Antecedentes

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se definen en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5) [1], como un conjunto de conductas destinadas a controlar el peso que tienen repercusiones negativas en el funcionamiento físico y psicológico. El DSM-5 identifica varias categorías diagnósticas de TCA, entre ellas, aunque no exclusivamente, la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno por atracón (TA).

Las conductas restrictivas y purgativas asociadas a la AN y las conductas de atracón y purga de la BN pueden dar lugar a afecciones médicas importantes y potencialmente mortales, con consecuencias fisiológicas a largo plazo [1, 2]. Las personas con AN tienen una tasa de mortalidad seis veces superior a la de la población general, y la tasa bruta de mortalidad (TBM) se estima en un 5% y un 2% por década para la AN y la BN, respectivamente [1, 3]. Se considera que este aumento de la mortalidad se debe en parte a las elevadas tasas de suicidio en las personas con trastornos de la conducta alimentaria, con un riesgo un 7% mayor en las personas con BN y un 12% mayor en las personas con AN [1].

La AN y la BN presentan también una elevada comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, como los trastornos de ansiedad y el trastorno obsesivo-compulsivo [4, 5], la depresión [6] y los trastornos de la personalidad del grupo B (ansioso-evitativo, obsesivo-compulsivo y dependiente) [7, 8]. Además, las personas que han sufrido una pérdida de peso importante o desnutrición pueden presentar síntomas como bajo estado de ánimo, dificultades para dormir, retraimiento social, disminución de la libido y mayor irritabilidad como consecuencia de los efectos físicos asociados a la inanición [9, 10]. Se considera que el TA se asocia a una comorbilidad psiquiátrica importante, ligada a la gravedad de los atracones, siendo los trastornos más frecuentes los trastornos del estado de ánimo (es decir, el trastorno bipolar y la depresión), los trastornos de ansiedad y los trastornos por consumo de sustancias [1].

Tratamientos y resultados

Los tratamientos de los TCA han variado considerablemente a lo largo del tiempo, y solo un abanico limitado de intervenciones se ha evaluado empíricamente o se ha aplicado en un formato especializado [11–15]. Los tratamientos actuales de los TCA se ofrecen en régimen de hospitalización, de hospital de día y ambulatorio. Hay evidencia de que los programas basados en la TCC han resultado eficaces en el tratamiento de la BN, y los programas de TCC manualizados muestran mejoras significativas en la ganancia de peso y una disminución de la sintomatología del trastorno de la conducta alimentaria (TCA) [13]. En la AN del adulto, el Maudsley Model of Treatment for Adults [16], los enfoques psicodinámicos [17] y el Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) [14] han demostrado ser eficaces para reducir los síntomas. En la AN adolescente, la terapia familiar de Maudsley y el tratamiento basado en la familia (FBT) [18] han demostrado ser eficaces para reducir los síntomas. Pese a ello, ninguna modalidad de tratamiento se considera la mejor práctica para el tratamiento de la AN [14]. Además, no se ha demostrado que los tratamientos psicológicos de los TCA sean sistemáticamente más eficaces que el tratamiento habitual, y ningún tratamiento específico obtiene sistemáticamente mejores resultados que los demás [15, 19, 20].

Otras investigaciones han mostrado que los tratamientos centrados principalmente en la conducta alimentaria y en la recuperación del peso pueden no responder adecuadamente a las necesidades y preferencias más amplias de las personas con experiencia vivida de un TCA [21–25]. Estas dificultades para determinar la mejor práctica en el tratamiento de los TCA podrían explicarse en parte por la complejidad característica de estos trastornos. Muchas personas con TCA refieren un autoconcepto negativo generalizado, que puede llevarlas a sentirse sin esperanza respecto de su capacidad para recuperarse y minar su implicación en el tratamiento [26]. Las personas también pueden percibir el TCA como protector, porque les aporta una sensación de control, de estructura y/o de logro [27]. Pueden empezar a depender de una pérdida de peso continuada, y/o a aspirar a ella, como forma principal de definir su identidad y/o de restablecer un sentido de sí que puede deberse, en parte, a los elogios recibidos de otras personas cuando empezaron a perder peso [28–30]. Así, muchas personas pueden tener dificultades para concebir su experiencia vivida de un TCA como problemática, lo que se conoce como las características egosintónicas de la enfermedad [23, 31].

La investigación ha indicado también que muchas personas se sienten ambivalentes respecto de comprometerse con un tratamiento para el TCA [32–34]. Ello puede deberse en parte al miedo y a la incertidumbre ligados a la posible pérdida del TCA [35]. Algunas personas han descrito los tratamientos como traumáticos [36], y otras, la pérdida de la identidad ligada al TCA [37]. Algunas personas han concebido el TCA como un enemigo y un amigo a la vez, y como algo de algún modo separado de su propia identidad e intrínseco a ella [38–40]. Del mismo modo, otras personas han hablado de su experiencia como la construcción y la defensa de distintos «yoes AN», en la que la recuperación de la AN implicaba la pérdida de una identidad o de yoes impulsados por el perfeccionismo, la sensibilidad, la competitividad y la protección [41].

Las perspectivas de las personas sobre lo que constituye la «recuperación» de un TCA van desde sentirse «completamente recuperadas» hasta sentir que la enfermedad será algo contra lo que lucharán el resto de su vida [23, 42]. Además, las personas pueden vivir la recuperación como algo que va más allá de la mejoría de los síntomas, como mejorar su calidad de vida en general [43] y adquirir un sentido de identidad fuera del TCA [37, 39].

La complejidad asociada a la recuperación de los TCA pone de relieve la necesidad de considerar cómo las intervenciones terapéuticas ayudan a las personas a abordar las cuestiones de identidad [25]. Se ha señalado la necesidad de tratamientos que se centren de manera más integral en desmantelar la identidad dominada por el TCA y en explorar el sentido de sí de la persona fuera del TCA [34, 43]. Las personas en tratamiento por BN también han subrayado la importancia de una práctica centrada en la persona que priorice la construcción de una «vida con sentido» [33, 44–46]. Del mismo modo, un corpus creciente de literatura respalda el uso de intervenciones para el TA centradas en desarrollar la autocompasión, en lugar de centrarse exclusivamente en el cambio de peso [46–49].

Por ello, es necesario desarrollar y seguir investigando tratamientos nuevos y emergentes para los TCA con la esperanza de mejorar las tasas de recuperación, en particular en el ámbito ambulatorio [9, 50]. Las personas con experiencia vivida de un TCA expresan la necesidad de intervenciones que exploren cuestiones de identidad, como ¿quién soy fuera de la identidad del TCA? [31, 37]. Esto resulta especialmente pertinente si se considera la perspectiva según la cual las personas viven o ponen en acto el significado de sus narrativas identitarias o de las historias que cuentan sobre sí mismas [51, 52].

