Introducción

La terapia familiar reúne a miembros de la red social de una persona y adopta una visión sistémica en la formulación de los problemas. Pese a la abundante evidencia sobre la eficacia de diversas formas de terapia familiar (Carr, 2018a,b), se sabe menos sobre cómo logran estas terapias un cambio positivo (Carr, 2010, 2016). La introducción del equipo reflexivo por Tom Andersen (Andersen, 1987) ha sido descrita como revolucionaria en el desarrollo de la terapia familiar (Brownlee et al., 2009). Andersen estuvo influido por una epistemología construccionista social y por la obra de Gregory Bateson (Bateson et al., 1963) y Humberto Maturana (Maturana and Varela, 1980). Estos escritos subrayaban la construcción de muchas realidades singulares a partir de las perspectivas y de las interacciones con el entorno. El «multiverso» de Maturana evocaba muchos significados posibles y muchos mundos percibidos.

En su artículo fundacional, en el que expone su enfoque, Andersen (1987) detalla el modelo de terapia familiar de Milán, que incluía un equipo reflexivo que observaba la entrevista con la familia detrás de un espejo unidireccional. Quien entrevistaba a la familia se reunía con el equipo, se discutían los problemas de la familia y volvía después ante ella con su formulación. El experimento de Andersen consistió en invitar al equipo reflexivo a intercambiar el lugar con la familia, de modo que esta pudiera escuchar la conversación y las reflexiones sobre lo que el equipo había oído en la entrevista. Andersen y sus colegas consideraron que esto ofrecería a las familias una experiencia más colaborativa y permitía «un acceso directo a las ideas del equipo» (Biever and Gardner, 1995). El otro efecto fue cambiar la manera en que el personal clínico hablaba de las familias, y la manera en que podía introducirse nueva información a los miembros de la familia de forma que pudieran elegir qué aspectos les parecían más pertinentes e importantes.

En el enfoque del equipo reflexivo de Andersen, se invitaba a las familias a construir su propio sentido escuchando las distintas perspectivas de los miembros del equipo. Las conversaciones entre los miembros del equipo se basaban en observaciones de la familia, en especulaciones ofrecidas con prudencia sobre cómo podían estar relacionándose con el problema los miembros de la familia, y en sensaciones o imágenes internas relacionadas con el problema. El objetivo de estas conversaciones era abrir posibilidades para la familia y permitirle decidir qué encajaba mejor con su experiencia. Es importante señalar que la postura del «tanto/como» en lugar del «o/o» permitía una diversidad de perspectivas tanto entre los miembros del equipo como dentro de cada miembro (Andersen, 1987). Ofrecer múltiples perspectivas y respuestas a un problema se considera parte integrante de este enfoque, pues permite a las personas consultantes presenciar «la duda y la ambigüedad» (Haley, 2002 pp. 31) dentro de un equipo. Andersen sostenía que las conversaciones útiles eran aquellas en las que distintas versiones o perspectivas del problema podían conducir a un cambio en el sistema familiar.

La estructura de las conversaciones reflexivas, en las que el equipo clínico habla entre sí pero es escuchado por la familia (en la misma sala o a un lado del espejo bidireccional), es propia de este enfoque (Bacigalupe, 2002). Este cambio de posición de los miembros de la familia, que pasan de ser objeto de observación a observar, pretende favorecer la coconstrucción de sentido en relación con el problema y, potencialmente, permitir a las personas consultantes adoptar una posición reflexiva sobre la discusión. Tras las reflexiones del equipo, se invita a los miembros de la familia a hablar de los aspectos de la conversación que les llamaron la atención, o de lo que estuvieron pensando durante ese tiempo. Se anima a las familias a elegir la dirección de la exploración posterior o de la discusión de posibles soluciones al problema (Andersen, 1987; Memmott, 1998; Pender and Stinchfield, 2012). Los equipos reflexivos son ampliamente utilizados por terapeutas familiares en todo el mundo, y existe un entusiasmo creciente por esta práctica tanto en terapia familiar (Willott et al., 2012) como en supervisión y formación (Biever and Gardner, 1995; James et al., 1996; Castles, 2011). Se han descrito prácticas de equipo reflexivo con personas sordas (Munro et al., 2008); con personas con discapacidad intelectual (Anslow, 2014); con personas con problemas de juego (Garrido-Ferńandez et al., 2011); con personas con adicción a los opiáceos (Garrido-Fernández et al., 2017); con personas con trastornos de la conducta alimentaria (Russell and Arthur, 2000); con personas en contextos devastados por la guerra (Charlés, 2010) y en contextos residenciales (Faddis and Cobb, 2016), y en la primera infancia (Fredman et al., 2007). Se ha observado que las sesiones con equipo reflexivo aumentan la conexión familiar (Browne et al., 2020) y la esperanza entre los miembros de la familia (Egeli et al., 2014; Armstrong et al., 2018; Allan et al., 2019). Enfoques dialógicos como el Diálogo Abierto han adoptado una modificación de las prácticas del equipo reflexivo como componente central del proceso terapéutico (Sutela, 2012). La perspectiva dialógica inherente a las conversaciones reflexivas busca atender a las múltiples voces presentes en una reunión, y varios estudios naturalistas de referencia han mostrado una reducción de la discapacidad a largo plazo y del uso de servicios en la psicosis temprana (Seikkula et al., 2003, 2011; Aaltonen et al., 2011; Bergström et al., 2017). El Diálogo Abierto resultó superior al tratamiento habitual en cuanto a recuperación y reducción de la discapacidad en adolescentes con problemas graves de salud mental (Bergström et al., 2022). Los estudios cualitativos sobre enfoques dialógicos que incluyen equipos reflexivos indican que tanto los miembros de la familia como el personal clínico valora estas conversaciones abiertas (Sidis et al., 2020) y las encuentra útiles (Flåm, 2009; Garrido-Fernández et al., 2011; Pender and Stinchfield, 2014; Allan et al., 2019).

