1. Introducción

La atención sanitaria se ha orientado recientemente hacia las familias [1]. Este enfoque supuso un cambio táctico y estratégico en la práctica profesional sanitaria. Para lograr este nuevo enfoque ha sido necesario tener en cuenta un marco conceptual, teórico e instrumental que permita describir la realidad de las familias [1]. En este sentido, la familia es la unidad social más pequeña y se considera la base principal y fundamental de cualquier sociedad. Es el núcleo de la socialización, la educación y el desarrollo biopsicosocial óptimo de sus miembros. La familia proporciona el contexto en el que se transmiten valores, se aprenden y adoptan ideas y se adquieren creencias y normas de conducta [2]. La familia se considera un grupo de dos o más personas que conviven como una unidad espiritual, cultural y socioeconómica. Incluso sin convivencia física, comparten necesidades psicoemocionales y materiales, así como objetivos e intereses comunes [3].

Tradicionalmente, la teoría de los sistemas familiares se ha considerado el marco teórico de la investigación sobre la familia [1]. Según esta teoría, una familia es un sistema abierto con patrones relacionales en los niveles individual, diádico y sistémico, con interconexiones entre los distintos niveles. Comprende tres subsistemas principales (conyugal, parental y fraterno), delimitados por límites y reglas propios, que se afectan y son afectados recíprocamente unos por otros [4]. Cada subsistema contribuye al funcionamiento familiar mediante el ejercicio de roles y tareas necesarios para el conjunto del sistema [2].

La salud familiar se considera un concepto complejo, un fenómeno holístico, multidimensional e interactivo que incluye los factores biológicos, psicológicos, espirituales, sociológicos y culturales de cada miembro y del sistema familiar en su conjunto [5]. La salud familiar es la capacidad de la familia para funcionar eficazmente como unidad biopsicosocial, satisfaciendo las necesidades de sus miembros y contribuyendo a su desarrollo. Es un proceso dinámico que requiere un clima social óptimo e integridad familiar, un buen funcionamiento familiar y un nivel de resistencia y afrontamiento que permita a la familia hacer frente a situaciones de crisis [6]. Lima-Rodríguez et al. [6,7] propusieron un modelo de familia compuesto por cinco dimensiones: clima, integridad, funcionamiento, resiliencia y afrontamiento, que se describen en la tabla 1.

Dentro del sistema familiar, la investigación ha identificado el subsistema conyugal como el principal y fundamental para el desarrollo de los miembros de la familia y el mantenimiento de la salud familiar [8,9]. El ajuste diádico de la pareja se ha relacionado tradicionalmente con la salud y el bienestar, y el desajuste diádico con la enfermedad [10]. Una mayor calidad conyugal se ha relacionado con una mejor salud, incluidos un menor riesgo de mortalidad y una menor reactividad cardiovascular durante el conflicto conyugal [11]. Este enfoque ha servido de base para relacionar los criterios de bienestar o malestar de la pareja con el bienestar o el malestar en la salud familiar [10]. Estudios previos han identificado un vínculo positivo entre la calidad de la relación conyugal y la relación que la pareja establece con sus hijos e hijas [12]. El conflicto entre los progenitores influye en la infancia en el plano emocional, fisiológico, cognitivo y conductual durante su crecimiento, y repercute a lo largo del tiempo en su desarrollo y su salud mental [13]. El conflicto interparental afecta también a las conductas de crianza, en particular a la disciplina severa y a la aceptación parental [14]. Por tanto, es esencial que el subsistema conyugal tenga un buen ajuste diádico para el mantenimiento de la salud familiar. La literatura reciente sugiere que se necesitan intervenciones basadas en la calidad de la relación con las personas significativas para promover el funcionamiento familiar [15].

La calidad de la relación o el ajuste diádico de la pareja son indicadores de la salud de la pareja. El ajuste diádico representa el grado en que las parejas están satisfechas con su relación en ámbitos como la cohesión, la satisfacción, el consenso y la expresión afectiva (tabla 2). Así, niveles elevados de ajuste diádico reflejan un mejor ajuste y una mejor calidad de la relación de pareja [11,16,17,18,19,20,21].

