Introducción

Se estima que al menos un tercio de las personas vivirá un acontecimiento traumático durante la infancia, con una prevalencia que varía mucho según las poblaciones y los tipos de exposición traumática (Lewis et al., 2019). Por ejemplo, en la National Comorbidity Survey Replication, realizada en Estados Unidos, el 36 % de las personas participantes declaró un trauma ocurrido antes de los 11 años, incluida la violencia interpersonal (11 %), los accidentes graves (18 %) y el hecho de presenciar o enterarse de un trauma sufrido por un ser querido (15 %) (Carliner et al., 2016). Los acontecimientos traumáticos agudos de incidente único (p. ej., accidente de tráfico, lesión grave, agresión, catástrofes naturales) han recibido menos atención de la investigación que las experiencias traumáticas complejas o crónicas (p. ej., malos tratos, abuso y negligencia) (Adler-Nevo & Manassis, 2005). Aunque los traumas interpersonales crónicos se asocian con un mayor riesgo de problemas de salud mental (Alisic et al., 2014), los traumas de incidente único pueden afectar a un gran número de menores y conducir a un TEPT y a otros trastornos mentales (Bauer et al., 2022). Por ejemplo, entre 2 y 3 millones de niñas, niños y adolescentes de 0 a 17 años acudieron a servicios de urgencias en el Reino Unido entre 2020 y 2021 (NHS Digital, 2021), y entre los motivos frecuentes de ingreso figuran las lesiones causadas por accidentes de tráfico, quemaduras y caídas (Public Health England, 2018). Dadas las dificultades de estudiar el apoyo parental en el contexto del trauma complejo o crónico, que con frecuencia implica a miembros de la familia, y el gran número de menores afectados por acontecimientos de incidente único, la presente revisión se centra en la parentalidad y el TEPT en el contexto del trauma infantil agudo.

Tras la exposición a un trauma de incidente único, un metaanálisis de estudios longitudinales halló que el 21 % de la población infantil cumplía los criterios sintomáticos de TEPT un mes después del trauma, y que el 15 % los cumplía durante al menos 3 meses (Hiller et al., 2016). Los síntomas del TEPT incluyen intrusiones relacionadas con el trauma (p. ej., recuerdos angustiosos del trauma, pesadillas), evitación de los recordatorios del trauma, alteraciones negativas de las cogniciones y del estado de ánimo (p. ej., afecto negativo, cambios negativos en las creencias sobre el mundo o sobre las demás personas) y alteraciones marcadas de la activación y la reactividad (p. ej., irritabilidad, hipervigilancia) (American Psychiatric Association, 2013). Aunque solo una parte de la infancia expuesta a un trauma recibirá un diagnóstico clínico de TEPT, muchos más menores experimentarán síntomas de estrés postraumático (SEPT) de intensidad leve a grave.

Ofrecer apoyo postraumático a niñas, niños y jóvenes es primordial para su recuperación inmediata y a largo plazo. Si no se aborda, la exposición al trauma en la infancia y el TEPT se asocian con consecuencias a largo plazo, entre ellas un mayor riesgo de episodios depresivos mayores, dependencia del alcohol e intentos de suicidio (Lewis et al., 2019). Sin embargo, solo una minoría de jóvenes con TEPT accede a apoyo en salud mental (Lewis et al., 2019). Entre las razones figuran el desconocimiento de los servicios de salud mental, la falta de tratamientos culturalmente sensibles y el hecho de vivir en una zona de nivel socioeconómico bajo, lo que se asocia con factores como la desconfianza hacia el sistema sanitario, el estigma y la falta de opciones de tratamiento (Hodgkinson et al., 2017). Dado el acceso limitado al tratamiento, existe la oportunidad de explorar enfoques novedosos para apoyar a la infancia expuesta a traumas. Una vía posible es centrarse en el papel de las figuras parentales en el ajuste psicológico postraumático infantil (Bokszczanin, 2008).

El modelo de Marsac et al. (2014a) de los SEPT pediátricos tras lesiones o acontecimientos médicos agudos subraya la importancia de la ayuda parental al afrontamiento del niño o la niña, de los estilos de crianza y de los propios SEPT de la madre o el padre en relación con el trauma infantil. La evidencia existente ha puesto de relieve asociaciones entre el TEPT parental y diversos dominios de la parentalidad, como un mayor estrés parental, una disciplina más intensa e incoherente y la hostilidad (Christie et al., 2019), incluido el TEPT relacionado con el trauma del hijo o la hija (p. ej., Wilcoxon et al., 2021). Además, un conjunto creciente de investigaciones ha examinado las asociaciones entre las respuestas parentales al trauma infantil y los SEPT infantiles posteriores, específicamente en traumas infantiles agudos de incidente único, y revisiones anteriores han sintetizado componentes concretos de esta literatura. Así, Cobham et al. (2016) aportaron información sobre el papel de la crianza ansiosa, de la conversación desadaptativa sobre el trauma y del conflicto familiar en la infancia expuesta a catástrofes. Además, Williamson et al. (2017) examinaron amplios dominios de parentalidad negativa y positiva (p. ej., sensibilidad, hostilidad) en relación con diversos tipos de trauma, y Wise & Delahanty (2017) examinaron esos mismos aspectos de la crianza específicamente en menores con lesiones. Se justifica una revisión actualizada que abarque todos los dominios clave de la parentalidad estudiados y ofrezca una síntesis generalizable a diversos tipos de trauma de incidente único, en particular para identificar objetivos de intervención específicos y modificables que puedan abordarse en el periodo postraumático pediátrico (Trickey et al., 2012).

