1. Einleitung

Der Offene Dialog (OD) ist ein finnischer therapeutischer Ansatz und ein Organisationssystem psychiatrischer Versorgung, das darauf abzielt, auf psychiatrische Krisen zu antworten. Der OD wurde von der bedürfnisangepassten Behandlung (need-adapted treatment) nach Alanen (1997, 2009) angeregt und stützt sich auf psychodynamische Therapie, Familientherapie, dialogische Praktiken und Netzwerkansätze. Es wurde darauf hingearbeitet, gleich zu Beginn einer psychotischen Krise eine sofortige Antwort zu ermöglichen. Diese Studie zielte darauf ab, einen psychotherapeutischen und dialogischen Raum zu schaffen – insbesondere in den sogenannten Netzwerktreffen –, in dem die Person im Zentrum der Sorge (PCC) gemeinsam mit ihrer Familie und/oder ihrem Unterstützungsnetzwerk teilnimmt. Vorrang hat eine transparente und gemeinsame Entscheidungsfindung in dialogischer Form (Altonen et al., 2011).

Der Offene Dialog wurde je nach Kontext und Land unterschiedlich angepasst. Dennoch bleibt eine Reihe von Prinzipien für eine getreue Umsetzung der OD-Praxis zentral: sofortige Hilfe, Perspektive des sozialen Netzwerks, Verantwortung, Flexibilität, Mobilität, Toleranz gegenüber Unsicherheit und Dialogizität (Seikkula and Olson, 2003; Pereira et al., 2019). Das Team wollte einen therapeutischen Raum schaffen, der Unsicherheit aushält und zugleich Verstehen aus vielfältigen Perspektiven entstehen lässt, sodass, wo möglich, eine natürliche Lösung möglich wird (Olson et al., 2014). Behandlungspläne und Entscheidungen werden partizipativ und transparent getroffen.

Der OD wurde in den letzten drei Jahrzehnten systematisch evaluiert (Lakeman, 2014; Freeman et al., 2019; Kantorski and Cardano, 2019; Cooper et al., 2020) und zeigt vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der Rückkehr an den Arbeitsplatz und/oder in Ausbildung und Studium (Seikkula et al., 2006, 2011; Altonen et al., 2011; Alakare and Seikkula, 2022), der Verringerung psychiatrischer Symptome (Gordon et al., 2016), von Rückfällen (Seikkula et al., 2011), von Krankenhaustagen (Altonen et al., 2011; Bergström et al., 2018), des Gebrauchs antipsychotischer Medikamente sowie der Gewährung von Erwerbsunfähigkeits- und Arbeitslosenleistungen (Bergström et al., 2018; Alakare and Seikkula, 2022). Soziale Netzwerke von geringer Qualität und Verzögerungen der Hilfe in psychiatrischen Krisen führen zu häufigeren Klinikaufenthalten und zu einer größeren Neigung zum Einsatz antipsychotischer Medikamente (Seikkula et al., 2001).

Der OD versteht sich als Alternative zu den traditionellen Sichtweisen, die auf der Triade Problem–Diagnose–Behandlung beruhen (von Peter et al., 2019). Er ist derzeit von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als gute Praxis in der psychiatrischen Krise sowie als Unterstützung von Recovery und Menschenrechten anerkannt. Zudem ist er im Kompendium guter Praktiken des Europarats vertreten, dessen Ziel es ist, Zwangsmaßnahmen in der psychiatrischen Versorgung zu beseitigen (Mosse et al., 2023). Dies bekräftigt die Übereinstimmung des OD mit den Menschenrechten – ein weltweites Anliegen im Bereich der psychischen Gesundheit (von Peter et al., 2019).

Portugal galt bereits als eines der europäischen Länder mit der höchsten Prävalenz psychischer Störungen (Direção Geral da Saúde—DGS, 2017), und nach den 2020 erhobenen Daten wies das Land die höchste Prävalenz (23%) von Symptomen psychischer Probleme auf (Entidade Reguladora da Saúde—ERS, 2023) sowie einen der höchsten Verbräuche an Psychopharmaka in der EU (Almeida et al., 2013). Es bestehen erhebliche Schwierigkeiten bei der Erkennung, Behandlung und Nachsorge Erwachsener mit psychischen Störungen, was sich in der übermäßigen Inanspruchnahme der Krankenhausnotaufnahmen und der hohen Rate an Zwangseinweisungen niederschlägt (ERS, 2023).

