor físico), lo que orienta de manera significativa una atención terapéutica más amplia (Braksmajer, 2017; Shallcross et al., 2018). Sin embargo, como la voz de los hombres está en gran medida ausente de la literatura sobre el DSF, falta claramente una comprensión equivalente de su experiencia. Por ello, y dada la escasa atención prestada a la experiencia de los hombres, la siguiente síntesis se apoya necesariamente en la investigación cualitativa existente con mujeres, junto con la limitada investigación cualitativa más general sobre sexualidad con hombres, para contextualizar posibles líneas de indagación sobre la experiencia masculina.

¿Es real el dolor? Dar sentido al DSF

En el centro de la experiencia de las mujeres está la búsqueda de que su dolor sea legitimado (Tosh & Carson, 2016). En el contexto médico, las mujeres no siempre sienten que el personal sanitario crea en su enfermedad, sobre todo cuando fracasan los intentos de encontrar causas físicas del dolor (Braksmajer, 2017; Tosh & Carson, 2016; Toye et al., 2014). A menudo las mujeres han estado expuestas (quizá de forma involuntaria) a insinuaciones de que estaban «locas», eran «neuróticas» o «frígidas» por parte del personal médico y de otros profesionales de la salud (Kaler, 2006; Marriott & Thompson, 2008; Sadownik et al., 2012). Su lucha por que su dolor sea reconocido como «real» dentro del sistema sanitario puede reproducirse también en la relación con su pareja (Braksmajer, 2017). Si las explicaciones del dolor no se anclan en una afección física concreta (como ocurre a menudo en el DSF), los hombres tienen margen para elaborar sus propias teorías sobre la causa del dolor o de la interrupción de la PPV. Conner et al. (2008) exploraron la experiencia de parejas en el contexto del dolor vulvar y explicaron cómo aprender sobre el trastorno (concretamente el síndrome de vestibulitis vulvar) ayudaba a los hombres a reconocer que su pareja no los rechazaba personalmente (Conner et al., 2008). Esto sugiere que los hombres pueden recurrir a distintas nociones de lo que representa el dolor sexual (y para estos hombres era el rechazo). La manera de entender el DSF tiene implicaciones no solo para la práctica clínica y la atención de la investigación, sino también para la forma en que responden las mujeres y sus parejas (Binik et al., 2002). Sin embargo, debido a la clara falta de atención a las parejas en la investigación cualitativa, tanto en las ciencias sociales como en la literatura médica, se sabe poco sobre cómo los hombres dan sentido al DSF y sobre si también ellos pueden cuestionar la legitimidad del dolor de su pareja.

La sexualidad es social

La investigación cualitativa feminista ha subrayado el papel de los factores sociales en la configuración de la experiencia de las mujeres con DSF, en particular la influencia de los discursos sociales dominantes sobre la heterosexualidad (Ayling & Ussher, 2007; Johnston, 2013; Kaler, 2006; Marriott & Thompson, 2008; McCann, 2015; Stelko, 2015; Svedhem et al., 2013). Por ejemplo, el «imperativo coital» sitúa la PPV como el «sexo de verdad» y el resultado obvio, normal e inevitable de todo encuentro (hetero)sexual (Kaler, 2006; McPhillips et al., 2001; Stelko, 2015). Las mujeres excluidas de su práctica a causa del DSF se han descrito a sí mismas como «parejas sexuales inadecuadas», «en la práctica sin género» y «no una mujer de verdad», lo que ilustra la intrincada conexión de la PPV con las normas de género, las normas sexuales y las identidades (hetero)sexuales (Ayling & Ussher, 2007, p. 298; Kaler, 2006, p. 50). Sadownik et al. (2016) entrevistaron a hombres sobre cómo les afectaba el DSF. Los resultados reflejaban los de su estudio anterior con mujeres (Sadownik et al., 2012): estos hombres asociaban el DSF con malestar psicológico y sexual, y señalaban dificultades de comunicación y tensiones en la relación. Curiosamente, la autoría explicaba que algunos hombres adoptaban una posición de «amante inadecuado», en paralelo a los relatos de las mujeres en estudios anteriores (p. ej., Ayling & Ussher, 2007). La autoría señalaba que no se había considerado el impacto del «imperativo coital» desde la perspectiva de los hombres, y recomendaba que se explorara la posible influencia de los discursos dominantes sobre la masculinidad y la sexualidad masculina en su experiencia del DSF (Sadownik et al., 2016). También se ha puesto de manifiesto en los relatos de algunas mujeres la sensación de que el DSF podría amenazar la seguridad de su relación, sobre todo si perciben que su pareja no está sexualmente satisfecha (Hinchliff et al., 2012). Las mujeres han descrito que toleran el dolor y siguen practicando la PPV para conservar su valor como pareja y evitar la amenaza de que su pareja busque en otro lugar un sexo «sin problemas» (Ayling & Ussher, 2007; Elmerstig et al., 2008). Sin embargo, se sabe poco sobre cómo responden los hombres al DSF y sobre si, para ellos, la dificultad con la PPV supone una amenaza para la relación.

La experiencia de los hombres ante la endometriosis

Dada la escasez de investigación centrada específicamente en la experiencia de los hombres ante el DSF de su pareja, nos detenemos ahora en el corpus, en cierto modo afín, de investigación cualitativa que explora la perspectiva de los hombres como parejas de mujeres con endometriosis (véanse Ameratunga et al., 2017; Culley et al., 2017; Facchin et al., 2020; Fernandez et al., 2006; Hudson et al., 2015). La endometriosis conlleva síntomas como dolor pélvico crónico, fatiga e infertilidad, además de relaciones sexuales dolorosas, lo que afecta al funcionamiento de las mujeres en muchos ámbitos, incluidos la economía y las decisiones profesionales (Facchin et al., 2020; Hudson et al., 2015). Debido a esta sintomatología amplia, los hombres pueden responder a la endometriosis de forma distinta que a otras presentaciones del DSF, como la vulvodinia provocada, en la que el dolor se agrava específicamente con la interacción sexual. No obstante, esta investigación ha puesto de relieve aspectos importantes de la experiencia global de los hombres, como quedar al margen de la atención de la endometriosis y ser ignorados en gran medida por el personal sanitario (Facchin et al., 2020). Algunos hombres comentaron que las entrevistas de investigación sobre la endometriosis eran la primera vez que se les pedía hablar de su experiencia, lo que evidencia una vez más la tendencia a pasar por alto a las parejas (Culley et al., 2017). Los hombres también han descrito que anteponían el bienestar de su pareja al suyo propio y, al mismo tiempo, han expresado un impacto considerable de la endometriosis sobre ellos mismos y la ausencia de cualquier apoyo (Culley et al., 2017; Hudson et al., 2015). Esto ilustra la importancia de dar voz a los hombres para comprender mejor las distintas maneras en que les afecta el DSF, lo que a su vez puede orientar las mejores opciones de tratamiento tanto para cada persona como para la pareja.