Algunos estudios han utilizado el análisis de la conversación aplicado a la terapia dialógica para describir cómo fomenta el equipo terapéutico la esperanza y la positividad entre los miembros de la familia (Williams and Auburn, 2016), rebajan su autoridad para poner de relieve el saber de los miembros de la familia (Ong et al., 2020) y hacen inferencias que reflejan su escucha atenta (Schriver et al., 2019). Se han realizado revisiones de la literatura sobre el equipo reflexivo (Pender and Stinchfield, 2012; Willott et al., 2012; Harris and Crossley, 2021), y todas abogan por más investigación de proceso que ayude a comprender cómo logra el proceso del equipo reflexivo los cambios descritos. Pese a la evidente asociación con la capacidad reflexiva, que parece estar vinculada a la eficacia en psicoterapia (Ekeblad et al., 2016; Bourke and Grenyer, 2017; Cologon et al., 2017), ningún estudio hasta la fecha se ha centrado en cómo fomentan quienes practican la terapia dialógica las conversaciones reflexivas entre los miembros de la familia. El presente estudio pretende arrojar luz sobre la variedad de formas en que quienes practican la terapia dialógica entienden, describen y fomentan las conversaciones reflexivas entre los miembros de la familia. Explora también lo que logran estas prácticas en relación con las experiencias de profesionales y participantes en las reuniones con equipo reflexivo.

Materiales y métodos

Procedimiento

Participantes

Se realizó un muestreo intencional invitando a los miembros de un grupo australiano de interés en terapia dialógica (a quienes se envió la información via correo electrónico) y de un grupo internacional de interés en práctica dialógica en redes sociales (la información publicada en el sitio animaba a las personas interesadas a ponerse en contacto con la autora principal).

Doce profesionales del enfoque dialógico, procedentes de diversas formaciones académicas, participaron en el estudio. Una persona participante se identificó como usuaria de servicios y profesional. Ocho participantes procedían de Australia, dos de Europa y dos de Estados Unidos. Ocho de las 12 personas participantes se identificaron como hombres y cuatro como mujeres, con edades comprendidas entre los 30 y más de 60 años. Ejercían en diversos contextos de trabajo, entre ellos servicios comunitarios, atención ambulatoria, hospitalización y consulta privada. La experiencia en el enfoque del Diálogo Abierto iba de 2 a 5 años hasta más de 20 años. Véase la Tabla 1. Los métodos del estudio fueron revisados y aprobados por el Comité de Ética de la Investigación con Seres Humanos local (2021/064) antes del inicio del estudio.

Entrevistas

Doce profesionales de la salud mental participaron en entrevistas semiestructuradas en profundidad. Todas las entrevistas se realizaron mediante el programa de videoconferencia Zoom y duraron 90 min. La primera autora, psicóloga clínica, realizó todas las entrevistas. Las preguntas de la entrevista fueron elaboradas a priori por el equipo de investigación e incluían preguntas como: «¿Cómo cree que surge el habla reflexiva en su trabajo con las familias?» y «¿Qué acciones ha llevado a cabo para favorecer los procesos reflexivos o el habla reflexiva entre los miembros de la familia?». Aunque la entrevista se centraba en la experiencia de las personas participantes con los equipos reflexivos y en cómo conceptualizan y fomentan estas personas el habla reflexiva entre los miembros de la familia, se animó a las personas participantes a hablar libremente de los aspectos de la práctica que consideraran pertinentes o importantes. Se pidió a las personas entrevistadas que describieran experiencias de práctica junto con sus comprensiones teóricas de los procesos reflexivos en las reuniones de red. Las entrevistas se realizaron desde una perspectiva construccionista social y dialógica, en la que la entrevista se entiende como un escenario de discurso social y de producción de narrativas personales (Tanggaard, 2009; Kvale and Brinkmann, 2015). En consonancia con la crítica de la investigación cualitativa mediante entrevistas descrita por Bøe y sus colegas, durante las entrevistas se prestó especial atención a las diferencias entre participantes, a las expresiones de incertidumbre y a la variedad (Bøe et al., 2021) de acciones que puede emprender el personal terapéutico como parte de su trabajo terapéutico.

Análisis

Las entrevistas se grabaron y la transcripción la realizó la primera autora. Dado que este estudio pretendía atender tanto a los patrones ideográficos como a los patrones comunes al grupo, se aplicó a las transcripciones grabadas una metodología fenomenológica interpretativa (Allan and Eatough, 2016; Smith, 2017, 2018). El análisis se inspiró en el dialogismo de Bajtín (Bakhtin and Emerson, 1984), que reconoce que el sentido se crea entre participantes y que todo enunciado es intrínsecamente polifónico. En nuestro análisis tuvimos en cuenta asimismo la falacia cualitativa descrita por Bøe et al. (2021) y atendimos a la complejidad y a las contradicciones de los datos, así como a la incertidumbre y la vacilación de las personas participantes visibles en las transcripciones. El análisis incluyó una inmersión inicial en los datos, en la que la primera autora realizó las entrevistas, revisó las transcripciones y llevó a cabo varias lecturas atentas de todas ellas en su integridad. Se tomaron notas y anotaciones en el texto, a partir de las cuales se consideraron nuevas reflexiones sobre temas divergentes, junto con las experiencias individuales de cada participante. Tal como describen Smith and Shinebourne (2012), se utilizó el método del círculo hermenéutico para relacionar las experiencias de las personas participantes con temas más amplios mediante un enfoque exploratorio y reflexivo (Binder et al., 2012). A través de un proceso iterativo se elaboraron los temas, aunque también se consideraron las variaciones y contradicciones respecto de los temas emergentes. Se adoptó un enfoque dialógico de la interpretación (Wells et al., 2020), en el que miembros del equipo de investigación con experiencia en diversos enfoques psicoterapéuticos y en análisis lingüístico del discurso se reunieron para interrogar estas conexiones emergentes desde perspectivas diversas. Por último, se depuraron los temas junto con las conceptualizaciones y comprensiones idiográficas de los procesos reflexivos.