Terapia narrativa

La terapia narrativa, tal como la desarrollaron Michael White y David Epston, se ha propuesto como intervención terapéutica para diversas dificultades psicológicas, entre ellas los TCA [53–55]. Los componentes clave del tratamiento en terapia narrativa son, en primer lugar, la deconstrucción y la externalización de la historia del problema y, en segundo lugar, la búsqueda, el engrosamiento y la puesta en acto del significado de las historias identitarias ocultas por historias dominantes saturadas por el problema [53, 54, 56–64]. La terapia narrativa se sitúa dentro de los amplios movimientos filosóficos del construccionismo social y del postestructuralismo [53], que entienden que los significados que una persona da a su vida están moldeados por los contextos sociales y culturales en los que vive. Estos contextos dan lugar a determinados discursos, o «verdades» dadas por sentadas, que las personas adoptan después para construir versiones de la realidad organizadas en forma narrativa, o como historias [60, 65]. La terapia narrativa propone que la identidad de una persona se construye en forma de relato y que estas historias identitarias orientan su manera de pensar, sentir y actuar en la vida [66].

La deconstrucción, o desmontaje del significado de las historias identitarias dominantes en terapia narrativa, se apoya teóricamente en las filosofías postestructuralistas, en particular en la obra de Michel Foucault [67]. Se considera que la práctica terapéutica de deconstrucción de las historias problemáticas es decisiva para liberar saberes sobre sí antes ocultos por las líneas argumentales dominantes. Estos saberes sobre sí, una vez liberados, quedan a disposición de la persona para componer una identidad basada en un sentido valorado de sí misma [68]. Desde una visión del mundo narrativa, la identidad de una persona se entiende como compuesta de múltiples historias, en la que su relación con el problema es una de las muchas historias de su vida. Cuando domina una narrativa del problema (por ejemplo, la narrativa del TCA), otras historias de sí quedan ocultas. Hemos llamado a estas historias «historias ocultas» (según la expresión de Daphne Hewson; comunicación personal), porque quedan fuera de la vista cuando domina la historia identitaria del TCA. Estas narrativas, y el lenguaje que las constituye, no se limitan a describir a una persona ante sí misma y ante los demás. La terapia narrativa postula que las personas «ponen en acto el significado» de estas historias [53]. Es decir, las historias en las que creemos y que adoptamos como explicaciones de nuestra realidad moldean nuestra manera de interactuar en la vida cotidiana.

La terapia narrativa consta de tres procesos principales. En primer lugar, se invita a la persona, a la familia o a la comunidad a cartografiar los efectos del problema en su vida, en sus relaciones y en su identidad [54]. Esto incluye la deconstrucción, o desmontaje del significado de las líneas argumentales problemáticas, y la externalización, mediante la cual el problema se separa lingüísticamente de la identidad de la persona [53, 56–59] y se nombra en los términos cercanos a la experiencia de la persona.

El segundo proceso de la terapia narrativa se conoce como búsqueda de desenlaces únicos [60] y consiste en trabajar con la persona para encontrar y sacar a la luz narrativas identitarias que el problema dominante ha mantenido ocultas [54]. La búsqueda de desenlaces únicos se facilita mediante preguntas de influencia relativa, que cartografían la influencia de la persona sobre el problema y rastrean las maneras en que ha respondido al problema y le ha plantado cara [61, 62], y mediante la «doble escucha» [63], que permite identificar lo ausente pero implícito en la historia del problema que remite a las historias preferidas y valoradas de la persona [64]. De este modo, la terapia se centra en «conversaciones de reautoría» [54] que generan narrativas identitarias más acordes con la vida de la persona, con quien entiende que es y con el sentido valorado de sí misma.

El último proceso principal de la terapia narrativa consiste en engrosar el significado de las líneas argumentales ocultas, enterradas bajo la historia del problema, revisando la historia de la influencia de la persona sobre el problema y las maneras en que sus acciones no encajan con la historia del problema. Ello conduce a dar nuevos significados a viejas historias, o «historias nuevas-viejas» [64]. Los desenlaces únicos se engrosan además explorando su vínculo con los valores, las esperanzas, los sueños, las intenciones y el futuro posible de la persona [62, 69]. Se invita a la presencia de otras personas significativas mediante la práctica de las «conversaciones de remembranza», que buscan ofrecer relatos identitarios ricos a partir de recuerdos de acontecimientos en los que la persona mostró determinados valores, habilidades o rasgos coherentes con las líneas argumentales sacadas a la luz [64]. La terapia narrativa utiliza también la escritura de cartas terapéuticas para prolongar la conversación terapéutica entre sesiones, con un interés particular en documentar y engrosar los desenlaces únicos suscitando nuevas reflexiones [53, 60]. También pueden enviarse cartas a familiares o seres queridos para invitarles a asistir a sesiones o a rituales de celebración, denominados «equipos reflexivos» [53].

Por consiguiente, la terapia narrativa tiene capacidad para abordar de manera integral las cuestiones de identidad [53, 59], que diversos estudios cualitativos sobre los tratamientos de los TCA han señalado como importantes para la persona que vive la experiencia [25]. Pese a ello, existen pocas revisiones sistemáticas exhaustivas sobre el contenido o sobre los estudios de resultados de la terapia narrativa aplicada al tratamiento de los TCA. Del mismo modo, no existe actualmente un enfoque manualizado del uso de la terapia narrativa en el tratamiento de los TCA. Manualizar la terapia narrativa parece contradecir el enfoque narrativo, concebido para estar centrado en la persona, con la visión del mundo según la cual la persona es experta en su propia vida y, por tanto, no necesita que se la trate encajándola en un marco o modelo de tratamiento preexistente. No obstante, es necesario comprender mejor los componentes que proponen quienes tienen experiencia en el tratamiento de los TCA con terapia narrativa, para orientar la investigación futura sobre los tratamientos narrativos de los TCA.

El presente estudio

El objetivo de esta síntesis narrativa era sintetizar la información relativa al contenido de las intervenciones narrativas para personas que viven un TCA. Pretendía comprender los aspectos clave, el contenido y las técnicas de las intervenciones de terapia narrativa en los TCA con el fin de orientar su desarrollo futuro. Las técnicas específicas examinadas en la síntesis narrativa incluían los componentes de la visión del mundo narrativa, la deconstrucción del problema y la cartografía de sus efectos, el descubrimiento de desenlaces únicos y de narrativas ocultas, y el engrosamiento del significado de las nuevas líneas argumentales.

Método

Esta síntesis narrativa se registró en Open Science (10.17605/OSF.IO/2KU3C) y se llevó a cabo conforme a las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) [70].

Identificación y selección de los estudios

Las bases de datos electrónicas consultadas fueron PsychINFO, MEDLINE, EMBASE, SocIndex y ProQuest Dissertations and Theses (literatura gris). También se identificaron referencias a partir de la biblioteca personal de recursos de terapia narrativa de JC, una de las personas autoras. La búsqueda abarcó todas las fechas desde 1979 hasta el 4 de julio de 2021. Se elaboró una estrategia de búsqueda en consulta con una persona bibliotecaria, y los términos de búsqueda clave fueron (anorexi* OR anore*) OR (bulimi* or bulim*) OR (eat* or eating) OR (binge eat*) AND (intervention* OR treatment* OR therapy OR counsel*) AND (narrative).

