Resumen. Tras una breve reflexión sobre la evolución de la psicoterapia hasta nuestros días, resumo la base de evidencia actual de la terapia breve centrada en soluciones (TBCS) y de los enfoques centrados en soluciones aplicados a los procesos organizacionales (130 estudios de resultados publicados). La manera de familiarizarse con la literatura ha cambiado en los últimos 50 años. Ya no se trata de charlar con colegas del propio campo. Se publican nuevos proyectos en muchos países y lenguas. La base de datos es hoy amplia y necesitamos desarrollar estrategias y sistemas que nos permitan seguir el ritmo de un ámbito de conocimiento en expansión. ¿Cómo hacerlo?

El tratamiento del trastorno mental a lo largo de la historia

Los moros crearon maristanes para las personas con enfermedad mental: el más antiguo que se ha identificado como principalmente psiquiátrico se fundó en El Cairo en 872. Las leyes medievales de Inglaterra contemplaban el trastorno mental. Los tribunales decidían si alguien era «mudo por enfermedad» o «mudo por malicia». Los familiares se ocupaban de quienes padecían una enfermedad. Si una persona con enfermedad mental no tenía familia, sus bienes pasaban al rey, lo que quizá sirviera para fomentar el cuidado comunitario por parte de los familiares. En la Inglaterra isabelina existían varios términos de argot para designar a los mendigos que fingían una enfermedad mental, lo que sugiere que se reconocía tanto la enfermedad mental real como la fingida. En el Londres del siglo XVIII, a los lunáticos se los encerraba * Este artículo se presentó en la SFCT Research Conference, University Of Hertfordshire, 19-20 de septiembre de 2013. http://www.asfct.org/events/research-conference-september-2013/. en Bedlam y en instituciones similares. El público los visitaba pagando una entrada y se burlaba de sus padecimientos.

El científico ruso Pávlov comenzó su trabajo a finales del siglo XIX. Demostró el condicionamiento estímulo-respuesta en perros. Suele resumirse así: hacer sonar una campana al presentar la comida provocaba salivación cuando se hacía sonar la campana en ausencia de comida. Sin embargo, los propios escritos de Pávlov son un modelo de claridad científica y revelan un material más complejo. Escribiendo en ruso, hablaba de reflejos «condicionales», es decir, reflejos que se producían en un contexto determinado. En la traducción esto se convirtió en reflejos «condicionados», lo que implicaba que los reflejos eran inducidos o insertados por el experimentador. Esto desplazó el foco de interés hacia el control por parte del experimentador y lo alejó de las capacidades innatas del animal y del contexto en el que se inducían los reflejos. Ello llevó a interpretar el conductismo como una forma de proceso didáctico y se prestó menos atención a las respuestas del sujeto de los experimentos.

Freud y su círculo desarrollaron el concepto de la mente como un órgano dinámico en el que los pensamientos y los sentimientos estaban teñidos por experiencias previas. Muchas de sus ideas se anticipan en los escritos de Dickens y de Henry James. Un tratamiento psicoanalítico duraba unos seis meses y bien podía dispensarse a amistades o familiares. Al mismo tiempo, Binet, en el París de 1905, desarrollaba la medición de la inteligencia en escolares mediante tests. Las ideas freudianas empezaron a utilizarse en el Reino Unido para los casos de «neurosis de guerra» (shell shock). Hasta la Primera Guerra Mundial, un título de medicina era un requisito previo indispensable para la formación psicoanalítica. Rivers, que trabajaba en Craiglockhart House, en Edimburgo, escribió en The Lancet (1917) sobre sus métodos. Las figuras literarias tratadas por Rivers (Siegfried Sassoon, Wilfred Owen) contribuyeron mucho a difundir la popularidad de las ideas psicoanalíticas entre las personas artistas y creativas. La investigación sobre su eficacia no comenzó hasta la década de 1950.

En la Segunda Guerra Mundial no había suficientes profesionales con formación para el número de bajas psicológicas. Por eso se estudiaron con detalle los tratamientos grupales. En cualquier caso, el ejército espera que todo el mundo haga las cosas en grupo, lo que favoreció estos desarrollos.