Resultados

Las descripciones y conceptualizaciones del proceso del equipo reflexivo que ofrecieron las personas participantes contenían múltiples perspectivas sobre las acciones terapéuticas y sobre lo que logran los equipos reflexivos en el contexto de la terapia. Aunque las descripciones se centraban en el proceso del equipo reflexivo, muchos aspectos estaban vinculados a principios terapéuticos dialógicos generales. En consonancia con los objetivos de este estudio, el foco del análisis se mantuvo cerca de las experiencias de la práctica clínica o de la formación y la supervisión en Diálogo Abierto.

Se identificaron cuatro temas interrelacionados que recogen tanto la manera en que las personas participantes conceptualizan las conversaciones reflexivas en estas reuniones con la familia y la red social como la manera en que se crean estas conversaciones:

1. La experiencia vivida como saber experto.
2. Escucharse y oír a los demás.
3. La sensibilidad relacional y el fomento de la conexión.
4. Abrir un espacio para algo nuevo.

La experiencia vivida como saber experto

Al describir su práctica y su conceptualización de los equipos reflexivos, las personas participantes hablaron de un desplazamiento en la manera en que se sostienen el saber experto y el conocimiento en las conversaciones del equipo reflexivo. Describieron una curiosidad genuina y se situaron como cocreadoras del habla terapéutica. Esto invitaba a los miembros de la familia a renunciar a expectativas más tradicionales en materia de saber experto. Frente a la expectativa que las personas usuarias de los servicios pueden tener respecto de profesionales de la salud mental, la persona participante 9 describe no solo un desplazamiento de la noción de quién es experto, sino también que el saber experto no es un requisito para la resolución de los problemas.

Creo que, sí, les da poder y les ayuda quizá a renegociar esa noción del experto. dicen que sí, que lo que nos trae aquí es que queríamos oír la opinión de los expertos. Y solo con hablar a un nivel más personal, como compartir emociones o compartir tu forma de entenderlo, creo que hace que… les ayuda a entender que los expertos son ellos y o que no hay nada en lo que ser experto.

Esto requiere no solo un interés genuino por la experiencia vivida de los miembros de la familia, sino también una nivelación de la autoridad. La persona participante 11 observó un desplazamiento tanto del saber experto como del poder:

Así que, ya sabes, eso es una especie de, pero la idea de que hace falta, de que critica esa posición de… de experto y está diciendo «Bueno, en cierto modo también somos de los vuestros, tenemos estos pensamientos interiores y nuestras dudas. Y así es una especie de democratización de… de esta reunión, de este grupo, de intentar entender lo que está pasando, y cómo podemos, ya sabes, o marcar una diferencia

En la afirmación anterior, la persona participante vincula el cuestionamiento de la posición de experto con un esfuerzo colaborativo por comprenderse y aprender unos de otros. Este privilegio de la experiencia vivida sobre el saber experto ligado a la posición permite un diálogo sin rangos (Bakhtin and Emerson, 1984). Incluye también el hecho de compartir pensamientos interiores y dudas, lo que favorece la democratización del espacio. La reunión de grupo imaginada, en la que todos sus miembros tienen poder y capacidad de acción para «marcar una diferencia», queda unida por la elección del pronombre «nosotros».

Del mismo modo, la persona participante 1 describe tanto la valorización de la experiencia vivida como el carácter tentativo de su voz profesional en el proceso del equipo reflexivo:

Creo que le das autoridad epistémica al cliente, y a la familia, o sea, al conocimiento. Así que preguntas las cosas de una manera que valora su perspectiva más que la tuya. Y luego, de la misma manera, cuando ofreces la tuya, es como lo que… lo que se ha recomendado, se hace de esa manera que es tentativa… y que busca una respuesta. nunca se plantea como una interpretación factual de su experiencia… siempre se ofrece como algo con lo que se puede no estar de acuerdo.

Aquí las acciones profesionales se vinculan con la valorización de la experiencia vivida de los miembros de la familia, junto con una invitación a ser agente en la dirección del habla terapéutica, es decir, de aquello de lo que se habla y de quién puede hablar. Valorar la perspectiva de cada miembro de la familia y el saber que posee en virtud de su experiencia vivida invita a una posición de igualdad y ofrece la oportunidad de sumarse con un papel activo. Esta invitación a participar encierra una apertura a una perspectiva diferente, a atender a la conversación en los propios términos. Otra persona profesional (P2) explica cómo describe el proceso del equipo reflexivo a los miembros de la familia:

Vamos a girarnos el uno hacia el otro y… y mirarnos y tener esta… reflexionar sobre esto de esta manera. Para daros la oportunidad de simplemente escucharnos sin sentir que estáis en el punto de mira y que tenéis que responder. Y después de hacerlo, nos volveremos hacia vosotros y tendréis la última palabra.

Aquí, el énfasis en que los miembros del equipo reflexivo hablen entre sí, y en que se permita a los miembros de la familia escuchar sin la expectativa, quizá habitual, de estar de acuerdo con el personal clínico en la reunión, transmite un desplazamiento epistemológico. Este proceso, en el que los miembros del equipo hablan delante de la familia pero entre sí, puede compararse con ir sentado en el asiento trasero en lugar de conducir un vehículo: la persona participante puede contemplar el problema sin tener que responder a la discusión. No tener que responder ni verbalmente ni mediante expresiones no verbales, como exigiría la convención social, ofrece a los miembros de la familia la oportunidad de oír y considerar el problema y lo que se está diciendo. El hecho de que se entregue a los miembros de la familia «la última palabra» vuelve a privilegiar su saber y su capacidad de acción en la conversación.

Escucharse y oír a los demás

Las personas que practican la terapia dialógica en este estudio hablaron también de sus propios diálogos interiores, atendiendo a pensamientos, sensaciones, emociones e imágenes internas. Este tipo de escucha se construía como el hecho de percibir el propio yo interior de un modo que les ayudaba a oír a los demás y a responderles. La persona participante 10 describe esta percepción de los demás como sincronizada con la percepción de sí:

Creo que para mí se trata de tener, o sea, una curiosidad genuina, de verdad auténtica… como que mi atención se ve atraída por esto y es casi como si me estuviera diciendo algo, y quiero saber más. Eh, y entonces, entonces eso es lo que me surge en ese proceso.

