1 Introducción

La terapia de familias múltiples, o terapia multifamiliar, es un enfoque terapéutico que se aplica a diversos problemas familiares y a distintas condiciones de salud mental individuales. Se utilizó por primera vez como tratamiento para familias afectadas por la esquizofrenia (Laqueur et al. 1969) y, desde entonces, se ha adoptado para una serie de condiciones, entre ellas el TDAH (Ma et al. 2022), los problemas de conducta (Pérez‐García et al. 2020), la anorexia nerviosa (AN, Yim y White 2024) y la bulimia nerviosa (BN, Stewart et al. 2021). En el modelo de terapia multifamiliar, varias familias se reúnen para trabajar con un equipo clínico mediante diversas actividades terapéuticas en distintos formatos (actividad en gran grupo; grupos separados de jóvenes, de madres y padres y de hermanas y hermanos) con el fin de favorecer el aprendizaje y aprovechar al máximo los recursos familiares. El proceso de cambio en la terapia multifamiliar implica varios mecanismos hipotéticos interrelacionados que contribuyen a los resultados terapéuticos. Un aspecto importante es la dinámica grupal creada al reunir a varias familias que afrontan dificultades similares. Las personas participantes suelen experimentar conexión e identificación con otras en situaciones comparables, lo que ayuda a reducir el aislamiento social y alimenta la esperanza (Baudinet et al. 2026). La intensidad del tratamiento y el intercambio de nuevos conocimientos dentro del grupo también se describen como influyentes en el proceso de cambio, algo que uno de sus creadores describió como el efecto «invernadero» (Asen et al. 2024).

Se han realizado varias revisiones sistemáticas para comprender el impacto de la terapia multifamiliar. Una revisión sistemática y metaanálisis de 15 estudios de Norteamérica y Europa sobre la terapia multifamiliar para los trastornos de la conducta alimentaria a lo largo de la vida encontró beneficios significativos en el aumento de peso, la reducción de los síntomas del trastorno alimentario y de los síntomas de malestar de pacientes, madres y padres, así como reducciones en las experiencias negativas de cuidado de madres y padres (Zinser et al. 2022). Sin embargo, estas mejoras solo eran significativas al comparar las medidas previas y posteriores a la intervención, y se desvanecían cuando la terapia multifamiliar se comparaba con otras intervenciones. El funcionamiento familiar, los aspectos positivos del cuidado y la ansiedad parental no mostraron mejoría (Zinser et al. 2022). En una revisión sistemática y metaanálisis más amplio sobre la terapia multifamiliar en distintas condiciones de salud mental se incluyeron 31 estudios controlados, la mayoría realizados en Estados Unidos y Europa occidental (van Es et al. 2023). El equipo autor constató que, debido al alto grado de heterogeneidad, era difícil extraer conclusiones sobre la eficacia de la terapia multifamiliar. Observó que la terapia multifamiliar se asociaba con mejoras en los síntomas de la esquizofrenia, pero encontró pocas pruebas en relación con los trastornos del estado de ánimo y los problemas de conducta, y que se asociaba con pequeñas mejoras en el funcionamiento familiar. No se incluyó ningún estudio sobre trastornos de la conducta alimentaria, ya que los estudios no eran controlados o no incluían medidas de funcionamiento familiar. El equipo autor sostuvo que el valor añadido de la terapia multifamiliar como complemento no estaba bien definido: la investigación futura debe examinar los posibles mecanismos de acción de la terapia multifamiliar.

Las intervenciones familiares están situadas en un contexto, y la cultura desempeña un papel importante. Muchas de las intervenciones de terapia multifamiliar se realizaron en Europa y Estados Unidos (van Es et al. 2023), lo que puede no ser directamente aplicable a las culturas asiáticas. Existen factores culturales específicos en las culturas de Asia oriental y sudoriental, donde coexisten valores colectivistas e individualistas y donde las familias priorizan la armonía familiar y la preservación de la imagen (la «cara», es decir, la reputación social y la evitación de la vergüenza o de la pérdida de respeto), que podrían influir en la búsqueda de ayuda y en las interacciones familiares en las intervenciones psicológicas (Yim y Schmidt 2024). Por ejemplo, un estudio de Singapur señaló que la «armonía» es a la vez una expectativa central que motiva a las familias chinas a buscar terapia y una variable de proceso que puede frenar el avance terapéutico al desalentar la discusión abierta de los conflictos y las diferencias. En consecuencia, quienes ejercen la terapia necesitan mantener una armonía suficiente para garantizar la seguridad y la implicación, introduciendo al mismo tiempo una «discordia manejable» en los momentos oportunos para facilitar el cambio (Yim y Schmidt 2024). La literatura sobre terapia familiar en China, Japón y Corea del Sur sugiere que las normas relacionadas con la armonía pueden desalentar el conflicto abierto y limitar la discusión abierta de las dificultades familiares y de las emociones negativas (Tseng et al. 2020). Las expectativas sobre el papel terapéutico también son culturalmente específicas; en las familias chinas de Hong Kong, la figura terapeuta puede verse más bien como una autoridad experta y una fuente de psicoeducación (Ma 2000). Además, el equipo terapéutico debe reconocer y respetar a las figuras de autoridad clave, que a menudo tienen el poder de decisión; si cuestiona a esas figuras de autoridad familiar demasiado pronto —antes de haber establecido una alianza terapéutica sólida—, ello puede provocar una «pérdida de la cara» y socavar así la implicación en la terapia multifamiliar (Sim et al. 2017). Las personas participantes daban a menudo por sentado que el equipo terapéutico asumiría un papel activo y experto, más que un papel de facilitación (Loh et al. 2021; Kuge et al. 2024; Ma et al. 2017).