Diese Probleme sind auch eine Folge der Knappheit und des Mangels an personellen Ressourcen in Psychologie und Psychiatrie. Die derzeitige Zahl psychologischer Fachkräfte liegt weit unter dem empfohlenen Verhältnis von 1 pro 5.000 Menschen der Bevölkerung; derzeit kommt 1 auf 9.687 (Ordem dos Psicólogos Portugueses—OPP, 2022). Dieses Problem lässt Einschränkungen beim Zugang zu psychologischer Hilfe erwarten.

Der Alentejo weist die höchste Rate an Depression, Angst und Suizid im Land auf (ERS, 2023). 5,4 % der Bevölkerung können weder lesen noch schreiben, gegenüber 3,8 % im übrigen Land. Es ist die Region mit der geringsten Bevölkerungsdichte, dem höchsten Alterungs- bzw. Langlebigkeitsindex und einer der höchsten Arbeitslosenquoten des Landes (Instituto Nacional de Estatística—INE, 2022b).

In diesem Kontext sollte der OD als neue (respektvolle) Art gesehen werden, psychische Probleme zu verstehen und auf sie zu antworten, die dem portugiesischen Gesundheitssystem zugänglich ist.

Das Forschungsprotokoll zur Beurteilung der Übertragbarkeit des OD-Ansatzes auf den Kontext der psychiatrischen Versorgung im nördlichen Alentejo umfasste mehrere Evaluationsebenen: (1) die Wahrnehmungen der Leitungen der psychiatrischen Dienste der Region; (2) die Evaluation der Wirkung der OD-Weiterbildung auf das klinische Team der Stiftung Romão de Sousa sowie auf dessen klinische Praxis; (3) die Evaluation der Adhärenz; und (4) die therapeutischen Ergebnisse.

Die Stiftung Romão de Sousa stellte ein kleines OD-Krisenteam zusammen, bestehend aus zwei klinisch-psychologischen Fachkräften mit fortgeschrittener Spezialisierung in Psychotherapie, einer klinisch-psychologischen Fachkraft mit Promotion in Psychotherapie, die die Koordination innehatte, und einer psychiatrischen Fachkraft. Alle waren bis zur Stufe der Practitioner im Offenen Dialog ausgebildet, mit Weiterbildungen in Finnland, Norwegen, den Vereinigten Staaten und Portugal. Die externe Supervision während des Projekts übernahm Professorin Mary Olson von der Yale University und dem Institute for Dialogic Practice in den Vereinigten Staaten. Das Team arbeitete an 5 Tagen pro Woche mit dem Ziel, die Qualität der Angebote (psychiatrisch, psychologisch und sozial) für Menschen in schwerer psychischer Not zu verbessern und das psychosoziale und berufliche Empowerment sowie den Kompetenzaufbau der Personen im Zentrum der Sorge zu fördern. Während des gesamten Programms wurden alle Verfahren angewandt, die die Treue zur OD-Praxis sichern, etwa die Videoaufzeichnung aller Sitzungen zu Supervisions- und Prüfzwecken.

Die vorliegende Studie hatte zum Ziel, die vorläufigen klinischen Ergebnisse des ersten Jahres des portugiesischen Programms des Offenen Dialogs im nördlichen Binnenland der Region Alentejo zu analysieren. Wir wollten wissen, ob die Ergebnisse des Programms dem internationalen Trend der OD-Ergebnisse folgen, insbesondere hinsichtlich der Verbesserung des globalen Funktionsniveaus der Teilnehmenden und der Verringerung psychopathologischer Symptome. Außerdem möchten wir wissen, ob bestimmte soziodemografische Variablen (z. B. die Unterstützung durch das soziale Netzwerk) mit den klinischen Ergebnissen zusammenhängen.