La novedad de este estudio reside en el enfoque familiar al considerar a las parejas, incluido el ambiente privado de la familia, y en considerar la salud familiar como un concepto multiescala. Pretendemos abordar la laguna de conocimiento sobre la relación entre el ajuste diádico de la pareja y la salud familiar. El objetivo de este estudio es describir y sintetizar las investigaciones que analizan la relación entre el ajuste de la pareja y la salud familiar.

2. Materiales y métodos

2.1. Diseño

Se realizó una revisión sistemática conforme a los Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses [22].

2.2. Métodos de búsqueda

Se consultaron las siguientes bases de datos: Pubmed, PsycINFO, Scopus, Lilacs, Psicodoc, Cinahl y Jstor. La búsqueda se realizó en enero de 2020 con la siguiente estrategia de búsqueda: (conjugal or dyadic) and (“family functioning” or “dysfunctional family” or “family conflict” or “family health”).

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) estudio empírico con metodología cuantitativa, para obtener artículos que analizaran la relación entre el ajuste diádico de la pareja y la salud familiar; b) redactado en inglés, español o portugués; c) publicado entre 2012 y 2019 (ambos incluidos), porque la producción científica reciente deja obsoleta la publicada con anterioridad [23]; d) familias nucleares.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) referencias duplicadas; b) imposibilidad de acceder al texto completo del artículo; c) falta de pertinencia respecto al objetivo del estudio, como las experiencias de violencia doméstica o de violencia de género, debido a la multicausalidad propia de esta problemática; d) estudios con metodología cualitativa; y e) estudios de baja calidad metodológica tras la evaluación del riesgo de sesgo.

La salud familiar abarca una amplia gama de conceptos complejos, como el funcionamiento, la adaptación, la resiliencia, el afrontamiento, etc. Por ello, su definición y la naturaleza del concepto de salud familiar resultan confusas y deben definirse de forma clara y precisa. Para hacerlo operativo y medible y facilitar su evaluación, es necesario diseñar y utilizar instrumentos validados [6]. Siguiendo la propuesta de este equipo, establecimos como criterio de elegibilidad los estudios cuantitativos que utilizaran instrumentos de medida de la salud familiar o de alguna de sus dimensiones.

2.3. Resultado de la búsqueda

La búsqueda electrónica inicial arrojó 835 referencias, de las cuales 286 estaban duplicadas. Tras la lectura del título y el resumen, se excluyeron 417 referencias por no cumplir los criterios de inclusión. A continuación, se examinaron 132 artículos a texto completo, y se excluyeron 92 porque el texto completo no informaba de ninguna relación entre el ajuste diádico de la pareja y la salud familiar. Finalmente, un conjunto de 24 artículos a texto completo resultaron potencialmente pertinentes para la elegibilidad.

2.4. Evaluación de la calidad

La evaluación crítica de los 24 artículos se llevó a cabo con el Quality Assessment Tool for Systematic Reviews of Observational Studies Score. Este instrumento evalúa el rigor metodológico mediante cinco ítems que cubren los siguientes aspectos: validez externa (1 ítem), comunicación de resultados (2 ítems), sesgo (1 ítem) y factores de confusión (1 ítem). Los estudios evaluados pueden calificarse de calidad deficiente, satisfactoria o buena [24]. De los 24 artículos, 4 obtuvieron una calificación deficiente, 8 satisfactoria y 12 buena en cuanto a calidad metodológica. Se excluyeron los artículos con calificación deficiente en la evaluación crítica. Finalmente, se seleccionaron 20 artículos para esta revisión sistemática (figura 1).

2.5. Extracción de datos

Se realizó una lectura crítica de los artículos seleccionados. Dos personas del equipo investigador extrajeron los datos descriptivos clave de los estudios. Los datos se clasificaron según autoría, año de publicación, país, objetivo, marco teórico, metodología (tipo de estudio, participantes, recogida de datos y análisis de datos) y principales hallazgos. Se crearon formularios ad hoc en los que el equipo investigador incluyó, de forma independiente y por parejas, los resultados estadísticos de cada estudio. Estos formularios se compararon para resolver las discrepancias entre las personas revisoras. Cuando se encontraban discrepancias, se sometían a revisión dentro del grupo de investigación hasta alcanzar un consenso.