Después de 1950, el sistema de seguros médicos de Estados Unidos aceptó que los tratamientos psicológicos para veteranos tuvieran derecho a reembolso. Como consecuencia, se produjo un auge del gasto y de los servicios. En el Reino Unido, la atención a la salud mental mejoró mucho con su inclusión en el NHS. La atención previa a cargo de las autoridades locales había sido en general bienintencionada, pero fragmentada y poco investigada. En la década de 1960, la psicología se limitaba a ofrecer únicamente tests de inteligencia y de personalidad. Hacia los años setenta, la psicología había empezado a ofrecer terapias conductuales, a las que más tarde se añadieron otros modelos de terapia. Las terapias psicodinámicas siguieron dentro de la psiquiatría, aunque también se practicaban ampliamente en psicología. En esa época se publicaron los primeros estudios de resultados en psicoterapia. A finales de los años setenta, la terapia familiar, la teoría de sistemas y el trabajo organizacional experimentaron un rápido desarrollo. El Mental Research Institute de Palo Alto, California, desarrolló la terapia estratégica, que se fijaba en la comprensión y el lenguaje de la persona consultante en lugar de en los supuestos de quien ejerce la terapia. Esto condujo al desarrollo de la TBCS en Milwaukee a finales de los años ochenta.

De 1980 a 2010 se produjo una gran expansión de los servicios de orientación psicológica (counselling) y psicoterapia en los sectores público y privado de todo el mundo occidental. En el Reino Unido, la psiquiatría se vinculó con la terapia cognitivo-conductual, aunque la psicoterapia psicodinámica siguió siendo una profesión de referencia. En Estados Unidos, la psiquiatría utilizaba ideas psicodinámicas, y las demás terapias las llevaban a cabo principalmente profesionales de la psicología.

La expansión de la psicoterapia en el Reino Unido se ha visto contrarrestada por la iniciativa Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) del gobierno central. Esta da prioridad a métodos breves de TCC relativamente poco contrastados. Actualmente se demuestra una tasa global de éxito del 30% frente a un objetivo del 50%. Este nuevo programa ha llevado a la descualificación o a la privatización de otros profesionales de la terapia y de servicios como los programas de drogas y alcohol. Los equipos directivos dan por sentado que en adelante toda terapia será de corta duración o de duración limitada, y que la llevará a cabo sobre todo personal sanitario relativamente novel. Un programa similar en Suecia fracasó de forma manifiesta y se retiró en 2013. La falta de elección, una formación insuficiente y la incapacidad de comprender la naturaleza multiforme del sufrimiento psíquico parecen haber figurado entre las dificultades encontradas.

A medida que la investigación en psicoterapia ha avanzado en todo el mundo, empezamos a reconocer que los factores comunes desempeñan un papel importante en los resultados. La elección y el control por parte de la persona consultante, la adhesión de quien ejerce la terapia a su modelo, la opinión de la persona consultante sobre la alianza terapéutica y sus capacidades contribuyen todos ellos.

Los estudios de resultados hasta la fecha

Cuando me convertí en coordinador de investigación de la European Brief Therapy Association en 1994, había ocho estudios de resultados en dos lenguas. Me parecía algo abarcable.

La segunda edición de mi manual (Macdonald, 2011) revisa la investigación de resultados sobre el trabajo centrado en soluciones hasta 2010, así que no la repetiré aquí. Desde entonces, las publicaciones se han acelerado mucho. En los dos últimos años, Google Scholar ha identificado más de 1600 publicaciones anuales en muchas lenguas. Franklin et al (2011) describen el panorama actual de la investigación. Actualmente encontramos 128 estudios pertinentes: 2 metaanálisis; 26 ensayos controlados aleatorizados que muestran un beneficio de los enfoques centrados en soluciones, 13 de ellos con un beneficio superior al de los tratamientos existentes. De 47 estudios comparativos, 38 favorecen la TBCS. También se dispone de datos de efectividad de unos 5000 casos, con una tasa de éxito superior al 60%, que requieren una media de 3 a 5 sesiones de terapia. Los detalles de cada publicación pueden consultarse en la lista de evaluación de mi sitio web (www.solutionsdoc.co.uk).

