«Creo que lo que más incómodo me hace sentir es que, en cierto modo, da la impresión de que a estas alturas da igual cuáles sean los resultados», le dijo Mike a Liana una tarde, durante una conversación en su despacho.¹ Durante tres años había contribuido a llevar a cabo un ECA de un enfoque de tratamiento en salud mental llamado Diálogo Abierto con apoyo entre pares (Peer-Supported Open Dialogue, POD) en el National Health Service (NHS) del Reino Unido. Aunque el estudio se ajustaba estrictamente a los métodos de «referencia» establecidos, Mike subrayaba que no se parecía a ningún ensayo en el que hubiera participado antes. Allí donde los ensayos clínicos exigen intervenciones claramente definidas y replicables, POD se describía a menudo como un ethos, una forma de vida o una postura ética. Mientras el equipo investigador afirmaba que harían falta años para disponer de evidencia suficiente para extraer conclusiones sobre POD, muchas de las personas profesionales ya hacían campaña con pasión por su implantación en todo el país.² «Ya lo tienen decidido», dijo Mike. «O sea, ¿para qué todo este trabajo? Si ya han decidido que es bueno.»

Los comentarios de Mike revelan enfoques contrapuestos del «bien» en la atención pública en salud mental, que los debates en torno al ensayo POD pusieron intensamente de relieve. Mientras que quienes apoyaban POD defendían su adopción generalizada por su coherencia con valores compartidos, quienes investigaban, como Mike, sostenían que solo la evidencia de sus efectos en el mundo real podía decirnos si ese era el camino correcto. Esta última postura refleja el paradigma dominante de la salud pública, la «medicina basada en la evidencia», en el que determinados tipos de datos cuantitativos se consideran la única justificación sólida para adoptar un nuevo enfoque terapéutico. A falta de tal evidencia, el entusiasmo de las personas profesionales por POD se describía a veces como «sectario» o «evangélico»: una cuestión de fe ciega.

Se trataba, pues, de un debate sobre el papel de la evidencia en la planificación sanitaria y en la elaboración de políticas. Sin embargo, no se dividió según las líneas habituales. Las críticas antropológicas a la medicina basada en la evidencia de las dos últimas décadas se han centrado principalmente en los puntos ciegos epistemológicos del paradigma. Han explorado cómo la cultura y las relaciones sociales condicionan lo que cuenta como «evidencia» (p. ej., Adams et al. 2005; Biruk 2018), han puesto de relieve aspectos vitales de la experiencia vivida que las métricas cuantitativas ocultan (p. ej., Adams 2016; Adams et al. 2016) y han iluminado la desconexión entre la «eficacia» dentro de ensayos clínicos controlados y las exigencias del cuidado en entornos reales y complejos (p. ej., Mol 2006). En toda esta literatura, tales limitaciones epistemológicas se presentan como el núcleo de las tensiones entre la clínica y el laboratorio.

En este artículo sostenemos que se necesitan nuevos marcos para comprender los debates contemporáneos sobre el papel de la evidencia en la elaboración de políticas de salud mental. El personal clínico que aplicaba el ensayo de POD no se oponía a los supuestos epistemológicos ni a las prácticas de conocimiento de la medicina basada en la evidencia, y el equipo investigador del ensayo tampoco ignoraba sus limitaciones. El debate sobre POD reflejaba más bien dos filosofías morales tácitas distintas que operan hoy en la toma de decisiones en salud pública. Mientras que quienes investigaban, como Mike, expresaban una postura utilitarista, según la cual la decisión correcta es la que produce los efectos más positivos para el mayor número de personas, las personas profesionales expresaban una posición más próxima a las formulaciones antropológicas de la ética de la virtud (Roberts and Reich 2002). Esta última postura pone el acento en la encarnación de nociones colectivamente compartidas del bien, o virtudes, como un fin en sí mismo (Mattingly 2014).

Aunque el enfoque utilitarista ha predominado durante mucho tiempo en la medicina basada en la evidencia, la creciente preocupación por una atención psiquiátrica «basada en valores» y «basada en derechos» obliga a quienes toman las decisiones a reconsiderar cómo tienen en cuenta las dimensiones morales de la prestación de servicios. En este artículo utilizamos nuestra etnografía del ensayo POD para arrojar nueva luz sobre este dilema. Aunque algunas voces de la antropología han abogado por distinguir lo «moral» de lo «ético» (definiendo estos términos de formas diversas y a veces contradictorias), seguimos a Mattingly y Throop (2018) al utilizar ambos términos indistintamente para referirnos al ámbito de la vida humana que se ocupa, en sentido amplio, de la búsqueda de lo bueno, lo correcto o lo justo.

Presentamos primero el modelo POD y exploramos lo que estaba moralmente en juego en el ensayo clínico desde la perspectiva de las personas profesionales que defendían el enfoque. Nos apoyamos en el concepto de «laboratorios morales» de Mattingly (2014), y lo ampliamos, para examinar cómo el ensayo se convirtió en un lugar de experimentación con prácticas capaces de propiciar futuros moralmente mejores para cada profesional de la clínica y, más ampliamente, para la sociedad británica. A continuación, abordamos las complejas deliberaciones morales del equipo investigador del ensayo en ese papel, para señalar las diferencias en la manera en que investigación y práctica razonaban sobre el futuro de POD. Nuestro análisis revela dimensiones éticas del cuidado en salud mental que se vuelven invisibles dentro del marco utilitarista de la psiquiatría basada en la evidencia. Estos «puntos ciegos morales» incluyen aspectos de la prestación de servicios que exceden las medidas de resultado estandarizadas —como afirmar la humanidad de las personas en crisis y la condición de sujeto moral de quienes prestan los cuidados—, así como las posibles contribuciones de la práctica terapéutica a proyectos más amplios de cambio sistémico y social.