Método

Diseño de la investigación

La investigación cualitativa es especialmente adecuada para explorar temas poco investigados hasta ahora y permite recoger respuestas significativas sobre la vida y la experiencia de las personas participantes (Willig, 2022). En un principio se eligieron encuestas cualitativas en línea con Qualtrics por sus posibles ventajas. Las encuestas cualitativas permiten recoger las percepciones, comprensiones y experiencias de las personas participantes, ya que las preguntas son abiertas y pueden responderse con sus propias palabras (Opperman et al., 2014). Las encuestas en línea se consideran además especialmente adecuadas para explorar temas sensibles, por la sensación de anonimato que ofrecen a quienes participan (Braun et al., 2020; Braun & Clarke, 2013). Por último, las encuestas en línea ofrecen una manera eficaz de recoger datos de una muestra geográficamente dispersa (Braun & Clarke, 2013; Terry & Braun, 2016), proporcionando un «gran angular» de perspectivas, formas de dar sentido y experiencias (Braun et al., 2017; 2020, p. 3). En este estudio se consideró preferible escuchar una variedad de voces, dada tanto la naturaleza heterogénea del DSF como la inclusión extremadamente limitada de las parejas masculinas en la investigación cualitativa hasta la fecha. Además, dada la sensibilidad del tema, podía resultar difícil encontrar participantes, por lo que se consideró necesario un amplio alcance geográfico. La elaboración de la encuesta se basó en la literatura sobre la experiencia de las mujeres con DSF y en la propia experiencia clínica de quien dirige la investigación. Así, las preguntas de la encuesta se diseñaron para explorar cómo los hombres daban sentido al DSF (p. ej., ¿Cómo ha dado usted sentido al dolor de su pareja? Puede que esto haya cambiado con el tiempo, así que describa por favor todos los pensamientos que haya podido tener al respecto); cómo el DSF les había afectado como individuos y había afectado a su relación sexual y a su relación en general (p. ej., ¿De qué maneras ha influido el dolor de su pareja en su vida sexual?); y cómo habían respondido al dolor sexual de su pareja y cómo lo habían afrontado, incluida su experiencia de búsqueda de ayuda (p. ej., Si usted ha buscado personalmente ayuda profesional o ha acompañado a su pareja cuando acudía a profesionales, ¿puede decirme a quién consultó y cómo vivió esa experiencia?). El Comité de Ética de la Investigación de la Facultad de la universidad concedió la aprobación ética (HAS.18.07.208).

En las primeras fases de la recogida de datos se hizo evidente que participaban pocas personas. Además, se estaban perdiendo oportunidades de profundizar con las personas participantes y de explorar significados, complejidades y ambigüedades (Opperman et al., 2014). Consideramos posible que el anonimato y la invisibilidad de la persona investigadora en este entorno en línea hubieran sido percibidos por algunas personas participantes como más amenazantes que tranquilizadores, y que fueran necesarias la visibilidad y la responsabilidad de quien investiga (Liamputtong, 2007). Por ello, se elaboró un guion de entrevista semiestructurada a partir de las preguntas de la encuesta. Tras la aprobación ética, se ofreció a las personas participantes la opción de participar de forma anónima a través de la encuesta y/o a través de una entrevista cualitativa en la que podían interactuar en persona con quien investigaba. El teléfono y la videollamada en línea (p. ej., Skype) se consideran alternativas viables a la entrevista presencial, con ventajas similares (Hanna, 2012), por lo que se ofrecieron a los hombres las tres opciones. La encuesta se convirtió en una herramienta de recogida de datos y de reclutamiento: se invitaba a las personas participantes a dejar sus datos de contacto si estaban dispuestas a participar en una entrevista. Los guiones de entrevista se adaptaron después a cada participante en función de sus respuestas escritas a la encuesta.

Participantes

Para poder participar, había que ser hombre, mayor de 18 años, residir en el Reino Unido y haber mantenido una relación con una mujer que sufriera DSF. La relación podía ser actual o pasada, pero la pareja debía haber sufrido dolor durante seis meses o más, ya fuera durante la PPV o un dolor que impidiera la PPV. No se exigía un diagnóstico formal del dolor de la pareja. Así se garantizaba la inclusión de parejas de mujeres que quizá no habían buscado tratamiento, no habían recibido un diagnóstico o tenían un diagnóstico con el que no estaban de acuerdo.

El proceso de reclutamiento evolucionó a medida que avanzaba la investigación y acabó siendo amplio, debido a las dificultades iniciales y a los obstáculos persistentes para reclutar con éxito. Las estrategias incluyeron publicaciones en las redes sociales de organizaciones pertinentes por parte de sus moderadores (p. ej., Centre for Psychosexual Health; Vaginismus Network); una publicación en el sitio web de la Vulval Pain Society (VPS); el envío de folletos a profesionales del ámbito junto con anuncios en el boletín del College of Sex and Relationship Therapists (COSRT); y la exposición de una «convocatoria de participación» en dos congresos organizados por la VPS y la British Society for Sexual Medicine.

En total participaron en el estudio 26 hombres. Diez hombres fueron entrevistados (8 en línea por videollamada de Skype, 2 por teléfono), de los cuales 9 completaron también la encuesta. Estos hombres tenían entre 23 y 68 años (M=44.6, SD=18.1) y eran predominantemente de clase media (n = 7) y blancos (n = 9). Las entrevistas duraron entre 48 y 119 min (M=75.5, SD=22.2). Dieciséis hombres de entre 22 y 84 años (M=46.4, SD=19.3) completaron solo la encuesta; 11 de ellos eran de clase media y todos eran blancos. Las parejas de los participantes eran mujeres en distintas etapas de búsqueda de ayuda, con distintos diagnósticos o presentaciones (p. ej., vulvodinia, atrofia vaginal, liquen escleroso, vaginismo y posoperatorio). Solo 2 hombres que participaron en la encuesta ya no mantenían la relación. La duración de las relaciones oscilaba entre 0,5 y 60 años (M=15.9, SD=15.61).

Procedimiento

Antes de dar su consentimiento para participar en el estudio mediante un formulario de consentimiento, se remitía a los hombres a una hoja informativa en línea que les explicaba con detalle en qué consistía la participación; cómo se almacenarían y utilizarían sus datos; sus derechos como participantes voluntarios; la información clave sobre el estudio; dónde podían obtener más información o apoyo sobre el tema; y el cumplimiento de la normativa de protección de datos. Las entrevistas se transcribieron literalmente y se analizaron como un único corpus de datos junto con las respuestas a la encuesta. Para analizar los datos e interpretar patrones de significado (temas) se utilizó un enfoque reflexivo del análisis temático (AT) en 6 fases (Braun & Clarke, 2013; Braun & Clarke, 2006; Clarke & Braun, 2018; Terry & Hayfield, 2021). En el AT reflexivo, se entiende que el análisis está informado por quien investiga a través de un riguroso proceso de codificación y de elaboración de temas, en el que se asumen la subjetividad y la interpretación de quien investiga (Terry et al., 2017). La primera autoría corresponde a una persona especialista en sexología clínica y en psicología del counselling; la segunda, a una persona especialista en psicología social con un interés particular por el sexo y la sexualidad; y la tercera, a una persona especialista en psicología del counselling.