Desde 2010 ha habido 19 estudios importantes.

Revisiones sistemáticas

• Lovelock et al (2011). Australia: revisión de la literatura basada en la evidencia. La TBCS muestra una efectividad de nivel II para la depresión, la ansiedad y el consumo problemático de sustancias.
• Bond et al (2013), Reino Unido: 38 estudios incluidos. Aporta un apoyo provisional al uso de la TBCS; especialmente eficaz como intervención temprana cuando los problemas presentados no son graves.
• Gingerich & Peterson (2013), EE. UU.: todos los estudios controlados de resultados disponibles: 43 estudios; el 74% de los estudios informó de un beneficio positivo significativo de la TBCS; el 23% informó de tendencias positivas. 3 estudios: la TBCS requirió menos sesiones que las terapias alternativas. Concluyen que la TBCS es un tratamiento eficaz para una amplia variedad de resultados conductuales y psicológicos, y que puede ser más breve y menos costosa.

Ensayos controlados aleatorizados

Ha habido ocho ensayos controlados aleatorizados en cinco países. Los ensayos controlados aleatorizados son la referencia para los estudios de nuevos fármacos en medicina. Puede que no sean la mejor forma de evaluar la psicoterapia.

• Irán: Amiri et al (2013): mejora útil de la comunicación del personal de enfermería (71 sujetos).
• Irán: Babollah et al (2011): mejora de la conducta en el alumnado de primaria y secundaria (32 sujetos).
• Irán: Javanmini et al (2013): mejora de la depresión en chicas adolescentes (20 sujetos).
• Irán: Saffarpoor et al (2013): adaptación en estudiantes universitarias (60 sujetos).
• Australia: Grant (2012): el coaching centrado en soluciones es más eficaz que el coaching centrado en problemas en varios ámbitos (225 coaches).
• Chile: Schade et al (2011): el trabajo familiar centrado en soluciones es eficaz en los trastornos somatomorfos (256 sujetos).
• Países Bajos: Vogelaar et al (2011): reducción de la fatiga y de los costes médicos en la enfermedad de Crohn (29 sujetos).

Un estudio importante realizado en Finlandia acaba de llegar a sus fases finales: Knekt et al (numerosas publicaciones hasta 2013): 326 casos; seguimiento de 7 años. Los principales resultados fueron los siguientes:

• Una reducción de los síntomas psiquiátricos y una mejora de la capacidad laboral y funcional en todos los grupos de tratamiento.
• Las terapias de corta duración fueron más eficaces que la psicoterapia de larga duración durante el primer año, mientras que la terapia de larga duración fue más eficaz después.
• No se observaron diferencias entre las terapias de larga y corta duración durante los 4 últimos años de seguimiento.
• Buscó un tratamiento adicional el 80% en los grupos de terapia de corta duración y el 60% en el grupo de terapia de larga duración.
• El psicoanálisis fue el más eficaz en el seguimiento a 5 años.
• El análisis de coste-eficiencia, que incluía los costes sociales y de desempleo, mostró que la terapia de larga duración costaba tres veces más.

Estudios comparativos

Ha habido seis estudios comparativos en cuatro países:

