1. Introducción

En la actualidad, la necesaria transformación de la atención en salud mental (ASM) hacia una atención centrada en la persona, basada en la recuperación y orientada a la red recibe una atención creciente en todo el mundo (Stupak and Dobroczyński, 2021; von Peter et al., 2021; WHO, 2021; Galbusera et al., 2022). Esta transformación implica un cambio de paradigma más allá del modelo biopsicosocial (diagnóstico, medicación y reducción de síntomas) hacia un enfoque más holístico que incluya un componente existencial (van Os et al., 2019; Galbusera et al., 2022) y que conciba la recuperación como un proceso continuo y personalmente único, que abarca todos los aspectos de la vida humana y que consiste en recuperar gradualmente el sentido de agencia y de significado vital (Anthony, 1993; Slade et al., 2014). En consecuencia, la práctica de la ASM debería basarse en una colaboración igualitaria entre la persona usuaria, su red y el personal asistencial, para fomentar la esperanza y empoderar a las personas, desplazando el foco del diagnóstico y la intervención hacia la movilización de los recursos de las personas usuarias y de su red más cercana («estar con» en lugar de «hacer a» las personas en sufrimiento; Seikkula, 2011; Slade et al., 2014; Schϋtze, 2015; Stupak and Dobroczyński, 2021; von Peter et al., 2021; WHO, 2021).

El Diálogo Abierto (DA) se considera un enfoque esperanzador para esta transformación necesaria (Stupak and Dobroczyński, 2021; von Peter et al., 2021; WHO, 2021). El enfoque del DA ya encarna este cambio con su filosofía orientada a la persona y a la red y basada en la recuperación (Lakeman, 2014), y ofrece resultados prometedores en Laponia Occidental (Finlandia) en el abordaje de crisis mentales agudas graves (Seikkula et al., 2006, 2011; Bergström et al., 2018). Seikkula (2003) explica que el DA ofrece una respuesta rápida a la crisis mediante un encuentro con la persona y su red más cercana, preferentemente en su domicilio, en una sesión de red de diálogo abierto dentro de las 24 h siguientes al contacto. Los equipos profesionales buscan generar diálogo, crear un significado nuevo y compartido de las experiencias y empoderar a las personas para que se apropien de los cambios que desean. Además, Hopfenbeck (2015) describe el DA como una práctica basada en valores, ya que el DA describe explícitamente sus valores centrales, entre ellos la calidez incondicional, la autenticidad y la apertura. En la literatura, el enfoque suele explicarse mediante sus siete principios rectores: (1) ayuda inmediata, (2) perspectiva de red social, (3) flexibilidad y movilidad, (4) responsabilidad, (5) continuidad psicológica, (6) tolerancia a la incertidumbre y (7) dialogismo (p. ej., Seikkula et al., 2011).

En este estudio nos centramos en la introducción del enfoque del DA en un contexto de transformación de la atención en salud mental hacia una atención centrada en la persona, basada en la recuperación y orientada a la red. En la búsqueda de una atención más orientada a la recuperación, cinco organizaciones neerlandesas de ASM repartidas por los Países Bajos introdujeron el enfoque de Diálogo Abierto con apoyo entre iguales (POD) en la atención ambulatoria diaria de personas diagnosticadas de trastorno mental grave. El POD añade al enfoque del DA un papel explícito para profesionales de apoyo entre iguales (Razzaque and Stockmann, 2016; Bellingham et al., 2018), es decir, personal remunerado con saber por experiencia, que moviliza un conocimiento experiencial «adquirido a través de la experiencia vivida de sufrimiento psicológico» (Bellingham et al., 2018, p. 1575). Además, el POD abraza el lema «nada sobre nosotros sin nosotros» (procedente del movimiento de la recuperación), que remite a la exigencia de transparencia (Hopfenbeck, 2015).

Las organizaciones pueden encontrar dificultades para traducir a la práctica una visión amplia de un cambio necesario, como constataron Johansen et al. (2018) en su «Expedición hacia una atención sanitaria sostenible». Así ha ocurrido también con el DA. Se constató que el personal formado en DA encuentra dificultades para introducir el enfoque del DA en los servicios de ASM existentes, lo que complica su adopción (Ong et al., 2019). La literatura muestra que, para integrar plenamente el DA como enfoque que encarna la transformación necesaria, el contexto —el sistema de ASM existente en su conjunto— también tiene que cambiar (Stupak and Dobroczyński, 2021; Von Peter et al., 2021; WHO, 2021). Esto requiere una comprensión genuina de en qué consiste el (P)OD, algo que en la práctica a menudo se ve obstaculizado por la complejidad de explicar el concepto a profesionales de salud mental sin formación en él. Ello puede deberse a la falta de un manual ampliamente aceptado que explique de forma exhaustiva cómo se aplica el DA (Buus et al., 2017, 2021; Waters et al., 2021). Como consecuencia, a menudo no se considera el DA como una nueva forma de atención (Søndergaard, 2009). La pregunta habitual y aparentemente sencilla «¿qué hacéis en el DA?», planteada por profesionales sin formación en DA, exige una respuesta compleja (Ong et al., 2019). Esto puede relacionarse con la pregunta que plantea Seikkula (2011): si el enfoque del DA es una «psicoterapia» o una «forma de vida» (p. 179). Ong et al. (2019) proponen reformular la pregunta como «¿cómo sabes que eres dialógico?» (p. 420), lo que deja espacio para distinguir entre «hacer» (psicoterapia) y «ser» (forma de vida) en la respuesta a la pregunta de en qué consiste el (P)OD. Al introducir el POD en la práctica neerlandesa de ASM, el personal neerlandés formado en POD encontró, en efecto, dificultades para explicar el enfoque POD de forma comprensible e integrada a colegas y otras partes interesadas.

El objetivo principal de este estudio es ofrecer orientación y contribuir a que el (P)OD resulte más comprensible para profesionales sin formación en (P)OD. Una mejor comprensión del (P)OD podría ser una de las piezas para mejorar su adopción en las prácticas de ASM existentes, que avanzan hacia una atención centrada en la persona, basada en la recuperación y orientada a la red.

2. Materiales y métodos

Este estudio formaba parte de una investigación más amplia cuyo objetivo es comprender mejor la introducción del POD en el contexto neerlandés (de ASM). En este estudio utilizamos un diseño cualitativo y realizamos entrevistas semiestructuradas en profundidad, con el fin de lograr una comprensión rica (Baxter and Jack, 2008) de qué aspectos podrían contribuir a que el POD se entienda mejor entre profesionales sin formación en POD. Para analizar los datos empleamos un enfoque híbrido, es decir, se aplicaron técnicas de análisis temático tanto inductivo como deductivo (Fereday and Muir-Cochrane, 2006). Este estudio fue aprobado por el Comité Ético neerlandés de la Tilburg School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University (REF RP195).