Realizamos una revisión sistemática y una síntesis de la evidencia que examina la respuesta parental en relación con los SEPT infantiles. Incluimos exposiciones a traumas agudos de incidente único (p. ej., lesiones accidentales, atentados terroristas y catástrofes naturales) e investigamos tanto las respuestas parentales específicas del trauma como las más generales, con el fin de ofrecer un examen actualizado y exhaustivo de la literatura. Los dominios clave de las respuestas parentales tras la exposición traumática infantil que se examinaron fueron: (a) los estilos de crianza, como la crianza hostil o sobreprotectora, (b) las propias valoraciones negativas de las figuras parentales tras el trauma del niño o la niña, y (c) las estrategias de afrontamiento, incluida la evitación cognitiva o conductual del material traumático. Dado que existe evidencia de que la exposición infantil al trauma puede desencadenar cambios en la conducta parental (Cobham & McDermott, 2014; Salmon & Bryant, 2002), nos centramos únicamente en los estudios que examinaban la respuesta parental posterior al trauma infantil.

Métodos

Estrategia de búsqueda

La revisión se registró previamente en PROSPERO (número de registro: CRD42021216535). Realizamos la revisión conforme a las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) y a un diagrama de flujo PRISMA (Moher et al., 2009) (Figura 1).

La estrategia de búsqueda se diseñó en estrecha consulta con personal bibliotecario universitario. La búsqueda bibliográfica se realizó en bases de datos electrónicas: APAPsycNet (PsycInfo, PsychArticles, PsycExtra), PTSDpubs y Web of Science. APAPsychNet y Web of Science se eligieron por la amplitud de los artículos indexados, y PTSDpubs por su indexación específica de la investigación sobre el TEPT. Los términos de búsqueda se basaron en revisiones anteriores que el presente artículo pretendía actualizar (Cobham & McDermott 2014; Williamson et al., 2017): ‘trauma*’, OR ‘post-trauma*’, OR ‘PTSD’, OR ‘PTSS’, AND ‘child*’, OR ‘adolescen*’, AND ‘parent* beh*’ OR ‘famil*. La búsqueda se limitó a artículos publicados entre 1980 (año en que el DSM definió por primera vez el TEPT) y enero de 2021. La búsqueda la realizó NA, primera firmante del artículo, y los artículos se importaron a COVIDENCE. Allí se eliminaron los duplicados y se cribaron 3023 artículos. Las listas de referencias se revisaron manualmente para cribar títulos pertinentes no recogidos en la búsqueda inicial.

Selección de los estudios

Criterios de selección. Se incluyeron los estudios que: (a) evaluaban a menores que habían vivido un acontecimiento traumático conforme a los criterios diagnósticos del TEPT del DSM o la CIE, (b) evaluaban el TEPT o los SEPT infantiles con una medida validada, (c) examinaban dominios de la parentalidad o respuestas parentales postraumáticas tras la exposición traumática infantil en relación con los SEPT infantiles, (d) tenían una muestra con una edad media de entre 6 y 19 años (o un rango, cuando no se informaba la edad media), ya que el DSM-5 establece criterios distintos para el diagnóstico de TEPT en menores de 6 años (McLaughlin et al., 2018), (e) consistían en investigación original revisada por pares y escrita en inglés.

Se excluyeron los estudios si: (a) el trauma infantil había sido perpetrado o infligido deliberadamente por la madre o el padre (p. ej., maltrato o negligencia), (b) los SEPT o el TEPT infantiles se investigaban en el contexto de una afección física o mental comórbida principal (p. ej., traumatismo craneoencefálico, cáncer o psicosis), (c) el trauma infantil seguía en curso, (d) investigaban la calidad de la relación parental o el apego únicamente antes de la exposición traumática infantil, (e) eran estudios de caso único, estudios de intervención o solo aportaban datos cualitativos.

Proceso de cribado. NA, primera firmante del artículo, cribó el título y el resumen de todos los estudios (N = 3023) y una segunda persona revisora (AP) cribó el 50 % de los artículos, con un 96 % de concordancia. Cualquier desacuerdo sobre la elegibilidad de los estudios se discutió con SLH. A partir de este cribado inicial, se conservaron 328 artículos para el cribado a texto completo. NA y SY cribaron de forma independiente todos los artículos, con un 87 % de concordancia. Todos los desacuerdos se resolvieron en una reunión de consenso con SLH. Se registraron los motivos de exclusión; entre los más frecuentes figuraban la ausencia de una medida cuantitativa del TEPT o los SEPT infantiles y la exposición infantil a un trauma crónico o en curso, o a un trauma perpetrado por la madre o el padre. El resultado fueron 27 artículos (Figura 1).

Recogida de datos y evaluación de la calidad

Extrajimos los siguientes datos: (a) información bibliográfica, (b) diseño del estudio, (c) tamaño de la muestra (menores y figuras parentales), (d) rango y media de edad de la población infantil, (e) rango y media de edad de las figuras parentales, (f) sexo de la población infantil, (g) sexo de las figuras parentales, (h) tipo de trauma, (i) medida de la respuesta parental, (j) dominio de la respuesta parental (p. ej., sobreprotección o evitación), (k) informante de la parentalidad, (l) informante de los SEPT infantiles, (m) medida de los SEPT infantiles, (n) SEPT infantiles (M, SD) y (o) asociación entre la respuesta parental y los SEPT infantiles (medida de asociación, significación y SD)

Dos integrantes del equipo (NA y SY) extrajeron los datos de forma independiente en Covidence y evaluaron la calidad de los estudios incluidos con la Risk of Bias Assessment Tool for Nonrandomized Studies (RoBANS), con un 80 % de concordancia (Kim et al., 2013). Las decisiones finales se tomaron en una reunión de consenso con SLH.

