1. Introducción: los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia

Los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia figuran entre los problemas de salud pública más importantes del mundo [1,2,3,4,5] y afectan a una población predominantemente femenina de adolescentes y mujeres jóvenes de entre 13 y 25/30 años, con una proporción hombres/mujeres de aproximadamente 1 de cada 10 [6,7,8]. En cuanto a la población adolescente, los estudios epidemiológicos mostraron una alta prevalencia de conductas alimentarias alteradas (14–22%), mientras que la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón (BED) se encontraron, respectivamente, en el 0,3 %, el 0,9 % y el 1,6 % de la población [9]. Además, el 5,7 % de las chicas y el 1,2 % de los chicos adolescentes de muestras comunitarias presentaban trastornos de la conducta alimentaria, lo que confirma la mayor prevalencia del trastorno entre las chicas [10].

Definidos como trastornos del control del peso corporal que conllevan un deterioro significativo del funcionamiento físico y psicológico, los trastornos de la conducta alimentaria constituyen una categoría de condiciones clínicas extremadamente complejas, caracterizadas por patrones alimentarios anómalos, una preocupación excesiva por la forma corporal y una percepción anómala de la imagen corporal [6,9]. Debido a su complejidad, los trastornos de la conducta alimentaria pueden considerarse una patología psiquiátrica de patogénesis compleja, asociada a diversos factores psicológicos individuales y relacionales, pero también socioculturales. La reciente introducción en el DSM-5 [6] de tres categorías diagnósticas específicas —anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno por atracón— aumenta aún más la posibilidad de describir y comprender en profundidad el fenómeno de los trastornos de la conducta alimentaria. Según los criterios del DSM-5, la anorexia nerviosa se caracteriza por la restricción de la ingesta y un peso corporal significativamente bajo, con un miedo intenso a engordar y una alteración de la imagen corporal. La bulimia nerviosa, en cambio, se caracteriza por una ingesta elevada de alimentos en poco tiempo y por conductas compensatorias inapropiadas, como el vómito, el uso de purgantes y el ejercicio físico intenso. El trastorno por atracón (BED) se incluyó en el DSM-5 como nueva entidad nosográfica y ganó así relevancia en la reciente y amplia revisión de la clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria. Se caracteriza por una ingesta elevada de alimentos sin conductas compensatorias inapropiadas y por un menor interés por el peso y la forma corporal que en la bulimia nerviosa.

Según Treasure y su equipo [11], existe una gran incertidumbre sobre la etiopatogenia, el tratamiento y el manejo de los trastornos de la conducta alimentaria. Por ello puede ser útil exponer el estado de la cuestión de los estudios sobre los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia, centrándose principalmente en algunos aspectos que parecen atravesar este tipo de patología, aunque con especificidades en las distintas categorías clínicas.

Se admite ampliamente que la adolescencia representa una etapa del desarrollo relevante, durante la cual se producen cambios importantes en el funcionamiento social, conductual y emocional-motivacional [12]. Por estas características, la investigación señala la adolescencia como una fase del desarrollo de riesgo para la aparición de los trastornos de la conducta alimentaria [13,14]. Desde el punto de vista relacional, dado que la adolescencia es un periodo del ciclo vital caracterizado por una independencia progresiva respecto de las figuras parentales y de los demás miembros de la familia, puede ser especialmente útil investigar de qué manera los factores familiares ofrecen o no una base real para el bienestar conductual y emocional de la persona adolescente, también en lo que respecta a las conductas de riesgo. Además, como la mayoría de adolescentes siguen viviendo con sus madres y padres, la calidad del funcionamiento familiar y de la relación parento-filial merece tenerse en cuenta en relación con el desarrollo adaptativo de la descendencia.

En general, la cuestión de los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia se ha investigado desde diversos enfoques teóricos y empíricos, entre ellos los modelos psicodinámicos [15], los modelos inspirados en la Infant Research [16], los modelos cognitivos [17,18] y los modelos neurobiológicos [19]. La mayoría de estos estudios han prestado mucha atención al papel de las variables individuales, mientras que se ha atendido poco a los aspectos relacionales vinculados a los síntomas adolescentes. A este respecto, si bien está claro que los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia parecen estar vinculados a una vulnerabilidad individual, por otra parte la influencia familiar debería reconocerse como un elemento importante asociado a la aparición y al mantenimiento de la patología [20,21,22]. En particular, algunos aspectos relacionales, como el funcionamiento familiar y las características y la calidad de las relaciones entre los miembros de la familia, han despertado un interés creciente entre profesionales de la clínica y de la investigación [23,24,25,26,27].

Así pues, la mayor atención científica a los elementos relacionales y familiares hace urgente sintetizar el estado de la cuestión de la literatura en este campo.