Un estudio antropológico de POD (APOD)

Desarrollado por primera vez en Finlandia en la década de 1980, el Diálogo Abierto está hoy reconocido internacionalmente como un modelo de prestación de servicios de salud mental basado en los derechos (World Health Organization 2021). En términos sencillos, es un método de respuesta a la crisis psiquiátrica que implica a las redes sociales de la «persona concernida» (Olson et al. 2014).³ Los encuentros terapéuticos, llamados «reuniones de red», adoptan la forma de un diálogo facilitado por dos o más profesionales con formación en el enfoque. El papel de estas personas profesionales no es diagnosticar ni resolver el problema, sino facilitar un diálogo en el que cada voz presente en la sala sea escuchada y obtenga respuesta; de forma radical, es el diálogo, y no quien lo facilita, lo que se concibe como agente del cambio terapéutico. Las reuniones continúan cuando y como la red lo solicita, hasta que se alcanzan decisiones colectivas sobre cómo seguir adelante.

El Diálogo Abierto se presenta explícitamente como un contrapunto «dialógico» a la célebre caracterización que Foucault hizo de la psiquiatría como un «monólogo de la razón sobre la locura» (Olson et al. 2014). Se anima a profesionales a renunciar a su habitual posición de autoridad y a estar presentes con «toda su humanidad», lo que incluye compartir sus propias experiencias de malestar psíquico cuando sea pertinente y oportuno (Hopfenbeck 2015; Olson et al. 2014). Aspiran a la transparencia evitando cualquier conversación sobre las personas usuarias en su ausencia, en marcado contraste con la práctica habitual del NHS, donde las decisiones se toman a menudo en reuniones a las que solo asisten profesionales. POD pretende apoyar la autonomía de la persona usuaria y reducir los ingresos involuntarios, por ejemplo, respondiendo a la crisis en un plazo de 24 horas, ofreciendo visitas a domicilio y animando a profesionales a «tolerar la incertidumbre». La variante «con apoyo entre pares» del enfoque integra en los equipos clínicos a profesionales con experiencia vivida como personas usuarias de servicios, al tiempo que aspira a una jerarquía aplanada (Hopfenbeck 2015). Diversas prácticas reflexivas incorporadas al modelo facilitan esta forma de trabajar, entre ellas una forma de supervisión mutua grupal intensificada llamada «intervisión».

Desde su introducción en el Reino Unido en 2014, POD ha encontrado un sólido apoyo entre los colectivos de personas usuarias o supervivientes de la psiquiatría y de personas cuidadoras, y ha logrado una adhesión fiel entre el personal clínico. También ha despertado el interés de responsables políticos preocupados por reducir costes, ya que la investigación en Finlandia ha demostrado reducciones significativas de los costosos ingresos hospitalarios (p. ej., Seikkula et al. 2011).⁴ En 2018, este interés culminó en el lanzamiento del primer ECA a gran escala del mundo sobre POD, implementado en cinco Mental Health Trusts del NHS en todo el Reino Unido.

El ensayo, titulado «Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Network Intervention for Severe Mental Illness» (ODDESSI), comparó la eficacia de POD con la del tratamiento habitual (Pilling et al. 2022). Se invitó a participar a personas que atravesaban crisis de salud mental y que eran derivadas a los equipos que aplicaban los brazos de control (tratamiento habitual) y experimental (POD) del ensayo. Quienes dieron su consentimiento fueron objeto de seguimiento durante dos años mediante las historias clínicas y cuestionarios escalonados utilizados para determinar el «tiempo hasta la recaída» (resultado principal), el «proceso de recuperación», la satisfacción de la persona usuaria y otras medidas de resultado. El personal de los equipos experimentales siguió un año de formación a tiempo parcial para aplicar POD a las personas participantes en el ensayo (en su mayoría, en paralelo a su práctica habitual con personas usuarias ajenas al ensayo). Quienes optaron por la formación procedían de distintas disciplinas (psiquiatría, apoyo entre pares, trabajo social, enfermería, etc.) y de distintos lugares de práctica (unidades de hospitalización, tratamiento de crisis o a domicilio y equipos comunitarios de salud mental), lo que permitía la continuidad de POD a lo largo de las distintas etapas de la recuperación (véase Pilling et al. 2022 para el protocolo completo del ensayo).

Nuestro estudio antropológico, desarrollado de forma independiente del ensayo clínico, tenía como objetivo generar conocimientos complementarios: arrojar luz sobre los factores sociales e institucionales que configuraban los resultados del ensayo mediante una etnografía inmersiva dentro de los equipos POD. Nuestro equipo etnográfico de siete personas —con perfiles de antropología y de clínica (incluida la experiencia vivida como personas usuarias de servicios o cuidadoras)— completó la formación en POD y pasó a formar parte de pleno derecho de los equipos que aplicaban el ensayo.⁵ Al personal contratado por el NHS que se incorporó a nuestro equipo de investigación se le ofreció una formación en competencias etnográficas. Las dos personas firmantes eran antropólogas incorporadas a distintos equipos POD con contratos honorarios. Participamos en todos los aspectos de la aplicación de POD, incluida la facilitación de reuniones de red con personas usuarias, la redacción de notas clínicas y la asistencia a las reuniones de equipo. Nuestro doble papel, profesional y etnográfico, nos proporcionó una rica comprensión de los factores que afectaban al ensayo, a la vez que exigía una intensa reflexión ética y metodológica. Como equipo de investigación, reflexionamos críticamente sobre cómo nuestras distintas posiciones sociales y profesionales, nuestras trayectorias personales y nuestro compromiso con el fortalecimiento de los servicios de salud mental del NHS influían tanto en el conocimiento que producíamos como en la atención clínica que prestábamos.