En el contexto chino de Hong Kong, Ma et al. (2017) señalaron que de las madres y los padres de niñas y niños con TDAH se espera que asuman un papel activo en su educación, y que a menudo cargan con la culpa y la vergüenza por la supuesta mala conducta infantil. Muchas familias son reacias a revelar asuntos familiares delicados a otras personas, incluido el personal profesional; las familias dudan en «lavar los trapos sucios en público» (Loh et al. 2021). Aunque la cultura sea colectivista, abordar los problemas individuales desde una perspectiva familiar no se considera algo intuitivo (Lee y Mock 2005; Loh et al. 2021). En un estudio de Hong Kong, el ejercicio de mindfulness se consideró culturalmente cercano debido a la influencia del budismo y el taoísmo (Ma et al. 2017). Otras adaptaciones estructurales incluyen programar las sesiones los fines de semana en lugar de en días consecutivos entre semana, para adaptarse a las madres y los padres que trabajan, y en especial para favorecer la participación de los padres, a quienes a menudo se atribuye el papel de principal sostén económico (Lai et al. 2021). El papel tradicional de la madre como ama de casa también está muy arraigado en Japón (Kuge et al. 2024).

Hasta donde sabemos, no existe ninguna revisión que sintetice el uso de la terapia multifamiliar en Asia oriental y sudoriental. La presente revisión sistemática y metasíntesis tenía como objetivo resumir y sintetizar el uso y los efectos de la terapia multifamiliar en Asia oriental y sudoriental, así como comprender las experiencias de las familias que reciben terapia multifamiliar, con especial atención a si determinados aspectos culturales influyen en sus efectos. A diferencia de una revisión anterior (van Es et al. 2023), el estudio pretendía incluir estudios no controlados, estudios cualitativos o de métodos mixtos, además de estudios controlados, para garantizar una comprensión amplia. En concreto, nuestras preguntas de revisión son las siguientes:

¿Cuáles eran las características de la terapia multifamiliar en Asia oriental y sudoriental, incluidos los motivos de consulta, los entornos y las adaptaciones culturales?

¿Cuáles fueron los resultados de estas intervenciones en salud mental y en funcionamiento familiar?

¿Cuáles fueron las experiencias de las personas y las familias que participaron en la terapia multifamiliar?

2 Método

El equipo de investigación elaboró un protocolo de revisión antes de iniciarla, disponible en la información complementaria. Siguiendo la herramienta PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome), la revisión incluyó la terapia multifamiliar como intervención para cualquier trastorno de salud mental. Los grupos de comparación incluían la atención habitual, grupos de control o diseños no controlados, con medición de resultados relativos a los síntomas de salud mental y/o a las relaciones familiares.

En abril de 2025 se realizó una primera búsqueda en bases de datos. Se consultaron cuatro bases de datos (APA PsycInfo, Ovid Medline, Global Health y Embase), así como una base de datos china (China National Knowledge Infrastructure, CNKI) para los artículos disponibles únicamente en chino. Los términos de búsqueda incluían variantes de «terapia multifamiliar» y de las regiones de Asia oriental y sudoriental para cada base de datos (véase la información complementaria). A continuación se realizó una búsqueda manual (a) revisando las listas de referencias de los estudios incluidos y de las revisiones sistemáticas pertinentes, y (b) consultando a personas expertas en terapia multifamiliar (Ma, J., comunicación personal, 12 de septiembre de 2025). Este proceso permitió identificar tres registros adicionales, que se añadieron a los resultados de la búsqueda en bases de datos antes de eliminar los duplicados.

Todos los registros identificados (184 procedentes de las búsquedas en bases de datos y 3 de la búsqueda manual) se importaron en EndNote. Los duplicados se eliminaron mediante la función de detección automática de duplicados de EndNote y una verificación manual posterior basada en los nombres de autoría, los títulos y los años de publicación. Se eliminaron en total 45 duplicados, y quedaron 142 registros para el cribado por título y resumen. La consulta a personas expertas sirvió para identificar estudios publicados o inéditos que conocieran especialistas del campo y que no hubieran sido captados por las búsquedas en bases de datos.

2.1 Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron los estudios que eran artículos revisados por pares con medidas de resultado pre-post (incluidos diseños controlados, no controlados y de métodos mixtos) o estudios cualitativos; que se centraban en la terapia multifamiliar; que se habían realizado en Asia oriental y sudoriental según la definición de la Encyclopedia Britannica (https://www.britannica.com/); y que se habían publicado en inglés o en chino. Se excluyeron las tesis doctorales, los resúmenes de congresos y los capítulos de libros. Además, se excluyeron los estudios de caso descriptivos, porque suelen carecer de mediciones previas y, por tanto, no cumplían nuestro requisito de medidas de resultado pre-post ni el de un proceso analítico claramente descrito. Dos personas del equipo de investigación (OYHL y SHY) cribaron de forma independiente los títulos y los resúmenes de los artículos. A partir de este cribado, se recuperaron los artículos a texto completo y se evaluaron de forma independiente. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión en el equipo de investigación. Se excluyeron tres estudios de caso. En el cribado a texto completo se excluyeron además otros dos artículos: un artículo de protocolo que solo describía un ensayo de terapia multifamiliar previsto, sin datos de resultados, y un artículo sobre TDAH y maltrato (Ma et al. 2016) que no presentaba resultados evaluativos de una intervención multifamiliar.

2.2 Extracción de datos

Se extrajeron los siguientes datos: tipo de estudio, condición tratada, región, entorno de tratamiento, elementos culturales, marco teórico, componentes del grupo, medida de resultado y eficacia. En los estudios cualitativos o de métodos mixtos se extrajeron los temas y las citas de las personas participantes. La extracción de datos la llevó a cabo una persona revisora, O.Y.H.L., y la comprobó de forma independiente una segunda persona revisora, S.H.Y. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión.

2.3 Evaluación de la calidad y análisis

Debido a la heterogeneidad de los estudios, se utilizó la herramienta de evaluación de métodos mixtos (MMAT) (Hong et al. 2018). Para evaluar la calidad metodológica y el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, la primera autoría evaluó los estudios con la Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (Hong et al. 2018). La primera autoría realizó la evaluación, y la autoría de correspondencia calificó también un 10% de los estudios incluidos. El objetivo era enriquecer el análisis más que establecer la fiabilidad. Para cada artículo aplicamos primero las dos preguntas de cribado de la MMAT para confirmar que podía considerarse un estudio empírico, y después seleccionamos la categoría de estudio adecuada (cualitativo, cuantitativo aleatorizado, cuantitativo no aleatorizado, cuantitativo descriptivo o de métodos mixtos) en función de los métodos descritos. Dentro de la categoría correspondiente, calificamos los cinco criterios metodológicos como «Sí», «No» o «No se puede determinar», esta última opción para indicar una información insuficiente o poco clara. Quienes crearon la herramienta no recomendaban puntuar los estudios; la evaluación servía más bien para complementar la interpretación de los resultados. Ningún estudio iba a excluirse en función de la evaluación.