A partir de esta consideración, nos proponemos discutir los principales marcos teóricos centrados en los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia desde una perspectiva relacional. Además, partiendo de la revisión de las principales contribuciones teóricas sobre el tema, pretendemos también revisar la literatura empírica internacional sobre las relaciones en las familias con adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria. Para alcanzar el objetivo de este trabajo, se consideró que una revisión narrativa tradicional era el tipo de estudio más adecuado. La revisión narrativa es un tipo de investigación interpretativa-cualitativa que permite resumir de forma descriptiva los resultados de estudios amplios sobre un tema específico. En nuestra opinión, este método es muy útil porque ofrece la oportunidad de abordar distintos puntos de vista sobre un tema relevante y de ampliar el conocimiento científico en un campo de estudio.

2. Métodos

Para llevar a cabo la revisión narrativa, procedimos del siguiente modo. La búsqueda documental se realizó en las bases de datos electrónicas Pubmed y Psych INFO. Los artículos se seleccionaron según los siguientes criterios: idioma inglés; publicación en revistas con revisión por pares; resumen disponible. La búsqueda bibliográfica abarcó de enero de 2000 a diciembre de 2019. Buscamos estudios que presentaran a adolescentes de sexo femenino con trastornos de la conducta alimentaria (incluidos la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracón (BED)) en sus dimensiones física, social y psicológica. Se aplicaron los siguientes términos de búsqueda combinados: «eating disorders», «adolescence», «family relationships» y «family functioning». El título y el resumen de cada documento identificado se examinaron en función de las estrategias de búsqueda. Solo se han recogido los estudios cuya muestra incluía adolescentes de entre 10 y 24 años. Además, se consideraron los artículos en los que las personas adolescentes habían recibido un diagnóstico de AN, BN o BED según los criterios del DSM IV o del DSM-5. Por último, se excluyeron las tesis doctorales.

Inicialmente identificamos un total de 1687 artículos sobre el tema. A partir de una selección preliminar de 92 resúmenes conforme a los criterios anteriores, se seleccionaron 22 artículos a texto completo, publicados en los últimos 10 años (2009–2019), en función de su impacto en la comunidad científica (número de citas, factor de impacto de la revista de publicación). La decisión de incluir estudios de esta década se basó en que nuestro propósito era reunir información sobre las variables familiares en los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia a través de los estudios más recientes de la literatura científica internacional cuyo enfoque fuera lo más coherente posible con el tema de esta revisión. El diagrama de flujo de esta revisión narrativa se muestra en la figura 1.

3. Marcos teóricos sobre los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia: una reflexión sobre los aspectos relacionales

3.1. Primeras contribuciones teóricas y clínicas

En un principio, la relevancia de los aspectos relacionales en los trastornos de la conducta alimentaria adolescentes fue reconocida por un amplio conjunto de teorías y conceptualizaciones vinculadas a la teoría de los sistemas familiares [28,29,30] y al enfoque relacional sistémico [31,32,33,34,35].

3.1.1. La teoría de los sistemas familiares: la posible influencia del entorno familiar en la descendencia

La teoría de los sistemas familiares [29,30], que partió de la teoría más general de los sistemas o teoría sistémica [36] aplicada al estudio de los problemas humanos, conceptualiza la familia como un sistema, es decir, como un grupo de sujetos interconectados cuyas interacciones constituyen una realidad «tercera» que no corresponde a la simple suma de las partes (principio de no sumatividad). Este modelo de comprensión del sistema familiar indica que la conducta de un individuo solo puede examinarse remitiéndose al contexto familiar y, por tanto, a la relación que el sujeto establece con los demás miembros de la familia, en particular con las figuras parentales. Según quienes teorizaron los sistemas familiares, dentro de la familia cada individuo desempeña un papel preciso respecto de los demás miembros y de la familia en su conjunto [29]. El supuesto central de la teoría es que las interdependencias entre las relaciones familiares están influidas por los vínculos implícitos y las reglas de acceso a los recursos, los bienes materiales y el apoyo en la familia [29,33]. En consecuencia, la estructura familiar puede influir en la conducta individual a lo largo del tiempo. Según la perspectiva sistémica, el objeto de estudio se desplaza del individuo, o de la relación diádica madre-infante, al conjunto del sistema de interacciones en el que viven los miembros del núcleo familiar [29]. Los estudios familiares así orientados han mostrado que, más que las características individuales o las variables conductuales, son la interacción dinámica entre todos los miembros de la familia y el papel que cada uno desempeña respecto de los demás lo que puede explicar el desarrollo adaptativo o problemático de sus miembros [37]. Más concretamente, mientras que las primeras teorías e investigaciones clínicas se centraban en los aspectos emocionales y en el afecto expresado por las figuras parentales hacia su descendencia, los estudios más recientes se han interesado por las fuerzas que, entre los miembros de la familia, sostienen o afectan el desarrollo psicológico de la descendencia [25,37,38,39,40]. Mediante la noción de límite, que designa el conjunto invisible de expectativas que determina la conducta de cada miembro dentro del sistema familiar [41], la teoría de los sistemas familiares identifica los tres perfiles conocidos de las interacciones familiares (cohesión, desligamiento y aglutinamiento).