2.1. Contexto

En 2017 y 2018, profesionales con formación en POD constituyeron seis redes POD repartidas por los Países Bajos e introdujeron el enfoque de Diálogo Abierto con apoyo entre iguales (POD) en cinco organizaciones (de ASM) (Tabla 1). Una de estas redes convirtió un equipo ambulatorio en un equipo POD (organización de ASM del sur de los Países Bajos, provincia de Brabante Septentrional), en el que el enfoque POD y sus sesiones de red constituían el núcleo de la atención y en el que se ofrecían otras terapias a demanda. En esta misma organización existía otra red POD, en la que profesionales con formación en POD trabajaban en un mismo equipo ambulatorio junto con colegas sin formación en POD y prestaban la atención ordinaria del día a día. Este personal de POD organizaba sesiones de tratamiento en red POD a petición y como complemento de la atención ordinaria. Las otras cuatro redes POD eran comunidades de profesionales de POD: una en el norte, dos en el centro y una en el sudeste de los Países Bajos. Este personal de POD trabajaba en equipos ordinarios repartidos por sus organizaciones (de ASM) y prestaba atención ordinaria junto con colegas sin formación en POD. Además de la atención ordinaria diaria, este personal de POD estaba conectado dentro de la comunidad POD vía WhatsApp, donde organizan las parejas que conducen las sesiones de tratamiento en red POD. Estas sesiones POD se organizaban a petición y como complemento de la atención ordinaria. El personal de POD atendía a personas con trastorno mental grave, que diferían en cuanto a su situación residencial (en su domicilio, en un recurso residencial con apoyo, ingresadas temporalmente en un servicio de crisis) y a los diagnósticos registrados (p. ej., depresión, trastornos del espectro autista, de ansiedad, bipolares y psicóticos). En el momento de la recogida de datos, más de 90 profesionales con formación en POD se esforzaban por prestar una atención basada en el enfoque POD dentro del contexto neerlandés de ASM.

2.2. Procedimiento

2.2.1. Participantes

La primera autora pidió a la junta de la fundación nacional neerlandesa de POD, en la que estaban representadas las cinco organizaciones, que designara una persona de contacto formada en POD para cada red POD (seis en total). Estas personas de contacto desempeñaban funciones de coordinación en la implantación del POD y tenían una visión representativa de su organización. Presentaron el estudio y a la investigadora al personal de POD. Con la intención de incorporar perspectivas diversas, la investigadora pidió a cada persona de contacto que enumerara los nombres de profesionales con formación en POD de su red con perfiles profesionales distintos y, preferentemente, con grados distintos de adhesión al enfoque POD. La investigadora se dirigió a cuatro profesionales con formación en POD por red.

El muestreo se basó en un enfoque intencional (variación máxima en perfil profesional y actitud hacia el POD) y de conveniencia (Ritchie et al., 2014). Las 24 personas elegibles recibieron una carta informativa con la petición de responder en un plazo de 2 semanas. En caso de no respuesta, la investigadora envió un recordatorio y la persona de contacto se puso en contacto con la persona elegible. Recibimos en total el consentimiento informado firmado de 23 personas elegibles, tras lo cual se planificaron y realizaron las entrevistas (Tabla 1). Una persona elegible no pudo participar por limitaciones de tiempo durante la pandemia de COVID-19.

Todas las personas participantes formadas en POD habían cursado la formación de posgrado de un año titulada «Peer-supported Open Dialogue, Social Network and Relationship Skills» en la Academy of Peer-supported Open Dialogue (APOD) del Reino Unido, un curso acreditado por una universidad anglófona con el nivel de Post-Graduate Certificate. El curso constaba de cuatro módulos residenciales de 5 días. Además, la primera autora de este artículo había cursado esta formación de posgrado de un año antes de este estudio.

2.2.2. Entrevistas semiestructuradas

La primera autora realizó 23 entrevistas semiestructuradas de 60–90 min por videoconferencia Zoom durante septiembre y octubre de 2020. Durante la entrevista, la entrevistadora mostraba en pantalla los siete principios del DA (Seikkula et al., 2006) y los 12 elementos clave de Olson et al. (2014). El equipo de investigación había preparado a priori una serie de preguntas para las entrevistas como guion de apoyo para la entrevistadora, entre ellas preguntas relacionadas con la visión de las personas participantes sobre el enfoque POD, p. ej., la pertinencia y el carácter innovador de los principios del DA, el lema «Nada sobre mí sin mí» y el papel de quienes ejercen el apoyo entre iguales. Por ejemplo, en relación con el primer principio, la entrevistadora preguntaba: «¿Podría decir algo sobre lo que piensa del primer principio?», «¿Cómo debería aplicarse el principio, según usted?», «¿Por qué cree que este principio es importante?» y «¿Cómo encaja con las necesidades de la persona usuaria?». Se animaba a las personas participantes a compartir sus puntos de vista, independientemente de que lograran o no aplicarlos en la práctica en ese momento, y a hablar libremente de los aspectos que consideraran relevantes para la introducción del POD en la práctica.

2.3. Análisis de datos

Todas las entrevistas se grabaron en audio con el permiso de las personas entrevistadas, se transcribieron literalmente y se analizaron con el programa Atlas.ti. Estas entrevistas se analizaron siguiendo las seis fases del análisis temático de Braun y Clarke, a saber: familiarización con los datos, codificación, generación de temas, revisión de temas, definición y denominación de temas y redacción del informe (Braun et al., 2019). El conocimiento previo se suspende en la medida de lo posible, lo que también se conoce como «bracketing» o puesta entre paréntesis (Patton, 2014). El análisis fue un proceso iterativo y reflexivo en el que utilizamos un enfoque híbrido, empleando un libro de códigos que representaba los siete principios del POD (Seikkula et al., 2006), el saber por experiencia y el lema «Nada sobre mí sin mí» (deductivo), y añadiendo también nuevos códigos cuando surgían de forma inductiva (Fereday and Muir-Cochrane, 2006). La parte inductiva se refería tanto a lo que las personas participantes quieren comunicar sobre el POD como a la mejor manera de comunicarlo (metacomunicación) para que el POD resulte más comprensible (Anexo I). Durante estos análisis comparamos también las respuestas de participantes con distintos perfiles profesionales y de las distintas redes POD, para ver si las respuestas variaban entre disciplinas y redes POD. No resultó ser así. Cualquier duda sobre la codificación se discutió con una segunda persona del equipo de investigación. Los análisis se dieron por concluidos cuando no surgieron temas nuevos y se alcanzó la saturación. Estos análisis nos permitieron comprender tanto el terreno común de lo que las personas participantes consideraban importante explicar sobre el POD a profesionales sin formación en POD como los aspectos que consideraban útiles para explicarlo mejor (metacomunicación).