Con el consentimiento escrito de colegas y personas usuarias, nuestro equipo etnográfico tomó notas de campo detalladas sobre nuestra experiencia cotidiana, incluida la observación participante en reuniones de red con más de 30 personas usuarias o familias. También realizamos entrevistas semiestructuradas con más de 100 miembros del personal y 22 personas usuarias de POD. Por último, estudiamos el desarrollo del ensayo clínico, incluido el reclutamiento, las entrevistas de «fidelidad» con los equipos POD y la evaluación de la «adherencia» de profesionales al modelo.⁶ El corpus de datos etnográficos resultante se analizó mediante un análisis temático inductivo (véase Mosse et al. 2023 para los detalles metodológicos). Aquí nos apoyamos en estos hallazgos etnográficos para explorar cómo profesionales y equipo investigador incorporaban las consideraciones morales a sus deliberaciones sobre el futuro de POD.

Una intervención moral en los servicios de salud mental del NHS

«Odio que el Diálogo Abierto me haga esto», bromeó la psiquiatra Jennifer, secándose los ojos con un pañuelo. Sus lágrimas, al final de una intervisión semanal del equipo, no eran de tristeza: surgieron cuando la conversación se centró en la esperanza que el equipo POD le inspiraba. Como Ahmed y Marie, Jennifer se había convertido en una defensora activa que hacía campaña para extender POD más allá de los límites geográficos y temporales del ensayo. Reflexionando sobre las intensas presiones a las que se enfrentaba el personal clínico del NHS y sobre la tarea de «apagar incendios» que ocupaba la mayor parte de su tiempo, agradeció sinceramente a su equipo que «lo mantuviera [POD] con vida».

Como describe Wright (2022) con detalle, POD se introdujo dentro de un estado de crisis crónica («apagar incendios») de los servicios de salud mental del NHS, y como respuesta a él. A lo largo de una década de medidas de austeridad seguida de una pandemia mundial, el personal de salud mental del NHS ha tenido que lidiar con una escasez cada vez mayor de recursos esenciales, desde personal de enfermería hasta camas hospitalarias. Estas condiciones de trabajo se han relacionado con un aumento del «daño moral» entre quienes prestan cuidados (Dean et al. 2019:400). El agotamiento del personal, las bajas y los puestos sin cubrir que presenciamos de cerca, junto con los resultados de las encuestas internas al personal durante nuestro trabajo de campo, confirmaban que al personal clínico le resultaba cada vez más difícil ejercer de acuerdo con sus valores.

Sin embargo, estas dificultades no habían pasado desapercibidas. Durante nuestro trabajo de campo, varios acontecimientos dieron a las personas profesionales la esperanza de que fuera posible un cambio significativo a escala nacional. El NHS empezó a aplicar un marco de «transformación», así denominado por el propio organismo, para los servicios comunitarios de salud mental, guiado por los principios de una atención centrada en la persona y basada en la red (NHS England 2019). En un intento más explícito de rehabilitación moral, también estableció nuevos «estándares de cultura del cuidado», desarrollados intencionadamente en consonancia con algunos de los principios clave de POD, y un «Culture of Care Programme» nacional para mejorar la cultura institucional de las unidades hospitalarias para pacientes y personal (NHS England 2024; Royal College of Psychiatrists 2025). Personas clave en la toma de decisiones también dejaron ver que conocían POD y su coherencia con su agenda. Quien ocupaba la dirección nacional de salud mental de NHS England, por ejemplo, hizo comentarios elogiosos en una conferencia sobre POD durante el último año del ensayo, pese a que los resultados aún no se conocían. Estos acontecimientos mostraban no solo una creciente preocupación por la ética en el panorama británico de la atención pública en salud mental, sino también una apertura creciente a tomar decisiones políticas sobre la base de valores.

En este contexto, la práctica clínica de los equipos POD adquirió un significado moral más amplio. Profesionales como Jana, Marie, Ahmed y Jennifer se veían como agentes influyentes del cambio del sistema. Su labor clínica cotidiana en el ensayo POD «mantenía vivo» el sueño de un futuro en el que las personas en crisis marcarían la agenda de su propio cuidado y las decisiones de tratamiento se tomarían de manera transparente e inclusiva. Por ello, sus experiencias aportan una nueva dimensión importante a las teorizaciones de la clínica como lugar de experimentación moral cotidiana.

Los trabajos de antropología moral sobre el cuidado se han centrado sobre todo en el panorama sanitario fragmentado y privatizado de Estados Unidos, cuyas personas interlocutoras solían estar muy alejadas de la producción de conocimiento clínico y de la elaboración de políticas. Hopper (2006:223), por ejemplo, escribe sobre los gestos morales del personal clínico de primera línea en el sistema de asistencia social estadounidense en el lenguaje de la «protesta silenciosa». Del mismo modo, Brodwin escribe sobre «momentos de rechazo» mediante los cuales profesionales de primera línea logran abrirse «una pequeña zona de libertad» Brodwin (2013:20). La influyente obra de Mattingly (2014) sobre los laboratorios morales se centra en las aspiraciones de familias que sufren múltiples formas de marginación dentro de los sistemas públicos de salud y de atención social.