La RoBANS es una herramienta válida para evaluar estudios de cohortes, de casos y controles y de antes y después. Se eligió por su aplicabilidad a estos distintos diseños de estudio y por evaluar dominios clave pertinentes para los estudios etiológicos. La herramienta original evalúa el riesgo de sesgo en seis dominios, pero para la presente revisión se añadió un dominio adicional de «diseño del estudio»: selección de participantes, variables de confusión, medición de la exposición, diseño del estudio, cegamiento de la evaluación de los resultados, datos de resultado incompletos y notificación selectiva de los resultados. Cada dominio se puntúa con un riesgo de sesgo «bajo», «alto» o «poco claro». Los resultados de la evaluación de la calidad se presentan en la sección de resultados y en el material complementario B.

Resultados

Panorama de los estudios incluidos

La figura 1 presenta un diagrama de flujo PRISMA de los 27 artículos finales (N= 22,425, menores y figuras parentales). Dieciocho artículos presentaban estudios transversales y nueve eran longitudinales. La exposición traumática infantil incluía terrorismo o guerra (k = 11), catástrofes naturales (k = 7), lesiones agudas (k = 2), accidentes de tráfico (k = 1), duelo (k= 1) y tipos de trauma mixtos (k= 5). Los resúmenes de los estudios figuran en la tabla 1, con una descripción completa en el material complementario A.

Muestras de los estudios

La edad de la población joven oscilaba entre 2 y 19 años (M = 7.59 – 16.0 años; información ausente = 4), con una buena representación de niñas y niños en el conjunto de los estudios. Las figuras parentales o personas cuidadoras se evaluaron en 17 estudios, de los cuales dos tenían muestras exclusivamente femeninas o de madres y el resto reclutó sobre todo madres o cuidadoras (≥ 50%) (k= 12; información ausente = 3), con muestras de entre 25 y 63 años (M =37.6 - 44.9 años; ausente k = 10).

Medición de los SEPT

Los SEPT infantiles se midieron mediante informes de la propia población infantil (k =24), informes tanto parentales como infantiles (k = 1) o informes parentales (k = 2). La mayoría de las medidas eran de autoinforme (k= 25), mientras que una minoría utilizó entrevistas clínicas estructuradas (k= 2). Las medidas más utilizadas fueron variantes del UCLA PTSD Reaction Index (Pynoos et al., 1987) (k= 8) y de la Children’s Impact of Events Scale (Dyregrov & Yule, 1995) (k= 3).

Medición de las respuestas parentales

Las respuestas parentales se agruparon en seis dominios principales: sobreprotección, comunicación sobre el trauma, fomento parental de la distracción y la evitación, valoraciones parentales relacionadas con el trauma, crianza severa y parentalidad positiva (véanse la tabla 1 para las características de los estudios y la tabla 2 para las definiciones de los dominios). La mayoría de los estudios se basó en informes infantiles sobre las respuestas parentales (k= 13), ocho estudios obtuvieron autoinformes de las figuras parentales y seis recogieron informes separados de menores y figuras parentales. Las medidas utilizadas eran muy variadas.

Evaluación de la calidad

La evaluación del riesgo de sesgo mediante la RoBANS se resume en la figura 2 y en el material complementario B. Solo un estudio se consideró con riesgo de sesgo bajo en todos los dominios (Tutus et al., 2019).

El dominio de medición de la exposición presentó el mayor riesgo de sesgo, ya que la mayoría de los estudios se basaba en el autoinforme y en un único informante tanto para los SEPT infantiles como para las respuestas parentales. Muchos estudios presentaban también un riesgo de sesgo alto en el dominio del diseño, por utilizar un diseño transversal, lo que limita las conclusiones sobre la dirección de las asociaciones entre las respuestas parentales y los SEPT infantiles. La mayoría de los estudios obtuvo una puntuación «baja» de riesgo de sesgo por variables de confusión (k= 25), ya que los principales factores de confusión potenciales (p. ej., sexo del niño o la niña, tiempo transcurrido desde el trauma) se controlaron en los análisis. El riesgo global de sesgo por exhaustividad de los datos de resultado fue variable: 14 estudios tenían un riesgo de sesgo «bajo», gracias al uso de métodos de imputación múltiple o de análisis adecuados para concluir que los datos faltaban al azar, y el resto era «poco claro» (k= 10) o «alto» (k = 3, datos faltantes importantes no tratados en los análisis).

Resultados

Sobreprotección y control excesivo

Siete estudios exploraron la sobreprotección parental (tabla 1), que se refiere a una supervisión excesiva del niño o la niña y a un contacto físico o social excesivo con él o ella (tabla 2). Hubo evidencia constante de una relación transversal entre la sobreprotección parental y los SEPT infantiles. Bokszczanin (2008) (N = 533) informó de una asociación entre la sobreprotección parental según el informe adolescente y los SEPT (r = .40) tras la exposición a una inundación. Del mismo modo, Meiser-Stedman et al. (2006) observaron que una mayor sobreprotección materna según el informe parental a los 6 meses del trauma se asociaba transversalmente con el diagnóstico de TEPT según el informe infantil en menores atendidos en servicios de urgencias hospitalarios, pero no con los SEPT (ρ = .38) (N = 66). Asimismo, Williamson et al. (2018) midieron la sobreprotección en 365 menores de cinco muestras distintas expuestos a traumas mixtos, recogiendo autoinformes parentales tanto de las tendencias generales a la sobreprotección (Parental Overprotection Scale, POS; Edwards et al., 2010) como de la sobreprotección específica del trauma (p. ej., protegerse de que vuelva a ocurrir un acontecimiento similar; Parental Trauma Response Questionnaire, PTRQ). Los SEPT infantiles según el informe parental se asociaron transversalmente con niveles más altos de sobreprotección parental, tanto específica del trauma (PTRQ r = .18) como general (POS r = .38). En cambio, Hiller et al. (2018) realizaron un análisis longitudinal de 132 díadas figura parental-menor reclutadas en servicios de urgencias. Observaron que la sobreprotección específica del trauma según el informe parental (PTRQ) predecía SEPT más elevados según el informe infantil al mes (β = .18) y a los 6 meses (β = .18) del trauma. Sin embargo, no surgieron efectos equivalentes para la sobreprotección general según el informe parental (POS) ni para la sobreimplicación ansiosa parental observada.