2. Material und Methoden

2.1. Studiendesign

Diese explorative Studie ist eine naturalistische Beobachtungskohorte fortlaufender Zuweisungen von Personen mit psychiatrischen Diagnosen, die mit dem OD-Ansatz behandelt wurden. Verwendet wurde ein prospektives Follow-up-Design, das die Ausgangswerte der individuellen Ergebnisse alle fünf Sitzungen über 12 Monate hinweg verglich.

2.2. Stichprobe

In der anfänglichen Stichprobe gab es 11 geeignete Teilnehmende. Aufgrund nachlassenden Interesses und/oder der Unvereinbarkeit mit der Form der Treffen, die wegen des COVID-19-Lockdowns online stattfinden mussten, umfasste die endgültige Stichprobe jedoch sieben Teilnehmende.

2.3. Soziodemografische und klinische Beschreibung

Die Studienteilnehmenden mussten zwischen 14 und 65 Jahre alt sein, psychotische Symptome oder andere Diagnosen schwerer psychischer Störungen aufweisen, sich freiwillig an Notfalldienste wenden, eine informierte Einwilligung geben können und bereit sein, Familie und andere soziale Netzwerke an den Treffen teilnehmen zu lassen. Die endgültige Stichprobe bestand aus sieben Teilnehmenden, fünf Frauen (71,4 %) und zwei Männern (28,6 %); vier von ihnen waren erwerbstätig und/oder in Ausbildung, zwei arbeitslos (eine Person kurz-, eine langzeitarbeitslos), und eine Person war im Ruhestand.

Was Klinikaufenthalte betrifft, gab nur eine teilnehmende Person (14,3 %) an, vor dem Eintritt in das Projekt des Offenen Dialogs in einem Krankenhaus oder einer anderen stationären Einrichtung gewesen zu sein. Was Suizidversuche betrifft, erklärten drei Teilnehmende (42,9 %), einen Suizidversuch unternommen zu haben, und eine Person (14,3 %) zeigte selbstverletzendes Verhalten. Was die Medikation betrifft, standen sechs Teilnehmende (85,7 %) zu Beginn unter psychiatrischer Verordnung, die von Fachkräften außerhalb des Behandlungs- und Forschungsteams stammte, genauer gesagt von Fachkräften, die die Teilnehmenden schon vor ihrem Eintritt in das Projekt begleitet hatten. Nach Aufnahme der OD-Behandlung übernahm die psychiatrische Fachkraft des OD-Teams die Verantwortung für jede Änderung der Medikation, im Einklang mit der für den OD typischen gemeinsamen Entscheidungsfindung in den Netzwerktreffen. Es gab nur eine Ausnahme, in der die zuvor zuständige psychiatrische Fachkraft die Verantwortung für die Verordnung behielt und zu den Netzwerktreffen eingeladen wurde. Was außerfamiliäre soziale Beziehungen betrifft, gaben sechs Teilnehmende an, mit ihren sozialen Beziehungen nicht zufrieden zu sein.

2.4. Verfahren der Auswahl und Aufnahme der Teilnehmenden

Die Daten wurden über eine nicht zufällige (gezielte) Stichprobe erhoben. Die Personen in OD-Behandlung (und damit die Studienteilnehmenden) wurden unter Personen gewonnen, die auf verschiedenen Ebenen Zugang zu psychiatrischen Diensten haben (z. B. stationäre Abteilung und psychiatrischer Krisendienst), und zwar über Einrichtungen des Gemeinwesens wie die Kommission für den Schutz von Kindern und Jugendlichen (CPCJ), das Zentrum für Familienunterstützung und Elternberatung (CAFAP) und die Lokale Gesundheitseinheit Norte Alentejano (ULSNA); über Flyer, die in Apotheken, Sozialzentren und im Rathaus verteilt wurden; über das Internet; und über die therapeutische Gemeinschaft Casa de Alba. Die Zuweisungen erfolgten großenteils durch die Familie und das erweiterte Netzwerk der hilfesuchenden Person oder durch diese selbst. Alle Personen, die freiwillig der Teilnahme an der OD-Behandlung zustimmten, willigten auch ein, Teil der Forschungsstichprobe zu werden. OD-Behandlung und Forschung waren jedoch unabhängig voneinander und erforderten getrennte Einwilligungserklärungen, sodass die Teilnahme an beidem keine Voraussetzung für die OD-Behandlung war. Bei den Teilnehmenden waren verschiedene Störungen diagnostiziert worden, etwa Angststörungen, affektive Störungen, psychotische Störungen, sowie andere Situationen wie Suizidgedanken, emotionale Dysregulation, schwere Schwierigkeiten in Beziehungen und bei der Aufrechterhaltung alltäglicher Aktivitäten und ein mittlerer oder hoher Grad psychosozialer Beeinträchtigung infolge psychischer Probleme. Die Diagnosen wurden nicht vom klinischen OD-Team gestellt, sondern von klinischen Fachkräften öffentlicher oder privater Gesundheitsdienste, die zuvor mit den Teilnehmenden in Kontakt gestanden hatten.