En cambio, las personas profesionales de POD en el Reino Unido veían su labor moral individual como ligada a proyectos más amplios de cambio nacional. El NHS británico hunde sus raíces históricas en un contrato social entre el gobierno y la ciudadanía que garantiza atención sanitaria gratuita a la población residente según sus necesidades. En sus intentos manifiestos de remodelar esta institución pública fundamental en un momento en que parecía en riesgo de deteriorarse, el ensayo de POD se convirtió en un espacio emocional y políticamente cargado para renegociar las respuestas y responsabilidades de la sociedad hacia algunas de las personas más marginadas del país: quienes atraviesan crisis agudas de salud mental. Más que una mera intervención terapéutica, POD surgió como una intervención moral en un sistema de salud mental en crisis. Reconocer lo que estaba moralmente en juego, en sentido amplio, en el ensayo ODDESSI es esencial para comprender los debates que se han desarrollado en los años transcurridos desde su lanzamiento. Siguiendo con la metáfora agrícola de Ahmed, podríamos decir que estas personas profesionales se veían como protagonistas de un movimiento para mejorar el trato de todos los animales de granja británicos, mientras que el ensayo se ocupaba de medir la calidad y la cantidad de alimentos producidos en lugares concretos. Sin embargo, esta caracterización no alcanza a captar los complejos compromisos y deliberaciones éticas del equipo investigador del ensayo, a los que pasamos ahora.

Hacer medible lo ético

«Que haya silencio no significa que sea un silencio dialógico terapéutico», explicó Milly a un grupo de personas investigadoras en pantalla, durante un taller por Microsoft Teams. Milly, investigadora de POD, se encargaba de formar a un grupo internacional de especialistas (al que David se unió en línea) para evaluar la adherencia de profesionales a los códigos de práctica del Diálogo Abierto. Para establecer comparaciones y conclusiones significativas a partir de los datos de resultados del ensayo, el equipo investigador necesitaba saber que quienes aplicaban POD se ajustaban suficientemente a los elementos y principios clave del enfoque (Pilling et al. 2022). Con este fin, había elaborado un protocolo y manual de evaluación de la adherencia al Diálogo Abierto (Open Dialogue Adherence Rating Protocol/Manual) y recibido formación en la evaluación de grabaciones de reuniones de red (Lotmore et al. 2023).⁷ La evaluación consistía en clasificar las intervenciones de profesionales como «dialógicas» o «monológicas» y en puntuar la reunión en su conjunto según cada uno de los 12 elementos clave de POD, en una escala de «excelente» a «no aceptable».

La metodología del ECA exigía que POD se definiera y se distinguiera como una intervención técnica: un conjunto organizado de prácticas o procedimientos que respondía a una serie de rasgos objetivamente discernibles. Pero «volver técnica» (Li 2011) una intervención moral es un trabajo complejo. Como sugiere el comentario de Milly citado arriba, las deliberaciones sobre la fidelidad se centraban a menudo en cualidades del encuentro clínico difíciles de reducir a procedimientos observables. De hecho, el debate sobre cómo evaluar los silencios del que procede este comentario revela la naturaleza incierta y, a menudo, explícitamente moral de las deliberaciones que implicaba la evaluación de la fidelidad:

[Hay] algo que me daba la sensación de que no había realmente sincronía emocional; los segundos, o más que segundos [de silencio], después de que [la persona usuaria] compartiera un tema problemático, a mí me parecieron un vacío.

Sí, [yo] compartía dudas sobre si estaban… más bien haciendo una reunión que estando en el momento. Daba la impresión de que estaban haciendo una reunión dialógica, pero no lo era: le faltaba esa sensación de que [las personas profesionales] sintieran su propia vulnerabilidad o empatía. Por eso, en [mi] primera escucha superficial, la puntuación fue «aceptable». Pero ahora me inclino más hacia «inaceptable», por quizá una falta de sintonía. Sigo con dudas, la verdad…

Me identifico con esto: cuando escuché la cinta por primera vez, pero luego sentí que faltaba algo. No es solo cuestión de dar espacio, que al principio me impresionó… La escucho una y otra vez, y entonces de repente [me di cuenta] de que no decir nada no es necesariamente una ventaja…

Solo me pregunto porque para mí es un poco, eh, sé lo que quieres decir, pero también es complicado, porque dijiste que intentas hacer esta evaluación de forma empírica, pero en este punto no es empírica. Es… ya sabes… evaluar si el silencio es dialógico o monológico depende de la impresión de quien evalúa, y tiene que ver con cuánta incertidumbre puedo tolerar, por ejemplo, al evaluar.

En conversaciones como estas, las personas evaluadoras reconocían abiertamente que algunas de las cualidades que definen POD no se prestaban fácilmente a la observación empírica. Estas cualidades coincidían estrechamente con los aspectos éticos del enfoque más valorados por las personas profesionales que lo defendían: una relación humana y humanizadora con las personas usuarias, una redistribución real del poder, el compromiso de estar al lado de alguien en sufrimiento. Las puntuaciones se veían influidas por la impresión que el equipo investigador tenía de la «conexión general» o la «sintonía afectiva» de profesionales con las personas usuarias; de si había «sincronización emocional» y «compromiso empático». Las impresiones generales negativas correspondientes se referían a reuniones que parecían «vacías», «superficiales» o «emocionalmente desconectadas», incluso cuando las puntuaciones iniciales de las intervenciones eran altas. Lo que distinguía el POD auténtico de otros enfoques de tratamiento se reducía a cualidades que a veces solo podían detectarse en forma de «intuición visceral», y sin embargo el compromiso con el conocimiento positivista del ensayo exigía una medición empírica de la intervención.