A la luz de esta conceptualización del sistema familiar, las relaciones entre los miembros de la familia desempeñan un papel crucial en el contexto de las interacciones en que vive la persona adolescente [40,41,42,43]. En efecto, en un periodo típico del ciclo vital familiar como la adolescencia, las relaciones familiares entre las figuras parentales y la descendencia pueden tener una influencia significativa en diversos aspectos de la vida cotidiana, incluida la relación con el peso y las rutinas alimentarias de la descendencia. En particular, en lo que respecta a los trastornos de la conducta alimentaria, la teoría de los sistemas familiares identifica las relaciones entre los miembros de la familia como el elemento que puede desempeñar un papel crucial en la génesis y el mantenimiento de estos trastornos [44,45]. Como resultado, con el tiempo se han desarrollado distintos modelos de las interacciones familiares, entre ellos el enfoque sistémico-relacional.

3.1.2. El paradigma relacional-sistémico: las relaciones familiares en los trastornos de la conducta alimentaria

La larga tradición de investigación sobre los trastornos de la conducta alimentaria en el ámbito relacional sistémico, iniciada hace más de 50 años con las observaciones clínicas pioneras de las figuras de la escuela de Milán [34,44,45,46], ha puesto de relieve la relación entre los aspectos psicopatológicos de la alimentación y la dinámica familiar de la persona paciente. En el marco del modelo teórico de la terapia familiar, los dos campos representados por las teorías relacionales sistémicas [35,46] y por las teorías psicosomáticas o estructurales [33] han subrayado las modalidades transaccionales de las familias con problemas relacionados principalmente con las relaciones entre el subsistema filial y el parental.

Históricamente, las dinámicas familiares negativas se han señalado como un elemento clave en el desarrollo y el mantenimiento de los trastornos de la conducta alimentaria, con una atención inicial centrada en la anorexia nerviosa [33,34]. Más precisamente, el enfoque sistémico postula que ciertos tipos de organización familiar están estrechamente relacionados con el desarrollo y el mantenimiento de problemas en la descendencia. En particular, al explorar la cuestión de las disfunciones del funcionamiento familiar que pueden contribuir a la aparición de un trastorno de la conducta alimentaria, las primeras conceptualizaciones sistémicas de la anorexia nerviosa en la adolescencia, propuestas por los modelos de las familias psicosomáticas [33] o de la anorexia nerviosa en la adolescencia [34], sugirieron que en el origen del trastorno hay patrones específicos de interacción familiar y alteraciones en las relaciones que también podrían ser determinantes en el mantenimiento y el desarrollo de la enfermedad. Estos modelos proceden esencialmente de observaciones clínicas y conducen a una descripción única de las familias anoréxicas como típicamente rígidas, unidas y entregadas al autosacrificio y a la lealtad entre sus miembros [46]. Mara Selvini Palazzoli, ya en 1963 y 1988 [34,45], se centró en los estilos y las características de la pareja parental. La autora describe una organización familiar caracterizada por una madre intrusiva, intolerante e hipercrítica y por un padre a menudo brillante pero ausente de la familia. En este tipo de entorno, en el que no existe un verdadero apoyo emocional, la paciente expresa su malestar mediante una conducta alimentaria anómala y provocadora que, por un lado, le permite obtener una forma de control y de autoafirmación en su relación con la familia, pero, por otro, la lleva a confirmar aún más su posición de dependencia y de soledad [47,48].

Selvini Palazzoli [35] toma también en consideración los estilos comunicativos y los modelos interactivos de las familias con hijas anoréxicas, a través de un trabajo constante de redefinición de las emociones desde fuera, que no solo se niegan, sino que se descalifican. Según estos patrones relacionales, cada miembro de la familia actúa en función de las necesidades de los demás y por el bien de otra persona. La autora habla de un «matrimonio a tres» en el que es como si cada miembro estuviera casado con dos personas: el padre con la madre y la hija, y la hija con su padre y su madre. Todo ello no permitirá a la hija adquirir una verdadera independencia ni vivir una vida autónoma. En los mismos años que los estudios de las figuras de la escuela de Milán, Minuchin y su equipo [33] introdujeron el papel de la familia en los trastornos de la conducta alimentaria al conceptualizar un nuevo modelo de la anorexia nerviosa, denominado «familia psicosomática». El autor habla de la anorexia como de un síndrome psicosomático, caracterizado por síntomas de naturaleza tanto física como psicológica, que se desarrolla en determinados contextos organizativos familiares. La hija que padece anorexia nerviosa es portadora de un malestar que no es solo personal, sino también familiar y, en un sentido más amplio, social. Los síntomas desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la homeostasis familiar, ya que, por un lado, representan la protesta de la hija contra el sistema familiar, configurándose como un intento de romper el statu quo y la pseudoindividuación, pero, por otro, tienen como consecuencia mantener a la hija en una condición de dependencia respecto de sus padres y, por tanto, de imposibilidad de cambio. En este contexto, los trastornos de la conducta alimentaria se consideran parte y resultado de un patrón patológico de interacción entre el sujeto y la familia [41]: según esta perspectiva, se habla de «familia psicosomática».