Die Teilnahmekriterien für das OD-Pilotprojekt waren: ein Alter zwischen 14 und 65 Jahren, psychotische Symptome oder andere Diagnosen schwerer psychischer Störungen, eine freiwillige Vorstellung bei Notfalldiensten, die Fähigkeit zur informierten Einwilligung und die Bereitschaft, Familie und andere soziale Netzwerke an den Treffen teilnehmen zu lassen. Das klinische Personal wurde in der Auswahl potenzieller Teilnehmender angeleitet, die daraufhin geprüft wurden, ob sie für die Studie in Frage kamen. Die klinischen Fachkräfte informierten geeignete Personen über die Möglichkeit, an der Studie teilzunehmen, und hielten nach Möglichkeit die Gründe für etwaige Ablehnungen fest. Mit der Unterzeichnung der informierten Einwilligung galt die Aufnahme als abgeschlossen. Das klinische und das Forschungsteam des OD waren unabhängig voneinander, mit Ausnahme der koordinierenden Person, die diesen Artikel als letzte mitverfasst hat und an beiden beteiligt war; die meisten Mitglieder des Forschungsteams hatten oder haben jedoch Positionen in der Stiftung Romão de Sousa inne, der Einrichtung, die das klinische Projekt durchführte. Nach ihrer Zustimmung zur Teilnahme an der Forschung füllten die Teilnehmenden die vorgeschlagenen Fragebögen zur Begleitung des Prozesses aus. Die vom klinischen OD-Team eingesetzten Fragebögen sollten alle fünf Sitzungen wiederholt werden, doch mit Beginn der COVID-19-Pandemie wurde die Erhebung komplizierter, und wir verwendeten nur die Daten zu Beginn und nach der Behandlung. Gemäß den Prinzipien des OD wurden weder eine Häufigkeit der Treffen noch Behandlungspläne im Voraus festgelegt. Stattdessen wurde in jedem Treffen gemeinsam nach den Bedürfnissen der jeweiligen teilnehmenden Person entschieden. Aufgrund der COVID-19-Pandemie musste das Setting des Programms bei den meisten Kontakten zwangsläufig an die Erfordernisse der Lage angepasst werden, sodass die OD-Treffen und -Erhebungen ab dem zweiten Projektmonat aus der Ferne stattfanden, obwohl sie ursprünglich an einem von der teilnehmenden Person gewählten Ort geplant waren. Am Ende der Behandlung hatten 151 Treffen online stattgefunden (94%) und nur neun (6%) in Präsenz.

Diese Forschung wurde von der Ethikkommission der Universidade de Évora geprüft und genehmigt.

2.5. Instrumente

Die Machbarkeit des OD wurde anhand einer Reihe quantitativer und qualitativer Daten beurteilt, die in und nach den klinischen Treffen mit den Personen im Zentrum der Sorge und ihren Familien bzw. Bezugspersonen in einem multimethodischen Ansatz erhoben wurden: anamnestisches Interview (z. B. allgemeine Erhebung soziodemografischer Daten, Dauer der unbehandelten Symptome, Gründe für die Hilfesuche, etwaige Klinikaufenthalte und/oder Behandlungen/Therapien) sowie die folgenden, alle fünf Sitzungen eingesetzten Selbstauskunftsskalen: CORE-OM (Sales et al., 2012, Original von Evans et al., 2002), BSI (Canavarro, 1999, Original von Derogatis and Spencer, 1982), GAF (Endicott et al., 1976), LSNS-6 (Ribeiro et al., 2012, Original von Lubben et al., 2006) und ein Zufriedenheitsfragebogen. In diesem Artikel stellen wir nur einen Teil dieser Daten vor, nämlich jene zur soziodemografischen und klinischen Beschreibung der Teilnehmenden und zu ihren therapeutischen Ergebnissen.