Persistía el desacuerdo sobre si la intuición visceral podía incorporarse al proceso de evaluación, y cómo. Los juicios de quienes evaluaban oscilaban de forma ambigua sobre la distinción entre lo procedimental y lo ético. Para algunas personas del equipo investigador, como Milly, la evaluación introducía cierto grado de sistematicidad y objetividad en lo que, en última instancia, eran juicios subjetivos: «mucho de esto es intuición, pero usar estos “hashtags” [criterios de puntuación] lo hace un poco más empírico». Para otras personas evaluadoras, en cambio, era «peligroso dejarse llevar por la intuición», y era importante «atenerse al manual, a los componentes conductuales».⁸ Mediante el ir y venir de tales deliberaciones, el equipo investigador del ensayo logró ponerse de acuerdo, a grandes rasgos, sobre lo que cuenta como práctica aceptable de POD. La fiabilidad interevaluadores requerida era más fácil de alcanzar en algunas grabaciones, algunos criterios y algunos tipos de intervenciones que en otros.⁹ En cualquier caso, a efectos de un ensayo, había un compromiso necesario con definir POD como un procedimiento objetivamente medible (y no solo como una postura ética).

Paradójicamente, pues, el equipo investigador del ensayo evaluaba las medidas técnicas de lo «dialógico» en términos de una ética de la conexión emocional, haciendo a menudo esa evaluación «por intuición». Al hacerlo, se esforzaba, en palabras de una de las personas investigadoras del ensayo, por «captar el espíritu y el ethos del Diálogo Abierto» mediante mediciones técnicas. Aunque POD se distingue por el grado en que fusiona principios éticos y prácticas terapéuticas específicas, este intento de operacionalizar y evaluar el ethos central del enfoque se asemeja a otros esfuerzos por medir una postura ética en el cuidado en salud mental, por ejemplo, las escalas de justicia procedimental y de coerción (p. ej., Watson et al. 2010). El supuesto que atraviesa estas iniciativas es que la medición ofrece una ventana esencial para saber hasta qué punto un enfoque de tratamiento concreto es realmente ético, justo o correcto. Es en este supuesto central donde el equipo investigador del ensayo POD divergía de las personas profesionales que abogaban por la implantación inmediata del enfoque. Aunque el juicio ético era importante tanto para quienes practicaban POD como para quienes investigaban en el ensayo, había una diferencia clave en la manera en que estas consideraciones intervenían en su razonamiento sobre el futuro del enfoque.

Tensiones metaéticas

«A veces nos hemos tirado de los pelos», le explicó Mike a Liana,

«con el personal clínico que realmente ha abogado por que el Diálogo Abierto amplíe su ámbito más allá del [equipo del ensayo] y se ofrezca de forma más amplia. Eso podría ser tremendamente poco ético, porque si siguen adelante y lo hacen, y luego [el ensayo] concluye en 2024, 2025 y dice que no es mejor… No creo que haya evidencia en absoluto.»

La movilización de lo «ético» por parte de Mike refleja aquí lo que Gupta (2003) llama el mandato moral implícito de la medicina basada en la evidencia: que debemos perseguir la salud por los medios más eficaces posibles, y que la medicina basada en la evidencia ofrece los mejores métodos disponibles para identificar esos medios. Según estos criterios, abogar por la implantación nacional de POD durante un ensayo en curso era, en el mejor de los casos, una perspectiva moralmente cuestionable. Una revisión de 2019 había determinado que la evidencia existente sobre la eficacia de POD era de baja calidad, y concluía que hacían falta más ensayos clínicos para decidir sobre la aplicación del modelo en los servicios clínicos: de ahí el ensayo ODDESSI (Freeman et al. 2019). A falta de resultados del ensayo, hubo quien describió la defensa de POD por parte de las personas profesionales como «ferviente», «evangélica», «religiosa» y «sectaria», insinuando que se basaba en una fe ciega más que en el empirismo.

A primera vista, estas tensiones podrían atribuirse a visiones contrapuestas sobre el valor de la evidencia «objetiva» de los ensayos frente a la pericia más «subjetiva» del personal clínico. Sin embargo, tanto el personal clínico como el equipo investigador con quienes hablamos estaban muy implicados en la producción de evidencia mediante el ensayo clínico, y expresaban perspectivas igualmente matizadas sobre sus limitaciones; de hecho, ambos acogieron con agrado la presencia de personas que combinaban práctica clínica y etnografía dentro de los equipos del ensayo para captar dimensiones más subjetivas del enfoque. Más que un desajuste epistemológico, sugerimos que las visiones contrapuestas del equipo investigador y de las personas profesionales que defendían el enfoque reflejan dos filosofías morales distintas que guían hoy la toma de decisiones en salud mental pública.

Por una parte, la crítica de Mike encarna un enfoque del análisis ético que en filosofía se denomina «utilitarismo» (Roberts and Reich 2002). Desde este punto de vista, ninguna acción es intrínsecamente correcta o moral. Debemos, en cambio, juzgar cada acción en función de sus consecuencias en el mundo. La decisión política más ética es aquella en la que los resultados negativos se minimizan y los positivos se maximizan (y ambos se distribuyen de forma equitativa). En el contexto de la atención en salud mental, estos resultados son casi siempre índices de recuperación clínica evaluados objetivamente, aunque también pueden incluir medidas subjetivas como la «satisfacción de la persona usuaria». Con independencia de cómo se defina un resultado positivo, el utilitarismo exige por lo general que midamos estos efectos en una muestra representativa para determinar si adoptar un tratamiento concreto es lo correcto.