• EE. UU.: Antle et al (2012): 4559 casos; un alto grado de fidelidad al Solution Based Casework Practice Model mostró resultados significativamente mejores en materia de seguridad infantil a nivel federal.
• Bulgaria: Bostandzhiev y Bozhkova (2011): centro de día de salud mental; 96 pacientes, con numerosos diagnósticos, entre ellos esquizofrenia. Mejoró el 65,8% cuando se incluía la TBCS frente al 20% sin ella.
• Lituania: Cepukiene y Pakrosnis (2011): 92 adolescentes en acogimiento familiar. El 31% del grupo de tratamiento mostró un cambio de conducta significativo.
• Lituania: Pakrosnis y Cepukiene (2011 y anteriores): 112 adolescentes: mejora significativa en el 77% en acogimiento familiar, el 67% en atención de salud mental y el 52% en el grupo de rehabilitación.
• Bulgaria: Panayotov et al (2011): cumplimiento/adherencia a la medicación en pacientes con esquizofrenia. Cincuenta y un pacientes; tratamiento habitual y luego adición de la TBCS. Cada paciente como su propio control: el cumplimiento pasó de 244 a 827 días.
• Países Bajos: Roeden et al (2012): 20 personas con discapacidad intelectual leve. En el seguimiento a seis semanas, las mejoras en el funcionamiento psicológico, el funcionamiento social y la conducta desadaptativa fueron estadísticamente significativas.

Estudios naturalísticos de la práctica

Cuatro estudios en tres países:

• EE. UU.: Bell et al (2011): Solution-Focused Guided Imagery as an Intervention for Golfers with the Yips. Cuatro golfistas, con un seguimiento de 12 a 14 semanas: el efecto se mantuvo. La autoría sugiere que podría haber efectos útiles en otras distonías focales de la mano específicas de una tarea, como las de músicos y tenistas. Nota para las consultorías de gestión: mejorar el golf de la dirección general probablemente sea un buen argumento de venta.
• Bélgica: Hendrick (2011): 30 personas consumidoras de alcohol: mejora significativa al cabo de 1 año: de 11,93 unidades/día se pasa a 7,76.
• Bélgica: Opperman (2011): 30 personas consumidoras de alcohol; el 63,3% bebía menos al cabo de 1 año y tenía mejor salud física.
• Países Bajos: Roeden et al (2011): 10 personas con discapacidad intelectual leve: mejoras en la calidad de vida, menos conducta desadaptativa y mayor consecución de objetivos.

Hay además 11 estudios en mandarín, coreano, indonesio o farsi que no he leído.

Dónde estamos

En la década de 1960, las personas investigadoras se conocían entre sí y trabajaban sobre todo dentro de sus propios países y lenguas. Recuerdo a un colega médico que publicó un estudio sin comprobar si existían otros trabajos similares. Resultó que había duplicado otros trabajos. Se sintió profundamente avergonzado y se le dijo que no debería haberlo publicado. Hoy en día no creemos nada a menos que un estudio haya sido replicado, porque muchos factores influyen en la publicación, entre ellos la adhesión del equipo investigador a su modelo y las consecuencias comerciales.

Hacia los años setenta, el estudio de un tema nuevo solía empezar con búsquedas bibliográficas con ayuda de la biblioteca universitaria. En los años ochenta, el mundo académico conocía su campo al detalle. La búsqueda empezaba consultando a una autoridad eminente. Luego se hicieron posibles las búsquedas en línea. Durante un tiempo, esto facilitó mucho las búsquedas bibliográficas y no hacía falta ninguna vinculación universitaria. Sin embargo, Google encuentra hoy cantidades enormes cada año, a veces a 30 $ cada una por el acceso completo. Grupos lingüísticos: Google Scholar encuentra el inglés, el alemán y el coreano. Otros pueden recuperarse si se menciona «Solution-Focused» en inglés, por ejemplo en el resumen. No se recuperan todos los artículos en español, aunque es la segunda lengua más hablada del mundo. Por cuestiones políticas, Google no está ampliamente disponible en China continental y no indexa artículos en mandarín ni en cantonés. Para quienes investigan, el inglés sigue siendo la lengua preferida para publicar si se quiere ser una estrella internacional. Sin embargo, publicar en la lengua local es bueno para el currículum y, por tanto, para las perspectivas laborales.