Tres estudios transversales exploraron específicamente el control parental como forma de sobreprotección, incluidas estrategias como limitar la autonomía o la independencia del niño o la niña. Se demostró de forma constante una asociación con los SEPT infantiles. Cohen y Eid (2007) hallaron una asociación positiva entre los informes infantiles sobre la prohibición parental de salir y los SEPT autoinformados (r = .30; N = 346) tras la exposición a la guerra. Dekel y Solomon (2016) también investigaron a menores expuestos a la guerra (N = 2858) y hallaron una asociación positiva entre el control materno y los SEPT, ambos según el informe infantil (r = .17). Por último, en una muestra de menores expuestos a catástrofes (N = 874), la inhibición de la autonomía según el informe parental (OR_adj = 2.44) se asoció con un mayor riesgo de TEPT según el informe infantil (OR_adj= 2.09) (Cobham & McDermott, 2014).

En conjunto, estos estudios sugieren que la sobreprotección parental se asocia positivamente con los SEPT infantiles, con tamaños del efecto de pequeños a medianos. Sin embargo, la evidencia longitudinal de efectos predictivos se limita a un único estudio, y los efectos tendían a ser mayores o más sólidos cuando se basaban en datos transversales o en un único informante.

Comunicación sobre el trauma

Seis estudios exploraron el papel de la comunicación parental sobre la experiencia traumática del niño o la niña (tabla 1), centrándose en la medida en que las figuras parentales se implicaban en hablar del material traumático. La mayoría de estos estudios examinó a menores expuestos a catástrofes naturales y halló asociaciones transversales constantes. Un estudio de 485 menores expuestos a inundaciones observó que la evitación de temas relacionados con el trauma según el informe parental (pero no según el informe infantil) (r= .42), así como la corrumiación sobre el tema según el informe parental (r = .44) y según el informe infantil (r = .44), se asociaban con niveles más altos de SEPT según el informe infantil (Felix et al., 2020). Del mismo modo, Garfin et al. (2014) (N= 117) hallaron que la falta de disponibilidad de la persona cuidadora para hablar del trauma, según el informe infantil, se asociaba transversalmente con los SEPT según el informe infantil tras la exposición a una inundación (β = .21). Por último, Cobham y McDermott (2014) observaron que la evitación de hablar del trauma según el informe parental se asociaba con el riesgo de TEPT según el informe infantil (χ² = 7.93, tamaño del efecto no disponible) en menores expuestos a un ciclón (N= 874).

Estos patrones transversales también se han hallado en muestras de menores expuestos a atentados terroristas y a la guerra. Un estudio de 460 menores expuestos a un atentado con bomba halló una asociación positiva entre la evitación de la conversación según el informe parental y los SEPT infantiles según el informe parental (β = .11) (Carpenter et al., 2017). En cambio, en un estudio de 65 menores expuestos a la guerra en Gaza, la conversación sobre el trauma, entendida como mediación parental respecto de las noticias difundidas según el informe infantil, no se relacionó con los SEPT según el informe infantil (Lavi et al., 2016).

La evidencia longitudinal sobre la relación entre la evitación parental de hablar del trauma y los SEPT infantiles es limitada. Gil-Rivas y Kilmer (2013) exploraron el papel de la falta de disponibilidad de la persona cuidadora para hablar del trauma tras el huracán Katrina (N= 68) e identificaron una asociación transversal con los SEPT infantiles (ambos según el informe infantil; r= .37). Sin embargo, no se halló una asociación longitudinal entre la falta de disponibilidad de la persona cuidadora y los SEPT infantiles un año después.

En conjunto, la evidencia es relativamente coherente al identificar asociaciones transversales entre la evitación parental de hablar del trauma y los SEPT infantiles. Sin embargo, no hay evidencia longitudinal de esa misma asociación y muchos estudios se han basado en un único informante, lo que limita la validez y la direccionalidad de la asociación entre la evitación parental de hablar del trauma y los SEPT infantiles. Además, todos los estudios identificados examinaron exposiciones de nivel comunitario (catástrofes o atentados con bomba), que pueden tener características propias en términos de apoyo, por lo que la evidencia quizá no sea extrapolable a otras poblaciones traumatizadas.

Fomento parental de la distracción y la evitación

Seis estudios exploraron el fomento parental del afrontamiento basado en la distracción (p. ej., ante la ansiedad y el miedo) y de la evitación de las emociones relacionadas con el estrés y de los recordatorios del trauma en la población infantil (véase la tabla 1 para los detalles de cada estudio). Hubo evidencia constante de una relación transversal entre estas estrategias y los SEPT infantiles. Gil-Rivas y Kilmer (2013) informaron de que tanto el fomento de la distracción (r= .40) como el de la evitación (r = .41), según el informe parental, se asociaban con los SEPT según el informe infantil en una muestra de menores tras una catástrofe natural (N = 68). Prinstein et al. (1996) solo exploraron el uso de la distracción por parte de las propias figuras parentales en menores expuestos a huracanes (N= 506) y observaron que quienes informaban de una mayor gravedad del TEPT tenían más probabilidades de informar de que sus figuras parentales utilizaban la distracción como ayuda al afrontamiento (F= 19.54). Williamson et al. (2018) exploraron el fomento de la evitación según el informe parental en 365 menores expuestos a diversos tipos de trauma y hallaron relaciones positivas con los SEPT infantiles según el informe parental tanto para el fomento de la evitación conductual (r = .41) como de la evitación cognitiva (r = .26), medidas con el PTRQ.