Este enfoque utilitarista del análisis ético encaja como anillo al dedo con el paradigma de la medicina basada en la evidencia, que define un método fiable para obtener y evaluar tales mediciones (Roberts and Reich 2002). Para el equipo investigador del ensayo POD, comprometido con este paradigma más amplio, no importaba únicamente la postura ética de quienes practicaban POD, sino los efectos medibles de esa postura a través de intervenciones especificadas.¹⁰ Esta posición la resumió Stephen Pilling, investigador principal del ensayo ODDESSI, en nuestra primera conferencia APOD:

… nos dedicamos a mejorar la vida de las personas y deberíamos encontrar formas de medirlo objetivamente, y eso es lo que el programa ODDESSI pretende hacer… Si se hace eso [medir si las personas mejoran y se mantienen mejor] y se integra de forma rutinaria en las prácticas, entonces creo que se tiene la base sobre la que empezar a construir un argumento real a favor del cambio. (APOD 2023)

Por otra parte, muchas de las personas profesionales de POD con quienes hablamos estaban más próximas a las formulaciones neoaristotélicas de la «ética de la virtud» que han cautivado recientemente a la antropología. En este enfoque, la bondad de las acciones se juzga por el grado en que encarnan virtudes, es decir, ideas colectivamente compartidas sobre lo que hace a una buena persona y a una buena sociedad. Mattingly (2014) ha elaborado la «ética de la virtud en primera persona» como filosofía moral entre quienes cuidan de personas con problemas de salud y discapacidad, llamando la atención sobre cómo los gestos de cuidado están impregnados de esperanzas y aspiraciones a un futuro moralmente mejor. Su planteamiento pone el acento en el esfuerzo moral dentro del desorden de la vida cotidiana, donde múltiples sistemas de valores en conflicto pesan sobre las situaciones concretas a las que estamos llamados a responder.

Fundamentalmente, la ética de la virtud en primera persona concibe a las personas como inmersas en un proceso continuo de devenir moral, en el que la acción virtuosa es ya un fin en sí misma. En el caos de la vida real, donde causas y efectos, comienzos y finales, rara vez están claramente definidos, el valor moral de la acción no puede reducirse sin más a la cuestión de sus consecuencias. De hecho, Mattingly (2014) sugiere que los esfuerzos más valientes por crear vidas moralmente mejores pueden ser apuestas arriesgadas, intentos de comenzar algo nuevo «contra todo pronóstico». Al presentar la relación entre las aspiraciones morales y los efectos en el mundo real como intrínsecamente impredecible e incontrolable, la obra de Mattingly revela cómo el intento de hacer realidad un futuro mejor puede considerarse valioso incluso cuando es poco probable que dé fruto a corto plazo, o incluso nunca.

En el contexto del ensayo clínico de POD, este enfoque sugiere que unos resultados positivos, tal como los cuantificaba el ensayo, no eran un requisito previo para sostener que POD debía adoptarse ampliamente en los servicios de salud mental; implantar POD podía ser lo correcto porque encarnaba la idea de una buena práctica clínica y de una buena sociedad que las personas profesionales esperaban hacer realidad. Como resumió esta postura una persona participante:

Moral y éticamente es bastante difícil argumentar en contra de sus principios. Entonces, ¿qué es exactamente lo que nos preocupa? ¿Por qué existe siquiera el ensayo ODDESSI? Porque ¿no deberíamos simplemente estar haciendo esto?

Aunque las personas profesionales que defendían el enfoque estaban profundamente preocupadas por los resultados clínicos y sentían curiosidad por los resultados del ensayo, estos no recogían todo lo que estaba en juego, éticamente, en su práctica. El marco de la ética de la virtud en primera persona deja espacio para reconocer estas dimensiones morales del cuidado en salud mental que se vuelven invisibles en las formas dominantes de producción de evidencia clínica. Pasamos ahora a examinar algunos de estos «puntos ciegos morales».

Los puntos ciegos morales de la psiquiatría basada en la evidencia

Durante una entrevista por Zoom una tarde, una enfermera llamada Angela le habló a Liana de un usuario que, durante un tiempo, se sentía incapaz de mantenerse a salvo. De acuerdo con los principios del enfoque, Angela y las demás personas profesionales de su equipo procuraron «tolerar la incertidumbre», celebrando una serie de reuniones de red en lugar de adoptar medidas más intrusivas, como un ingreso involuntario o la derivación al equipo de tratamiento domiciliario. «Desde luego es duro», dijo, «sobre todo cuando conoces bastante bien a alguien»,

Pero, gracias a las conversaciones con él y con su red, pudimos simplemente dejarlo como estaba y confiamos en él y en su red para… para atravesar ese… momento difícil sin sentir la necesidad de arrastrar a alguien al hospital contra su voluntad o de mandar a todo otro equipo de gente que no lo conoce y que solo se presenta 15 minutos al día… Sabes, estoy segura de que el resultado habría sido el mismo. Pero, pensándolo bien, me pareció una manera mucho mejor de ayudar a alguien a salir adelante.

Las palabras de Angela ofrecen un punto de entrada útil para explorar cómo los enfoques del análisis ético centrados en «el resultado» pueden no captar lo que es «mucho mejor» del enfoque POD desde el punto de vista de las personas profesionales.