3. Resultados

En esta sección exponemos los aspectos surgidos del proceso de análisis que podrían contribuir a que el POD resulte más comprensible para profesionales sin formación en POD.

3.1. Un relato sobre el POD

Las personas participantes señalaron que tanto vivir el POD asistiendo a sesiones de red POD como disponer de un relato sobre el POD como punto de apoyo para explicarlo podrían contribuir a una mejor comprensión del POD entre profesionales sin formación en POD. Curiosamente, al leer las transcripciones encontramos un terreno común claro en el significado individual (por qué es importante) y en la visión (qué es una «buena atención») del enfoque POD, así como en lo que las personas participantes consideraban ingredientes importantes que incluir en un relato así para el contexto neerlandés.

«Algo que ayudaría muchísimo es que en algún momento se pudiera explicar bien el POD a la gente que no tiene formación en POD, para que haya más apoyo, y más comprensión del POD. Y creo que una manera de hacer el POD más comprensible es que alguien simplemente asista una vez a una sesión de red POD. Como red. Porque he notado, por ejemplo, que como una colega había vivido una vez una sesión POD así, después pudo valorar mejor si una sesión POD podía ser útil» (profesional de apoyo entre iguales con formación en POD).

En un relato así, las personas participantes considerarían ingredientes principales del POD los siguientes: el proceso dialógico (principios de «dialogismo» y «tolerancia a la incertidumbre»), incluida la implicación de la red con su multiplicidad de perspectivas (principio de «perspectiva de red social»), y el lema «Nada sobre mí sin mí». Además, describirían los demás elementos organizativos como elementos valiosos para mejorar la calidad del tratamiento y producir cambios. Asimismo, añadirían que los principios de «flexibilidad y movilidad», «responsabilidad» y «continuidad psicológica» no deben llevarse al absoluto ni considerarse ilimitados.

«No es ilimitado… Y aquí también, vuelve a influir. También puedes llevar eso al absoluto, de modo que sea imposible hacer nada con ello» (responsable con formación en POD)

Además, las personas participantes mencionaron que sustituirían los dos términos de uso habitual en el enfoque (P)OD, «responsabilidad» y «principio», por términos que encajen mejor en el contexto neerlandés. En primer lugar, explicaron que el término «responsabilidad» puede confundirse con el término habitual de «responsabilidad principal» en la atención en salud mental neerlandesa, que designa a la persona profesional formalmente responsable del tratamiento. Por ello, propusieron utilizar en su lugar el término «implicación». En segundo lugar, propusieron utilizar el término «elementos», más neutro en neerlandés, en lugar de la palabra «principios», como ocurre en el enfoque «original». Dijeron que, en neerlandés, la palabra «principio» puede dar la impresión de que se trata de una cuestión de principios con carácter obligatorio y que, por tanto, acecha el riesgo de dogmatismo.

3.2. Coherencia y profundidad

Las personas participantes expresaron que les resulta difícil explicar el enfoque POD de manera coherente y sacar a la luz su profundidad. Por coherencia entendían la interrelación de los elementos y la estratificación del propio enfoque. Por profundidad entendían las teorías y la historia que subyacen al enfoque y la idea de que el POD va más allá de aprender nuevas habilidades (el «hacer» del dialogismo) e implica también un cambio personal en la visión, los valores y la actitud de cada profesional (el «ser» del dialogismo).

Dijeron que, cuando hablan del POD a profesionales que no lo practican, suelen recurrir a los siete principios del (P)OD para explicar lo que se hace en el POD, porque ofrecen un marco práctico. Sin embargo, observan que no resulta inmediatamente evidente que el (P)OD se basa en determinados valores e implica una determinada cultura. Explicaron también que, si en un relato así no se logra transmitir esta complejidad a profesionales sin formación en POD, surgen rápidamente malentendidos. Su propuesta para un relato sería, por tanto, explicar también por qué algo se hace de una determinada manera.

«Hay una historia tan profunda y tan grande, y en realidad subyacen todo tipo de formas deliberadas de terapia, pero eso no se ve directamente en los principios. Eso también me resulta difícil cuando explicas qué es el Diálogo Abierto y usas los siete principios para dejar claro que no es solo una técnica de conversación que también aprendes en un curso… Quizá es eso lo que echo de menos en los principios del POD, que el POD requiere otra cultura» (profesional referente principal con formación en POD).

«El POD es, por supuesto, una forma de trabajar, pero no es solo una técnica. Es un cambio completo de todo tu ser. Como persona. Así que no solo me ha cambiado en mi trabajo, sino también en mi equilibrio general, en mi manera de ser y de estar en contacto y en cuanto a resiliencia… de verdad me cambió y me ayudó de forma muy positiva, y no lo había pensado de antemano ni me lo esperaba» (profesional de gestión de casos con formación en POD).

Estos resultados pusieron de manifiesto que presentar el (P)OD a profesionales sin formación en (P)OD enumerando los siete principios del (P)OD puede no bastar para mostrar la coherencia interna y la profundidad del enfoque (P)OD. Además, de los análisis de datos surgieron tres aspectos metacomunicativos que podrían ayudar a subrayar, en un relato así, la coherencia y la profundidad del enfoque (P)OD, para hacerlo más comprensible a profesionales sin formación en (P)OD: (1) el orden en que se introducen los elementos del (P)OD en el relato, (2) dar más protagonismo a los elementos «presencia», «reflexión» y «saber por experiencia», y (3) conceptualizar los elementos principales en un «documento de conversación».

3.2.1. El orden en que se introducen los elementos del POD

Al hablar del POD a profesionales que no lo practican, las personas participantes tendían a empezar explicando los elementos organizativos, con el resultado de que sus colegas sin formación en POD afirmaban a menudo que ya trabajaban así. Por ello, las personas participantes consideraron útil empezar un relato explicando los aspectos centrales innovadores del (P)OD, seguidos de los elementos organizativos.

«Porque cuando la gente habla del POD, se suelen usar los 7 principios, pero debajo sigue habiendo toda una capa. Y si solo nombras esos siete principios, puedes interpretarlos de forma completamente distinta, porque interpretas desde otro punto de partida. Eso es, claro, lo que pasa a menudo ahora, cuando hablamos del POD en algún sitio. Que la gente dice a menudo que eso ya lo hace. Y a veces entiendo que la gente lo diga, pero aun así pienso, ¡no! Tu punto de partida es distinto» (responsable con formación en POD).