En cambio, la evidencia longitudinal es dispar. Marsac et al. (2013) no hallaron asociaciones longitudinales entre la distracción temprana según el informe parental y los SEPT posteriores según el informe infantil en 82 menores con lesiones agudas. Un segundo estudio de menores expuestos a accidentes de tráfico (N = 243) observó que quienes informaban de SEPT clínicamente significativos un mes después del trauma tenían más probabilidades de informar de que sus figuras parentales utilizaban la distracción para ayudarles a afrontar la situación seis meses después del trauma, en comparación con menores sin SEPT clínicamente significativos (χ²₂= 6.03, tamaño del efecto no disponible) (Marsac et al., 2014b). Sin embargo, la dirección de esta relación no aporta evidencia de una influencia del uso parental de la distracción en los niveles de SEPT infantiles. Por último, Hiller et al. (2018) observaron que tanto el fomento parental de la evitación cognitiva (β = .19) como de la evitación conductual (β = .27) al mes del trauma se asociaban con los SEPT infantiles a los 6 meses del trauma en 132 menores expuestos a diversos tipos de trauma. Sin embargo, solo se mantuvo el efecto del fomento de la evitación conductual al controlar los SEPT infantiles iniciales (β = .17).

En conjunto, estos estudios sugieren que el fomento parental de la distracción y de la evitación se asocia transversalmente con los SEPT infantiles. Sin embargo, la única asociación longitudinal identificada fue la del fomento parental de la evitación.

Valoraciones parentales relacionadas con el trauma

Tres estudios exploraron las valoraciones parentales relacionadas con el trauma (tabla 1), que comprenden las cogniciones desadaptativas de las figuras parentales sobre la experiencia traumática y el ajuste psicológico del niño o la niña (véase la tabla 2 para más detalles). Dos estudios identificaron relaciones transversales entre las valoraciones parentales y los SEPT infantiles, aunque el tipo de valoraciones exploradas variaba de un estudio a otro. Cobham y McDermott (2014) observaron que la rumiación según el informe parental sobre la exposición infantil a un miniciclón (N = 874) se asociaba con un mayor riesgo de TEPT según el informe infantil (OR_adj = 1.18). Williamson et al. (2019) (N= 365 menores con traumas mixtos) hallaron asociaciones entre las valoraciones parentales del PTRQ (percibir un cambio permanente en el niño o la niña [r= .51], preocupación por su vulnerabilidad [r = .48] y autoinculpación por el trauma infantil [r= .32]) y los SEPT infantiles según el informe parental. Además, en el único estudio longitudinal en este ámbito, Hiller et al. (2018) observaron que los SEPT según el informe infantil a los 6 meses del trauma se predecían por las valoraciones parentales al mes: percibir un daño permanente en el hijo o la hija (β = .43), preocupación por su vulnerabilidad (β = .32), autoinculpación (β = .25) y valoraciones negativas durante una tarea de narración del trauma (β = .21). Estos efectos longitudinales se atenuaban, pero seguían presentes incluso al controlar los SEPT infantiles iniciales.

En conjunto, hay evidencia constante de que las valoraciones parentales negativas tras la exposición traumática del niño o la niña se asocian con los SEPT infantiles, con asociaciones tanto longitudinales como transversales. Sin embargo, como el conjunto de la evidencia es extremadamente reducido, es difícil extraer conclusiones sobre la eficacia de intervenir sobre las valoraciones parentales para reducir los SEPT infantiles.

Crianza severa

Siete estudios exploraron la relación entre la crianza severa y los SEPT infantiles (tabla 1); la crianza severa abarca la disciplina incoherente y dura, el rechazo o la hostilidad y el control psicológico (véase la tabla 2 para más detalles). Varios estudios transversales con menores expuestos a tipos de trauma mixtos hallaron evidencia de asociaciones entre elementos de la crianza severa y el TEPT infantil, pero solo cuando la crianza severa se medía según el informe infantil. Un estudio de 2292 adolescentes halló que la crianza autoritaria, caracterizada por una disciplina dura y el castigo, se correlacionaba positivamente con los SEPT adolescentes (ambos según el informe adolescente: r = .26). A la inversa, la crianza democrática, caracterizada por el refuerzo positivo, se asociaba negativamente con los SEPT (r= –.21) (Zhai et al., 2015). Valentino et al. (2010) hallaron que la crianza hostil o coercitiva según el informe infantil, pero no según el parental, se relacionaba con la gravedad del TEPT según el informe infantil, y no según el parental (β = .38) (N= 91). Del mismo modo, Goddard et al. (2019) observaron que la crianza crítica según el informe infantil (ρ = .36), pero no según el parental, se asociaba con los SEPT según el informe infantil (N= 66).

Otros dos estudios transversales examinaron específicamente las prácticas de crianza maternas o paternas, con resultados dispares. Hendricks y Bornstein (2007) solo exploraron la crianza severa materna y observaron que el control psicológico materno según el informe infantil, pero no el rechazo, se relacionaba con los SEPT según el informe infantil (β = .10) en 97 menores expuestos a los atentados del 11-S. El-Khodary y Samara (2019) hallaron que el control psicológico paterno (r = .24) y materno (r = .20), ambos según el informe infantil, se asociaban cada uno con los SEPT según el informe infantil, pero no con el diagnóstico de TEPT, en 1029 menores expuestos a la guerra.