En esta descripción de la práctica, la curiosidad se aplica tanto a las expresiones verbales y corporales de los miembros de la familia como a la experiencia interior de quien ejerce. Aquí, la persona profesional utiliza su percepción de sí como vía para escuchar la experiencia de los demás. Las propias experiencias internas se convierten en ojos y oídos. Este movimiento del mundo interior al exterior guía las acciones en la reunión. La persona participante 5 habla de la manera en que esta conexión consigo favorece esa escucha:

Conectar conmigo y pensar, vale: ¿cómo está mi cuerpo? ¿Cómo está mi mente? ¿Estoy presente? ¿Estoy escuchando? ¿Sobre qué quiero saber más? ¿Por qué? ¿Qué quiero preguntar sobre lo que se ha dicho? Sí. Estar. Sí, orientarme hacia mi propia experiencia.

Orientarse hacia la manera en que el acto de atender a los demás repercute en nuestra propia experiencia interior parece afín a la atención plena (mindfulness) y abre potencialmente a quien ejerce a nuevas comprensiones. Las personas profesionales de este estudio consideraban esta conciencia de sí esencial para responder a las necesidades de los miembros de la familia. La persona participante 9 reflexiona sobre ello:

Sí, creo que eso es lo… Es la libertad de compartir, pero también es la atención a uno mismo, que es, como, un requisito previo para ser del mejor apoyo posible a la gente, hablamos de cómo estamos en su presencia o de lo que nos evocan

Esta conciencia de sí fue descrita también por varias de las personas profesionales que habían vivido equipos reflexivos durante la formación y la supervisión. Estar en la posición de escucha durante el habla del equipo reflexivo parecía invitar igualmente a una conexión similar entre atenderse y oír a los demás. La persona participante 9 describe la experiencia de ser objeto de la reflexión:

Que puedes comprenderte, ser consciente de ti en cierto modo porque alguien ha notado algo de ti y luego, mientras hablas de ello, puedes puedes oírte, verte, a la vez que los demás te van conociendo.

Esta percepción descrita arriba puede referirse a cambios en el momento presente en el tono de voz, o a expresiones no verbales, de modo que la persona sobre la que se reflexiona puede elegir conectar lo que se dice con su propia experiencia. Una persona profesional (P8) utiliza la metáfora auditiva del eco para describir su experiencia de ser objeto de la reflexión durante la formación en equipo reflexivo:

Cuando piensas en un espejo, es más una cosa de uno a uno, pero un eco no suena como la cosa real, y aun así puedes distinguir lo que se dijo. Así que creo que me oí… me oí a través de la otra persona.

Oír las propias palabras y experiencias comentadas de este modo por quienes reflexionan ofrece la oportunidad de vivirlas a través del prisma de las experiencias vitales y de las respuestas en el momento presente de otra persona. Esto implica una reflexividad relacional (Burnham, 2018), en la medida en que atenderse y atender a los demás simultáneamente suscita una comprensión más profunda tanto en quienes reflexionan como en quienes viven la experiencia del equipo reflexivo.

La sensibilidad relacional y el fomento de la conexión

Muchas de las personas participantes en este estudio hablaron de la manera en que el proceso del equipo reflexivo generaba una sensación de «estar con» las familias (Shotter, 2005) y caracterizaron esta conexión como esencial para el proceso. Se creaba de diversas maneras, entre ellas atendiendo a las respuestas emocionales y corporales y permaneciendo presente. La persona participante 9 lo describía así:

Creo que consigues conectar de alguna manera y a través de la conexión llega la sanación. Y creo, quiero decir, a través de esto más… de hacer uso de mí, en el sentido de las emociones, y no tanto de los pensamientos, creo, sí, eso les permite… estar juntos a un nivel más personal.

Aquí, la sanación y la recuperación se entienden como resultado de estar juntos de una manera que se describe como personal. Esto se presenta como fruto de la conexión con las experiencias interiores. Otras personas profesionales entendían esta conexión en términos de sintonía fisiológica (P6):

Nuestras respuestas, ya sabes, el responder fisiológicamente los unos a los otros. La sincronización, eso… ya sabes, es que eso ocurre realmente a nivel fisiológico, de modo que hay una especie de… «Conecto con lo que sientes», y… y entonces, lo que sienten en realidad se amplifica un poco y se vuelve perceptible y más llevadero.

Aquí se entiende que una sintonía fisiológica permite que las respuestas emocionales se vean (se amplifiquen) y sean reconocidas. En el pasaje anterior se describe como una conexión con lo que sienten los demás, que permite a la vez percibir a los demás y reconfortarlos en presencia de emociones difíciles. Otra persona profesional (P8) asocia este reconocimiento de la experiencia con la toma de conciencia:

Y creo que, al menos para empezar, y en contextos terapéuticos, el, el reconocimiento está en el centro de lo que es cuidar. Y creo que el reconocimiento es lo que permite que ocurran otras cosas en términos de toma de conciencia, pero una cosa es que quien habla primero está.está enviando una señal. Un ruido. Y entonces, para mí, lo primero que tiene que hacer quien está en la clínica es decir que aquí fuera hay alguien y que se te está recibiendo.

La prioridad dada a la respuesta relacional se formula claramente como el «primer trabajo», y se presenta como lo que permite la toma de conciencia en las conversaciones del equipo reflexivo. El reconocimiento de la experiencia del miembro de la familia se sitúa en el centro de la práctica como lo que permite que ocurran cosas. La elección de la persona participante de describirse como «alguien aquí fuera» evoca una conexión que asegura al miembro de la familia que no está solo. Esta conexión se vinculó también con el hecho de permanecer presente. La persona participante 4 describe su práctica de atención y de respuesta en el momento presente a los miembros de la familia en una reunión de red:

En este momento, ya sabes, puede que piense en todas las cosas que me vas a preguntar. Pero en realidad, lo único que puedo hacer es responder a las cosas que me estás diciendo aquí y ahora. Y eso se siente como algo mucho más genuino, ceñirse al presente. Por mucho que queráis hablar de aquello que no llegasteis a resolver la última vez que estuvisteis todos sentados juntos, en realidad esta es una pieza musical completamente nueva.