2.6. Síntesis

Se acordó adoptar un análisis temático guiado por los datos. Los resultados que confirmaban una relación entre el ajuste diádico de la pareja y la salud familiar se presentaron según las cinco categorías identificadas por Lima-Rodríguez et al. [6,7]: clima, integridad, funcionamiento, resiliencia y afrontamiento. El proceso de revisión, la extracción de datos y el análisis fueron realizados por dos personas investigadoras de forma independiente.

3. Resultados

3.1. Características de los estudios

Las características y los principales resultados de los estudios revisados se resumen en la tabla 3 [25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44]. La mayoría de los estudios adoptaba un enfoque familiar dentro de un marco teórico; la teoría de los sistemas familiares fue la más utilizada. Dos de los estudios combinaban varias teorías para describir el enfoque familiar [29,34], y tres no indicaban el modelo teórico utilizado [25,31,41]. La mayoría de los estudios se realizaron en Estados Unidos. La mayor parte eran transversales y prospectivos, frente a los estudios longitudinales o de cohortes. Los 20 estudios abordaban el subsistema conyugal desde la perspectiva del ajuste diádico (n = 10), de la satisfacción (n = 5) o del conflicto (n = 5). No había uniformidad en el término empleado. Solo seis de los estudios utilizaron la Dyadic Adjustment Scale (DAS) (tabla 1).

3.2. Relación entre el ajuste diádico de la pareja y el clima familiar

Los resultados mostraron que la calidad y la satisfacción de la pareja eran factores importantes que pueden actuar como desencadenantes del clima emocional de la familia y que influían en el entorno de aprendizaje en el hogar [29]. La satisfacción de la pareja se asoció con una expresividad emocional familiar positiva [29]. La calidad de la relación de pareja mostró un efecto indirecto sobre la calidad de la relación parentofilial, mediado por las percepciones coparentales [44]. En este sentido, un mayor ajuste diádico de la pareja se relacionó con menos conflicto familiar, de modo que un ajuste diádico bajo se relacionaba con agresividad familiar (actos de agresión verbal y física) [40]. Además, el conflicto entre los miembros de la pareja se relacionó con niveles más altos de emocionalidad temperamental infantil [28,40], es decir, con una agresividad infantil más abierta y más relacional [28]. El ajuste diádico predijo el conflicto familiar cuando la infancia tenía 3 años [28] y 5 años [40]. El ajuste diádico predijo también una menor conducta agresiva en adolescentes [42].

3.3. Relación entre el ajuste diádico de la pareja y la integridad familiar

Se considera que la integridad familiar es la conducta de apoyo y compromiso que se establece entre los miembros de la familia. Los resultados demostraron que el ajuste de la pareja se relacionaba positivamente con la alianza parental [26] o la coparentalidad [26,37,41]. En este sentido, la alianza parental se relacionó positivamente con todas las dimensiones del ajuste diádico [26]. La satisfacción de los miembros de la pareja y el mantenimiento de la relación de pareja se relacionaron positivamente con la coparentalidad de apoyo y negativamente con la coparentalidad que socava en las parejas con hijos e hijas de 9 a 13 años [36,37]. Las parejas con relaciones conflictivas basadas en la negatividad mostraron menos apoyo y más hostilidad en la coparentalidad [41].