Los datos se leyeron dentro de un marco realista crítico, en el que las respuestas de las personas participantes se trataban como reales para ellas, pero se teorizaban como entrelazadas con los significados socialmente disponibles (Bhaskar, 1989; Braun et al., 2013). Las seis fases del análisis temático guiaron un análisis centrado en la experiencia de las personas participantes, junto con cierta interrogación crítica de los significados en relación con el contexto social más amplio. Se adoptó un enfoque inductivo, cuyo punto de partida eran los datos, en lugar de un análisis guiado por una teoría concreta. Todo el equipo investigador se familiarizó con los datos: leyó repetidamente las respuestas a la encuesta y a las entrevistas y tomó notas sobre lo que destacaba en ellos. La primera autoría pasó después a codificar de forma independiente las respuestas a la encuesta y a las entrevistas. Durante esta fase, se aseguró de que todos los datos se leyeran de cerca y con atención para «etiquetar» partes de ellos con una etiqueta o código. Los códigos eran a la vez de nivel semántico (cercanos a los datos) y latentes (lo que exigía dar sentido a las respuestas e interpretarlas más allá de la superficie). Se realizaron dos rondas de codificación sobre el conjunto completo de datos. Se enumeraron los códigos de cada participante y se realizó una prueba de «retirar los datos» para comprobar que los códigos «evocaban» claramente los datos sin necesidad de leer los fragmentos (Braun et al., 2016). Después se reunieron los códigos de todo el conjunto de datos para completar esta fase, lo que dio lugar a un amplio conjunto de códigos que recogía los significados interpretados a partir de los datos. A continuación nos dedicamos a elaborar los temas iniciales. La segunda y la tercera autoría trabajaron con la primera como equipo de investigación para discutir, revisar y desarrollar los temas. Se exploraron y revisaron las relaciones entre los temas, sus interconexiones y sus límites (Braun et al., 2016). Después se definieron y nombraron estos temas antes de redactar un informe sobre ellos, apoyado en extractos de las encuestas y las entrevistas. En este artículo presentamos cuatro temas clave. Los extractos de P1 a P10 proceden de participantes entrevistados, y los de P11 en adelante, de hombres que solo participaron en la encuesta. Debido a la sensibilidad del tema, no se indican posibles datos identificativos como la edad de los participantes.

Resultados

El dolor comunica un problema: podría ser un problema mío

El primer tema recoge las maneras en que los hombres daban sentido al dolor de su pareja. Cuando los hombres hablaban de sus propias «teorías del dolor», construían el dolor de su pareja como una especie de comunicación, que señalaba o bien un problema físico en el cuerpo de su pareja, o bien un problema en otro lugar, probablemente en ellos mismos. Para muchos hombres, la posibilidad de que el dolor fuera la señal de un problema en ellos mismos persistía hasta que un diagnóstico médico permitía «descartarla». Los hombres que entendían el DSF como una afección dolorosa puramente física parecían disponer de una explicación orgánica desde su aparición.

En el intervalo entre la aparición del dolor de su pareja y la obtención de una explicación médica «autorizada», muchos hombres consideraban que «algo en ellos» podía ser la causa del dolor de su pareja. P3 describió cómo daba sentido a la situación antes del diagnóstico de su pareja: «en parte no podía descartar que simplemente ya no quisiera tener relaciones sexuales conmigo, que ya no me encontrara atractivo». Del mismo modo, P10 dijo:

[L]o primero que me viene a la cabeza, cuando tenemos relaciones y ella siente dolor, es algo como: oh, quizá no se siente atraída por mí, no quiere tener relaciones conmigo, tiene menos deseo, o ningún deseo por mí.

Algunos hombres, como P4, barajaban distintas teorías sobre el dolor de su pareja mientras intentaban localizar el problema: «¿Es un problema psicológico? ¿Es un problema físico? ¿Soy yo? ¿Es la relación?» Los únicos hombres que no recurrían a la idea de «un problema en otro lugar» parecían disponer de una explicación física definitiva. Por ejemplo, P8 entendía que el dolor sexual tenía una causa física porque él mismo había visto y confirmado la causa probable: «tenía algo así como un quiste en uno de los labios, labios vulvares, ¿se dice así? (…) me pidió que le echara un vistazo y le dije: “sí, ahí hay algo”».

Un diagnóstico suele ofrecer un marco explicativo, y el personal médico puede entonces contribuir de forma significativa a la manera en que las mujeres y sus parejas definen la realidad de la situación (Bell, 2016; Jutel, 2009). En el discurso de muchos hombres se distinguían claramente una época «previa» y una época «posterior» al diagnóstico. En su relato de antes del diagnóstico, P6 dijo: «Me preocupaba no poder ser el hombre que ella quería que fuera… me preocupaba ser aburrido», y al establecerse el diagnóstico dijo: «al menos había algo distinto de mí que era igualmente el problema, sí, así que podíamos centrarnos en eso». Un diagnóstico biomédico parecía dictaminar que el DSF era real, identificable y biológico y, en consecuencia, desviaba la atención de los hombres (y de su posible insuficiencia) hacia el cuerpo de la mujer. Sin embargo, el camino hasta el diagnóstico puede durar meses o incluso años (Feldhaus-Dahir, 2011). P1 relató meses de cuestionarse a sí mismo y el alivio (para él y para su pareja) que trajo un diagnóstico:

Le hicieron una exploración y dos segundos después teníamos el diagnóstico de vulvodinia y «la derivo a la unidad del dolor», fue como: ¿perdón?… ¿es una COSA de verdad?… fue como cuando por fin caes en la cuenta, los dos nos echamos a llorar.

Este tema ha ilustrado cómo los hombres que al principio no disponían de una causa física inequívoca recurrían aparentemente a la idea de que el dolor comunicaba un problema, que suponían probablemente situado en ellos mismos, hasta que se establecía un diagnóstico. En general, parecían unirse entonces a los hombres que habían concebido desde el principio el DSF como algo con una causa física evidente y lo entendían como un problema situado en la mujer.

Desde fuera: donde la potencia resulta problemática

Este tema muestra cómo los relatos de los hombres reflejaban la sensación de estar fuera de la experiencia del DSF, una posición que les hacía sentirse insignificantes y marginados. Los hombres parecían percibirse como carentes de capacidad de acción y adoptaban posiciones más pasivas en relación con su pareja. Expresaban el temor de que su pareja los viviera como demasiado «insistentes» o coercitivos si intentaban asumir un papel activo para afrontar la experiencia del DSF. Esto ocurría no solo en el contexto médico, sino también, de forma más amplia, dentro de su relación de pareja.

En el ámbito médico, el foco estaba en el cuerpo de la mujer, lo que parecía consolidar una dicotomía en la que quedaba firmemente establecido el estatus de la mujer como paciente y el del hombre como «no paciente». Muchos hombres que entraban en la consulta con su pareja describían la sensación de ser invisibles o de ser activamente excluidos por el personal médico: «era como si yo estuviera allí, en la sombra; bueno, estaba ahí al lado» (P6). Del mismo modo, P2 afirmó: «Sentía que me miraban como si no estuviera, el médico, él solo le hablaba a mi mujer todo el tiempo y yo de hecho intentaba meter alguna palabra». Varios otros hombres relataron que, para ellos, «acudir a las citas» significaba quedarse sentados en el coche o en la sala de espera, lo que da a entender que comprendían que no se esperaba de ellos (o quizá que no tenían derecho a) estar siquiera en la sala, y se quedaban al otro lado de la puerta.