Por ello, las personas participantes sugirieron que en un relato así importa el orden en que se introducen los elementos del (P)OD y propusieron: (1) empezar por las teorías subyacentes y el cambio de paradigma (el «porqué»), (2) continuar con el lema «Nada sobre mí sin mí» (el «hacer»), (3) explicar la actitud requerida (el «ser»), (4) desarrollar las habilidades requeridas (el «ser» y el «hacer») y, por último, (5) describir cómo implicar a la red en combinación con los demás principios organizativos (el «hacer»). Para cada una de estas cuatro partes, detallamos lo que las personas participantes consideraban ingredientes importantes que explicar en el contexto neerlandés:

Las personas participantes sugirieron que es importante explicar explícitamente las teorías subyacentes y el cambio de paradigma (el «porqué»), que son nuevos para profesionales sin formación en (P)OD. Por ello, propusieron para el contexto neerlandés describir en un relato así la visión que el enfoque (P)OD tiene de los problemas psíquicos, a saber, como una resonancia en lo interpersonal. Describirían en un relato así que el problema que subyace a la demanda de ayuda debe verse como un problema interaccional compartido y no como un problema individual. Además, explicarían que estos problemas suelen estar relacionados con una falta de conexión y de lenguaje, como consecuencia de cosas difíciles de decir en voz alta.

«Los problemas psiquiátricos… o los problemas nunca son problemas de un solo individuo. Siempre son una resonancia en lo interpersonal. Siempre hay una red implicada» (profesional referente principal con formación en POD).

«porque nunca estás solo en una crisis. Siempre es una interacción con tu entorno. Al implicar a la red ya le quitas muchísimo peso a la persona que ya no puede soportarlo» (profesional de apoyo entre iguales con formación en POD).

Otro fundamento que consideraban pertinente mencionar es que nadie tiene el monopolio de la verdad, y explicar que la verdad se basa en un significado compartido en el que la voz de cada persona es igual de importante. Con ello remitirían a la teoría del construccionismo social y a la importancia de la polifonía. Añadirían que la fuente tanto del problema subyacente como de la capacidad de recuperarse se encuentra en la persona usuaria y en su red. Consideraban que este fundamento ayuda a explicar por qué les parece fundamental colaborar con la persona y su red, (re)conectar con los miembros de la red y entre ellos y encontrar un significado compartido, en lugar de implicar a la red como un grupo de recursos para «resolver problemas».

«Y eso sí que es diferente. Muy a menudo, en el pasado, se te ha convocado como red para resolver los problemas de otra persona. Y el POD no consiste en ayudar al otro, consiste en todas las personas que están ahí sentadas» (responsable con formación en POD).

Las personas participantes consideraban importante empezar un relato así con estos fundamentos para aclarar la lógica de la proposición según la cual la conexión y la comprensión, más que el consenso y las soluciones, se consideran el motor del cambio. Preveían que esta proposición implica un giro fundamental en la atención en salud mental neerlandesa, ya que la sociedad espera de ella que resuelva problemas y la atención actual en los Países Bajos está concebida también de ese modo en este momento.

«Hay expectativas de que la atención en salud mental resuelva los problemas para que dejes de sufrir por ellos, y el POD no está planteado así» (profesional referente principal con formación en POD).

Las personas participantes expresaron que estos fundamentos subyacentes y estos cambios fundamentales se encarnan y se vuelven tangibles en el lema «Nada sobre mí sin mí». Además, dijeron que este lema añade la construcción compartida de sentido al concepto ya conocido de toma de decisiones compartida, lo que garantiza que el relato encaje con un concepto ya conocido. Por ello, sugirieron continuar el relato con este lema, porque podría ayudar a entender la implicación (el «hacer») de estos fundamentos, p. ej., la supresión de las reuniones multidisciplinares.

«Si aplicaras el lema al 100 %, lo he dicho muchas veces, cambiarías radicalmente la atención en salud mental. El lema “Nada sobre mí sin mí” ayuda muchísimo a implicar continuamente a las personas, porque las necesitas» (responsable con formación en POD).

Según el personal de POD, un relato así debería abordar a continuación la actitud básica del (P)OD (el «ser»), porque dice algo sobre lo que los fundamentos y el lema implican para la propia persona profesional y para su manera de conectar e interactuar con la otra persona. Utilizaron expresiones como «actitud humilde», «quitarse la máscara profesional», la importancia de «desaprender» y «el valor de ser vulnerable en la propia profesión».

«No se trata de ellos, se trata de nosotros. Si quieres cambiar la atención en salud mental, no tienes que cambiar a las personas usuarias, sino que tendrás que cambiar la manera de acercarte a ellas. Y ese cambio depende de nosotros. Y la formación POD nos preparó para ello» (responsable con formación en POD).

Al describir esta actitud básica, las personas participantes explicarían qué se entiende por autenticidad, presencia y apertura en el contacto, y subrayarían su importancia («estar con» en lugar de «hacer a» las personas en sufrimiento). Según las personas participantes, esto podría ayudar a explicar a profesionales sin formación en (P)OD cómo pasar de la posición de pericia que interviene a la de un ser humano que participa con su experiencia y su saber. También describirían la noción de calidez incondicional, que remite a la compasión y a un aprecio pleno e incondicional de la otra persona, porque difiere de la noción habitual de distancia y proximidad.

«Hay muchos supuestos implícitos sobre cómo hacer bien el POD. “Sentarse con la familia” es una referencia básica para saber si has trabajado al modo POD: ¿he estado realmente ahí, me he sentado realmente al lado de las personas? La presencia es la esencia» (profesional referente principal con formación en POD).

Como siguiente tema, las personas participantes desarrollarían las habilidades requeridas. Esperaban que estas habilidades respondieran al «hacer» del (P)OD y pudieran mostrar a profesionales que no practican el (P)OD cómo reforzar la conexión entre la persona usuaria y su red y crear un espacio en el que las comprensiones ocultas tengan lugar para desplegarse (lo que también se llama lo no dicho). Las personas participantes consideraron que los elementos del (P)OD dialogismo y tolerancia a la incertidumbre describen mejor las habilidades centrales que se requieren de cada profesional, y que estas habilidades van juntas como condiciones recíprocas.