3.4. Relación entre el ajuste diádico de la pareja y el funcionamiento familiar

El ajuste diádico de la pareja se relacionó con el funcionamiento familiar. Por un lado, la seguridad diádica, el conflicto diádico y la calidad de la relación de pareja se relacionaron con la interacción y la estructura familiar [32]. Por otro lado, un ajuste conyugal elevado se relacionó con la flexibilidad familiar y la satisfacción familiar, y un ajuste diádico bajo con la desvinculación y el caos familiares [25]. Es necesario que los miembros de la familia contribuyan al buen funcionamiento de la unidad familiar. En este sentido, los resultados pusieron de manifiesto la relación entre el ajuste diádico de la pareja y el desempeño del rol parental [26,28,36], así como el funcionamiento infantil [25,30,31,34,35,38,41]. Así, cuando las parejas realizaban actividades para mantener su relación y acciones para mejorar su satisfacción, la eficacia de sus prácticas parentales era mayor que en las que no invertían en su relación [36]. El conflicto de pareja apareció relacionado positivamente con el estrés parental [26] y con conductas parentales más punitivas y hostiles [28]. Del mismo modo, un menor ajuste diádico de la pareja se relacionó con niveles más altos de conducta temperamental infantil [30], con problemas de síntomas interiorizados [43], con tristeza, ira y reacciones emocionales interiorizadas y exteriorizadas [31,34], con hiperactividad y dificultades [25], con conducta difícil con el padre [38], con conducta negativa infantil [41] y con sintomatología psicopatológica, es decir, ansiedad, depresión, retraimiento, quejas somáticas, problemas de atención, agresividad y delincuencia en adolescentes y personas adultas jóvenes [31,35].

3.5. Relación entre el ajuste diádico de la pareja y el afrontamiento familiar

Ante acontecimientos vitales estresantes, una familia debe apoyarse en su capacidad y sus recursos para afrontarlos. Los artículos revisados estudiaron el ajuste diádico de la pareja durante la fase prenatal [30], el nacimiento del primer hijo o hija [33,39] y la transición a la parentalidad [27]. Los resultados describieron que, cuando las parejas mostraban una interacción de mayor calidad antes del nacimiento de su bebé, mostraban también una conducta coparental de más apoyo después del parto [39]. Cuando las parejas mostraban una mayor satisfacción conyugal, mostraban también una experiencia parental más positiva, un mayor sentimiento de competencia parental y un cambio vital más positivo ligado a la parentalidad [33]. Por otro lado, durante la fase prenatal, las parejas que mostraban tensión a través de silencios prolongados, posturas rígidas y falta de contacto visual, quejas o ataques personales presentaban un mayor conflicto coparental, desacuerdos generalizados y un mayor recurso a la hostilidad, el sarcasmo y los insultos entre los miembros de la familia [30]. En la etapa prenatal, las parejas con una relación afectiva negativa se relacionaron con el retraimiento emocional de la criatura a los 8 meses y con el conflicto coparental a los 24 meses [30]. En la transición a la paternidad, el conflicto de pareja predijo una menor satisfacción, una menor coparentalidad competitiva y cooperativa y una mayor implicación en la crianza [27].

4. Discusión

Esta revisión sistemática identificó la relación entre el ajuste diádico de la pareja y la salud familiar en los ámbitos del clima, la integridad, el funcionamiento y el afrontamiento familiares. No se identificaron resultados relacionados con la resiliencia familiar. Los resultados mostraron que un mayor ajuste diádico de la pareja se relacionaba con un mejor clima emocional de la familia, es decir, menos conflicto y agresividad familiares, niveles más altos de entorno de aprendizaje en el hogar y una expresividad emocional familiar positiva. Estos resultados concuerdan con estudios previos. Ackerman et al. [8] hallaron que el 37,3 % de las variables explicadas por el clima familiar se deben al ajuste diádico. Schermerhorn et al. [9] identificaron una relación positiva entre la Dyadic Adjustment Scale (DAS) y la Family Environment Scale. Otras investigaciones atribuyen a la calidad de la pareja el ambiente emocional familiar [45]. Una revisión reciente de la literatura sobre las relaciones de pareja y el ajuste infantil reveló que las niñas y los niños que crecen en un entorno conflictivo corren el riesgo de tener un desarrollo problemático [46].

En cuanto a la integridad familiar, los resultados mostraron que la satisfacción de la pareja y el mantenimiento de la relación de pareja se relacionaban con la alianza parental y con la coparentalidad de apoyo. La coparentalidad se ha definido como una implicación compartida de los progenitores en la educación, la crianza y las decisiones vitales de sus hijos e hijas [47]. La satisfacción de la pareja afecta a la calidad de la coparentalidad en términos de implicación y de coparentalidad cooperativa y, por tanto, al desarrollo infantil [48]. Los resultados coinciden con las reflexiones de Boehs et al. [49] sobre las rutinas y los rituales de la familia, que forman parte de la integridad familiar. Según este equipo, se modifican constantemente para responder a las necesidades básicas de los miembros de la familia, como las necesidades de un cónyuge o la crianza de los hijos e hijas. Otras investigaciones relacionaron los desajustes de la díada con la disolución de la pareja o, de forma similar, con el fin de la integridad familiar por divorcio o separación [50].