Además, algunos hombres describían cómo su pareja los «dejaba fuera» de la experiencia de las citas médicas. Por ejemplo, P3 explicó su ausencia en una cita: «Yo diría que fue más bien decisión de mi mujer… me ofrecí a acompañarla a su consulta de atención primaria y no quiso». P5 también habló de su exclusión e ilustró una tensión que parecía existir para varios de estos hombres entre respetar el derecho de su pareja a la intimidad y comprender que quedaban entonces fuera de esa frontera de intimidad: «no me quería allí por la razón que fuera, no es algo que no haya visto antes, pero obviamente es un asunto muy íntimo para ella».

Ser relegados a una posición exterior parecía configurar el sentido de poder y de capacidad de acción de los hombres, ya que muchos parecían vivir una falta de potencia y adoptar posiciones más pasivas dentro de la pareja. Debido a su estatus de paciente, las mujeres parecían tomar el control de las decisiones sobre si se seguía algún tratamiento y cuál o cuáles. P3 habló de la capacidad de acción de su mujer, que rechazó el tratamiento prescrito, en contraste con su propia falta de capacidad de acción y su desánimo: «no hizo más que aumentar esa especie de desesperanza». Varios hombres entendían que su pareja dirigía no solo las decisiones de tratamiento, sino también las conversaciones sobre los tratamientos y sobre el DSF en general. Los hombres parecían querer conversar sobre distintos aspectos de la experiencia del DSF, pero daban a entender que iniciar un diálogo corría el riesgo de alterar a su pareja. Hablaban de «temporadas de ir con pies de plomo, ya sabe, como de puntillas» (P6) y de cómo el intento de P2 de hablar de «lo que podrían hacer» recibió una respuesta enfadada que le llevó a «dejarlo estar». P6 dijo: «a veces es mejor callarse, ya sabe, para no cavar un agujero más hondo». Al ir «de puntillas», «dejarlo estar» y «callarse», los hombres parecían cautelosos e ineficaces en sus intentos de entablar conversación con las mujeres, conversaciones que, según relataban, quedaban cortadas por la irritación de su pareja.

La pérdida de potencia de los hombres se manifestaba también en los encuentros sexuales. Aunque los discursos convencionales de la heterosexualidad sitúan a los hombres como iniciadores de la actividad sexual y a las mujeres como receptoras del deseo masculino (Allen, 2003; Hollway, 1984), el relato dominante en estos datos era el de hombres pasivos en contraste con las mujeres, descritas como iniciadoras con capacidad de acción. Por ejemplo, P9 dijo: «Si le soy sincero, hoy en día suelo esperar a que lo diga ella», mientras que P10 comentó: «No quiero recibir un “no”, así que espero a que ella tome la iniciativa». Para algunos hombres, querer tener actividad sexual e iniciarla resultaba problemático, porque parecía entenderse casi como una forma de abuso, dado que el dolor de su pareja solo aparecía durante la actividad sexual o se agravaba con ella. P10 dijo: «también es como si quizá ella me mirara como a un agresor», y en respuesta a una pregunta sobre lo más difícil de su experiencia, P13 escribió: «su malestar y la sensación de haberlo causado yo de alguna manera». Parecía que estos hombres temían no solo causar dolor, sino también ser percibidos, de forma más general, como abusivos. P18 escribió:

Es bastante angustioso sentir que quizá has hecho daño a tu pareja o le has causado malestar físico cuando ni se te pasaría por la cabeza hacer nada que pudiera dañarla. Hay tanto en los medios sobre hombres que maltratan a mujeres que siento que casi formo parte del problema.

Ella intenta disimular el dolor, claro, pero por supuesto esto no ayuda, porque es evidente que es demasiado y porque me cuesta mantener la erección en cuanto me doy cuenta.

Estos relatos, por tanto, no se ajustan al modelo masculino hegemónico del hombre siempre sexualmente asertivo (Hammond & van Hooff, 2020). Al contrario, estos participantes luchaban con la idea de convertirse en causantes de dolor, y algunos se mostraban muy cautelosos ante cualquier posible dominación sobre las mujeres. Esto parecía llevarles a situarse de forma más pasiva y a estar atentos a cualquier posible daño a su pareja. La disminución de la capacidad de acción y el desplazamiento hacia la inactividad no se limitaban a las relaciones sexuales: se extendían a otros ámbitos de la relación, y a muchos hombres también les costaba mantener conversaciones con su pareja e influir en el tratamiento médico o formar parte de él.

Restar importancia al sufrimiento: mi experiencia no importa… y sin embargo

Este tema recoge la ambivalencia de los hombres sobre si su propio malestar y su sufrimiento merecían atención. Aunque no se percibían como personas que sufrieran del mismo modo que su pareja, había muchas formas en que los hombres vivían su propio dolor emocional y psicológico. Sin embargo, restaban importancia a su sufrimiento con el argumento de que no era tan significativo como el de su pareja. P8, por ejemplo, habló de ello:

Me resulta imposible hablar de ello, bueno, como estoy haciendo con usted, de que ciertos aspectos sean difíciles para mí, ¿entiende lo que quiero decir? No quiero hacerme la víctima porque Ann diría, bueno, no creo que lo dijera de verdad, pero bueno: «pobre de mí, que tengo vulvodinia, y para mí es mil veces peor».

Cuando los hombres de este estudio hablaban directamente de su propio sufrimiento, relataban un malestar considerable. La frustración estaba presente en las respuestas emocionales de la mayoría de ellos. P22 escribió: «Ha vivido con dolor de forma intermitente desde la intervención inicial y he sentido rabia y frustración por que haya sufrido años de dolor», lo que sugiere, como en el caso de muchos hombres, que la frustración nacía de que el sufrimiento de su pareja no se aliviaba. Los hombres hablaban también de tristeza, no solo por la pérdida del acto de la PPV, sino también por la falta de espontaneidad y de juego en su relación sexual: «[el sexo] siempre estaba planificado (…) era demasiado controlado y cuidadoso» (P16); por la pérdida de su pareja tal como la habían conocido: «ha cambiado muchísimo» (P19); y por la pérdida del futuro que habían imaginado: «los hijos se han ido de casa y han crecido, y esperaba que volviéramos a la vida sexual que teníamos cuando éramos solo nosotros dos» (P8). Los hombres expresaban también distintas inquietudes sobre su confianza en sí mismos, la seguridad de la relación y el bienestar de su pareja. Por ejemplo, P1 contó cómo cuestionaba no solo su atractivo, sino de forma más amplia su sentido de sí mismo: «empezó a afectar a mi vida laboral (…) había cosas que no decía porque dudaba de todo, estaba callado y reservado y no era del todo yo mismo», y P3 dijo: «de repente me sentí realmente inseguro en nuestra relación», al hablar de la desconexión dentro de la pareja. P6 ilustró su preocupación constante por el impacto del malestar que vivía su pareja: «el dolor no desaparece, y la amenaza tampoco», en referencia a que su mujer le había dicho que no podría aguantar mucho más y a que él sabía que el dolor crónico persistente puede llevar a conductas suicidas.