Debido a la considerable heterogeneidad clínica y metodológica de los estudios incluidos, no se realizó un metaanálisis. En concreto, los estudios variaban considerablemente en cuanto a poblaciones clínicas (p. ej., TDAH, depresión, psicosis), formatos de intervención (p. ej., duración, frecuencia de las sesiones, número de sesiones), adaptaciones culturales y medidas de resultado (p. ej., distintas escalas validadas que evalúan constructos diferentes). Dado que agrupar los tamaños del efecto con semejante heterogeneidad produciría resultados estadísticamente cuestionables y clínicamente ininterpretables, se adoptó una síntesis narrativa (Popay et al. 2006) para los estudios cuantitativos y de métodos mixtos. Este proceso incluyó la tabulación y agrupación, la evaluación de la solidez de las pruebas y la identificación de los resultados principales.

Para los estudios cualitativos y los aspectos cualitativos de los estudios de métodos mixtos, se eligió el método de síntesis temática por su idoneidad para comprender los puntos de vista y las experiencias de las personas en relación con la terapia multifamiliar, con el fin de orientar la práctica clínica (Thomas y Harden 2008). A diferencia del metaanálisis, la metasíntesis cualitativa pone el acento en las explicaciones interpretativas. La autoría de correspondencia, S.H.Y., realizó la síntesis siguiendo varias etapas: primero extrajo los textos (citas de las personas participantes, temas y subtemas de los estudios incluidos) y los codificó línea por línea. El proceso de codificación y de desarrollo de los temas fue principalmente inductivo, lo que permitió generar los temas de abajo arriba en lugar de imponerlos a partir de un marco predeterminado. Los códigos y temas preliminares se revisaron en reuniones periódicas del equipo, en las que se discutieron interpretaciones alternativas y ambigüedades, que se afinaron por consenso entre las personas autoras. Cuando fue necesario, se consultó a una tercera persona del equipo para apoyar la interpretación de los resultados. Después, los códigos similares se agruparon y se organizaron en temas descriptivos. La etapa siguiente consistió en generar temas analíticos a partir de los temas descriptivos, lo que permitió desarrollar nuevas interpretaciones. En consonancia con los métodos establecidos de síntesis cualitativa, las citas presentadas en la sección de resultados proceden directamente de los estudios originales incluidos en esta revisión y se seleccionaron por su pertinencia respecto de los temas identificados, para ilustrar los resultados sintetizados (Barnett‐Page y Thomas 2009). Estas etapas fueron iterativas más que lineales, y el equipo de investigación mantuvo discusiones periódicas a lo largo de todo el proceso. Este enfoque permite sintetizar de forma sistemática los resultados de la investigación cualitativa manteniendo una conexión transparente con los datos originales.

2.4 Declaración sobre el uso de herramientas de inteligencia artificial

Se utilizó ChatGPT para pulir la gramática y la redacción, ya que el inglés no es la lengua materna de las personas autoras.

2.5 Reflexividad

Todas las personas autoras tienen experiencia en la aplicación de la terapia multifamiliar en el ámbito de los trastornos de la conducta alimentaria. SHY ejerce la psicología clínica y la investigación, OYHL cursa estudios de posgrado y se forma como psicoterapeuta, y SFP y JC son psiquiatras especialistas. Todas las personas autoras han asistido a un taller de formación intensiva de 3 días sobre terapia multifamiliar en el contexto asiático.

La experiencia clínica de las personas autoras en la aplicación de la terapia multifamiliar para los trastornos de la conducta alimentaria orientó el diseño y la realización de esta revisión, en particular la formulación de las preguntas de investigación y la interpretación de los resultados. Aunque ningún estudio sobre trastornos de la conducta alimentaria cumplió los criterios de inclusión, esta familiaridad proporcionó una lente para comprender cómo se aplica la terapia multifamiliar en distintas condiciones. Las personas autoras reconocen que su experiencia clínica previa puede haber generado ciertas expectativas sobre la eficacia de la terapia multifamiliar; no obstante, esta revisión se atuvo a una metodología sistemática con criterios de inclusión predefinidos para reducir al mínimo los sesgos.

Además, las personas autoras se sitúan en contextos culturales en los que la armonía familiar y la interdependencia relacional se valoran mucho. Esto puede haber influido en la interpretación de temas como la unión, la comunicación y la comprensión relacional.

3 Resultados

Se identificaron en total 187 registros: 184 procedentes de la búsqueda en bases de datos (Embase, APA PsycInfo, Ovid MEDLINE, Global Health y CNKI) y 3 de la búsqueda manual. Tras eliminar 45 registros duplicados, quedaron 142 registros para el cribado por título y resumen, de los cuales 118 se excluyeron por no cumplir los criterios de inclusión. Se recuperaron los textos completos de 24 informes y se evaluó su elegibilidad. En esta etapa se excluyeron seis informes: 3 informes de estudios de caso sin medidas de resultado, 1 artículo de protocolo, 1 tesis doctoral y 1 estudio que no aportaba datos evaluativos de resultados de terapia multifamiliar, de modo que se incluyeron 18 informes procedentes de 17 estudios. El proceso de selección de los estudios se resume en el diagrama de flujo PRISMA (figura 1).

3.1 Resultados de la evaluación de la calidad

Con la MMAT, las calificaciones por criterio de cada estudio se presentan en la información complementaria S1: tablas S1 y S2, para ofrecer una imagen detallada de la calidad de los estudios. La evaluación de la calidad se utilizó para describir los puntos fuertes y las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos y para contextualizar los resultados. Ningún estudio se excluyó en función de las puntuaciones de calidad, y la evaluación no asignó un peso diferente a los estudios en la síntesis narrativa, en coherencia con el objetivo de ofrecer una visión global de las pruebas disponibles.