4. Evidencia empírica de la relación familiar en los trastornos de la conducta alimentaria: síntesis de las contribuciones

La revisión narrativa que proponemos analizará los documentos publicados en las bases de datos más recientes que han tenido en cuenta las cuestiones relacionales familiares en los trastornos de la conducta alimentaria adolescentes. Como sugiere la literatura previa [48,49], en la tabla 1 recogemos las principales características de los estudios incluidos.

4.1. Resultados

4.1.1. Enfoques contemporáneos

Las descripciones de los trastornos de la conducta alimentaria en familias con adolescentes que ofrecieron profesionales de la clínica y figuras pioneras de la terapia familiar contribuyeron a proporcionar un modelo general de esta patología [68]. Sin embargo, como señalan Dare y su equipo en su contribución [69], las primeras teorías sistémicas se basaban principalmente en observaciones clínicas subjetivas y carecían de fundamento empírico. El análisis de los artículos muestra que solo en las últimas décadas la investigación ha estudiado de forma más sistemática las relaciones en las familias con trastornos de la conducta alimentaria. En esta línea, algunos estudios se han centrado en las interacciones familiares en familias con adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, en comparación con familias cuya descendencia no tiene ese diagnóstico [50,69]. Por otra parte, otros han intentado identificar patrones de interacción familiar específicos relacionados con el diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria [50,51]. Más concretamente, algunos estudios han examinado las diferencias de funcionamiento familiar entre las familias con trastornos de la conducta alimentaria y las familias no clínicas. Estos estudios han indicado que, si se considera solo el funcionamiento familiar en general, este es inferior en los grupos clínicos que en los grupos de control [70,71]. En cambio, cuando se consideran los distintos componentes del funcionamiento familiar, como la implicación emocional, la comunicación y la organización, los resultados son variables y, en algunas muestras, contradictorios [71]. Además, en lo que respecta al conflicto, mientras que algunos estudios han señalado niveles elevados de conflicto en las muestras clínicas [72], otros no han encontrado diferencias significativas entre grupos clínicos y grupos de control, y otros trabajos han mostrado niveles de conflicto más bajos en las muestras clínicas [73]. Estas primeras evidencias empíricas son muy interesantes porque ofrecen un panorama complejo de las relaciones familiares en los trastornos de la conducta alimentaria, difícil de delimitar de manera unívoca. En efecto, aunque el peor funcionamiento familiar observado es un elemento crucial en las familias con trastornos de la conducta alimentaria en comparación con las familias de control, no existe evidencia empírica de un patrón disfuncional específico de estas familias, y menos aún cuando se hace referencia a las distintas categorías diagnósticas de los trastornos de la conducta alimentaria [25]. Incluso en los estudios más recientes, los resultados sobre la evaluación del funcionamiento familiar en las distintas categorías diagnósticas de los trastornos de la conducta alimentaria son divergentes. Algunos estudios no han mostrado diferencias significativas entre las categorías diagnósticas [74,75]. Otros han encontrado diferencias significativas entre los tipos de trastorno de la conducta alimentaria en relación con distintos elementos del funcionamiento familiar: por ejemplo, la cohesión y la orientación al logro resultaron peores en las familias con anorexia que en las familias con bulimia [73]. Otras evidencias empíricas, procedentes de estudios basados en las hipótesis de las figuras pioneras de la terapia familiar, han puesto de relieve que las familias con trastornos de la conducta alimentaria pueden mostrar una cohesión excesiva y una falta de flexibilidad, con una profunda carencia de expresión emocional [76]. Además, estudios recientes han confirmado en parte las observaciones clínicas de terapeutas familiares, al mostrar que las figuras parentales y sus hijas adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria presentan interacciones conflictivas, caracterizadas por escasa reciprocidad y escasa sintonía emocional [77]. Estos patrones de interacción concuerdan con la evidencia empírica reciente sobre la baja calidad de las interacciones con la criatura durante la infancia, tal como han señalado algunos estudios [39,52]. A este respecto, Hayaki [78] subraya que la intrusividad y/o la retirada parentales en los intercambios con la criatura durante los cinco primeros años de vida pueden favorecer la aparición de trastornos de la conducta alimentaria en las hijas durante la adolescencia, sobre todo cuando las figuras parentales han vivido acontecimientos traumáticos y maltrato físico y psicológico en su propia vida [39]. Dado que muchos estudios han mostrado una asociación entre el contexto familiar en general y los trastornos de la conducta alimentaria, no pueden extraerse conclusiones sobre el papel causal del entorno familiar en la patología alimentaria.