Varios hombres hablaron de un sentimiento de vergüenza que parecía basarse en que su propio deseo sexual seguía presente.

Simplemente me sentía como avergonzado por lo que sentía por mi mujer, lo cual es un poco ridículo, porque uno no debería avergonzarse de querer tener intimidad con la persona que quiere, pero así es como me sentía. (P3)

Varios hombres sentían vergüenza al masturbarse. P1, por ejemplo, dijo: «Me masturbaba a escondidas y casi me sentía avergonzado en ese momento porque, ya sabe, porque me parecía que estaba mal porque, como si casi la estuviera engañando», algo de lo que se hacía eco P8: «Me siento un poco avergonzado; me siento un poco sucio. No estoy orgulloso de mí mismo por hacerlo y no sé muy bien por qué». Su interpretación de la situación parecía suponer que la pérdida de la sexualidad de su pareja (a causa del dolor) debía equivaler a su propia pérdida de deseo y que, por tanto, masturbarse los convertía de algún modo en «malos».

Estos relatos ponían de manifiesto el considerable malestar que pueden vivir los hombres; sin embargo, el relato dominante era que estos hombres guardaban en gran medida silencio sobre su propio sufrimiento. Aun así, los hombres sí hablaban de sus dificultades cuando se les invitaba a hacerlo en el contexto de la investigación. Varios hombres, como P8, expresaron su agradecimiento: «nadie me lo había preguntado nunca y le agradezco que lo haya hecho», lo que indica que las oportunidades de romper este silencio pueden ser, en efecto, bien recibidas.

Heterosexualidad hegemónica y el hombre individual

En lo que respecta específicamente a la relación sexual, los relatos de estos hombres se resistían en distinta medida a los discursos tradicionales del sexo heterosexual dentro de su propia relación en el contexto del DSF. Parecían recurrir a guiones individuales que diferían de los discursos culturales dominantes y se implicaban en múltiples versiones de la heterosexualidad (McCabe et al., 2010). A pesar de ello, muchos de estos hombres situaban a su pareja como alguien que daba sentido a su relación a través del prisma de las nociones dominantes del sexo heterosexual.

Los hombres daban relatos variados de la importancia que tenía el sexo (de cualquier tipo) en su relación, pero en general se consideraba que la fortalecía, como describió, por ejemplo, P4: «Creo que el sexo es como el mortero de un muro de ladrillos». Sin embargo, ninguno de estos hombres parecía considerar el coito un imperativo «absoluto» en su propia noción del sexo. Algunos hombres parecían privilegiar la PPV, pero a la vez sostenían y cuestionaban las nociones tradicionales según las cuales la PPV es esencial en el encuentro sexual. El relato de P2 era representativo del discurso de estos hombres: «¿lo más difícil? … pues no poder tener sexo de verdad, la verdad», lo que avala claramente el imperativo coital al situar la PPV como el acto sexual definitorio, real o «de verdad» (Jackson, 1984; Potts, 2002). Sin embargo, a continuación habló de su relación sexual, que no incluía la PPV, y construyó la actividad no coital como «una vida sexual» placentera que les permitía expresarse su amor; así, la PPV quedaba a la vez en el centro y descentrada dentro de las complejidades de su relato.

En marcado contraste con los hombres que parecían privilegiar la PPV (hasta cierto punto), el discurso de otros sobre el sexo se resistía al imperativo coital y concebía en cambio el sexo como algo que abarca muchas posibilidades distintas, sin que la PPV tuviera una importancia particular:

[N]ormalmente son unos buenos magreos y, si le soy sincero, si se quedara en unos buenos magreos y paráramos ahí, yo estaría bastante contento. (P9)

No echaría de menos muchos aspectos del sexo con penetración, quizá la intimidad que tiene… como lo de estar cara a cara… pero sí, aparte de eso, para mí no cambiaría gran cosa. (P7)

[E]star juntos y cerca, abrazarnos y besarnos, para mí eso es tan importante como cualquier otra cosa. Por supuesto que me gusta el sexo con penetración y me gusta lo que sea, pero, ya sabe, no es solo eso… no, desde luego que no. (P3)

Mostrando aún más un alejamiento de la heterosexualidad hegemónica, algunos hombres explicaron que eliminar la PPV del repertorio sexual de la pareja podía incluso suponer para ellos una especie de alivio frente a las expectativas convencionales del sexo. P20, por ejemplo, escribió: «como hombre al que a veces le cuesta llegar al orgasmo en el sexo con PPV, esto ha dado lugar a un ambiente sexual que favorece otras formas de interacción sexual», acogiendo al parecer con agrado, como otros hombres, la oportunidad de explorar una sexualidad no limitada por el imperativo coital ni por la presión de rendimiento que pueden sentir.

Curiosamente, aunque los hombres se implicaban en múltiples versiones de la heterosexualidad, sus parejas (en los relatos de los hombres) parecían recurrir a discursos sociales tradicionales y «fijos» sobre la sexualidad masculina. Según los hombres, ellas entendían que la PPV era «lo que los hombres querían»: «Yo no creo que tengamos un problema, aunque ella sí lo cree, ¡me parece!» (P23). Esto parecía situar a los hombres en una posición en la que «no se les creía» y les costaba tranquilizar a su pareja: «Aunque a mí no me suponía ningún problema no tener sexo con penetración, mi pareja no me creía y me acusaba con frecuencia de guardarle rencor por ello» (P11). En los relatos de los hombres, las mujeres parecían creer que, si los hombres no tenían acceso al sexo dentro de la relación, se sentirían con derecho a buscarlo y obtenerlo en otra parte. Por ejemplo, la pareja de P7 propuso una relación abierta, aunque «no hay nada que le vaya menos a ella». Los hombres, por su parte, describían una perspectiva muy distinta, como ilustra P2:

Le dije: escucha, nunca te dejaré, y ella dijo: seguro que lo has pensado, y yo le dije: ¡que no! No se me había pasado por la cabeza que, si esto no ocurre, tengo que buscarlo en otra parte; nunca, jamás he pensado así.