En el conjunto de los estudios incluidos, la calidad metodológica global fue en general moderada, con puntos fuertes más claros en la adecuación de las medidas y en la aplicación de la intervención. Los ECA cumplían la mayoría de los criterios de la MMAT; sin embargo, varios detalles metodológicos clave (p. ej., los procedimientos de aleatorización, la comparabilidad inicial y el cegamiento de quienes evaluaban) se calificaron como «No se puede determinar», lo que refleja una información insuficiente y reduce la certeza sobre el riesgo de sesgo. Los problemas de calidad eran más notables en los estudios cuantitativos no aleatorizados, en los que la representatividad de las personas participantes (MMAT 3.1) se calificó con frecuencia como «No/No se puede determinar», lo que indica un posible sesgo de selección y una generalizabilidad limitada. Los datos de resultado incompletos (MMAT 3.3) y las pérdidas durante el seguimiento también eran frecuentes, sobre todo en los diseños pre-post, lo que puede sesgar las estimaciones del efecto. Aunque algunos estudios abordaron los factores de confusión (MMAT 3.4), los desequilibrios iniciales no se controlaron de manera sistemática. Los estudios de métodos mixtos mostraban en general una justificación y una integración sólidas, aunque algunos trataban de forma limitada las divergencias entre los resultados cualitativos y cuantitativos. Los estudios cualitativos eran en gran medida sólidos, aunque varios se calificaron como «No se puede determinar» en cuanto a la transparencia con la que los resultados y las interpretaciones se derivaban de los datos.

3.2 Características de los estudios

La tabla 1 resume las características principales de los estudios incluidos, como la población y el entorno, el trastorno abordado, los componentes culturales, el marco teórico y el diseño del grupo de terapia multifamiliar. Entre los 18 artículos incluidos, publicados entre 2004 y 2025, había nueve estudios cuantitativos (dos de ellos ECA), tres estudios de métodos mixtos y seis estudios cualitativos. Los estudios incluidos se realizaron en China continental (n = 4), Hong Kong (n = 12) y Singapur (n = 2).

3.3 Características de las personas participantes

Las personas participantes se reclutaron en servicios de salud mental tanto infantojuveniles como de adultos: 11 estudios se centraban en la infancia y la adolescencia y siete en población adulta. Catorce de los 18 estudios se realizaron en entornos ambulatorios o comunitarios, mientras que cuatro se desarrollaron en entornos de hospitalización. Entre los estudios cuantitativos, cuatro se basaban principalmente en resultados informados por las madres y los padres, seis evaluaban únicamente resultados de pacientes y dos incluían medidas informadas tanto por las madres y los padres como por pacientes.

3.4 Diseño de la terapia multifamiliar

Se identificaron tres grandes categorías de diseño de terapia multifamiliar. La primera estaba formada por programas multifamiliares intensivos de corta duración, desarrollados principalmente en Hong Kong (Lo et al. 2024; Lo y Ma 2023, 2024; Ma et al. 2018, 2019, 2022, 2023), caracterizados por una sesión psicoeducativa inicial seguida de actividades multifamiliares concentradas y de reuniones de consolidación, generalmente con pequeños grupos de familias. La segunda categoría incluía formatos más breves con frecuencia semanal o quincenal (Chien y Chan 2004; Wang et al. 2016), o en ciclos intensivos cortos (Liu et al. 2015), que iban desde modelos de cuatro sesiones hasta programas grupales de duración limitada. La tercera categoría comprendía intervenciones que abarcaban una fase de hospitalización y una fase ambulatoria, combinando un trabajo grupal intensivo durante la hospitalización con una consolidación ambulatoria posterior (Zhuo et al. 2020; Zhang et al. 2022).

3.5 Medidas de resultado utilizadas

En los estudios incluidos se identificaron las siguientes medidas de resultado. En la información complementaria S1: tabla S3 se ofrece un resumen de todos los nombres de las escalas utilizadas en el estudio, con las referencias detalladas.

3.5.1 Resultados en síntomas y funcionamiento

La gravedad de los síntomas y el funcionamiento individual se evaluaban habitualmente con medidas estandarizadas calificadas por el personal clínico, por las madres y los padres o autoinformadas, con una variación considerable entre grupos diagnósticos (véase la información complementaria S1: tabla S4). Por ejemplo, los estudios sobre esquizofrenia y trastorno bipolar utilizaban con frecuencia escalas de síntomas y de funcionamiento como la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) y la Personal and Social Performance Scale (PSP), mientras que los estudios sobre TDAH se basaban principalmente en medidas calificadas por las madres y los padres, en concreto la Strengths and Weaknesses of ADHD Symptoms and Normal Behavior Scale (SWAN).

3.5.2 Resultados de nivel familiar y relacionados con las madres y los padres

Los resultados familiares y parentales se evaluaban habitualmente con medidas autoinformadas centradas en el funcionamiento familiar, la relación parentofilial, el estrés parental y la autoeficacia parental (véase la información complementaria S1: tabla S4). Entre los instrumentos utilizados con frecuencia figuraban medidas del funcionamiento familiar y de la interacción parentofilial (p. ej., General Family Functioning Scale [GFFS], Parent–Child Relationship Scale [PCR], Parent–Child Communication Scale [PCCS]), así como indicadores informados por las madres y los padres sobre el malestar psicológico y los recursos para el cuidado (p. ej., Parenting Stress Index [PSI], Parenting Sense of Competence Scale [PSOC]).