Cabe señalar que hoy en día la literatura científica internacional rechaza la «noción de familia causal», es decir, la idea de que la familia es la única causa (en términos etiológicos, o el principal factor de riesgo) de los trastornos de la conducta alimentaria [40]. En apoyo de ello, la Academy for Eating Disorders [79] afirma que debe rechazarse cualquier modelo generalizado de trastorno de la conducta alimentaria que incluya a la familia como causa primaria, ya que implica inevitablemente culpar a las madres y los padres de la enfermedad de su descendencia. De acuerdo con esta posición, las orientaciones procedentes de las teorías de la complejidad [36] y de la Psicopatología del Desarrollo [80] sugieren que la etiopatogenia de los trastornos de la conducta alimentaria debe considerarse multifactorial, vinculada a factores genéticos, psicológicos, neuroendocrinos, socioculturales y familiares [81]. Aun así, el esfuerzo de la investigación empírica en el campo de los procesos familiares y de la psicopatología adolescente continúa. En particular, la literatura internacional se ha centrado en el papel de los factores familiares en el desarrollo y el mantenimiento de los trastornos de la conducta alimentaria en la descendencia. A este respecto, existe un acuerdo general sobre el importante papel del entorno familiar en la alimentación infantil, especialmente en lo que se refiere a organizar la actividad física y a gestionar las conductas relacionadas con el bienestar o el control del peso, como las dietas y las dietas restrictivas [82]. La investigación ha mostrado que, junto con la conducta parental, el funcionamiento familiar está vinculado al bienestar de la descendencia adolescente [53]. Al mismo tiempo, sin embargo, solo unos pocos estudios han investigado la influencia de factores familiares como el funcionamiento familiar o la calidad de la relación entre adolescentes y progenitores sobre las conductas problemáticas y los trastornos de la conducta alimentaria en la descendencia [83].

4.1.2. Una perspectiva empírica relacional-sistémica del funcionamiento familiar

Si, como hemos visto, los estudios sistémicos solo habían puesto de relieve desde un punto de vista clínico el papel de la familia en los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia, recientemente, gracias a los estudios de Olson y su equipo [54,84,85,86,87], ha tomado forma un enfoque empírico del funcionamiento familiar, con el objetivo de operacionalizar las nociones ya conocidas en la práctica clínica. En los últimos años, en particular, la investigación empírica en el ámbito sistémico-relacional ha tratado de explorar más a fondo el funcionamiento familiar como posible variable en la aparición y el mantenimiento del trastorno [55,88]. Es necesario señalar que el Modelo Circumplejo de los Sistemas Conyugales y Familiares de Olson [84] es uno de los modelos internacionales más utilizados para evaluar el funcionamiento familiar (tal como lo perciben los miembros del sistema) y se basa en las tres dimensiones de cohesión, adaptabilidad y comunicación. Estudios recientes centrados en los factores de riesgo en el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria han confirmado que el funcionamiento familiar desempeña un papel importante en la adopción y el mantenimiento de conductas alimentarias disfuncionales en la adolescencia [56,74,89]. Un punto importante a este respecto es que el desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia parece estar influido por las percepciones que los miembros de la familia tienen del funcionamiento familiar, en particular en lo que se refiere a la cohesión, la adaptabilidad y la comunicación familiares [56,90]. Algunas evidencias empíricas han indicado, en particular, que las familias con escasa cohesión, baja expresión afectiva y una dependencia interpersonal excesiva entre sus miembros presentaban un riesgo mayor de desarrollar conductas alimentarias patológicas [56,57,90,91]. Además, la investigación ha mostrado que las personas adolescentes con un trastorno de la conducta alimentaria refieren niveles elevados de insatisfacción familiar [92,93]. En particular, se observó que estas personas adolescentes vivían relaciones familiares insatisfactorias, caracterizadas por una escasa aceptación parental (calidez familiar, empatía, apoyo emocional) y una independencia limitada entre los miembros [58]. Por el contrario, las personas adolescentes que refieren apoyo emocional por parte de sus figuras parentales parecen menos propensas a desarrollar una preocupación excesiva por el peso, insatisfacción corporal e ideales elevados de delgadez, y a adoptar conductas bulímicas [59]. Así pues, en general, una gran unidad familiar protege a las personas adolescentes del estrés emocional y se asocia a conductas adaptativas [94]. En este sentido, la investigación documenta bien la relación entre un funcionamiento familiar positivo y una conducta alimentaria saludable, e identifica la percepción positiva de las relaciones familiares como un importante factor de protección frente al riesgo de desarrollar conductas alimentarias alteradas [60,95].