Discusión

Esta investigación ofrece una visión de la manera en que un pequeño grupo de hombres heterosexuales residentes en el Reino Unido comprendía el dolor sexual de su pareja y respondía a él. El primer tema abordaba cómo los hombres daban sentido al DSF e ilustraba cómo aquellos que al principio no disponían de una causa orgánica inequívoca recurrían aparentemente a la idea de que el dolor podía comunicar algo distinto de un problema físico. Para estos hombres, el dolor podía señalar que algo iba mal en ellos, haciendo que ellos mismos o el sexo resultaran poco deseables, hasta que un diagnóstico médico permitiera «descartarlo». Esto coincide con otros resultados según los cuales los hombres cuyas parejas son mujeres con DSF adoptaban una posición de «amante inadecuado» y solo comprendían que no se les rechazaba personalmente cuando se informaban sobre el dolor vulvar (Connor et al., 2008; Sadownik et al., 2016). Ha habido división en el mundo académico y clínico sobre cómo conceptualizar y clasificar el DSF (Cabello-Santamaría et al., 2015), en particular sobre si el DSF debe entenderse y tratarse como una «disfunción sexual» o como una «afección dolorosa» (Kleinplatz, 2018). Al abordar esta cuestión antes de la publicación de la quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), Binik y su equipo plantearon la pregunta «¿es sexual el dolor o es doloroso el sexo?» (Binik et al., 1999), lo que dio lugar a veintiún artículos escritos en respuesta por comentaristas de distintas disciplinas (véanse los Peer Commentaries on Binik, 2005). Los relatos de los hombres de este estudio sobre cómo daban sentido al DSF sugieren que también ellos pueden recurrir a distintas nociones de cómo se entiende el DSF. Durante la «época previa al diagnóstico» (y en ausencia de una explicación biológica evidente), los hombres parecían contemplar la idea de que «el dolor es sexual», lo que podía representar una falta de deseabilidad por su parte. Esta forma de dar sentido fue sustituida en gran medida, tras el diagnóstico, por la idea de que «el sexo es doloroso», lo que parecía liberar a los hombres de cuestionarse a sí mismos, puesto que entonces entendían el dolor como predominantemente biológico y situado sin lugar a dudas en su pareja.

La comprensión del DSF que ofrece un diagnóstico pudo configurar muchos aspectos de la experiencia de los hombres, como ilustra el segundo tema. En la comunidad médica, la dificultad se sitúa en la mujer, y los tratamientos se dirigen en gran medida a la experiencia del dolor físico (Shallcross et al., 2018). Situar así el problema excluye por completo a los hombres de la formulación. El relato dominante de los hombres era el de no ser vistos y ser ignorados en el entorno médico, relegados a papeles secundarios de no pacientes. Esto es paralelo a los relatos de la experiencia de los hombres en el contexto del embarazo, en el que también participan y se implican en la cuestión que lleva a la pareja al sistema médico, pero en el que son las mujeres quienes tienen el derecho biológico a la condición de paciente. Se han descrito temas como «los hombres como espectadores» (Locock & Alexander, 2006), «sentirse apartado» (Fenwick et al., 2012) y «estatus secundario en comparación con la pareja femenina» (Facchin et al., 2020), que reflejan igualmente la sensación de los hombres de ser marginados y apartados.

En este estudio, situar a los hombres de lleno en un papel de no paciente parecía configurar además sus respuestas de varias maneras. En los relatos de los hombres se hacía evidente una sensación de impotencia y de pérdida de capacidad de acción. En el contexto médico, esto se expresaba como impotencia para influir en la implicación de su pareja en el tratamiento. Sin embargo, la marginación de los hombres parecía manifestarse también, de forma más amplia, en la dinámica sexual y relacional. Muchos hombres contaban que no tomaban la iniciativa sexual y describían en cambio a su pareja como quien asumía el papel de iniciadora (p. ej., «espero a que ella tome la iniciativa»). No se sabe si las parejas de estos hombres estaban motivadas para tener actividad sexual por su propio interés sexual o si «consentían» un sexo que creían deseado por los hombres, funcionando así como guardianas del acceso al sexo. Como guardianas de ese acceso, las mujeres deciden a veces cuándo se concede el sexo y cuándo se niega, en respuesta a lo que perciben como la «necesidad» de sexo de los hombres (Hayfield & Clarke, 2012). Con independencia de las motivaciones de las mujeres, los hombres dibujaban un panorama en el que no estaban en condiciones de tomar la iniciativa sexual ni siquiera cuando lo deseaban (pese a las nociones normativas de los hombres como iniciadores; véase Hayfield & Clarke, 2012). En el caso de varios hombres, sus relatos indicaban la preocupación de que cualquier acción o iniciativa pudiera ser vivida por su pareja como una agresión. Los hombres ya habían expresado anteriormente su dificultad ante la posibilidad de «causar» daño, ya que el dolor puede aparecer o agravarse solo durante la actividad sexual (Sadownik et al., 2016). Muchos hombres de este estudio expresaron también específicamente su preocupación por hacer daño a su pareja, pero parecían además referirse, de forma más amplia, a un malestar en torno a las cuestiones de poder, abuso y coerción. El panorama dominante era el de hombres que se guardaban de ser activos y de ejercer su capacidad de acción (no solo en lo sexual, sino también para iniciar conversaciones, hacer propuestas sobre la búsqueda de tratamiento y encontrar soluciones) y que se presentaban en cambio como cautelosos, vacilantes y profundamente atentos a cualquier malestar que pudiera sentir su pareja. Estos relatos sugieren respuestas de los hombres contrarias a las que podrían anticipar sus parejas, ya que las mujeres han descrito el miedo a la hostilidad de su pareja si rechazan el sexo a causa del dolor (Donaldson & Meana, 2011). No obstante, es esencial no considerar que las respuestas de estos hombres representan las de todos los hombres.

Además de configurar la potencia y la capacidad de acción, la marginación de los hombres pudo influir también en su ambivalencia sobre si su propio malestar y su sufrimiento merecían atención, como recoge el tercer tema. Los relatos de los hombres ilustraban claramente el impacto negativo del DSF sobre ellos además de sobre su pareja; sin embargo, los hombres parecían considerar su propia experiencia insignificante en comparación con la de su pareja, y egoísta ocuparse de ella, lo que hacía que guardaran en gran medida silencio sobre su propio dolor psicológico y emocional. Estos resultados coinciden con la investigación sobre hombres como parejas de mujeres con endometriosis, sobre la experiencia de los hombres ante un aborto espontáneo y sobre hombres como parejas de mujeres que han sufrido una agresión sexual, que han mostrado que los hombres restan igualmente importancia a su propio malestar emocional y dan prioridad al sufrimiento de su pareja, aunque ellos mismos vivan un malestar considerable (Connop & Petrak, 2004; Culley et al., 2017; van Wijk et al., 2014; Williams et al., 2020). Es posible que la minimización de su malestar por parte de los hombres y su reticencia a hablar libremente de su propia experiencia reflejen en parte esfuerzos por cumplir las expectativas culturales de masculinidad, dada la importancia que se concede a «parecer fuerte» y a mantenerse estoico (Culley et al. 2017). Sin embargo, también puede considerarse que situar el problema en el cuerpo de la mujer (lo cual es en sí mismo problemático) y situar a la mujer como paciente parecía volver insignificantes a los hombres y su malestar, sin derecho a expresarse. El contexto de la investigación pareció ofrecer a los hombres una oportunidad de hablar de su experiencia, y sus relatos permitieron vislumbrar las múltiples maneras en que el DSF les afectaba negativamente, organizadas a grandes rasgos en torno a la erosión de la autoestima, un sentimiento de pérdida, distintas inquietudes y la vergüenza. Esto coincide con los resultados de Sadownik et al. (2016), que observaron en los hombres sentimientos de pérdida, desesperación, frustración, ansiedad y baja autoestima en su estudio sobre la experiencia de los hombres ante la vestibulodinia provocada. Sin embargo, en este estudio algunos hombres hablaron específicamente de la vergüenza que sentían en relación con la masturbación y con la persistencia de su propio interés sexual, algo que no se había descrito anteriormente.