El recurso a la metáfora auditiva de la música en esta descripción no solo sirve para subrayar la naturaleza cambiante de las interacciones de un momento a otro, sino también para transmitir cierto aprecio por la experiencia de ser oyente en este contexto.

Abrir un espacio para algo nuevo

Esta introducción de voces, perspectivas y comprensiones diferentes en el habla del equipo reflexivo ha sido descrita por Tom Andersen (Andersen, 1987) y en otros trabajos (Anderson and Jensen, 2007; Pender and Stinchfield, 2012; Shotter, 2015). Las personas participantes en este estudio describieron los momentos que permiten que surja nueva información en las reuniones de red. La persona participante 4 describe esta curiosidad y esta incertidumbre como la apertura de un espacio para pensar de otro modo:

Ya sabes, usamos las palabras alrededor del espacio, siempre abriendo y nunca cerrando nada. Es reconocer la… la importancia de… de las cosas que se dicen juntos… lo que me han devuelto es esta idea, sobre todo por parte de madres y padres, de sentir que se les ha, se les ha escuchado de verdad, y que su experiencia se ha sentido, o que se han compartido palabras sobre su experiencia que son diferentes, que les hacen pensar de otro modo sobre lo que habían compartido.

Esta persona participante establece una conexión entre sentir que se le escucha y pensar «de otro modo» sobre la propia experiencia. La descripción de «siempre abriendo» puede entenderse como la práctica de intentar comprender más, o de comprender distintas perspectivas y maneras de vivir las palabras que se pronuncian. Esto se opone al «cerrar», que invoca una verdad única y definitiva. Del mismo modo, la persona participante 3 expone sus percepciones sobre lo que cierra las conversaciones y lo que abre un espacio para que surjan cosas nuevas:

Como miembros del equipo reflexivo, hablamos de nuestros sentimientos, de las sensaciones corporales y de las cosas no verbales que hay en la sala. Cuando pensamos en qué tipo de pesadez o de dolor o algo puede haber, eh, bueno, para mí, siento que eso abre un espacio para que venga algo. Por supuesto, a veces, con bastante frecuencia, la gente también habla de esta metáfora de la enfermedad, que es tan común. Eso es cerrar las puertas a la comprensión: cuando las familias empiezan a pensar en esta enfermedad en sus hijos, eso cierra las puertas a preguntarse qué está pasando.

La descripción anterior recoge la incertidumbre descrita en la práctica dialógica (Seikkula and Olson, 2003), que aquí se vincula al hecho de preguntarse y aprender más sobre una experiencia. Esto se contrapone al «cierre de puertas» de la certeza asociada a la medicalización del malestar y de la experiencia mental. Otra persona participante (P6) reflexionó también sobre esta incertidumbre en las conversaciones del equipo reflexivo como un no saber (Anderson and Goolishian, 1992) y sobre la manera en que permite que surjan nuevas formas de pensar las cosas:

Mientras que si no das en el blanco, en esta especie de manera suelta, ya sabes, esto crea una especie de posición, creo, en la que la persona puede volver a tener esa conversación interior consigo misma, y entonces dice: no creo que sea exactamente eso. Creo que es esto, ya sabes, te has equivocado. Pero de repente hay, ya sabes, algo está pasando, la manera en que se entiende, que puede llevarse también al diálogo con la red, que puede convertirse en información nueva o en nuevas comprensiones.

Aquí se invita a quienes participan en la terapia a estar en desacuerdo, y el desacuerdo se presenta como lo que permite compartir más información y reconocer perspectivas diferentes. Este proceso no solo describe el desarrollo conjunto de nuevas ideas, sino también el reconocimiento de que los miembros de la familia (y del equipo reflexivo) pueden aprender cosas unos de otros que antes no se habían dicho.

Discusión

Las personas que practican la terapia dialógica y participaron en este estudio describieron una variedad de prácticas y de comprensiones en su trabajo psicoterapéutico. El objetivo de este estudio era comprender mejor cómo conceptualizan las conversaciones reflexivas y qué acciones emprenden para fomentarlas. Nuestro objetivo secundario era dar sentido a las respuestas positivas a la práctica del equipo reflexivo, tanto por parte de profesionales como de miembros de la familia (Naden et al., 2002; Fishel et al., 2010; Willott et al., 2012; Egeli et al., 2014; Sidis et al., 2020; Harris and Crossley, 2021), y a los informes de mejores resultados en comparación con los tratamientos estándar, tanto para los equipos reflexivos (Brownlee et al., 2009; Garrido-Ferńandez et al., 2011; Garrido-Fernández et al., 2017; Armstrong et al., 2018) como para el Diálogo Abierto (Seikkula et al., 2006, 2011; Gromer, 2012; Bergström et al., 2018, 2022). Exploramos las transcripciones de entrevistas en profundidad con profesionales de la terapia dialógica mediante el análisis fenomenológico interpretativo (IPA). Se eligió este método como medio para poner de relieve tanto las divergencias como las convergencias en los datos. Adoptamos también perspectivas dialógicas al considerar las pausas y las vacilaciones durante las entrevistas. Nuestros resultados se relacionan con las comprensiones teóricas y prácticas de la terapia dialógica (Ong and Buus, 2021) y aportan además perspectivas detalladas y matizadas sobre la práctica del equipo reflexivo y sobre lo que esta práctica puede lograr.