Solo identificamos un estudio longitudinal en este ámbito. Kelley et al. (2010) evaluaron a 381 menores tras el huracán Katrina. Hallaron asociaciones longitudinales entre el castigo físico según el informe parental a los 3-7 meses de la catástrofe y los SEPT según el informe infantil tanto a los 3-7 meses (r = .16) como a los 13-17 meses de la catástrofe (r = .17) (N= 381).

En conjunto, aunque existe evidencia provisional de una relación entre las prácticas de crianza severa y los SEPT infantiles, la mayoría de las asociaciones positivas se basaban en la crianza según el informe infantil. Un solo estudio halló evidencia de un efecto de este tipo a partir de la crianza severa según el informe parental, y la asociación era de pequeña magnitud (Kelley et al., 2010). La discrepancia de resultados según el informante podría deberse a una inflación de los efectos por el sesgo de informante único en el caso de los informes infantiles, o a una disposición limitada de las figuras parentales a revelar o reconocer conductas de crianza severa. Las conclusiones también se ven limitadas por la insuficiencia de la evidencia longitudinal.

Parentalidad positiva

Quince estudios exploraron la relación entre las prácticas de parentalidad positiva y los SEPT infantiles (tabla 1). La parentalidad positiva se refiere a prácticas de crianza caracterizadas por un apoyo social y emocional adaptativo al niño o la niña (véase la tabla 2 para más detalles). Seis estudios transversales examinaron aspectos generales de la parentalidad positiva o del apoyo, con resultados dispares. Morris et al. (2016) hallaron asociaciones entre la parentalidad positiva y los SEPT, ambos según el informe infantil, tras la muerte de un hermano o una hermana (N= 62) (r = −0.35). Thabet et al. (2009) observaron que un mayor apoyo parental según el informe infantil se asociaba con menores SEPT según el informe infantil (β = –.33) y con una menor prevalencia de TEPT (OR= 0.96) en 412 menores expuestos a la guerra. Bokszczanin (2008) observó que el apoyo parental según el informe infantil, caracterizado específicamente por la escucha parental y el apoyo económico y emocional, mostraba una pequeña asociación inversa con menores SEPT según el informe infantil en un estudio de 533 menores expuestos a inundaciones, (β = –.11). A la inversa, El-Khodary y Samara (2019) observaron que el apoyo materno (pero no paterno) según el informe infantil se asociaba positivamente con los SEPT según el informe infantil (β = .38), pero no con el diagnóstico de TEPT, en un segundo estudio de menores expuestos a la guerra (N = 1029). Otros dos estudios no hallaron relaciones transversales entre la crianza de apoyo según el informe infantil y los SEPT según el informe infantil y parental en menores expuestos a la guerra (N= 211; Trentacosta et al., 2016) y a diversos tipos de trauma (N= 91; Valentino et al., 2010).

En el único estudio longitudinal que examinó elementos amplios de la parentalidad positiva, Dubow et al. (2012) no hallaron asociaciones longitudinales entre la parentalidad positiva (estrategias no físicas, recompensa/elogio) a los 8 y 11 años y los SEPT según el informe infantil a los 14 años en 1501 menores expuestos a la violencia política.

Tres estudios examinaron específicamente el papel de la calidez emocional y el cuidado parentales, todos ellos con informes infantiles para medir tanto la parentalidad como los SEPT. Dekel y Solomon (2016) hallaron una pequeña asociación transversal entre niveles más altos de cuidado materno y menores SEPT (r = –.04) en 2858 menores expuestos a la guerra, pero este efecto no se mantuvo tras ajustar por covariables (edad, sexo, trauma previo). Punamäki et al. (2001) hallaron una asociación negativa entre el amor y el cuidado paternos y los SEPT infantiles (β = –.36), pero una asociación transversal positiva entre el amor y el cuidado maternos y los niveles de SEPT (β = .35) en un estudio longitudinal de menores expuestos a la guerra (N= 86). Por último, Gil-Rivas y Kilmer (2013) no hallaron correlaciones entre la calidez y la aceptación según el informe parental, medidas un año después de la catástrofe, y los SEPT según el informe infantil uno o dos años después del huracán Katrina (N= 68).

Cinco estudios examinaron el restablecimiento de roles y rutinas y los SEPT infantiles y no hallaron evidencia de asociación, pese a las diferencias entre estudios en cuanto al uso de informes infantiles o parentales. Prinstein et al. (1996) no hallaron diferencias en el mantenimiento parental de roles y rutinas entre los distintos niveles de gravedad del TEPT en 506 menores expuestos a huracanes. Cuatro estudios de menores con lesiones no hallaron asociaciones, ni con datos transversales (Williamson et al., 2019; N= 365) ni longitudinales (Hiller et al., 2018, N= 132; Marsac et al., 2013, N= 82; Marsac et al., 2014b, N= 243), incluida una observación directa del estímulo parental al afrontamiento de aproximación (Hiller et al., 2018).

En conjunto, la evidencia de una relación entre la parentalidad positiva y los SEPT infantiles es limitada. Se halló cierta evidencia de asociaciones transversales entre aspectos generales de la parentalidad positiva y menores SEPT infantiles, pero se basaba íntegramente en informes infantiles, y se informó tanto de resultados nulos como de efectos opuestos. No se identificaron asociaciones longitudinales para ningún dominio de la parentalidad positiva. No hubo evidencia de que el restablecimiento parental de roles y rutinas se relacione con el TEPT infantil.