En cuanto al dialogismo, las personas participantes dijeron que este elemento podría ayudar a explicar por qué y cómo pasar de una perspectiva orientada a la solución a una perspectiva orientada a la relación, con la polifonía como concepto central. Explicarían que el foco prioritario de cada profesional debería ser establecer la conexión y crear una cultura segura de intercambio. Además, explicarían que, para ello, hace falta plena presencia y receptividad ante lo que ocurre en el momento, en lugar de seguir una agenda propia o preestablecida y llevar la iniciativa.

«…porque ahí es donde nos pillamos una y otra vez: somos o seguimos siendo una especie de detective en el misterio de esa desgracia que se nos presenta. Como profesional de la atención quieres saber cosas: cómo ha surgido. Puedes tener curiosidad por lo que está pasando y, desde luego, puedes pedir que se diga un poco más sobre lo que alguien está diciendo, pero respondes a lo que se dice, y no buscas información nueva. Dejas ese papel de detective y entras en el papel de la profundidad» (profesional referente principal con formación en POD).

Además, las personas participantes subrayarían en un relato que el dialogismo es también un fin: fomentar el diálogo entre las personas, empoderarlas y producir cambios. Así quedaría claro que el paso del «hacer» al «ser» no equivale a no hacer nada, lo que, según las personas participantes, era a veces la preocupación de profesionales sin formación en POD. Por ello, en un relato subrayarían la importancia de no asumir demasiado poca responsabilidad en la contribución al cambio con el pretexto de seguir el ritmo del proceso, de tolerar la incertidumbre y del no saber. Es decir, cada profesional debería asumir la responsabilidad de ocupar su papel en el proceso dialógico: escucharse mutuamente y compartir durante los momentos de reflexión. Añadirían que el grado de lo que se comparte y el límite de la tolerancia a la incertidumbre dependen de la persona y del contexto, que es una cuestión de momento oportuno y que encontrar ese equilibrio es un proceso personal.

«Por ejemplo, admiro a Seikkula, que se sienta en el borde de la silla inclinado hacia las personas. Me parece maravilloso y yo puedo sentarme así, pero no puedo reaccionar como él. Cuando habla Kurti, pienso “guau”, es muchísima energía y ella también comparte cosas personales. En cambio, Jaakko nunca habla de sí mismo. Y así, todos tenemos algo bueno. Y, por Dios, deberíamos aprovecharlo. Hay que hacerlo. Así que tiene que interiorizarse y no convertirse en un truco (profesional referente principal con formación en POD).»

Además, las personas participantes consideraron importante que en un relato así se explique bien la tolerancia a la incertidumbre, porque este elemento muestra el enfoque paradójico del POD y orienta a profesionales sin formación en POD sobre cómo prestar una atención orientada a la recuperación. Consideraron que este elemento ayuda a explicar cómo, en lugar de intentar resolver el problema, cada profesional puede ajustarse mejor al ritmo de la persona usuaria y de la red en el proceso, responder a las expresiones de cada persona y reflexionar sobre ellas, y crear espacio para que la persona y su red puedan asumir la responsabilidad de su propio proceso de recuperación. De este modo, a menudo las soluciones, en forma de comprensiones nuevas, surgen de manera natural de la persona usuaria y de su red.

Además, las personas participantes destacarían en un relato la habilidad de reflexionar para explicar el dialogismo y la tolerancia a la incertidumbre a profesionales sin formación en POD, porque es una habilidad más tangible y ya habitual. Desarrollarían entonces el llamado momento de reflexión (que consiste en compartir reflexiones con una o un colega en presencia de la persona usuaria y de la red durante una sesión de red), que consideraban innovador para el contexto neerlandés. Les parecía importante que el relato incluyera una explicación de cómo revelarse de forma adecuada (desde la perspectiva del POD). Añadirían que, con el aprecio incondicional como actitud básica, esto implicaría que cada profesional reflexione sobre lo que resuena y surge en su interior, se permita dejarse afectar más y comparta más experiencias personales desde una vulnerabilidad auténtica de lo que quizá acostumbra quien se ha formado en la lógica de la distancia y la proximidad.

«Compartir cosas (personales) requiere cierta autenticidad, cierta modestia, cierta vulnerabilidad, que no es fácil para todo el mundo. Así que, aunque la gente quiera compartirlo, ¿te atreves a decirlo? ¿Te atreves a mostrarte vulnerable, en tu profesión? Y me refiero a vulnerable de verdad, genuinamente» (profesional de apoyo entre iguales con formación en POD).

«Hubo una discusión sobre el contacto profesional y el contacto POD. Pero yo soy una persona que practica el POD de forma muy profesional, y también simplemente una persona con experiencias vitales, que pueden formar parte del diálogo si están al servicio del diálogo. Y eso me parece muy profesional» (profesional de gestión de casos con formación en POD).

Las personas participantes terminarían un relato así con una descripción de los elementos organizativos del (P)OD, en la que considerarían la facilitación de las sesiones de red por (al menos) dos profesionales con formación en POD como la columna vertebral del proceso de tratamiento, en la que pueden integrarse todas las terapias necesarias. En esta parte describirían la lógica de implicar desde el principio a la red más cercana de la persona usuaria. Mencionarían, p. ej., el desarrollo de una relación terapéutica sólida, la ampliación de la perspectiva de cada cual sobre la situación, el apoyo y la implicación de la red y el hecho de facilitar el regreso a la vida sin volver a caer en viejos patrones. En este contexto de creación de una cultura colaborativa segura, las personas participantes mencionarían explícitamente el valor de quienes ejercen el apoyo entre iguales. Consideraban que estas personas suelen tener una gran sensibilidad y habilidad para hacer aflorar lo no dicho, ponerlo en palabras y hacer que las personas se sientan escuchadas y vistas.

«La profesional de apoyo entre iguales, con la que trabajo… cada vez me parece un regalo facilitar sesiones de red con ella. Siempre sabe pulsar las teclas adecuadas, donde yo, en teoría, intuyo que hay algo, pero ella lo hace de una forma tan bonita porque también puede poner ahí su propia experiencia emocional. De forma natural adquieren bastante rápido el papel de “confidente” y eso es muy bonito» (profesional referente principal con formación en POD).

Por último, para mostrar explícitamente la filosofía del (P)OD adaptada a las necesidades, las personas participantes explicarían los elementos «flexibilidad y movilidad», «responsabilidad/implicación» y «continuidad psicológica» de forma similar al enfoque original del DA. En cuanto a la flexibilidad, subrayarían explícitamente la importancia de ser flexibles en relación con el tiempo (duración y frecuencia) y el contenido de la sesión, sin que ello sea ilimitado (90 min de media). Explicarían que, cuando el tiempo de una sesión es tan limitado como solían tenerlo, resulta difícil salir del «modo chak-chak-chak», y cada profesional tiende a buscar soluciones y puede adoptar un estilo más formal, más directivo y monológico en el contacto. En cuanto a la frecuencia, explicarían en un relato así que al final de una sesión de tratamiento se decide mediante la toma de decisiones compartida si habrá una próxima reunión y cuándo, en lugar de programar las sesiones de forma automática.