Se incluyeron los artículos que cumplían los siguientes criterios: (a) estar publicados en inglés; (b) centrarse en el contenido de intervenciones de terapia narrativa (con detalles específicos de dicho contenido); (c) incluir una muestra de personas en tratamiento por cualquier TCA, incluidos libros que describen intervenciones de terapia narrativa y estudios de caso que emplean ejemplos ilustrativos. Se excluyeron los estudios que: (a) eran artículos de revisión; (b) no estaban publicados en inglés; (c) no tenían el texto completo disponible; o (d) no describían intervenciones de terapia narrativa como tratamiento de algún TCA.

Selección de los estudios

Una persona revisora (LH) aplicó los términos de búsqueda definidos en todas las bases de datos electrónicas, incluida la literatura gris. Otra persona revisora (JC) identificó artículos pertinentes en su biblioteca personal de recursos de terapia narrativa. A continuación se combinaron todos los textos y se eliminaron los duplicados. Dos personas revisoras (LH y JC) evaluaron de forma individual el título y el resumen de cada artículo en función de los criterios de inclusión, y una tercera (PH) resolvió las discrepancias. Se obtuvo el texto completo de las publicaciones que cumplían los criterios y se excluyeron aquellas cuyo texto completo no estaba disponible. La primera persona revisora (LH) evaluó la elegibilidad de las referencias a texto completo para su inclusión, con la ayuda de la segunda (JC) en caso de duda.

Evaluación de la calidad

Dos personas revisoras (LH y JC) evaluaron de forma independiente todas las publicaciones incluidas mediante herramientas independientes de valoración de la calidad adaptadas de la Downs & Black Checklist (1998) [71] y de la Checklist for Text and Opinion del Joanna Briggs Institute (2015) [72]. Los artículos se puntuaron con arreglo a una evaluación de 10 criterios: referencia a la literatura existente, claridad de la hipótesis/el objetivo, descripción de los resultados principales, descripción de las características de las personas participantes, reclutamiento adecuado, descripción de los componentes de la intervención, identificación de los hallazgos principales, presentación lógica de las conclusiones, explicación de las discrepancias con la literatura previa y pruebas de una práctica ética. El único libro restante se puntuó con arreglo a seis criterios: definición y calidad de la fuente de la opinión, intereses de la población situados como foco central, presentación lógica de las conclusiones, referencia a la literatura existente y explicación de las discrepancias con la literatura previa. Cada criterio se puntuó en una escala de 3 puntos, donde 0 = no, 1 = poco claro/parcial y 2 = sí. Las discrepancias en las puntuaciones de las personas revisoras se resolvieron mediante discusión. Se conservaron todos los estudios que cumplían los criterios de selección, pues se consideró que cada uno aportaba datos cualitativos pertinentes, con independencia de su puntuación de calidad. Véase el archivo adicional 1 (tablas S1 y S2) para las puntuaciones de calidad de cada una de las referencias incluidas.

Resultados

La búsqueda en las bases de datos en línea identificó un total de 1434 artículos, a los que se sumaron 11 procedentes de la biblioteca personal de JC. Tras eliminar los duplicados, quedaron 998 referencias. Tras el cribado por título y resumen según los criterios de exclusión e inclusión, y la incorporación de dos registros identificados a partir de reseñas de libros, quedaron 103 artículos. A continuación se realizó el cribado a texto completo y se incluyeron los 33 textos restantes (véase la fig. 1).

Características de los estudios

Se resumieron los 33 estudios y se extrajeron datos sobre los siguientes aspectos: fines y objetivos, características de la muestra y detalles del tratamiento (véase el archivo adicional 1: tabla S3). De los 33 artículos incluidos, 14 eran estudios de caso con transcripciones terapéuticas ejemplares (n = 1). Diez de los artículos incluían estudios de caso de entre dos y cuatro personas consultantes, y seis de los artículos incluidos se referían a cinco o más casos. Tres artículos no indicaban el número de personas consultantes de las que procedían sus datos. El origen de las muestras era variado: la mayoría procedía de Australia (n = 8), seguida de seis de Canadá, cuatro de Nueva Zelanda, cuatro de Estados Unidos y tres de Inglaterra. Asimismo, Hong Kong, Israel, Grecia y Noruega aportaron un artículo cada uno. Treinta y uno de los artículos se publicaron originalmente en inglés; uno se escribió en noruego [73] y otro en hebreo [74] antes de ser traducidos.

En el conjunto de los estudios incluidos, la edad de las personas consultantes oscilaba entre los ocho y los cincuenta años. La mayoría eran mujeres y acudían por preocupaciones relacionadas con la alimentación. Se las atendía en diversos contextos de tratamiento, como centros comunitarios, hospitales públicos, programas de hospital de día y, con mayor frecuencia, en consultas ambulatorias (n = 18). Del mismo modo, las sesiones de tratamiento se ofrecían tanto en formato individual y familiar (n = 28) como grupal (n = 5).

Resultados de la evaluación de la calidad

La evaluación de la calidad reveló que una gran proporción de los estudios hacía una referencia sustancial a la literatura existente (n = 26), describía la hipótesis/el objetivo del estudio (n = 25), definía las características de su muestra (n = 21), adoptaba una conclusión/postura lógica (n = 25), justificaba cualquier incongruencia con la literatura previa (n = 17) y discutía los componentes de la intervención descrita (n = 31). Un número menor de artículos se consideró representativo en cuanto al tamaño de la muestra: cinco artículos obtuvieron una puntuación de dos y 25 estudios una puntuación de uno en la evaluación de la calidad. El motivo más frecuente de una baja puntuación en los criterios de calidad era la falta de pruebas directas de aprobación ética: solo dos de los artículos mencionaban un proceso de solicitud de aprobación ética. Otros 30 artículos parecían comprometidos con una práctica ética, pero no mencionaban explícitamente la aprobación de un comité de ética.

El libro se evaluó con arreglo a criterios de calidad modificados. Los resultados indicaron que este texto definía claramente la fuente de la opinión, con autoridad reconocida en el campo, respondía a los intereses de la población pertinente, presentaba conclusiones/posturas lógicas y se refería a la literatura existente. Asimismo, se consideró que el libro justificaba parcialmente las incongruencias lógicas con la literatura previa.