3.6 Eficacia

3.6.1 Pruebas procedentes de ensayos controlados aleatorizados (ECA)

Dos ECA evaluaron la terapia multifamiliar para la esquizofrenia y comunicaron de forma coherente resultados superiores a los de las condiciones de control. Las personas participantes que recibieron terapia multifamiliar mostraron mayores mejoras en el funcionamiento social (Personal and Social Performance Scale [PSP]), en los síntomas depresivos y de ansiedad (Self‐Rating Depression Scale [SDS]/Self‐Rating Anxiety Scale [SAS]) y en la satisfacción vital (Life Satisfaction Index A [LSIA]), y algunos efectos se mantenían a los 3 meses de seguimiento (Chien y Chan 2004; Zhuo et al. 2020). Ninguno de los dos ECA incluyó resultados del sistema familiar como variables de resultado.

3.6.2 Pruebas procedentes de estudios controlados no aleatorizados

Ocho estudios controlados no aleatorizados examinaron la terapia multifamiliar en la esquizofrenia infantil, el trastorno bipolar, el TDAH, la adicción a internet en la adolescencia y la depresión parental. En conjunto, los resultados sugerían beneficios en los síntomas y en el funcionamiento individual. En comparación con las condiciones de control, la terapia multifamiliar se asoció con mayores reducciones de los síntomas psiquiátricos (Positive and Negative Syndrome Scale [PANSS]) y con mejoras en el funcionamiento social (Personal and Social Performance Scale [PSP]) en menores con esquizofrenia (Wang et al. 2016), con una mayor adherencia a la medicación y un mejor funcionamiento social en personas con trastorno bipolar (Zhang et al. 2022), y con mayores reducciones de la gravedad de la adicción a internet, con efectos mantenidos en el seguimiento (Liu et al. 2015). En los programas para el TDAH, los estudios comunicaron mayores reducciones de la gravedad de los síntomas de TDAH calificada por las madres y los padres (p. ej., Strengths and Weaknesses of ADHD Symptoms and Normal Behaviour Scale [SWAN]; tamaños del efecto de 0.56–0.69; Lai et al. 2021; Ma et al. 2018). Los resultados relativos al nivel familiar y parental eran menos coherentes. En los estudios sobre TDAH realizados en Hong Kong no se observaron diferencias significativas entre grupos en el estrés parental, la autoeficacia parental ni la calidad de la relación parentofilial (Lai et al. 2021; Ma et al. 2018, 2019). Una excepción fue una reducción pequeña pero sostenida del malestar psicológico parental (Brief Symptom Inventory [BSI]) en madres y padres con depresión que recibieron terapia multifamiliar (Ma et al. 2023). Además, un estudio sobre la adicción a internet en la adolescencia comunicó mejoras significativas en la cercanía y la comunicación parentofiliales, con efectos mantenidos a los 3 meses de seguimiento (Liu et al. 2015).

3.6.3 Pruebas procedentes de estudios no controlados

Dos estudios de viabilidad no controlados evaluaron programas de terapia multifamiliar para el trastorno del espectro autista de alto funcionamiento (TEA‐AF) y para el primer episodio psicótico (PEP). En el programa para el TEA‐AF, la terapia multifamiliar en línea se asoció con una mejora de las relaciones familiares calificadas por las personas participantes (d = 0.68; Lo et al. 2024). El programa para el PEP se evaluó principalmente en términos de viabilidad y aceptabilidad más que de eficacia, con altos índices de satisfacción comunicados por pacientes y personas cuidadoras (Loh et al. 2023).

3.6.4 Síntesis de los resultados

En conjunto, las pruebas procedentes de los ECA y de los estudios controlados no aleatorizados sugieren que la terapia multifamiliar se asocia con mejoras en los síntomas y en el funcionamiento individual en varias poblaciones clínicas. En cambio, las pruebas sobre la parentalidad, la relación parentofilial y los resultados familiares más amplios siguen siendo dispares y menos concluyentes. Los resultados de los estudios de viabilidad no controlados aportan un apoyo preliminar a la aceptabilidad y a los posibles beneficios, pero ofrecen pruebas limitadas sobre la eficacia.

3.7 Síntesis temática de los estudios cualitativos y de métodos mixtos

Diez estudios cualitativos o de métodos mixtos exploraron las experiencias de la terapia multifamiliar. La mayoría se realizaron en Hong Kong y uno en el contexto de Singapur. En cuanto a las condiciones, los estudios se centraban principalmente en el TDAH, el autismo y la psicosis. La información complementaria S1: tabla S5 enumera los temas y subtemas de los estudios.

La síntesis temática del conjunto de los estudios cualitativos y de métodos mixtos dio lugar a cuatro temas, presentados en un mapa temático (figura 2) con distintas capas. La terapia multifamiliar ofrece (1) un contexto no saturado por el problema en el que las familias se reúnen, (2) para implicarse en actividades lúdicas, donde (3) la conexión y la unión entre familias y dentro de cada familia proporcionan una base para fomentar (4) la comprensión relacional. Todos estos resultados se sitúan en los contextos culturales representados en esta revisión, en los que las personas participantes eran mayoritariamente de etnia china y en los que el honor familiar y la necesidad de «salvar la cara» agravan aún más la estigmatización de los problemas de salud mental y de los conflictos familiares. Al ofrecer un entorno psicológicamente seguro, la necesidad de «salvar la cara» se ve atenuada por la experiencia compartida entre las familias. A modo de ejemplo, una persona participante dijo: «En este grupo no tendría miedo de que me estigmatizaran. Así que compartiríamos abiertamente, tanto lo bueno como lo malo de nuestra familia» (Lo y Ma 2024). Otra persona participante compartió una idea similar: «Nadie te miraría por encima del hombro, porque tenemos historias familiares parecidas y los mismos problemas de relación con nuestros padres» (Wong et al. 2019).