3.2.2. Dar más protagonismo a la «presencia», la «reflexión» y el «saber por experiencia»

Así pues, además de introducir los elementos del (P)OD en un orden determinado dentro de un relato, las personas participantes darían también más protagonismo a tres elementos en su comunicación sobre el (P)OD: «presencia», «reflexión» y «saber por experiencia». Sugirieron que los elementos «presencia» y «reflexión» se pusieran en primer plano para dar más significado al término dialogismo. Además, dijeron que estos términos son familiares para profesionales sin formación en (P)OD y que, por tanto, pueden ayudarles a hacerse una idea más clara de lo que significa y requiere ser dialógico. Esperaban que esto pudiera ayudar a profesionales sin formación en (P)OD a diferenciar entre el dialogismo y el hecho de dialogar con alguien, ya que todo el mundo conversa con los demás.

«Así que el diálogo como palabra, como elemento, dice poco a la imaginación. Todos lo hacemos, ¿no? Y es verdad. Solo dentro del Diálogo Abierto tiene un significado propio. ¿No podemos captar eso en ese principio? Probablemente la respuesta es que no. Y además “reflexión” también es una palabra importante. Para hacer explícita la actitud.» (profesional referente principal con formación en POD).

Además, propondrían utilizar en un relato el término «saber por experiencia» para expresar el papel de quienes ejercen el apoyo entre iguales y la importancia de la habilidad profesional de compartir experiencias de forma adecuada como iguales, de ser humano a ser humano, lo que se aplica a todo el personal. Esto último es la razón por la que las personas participantes propondrían en un relato sobre el POD el término «saber por experiencia» en lugar de «profesionales de apoyo entre iguales»: sugerían centrarse en el saber y no en el papel de quien lo posee. No obstante, situarían el elemento «saber por experiencia» como un elemento organizativo en esta fase de desarrollo, porque creían que, en el contexto actual, la posición deseada de quienes ejercen el apoyo entre iguales dentro de los equipos de tratamiento todavía no es evidente y necesita organizarse.

3.2.3. Conceptualizar los elementos principales

Por último, para mostrar la coherencia y la profundidad de un relato así, las personas participantes consideraron útil un «documento de conversación» visual para hacer el (P)OD más comprensible a profesionales sin formación en (P)OD. Utilizarían este «documento de conversación» como apoyo comunicativo para desenredar, iluminar y profundizar en los elementos clave del enfoque POD, sin perder de vista su coherencia y su profundidad (el «ser» y el «hacer»). Sugieren no solo enumerar los elementos, sino también visualizarlos en una constelación interrelacionada (coherencia) y estratificada (profundidad). El personal de (P)OD podría entonces recorrerla capa por capa, en el orden que proponían para un relato. En la práctica, las personas participantes subrayaron que la aparición de los elementos del (P)OD y las relaciones entre ellos no son lineales ni separables, y que un «documento de conversación» así, al igual que un relato, podría cambiar con el tiempo.

«Entonces, creo yo, montar el cuadro completo» (profesional referente principal con formación en POD).

«Creo que esos siete principios son condiciones previas, mientras que esos tres elementos centrales sobre la actitud, eso es en realidad cómo deberías ser como ser humano. Eso va más hondo. Pero no sé por qué se ha separado así» (responsable con formación en POD).

4. Discusión

El objetivo principal de este estudio es ofrecer orientación y contribuir a que el (P)OD resulte más comprensible para profesionales sin formación en (P)OD. Existe una abundante literatura sobre el enfoque del DA y sus fundamentos (p. ej., Seikkula and Trimble, 2005; Seikkula and Arnkil, 2006; Seikkula, 2019). Además, diversos estudios aluden a los posibles riesgos de malentendidos sobre el DA (p. ej., Søndergaard, 2009; Ong et al., 2019; Waters et al., 2021), algo que también se reconoce en la práctica. Sin embargo, se sabe poco sobre cómo el personal de (P)OD puede explicar mejor el enfoque en la práctica a profesionales sin formación en (P)OD para aumentar la comprensión del (P)OD.

Encontramos seis aspectos que podrían orientar y contribuir a hacer el (P)OD más comprensible para profesionales sin formación en (P)OD: (1) vivir el (P)OD asistiendo a sesiones de red de tratamiento, (2) un relato coherente y profundo sobre el (P)OD, (3) ajustar la terminología para que encaje mejor en el contexto, como los dos términos «principios» y «responsabilidad» en este estudio, (4) el orden en que se introducen los elementos del (P)OD en el relato, (5) dar más protagonismo a los elementos «presencia», «reflexión» y «saber por experiencia», y (6) conceptualizar los elementos principales en un «documento de conversación».

Una de las principales propuestas de este estudio es que puede ser útil introducir conscientemente los elementos del (P)OD en una secuencia determinada para hacerlo más comprensible: empezar por las teorías subyacentes y la visión fundamental de los problemas de salud mental, continuar con el lema «Nada sobre mí sin mí», seguir con las actitudes y habilidades requeridas y, por último, la implicación de la red en combinación con los demás elementos organizativos. El personal de POD de este estudio indicó que resulta tentador utilizar los siete principios del DA como guía de inicio rápido para presentar el enfoque POD a profesionales sin formación en POD, ya que hacen más tangible y delimitado un enfoque profundo y de múltiples capas. La literatura muestra que estos principios también se han utilizado para evaluar prácticas de DA (Waters et al., 2021). Sin embargo, quienes formularon los principios los clasificaron como pautas orientativas y no pretendían definir el DA (Seikkula and Arnkil, 2006). Del mismo modo, utilizar esta lista de principios como columna vertebral para explicar el (P)OD puede no hacer justicia a la coherencia y la profundidad del enfoque. En consonancia con Ong et al. (2019), los resultados de este estudio muestran que, para hacer el (P)OD más comprensible, un relato sobre el (P)OD tendría que abordar tanto la capa más profunda (el «porqué» y el «ser») como el lado práctico (el «hacer») del (P)OD.