Síntesis de los resultados

Todos los artículos se analizaron además para explorar qué componentes de la terapia narrativa incluía cada intervención. Los componentes del tratamiento de cada estudio figuran en la tabla 1 y se han analizado según las categorías siguientes:

• Visión del mundo narrativa,
• Desmontaje de las historias del problema,
• Búsqueda de historias ocultas y nuevas,
• Engrosamiento de las historias sacadas a la luz y nuevas, y
• Consideraciones de seguridad

Visión del mundo narrativa

Se expresaban aspectos de la visión del mundo narrativa en 28 de los artículos identificados. Pedersen [75] definió la terapia narrativa como un sistema de creencias o una filosofía, más que como un mero conjunto de técnicas psicológicas. Esta idea se reflejaba en muchos de los artículos identificados en la búsqueda: 18 referencias describían cómo la terapia narrativa recoge principios centrales del construccionismo social, lo que la situaba como intrínsecamente política [53, 59, 61, 73, 75–88]. En particular, los estudios describían la visión del mundo narrativa como algo que incluye la postura terapéutica, la posición de la persona consultante como experta en su vida y la idea de que «el problema es el problema» [59, 85]. Asimismo, la visión del mundo narrativa concebía la identidad como compuesta de múltiples historias, utilizaba un lenguaje no patologizante y tenía en cuenta la disposición de la persona al cambio. Los resultados específicos sobre qué artículos hacían referencia a estos componentes de la visión del mundo narrativa figuran en la tabla 2.

Postura terapéutica

Diecisiete artículos se centraban en los componentes clave de la postura terapéutica en la TN. Robbins & Pehrsson [89] y Dallos [90] subrayaron la importancia de establecer seguridad, confianza y protección en la relación terapéutica, en particular en las primeras fases del tratamiento. En cinco de los artículos, la persona terapeuta nombraba explícitamente los desequilibrios de poder en la relación terapéutica y los exploraba con la persona consultante durante la intervención [75, 76, 82, 91, 92]. En particular, Borden [76] subrayó la importancia de hacer visibles y deconstruir los discursos sobre las dinámicas de poder en los contextos de tratamiento más amplios, como los hospitales públicos, los centros comunitarios o las consultas privadas. Seis de los artículos mostraban o mencionaban el proceso de pedir regularmente retroalimentación y consentimiento a las personas consultantes a lo largo de las conversaciones narrativas [53, 61, 75, 92–94].

Otro componente clave del espíritu narrativo es una postura terapéutica colaborativa. Lainson [82] e Ingamells [92] señalaron, en transcripciones clínicas ejemplares, momentos en los que la persona terapeuta adoptaba una postura de autenticidad radical y de autorrevelación. Del mismo modo, Lock, Epston & Maisel [85], Nylund [95] y Maisel, Epston & Borden [53] describieron la postura terapéutica en terapia narrativa como una postura de curiosidad y respeto, más que de dar consejos a la persona consultante de manera autoritaria. Este enfoque colaborativo cuestiona la idea de que quienes ejercen la terapia poseen un saber objetivo para abordar los problemas. En su lugar, la postura terapéutica narrativa favorece la «coinvestigación», que combina el saber terapéutico y el saber de quien vive la experiencia desde dentro para elaborar soluciones flexibles y centradas en la persona [53, 61, 73, 74, 77, 87, 91, 93, 94, 96].

La persona es experta

Varios de los artículos identificados indicaban que situar a la persona consultante en una posición de autoridad y privilegiar su saber «desde dentro» es un componente fundamental de la visión del mundo narrativa [73, 76, 77, 84, 96]. Nylund [95] defendió la importancia de este aspecto al trabajar con personas con preocupaciones alimentarias, ya que pueden haber tenido experiencias previas de tratamiento negativas, enjuiciadoras o patologizantes. Lainson [82] y Pedersen [75] mostraron sus esfuerzos por asegurarse del consentimiento de la persona consultante para implicarse en la intervención en distintos momentos del proceso. Dieciocho de los artículos afirmaban la importancia de una postura terapéutica que sitúa a la persona consultante como experta en su propia vida [75, 87, 89]. Maisel, Epston & Borden [53] situaban a la persona como poseedora del saber más íntimo sobre el problema precisamente porque lo ha vivido. Además, los artículos de Ingamells [92], Lainson [82] y Lundby [73] sugerían que considerar a la persona como experta en su vida era importante no solo con población adulta, sino también al trabajar con niñas, niños, adolescentes y familias. Estos artículos subrayaban la importancia de utilizar construcciones del problema centradas en la persona y de tener en cuenta qué aspecto tiene la recuperación para cada cual (por ejemplo, ampliar sus círculos sociales, volver al trabajo, disfrutar de una variedad de alimentos, etc.) [53, 78, 79, 93, 94]. Tres de los artículos indicaban que se invitaba directamente a las personas consultantes a orientar la dirección de la terapia o a contribuir al contenido de sesiones estructuradas, por ejemplo en programas de terapia de grupo [74, 79, 81].

«El problema es el problema»

Los primeros trabajos de White [59] pusieron de relieve la importancia de separar el problema de la persona, considerando que el problema se desarrolla a pesar de los mejores esfuerzos de la persona y de su familia por encontrar una solución. Otros 14 artículos hacían referencia a la importancia de considerar que «el problema es el problema». En este marco, la persona y/o la familia no se consideraban intrínsecamente inadecuadas o deficientes, sino que se entendía que respondían a presiones e influencias contradictorias de su entorno. En los primeros trabajos de White [59], esto se describía a través de la lente de la «teoría cibernética». Esta teoría proponía que fuerzas externas habían impedido a las personas consultantes y a las familias participar en interacciones alternativas, y que habían caído en el problema como única solución viable a un problema potencialmente más amplio. Los artículos de Dallos [90], Lainson [83], Brown, Weber & Ali [78] y Brown [77] ampliaron esta idea para postular que el problema probablemente se desarrolla para satisfacer una necesidad interna, ya sea una necesidad individual o personal (por ejemplo, de control o de adquirir un sentimiento de valía personal), necesidades de apego no resueltas en la familia y/o la respuesta a expectativas sociales más amplias (por ejemplo, ser vista como delgada o femenina).

La identidad de múltiples historias

Once de los artículos abordaban una concepción de la identidad de la persona como multifacética y constituida por las historias de su vida. Ello incluía la manera en que da sentido a una variedad de acontecimientos, experiencias vividas y relaciones en los contextos sociales y culturales de su vida. Estas historias moldean quién entiende que es, o su sentido de sí. En particular, Borden [76] se opuso a las concepciones unitarias o «delgadas» de la identidad, que pueden reducir involuntariamente a la persona a una historia saturada por el problema. Del mismo modo, Lundby [73] propuso que el objetivo principal de la terapia familiar narrativa es crear de forma colaborativa relatos de múltiples historias sobre la vida y la identidad de la persona. Kraner & Ingram [81], Ibrahim & Tchanturia [93], Lainson [83], Lundby [73], Brown [77] y Lock, Epston & Maisel [85] señalaron que es esencial poner el acento en aspectos de la identidad y de la vida de la persona ajenos al problema que motiva la consulta, como sus relaciones, sus fortalezas relativas, sus aficiones y sus esperanzas y sueños para el futuro. Al concebir así la identidad, la terapia narrativa puede fomentar una actitud de experimentación en el uso de las fortalezas individuales para llevar a cabo actos anti-AN/BN, como la escritura creativa, o para cuestionar creencias poco útiles sostenidas por el problema [89, 92].