3.7.1 Un contexto no saturado por el problema

La terapia multifamiliar ofrece un contexto seguro y singular en el que las familias pueden expresar sus sentimientos y mirar a sus hijas e hijos y el problema desde una perspectiva nueva. Por ejemplo, una de las terapias multifamiliares tuvo lugar en plena naturaleza, donde las familias tenían que montar tiendas de campaña y acampar (Lo y Ma 2024). La terapia multifamiliar proporcionaba una pausa crucial en la rutina cotidiana saturada por el problema. Una madre o un padre dijo: «Si no hubiéramos venido al grupo, nos habríamos quedado en casa todo el día… O yo le estaría presionando para que estudiara, o él se encerraría en su cuarto a jugar con el ordenador… Venir aquí nos dio un respiro» (Lo y Ma 2023). Muchas familias contaron que habían podido hablar de cuestiones y temas que no se abordaban en las interacciones habituales, por ejemplo, la propia crianza de las madres y los padres (Wong et al. 2019) y sus pensamientos íntimos (Loh et al. 2021). Una persona participante comentó: «Es raro hablar en casa de las dificultades con las relaciones sociales… pero aquí me siento con la seguridad de poder decirlo» (Lo et al. 2024).

3.7.2 Actividades lúdicas

La inclusión de actividades relajantes, agradables y creativas, en especial las que aprovechaban el aire libre para jóvenes con TDAH, aportaba un alivio necesario frente a las tensiones cotidianas y facilitaba una interacción positiva. Las niñas y los niños participantes describían el grupo como un «lugar acogedor y cómodo» (Ma et al. 2019) y encontraban la mayoría de las actividades divertidas, interesantes y creativas. Las actividades al aire libre fueron especialmente bien recibidas, ya que ofrecían libertad y autonomía en un espacio abierto (Wong et al. 2019). En un estudio de fotoelicitación, una madre señaló que la acampada era «como un viaje en familia… nada de qué preocuparse durante el viaje… eso nos ayudó a relajarnos juntos» (Lo y Ma 2023). La infancia participante valoraba mucho la interacción familiar positiva durante las actividades lúdicas en familia; por ejemplo, a una de las personas participantes le impresionó la sonrisa de su padre mientras jugaban a la pelota después de comer, porque «papá casi nunca sonríe en casa ni juega a la pelota conmigo» (Ma et al. 2019).

3.7.3 Unión/conexión dentro de cada familia y entre familias

Un tema clave en los distintos estudios era la conexión tanto dentro de cada unidad familiar como entre ellas, que ofrecía apoyo entre pares, amistades, solidaridad y conocimientos prácticos a familias que afrontaban dificultades similares. La terapia multifamiliar se percibía como un espacio comunitario de apoyo en el que compartir y en el que las familias podían reunirse, ya que no compartían sus sentimientos ni sus pensamientos con sus amistades ni con su familia (Lo y Ma 2024). Las familias dejaban de sentir que afrontaban solas las condiciones o los problemas: «Escuchar las experiencias de otras familias me hace darme cuenta de que no soy la única persona en esta situación» (Loh et al. 2021). Dentro de las unidades familiares, las personas participantes utilizaban mucho el «nosotros». Algunas recurrían a la analogía de las aves migratorias: «Las aves migratorias viven en bandada. Lo hacen todo juntas y migran juntas. Igual que nosotros en el grupo: jugamos juntos y hacemos otras cosas juntos» (Ma et al. 2019). Las personas participantes percibían el vínculo y la fuerza de la familia más allá de las dificultades que afrontaba: «Claro que la dificultad sigue ahí… pero me he dado cuenta de que mi familia en realidad tiene una gran cohesión… hacemos las cosas juntos y con compromiso» (Lo y Ma 2023).

3.7.4 Comprensión relacional

La terapia multifamiliar facilita un cambio de percepción en las madres y los padres, que les ayuda a apartarse de los relatos centrados en el problema para reconocer las fortalezas y los valores singulares de sus hijas e hijos. Esta mayor comprensión posiblemente facilitó una mejor comunicación y una mayor cohesión familiar. Por ejemplo, una madre o un padre señaló: «Cuando jugábamos libremente en el prado… me sentía sin preocupaciones y prestaba más atención a sus puntos fuertes en lugar de fijarme en sus problemas… es un cambio radical para mí» (Lo y Ma 2023). Una madre se dio cuenta de que su hija tenía fortalezas que nunca había notado en casa y de que ahora podía aceptar y tolerar más sus debilidades: «Ahora la regaño menos» (Ma et al. 2011). La comprensión es relacional y mutua, ya que las niñas y los niños también conocieron cómo habían sido criados sus padres y comprendieron mejor sus maneras de expresar el cariño (Wong et al. 2019). Las niñas y los niños contaron que sus madres y padres les escuchaban más y les comprendían más (Ma et al. 2019).

En la cultura de Asia oriental y sudoriental, las creencias sobre la crianza están marcadas por la interdependencia (Chao y Tseng 2002). Al participar en la terapia multifamiliar, las madres y los padres empezaron a centrarse en fomentar la independencia de sus hijas e hijos. Al percibir fortalezas de su hijo que antes no había advertido, una madre compartió: «Es (su hijo) maduro e independiente y tiene sus propias ideas… Ya no debería tratarlo como a un bebé» (Lo et al. 2024). La terapia multifamiliar ofrecía un contexto de aprendizaje por observación que algunas personas participantes denominaron «espejo»: «El grupo es como un espejo. Puedo entenderme mejor mirando a otras personas parecidas a mí. También puedo observar cómo se llevan otros miembros del grupo con sus padres. He aprendido de eso» (Lo et al. 2024).

4 Discusión

Esta revisión sintetizó las pruebas sobre las características, las adaptaciones culturales y la eficacia de la terapia multifamiliar en estudios realizados en China continental, Hong Kong y Singapur, integrando resultados tanto cuantitativos como cualitativos. En conjunto, los resultados cuantitativos mostraron que la terapia multifamiliar se asociaba de forma más constante con mejoras en los resultados de nivel individual, mientras que los resultados relativos al nivel relacional y familiar eran menos coherentes según el estado actual de las pruebas.

4.1 Pruebas sobre los resultados de nivel individual

Hasta donde sabemos, esta es la primera revisión sistemática que examina específicamente los efectos de la intervención de terapia multifamiliar en Asia oriental y sudoriental, a partir de estudios realizados en China continental, Hong Kong y Singapur. En conjunto, las pruebas eran más sólidas para los resultados de nivel individual (p. ej., gravedad de los síntomas, malestar psicológico y funcionamiento) que para los resultados del sistema familiar (p. ej., relación parentofilial, funcionamiento familiar y recursos parentales). Este patrón coincide con revisiones anteriores, que han comunicado efectos más sólidos de la terapia multifamiliar en los resultados relacionados con los síntomas que en el funcionamiento familiar más amplio en distintos grupos diagnósticos (Baudinet et al. 2021; van Es et al. 2023).