Discusión

Hemos revisado la literatura que investiga la relación entre las respuestas parentales tras un acontecimiento traumático infantil y los SEPT infantiles. Hallamos asociaciones relativamente constantes entre los SEPT infantiles y la sobreprotección parental, la (falta de) comunicación sobre el trauma, las valoraciones relacionadas con el trauma y el fomento de la evitación y la distracción. La evidencia de asociaciones con la crianza severa y la parentalidad positiva fue dispar. La evidencia debe valorarse con cautela en todos los dominios, dada la escasez general de evidencia en algunos de ellos, la limitada evidencia longitudinal y el recurso a un único informante para los SEPT infantiles y la parentalidad.

Se halló evidencia relativamente constante de asociaciones entre los SEPT infantiles y la sobreprotección parental, la evitación de hablar del trauma con el niño o la niña y el fomento de la distracción y la evitación infantiles ante los factores de estrés relacionados con el trauma, aunque con efectos mayoritariamente pequeños. Cada una de estas respuestas es probablemente un mecanismo por el que las figuras parentales intentan limitar su propio malestar y el de su hijo o hija, en particular cuando el nivel de malestar infantil es alto, y mantenerle físicamente a salvo (Williamson et al., 2016; Williamson et al., 2019). No obstante, la evidencia revisada respalda la conclusión de que restringir la posibilidad de que niñas y niños se enfrenten a actividades y emociones potencialmente difíciles tras un trauma puede tener consecuencias negativas no deseadas. Si la infancia dispone de pocas oportunidades para hablar de los pensamientos y sentimientos relacionados con el trauma o para abordarlos de otro modo, podrían mantenerse valoraciones desadaptativas del trauma y de las propias reacciones ante él, y obstaculizarse la elaboración del recuerdo traumático, dos factores vinculados al mantenimiento del TEPT (Ehlers & Clark, 2000). De forma más general, el control parental excesivo o la limitación de las oportunidades infantiles de actuar con autonomía pueden afectar negativamente al sentimiento de autoeficacia del niño o la niña y mantener los sentimientos de ansiedad (Borelli et al., 2015).

Los presentes resultados sugieren que abordar la sobreprotección parental y el (fomento de la) evitación podría ser una vía para facilitar la recuperación postraumática infantil. Sin embargo, el valor predictivo de estas respuestas parentales aún debe determinarse mediante nuevos estudios longitudinales. También es importante seguir examinando la comunicación parental, ya que los estudios solían basarse en preguntas breves para medir el grado en que se habla del trauma, pero la naturaleza de las conversaciones entre la persona cuidadora y el niño o la niña probablemente también sea importante (Salmon & Bryant, 2002). Se necesitan investigaciones que consideren a la vez la cantidad y la calidad de la comunicación parental sobre el trauma para comprender de manera más completa las respuestas parentales al trauma infantil.

Es más difícil extraer conclusiones sobre el papel de las valoraciones parentales relacionadas con el trauma y de la crianza severa. La investigación halló de forma constante que las valoraciones parentales relacionadas con el trauma (p. ej., sobre la vulnerabilidad del niño o la niña y la autoinculpación) se asociaban con SEPT infantiles más elevados, tanto en estudios transversales como longitudinales. Si son exactos, estos resultados son importantes porque identifican un factor de riesgo modificable con una posible vía subyacente clara: la transmisión de valoraciones negativas de las figuras parentales a sus hijos e hijas, con el consiguiente aumento de los SEPT infantiles (Hiller et al., 2018). Sin embargo, solo tres estudios exploraron las valoraciones parentales. En cuanto a la crianza severa, se hallaron asociaciones positivas entre las prácticas de crianza severa y los SEPT infantiles a partir de informes infantiles, pero no de informes parentales. La investigación futura se beneficiaría de explorar más a fondo estos dominios y de recoger información tanto de informes infantiles como parentales.

La evidencia de una relación entre la parentalidad positiva y menores SEPT infantiles fue limitada. En los diez estudios que examinaban la parentalidad positiva general o el amor y el cuidado parentales, se informó de asociaciones negativas, positivas y nulas con el TEPT infantil. Además, de los cinco estudios que examinaron el restablecimiento parental de roles y rutinas, ninguno halló una asociación con los síntomas infantiles, pese a contar con diseños transversales y longitudinales y tamaños muestrales sólidos. No se identificaron asociaciones longitudinales entre los elementos positivos de la parentalidad y el TEPT infantil. En conjunto, estas observaciones sugieren que las prácticas de crianza «negativas» pueden producir tamaños del efecto mayores o más sólidos en relación con los SEPT infantiles que la parentalidad positiva. En términos de intervención, promover una parentalidad cálida y positiva, o una parentalidad que facilite la vuelta a la normalidad para el niño o la niña, puede no ser eficaz si no se abordan también los posibles obstáculos a la recuperación (p. ej., el fomento de la evitación).