Poner en acto el significado

Nueve artículos concebían la identidad de la persona como performativa y, por tanto, vivida en la vida cotidiana. Brown, Weber & Ali [78] exploraron cómo las mujeres comunicaban y ponían en acto las expectativas sociales de autocontención a través de la dieta y del control del peso de su cuerpo, es decir, la «charla corporal». Del mismo modo, otros artículos afirmaban que el significado se construye en las interacciones cotidianas además de en la terapia, y proponían que las conversaciones narrativas exploren oportunidades para negociar y poner en acto aspectos de la identidad [74, 76, 82, 86]. Además, White [61], Pedersen [75] y Lainson [83] presentaban la recuperación de la propia vida por parte de las personas consultantes no solo como un proceso cognitivo, sino como algo práctico, significativo y sostenible.

Lenguaje

Los 28 estudios que abordaban algún aspecto de la visión del mundo narrativa transmitían, explícita o implícitamente, la importancia de utilizar un lenguaje que no patologice, avergüence, juzgue ni reste poder a la persona consultante. Este cambio lingüístico incluía la práctica de la «externalización» del problema. En concreto, Russell [86] y Pedersen [75] indicaban que este proceso no es solo una técnica que se utiliza en terapia, sino una manera de comprender el problema y a la persona consultante dentro de un marco postestructuralista. La externalización sitúa el problema de un modo que cuestiona la excesiva responsabilidad y la culpa que pueden atribuirse a la persona consultante por un problema alimentario y por sus dificultades para superarlo. Además, Maisel, Epston & Borden [53] subrayaron el uso de un lenguaje «anti-AN/BN» que desliga y separa a la persona del problema, de modo que pueda distinguir su propia identidad y su propia voz de la influencia del TCA. Se entendía que la persona terapeuta mantenía este uso del lenguaje durante toda la terapia, y no como una técnica aislada y ocasional. Se describía la terapia narrativa como una invitación implícita a la persona consultante a adoptar también un lenguaje externalizador y una manera de verse a sí misma como distinta del problema [87–89, 95].

Disposición al cambio

Dos de los artículos [74, 97] incorporaban a la intervención elementos de la entrevista motivacional [98]. En particular, discutían la importancia de trabajar con las personas consultantes en su «etapa de disposición al cambio» [97]. Esto da prioridad a la autonomía de la persona en sus decisiones de movilizar el cambio en su vida. Del mismo modo, Golan [74] concluyó que los supuestos en los que se basan la terapia narrativa y la entrevista motivacional permiten empoderar a la persona consultante en la terapia y en su influencia sobre el problema.

Desmontaje de las historias del problema

Todos los artículos identificados incluían algún aspecto de la terapia narrativa dirigido a desmontar la historia dominante del problema. Estos aspectos eran las prácticas de deconstrucción, de externalización y/o de nombramiento cercano a la experiencia.

Deconstrucción

Treinta y uno de los artículos hacían referencia al uso de la deconstrucción del problema alimentario para explorar cómo las personas consultantes habían sido reclutadas por creencias o ideas sobre sí mismas como personas. White [61] describió la deconstrucción como la identificación de las prácticas, actitudes e ideologías dadas por sentadas sobre las que se construye la historia del problema. Asimismo, varios artículos subrayaban que este proceso de deconstrucción tiene lugar en múltiples niveles, desde los discursos sociales, políticos y culturales más amplios (por ejemplo, las construcciones de género, la medicalización de los TCA, la influencia de los medios de comunicación, etc.) hasta los factores familiares e individuales (por ejemplo, las narrativas de apego, los guiones parentales, etc.) [53, 74, 81, 87–89, 99, 100].

Muchos de los artículos describían el proceso de deconstrucción como la cartografía de las influencias del problema en las experiencias cognitivas, afectivas, interpersonales y conductuales de la persona [59, 61, 74, 76, 81, 88]. Para algunos de los artículos, era importante que la deconstrucción se aplicara no solo al problema y a su significado para la persona, sino también a sus experiencias de tratamiento psicológico. Ello incluía la autoridad que a menudo se concede a profesionales de la salud para definir la enfermedad y el bienestar [76, 81, 88, 91]. Además, Epston, Morris & Maisel [100] y Zimmerman & Dickerson [88] consideraron cómo podían movilizarse en el proceso de deconstrucción los recursos de otras personas que comparten una experiencia vivida de TCA («Th/e Anti-AN/BN League»). Para ello, las personas leían las historias de otras que habían vivido experiencias similares, incluidas las influencias sociales que pudieron haberlas reclutado en una relación problemática con la comida y con su cuerpo.

Externalización

Treinta de los artículos hacían referencia a la práctica de la externalización para desmontar la historia del problema. Lock, Epston, Maisel & de Faria [84] explicaron la externalización como la colocación del problema fuera de la persona, lo que permite objetivarlo y adoptar una postura cognitiva respecto de él. Muchos de los estudios utilizaban la externalización con las formas de lenguaje de la persona, como el uso de metáforas y la personificación del problema alimentario [59, 74, 76–83, 88, 90, 92–94, 97, 99, 101–103]. El uso de un lenguaje externalizador para separar a la persona consultante del problema permitía explorar las tácticas, intenciones y planes del problema, ayudando a la persona a implicarse críticamente en su deconstrucción [53, 73, 85, 86, 89, 92, 100]. Algunos estudios utilizaban también la externalización en formatos de escritura creativa, como escribir poemas que personifican el problema o textos breves sobre sus efectos negativos [85, 89, 95]. Del mismo modo, Weber, Davis & McPhie [87], Nylund [95] y Lock, Epston & Maisel [85] utilizaban ejercicios de juego de roles para poner de relieve las diferencias entre la voz de la persona consultante y la del problema. Los juegos de roles servían también para desafiar directamente al problema y fomentar la adopción de otras perspectivas (por ejemplo, miembros de la familia que interpretan el papel de otros para explorar sus distintos pensamientos, sentimientos y vivencias de una situación).

Nombramiento cercano a la experiencia

Veintiuno de los 33 artículos hacían referencia a la importancia de utilizar las propias palabras y expresiones de la persona consultante para explorar el problema y sus efectos, en lugar del discurso médico, como «trastorno de la conducta alimentaria», «anorexia» o «bulimia» nerviosa. Para ello, se preguntaba a las personas consultantes cuál de las maneras disponibles de hablar del problema preferían [75, 94], y la persona terapeuta utilizaba sus propias palabras para referirse al problema identificado [53, 61, 73, 79, 81–83, 86–88, 93, 101, 102]. Maisel, Epston & Borden [53] ofrecieron varios ejemplos, como el «túnel oscuro» (p. 65), el «diablo» (p. 63), el «mal» (p. 92) y el «corredor de la muerte» (p. 107). Estos ejemplos muestran la variedad de metáforas utilizadas para sus experiencias (por ejemplo, el «túnel oscuro» es una metáfora geográfica, mientras que el «mal» es una metáfora de confrontación). Los artículos presentaban las metáforas cercanas a la experiencia que las personas terapeutas retomaban en las conversaciones terapéuticas. Tres de los artículos hablaban también de la importancia de utilizar las palabras de la persona consultante para nombrar y engrosar la historia oculta una vez generada en las conversaciones terapéuticas, por ejemplo, «cuidar de sí» [102], «gran paso» y «pequeño milagro» [73], y «ponerse bien» [53].