El desarrollo de los trastornos de la conducta alimentaria parece estar influido también por la adopción de reglas familiares vinculantes y desfavorables [73]. Se observó que las familias con trastornos de la conducta alimentaria tenían reglas particulares relativas a la restricción de los pensamientos, de los sentimientos y del yo: las reglas familiares relacionadas con la prohibición de discutir, de resolver problemas y de hablar de circunstancias que pudieran causar malestar en la familia constituyen un indicador de rigidez familiar; las reglas relacionadas con el apoyo mutuo, la toma compartida de decisiones y los lazos emocionales, en cambio, facilitarían la cohesión familiar [96]. En particular, las familias con reglas estrictas que obstaculizan o restringen la expresión de los pensamientos, de los sentimientos y del yo (prohibición de plantear y de hablar de situaciones que pueden causar malestar) están expuestas a un riesgo de desarrollo de trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo cuando las reglas restrictivas se refieren a la comida [73]. Asimismo, una actitud crítica y las presiones familiares relativas al cuerpo y a la forma física constituyen indicadores de implicación y de rigidez familiar que influyen fuertemente en el desarrollo de la enfermedad, al favorecer la adopción de hábitos alimentarios inadecuados [97,98,99]. Además, la preocupación por el peso y los estereotipos de belleza femenina que transmiten los medios de comunicación, así como el seguimiento de dietas, predicen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno por atracón en las chicas adolescentes y preadolescentes [100].

En Italia, varios estudios que utilizaron la reciente versión IV del cuestionario FACES [87] para evaluar el funcionamiento y la comunicación en familias con trastornos de la conducta alimentaria han confirmado las principales características estructurales y funcionales de la familia anoréxica señaladas por Minuchin [61,101]. Visani y su equipo [88] investigaron las diferencias de estilos familiares entre familias con anorexia y familias con bulimia, poniendo de relieve la heterogeneidad de las trayectorias de desarrollo; señalaron que las familias con anorexia nerviosa muestran escalas problemáticas en el FACES IV pero también discretos factores de protección, a diferencia de las familias con bulimia nerviosa, caracterizadas por niveles bajos de los factores de protección de cohesión y flexibilidad y por niveles altos de desorganización y desligamiento. En general, en comparación con las familias cuya descendencia no presenta trastornos de la conducta alimentaria, las familias de pacientes con estos trastornos refieren un peor funcionamiento familiar, aunque sigue sin estar claro si existen diferencias específicas según los distintos tipos diagnósticos [25]. Por ejemplo, los estudios sobre la evaluación de las representaciones del funcionamiento familiar por parte de chicas adolescentes con trastornos de la conducta alimentaria, mediante herramientas semiclínicas (como entrevistas), han confirmado que las chicas con bulimia tienden a describir a sus familias como muy conflictivas, mientras que las pacientes con anorexia describen a sus familias como cohesionadas y bien organizadas, pero con poca tolerancia al conflicto [24]. En cuanto a la percepción del funcionamiento familiar en el trastorno por atracón, las personas adolescentes con este diagnóstico refieren una percepción negativa del funcionamiento familiar en términos de interacciones familiares disfuncionales, caracterizadas por una expresión pobre, una comunicación problemática, escasa cohesión y afectividad y una mayor expresión del conflicto [102].

En lo que respecta al funcionamiento familiar percibido por los distintos miembros de la familia, muchos estudios han mostrado desacuerdos entre ellos. En particular, algunos estudios han encontrado diferencias significativas entre la visión de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria y la de uno o ambos progenitores [62]. Además, las figuras parentales de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, sobre todo con anorexia nerviosa, han referido más conflictos familiares y sentimientos de estrés y depresión [51]. Sigue sin estar claro si las percepciones de las madres difieren específicamente de las de los padres, y de qué manera [24]. Sin embargo, se observó que quienes padecen el trastorno perciben un funcionamiento familiar peor que sus progenitores. Además, cuando se consideró el funcionamiento familiar percibido por ambos progenitores, estos describían a su familia como significativamente más cohesionada y con una alta expresión emocional, mientras que quienes padecían el trastorno la describían como muy conflictiva [103,104]. Asimismo, al considerar por separado las evaluaciones de madres y padres, algunos estudios han mostrado que la descendencia describe a su familia como problemática en términos de funcionamiento general, comunicación y resolución de problemas, en comparación con ambos progenitores [105]. Por otra parte, algunos estudios han mostrado que las pacientes con anorexia describen a su familia como más disfuncional que sus madres [7], y otros han puesto de relieve la diferencia de percepción familiar entre todos los miembros en lo relativo a la adaptabilidad [106].