Un mayor ajuste diádico de la pareja se relacionó con la eficacia familiar, la flexibilidad familiar, la satisfacción familiar y un buen desempeño de los roles de los miembros de la familia para el buen funcionamiento de la unidad familiar. Un ajuste diádico bajo se relacionó con la desvinculación familiar, el caos, el estrés parental y conductas parentales más punitivas y hostiles. Ya se había descrito previamente una relación entre el ajuste de la pareja y el funcionamiento familiar [51]. Eichelsheim et al. [52] partían de la idea de que los miembros de la díada conyugal tenían que hacer ajustes para no alterar las relaciones con los demás miembros de la familia ni el funcionamiento familiar.

Los estudios revisados no abordaron la relación entre el ajuste diádico de la pareja y la resiliencia familiar. Gómez y Kotliarenco [53] identificaron los entornos que activan la resiliencia familiar para recuperar un nivel de funcionamiento óptimo y el bienestar común: situaciones de riesgo crónico, crisis importantes o tensión familiar.

Por último, el ajuste diádico de la pareja se relacionó con el afrontamiento familiar ante problemas o acontecimientos vitales estresantes. En este caso, los artículos revisados estudiaron el ajuste diádico de la pareja durante la fase prenatal, el nacimiento del primer hijo o hija y la transición a la parentalidad. Cuando las parejas mostraban una mayor satisfacción con su relación, mostraban también una experiencia parental más positiva, un mayor sentimiento de competencia parental y un cambio vital más positivo ligado a la parentalidad. Estudios previos relacionaron una mayor calidad de la pareja con menos conflictos y con resultados más positivos en el afrontamiento familiar [54]. En este sentido, reconocer las situaciones difíciles que deben afrontar las parejas sería el primer paso del afrontamiento y de la búsqueda del asesoramiento que ofrecen los programas educativos o la terapia individual, familiar o de pareja [55].

Desde hace más de tres décadas, equipos de investigación como el de Driver et al. [56] estudian los patrones interaccionales del éxito o el fracaso de las parejas. El éxito de una relación de pareja depende principalmente de cómo la pareja gestiona los conflictos. La manera en que se utiliza y se resuelve un conflicto en la relación de la díada conyugal da indicios de la salud y la longevidad de la unidad familiar, porque las parejas sanas intentan reparar su relación [57]. Para muchas investigaciones, el ajuste diádico parece ser un aspecto importante del bienestar [58]. Para gran parte de la investigación, la relación de pareja es la base de la familia, su centro relacional [59,60] y el factor organizativo clave de la vida familiar [50]. Olson y Gorall [61] fusionaron los conceptos de dinámica de pareja y dinámica familiar en el modelo circumplejo de los sistemas conyugales y familiares. Consideraban que las familias equilibradas funcionarán de manera más adecuada a lo largo del ciclo vital familiar y tienden a ser familias más sanas. Consideraban el subsistema conyugal como el que lidera la familia, con la capacidad de mostrar flexibilidad en los roles, las relaciones y las reglas, incluidos el control, la disciplina y el reparto de roles, para adaptarse a los factores de estrés, promoviendo así la salud familiar. Otras investigaciones identificaron también la relación de pareja como la variable principal y fundamental para el mantenimiento de la salud familiar [8,9].