Búsqueda de aperturas ocultas

Identificación de aperturas ocultas o desenlaces únicos

Veintiocho de los artículos describían maneras de explorar aperturas ocultas o «desenlaces únicos». Esto incluía la práctica de la «doble escucha» [61], mediante la cual la persona clínica exploraba los efectos que el problema había tenido en la vida de la persona y advertía los desenlaces únicos que no encajaban con la historia dominante del problema [59, 73, 74, 86, 99, 101]. La identificación de desenlaces únicos se lograba de diversas maneras e implicaba explorar actos de resistencia contra el problema, pasados, presentes y futuros posibles, o acciones, pensamientos, deseos y actitudes contrarios al problema [61, 78, 80, 85, 89, 92, 95, 100]. Cuatro de los estudios ampliaban esta idea al sugerir que toda acción situada fuera de las historias construidas sobre supuestos dados por sentados, social o culturalmente construidos, podía entenderse como un acto de resistencia política o como una expresión libre de sí [53, 75, 83, 86].

Explorar maneras de vivir en desacuerdo con la historia del problema

En algunos de los artículos, los desenlaces únicos se generaban mediante «conversaciones de andamiaje». Estas conversaciones detectaban y reescribían los momentos en que la persona había escapado a la influencia del problema [102]. En este proceso, se generaban nuevas historias identitarias para viejas experiencias. Estas historias nuevas-viejas [64] se engrosaban vinculando esas acciones, hasta entonces sin autoría, con los valores y las aptitudes personales de la persona consultante [74, 77, 79, 81] y desarrollando contranarrativas opuestas a la narrativa del problema [59, 85]. Varios de los artículos incorporaban el acto de nombrar los aspectos de la experiencia y de la identidad de la persona consultante que hasta entonces no habían sido «historiados» [53, 73, 103].

Lo ausente pero implícito

Cinco de los artículos exploraban la búsqueda de lo «ausente pero implícito» [63] para identificar aperturas ocultas. Los artículos describían lo «ausente pero implícito» como una invitación a la persona a explorar lo que estaba implícito, y en lo que se apoyaba, cuando juzgaba sus experiencias como problemáticas [61, 76, 77, 96, 100, 103]. Por ejemplo, Howells [101] utilizó la metáfora del «hogar» para explorar lo que la persona consultante valoraba y que estaba ausente de su concepción actual del hogar. Además, Tsun on-Kee [103] exploró lo ausente pero implícito en la experiencia de culpa de la persona consultante respecto de sus patrones alimentarios. Ello abrió el acceso a historias hasta entonces ocultas, basadas en intenciones, creencias y esperanzas para el futuro (por ejemplo, la comida como algo culturalmente importante y centrado en la familia, y la necesidad del autoperdón).

Engrosar el significado de las historias ocultas y sacadas a la luz

Treinta de los artículos hacían referencia a métodos para engrosar y vivir las historias ocultas una vez sacadas a la luz sus aperturas. Los artículos describían el proceso de engrosamiento de las historias ocultas como la construcción de una imagen detallada de cómo era la vida fuera del problema. Para ello, se desarrollaban y nombraban contranarrativas que describían de manera más flexible la experiencia de la persona [61, 74, 79, 85, 86, 90, 101–103]. Estas líneas argumentales alternativas se construían y reforzaban desarrollando los desenlaces únicos para explorar pensamientos, sentimientos o acciones ajenos a la historia del problema en el pasado, el presente y el futuro [73, 80].

Del mismo modo, varios artículos señalaban que las historias ocultas podían engrosarse aún más explorando lo que determinados actos de resistencia podían decir de los valores, las creencias, la identidad o los ideales políticos de la persona [53, 75, 76, 79, 86, 101]. Epston, Morris & Maisel [100] describieron el proceso de engrosamiento como el establecimiento de una «historia» de los valores que subyacen a los logros anti-AN/BN, explorando otros momentos de la vida de la persona en los que se opuso a la AN/BN. Esto, a su vez, reforzaba aún más la narrativa antes oculta. Para Lainson [83], el proceso de engrosamiento de las historias e identidades ocultas se centraba en que las personas adoptaran nuevas prioridades coherentes con sus valores. Estos valores coherentes se cultivaban para que ocuparan en la vida de la persona más espacio que el TCA. Ingamells [92] exploró las implicaciones futuras y las acciones posibles si la persona con experiencia vivida «viviera» su nueva identidad (por ejemplo, «¿Estás a punto de convertirte en Wilbur el Guerrero?» y «¿Hay un poco más de guerrero en Wilbur que la última vez que nos vimos?»). Los artículos citaban ejemplos de otras maneras de engrosar las historias ocultas, como la escritura de cartas y la creación de un público que fuera testigo de las historias antes ocultas por la narrativa del problema.

Escritura de cartas y escritura creativa

Doce artículos incluían el uso de la escritura de cartas narrativas para engrosar y reforzar las líneas argumentales ocultas de la persona consultante entre sesiones y al término del tratamiento. Muchos artículos mencionaban el uso de cartas escritas por la persona terapeuta y dirigidas a la persona consultante después de las sesiones. Estas cartas incluían preguntas y reflexiones para considerar al principio de la sesión siguiente [53, 73, 75, 79, 89, 95, 97, 100, 101]. Algunos de los artículos recurrían a la escritura creativa o poética entre sesiones para fomentar actos de resistencia contra el problema o para engrosar la identidad antes oculta de la persona consultante [53, 75, 95, 100]. En particular, Lainson [82] y Nylund [95] utilizaron procesos de escritura creativa para poner de relieve conductas y actividades de la persona que constituían protestas contra la historia del problema. Otros artículos utilizaban la escritura estructurada como forma de despedir a las personas consultantes y de concluir las sesiones regulares, ofreciéndoles al mismo tiempo un recordatorio de sus progresos y logros a lo largo del tratamiento [74, 75, 79, 93].