En cuanto a la posible alteración de la PPV y del encuentro sexual que puede suponer el DSF, los hombres dieron relatos diversos de sus respuestas. No parecían sostener de forma estricta el estatus imperativo del coito. Algunos oscilaban entre ajustarse a las nociones tradicionales del sexo heterosexual y resistirse a ellas; otros concebían el sexo como algo que abarca una variedad de posibilidades y no concedían ninguna importancia a la PPV. Los relatos de estos hombres parecían, por tanto, estar en gran medida en desacuerdo con los relatos de la sexualidad masculina tradicional, y muchas de sus narraciones se hacían eco de las «contrahistorias» que algunos hombres han contado en investigaciones sobre la sexualidad masculina en otros contextos (Potts et al., 2006). Por ejemplo, en el contexto del cáncer, aunque se ha descrito que muchos hombres sitúan la erección y la PPV en el centro de la sexualidad masculina, algunos se han resistido al imperativo coital y han situado las prácticas no coitales como mejores, placenteras y satisfactorias (Gilbert et al., 2013; Ussher et al., 2013). De forma similar, la investigación sobre la sexualidad masculina en la edad avanzada ha descrito también los cambios eréctiles, para algunos hombres, como una oportunidad de explorar prácticas sexuales alternativas, no limitadas al rendimiento del pene ni al sexo con penetración (Potts et al., 2006); y el proceso de envejecimiento podía implicar un paso de una sexualidad juvenil, de impulso biológico, centrada en la PPV y cosificadora, a una sexualidad madura que incluye la sensualidad y la intimidad (Sandberg, 2013; Terry & Braun, 2009). Los hombres de este estudio también parecían orientados hacia la intimidad y recurrir a algo más que las nociones tradicionales de la (hetero)sexualidad. Es importante señalar que, aunque se estudió a estos hombres en el contexto del DSF, eran también hombres en relaciones de larga duración (con la excepción de 2), y se ha propuesto que esta posición social es aquella en la que es más probable que los hombres cuestionen los discursos tradicionales de la heterosexualidad y la masculinidad (Holland et al., 1998; Mooney-Somers & Ussher, 2010; Terry & Braun, 2009, 2011). Curiosamente, muchas de las mujeres que eran pareja de los hombres de este estudio parecían recurrir a discursos sociales más «fijos» y tradicionales sobre la sexualidad masculina, pese a estar también en una relación de larga duración. En los relatos de los hombres, las respuestas de su pareja ante una PPV difícil o imposible se hacían eco de lo que, según se ha descrito, decían las mujeres en estudios con entrevistas: su preocupación por su capacidad de atraer y retener a un hombre y la pérdida de su «valor» si no podían realizar el coito (Ayling & Ussher, 2007; Kaler, 2006). Se ha planteado que los discursos heterosexuales dominantes tienen un gran poder sobre las mujeres con DSF, con independencia de su contexto relacional (Ayling & Ussher, 2007). Contrariamente a la creencia de las mujeres con DSF de que «lo único que los hombres quieren de verdad es sexo» (Shallcross et al., 2018), para la mayoría de los hombres de este estudio lo que de verdad querían era intimidad y conexión, ya fuera en la relación sexual o en la relación en general, o en ambas. Los discursos dominantes sobre la sexualidad masculina parecían tener menos autoridad sobre el hombre individual de lo que su pareja podía creer.

Implicaciones y recomendaciones

Estos resultados tienen implicaciones importantes sobre cómo podría apoyarse mejor a los hombres y a la pareja. La dicotomía entre paciente y «no paciente» pudo configurar la manera en que los hombres respondían dentro y fuera del ámbito médico. En su mayoría, parecían vivirse como marginados, carentes de capacidad de acción e inseguros de que su propio malestar mereciera atención. Para atenuar esta división, ya se ha recomendado que todas las personas que prestan tratamiento (p. ej., personal médico, terapeutas, fisioterapeutas) inviten a ambos miembros de la pareja a acudir a las citas médicas y a la terapia (Sadownik et al., 2016). En general, los hombres pueden sentirse incluidos de forma más significativa si se les invita a las citas y si el personal sanitario mejora su interacción con ellos una vez allí (por ejemplo, llamándolos por su nombre e implicándolos activamente en el diálogo). Sin embargo, es importante señalar que animar a los hombres a acudir a las citas no está exento de complicaciones, ya que puede vulnerar la propia necesidad de intimidad de las mujeres y volver problemático apartarse de la norma (la de que los hombres acudan; Draper & Ives, 2013): las mujeres pueden, por ejemplo, sentir una presión coercitiva para invitar a los hombres, o aumentar la tensión en la pareja si deciden impedir que las acompañen. Por ello, esta cuestión debe abordarse con delicadeza desde el ámbito profesional. No obstante, es necesario reflexionar más a fondo sobre la finalidad de incluir a los hombres. En la literatura sobre el dolor sexual, las recomendaciones de incluir a los hombres han buscado sobre todo implicarlos en el apoyo a las mujeres y a su tratamiento. Por ejemplo, Caruso y Monaco (2019, p. 17) sugirieron que «se puede enseñar a las parejas a ayudar con la atención plena o la distracción para afrontar el dolor». Este estudio ha mostrado claramente que el DSF afecta profundamente a los hombres y que estos tienen sus propias dificultades intra e interpersonales, lo que indica que podría ser necesario ofrecer también apoyo a los propios hombres. Sin embargo, como los hombres también restaban importancia a su malestar y parecían ambivalentes respecto a su derecho a hablar de su propia experiencia, el personal sanitario (p. ej., medicina de familia, ginecología, fisioterapia) pueden desempeñar un papel importante al normalizar la necesidad de apoyo psicosocial de los hombres y hacerlo aceptable, e incluso esperado. Los hombres pueden, no obstante, ser incluidos de forma significativa en el espacio terapéutico, y su propia experiencia puede recibir allí toda la atención.

En cuanto a las implicaciones de los resultados de este estudio para la psicoterapia, y en consonancia con la investigación cualitativa sobre la experiencia de las mujeres con DSF, se pusieron de manifiesto muchas facetas de la experiencia global de los hombres que ofrecen posibles ámbitos de exploración en terapia. Es importante señalar que el espacio terapéutico ofrece a los hombres un lugar donde poner palabras a su experiencia, cuando quizá se habían sentido invisibles y silenciados. Podría prestarse una atención específica a la posible marginación y a las dinámicas problemáticas dentro de la relación, como las dificultades para iniciar conversaciones o acercamientos sexuales. Este estudio ha ilustrado también cómo algunos hombres pueden vivir un sentimiento de insuficiencia o de falta de atractivo si entienden el DSF como la comunicación de que «algo va mal en ellos». Esto sugiere que también podría ser útil explorar cómo dan sentido los hombres a las posibles causas del DSF y cómo les ha afectado.