La investigación sobre la salud familiar despierta un gran interés en muchos equipos sanitarios, porque la familia desempeña un papel esencial en la salud y la enfermedad de las personas [62] y porque la familia debe considerarse un sistema en el que las interacciones entre sus miembros han de ser el objetivo de las intervenciones sanitarias. Sin embargo, falta cuidado y atención por parte del personal sanitario cuando se trata de unidades familiares [63]. Este trabajo subraya la ausencia de un modelo teórico o de un plan estratégico de diagnóstico y evaluación, así como de cuidados o tratamientos eficaces en el ámbito de la salud familiar. La investigación coincide en definir la salud familiar como un estado cambiante y dinámico que permite el crecimiento y la satisfacción de las necesidades de los miembros de la familia y de la propia familia. También permite la interacción entre individuo, familia y sociedad, la resolución de problemas y las competencias para gestionar cambios o acontecimientos estresantes, así como para adaptarse a situaciones de crisis [5]. A pesar de todo ello, pocos estudios de investigación clínica toman la variable salud familiar como objeto de estudio y como concepto multiescala. El modelo de Lima-Rodríguez [6,7], basado en cinco dimensiones interconectadas, podría ser una propuesta válida para futuros estudios sobre la salud familiar.

Para el personal sanitario sería valioso estar cualificado y formado para interactuar con la familia y tratar de optimizar su salud. Entre sus responsabilidades podrían figurar una evaluación exhaustiva de la familia como unidad [64], la identificación de los problemas familiares y de la disponibilidad de recursos, y una educación adaptada a cada familia para que identifique sus fortalezas y supere nuevas situaciones amenazantes o siga cubriendo sus necesidades de salud [15].

Limitaciones

La presente revisión puede contener sesgos. Criterios de inclusión como el idioma, el periodo o el diseño cuantitativo pueden haber condicionado la identificación y la recuperación de artículos pertinentes. No obstante, para minimizar los sesgos, se revisaron las referencias de los estudios seleccionados con el fin de incorporar otros resultados a nuestra revisión, y abordamos los resultados y su categorización mediante consenso y análisis individual y grupal. Otra limitación que debe reconocerse es que esta revisión se centra en el ajuste diádico de la pareja y no en otras formas de relaciones de cuidado. Existe una gran variedad de familias y de situaciones que no se reflejan en esta revisión sistemática y que quizá podrían ofrecer un enfoque más amplio y enriquecer sus resultados. Del mismo modo, no tuvimos en cuenta a las familias con hijos o hijas con necesidades especiales o discapacidad, ya que los resultados solo se refieren a niñas y niños con un desarrollo típico. Al establecer los estudios de metodología cuantitativa como criterio de esta revisión, se excluyeron los resultados obtenidos desde un enfoque cualitativo. Debido a la diversidad de las familias actuales y al fuerte componente cultural del concepto de salud familiar, un enfoque cualitativo es esencial para una comprensión completa del fenómeno. Por ello, la investigación cualitativa en este ámbito sería también útil en combinación con el trabajo cuantitativo.

5. Conclusiones

Los hallazgos de esta revisión revelaron un consenso sobre la relación entre el ajuste diádico de la pareja y la salud familiar. Aunque el papel protagonista de la pareja dentro de la familia ha sido ampliamente estudiado, esta revisión colma la laguna de conocimiento sobre la relación entre el ajuste diádico y la salud familiar. La originalidad de este estudio reside también en el enfoque multidimensional del concepto de salud familiar, en comparación con revisiones anteriores.

Estos resultados podrían ayudar a desarrollar estrategias para mejorar la calidad de la relación de pareja y contribuir a un buen clima familiar. Dado que el ajuste diádico de la pareja puede agravar la integridad familiar, el personal sanitario debería atender en este sentido a la susceptibilidad y la vulnerabilidad de la familia. Además, podría centrar sus intervenciones en el subsistema conyugal para mejorar las áreas específicas del funcionamiento familiar: implicación afectiva, roles, comunicación y resolución de problemas. Por un lado, el subsistema conyugal dispone de conocimientos, experiencias y competencias que pueden contribuir a la resiliencia familiar. Por otro lado, cuando la pareja entra en conflicto, la familia puede perder algunos de estos recursos y volverse frágil frente al impacto de los factores de estrés. Por último, los desafíos de la relación de pareja podrían desencadenar procesos de afrontamiento familiar. Cuidar el subsistema conyugal podría promover la salud familiar y favorecer el desarrollo de sus miembros.