Se ha sugerido que utilicemos únicamente metaanálisis y revisiones. Pero esto añade un filtro entre quien lee y quien investiga. Y no resuelve el problema de la lengua. La mayoría de los metaanálisis se basan en ensayos aleatorizados: ¿es esto adecuado para la terapia? Sabemos que la elección de la persona consultante y la adhesión de quien ejerce la terapia a su modelo influyen en los resultados. Además, la terapia no es ciega y necesita tener alguna conexión con la manera en que la persona consultante ve el problema. ¿Y qué ocurre con quienes siguen dos terapias a la vez o una tras otra (no es algo desconocido), o reciben consejos terapéuticos de amistades bienintencionadas?

El National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido elabora guías de forma periódica. Sin embargo, suelen basarse en categorías diagnósticas, lo que no es una manera eficaz de rastrear las publicaciones centradas en soluciones, ya que prestamos poca atención a las categorías diagnósticas. Los comités de elaboración de guías suelen incluir solo a dos profesionales de la clínica, de modo que el «conocimiento experto del campo» también es limitado.

En 2012, al menos 100 estudios de investigación no estaban en inglés (entre ellos más de 60 solo de Taiwán) y otros estaban en farsi, finés, francés, alemán, mandarín, coreano y turco. Así pues, la lista de evaluación que elaboro confirma el valor del modelo, pero ya no basta por sí sola. ¿Cómo recuperar estos muchos otros recursos? ¿Cómo leerlos todos? Yo leo tres lenguas y tengo colegas que hablan neerlandés y mandarín. ¡Pero todo el mundo está ocupado! El vocabulario de Google Translate no está a la altura de los artículos científicos. Ahora muchas consultas proceden de personas recién entusiastas, algunas de las cuales no parecen utilizar motores de búsqueda. ¿Volvemos entonces al «conocimiento de los colegas»? ¿Cómo podemos abordar esta base de datos creciente? Necesitamos realmente conocer los descubrimientos de los demás. En 1970, un método consistía en encontrar un artículo sobre el propio tema y luego utilizar la lista de referencias del final del artículo para encontrar otros artículos pertinentes. Con el tiempo, este proceso empezaba a devolver artículos que ya se habían examinado, de modo que la búsqueda podía considerarse completa. Quizá necesitemos volver a este estilo personal de búsqueda, utilizando Google y otros motores de búsqueda para buscar los artículos que ya hemos identificado.

Se pidió a las personas asistentes al congreso SFCT de la University of Hertfordshire que debatieran estas preguntas en pequeños grupos: supongamos que la investigación sobre la TBCS en Corea ha aportado la prueba absoluta de que es útil para la población con la que usted trabaja. Piense o debata en pequeños grupos durante unos minutos: ¿cómo aclarará el alcance de este hallazgo? ¿Puede leer el trabajo original? ¿Quién más ha publicado sobre este tema en Corea?

Surgieron varias sugerencias: crear un centro internacional que recopile la investigación; recurrir a estudiantes de idiomas para traducir; entrevistar por correo electrónico a la primera autora o al primer autor de cada artículo; adoptar un formato estándar para las publicaciones, que incluya un resumen estructurado en inglés.

Las ideas psicoanalíticas se difundieron en gran medida a través del mundo literario. Para difundir el conocimiento del enfoque centrado en soluciones, entre las sugerencias figuraban formalizar y ampliar el uso de las redes sociales; pedir a quienes escriben teatro, series de televisión y cine que incluyeran una breve referencia al tema; construir una sola frase que resuma el enfoque e incluirla en todos los materiales posibles (una técnica ideada por Robert Townsend para la empresa de alquiler de coches Avis (1970)).

Agradecimientos

Gracias a Trish Chilton por recopilar las ideas surgidas en los pequeños grupos.

Sobre el autor. Alasdair Macdonald ha sido psiquiatra consultor en el Reino Unido durante 30 años, con experiencia en el trabajo con personas infractoras, y es antiguo director médico. Es terapeuta familiar y supervisor acreditado, ha escrito dos manuales y ha publicado trabajos originales sobre los resultados de la psicoterapia y otros temas de interés, y es expresidente de la European Brief Therapy Association. Alasdair es hoy formador independiente en TBCS.