Por último, al comparar la perspectiva de las madres con la de los padres, en las familias anoréxicas las madres y la descendencia están más insatisfechas con su familia que los padres [106], mientras que otros estudios han mostrado una diferencia significativa entre el punto de vista de las madres y el de los padres en relación con las respuestas emocionales y la resolución de problemas [72,73]. En un interesante estudio reciente, en el que jóvenes con diagnóstico de trastorno de la conducta alimentaria y sus progenitores cumplimentaron la versión IV del instrumento FACES, Fisher y Bushlow [103] observaron que la mayoría de pacientes y progenitores representan a sus familias como conectadas/muy conectadas y flexibles/muy flexibles, con niveles moderadamente bajos de aglutinamiento, rigidez y caos, niveles moderados de comunicación y niveles bajos de satisfacción.

4.1.3. Una posible perspectiva integrada para comprender los trastornos de la conducta alimentaria: psicopatología del desarrollo y enfoque relacional sistémico

Como se ha visto hasta ahora, gracias a la contribución de los estudios empíricos sobre los factores familiares en los trastornos de la conducta alimentaria, en particular los que han utilizado el instrumento FACES-IV [85,86,87], va ganando terreno una concepción de los procesos psicopatológicos en la edad evolutiva como multideterminados y contextuales en la familia. El conjunto de los resultados de los estudios indica un desplazamiento de la atención desde los déficits familiares hacia los recursos de la familia, es decir, un fomento progresivo de las competencias familiares y de las conexiones positivas entre sus miembros [74].

Según Cook-Darzens y su equipo [72], más que hablar de familias disfuncionales, es más adecuado considerar las familias con trastornos de la conducta alimentaria como un sistema que intenta funcionar con estilos y niveles de adaptación (ajuste) diferentes en relación con modos específicos de organización interna y estrategias de afrontamiento. Así, las sugerencias ya innovadoras del enfoque sistémico-relacional en el estudio del funcionamiento familiar disfuncional pueden enriquecerse aún más remitiéndose a la Psicopatología del Desarrollo [104], una disciplina nueva que sitúa la relación entre sus principios fundamentales, supera la idea del trastorno mental como problema individual y subraya la importancia de los factores de riesgo dentro de las relaciones familiares. En lo que respecta a las relaciones familiares, los estudios en el ámbito de la Psicopatología del Desarrollo han mostrado que una falta de sensibilidad parental puede interferir en la capacidad de las personas adolescentes para regular su conducta y sus emociones [63,107,108,109]. Además, otros estudios han indicado que vivir relaciones familiares problemáticas y conductas parentales inadecuadas (como una crianza poco democrática, la falta de interés por la vida de la descendencia, una escasa promoción de la autonomía o una escasa implicación emocional) puede influir en la aparición de la insatisfacción corporal en la adolescencia [64] y en la adopción de conductas alimentarias problemáticas [110]. Varios estudios recientes han mostrado también una asociación entre los trastornos de la conducta alimentaria en chicas adolescentes, la psicopatología materna y/o el riesgo psicopatológico materno (síntomas ansiosos y depresivos, trastornos de la conducta alimentaria) [111] y un funcionamiento familiar problemático (baja calidad de las relaciones entre los miembros de la familia). Un aspecto importante que conviene subrayar es que, en general, la literatura científica internacional vinculada a la Psicopatología del Desarrollo ha señalado la psicopatología materna como el principal factor de riesgo para el desarrollo de problemas emocionales y conductuales en la infancia [112,113,114,115]. Por ejemplo, estudios recientes han observado que una regulación emocional materna deficiente puede generar problemas en el funcionamiento familiar por distanciamiento o por una receptividad excesiva. En particular, las dificultades de regulación emocional materna en familias con adolescentes podrían aumentar el riesgo para la descendencia en esta etapa concreta del desarrollo [65,66]. Además, un estudio reciente ha señalado que las dificultades entre progenitores y descendencia conllevan consecuencias psicológicas negativas para las personas adolescentes [43].

Se ha prestado poca atención científica a los perfiles psicopatológicos paternos. Esta laguna en la literatura internacional sobre la dinámica familiar en los trastornos de la conducta alimentaria parece muy relevante, ya que los padres pueden representar un importante factor de riesgo o de protección/atenuación para el bienestar de la descendencia. Solo recientemente algunos estudios han prestado atención a la figura paterna en los trastornos de la conducta alimentaria de la descendencia, aportando elementos importantes para una interpretación sistémica del funcionamiento psicopatológico adolescente [67,116,117,118].

5. Conclusiones

La presente revisión tenía como objetivo ofrecer una síntesis de los resultados de la investigación científica sobre las relaciones en los trastornos de la conducta alimentaria adolescentes. El análisis de la literatura que realizamos constató que, en un principio, la relevancia de los aspectos relacionales en estos trastornos se reconoció desde una perspectiva clínica y que se adoptaron distintos marcos teóricos para explicar la dinámica familiar en la enfermedad adolescente [29,32,33,34,35]. Posteriormente, el papel del funcionamiento familiar en los trastornos de la conducta alimentaria recibió un respaldo empírico más profundo [69,71,73,106]. Por último, más recientemente, la investigación teórica y empírica ha empezado a converger hacia modelos multifactoriales integrados de la familia con trastornos de la conducta alimentaria, en los que la relación entre progenitores y adolescentes resulta crucial [118]. Además, aunque el interés de la clínica y de la investigación en el ámbito de la psicopatología adolescente se ha dirigido hacia el papel de los perfiles parentales, que sepamos, solo unos pocos estudios han investigado la figura paterna [27,67,116].