En cuanto al sexo y la sexualidad dentro de la pareja, un resultado importante fue que los relatos de los hombres contradecían supuestos dados por sentados sobre la sexualidad masculina, ya que la mayoría sostenía un «imperativo de intimidad» más que un «imperativo coital». Este resultado podría liberar a algunas mujeres de su miedo a que el dolor sexual y la interrupción de la PPV amenacen su valor como pareja y la seguridad de su relación (Ayling & Ussher, 2007). Sin embargo, como muchos de estos hombres contaban que su pareja no siempre creía lo que afirmaban, esto sugiere que a ambos miembros de la pareja podría beneficiarles explorar su propia comprensión de las expectativas del sexo heterosexual. McCabe et al. (2010) teorizaron que los guiones sexuales del nivel cultural informan, pero no dictan, la formación de los guiones individuales y relacionales. Ambos miembros de la pareja podrían, por tanto, beneficiarse de explorar su propia comprensión en estos distintos niveles (p. ej., ¿cuáles son mis propias expectativas?, ¿qué se espera en nuestra relación?, ¿qué se espera en nuestra cultura?), así como los supuestos que hacen sobre las nociones del sexo de su pareja (p. ej., ¿qué cree que espera su pareja?). Se puede animar entonces a la pareja a renegociar, construir y definir por sí misma sus propias nociones del sexo, de la masculinidad y de la feminidad, las prácticas que pueda elegir incluir y sus aspiraciones relacionales. Por último, se ha observado que las mujeres siguen teniendo relaciones sexuales pese a sentir dolor, por temor a una posible pérdida de su «valor» sexual (Elmerstig et al., 2008; Hinchliff et al., 2012); sin embargo, los hombres de este estudio expresaban su malestar ante la idea de ser causantes de dolor y se mostraban, al parecer, atentos a cualquier ocultación (no deseada) del dolor. Por ello parece esencial abordar en la pareja cómo se comunica el malestar físico; las expectativas y la aceptabilidad de rechazar la PPV cuando hay dolor; y la experimentación con prácticas sexuales sin dolor y con fuentes no sexuales de intimidad.

Limitaciones

Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, ofrece una visión de la experiencia de hombres predominantemente blancos, en su mayoría de clase media, anglófonos y con acceso a los servicios de salud. Aunque esto refleja las características sociodemográficas de las personas participantes en la investigación cualitativa sobre la experiencia de las mujeres con DSF (para una revisión sistemática, véase Shallcross et al., 2018), los resultados y las conclusiones quedan limitados por ello. Nuestra comprensión de la experiencia de los hombres racializados y de distintos orígenes socioeconómicos es muy insuficiente. Otra limitación es que todas las relaciones eran de larga duración, y solo dos hombres del estudio ya no mantenían la relación de la que hablaban. Los resultados representan, por tanto, probablemente a hombres que han podido adaptarse al dolor de su pareja; así, pese a los amplios esfuerzos de reclutamiento para implicar a los hombres de forma más amplia, los hombres que pueden vivir la ruptura de su relación a causa del DSF no están representados aquí.

Investigación futura

Se necesita ahora una investigación a mayor escala para explorar la experiencia de hombres heterosexuales de distintos orígenes sociales y culturales. Como solo incluimos a hombres heterosexuales, incluir la experiencia de hombres bisexuales y de mujeres lesbianas cuyas parejas son mujeres con DSF ampliaría aún más nuestro conocimiento. Este estudio no solo aportó ideas interesantes sobre las respuestas de los hombres dentro de la relación sexual, sino también, por ejemplo, sobre cómo entendían el DSF y su experiencia de búsqueda de ayuda. También sería interesante explorarlo en otras culturas y en otras díadas de pareja. Asimismo, explorar la experiencia de hombres que han dejado una relación debido a la interrupción de la PPV, o de hombres que mantienen relaciones sexuales muy recientes u ocasionales con mujeres con DSF, aportaría probablemente nuevas ideas valiosas.

Como los hombres de este estudio parecían entender que las mujeres podían tener perspectivas distintas de las suyas, sería interesante explorar cómo ambas personas de una misma pareja comprenden el DSF y responden a él, y en qué se solapan y en qué divergen. Un ejemplo podrían ser las opiniones sobre la masturbación en el contexto del DSF, ya que varios hombres relataron que el sexo en solitario les provocaba vergüenza, pero no se sabe cómo reaccionaba su pareja si conocía estas prácticas. En relación con esto, la experiencia de vergüenza de los hombres al masturbarse en el contexto del DSF podría merecer en sí misma una exploración más profunda, ya que, hasta donde sabemos, no se había descrito anteriormente.

La experiencia del dolor sexual en las mujeres es muy diversa: puede ser un aspecto de una afección más amplia, como la endometriosis o la menopausia; puede ser intermitente, adquirida o de toda la vida; o puede vivirse durante la excitación sin contacto físico. Por ello, podría ser valioso explorar de forma más específica la experiencia de los hombres ante las distintas afecciones que se agrupan bajo el término DSF. Por último, este estudio ha puesto de relieve que los hombres pueden tener sus propias necesidades de apoyo. Se necesita más investigación para comprender mejor qué tipo de apoyo es el más aceptable y viable, ya que las necesidades de los hombres probablemente difieren de las de las mujeres (Miller et al., 2019). Esto también podría orientar las necesidades de apoyo de los hombres en otros contextos, como la menopausia y el embarazo, en los que la experiencia masculina se considera tradicionalmente secundaria respecto a la de las mujeres, pero que tiene un impacto significativo en su propio funcionamiento psicosocial.

Conclusión

Es claramente beneficioso que el dolor sexual de las mujeres se reconozca, se investigue y se trate médicamente; sin embargo, la experiencia del DSF tiene muchas dimensiones que este marco no atiende. Hemos puesto en primer plano la experiencia de los hombres porque forma parte integral de la experiencia del DSF en su conjunto y, sin embargo, resulta invisible a través de una lente biomédica. Los hombres se veían afectados de muchas maneras por cómo eran (o no eran) vistos dentro del marco médico: restaban importancia a su propio sufrimiento y se mostraban ambivalentes sobre si su malestar merecía atención. Este posicionamiento de los hombres como insignificantes en comparación con su pareja (por parte del personal médico y de los propios hombres) pudo influir en su pérdida de capacidad de acción y en su sensación de impotencia, tanto en el contexto médico como en la relación sexual y en la relación en general. Sin embargo, al poner en el centro la voz de los hombres, se hizo también evidente que estos anhelaban la intimidad en su relación, una noción ampliada de la sexualidad masculina que puede ayudar a disipar los temores de las mujeres y a afrontar con éxito esta compleja afección. Este estudio ha puesto de relieve la importancia de incluir a los hombres (tanto en la investigación como en la práctica) y de ampliar los tratamientos de orientación biomédica dando prioridad a los factores contextuales y situando el DSF dentro del mundo relacional y social de las personas.