Nuestro primer tema, la experiencia vivida como saber experto, pretendía recoger la manera en que las personas profesionales abordan tanto el conocimiento como el poder en el contexto terapéutico. Laitila (2009) distinguió entre saber experto horizontal y vertical en terapia familiar al considerar la intersección entre el conocimiento acumulado por un individuo, incluida su experiencia vivida (vertical), y el conocimiento coconstruido que se logra utilizando los recursos de todas las personas presentes en una sesión (horizontal). Las personas profesionales de este estudio describieron una indagación respetuosa sobre la vida y las experiencias de los miembros de la familia, junto con ofrecimientos tentativos de sus propias experiencias del momento presente en respuesta a lo que oían. Se señaló a menudo que estas acciones contrastaban con las prácticas terapéuticas dominantes, en las que con frecuencia se sitúa a quien ejerce la terapia en la posición de quien posee el saber experto. Los esfuerzos por desmantelar el poder ligado a la posición en los contextos de salud mental son cada vez más visibles entre los colectivos de personas usuarias de la salud mental (Gee et al., 2015; Holmes and Papps, 2018), y recientemente se han desarrollado enfoques alternativos que consideran directamente el funcionamiento de las formas de poder (Johnstone and Boyle, 2018). Estos esfuerzos reconocen un daño descrito como injusticia epistémica (Leblanc and Kinsella, 2016; Carver et al., 2017; Crichton et al., 2017; Naldemirci et al., 2021), causado por profesionales de la salud mental que pueden medicalizar el malestar y silenciar inadvertidamente el saber que surge de la experiencia vivida de ese malestar. Una persona participante describió las prácticas reflexivas como una democratización del contexto clínico. Esto se logra mediante un reconocimiento auténtico del valor del saber adquirido a través de la experiencia personal del problema.

Las descripciones de Anderson de la terapia colaborativa, que fue influida por las ideas de Andersen sobre el equipo reflexivo y que a su vez influyó en los enfoques dialógicos, incluyen dos ideas importantes relacionadas con este tema. La terapia colaborativa de Anderson se basaba en la comprensión de las interacciones terapéuticas como sistemas lingüísticos generadores de sentido. Este enfoque anima al personal clínico a adoptar una curiosidad genuina y a formular preguntas desde una posición de «no saber», en lugar de partir de un modelo o un método que busque respuestas concretas (Anderson and Goolishian, 1992). De este modo, se puede invitar a quienes participan en la terapia a dar sentido a su experiencia de una manera que no privilegie la voz de una persona sobre la de otra. Este tema enlaza también con la conceptualización de Bajtín de «expresar la vida humana auténtica», que solo podía lograrse en un diálogo sin rangos (Bakhtin and Emerson, 1984). Bajtín entendía las conversaciones dialógicas como aquellas en las que el enunciado de una persona participante se presentaba, de algún modo, como respuesta a otra. Las contraponía a las conversaciones monológicas, en las que una persona habla teniendo poco en cuenta las experiencias de la otra, o desde una única perspectiva. Pero Bajtín subrayó también que los enunciados son, en un sentido más profundo, siempre «dialógicos», en la medida en que «hablar o escribir es siempre revelar la influencia de lo que se ha dicho/escrito antes, remitir a ello o retomarlo de algún modo, y al mismo tiempo anticipar las respuestas de lectores/oyentes reales, potenciales o imaginados» (White, 2003).

Hay, por supuesto, algunas salvedades importantes a la hora de tratar la práctica reflexiva como una fuerza heteroglósica y democratizadora. En primer lugar, la democratización solo puede ser parcial, ya que siempre hay responsabilidades profesionales y legales en segundo plano, como significados o acciones potenciales que pueden tener que pasar a primer plano. Las críticas a la manera en que el discurso se ha «democratizado» y «conversacionalizado» en esferas profesionales y burocráticas como la medicina, el derecho y la educación advierten de que a veces lo único que significan todos estos cambios es que el poder pasa a la «clandestinidad» (p. ej., Fairclough, 1992; Maley et al., 2013). A partir de las respuestas de terapeutas en este estudio de entrevistas, no vemos la práctica reflexiva dentro de la terapia como un ejemplo del tipo de control subterráneo que se ha documentado en otros ámbitos. En segundo lugar, además de democratizar las relaciones entre terapeutas y clientes, es probable que la práctica reflexiva afecte también, al menos dentro de la sesión de terapia, a las relaciones jerárquicas entre los miembros de la familia: entre los progenitores de una familia; entre progenitores y descendencia; entre miembros de la fratría de distintas edades, géneros, capacidades e intereses, etc. Aunque las personas entrevistadas no plantearon este punto de forma explícita, es importante retomarlo en futuras investigaciones. El dialogismo ampliado de la práctica reflexiva, en el que incluso las opiniones profesionales se cuestionan de forma habitual, podría crear un «margen de maniobra» positivo (Erickson, 2001) para nuevas capacidades y una nueva autoridad para hablar dentro de una familia. Por supuesto, esto puede no estar exento de efectos perturbadores.

El segundo tema de este análisis, escucharse y oír a los demás, describe la atención que las personas profesionales prestan a sus propios diálogos y experiencias interiores durante el habla terapéutica. Esto se entiende como importante para responder a las demás personas presentes en la reunión de tal modo que puedan sentirse escuchadas. Esta adopción de la reflexividad terapéutica durante las conversaciones de terapia no es exclusiva de los equipos reflexivos (Brown et al., 2016; Bourke and Grenyer, 2017; Cologon et al., 2017); sin embargo, al utilizar el proceso del equipo reflexivo, quienes practican la terapia dialógica comparten estas experiencias interiores con las personas consultantes de una manera que esperan que les resulte útil. Las personas que practican la terapia dialógica y participaron en este estudio entendían sus propias respuestas al habla terapéutica como esenciales para guiar la conversación y para el proceso de la práctica del equipo reflexivo. Estas dos actividades, percibirse y percibir a los demás, parecen producirse simultáneamente e influirse mutuamente. Burnham describió esta reflexividad relacional, en la que se invita a las personas a sentir curiosidad por las experiencias interiores de los demás como medio para que se desarrollen las relaciones terapéuticas y puedan darse conversaciones útiles (Burnham, 2018). Del mismo modo, la terapeuta narrativa Johnella Bird utilizó el término conciencia relacional en su trabajo (Bird, 2004). Para ella, percibir las respuestas y las experiencias de forma relacional supone apartarse de una postura de juicio para reconocer el entorno relacional en el que vivimos. Para todas las personas que participan en las conversaciones terapéuticas, esto puede llevar a conectar con recursos inexplorados. Estas prácticas pueden vincularse también con el concepto de mente relacional (Bateson, 1972), en el que la mente se entiende como un sistema en interacción constante con el mundo y con otras mentes. Dado que Bateson y la literatura afín inspiran muchos enfoques terapéuticos, resulta interesante preguntarse qué tiene de distintivo que terapeutas den voz a sus propias experiencias y se escuchen hablar de esas experiencias en la propia sesión de terapia, junto con las personas consultantes. ¿Y cómo podría este modo particular de habla favorecer un tipo específico de relación que funcione en terapia familiar?