En primer lugar, Angela sugiere que el «resultado», tal como lo definen las medidas objetivas de recuperación, puede no captar aspectos éticos de la prestación del cuidado (el camino hacia el resultado) que importan mucho tanto a profesionales como a las personas que utilizan los servicios. Las descripciones de Kleinman (2012:1551) del cuidado como una práctica existencial que «cambia la subjetividad tanto de quien cuida como de la persona que recibe el cuidado» ayudan a esclarecerlo. Kleinman sugiere que el cuidado encarna ideas individuales y colectivas tanto sobre el merecimiento de quien lo recibe como sobre la condición de sujeto moral de quien lo presta (Kleinman 2012). Un buen cuidado puede implicar no solo una ayuda práctica orientada a aliviar el sufrimiento, sino también la labor de reconocer y afirmar la humanidad de quien sufre. Esto puede ser especialmente importante en el contexto de la psiquiatría, en la que, como describe Luhrmann (2000:284–85), «el modelo médico… popularizado nos invita a ver a quienes padecen una enfermedad mental como no del todo humanos, sobre todo si su problema es crónico e incesante». Esta deshumanización no es solo una cuestión de actitudes individuales del personal, sino, como sostiene Armstrong (2024) y muestran los relatos de quienes defienden POD, algo inscrito en la organización del cuidado dentro del tratamiento habitual del NHS y sostenido por ella.

La afirmación de la humanidad y la capacidad de acción de las personas usuarias son «bienes» inmediatos dentro del cuidado en salud mental, que pueden influir en su vida de maneras que exceden la «recuperación». Las personas profesionales de POD también exponían los beneficios que tenía para el personal clínico ejercer de una manera que consideraban más «humana y humanizadora». Sus relatos encarnan claramente una orientación hacia la ética como proceso de devenir moral, en el que la forma en que interactuaban con las personas usuarias reflejaba y a la vez moldeaba quiénes eran como personas en el mundo. Estas dimensiones éticas del cuidado se pasan considerablemente por alto en los ensayos clínicos de eficacia que constituyen la base de la mayor parte de la toma de decisiones en salud pública.

Aunque existen algunos intentos incipientes de cuantificar aspectos éticos de la prestación de servicios (p. ej., la coerción) de maneras que podrían incorporarse a las metodologías de los ensayos, el enfoque POD pone en entredicho la idea de que esta miopía pueda resolverse simplemente con nuevos y mejores modos de medición. Como muestra la rica etnografía de Cubellis (2022) sobre la práctica del Diálogo Abierto en Alemania, POD implica un replanteamiento fundamental del resultado, tanto al afirmar la capacidad de acción de la persona concernida para definir los objetivos del tratamiento como mediante su intento de responder a objetivos y deseos distribuidos por toda la red de esa persona. Un principio central de POD es permitir que las personas usuarias y sus redes marquen la agenda del cuidado, lo que sugiere que cualquier apego a métricas de éxito predefinidas puede obstaculizar el proceso terapéutico. Si para algunas redes evitar la hospitalización involuntaria puede ser el sello distintivo de un cuidado ético, hay otras redes cuyos miembros consideran esta la respuesta más adecuada y compasiva ante la crisis. El enfoque relacional de POD plantea, por tanto, preguntas no solo sobre cómo, sino también sobre desde qué punto de vista podríamos medir objetivamente hasta qué punto es buena, justa o correcta una respuesta concreta a una crisis de salud mental (Cubellis 2022).

Un segundo desafío, más profundo, a la ética utilitarista, presente en el relato de Angela, tiene que ver con la relación incierta entre acciones y efectos. La descripción que hace Angela de lo «duro» que fue atenerse al enfoque en este caso atestigua que el compromiso con los principios de POD no equivale en absoluto a la certeza sobre los efectos que tendrán las prácticas clínicas. El principio clave de POD de «tolerar la incertidumbre» refleja el reconocimiento de que no podemos saber de antemano qué acciones conducirán a los resultados deseados (ya sea por la persona concernida, su red, el personal clínico o el sistema de salud mental). Las intervisiones estaban salpicadas de preguntas que lo reflejaban: «¿Adónde va esto?», «¿Es esto lo correcto?». Las personas profesionales expresaban con regularidad su conciencia de que, en circunstancias concretas, nuestra práctica era imperfecta o deficiente, la sensación de que «las reuniones de red no bastan» o, por el contrario, su sorpresa ante cambios positivos en la vida de las personas usuarias. Si había «fe» en POD, era a menudo más bien «confianza». En medio de una incertidumbre enmarañada y emocionalmente exigente, se decía a menudo: «confía en el modelo», «confía en el proceso». Esto podía significar confiar en sus colegas o en las personas usuarias en crisis, cuando los resultados eran, en última instancia, inciertos. Más que la certeza religiosa que algunas miradas externas les atribuían, quienes practicaban POD parecían defender con convicción la libertad de hablar con sinceridad y de elaborar la incertidumbre que sentían respecto de las personas usuarias.

La ética de la virtud en primera persona nos ofrece un marco para comprender cómo la adopción de POD puede concebirse como lo correcto aun cuando las personas profesionales reconocían sin reparos que sus efectos no estaban en absoluto garantizados. Este marco pone el acento en la encarnación de valores compartidos como justificación válida de la acción por derecho propio. Invita a ser el cambio que se desea ver en el mundo, incluso cuando existe una posibilidad real de no lograr ese cambio en el desorden impredecible de la vida tal como se vive o, en el caso del trabajo clínico, frente a un sufrimiento complejo. Esta filosofía era evidente en las interacciones con cada persona usuaria y su red, pero quizá se pone más claramente de relieve cuando consideramos las especulaciones de las personas profesionales de POD sobre los resultados del ensayo clínico.

Todas las personas profesionales que entrevistamos reconocían sin reparos los factores que podían jugar en contra del éxito del ensayo. Entre ellos figuraban un contexto institucional que hacía casi imposible respetar los principios clave del enfoque y una cultura de servicios más amplia en la que muchas personas usuarias habían llegado a esperar un tratamiento directivo, dirigido por el personal clínico. La mayoría describía abiertamente casos en los que personas usuarias concretas no se beneficiaron de POD, o incluso lo rechazaron explícitamente. Como capta la elocuente metáfora de Ahmed sobre las transformaciones que implicaba la adopción de POD, el modelo encontró al principio resistencias por todas partes. Muchas personas usuarias no estaban «acostumbradas» a un enfoque que les cedía las riendas, ni se sentían cómodas con él, y hubo numerosas ocasiones en que los esfuerzos de profesionales por adoptar una postura dialógica se interpretaron como torpes o poco profesionales.