Este estudio propone empezar un relato así sobre el (P)OD explicando sus teorías subyacentes y su visión fundamentalmente distinta de los problemas de salud mental. El (P)OD aborda la cuestión de la etiología de los trastornos mentales. Seikkula (2019) propone que la mente humana podría considerarse relacional y que, en consecuencia, el comportamiento humano podría verse como parte del contexto relacional y responsivo, en lugar de atribuirse a una sola persona. Siguiendo esta línea de pensamiento, Stupak y Dobroczyński (2021) describen en su estudio que los trastornos psiquiátricos podrían verse como una consecuencia primaria de las condiciones de vida y de su significado para las personas. Sin entrar en una discusión sobre qué visión etiológica de los trastornos mentales es la correcta, prolongar la filosofía del (P)OD abre nuevas perspectivas y conduce a preguntas diferentes; p. ej., «¿qué te pasa?» se convierte en «¿qué te ha pasado?» (Longden, 2013). Como en la metáfora según la cual la humanidad creyó en su día en el modelo de la Tierra plana, la creencia en una Tierra esférica condujo a preguntas diferentes e hizo superfluas preguntas como «¿cuánto tengo que navegar antes de caerme de la Tierra?» (Bill, 2001). Dicho de otro modo, puede verse el paralelismo: los cambios fundamentales en la manera de pensar nuestra existencia conducen a nuevas perspectivas, a lentes distintas a través de las cuales mirar y a un conjunto de preguntas nuevas.

A medida que profesionales sin formación en (P)OD miran a través de estas nuevas lentes, puede quedar más claro que la naturaleza colaborativa del (P)OD arroja nueva luz sobre la atención orientada a la red. Seikkula (2021) sugiere que la novedad para el contexto actual de la ASM podría ser que esta relación terapéutica y la importancia de conectar y reconectar a las personas no sea un factor inespecífico dentro del POD, como suele considerarse, sino que pueda verse como el factor de acción específico del enfoque. Comprender la propuesta de «la Tierra es redonda», que consiste en pasar de una perspectiva orientada a la solución a una perspectiva orientada a la relación, podría ayudar a entender por qué la intención primera del POD es conectar y reconectar mediante un proceso mutuo de enunciar y responder, de significar y comprender y de poner palabras a lo no dicho, sin buscar el consenso (Seikkula and Trimble, 2005). Además, puede quedar más claro para profesionales sin formación en POD que el enfoque exige un cambio fundamental de la propia persona profesional, que pasa de ser una figura experta que intenta resolver un problema o una crisis (hacer a) a ser un ser humano que se sienta con la persona usuaria y su red más cercana (estar con) y fomenta el diálogo (Seikkula and Trimble, 2005). En la misma línea, tampoco se implica a la red más cercana para resolver algo. Este giro puede ayudar al personal profesional a comprender en profundidad cómo llevar a la práctica una atención orientada a la recuperación (Damsgaard and Angel, 2021) y confirma la importancia de la relación terapéutica, la conexión y la integración, ampliamente consideradas cruciales (van Os et al., 2019; Seikkula, 2021; Finsrud et al., 2022).

Este estudio propone continuar un relato así con el lema «Nada sobre mí sin mí» como enunciado tangible, que podría verse —desde la perspectiva del POD— como la encarnación del fundamento de «la Tierra es redonda» para el contexto actual de la ASM. Por ejemplo, este lema lleva a un nivel superior la toma de decisiones compartida que se persigue en la práctica actual, ampliándola a la construcción compartida de sentido y la toma de decisiones compartida (von Peter et al., 2019). Este lema muestra también que una manera de pensar de «la Tierra es redonda» puede implicar una reconfiguración radical de la ASM actual, en consonancia con el estudio de Beeker et al. (2021). Es decir, si este lema se aplica plenamente, la consecuencia podría ser, por ejemplo, la supresión de las reuniones multidisciplinares a puerta cerrada.

Este estudio sugiere continuar, después de este lema, con los valores, la actitud y las habilidades requeridos, porque los elementos asociados remiten a la mentalidad dialógica (Ong and Buus, 2021). Posteriormente, una vez preparado el terreno con la introducción, en primer lugar, de los fundamentos de «la Tierra es redonda» desde una perspectiva del (P)OD y de esta mentalidad dialógica, se presentan los demás elementos organizativos. Al introducir los elementos centrales en este orden, los elementos organizativos se contemplan a través de estas nuevas lentes y no desde el punto de vista tradicional. Esto puede ayudar a profesionales sin formación en (P)OD a diferenciar el enfoque (P)OD de otros modelos de atención integrada con elementos organizativos familiares (Von Peter et al., 2021). Este orden de introducción de los elementos del (P)OD difiere de la mayor parte de la literatura sobre el enfoque POD, en la que los elementos organizativos suelen presentarse primero y luego, en la explicación del enfoque, queda claro que el proceso dialógico es central (p. ej., Seikkula et al., 2003; Seikkula and Trimble, 2005; Olson et al., 2014; Razzaque and Stockmann, 2016; Seikkula, 2021).

Sin embargo, dejar los elementos organizativos para la última parte de un relato así sobre el (P)OD también puede entrañar un riesgo de malentendidos. Como señalan Von Peter y Zinkler (2021) en su artículo, existe el riesgo de que otras personas crean que el (P)OD es posible sin llevar a cabo una reorganización institucional, y el riesgo de que el (P)OD se utilice como tapadera del sistema actual basado en la reducción de síntomas, sin cambiarlo en lo fundamental. Además, Beeker et al. (2021) afirman que el (P)OD requiere una reconfiguración radical de la ASM actual. Este estudio sugiere explicar, en un relato así, cómo (algunos) elementos organizativos deben verse como requisitos previos para hacer plena justicia al lema, a la actitud y a las habilidades requeridas. Aun así, sigue siendo un riesgo que hay que tener presente. Además, Ong et al. (2019) describen en su artículo que estos elementos organizativos pueden verse como elementos «operativos» y también pueden ayudar a explicar cómo saber si alguien está «haciendo» POD. Esta podría ser otra razón para no reducir demasiado el espacio dedicado a los elementos organizativos en un relato sobre el POD.

En consonancia con la literatura, los resultados de este estudio sugieren que explicar el enfoque (P)OD solo en parte o de forma fragmentada en elementos separados puede impedir una comprensión genuina del enfoque (P)OD y diluir su singularidad y su carácter innovador (Søndergaard, 2009; Seikkula, 2021; Waters et al., 2021). Por ejemplo, diversos estudios han mostrado que el personal que trabaja dentro del sistema de ASM existente reduce a menudo el término dialogismo a una función comunicativa, sin el acto creativo, colaborativo y recíproco de encontrar nuevos significados ni la noción de «ser dialógico» (Seikkula and Trimble, 2005; Ong et al., 2019; Seikkula, 2021). Así se constató también en este estudio, lo que llevó a proponer poner en primer plano los elementos «presencia» y «reflexión» para dar más significado al término dialogismo. Además, este estudio sugiere conceptualizar el enfoque (P)OD en un «documento de conversación» que ayude a ver los fragmentos en su coherencia y sirva de columna vertebral de un relato sobre el (P)OD. Este «documento de conversación» podría verse como una metáfora visual que presenta varios elementos centrales en una constelación estratificada e integrada de forma interactiva, en lugar de en una lista (p. ej., Seikkula et al., 2006; Olson et al., 2014; Razzaque and Stockmann, 2016). Una metáfora visual de este tipo podría mostrar en qué orden conviene introducir los elementos en un relato sobre el (P)OD y subrayar que estos elementos están conectados entre sí e implican tanto el «ser» como el «hacer».