Como respuesta parcial a estas preguntas, sugerimos que atender a los propios diálogos y experiencias interiores como profesional puede entenderse también como una orientación hacia la experiencia de sí en relación con los demás. En las descripciones de las personas profesionales había un estrecho vínculo entre las expresiones de los miembros de la familia y lo que se compartía durante las conversaciones del equipo reflexivo. La manera en que quienes practican la terapia dialógica llegan a decidir qué debe compartirse en las conversaciones del equipo reflexivo puede asociarse con lo que Shotter describe como anticipaciones y comprensiones que guían la acción (Shotter, 2015). Retomando la obra de Bajtín, Shotter sugiere que, a medida que aprendemos a estar en diálogo, construimos nuestros enunciados anticipando una respuesta de los demás. Para ello debemos estar en sintonía con los demás y expresar esos enunciados de maneras que reflejen que estamos con ellos. La práctica reflexiva vuelve a imaginar quiénes son esos otros y, por tanto, cómo nos sintonizamos con ellos.

Esta prioridad dada a la sintonía está presente también en nuestro tercer tema, la sensibilidad relacional y el fomento de la conexión. Las personas participantes en este estudio describieron cómo ponen deliberadamente el foco en la sintonía encarnada como parte de su práctica. Se entendía que esta sintonía les ayudaba en sus intentos de responder a las necesidades y experiencias de los miembros de la familia, así como en el desarrollo de la confianza y de la alianza. Esta experiencia de un sentido compartido y cocreado se asocia con la sanación y la confianza (Seikkula and Trimble, 2005). Las prácticas descritas por terapeutas en este estudio incluyen no solo el sentido compartido, sino también una forma de apreciar las experiencias de los demás y de atender a ellas. Anderson (2012) describe la práctica relacionalmente sensible como una manera de ser y una postura filosófica. Retomando la noción de hospitalidad de Derrida (Larner, 1994), subraya la importancia de reconocer que, en la vida de las familias que buscan apoyo, recibimos hospitalidad y la ofrecemos a la vez. Lo describe como «ser cortés, sensible a su incomodidad, y cuidadoso» (p.16), pero también como considerar las historias que presentan las personas consultantes como un regalo, hecho de fragmentos que se despliegan a medida que la persona consultante y quien ejerce la terapia reflexionan juntas. La metáfora musical empleada por una persona participante sugiere que cada sesión se consideraría dotada de una forma, una armonía y unas expresiones emocionales nuevas respecto de una pieza musical anterior (interacción terapéutica), que pudo ser muy diferente en todas estas dimensiones o aspectos.

Nuestro último tema, abrir un espacio para algo nuevo, está estrechamente ligado a la práctica dialógica y a los conceptos asociados de incertidumbre y polifonía. Las descripciones de las personas participantes sobre la apertura de las conversaciones describían también una posición terapéutica de no saber, que permite que surja una conversación en la que se consideran las opciones posibles. La tolerancia a la incertidumbre, considerada un elemento clave del Diálogo Abierto (Olson et al., 2014), tiene que ver con no precipitarse a tomar decisiones sobre el tratamiento demasiado pronto en el transcurso de una reunión. Estas decisiones se toman de forma colaborativa y se sopesan cuidadosamente en el contexto de la situación actual de la familia. Las personas que practican la terapia dialógica en este estudio no se veían como poseedoras de más conocimiento que los miembros de la familia y describían, en cambio, un foco en el conocimiento relacional que se construye en el diálogo. Aceptar la incertidumbre sobre hacia dónde va la conversación, o sobre cómo responder mejor a la familia, parecía favorecer la aparición de historias y recursos inesperados y, sin embargo, pertinentes.

Bajtín utilizó la metáfora musical de la polifonía para describir las interacciones dialógicas como inclusivas de voces independientes e igualmente importantes (Bakhtin and Emerson, 1984). Quienes practican el enfoque dialógico no intentan producir un consenso ni una verdad única acordada, sino que se interesan por las distintas perspectivas sobre los problemas. Esto se aplica no solo a escuchar a cada persona presente en la reunión, sino también a atender a las distintas voces dentro de cada individuo. Las personas participantes describieron su apertura a «preguntarse» por estas perspectivas, lo que parecía generar nuevas ideas. Durante las conversaciones del equipo reflexivo, describieron también la posibilidad de compartir puntos de vista opuestos sobre lo que habían oído, de modo que los miembros de la familia perciben múltiples perspectivas sobre un problema entre personas, y quizá incluso dentro de una misma persona. Esta práctica permite quizá a los miembros de la familia discrepar entre sí y con terapeutas, y abrir nuevas maneras de pensar el problema.

El proceso del equipo reflexivo descrito por Tom Andersen ha sido ampliamente adoptado y adaptado, y sigue siendo una innovación singular en psicoterapia. Inspiradas en ideas del construccionismo social, del multiverso de Maturana y de la filosofía dialógica, las prácticas de los equipos reflexivos privilegian las perspectivas polifónicas, la experiencia vivida y la sensibilidad encarnada por encima de un modelo o una técnica. Las personas profesionales que participaron en este estudio conceptualizaron estos aspectos de la práctica como claves para la recuperación y la sanación. Implicarse de este modo puede animar tanto a profesionales de la salud mental como a personas usuarias de los servicios a conectar con las experiencias interiores del momento presente tal como se producen en el contexto del encuentro con otras personas.