Testigos externos

Muchos de los estudios identificados hacían referencia al uso de testigos externos para engrosar las historias ocultas. Este proceso consistía en invitar a un público que observara el recorrido de la persona consultante a dar testimonio de las maneras en que la habían visto vivir las líneas argumentales ocultas y sacadas a la luz, en el presente y en el pasado [53]. Siete de los artículos recurrían a familiares y amistades cercanas y/o a miembros del grupo terapéutico para dar testimonio de contranarrativas a la historia del problema. Ello incluía la manera en que las acciones de la persona hablaban de sus valores o identidades subyacentes, y los actos de resistencia contra el problema que habían visto realizar a la persona [61, 75, 76, 80, 81, 85, 93]. Otros artículos incluían el uso de rituales o ceremonias de celebración con seres queridos, en los que las personas celebraban su relación renovada con el problema y consigo mismas [74, 79, 95, 101, 103]. Dos artículos indicaban que en estas ceremonias se entregaba a las personas consultantes un certificado físico o un recuerdo como prueba tangible de su recuperación [82, 100]. Asimismo, otros seis artículos animaban a las personas a producir escritos creativos u obras poéticas que pudieran aportarse a «The Anti-AN/BN League» o circular en comunidades de otras personas con problemas de TCA [82, 85, 87, 89, 95, 100].

Consideraciones de seguridad

Seis del total de 33 artículos mencionaban la importancia de establecer la seguridad al trabajar con personas con experiencia vivida de un TCA y describían cómo podía integrarse en un marco de terapia narrativa. Dos de estos artículos describían un proceso de cribado en la evaluación inicial y criterios de exclusión para identificar a las personas consultantes para quienes la intervención podía no ser adecuada o apropiada en el momento de la evaluación [80, 87]. Esto incluía a mujeres con múltiples problemas médicos o con conductas alimentarias alteradas que ponían en peligro su vida, a personas cuyas necesidades se evaluaban como mayores o distintas, y/o a personas con antecedentes recientes de intento de suicidio. Asimismo, 3 de estos artículos empleaban un enfoque multidisciplinar que permitía a profesionales de la salud física y mental trabajar conjuntamente para garantizar la seguridad médica y psicológica de las personas consultantes [74, 94, 102]. Estos equipos estaban formados por profesionales de medicina general que habían hecho la derivación, de nutrición, de dietética, de enfermería y de psiquiatría. En concreto, Scott, Hanstock & Patterson-Kane [102] y Golan [74] señalaron que la implicación de las personas consultantes en el asesoramiento nutricional y en revisiones médicas periódicas constituía un componente esencial del programa de tratamiento [74, 102].

Maisel, Epston & Borden [53] discutieron ampliamente cómo pueden entenderse y utilizarse las prácticas médicas esenciales sin dejar de mantener una visión del mundo narrativa. En particular, examinaron el uso de prácticas hospitalarias que pueden resultar impositivas o coercitivas. Afirmaron que, si bien a veces pueden ser necesarias imposiciones para salvar vidas, pueden tomarse precauciones de antemano para mitigar el daño causado por la experiencia. Ello incluía recabar información sobre los deseos de la persona consultante en caso de que necesitara alimentación por sonda u otros procedimientos invasivos, y obtener una especie de «consentimiento previo».

Discusión

Esta síntesis narrativa ha agrupado y cartografiado los siguientes componentes en los estudios seleccionados: (A) la visión del mundo narrativa, (B) el desmontaje de la historia del problema, (C) la búsqueda de aperturas ocultas, (D) el engrosamiento del significado de las historias ocultas y sacadas a la luz, y (E) las consideraciones de seguridad.

Los hallazgos de esta síntesis indicaron que las filosofías y los marcos subyacentes de la terapia narrativa (es decir, «la visión del mundo narrativa») eran evidentes y estaban bien arraigados en la aplicación de las intervenciones narrativas y en la práctica de las técnicas derivadas en los estudios seleccionados. Dicho de otro modo, se ponía el acento en «el cómo» de la terapia narrativa además de en «el qué» de sus componentes prácticos. En los artículos, esta visión del mundo se situaba dentro de las tradiciones filosóficas del construccionismo social y del postestructuralismo [52], con énfasis en una terapia que desmonta o deconstruye ideas y expectativas sociales, culturales y políticas [60, 65]. El espíritu de la terapia narrativa era evidente en todos los artículos, incluida la idea de que la persona: (1) no es el problema, el problema es el problema, y (2) es experta en su propia vida. Muchos artículos discutían la importancia de que la persona terapeuta adopte una postura colaborativa, auténtica y curiosa. Pese a ello, pocos artículos discutían la importancia de trabajar con la disposición al cambio de la persona consultante [97].

En cuanto al contenido de la terapia, todos los artículos mencionaban el proceso de desmontaje de las historias dominantes del problema, incluida la deconstrucción de las ideas y expectativas sociales dominantes y la cartografía de la influencia del problema en la vida de la persona [53, 60, 65]. La manera en que se describía y utilizaba la externalización [52, 66] en los artículos resultaba especialmente interesante, ya que esta práctica narrativa era la más citada e ilustrada. Muchos de los artículos hacían referencia al uso de cambios lingüísticos y de juegos de roles para externalizar y desmontar la historia del problema; sin embargo, esto rara vez se vinculaba con la visión del mundo narrativa global, en la que la persona se sitúa como experta en su propia vida. En algunos artículos, la externalización se vinculaba con el enfoque narrativo no patologizante y con el uso del «nombramiento cercano a la experiencia» [37, 52, 56, 58, 66, 104].

No obstante, la mayoría de los artículos hablaba de la externalización como una técnica terapéutica, en lugar de situarla dentro de la visión del mundo narrativa más amplia. La externalización como técnica en las intervenciones para los TCA no es exclusiva de la terapia narrativa. Por ejemplo, la «externalización de la enfermedad» se ha integrado como práctica terapéutica en la terapia familiar de Maudsley, el FBT [18, 105] y la TCC-AN [11]. La singularidad de la terapia narrativa no parecía deberse al uso de técnicas específicas, como la externalización, sino al espíritu o la visión del mundo más amplios que inspiran las prácticas de la terapia narrativa. Esto incluye el uso del nombramiento cercano a la experiencia, en el que la persona consultante se sitúa como experta en la manera de hablar del problema (por ejemplo, como un «túnel oscuro» y no mediante el lenguaje médico de la «enfermedad»).

Del mismo modo, la mayoría de los artículos trataba el proceso de identificación de los «desenlaces únicos» [60] para explorar historias ocultas mediante técnicas como la «doble escucha» [61], el análisis de los «actos de resistencia» y las «conversaciones de andamiaje» [59, 102]. Pese a ello, pocos artículos hablaban de la concepción, propia de la terapia narrativa, de la identidad de una persona como compuesta de múltiples historias [60, 106] y de la importancia de centrarse en aspectos de los valores, esperanzas y fortalezas de la persona consultante que el problema no ha invadido [59, 62]. Los artículos ponían el acento en técnicas y métodos para engrosar cognitivamente las historias ocultas mediante contranarrativas y conversaciones de reautoría [54, 69]. Se observaba una notable falta de exploración y de explicación de cómo los cambios de identidad que se producían en terapia (por ejemplo, tal como se aprecian en las transcripciones de las sesiones) se ponían luego en acto o se vivían en la vida cotidiana de la persona [106]. Por ello, a menudo había pocos indicios de si las personas consultantes citadas en los artículos ponían en acto el significado de estos cambios de identidad, incluido si se producía una mejora correspondiente en sus patrones alimentarios y en su relación con su cuerpo.