En general, es importante señalar que, aunque un gran número de estudios ha puesto de relieve la relevancia de las relaciones familiares en la enfermedad de la descendencia, los resultados relativos al papel de los factores familiares son tan divergentes que hoy en día no pueden formularse afirmaciones definitivas sobre una causalidad directa [40,119]. Nuestra revisión ha constatado que algunos resultados, aunque no todos, de los estudios sobre familias con miembros con trastornos de la conducta alimentaria respaldan la noción de familia psicosomática descrita por Minuchin (aglutinada, hiperprotectora, rígida, evitadora del conflicto y con escasa capacidad de resolución de problemas). Así pues, hoy en día, ningún dato sustancial confirma un modelo empírico de familias psicosomáticas tal como lo conceptualizaron las figuras pioneras de la terapia familiar [33,34,35].

En apoyo de la dificultad de confirmar empíricamente las teorías de las figuras pioneras de la terapia familiar, algunos estudios muestran que también pacientes con diagnósticos psiquiátricos distintos de los trastornos de la conducta alimentaria, como el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de ansiedad [117], y sus familias refieren un funcionamiento familiar problemático, que por tanto no puede señalarse como un rasgo único y peculiar de los trastornos de la conducta alimentaria [116]. Además, la evidencia empírica expuesta muestra que las familias con trastornos de la conducta alimentaria varían en su funcionamiento familiar y presentan fuertes discrepancias en la representación de las relaciones por parte de sus miembros. En resumen, las áreas de mal funcionamiento familiar identificadas son tan variadas que no es posible identificar con certeza ni la estructura familiar ni, sobre todo, los patrones disfuncionales típicos de las poblaciones de los distintos trastornos de la conducta alimentaria. En nuestra opinión, la integración del enfoque relacional sistémico y de la Psicopatología del Desarrollo abre un escenario de investigación prometedor. Estamos firmemente convencidos de que un enfoque integrado puede ser la vía adecuada para conceptualizar el funcionamiento humano en términos sistémicos, tal como promovieron las figuras pioneras de la terapia familiar. En efecto, los resultados de esta revisión, junto con otros estudios de la literatura, señalan la necesidad de abordar el funcionamiento humano desde una clave de lectura de la complejidad y de la multideterminación. Considerar la contribución de distintos factores de vulnerabilidad, tanto individuales como ambientales, en la investigación del desarrollo de las trayectorias patológicas es crucial [80].

En conjunto, esta revisión pone de relieve la relevancia de los factores familiares en la aparición y el mantenimiento de los trastornos de la conducta alimentaria. En particular, la presencia de relaciones afectivas generalmente positivas entre los miembros de la familia representa un aspecto central para el bienestar emocional de las personas, especialmente en la adolescencia [82]. Comprender el papel de los elementos relacionales, en particular los comunicativos, entre progenitores y adolescentes puede ayudar mucho a investigar un periodo de la vida tan importante como la adolescencia. En este sentido, este estudio ha aportado información sobre los factores de resiliencia y de vulnerabilidad de las personas adolescentes, no solo respecto de la conducta alimentaria, sino también del funcionamiento psicológico emocional y adaptativo adolescente en general. Así pues, nuestros resultados pueden servir no solo para comprender la enfermedad adolescente, sino también para apoyar a todas las familias que afrontan dificultades con su descendencia.

Algunas limitaciones de esta revisión merecen mayor atención en estudios futuros. En particular, nuestros resultados deben considerarse a la luz de varias limitaciones metodológicas. Por ejemplo, no se han profundizado las posibles diferencias en la relación entre funcionamiento familiar y trastornos de la conducta alimentaria en función de la edad de la descendencia. Además, este estudio no ha considerado posibles diferencias según la estructura familiar (por ejemplo, familias monoparentales) ni la relevancia que pueden tener durante la adolescencia las relaciones con iguales y con las parejas sentimentales. Por ello, para lograr una comprensión más completa de los trastornos de la conducta alimentaria, los estudios futuros deberían seguir investigando estos aspectos.

Con este trabajo esperamos contribuir a la reflexión sobre la complejidad de la patología en la edad evolutiva y mejorar el conocimiento de todos los aspectos que deben tenerse en cuenta al abordar el sufrimiento adolescente. En los problemas adolescentes intervienen múltiples partes, como la clínica, la investigación y, sobre todo, la familia, de modo que un modelo relacional integrado para explorar los trastornos de la conducta alimentaria adolescentes merece atención, no solo para comprender, sino también para llevar a cabo programas de intervención específicos.