Aunque la investigación evaluativa sobre el Diálogo Abierto está todavía en sus inicios, varios estudios naturalistas longitudinales han mostrado mejores resultados en jóvenes con psicosis que participaron en este enfoque (Seikkula et al., 2006; Bergström et al., 2017, 2018) en comparación con quienes recibieron tratamientos estándar. La psicoeducación familiar en la psicosis temprana parece ser también una de las pocas intervenciones psicológicas que han demostrado reducir las tasas de recaída (Leff et al., 1990; Leff, 2000; Harvey and O’Hanlon, 2013; McFarlane, 2016). Quizá parte de ello pueda atribuirse simplemente a la implicación de la red en el tratamiento. Se sabe poco sobre los factores de proceso en las terapias familiares para la psicosis (Grácio et al., 2016), aunque se ha sugerido que la cohesión familiar modera los niveles generales de malestar en los miembros de la familia y en jóvenes (Brown and Weisman de Mamani, 2018). Otros estudios de proceso sobre intervenciones de base familiar en la psicosis han puesto de relieve la escucha terapéutica de la experiencia de quienes participan, un enfoque centrado en las necesidades y el desarrollo de una alianza colaborativa (Grácio et al., 2016), elementos que, a la luz de nuestros resultados, especialmente en torno al tema de escucharse y oír a los demás, parecerían verse reforzados por la práctica reflexiva. Los estudios que indagan en las experiencias de los miembros de la familia con los enfoques de base familiar para la psicosis señalan la importancia de responder a las preocupaciones particulares de quienes participan (Sundquist, 1999) y de atender a sus relatos para comprender la experiencia de la psicosis (Buksti et al., 2006). La sensibilidad terapéutica en la terapia dialógica para la psicosis se ha asociado también con cambios en la capacidad de acción de las personas consultantes y con una coconstrucción de palabras, significados y respuestas emocionales consiguientes (Avdi et al., 2015), lo que resuena igualmente con la manera en que las personas profesionales de nuestro estudio describieron la práctica reflexiva como una forma de invitar a la capacidad de acción de las personas consultantes.

Los temas identificados en este estudio parecen relacionarse con prácticas que pueden considerarse factores comunes de las terapias útiles (Wampold, 2015) y desplazan la conceptualización de las psicoterapias de los discursos médicos hacia conversaciones que favorecen la sanación (Wampold, 2001). Estas prácticas sanadoras se han descrito como una relación de confianza emocional con quien sana, un contexto o ritual de sanación y una manera de comprender el malestar o de darle sentido (Frank and Frank, 1991). Los equipos reflexivos pueden ayudar también a los miembros de la red a entrar en reflexiones personales sobre sí y sobre los demás, una práctica que se ha descrito desde una perspectiva individualista como mentalización (Fonagy and Target, 2006) o como metacognición en la literatura sobre la psicosis y los trastornos mentales graves (Lysaker and Dimaggio, 2014; Dimaggio and Lysaker, 2015). Se propone el aumento de la capacidad reflexiva como objetivo común a diversas formas de psicoterapia (Goodman et al., 2016), y quienes muestran una mayor capacidad de reflexión en la terapia tienden a obtener mejores resultados con las personas que atienden (Bourke and Grenyer, 2017; Katznelson et al., 2019). Este estudio puede aportar algunas claves para comprender los resultados observados en la psicosis.

Por último, observamos que las personas profesionales que participaron en este estudio aportaron descripciones de la práctica estrechamente vinculadas con la teoría y la literatura sobre las terapias dialógicas. Al tratarse de un enfoque adaptado a las necesidades, el contenido de las reuniones de red puede variar considerablemente de una familia a otra, e incluso de una reunión a otra. Esto ha añadido complejidad a la medición de la fidelidad al enfoque del Diálogo Abierto (Waters et al., 2021). Las aportaciones del presente estudio permiten comprender mejor los enfoques que utilizan algunas personas profesionales en los equipos reflexivos y, de manera más amplia, en la terapia dialógica. Quizá entrevistar a profesionales sobre su práctica sea otra manera de determinar la fidelidad a un enfoque como este.

Limitaciones del estudio

Este estudio exploró las prácticas de profesionales del enfoque dialógico con un foco específico en los equipos reflexivos. Nuestras entrevistas en profundidad con 12 profesionales de la terapia dialógica no son representativas de la comunidad internacional de práctica que existe hoy, sino que pretendían aportar claves sobre los equipos reflexivos en la práctica. Estas entrevistas tampoco son representativas de todas las prácticas dialógicas de equipo reflexivo ni de todas las experiencias con este enfoque. Reconocemos que aquí nos centramos en un resultado concreto de la práctica, a saber, las conversaciones reflexivas, y en cómo se generan. Esto puede haber sesgado las descripciones de la práctica de las personas participantes, y puede que se nos hayan escapado experiencias negativas o poco útiles. Se procuró que las preguntas de la entrevista fueran relativamente neutras para evitar respuestas de valencia positiva o negativa. Como indican los resultados, las personas participantes no aportaron ninguna descripción de experiencias negativas o poco útiles. Esto puede deberse en parte a su adhesión y compromiso con un enfoque terapéutico que tiene los procesos reflexivos en su núcleo. Futuras investigaciones podrían incluir también preguntas que interroguen de forma más explícita sobre las experiencias negativas. Señalamos asimismo que la autora principal de este artículo se ha formado en Diálogo Abierto y lo practica desde hace 6 años, lo que probablemente haya influido en el análisis. Entre las demás personas autoras de este proyecto que contribuyeron al análisis dialógico figuran dos profesionales de la psicología clínica con experiencia en terapias cognitivas, intervenciones basadas en la parentalidad y enfoques basados en el apego, y una académica con experiencia en el uso del análisis lingüístico para el estudio del discurso psicoterapéutico y de otros discursos clínicos. Ampliar este análisis para incluir otras voces pertinentes podría haber enriquecido nuestros resultados. Aunque nuestro análisis y nuestra discusión han abierto posibles vías para considerar cómo estas prácticas favorecen la recuperación, se necesita más investigación para comprender plenamente cómo promueven el cambio. Un paso siguiente especialmente bienvenido sería explorar el habla auténtica que constituye la práctica reflexiva via la grabación de sesiones de terapia, y comparar cómo se conceptualiza la práctica reflexiva en la teoría, tal como se expone en el presente artículo, con lo que profesionales y personas consultantes hacen y dicen realmente en terapia.