Desde el punto de vista de la ética de la virtud en primera persona, estos fracasos reales y previstos no menoscababan el valor moral del intento de las personas profesionales de provocar cambios sistémicos y sociales. De hecho, a menudo se interpretaban como reflejo de los mismos problemas arraigados que intentaban abordar: la resistencia interpersonal e institucional previsible ante una alteración del statu quo. Reconocer lo que la práctica terapéutica pone en juego a más largo plazo y en el plano colectivo cuestiona la idea de que la medición de los efectos sea la única base sólida para la acción moral. De hecho, la medicina basada en la evidencia puede ser especialmente ciega a lo que prometen las intervenciones que transforman de manera significativa las culturas institucionales y las formas de trabajar, procesos que son inevitablemente graduales, arriesgados y plagados de resistencias.

Conclusión

A mediados de la década de 2020, la psiquiatría británica se encuentra en una situación difícil. Por una parte, está más comprometida que nunca con la práctica ética. Desde los despachos de los altos cargos del gobierno hasta las salas de personal de los Mental Health Trusts, se debate activamente la necesidad de una transformación moral. Así lo atestiguan la creciente representación de personas con experiencia vivida y de personas cuidadoras en las guías clínicas y en los procesos de elaboración de políticas, la adopción generalizada de «valores» por parte de las instituciones médicas y los organismos clínicos, y las iniciativas para transformar la «cultura del cuidado» dominante (Rethink Mental Illness 2017; Rose 2019; Royal College of Psychiatrists 2025). Prácticas que antes ocupaban los márgenes de los sistemas de salud mental, como el apoyo entre pares, se están integrando hoy en los servicios convencionales (Rose 2019).

Por otra parte, la salud mental pública sigue aferrada a la medicina basada en la evidencia como medio para orientar la toma de decisiones. Y dentro del enfoque utilitarista que este paradigma adopta tácitamente, las dimensiones morales de las intervenciones clínicas solo se vuelven visibles en la medida en que conducen a resultados o efectos medibles. En este artículo nos hemos apoyado en algunos de los ricos trabajos de la antropología moral contemporánea para arrojar luz sobre las carencias de este enfoque. Hemos examinado cómo cuidar de forma ética puede exigir renunciar al apego a los efectos clínicos y al control del proceso terapéutico, lo que plantea desafíos a las concepciones convencionales de la intervención y de los resultados en los servicios de salud mental. Hemos sostenido además que lo que está moralmente en juego en el cuidado en salud mental va más allá de las experiencias de tratamiento de cada persona usuaria y abarca la condición de sujeto moral de quienes prestan los cuidados y sus intentos de influir en sistemas más amplios y en la sociedad.

El ensayo POD constituye un valiente intento de conciliar las demandas de una atención basada en valores con las exigencias de la medicina basada en la evidencia. Operacionaliza y codifica una postura ética en un conjunto de criterios discretos, y luego mide los resultados de la atención clínica aplicada de esta manera. Para encontrar validez a ojos de la medicina basada en la evidencia, POD ha adoptado el lenguaje y la forma de una intervención técnica, y no moral. Y si los resultados del ensayo son tan impresionantes como esperan quienes lo apoyan, puede que no sea necesario conciliar las filosofías morales divergentes exploradas en este artículo para decidir el futuro de POD.

Sin embargo, las tensiones aquí descritas tienen implicaciones para la planificación sanitaria y la elaboración de políticas que van más allá del futuro de POD. A medida que el NHS se adhiere cada vez más a enfoques de la atención en salud mental basados en valores y en derechos, quienes toman las decisiones deben llegar a acuerdos sobre cómo sopesar las reivindicaciones basadas en resultados observables frente a las basadas en valores. Sin tal acuerdo, a menudo se deja a cada profesional de la clínica la tarea de conciliar estas tensiones: abrir espacio para formas de trabajar más éticas dentro de sistemas que priorizan la vía más eficiente hacia «buenos resultados» medibles. Las elevadas tasas de agotamiento profesional en el NHS revelan el considerable coste emocional y para el sistema sanitario de no tener debidamente en cuenta las dimensiones morales del cuidado en salud mental en las decisiones políticas. La teoría y la investigación antropológicas pueden contribuir a una mejor toma de decisiones iluminando los puntos ciegos morales de otras formas de producción de evidencia. Esto puede resultar especialmente importante en los esfuerzos por rehacer la «cultura del cuidado», que pueden provocar resistencias iniciales en el curso de procesos de transformación más sutiles y graduales.

Más allá de sus implicaciones para la salud mental pública, las experiencias de quienes defienden POD en el Reino Unido también encierran lecciones para la antropología. Exigen una teorización más sólida de la ética de la virtud en primera persona que tenga en cuenta lo que está colectivamente en juego, en el plano moral, en el cuidado dentro de los sistemas sanitarios nacionalizados. Revelan cómo los ensayos en salud mental pueden convertirse en laboratorios morales muy influyentes. Por último, muestran cómo la atención a los proyectos de esperanza y de aspiración moral puede enriquecer la antropología de la psiquiatría, llevándonos más allá de las ideas ya muy transitadas sobre la violencia de los servicios para imaginar otras formas de cuidar.