Una posible explicación de este patrón tiene que ver con el foco de las intervenciones. La mayoría de las intervenciones incluían componentes relacionales transdiagnósticos, como tareas multifamiliares, actividades experienciales e intercambios facilitados. Sin embargo, estos componentes se habían diseñado en gran medida para apoyar el manejo de la enfermedad y la recuperación, más que para incidir directamente en el funcionamiento más amplio del sistema familiar. Como resultado, muchas actividades que parecían «relacionales» en su forma estaban explícitamente ancladas en el contexto de la enfermedad. Por ejemplo, el ejercicio de los «huevos voladores» («Flying Eggs») desarrollado por Ma y su equipo exigía que las madres y los padres siguieran las instrucciones de su hija o hijo, lo que les ayudaba a reconocer las conductas parentales guiadas por la ansiedad en el cuidado de adolescentes con TDAH (Ma et al. 2017). Del mismo modo, la actividad del «árbol familiar» descrita por Loh et al. (2023), aunque planteada como una exploración de las relaciones familiares, se centraba sobre todo en los patrones históricos de afrontamiento relacionados con la enfermedad para apoyar el cuidado. De este modo, estas actividades tenían más probabilidades de modificar las interacciones familiares relacionadas con la enfermedad (p. ej., coherencia en el cuidado, menos culpabilización y conflicto, más comprensión y apoyo), lo que puede traducirse más fácilmente en mejoras de nivel individual.

A diferencia de los resultados cuantitativos, los resultados cualitativos indicaban de forma más constante un cambio relacional más que sintomático. La síntesis temática puso de relieve la terapia multifamiliar como un contexto no centrado en el problema y estimulante, que fomentaba la conexión dentro de cada familia y entre familias, así como la comprensión relacional. Estos cambios, entre ellos la reducción de la vergüenza, la mejora de la comunicación y el reconocimiento de las fortalezas familiares, pueden no quedar bien recogidos por las medidas globales del funcionamiento familiar, lo que ofrece una explicación plausible de los efectos cuantitativos relativamente limitados en el nivel del sistema familiar. Esta discrepancia puede reflejar además el carácter más lento y dependiente del contexto del cambio sistémico, la sensibilidad limitada de las medidas existentes y una dosis de intervención o una duración del seguimiento insuficientes.

4.2 Adaptación cultural de la terapia multifamiliar en los contextos chino y singapurense

La mayoría de los programas de terapia multifamiliar de nuestra revisión se desarrollaron mediante adaptaciones de modelos occidentales a los contextos culturales y asistenciales locales, y la mayoría adoptaron el marco sistémico propuesto por Asen y Scholz (2010). Al igual que la terapia multifamiliar occidental, estas intervenciones promueven la interacción y el intercambio de experiencias entre varias familias para abordar las dificultades del cuidado y movilizar recursos colectivos. Al mismo tiempo, las prácticas asiáticas de terapia multifamiliar presentan rasgos distintivos que reflejan una integración más profunda con las normas culturales locales.

Un ámbito clave de adaptación se refiere al papel de quien ejerce la terapia. En comparación con los enfoques occidentales, que ponen el acento en el descentramiento de la figura terapeuta y en la participación igualitaria, varios estudios asiáticos describieron disposiciones más estructuradas, como sesiones de orientación previas al grupo y objetivos de actividad claramente definidos (Ma et al. 2017). El equipo terapéutico solía exponer el plan de las sesiones, explicar la justificación de las actividades y aclarar el papel de las madres y los padres y los objetivos del grupo (Ma et al. 2022), lo que responde a las expectativas culturales de autoridad profesional y facilita la implicación. Cabe destacar que los resultados cualitativos sugieren que las personas participantes también valoran una postura terapéutica de apoyo y sin juicios, que reduce la carga psicológica y favorece el intercambio abierto (Lo y Ma 2024). Estas posiciones no se excluyen mutuamente: la figura terapeuta puede ser reconocida como autoridad y mantener al mismo tiempo un estilo no evaluativo. Los estudios de Singapur indican además que la preferencia por una orientación con autoridad la expresan con más frecuencia las personas cuidadoras que las personas usuarias de los servicios (Loh et al. 2021, 2023), lo que quizá refleje diferencias generacionales en la visión de la autoridad y de la jerarquía familiar. En conjunto, más que trazar una distinción rígida entre enfoques «occidentales» y «asiáticos», estos resultados subrayan la importancia de que quien ejerce la terapia mantenga un papel flexible a lo largo de todo el proceso de intervención.

La preocupación de que la «cara» pudiera inhibir la autorrevelación en la terapia multifamiliar grupal no encontró un respaldo sólido. Las madres y los padres describían con frecuencia la terapia multifamiliar como un espacio psicológicamente seguro y referían una reducción del estigma, lo que aumentaba su disposición a compartir experiencias personales y dificultades familiares. Esto sugiere que la terapia multifamiliar puede trascender las barreras ligadas a la vergüenza enraizadas en la cultura y que su eficacia es relativamente robusta en distintos contextos culturales.

En el plano de las actividades de intervención, las prácticas asiáticas de terapia multifamiliar ponían el acento en el pragmatismo y la flexibilidad. Por ejemplo, los ejercicios de mindfulness en díada madre/padre‐hija/hijo resultaban a veces poco prácticos por el agotamiento parental y las dificultades de atención infantiles, lo que llevó a las personas profesionales a proponer los ejercicios por separado a madres y padres y a sus hijas e hijos (Ma et al. 2018). Otras adaptaciones incluían programas basados en la naturaleza en entornos urbanos de alta densidad para aliviar el estrés familiar.