Was die Instrumente betrifft, besteht das Clinical Outcomes in Routine Evaluation—Outcome Measure (CORE-OM) aus 34 Items auf einer Skala von 0 bis 4, verteilt auf die Bereiche Wohlbefinden, Probleme/Symptome, Lebensbewältigung sowie Risiko für sich und andere; es misst die psychische Belastung und wesentliche Aspekte des psychischen Wohlbefindens in der vergangenen Woche (Sales et al., 2012). Der Cut-off-Wert liegt bei 1,25; höhere Werte bedeuten eine größere Schwere der Symptome und der Belastung.

Das portugiesische Brief Symptom Inventory (BSI) ist ein Selbstbeurteilungsfragebogen, der sich auf die vergangene Woche bezieht und aus 53 Items auf einer Skala von 0 bis 4 besteht, mit neun Dimensionen: Somatisierung, Zwanghaftigkeit, Unsicherheit im Sozialkontakt, Depressivität, Ängstlichkeit, Aggressivität/Feindseligkeit, phobische Angst, paranoides Denken und Psychotizismus. Die Skala soll zusammenfassende Indizes für das Ausmaß psychopathologischer Symptome liefern (Canavarro, 1999). Je höher die Werte, desto stärker die Symptomatik.

Die Global Assessment of Functioning (GAF) Scale ist in 10 Abschnitte gegliedert und soll die durch eine psychische Störung verursachte Beeinträchtigung bei psychischen Symptomen sowie im sozialen und beruflichen Funktionieren erfassen, also inwieweit individuelle Symptome den Alltag beeinträchtigen, auf einer Skala von 0 bis 100: Ein Wert von 100 steht für ein hervorragendes Funktionsniveau ohne beeinträchtigende Symptome; 61 bis 70 für einige leichte Symptome (z. B. depressive Stimmung und leichte Schlaflosigkeit) oder gewisse Schwierigkeiten im sozialen, beruflichen oder schulischen Funktionieren bei insgesamt gutem Funktionsniveau mit einigen bedeutsamen zwischenmenschlichen Beziehungen; 41 bis 50 für ernsthafte Symptome (z. B. Suizidgedanken, schwere Zwangsrituale und häufige Ladendiebstähle) oder jede ernsthafte Beeinträchtigung im sozialen, beruflichen oder schulischen Funktionieren; und Werte unter 21 für eine gewisse Gefahr, sich selbst oder andere zu verletzen (z. B. Suizidversuche ohne klare Todeserwartung, häufige Gewalttätigkeit und manische Erregung), oder dafür, gelegentlich nicht in der Lage zu sein, ein Minimum an Körperhygiene aufrechtzuerhalten, oder eine grobe Beeinträchtigung der Kommunikation (Endicott et al., 1976).

Die Lubben Social Network Scale (LSNS-6; Ribeiro et al., 2012) soll die soziale Isolation von Menschen erfassen und Informationen über die Art der sozialen Beziehungen, die Größe des Netzwerks und die Nähe zu Mitgliedern des Unterstützungsnetzwerks liefern. Die LSNS-6 besteht aus sechs Items, verteilt auf zwei Subskalen, Familie und Freundschaften. Die Skalenwerte reichen von 0 bis 30 auf einer 5-stufigen Likert-Skala.

Die Zufriedenheit wurde mit einem Fragebogen auf einer Skala von 0 bis 10 gemessen.

2.6. Datenanalyse

Für die vorläufige Untersuchung der allgemeinen klinischen Ergebnisse von GAF, BSI, CORE-OM und LSNS6 wurde ein t-Test für verbundene Stichproben mit den Daten zu Beginn und am Ende der Therapie durchgeführt. Zur Prüfung der Normalverteilung wurde der Shapiro–Wilk-Test angewandt. Darüber hinaus berechneten wir eine Reihe bivariater Korrelationen (nach Pearson) zwischen den Variablen Alter, Anzahl der Treffen, Zufriedenheit, Programmdauer und den Werten der klinischen Instrumente im letzten Zeitraum. Für die statistische Datenanalyse wurde IBM-SPSS 28.0 verwendet.