Limitaciones de la investigación y recomendaciones

En conjunto, la calidad de los estudios incluidos fue dispar, sobre todo en cuanto a la exhaustividad de los datos de resultado, el diseño del estudio y la medición de la exposición. Los resultados de la presente revisión deben interpretarse teniendo en cuenta la heterogeneidad de la calidad metodológica de los estudios. Diez estudios presentaban un riesgo de sesgo poco claro debido a datos de resultado incompletos. Diecisiete de los estudios revisados utilizaron diseños transversales, lo que limita la posibilidad de extraer conclusiones causales. Cuando se examinaron efectos tanto transversales como longitudinales, los efectos transversales no solían replicarse longitudinalmente. Cobham y McDermott (2014) sugieren que los SEPT infantiles probablemente influyan de manera importante en la forma en que las figuras parentales brindan apoyo, y a la inversa, lo que da lugar a una relación bidireccional entre las conductas postraumáticas y el ajuste psicológico de las figuras parentales y de sus hijos e hijas (Wilcoxon et al., 2021). En consecuencia, el predominio de datos transversales entre los estudios revisados dificulta determinar la dirección de la relación entre las conductas parentales y los SEPT infantiles, o aislar las posibles influencias parentales. En cuanto a la medición, 22 estudios presentaban un riesgo de sesgo alto relacionado con el recurso a un único informante para los SEPT infantiles y la parentalidad, y solo un estudio utilizó métodos observacionales para estudiar las interacciones entre figuras parentales y menores. Los estudios utilizaron además medidas muy variadas de las respuestas parentales, lo que hizo más difícil interpretar los resultados contradictorios. La investigación futura puede reducir el riesgo de sesgo de informante único y de autoinforme recogiendo datos de varios informantes sobre los SEPT infantiles y las respuestas parentales, utilizando las mismas medidas de forma más coherente entre estudios y recogiendo también datos observacionales sobre las interacciones entre figuras parentales y menores. Ello permitirá extraer conclusiones más sólidas sobre la relación entre la parentalidad y los SEPT infantiles.

Existen también varias limitaciones en cuanto a la posible generalización de los resultados. La evidencia relativa a menores expuestos a traumas intencionales (p. ej., agresión física o sexual), que conllevan un mayor riesgo de desarrollar un TEPT que los traumas no intencionales como las catástrofes (Alisic et al., 2014), era limitada, y excluimos expresamente los traumas crónicos o complejos y aquellos que podían implicar a la figura parental que ejerce el cuidado. Los efectos identificados en los estudios revisados podrían no generalizarse a estos grupos. En segundo lugar, ciertas etnias están sobrerrepresentadas en la literatura, de modo que la infancia de minorías étnicas puede no estar adecuadamente representada, y la mayoría de los estudios procedía de Estados Unidos, Europa y Australia. La revisión se limitó a artículos escritos únicamente en inglés, lo que podría haber contribuido a la escasa representación de los países no anglófonos. Esta sobrerrepresentación de ciertos países y etnias es potencialmente importante, ya que el tipo de exposición traumática y la sintomatología traumática pueden variar según el origen étnico (Costello & Klein, 2019). En tercer lugar, en muchos de los estudios incluidos la edad media se situaba entre la infancia tardía y la adolescencia temprana, y es posible que las asociaciones entre prácticas de crianza y síntomas reflejen una muestra de mayor edad, dados los cambios evidentes de la parentalidad a lo largo del desarrollo. La posible moderación de los efectos de la parentalidad por la edad infantil debería considerarse en futuras investigaciones. En cuarto lugar, en muchos estudios las muestras de figuras parentales o personas cuidadoras eran total o mayoritariamente femeninas. Por tanto, los resultados podrían no generalizarse a los cuidadores varones o a los padres, lo que es importante, ya que El-Khodary y Samara (2019) y Punamäki et al. (2001) informaron de diferencias entre las prácticas de crianza postraumáticas maternas y paternas. En relación con esto, aunque la mayoría de los estudios contaba con una distribución equilibrada entre niñas y niños, no se investigó la posible influencia del sexo infantil. La investigación futura podría beneficiarse de explorar la moderación por el sexo infantil y parental al investigar la relación entre la parentalidad y los SEPT infantiles.

Implicaciones clínicas

La investigación ha sugerido de forma más constante que la sobreprotección parental, la evitación de hablar del trauma y el fomento de la distracción y la evitación se relacionan con peores resultados en cuanto a los SEPT infantiles. Las posibles intervenciones terapéuticas podrían tratar de enseñar a las figuras parentales estrategias de afrontamiento más adaptativas para facilitar la recuperación postraumática de sus hijos e hijas. Se han obtenido resultados prometedores al implicar a las figuras parentales en terapias cognitivo-conductuales para el TEPT infantil, que han incluido componentes de psicoeducación parental para informarles sobre los SEPT infantiles y las prácticas de crianza (Hahn et al., 2019; Salloum et al., 2017). También ha habido intervenciones psicoeducativas dirigidas a respuestas parentales específicas relacionadas con el trauma, incluida la comunicación entre figuras parentales y menores específica del trauma y las estrategias parentales de afrontamiento (Cobham et al., 2012; Haag et al., 2020; Marsac et al., 2019). Los resultados preliminares de estos ensayos sugieren con cautela que intervenir sobre las respuestas parentales, incluidas la sobreprotección parental y la evitación de hablar del trauma, es beneficioso para reducir los SEPT infantiles. Sin embargo, es necesario evaluar los resultados a largo plazo de estas intervenciones, sobre todo porque Haag et al. (2020) hallaron tasas comparables de SEPT infantiles a los 6 meses al comparar una intervención parental con el tratamiento habitual. La investigación futura podría centrarse específicamente en el efecto a más largo plazo de intervenir sobre las conductas parentales relacionadas con el trauma, identificar posibles mediadores y moderadores del cambio, y estudiar la aplicabilidad de estas intervenciones a distintas poblaciones traumatizadas.

Conclusión

La sobreprotección parental, la evitación de hablar del trauma y el fomento de la evitación y la distracción en el niño o la niña se han asociado de forma relativamente constante con peores resultados en cuanto a los SEPT infantiles. Sin embargo, la investigación longitudinal coherente es escasa y la interpretación de los resultados se ve a menudo afectada por el sesgo de informante. Pese a estas limitaciones, los resultados de la presente revisión sugieren que futuras intervenciones clínicas dirigidas a estas respuestas parentales desadaptativas podrían ser una manera de abordar los SEPT infantiles tras una exposición traumática.