4.3 Limitaciones

Esta revisión tiene varias limitaciones. En primer lugar, el alcance geográfico de los estudios incluidos era limitado: los 17 estudios (presentados en 18 informes) procedían de Hong Kong, China continental y Singapur. Ningún estudio de otros países o regiones de Asia oriental y sudoriental —como Japón, Corea del Sur, Indonesia, Tailandia u otros— cumplió los criterios de inclusión. Esta concentración geográfica limita la generalizabilidad de los resultados, que deben interpretarse como un reflejo principalmente de la aplicación de la terapia multifamiliar en contextos culturales chinos. En segundo lugar, los estudios incluidos mostraban una heterogeneidad metodológica considerable en cuanto a modelos de terapia multifamiliar, duración y estructura de la intervención, adaptaciones culturales y medidas de resultado, lo que limitaba la comparabilidad entre estudios y obliga a la prudencia al interpretar los efectos globales. En tercer lugar, para ofrecer una visión global de la investigación sobre terapia multifamiliar en Asia oriental y sudoriental, los estudios no se excluyeron en función de su calidad metodológica, sino que se evaluaron y se conservaron. En consecuencia, las conclusiones pueden verse influidas por la variabilidad de la calidad de los estudios. En cuarto lugar, aunque se elaboró un protocolo de revisión en la fase de planificación, la revisión no se registró prospectivamente en PROSPERO, OSF ni en ningún otro registro de revisiones. Cabe señalar que solo tres estudios emplearon diseños controlados aleatorizados, y que la mayoría carecían de grupo de comparación. Aunque los diseños pre-post ofrecen información útil sobre el posible cambio intragrupo, no permiten inferencias sólidas sobre si la terapia multifamiliar es superior a otras intervenciones. Por último, varios estudios aplicaron la terapia multifamiliar como complemento de tratamientos concurrentes, lo que puede confundir los efectos observados y limitar la posibilidad de aislar la contribución específica de la terapia multifamiliar y sus mecanismos de cambio (Gelin et al. 2018).

4.4 Implicaciones clínicas y para la investigación

Esta revisión aporta un apoyo preliminar a la aplicación de la terapia multifamiliar en China continental, Hong Kong y Singapur, y sugiere que puede aplicarse en diversos entornos asistenciales y que se asocia con mejoras en los resultados de nivel individual. Las pruebas cualitativas indican además que la terapia multifamiliar puede ofrecer beneficios subjetivos y de proceso importantes, como la reducción de la vergüenza y del estigma, un mayor apoyo y conexión, y una mejor comunicación y comprensión relacional.

Desde el punto de vista clínico, puede resultar más realista priorizar la mejora sintomática a corto plazo como objetivo principal de la terapia multifamiliar, concibiendo el cambio en el nivel familiar como un proceso a más largo plazo. Que las pruebas cuantitativas sobre los resultados del sistema familiar sean relativamente más débiles no indica necesariamente la ausencia de ese cambio, sino que puede reflejar en parte limitaciones en la evaluación de los resultados. Varios de los estudios incluidos no evaluaron sistemáticamente los resultados familiares (Loh et al. 2021, 2023; Zhuo et al. 2020), lo que puede haber llevado a subestimar los efectos de la terapia multifamiliar. La investigación futura debería incluir de forma más sistemática medidas del nivel familiar y, a partir de las pruebas cualitativas sobre los procesos de cambio clave, emplear indicadores más sensibles para aclarar los ingredientes activos y las vías de cambio de la terapia multifamiliar. También se necesita un mayor rigor metodológico, en particular mediante nuevos ensayos controlados aleatorizados.

Las pruebas sobre los beneficios económicos de la terapia multifamiliar siguen siendo limitadas. Los estudios futuros deberían incorporar análisis de coste‐efectividad y comparar la terapia multifamiliar con la atención habitual en cuanto a utilización de los servicios sanitarios y costes asociados al cuidado, para determinar mejor sus implicaciones en materia de recursos.

Para seguir reforzando la base de pruebas, se necesitan atención a la sensibilidad cultural, una mayor diversidad geográfica y un mayor interés por las poblaciones clínicas infrarrepresentadas. Cabe señalar que, pese al peso de la terapia multifamiliar centrada en los trastornos de la conducta alimentaria en la literatura occidental, en la presente revisión no se identificó ningún estudio de este tipo, lo que pone de relieve una laguna importante y una prioridad para la investigación futura en Asia oriental y sudoriental.

5 Conclusión

Esta revisión ofrece la primera síntesis de las pruebas sobre la terapia multifamiliar en los entornos de Asia oriental y sudoriental incluidos (China continental, Hong Kong y Singapur). Los resultados indican que la terapia multifamiliar se asocia con mejoras más constantes en los resultados de nivel individual, mientras que las pruebas sobre los resultados en el nivel del sistema familiar siguen siendo comparativamente más débiles. Estos resultados deben interpretarse con cautela: las pruebas más sólidas sobre los resultados individuales proceden tanto de ECA como de estudios no aleatorizados, mientras que los resultados del sistema familiar solo se evaluaron en estudios no aleatorizados y de viabilidad, con medidas variadas y resultados incoherentes. Quienes lean este trabajo deberían tener en cuenta los diseños de los estudios y su calidad metodológica al interpretar cada resultado. Los datos cualitativos indican que los cambios relacionales significativos ocupan un lugar central en la experiencia de las personas participantes, ya que las medidas cuantitativas existentes quizá no recojan plenamente estos cambios. En conjunto, los resultados aportan un apoyo preliminar a la viabilidad y la adaptabilidad cultural de la terapia multifamiliar en los entornos de Asia oriental y sudoriental representados en esta revisión, que se limitaron a China continental, Hong Kong y Singapur. Afirmaciones más amplias sobre el conjunto de Asia oriental y sudoriental requerirían estudios geográficamente más diversos y metodológicamente más rigurosos. Las variaciones en la aplicación del tratamiento entre estudios reflejan adaptaciones sensibles al contexto, lo que subraya la flexibilidad de la terapia multifamiliar en sus aplicaciones transculturales. Así, la terapia multifamiliar no es solo una intervención centrada en los síntomas, sino también un proceso relacional inscrito en contextos culturales específicos.