Esperamos que estos seis aspectos sirvan de orientación y contribuyan a hacer el (P)OD más comprensible para profesionales sin formación en (P)OD. Con ello, esperamos que esta mejor comprensión pueda ser una de las piezas para mejorar la adopción del (P)OD en las prácticas de ASM existentes, que avanzan hacia una atención centrada en la persona, basada en la recuperación y orientada a la red.

4.1. Limitaciones del estudio e investigación futura

Reconocemos que el estudio presenta también una serie de limitaciones. Una se refiere al muestreo, en el que se procuró incluir múltiples perspectivas de profesionales con formación en POD para obtener una visión rica. Sin embargo, solo tuvimos en cuenta los distintos perfiles profesionales y la actitud hacia el (P)OD. No se tuvieron en cuenta otros posibles factores de influencia, p. ej., el nivel de habilidades comunicativas, el grado de experiencia en la aplicación del (P)OD o en la comunicación sobre el (P)OD. Además, ninguna de las personas participantes tenía una visión decididamente negativa del POD. Esto puede haber sesgado la visión de las personas participantes sobre lo que se necesita para hacer el (P)OD más comprensible. Por otra parte, las consecuencias de la pandemia de COVID-19 pueden haber influido en la decisión de profesionales de POD elegibles de participar en este estudio.

Además, estos seis aspectos destinados a orientar y contribuir a hacer el (P)OD más comprensible pueden depender del contexto. Por ejemplo, el orden en que conviene introducir los elementos en el relato puede variar según el contexto. Si, por ejemplo, en un contexto resultan nuevas las nociones de implicar a la red, visitar a las personas usuarias en su domicilio o mantener la implicación, podría ser necesario introducir estos elementos antes en el relato de lo que se plantea en este estudio, realizado en el contexto neerlandés.

Por otra parte, el objetivo de este estudio era ofrecer orientación y contribuir a hacer el (P)OD más comprensible para profesionales sin formación en POD. Sin embargo, el dicho «hacen falta dos para bailar un tango» se aplica también a hacer el (P)OD más comprensible. En este estudio solo hemos incluido la perspectiva del personal de POD. Si los aspectos encontrados pueden realmente contribuir a hacer el (P)OD más comprensible debería examinarse también desde la perspectiva de profesionales sin formación en POD. Un ejemplo de aspecto que podría resultar difícil de juzgar para el personal de (P)OD es si el lenguaje que utiliza está en sintonía con el contexto. Además, la manera en que se perciba también puede verse influida por el tono de voz y por la forma en que la persona profesional formada en (P)OD transmite el mensaje. Introducir una filosofía tan transformadora requiere un enfoque comprensivo, atento y cuidadoso. El propio enfoque (P)OD puede orientar sobre cómo transmitir el enfoque POD a profesionales sin formación en POD. De manera análoga al diálogo transformador con la persona usuaria y la red durante las sesiones de tratamiento, el personal de POD podría invitar a sus colegas sin formación en POD a sumarse a un acto creativo, colaborativo y recíproco de búsqueda de nuevos significados. En primer lugar, la persona profesional de POD buscaría conectar con sus colegas respondiendo a lo que expresan y, en segundo lugar, introducir gradualmente la filosofía del POD de una manera activa y participativa. Ser dialógico podría ayudar a considerar con cuidado la adecuación sociocultural a las condiciones locales (Buus et al., 2017), adaptándose y respondiendo a las necesidades del contexto actual de la ASM (Ong et al., 2019).

El siguiente paso valioso tras este estudio podría ser evaluar con profesionales sin formación en (P)OD si los seis aspectos mejoran la comprensión del (P)OD entre profesionales sin formación en (P)OD, y de qué manera. En el momento en que el (P)OD se comprenda mejor, surgirá la pregunta de si esta mejor comprensión conduce efectivamente a un mayor apoyo al (P)OD y a una mejor adopción. Porque, incluso cuando el (P)OD se comprende y se acoge plenamente, aplicarlo en la práctica es otra cuestión y requiere matices, sentido del momento oportuno y equilibrio. Por ejemplo, el personal profesional no debería llevar al absoluto los elementos del relato sobre el (P)OD, que es el riesgo que puede correrse al intentar encerrar el (P)OD en un relato compacto, exhaustivo y delimitado, del mismo modo que Waters et al. (2021) aluden al riesgo de manualización del (P)OD. En la práctica, la aparición de los elementos del (P)OD y las relaciones entre ellos no son lineales ni secuenciales ni separables. Por ejemplo, al aplicar el (P)OD en la práctica, quienes lo ejercen pueden encontrarse con una tensión continua entre dos posturas: una es la tendencia a mostrarse humilde y adaptarse a las necesidades de los demás, y la otra es la importancia de asumir un papel activo y participativo en el proceso dialógico recíproco. Estas necesidades contrapuestas no tienen por qué excluirse mutuamente, pero sí requieren un equilibrio continuo (Galbusera and Kyselo, 2019). Esto remite a la afirmación de que un enfoque centrado en la persona es por definición un enfoque centrado en lo interpersonal y dialógico (Galbusera et al., 2022). Lo cual nos devuelve a la noción subyacente del POD según la cual todas las voces importan por igual (Seikkula and Trimble, 2005). Así pues, sería interesante conocer otros requisitos previos —además de una mejor comprensión— para seguir adoptando y, posteriormente, integrar el enfoque en un contexto (de ASM) en transformación hacia una atención centrada en la persona, basada en la recuperación y orientada a la comunidad.

Aunque todavía quedan cuestiones por abordar en el camino hacia una adopción más amplia del (P)OD, empezar por hacer el enfoque POD más comprensible para profesionales sin formación en (P)OD podría ser el primer paso para facilitar un diálogo abierto sobre el potencial de este enfoque dentro de un sistema de salud mental en transformación, en camino hacia una atención centrada en la (inter)persona, basada en la recuperación y orientada a la red.