Sackett [107] ha sostenido que la práctica basada en la evidencia se compone de las preferencias de la persona consultante, la experiencia clínica y los resultados de la investigación. Algunos de los artículos abordaban la experiencia clínica y las preferencias de la persona consultante en cuanto al tratamiento, incluida la manera en que se honraba su pericia sobre su propia vida y la experiencia clínica para adaptar el tratamiento a cada persona. Pese a ello, un número relativamente bajo de artículos incorporaba una mirada hacia el futuro sobre cómo podría ser la vida de la persona consultante (por ejemplo, sus pensamientos, sentimientos y acciones) si viviera los cambios de identidad que los artículos señalaban de manera más exhaustiva. Ello incluía, en la mayoría de los artículos, la ausencia de discusión sobre resultados significativos del tratamiento en relación con los síntomas del TCA, concebidos en terapia narrativa como la medida en que la persona pone en acto el significado de los cambios de identidad observados en terapia. Cabe destacar que pocos artículos incluían información sobre cómo se establecía la seguridad dentro del marco de tratamiento narrativo. Algunos artículos incluían criterios de exclusión relacionados con la seguridad para las intervenciones de terapia narrativa; sin embargo, aún menos mencionaban explícitamente prácticas mediante las cuales se evaluaba y establecía la seguridad, por ejemplo, la revisión continua de los patrones alimentarios y del peso corporal. También eran pocos los artículos que planteaban la importancia de un equipo multidisciplinar al trabajar con TCA y cómo encaja este en el marco narrativo.

Limitaciones y puntos fuertes

Al sintetizar y analizar los datos de los artículos incluidos, el equipo investigador emitió juicios sobre la calidad y la aportación de cada uno de los artículos. La limitación observada con más frecuencia en la calidad global de los artículos era la falta de pruebas de aprobación ética o de consideraciones sobre la práctica ética. Además, la mayoría de los artículos contaba con un número reducido de participantes (a menudo con un diseño de estudio de caso) y solo la mitad mencionaba las maneras en que se ponían en acto los cambios de identidad. Ello incluía una falta de atención a cómo las intervenciones narrativas descritas repercutían en los patrones alimentarios de la persona y en su relación con su cuerpo. Además, muchos de los artículos estaban escritos por profesionales de la terapia narrativa que aplicaban el tratamiento y reflexionaban sobre los componentes utilizados. Esto indica un posible riesgo de sesgo en los artículos en cuanto a la selección y al rendimiento/los factores de confusión.

Pese a las limitaciones asociadas tanto a este artículo como a los artículos estudiados, esta revisión presenta varios puntos fuertes. En concreto, este artículo se elaboró en respuesta a la escasez actual de investigaciones que sinteticen las intervenciones de terapia narrativa para los TCA. Además, esta síntesis incorpora los hallazgos de diversos artículos procedentes de distintos contextos y ámbitos de tratamiento y ofrece una síntesis de las publicaciones actuales sobre terapia narrativa para los TCA. De este modo, ha puesto de relieve los componentes centrales de la terapia narrativa para los TCA y ofrece posibles focos para la investigación futura.

Implicaciones

Los hallazgos de esta revisión mostraron que la literatura actual sobre terapia narrativa para los TCA pone el acento no solo en el uso de técnicas terapéuticas específicas, sino también en el proceso de la terapia narrativa. Este proceso terapéutico se nutre de la visión del mundo narrativa, según la cual la persona (1) se sitúa como experta en su propia vida y (2) no es el problema, sino que el problema es el problema. Los artículos seleccionados aportan un tipo particular de evidencia: la experiencia directa de quienes practican la terapia narrativa y la consideran una manera útil de implicar a las personas consultantes en el tratamiento de los TCA. David Epston ha denominado a esto evidencia basada en la práctica [108], uno de los pilares de la práctica basada en la evidencia, nutrido por la pericia terapéutica [109].

Los resultados de esta síntesis subrayan la necesidad de seguir investigando los procesos de cambio de identidad en terapia narrativa, tal como los pone en acto la persona con experiencia vivida. Esto incluye cómo se implica en su vida, sus relaciones, sus patrones/conductas alimentarios y su relación con su cuerpo. Ello requerirá que profesionales de la clínica y de la investigación desarrollen maneras de observar y medir sistemáticamente los cambios en los patrones/conductas alimentarios, para explorar la interrelación propuesta entre la identidad y su puesta en acto. Epston, Stillman & Erbes [109] han descrito así un dilema de la investigación en terapia narrativa: «…la ciencia consiste en generalizar verdades amplias que se aplican a todo el mundo, mientras que lo narrativo consiste en dilucidar verdades locales que se aplican a quienes las construyen y las viven» (p. 77). Por tanto, un reto para la investigación y la clínica es cómo realizar observaciones y mediciones de un modo acorde con el espíritu de la terapia narrativa, lo que incluye un enfoque no interrogativo, la prioridad de la voz de la persona que vive la experiencia y el mantenimiento de la postura según la cual es experta en su propia vida en esta evaluación [109].

Además, esta síntesis ha identificado lagunas considerables en nuestra comprensión actual de cómo deberían explorarse las cuestiones relativas a la seguridad de la persona consultante dentro de la visión del mundo narrativa [1]. Esto es importante dadas las complicaciones médicas significativas y a veces graves, y el carácter vital del tratamiento, asociados al trabajo con personas que viven un TCA, también en equipos multidisciplinares. Es fundamental que los artículos documenten las maneras en que las intervenciones de terapia narrativa para los TCA abordan de forma más explícita las consideraciones de seguridad, manteniendo a la vez el espíritu y la visión del mundo de la intervención, incluidos el respeto y la autonomía de la persona consultante, su posición como experta en su propia vida y la idea de que el problema es el problema (no la persona). Dicho de otro modo, ¿qué aspecto tiene la seguridad «a la manera narrativa»?

Observaciones finales

La exploración de la naturaleza y la eficacia de la terapia narrativa para el tratamiento de los TCA es un ámbito de investigación emergente. Los hallazgos de esta revisión sistemática amplían la comprensión de los componentes específicos de la terapia narrativa que actualmente están bien documentados y se utilizan en la práctica clínica para el tratamiento de los TCA. Se necesita más investigación para profundizar en esta comprensión de la terapia narrativa en el campo de los TCA y de cómo esta intervención facilita la recuperación de la vida y de la identidad frente a un TCA. Estos enfoques pueden ampliar la conversación sobre la terapia narrativa para los TCA para que de manera más completa: (1) aborde cómo se integran las consideraciones de seguridad en el marco narrativo y en coherencia con el espíritu de la terapia narrativa; (2) emplee metodologías de investigación de codiseño que incluyan las experiencias y perspectivas de personas con experiencia vivida; y (3) aborde las maneras en que los cambios clave de identidad se ponen en acto o se viven en la vida de la persona consultante, así como su evaluación centrada en la persona, de modo que el cambio significativo quede demostrado más allá de la consulta.