3. Ergebnisse

Tabelle 1 fasst die Ergebnisse der Erhebung zusammen und zeigt die Werte von GAF, BSI, CORE-OM und LSNS6 zu Beginn und im letzten Zeitraum sowie die statistischen Daten.

Die GAF-Ergebnisse zeigten, dass die Werte des globalen Funktionsniveaus der Teilnehmenden vom Ausgangswert (M = 57.71; SD = 10.468) bis zum letzten Zeitraum (M = 65.71; SD = 11.398) anstiegen; [t₍₆₎ = −2.506; p = 0.023; g = −0.887), mit statistischer Signifikanz und einem großen Effekt nach Hedges’ g.

Die BSI-Ergebnisse zeigten, dass die Werte der pathologischen Symptomatik der Teilnehmenden vom Ausgangswert (M = 1.585; SD = 0.744) bis zum letzten Zeitraum (M = 1.078; SD = 0.350) zurückgingen; [t₍₆₎ = 1.921; p = 0.052; g = 0.631), knapp nicht statistisch signifikant.

Die CORE-OM-Ergebnisse zeigten, dass die Werte der Symptome psychischer Belastung der Teilnehmenden vom Ausgangswert (M = 1.899; SD = 0.883) bis zum letzten Zeitraum (M = 1.252; SD = 0.343) zurückgingen; [t₍₆₎ = 1.712; p = 0.069; g = 0.562], was statistisch nicht signifikant war.

Die LSNS-6-Ergebnisse zeigten, dass Größe bzw. Unterstützung des sozialen Netzwerks der Teilnehmenden vom Ausgangswert (M = 12.429; SD = 5.533) bis zum letzten Zeitraum (M = 13.429; SD = 4.315) zunahmen; [t₍₆₎ = −0.548; p = 0.302; g = −0.194], allerdings ebenfalls statistisch nicht signifikant.

Tabelle 2 fasst die Ergebnisse der bivariaten Korrelationen zwischen den Variablen Alter, Anzahl der Treffen, Zufriedenheit, Programmdauer und den Werten der klinischen Instrumente im letzten Zeitraum zusammen.

Es zeigte sich eine sehr starke negative Korrelation zwischen der Anzahl der Sitzungen und dem LSNS6-Wert (r = −0,896; p = < 0.01).

Der mittlere Zufriedenheitswert der Teilnehmenden lag bei 9,5 auf einer Skala von 0 bis 10, wobei 10 der beste Wert ist. Außerdem äußerten einige von ihnen Worte des Dankes für die Unterstützung durch das klinische OD-Team, z. B.: Ich fühle mich sehr unterstützt; „Ich bin sehr zurückhaltend und still, und Sie schaffen es, dass ich ein bisschen rede und ein paar Probleme rausbringe, die mir am meisten zu schaffen machen; die Unterstützung vom ganzen Team gefällt mir sehr. Es war eine große Hilfe für mich und die Familie, um die Schwierigkeiten zu überwinden, die wir gerade durchmachen; das Team gefällt mir sehr, sie haben mir sehr geholfen; ich hoffe, sie machen mit ihrer guten Arbeit weiter und helfen noch mehr Leuten, die Hilfe brauchen, so wie ich; Engagement dafür, anderen bei der Lösung von Problemen zu helfen“.

Am Ende des Programms behielten die Teilnehmenden, die zu Beginn psychiatrische Medikamente erhielten, diese Verordnungen bei.

4. Diskussion

Den Daten zufolge zeigt der OD-Ansatz günstige Ergebnisse, mit einem höheren globalen Funktionsniveau, einem größeren sozialen Netzwerk und einer geringeren Symptomatik. Die GAF-Werte stiegen von einer mittelgradigen Symptomatik (51 bis 60; meist mit vorherrschendem flachem Affekt und Schwierigkeiten im sozialen, beruflichen oder schulischen Bereich) in einen höheren Wertebereich (61 bis 70), ein Hinweis auf weniger schwere Symptome (wie depressive Stimmung und leichte Schlaflosigkeit), eine Tendenz zur Verbesserung persönlicher Beziehungen und ein positives Funktionsniveau. Zudem kehrte eine der teilnehmenden Personen, die krankgeschrieben war, an ihren Arbeitsplatz zurück, und eine andere schrieb sich an der Universität ein und nahm als Peer an der OD-Weiterbildung teil. Diese Einzelbeispiele scheinen die quantitativen Messungen zu stützen, die auf eine funktionelle Verbesserung hinweisen. Neben diesen Ergebnissen beobachteten wir auch eine Vergrößerung des sozialen Netzwerks, wenn auch nur eine geringfügige. Die Beteiligung der Familie und/oder des sozialen Netzwerks am dialogischen Prozess wird nachdrücklich gefördert, weil sie zu aktiven Verbündeten werden können, und es wird erwartet, dass ihre Beteiligung das gegenseitige Verständnis vergrößert. Bekannt ist die Neigung zu früheren Rückfällen bei Menschen mit geringer Sozialisation (Johnstone et al., 1992, zitiert in Seikkula et al., 2001), auch wenn sich bei ersten Episoden psychiatrischer Krisen gezeigt hat, dass die Netzwerkgröße der der nichtklinischen Bevölkerung ähnelt.

Es muss weiter darauf hingearbeitet werden, dass Faktoren wie bedeutsame soziale und familiäre Interaktionen wegen ihrer Bedeutung für den Genesungsprozess und die Rückfallprävention nicht vernachlässigt werden (McFarlane, 2016; Day and Petrakis, 2017; Johansen et al., 2021).

Auch die BSI- und CORE-OM-Werte gingen am Ende des Projekts zurück, was darauf hindeutet, dass die Teilnehmenden weniger psychisch belastet und eher in der Lage waren, Wohlbefinden zu erleben, wenngleich auch andere Faktoren außerhalb der Therapie dazu beigetragen haben könnten. Es zeigte sich eine sehr starke negative Korrelation zwischen der Anzahl der besuchten Sitzungen und dem LSNS6-Endwert, und angesichts unserer kleinen Stichprobe war leicht zu erkennen, dass die Teilnehmenden, die mehr OD-Treffen besuchten, am Ende des Programms niedrigere LSNS6-Werte erzielten. Auch wenn Korrelation keine Kausalität bedeutet, lässt uns dieses Ergebnis einmal mehr nach der Bedeutung familiärer und sozialer Unterstützung fragen und danach, wie das OD-Team diejenigen in gewisser Weise ersetzt haben könnte, die nicht verfügbar waren (oder gar nicht existierten). So anspruchsvoll es ist: Es ist wichtig zu überlegen, wie Dienste an die besondere Wirklichkeit jeder Person angepasst werden können, um das Gefühl fehlender Unterstützung zu verringern und die Einbindung in die Gemeinschaft nachhaltig und erfüllend zu verbessern. Die Daten werden weiter ausgewertet, um nach anderen möglicherweise bedeutsamen Zusammenhängen zu suchen. Follow-up-Ergebnisse werden erwartet, sodass weitere Schlussfolgerungen zu den langfristigen Ergebnissen des OD berichtet werden können.

Als Grenzen dieser Forschung heben wir die kleine Stichprobe und die Einschränkungen durch die COVID-19-Pandemie hervor, die die Adhärenz und den Verbleib der Teilnehmenden beeinträchtigten, da die Treffen zwangsläufig online verlagert wurden (94%) und einige von ihnen bestimmte technische Voraussetzungen nicht erfüllen konnten.

In Portugal berichteten 2021 26,6 % der Bevölkerung ab 16 Jahren über negative Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die psychische Gesundheit (INE, 2022a). Da das Projekt im ersten Pandemiejahr stattfand, fragen wir uns, welche Einflüsse diese auf unsere Stichprobe und damit auf die Ergebnisse gehabt haben könnte, auch wenn dies nicht erhoben wurde. Das Fremdbeurteilungsmaß (GAF) wurde von allen beim Netzwerktreffen anwesenden Mitgliedern des klinischen Teams verblindet und unmittelbar nach der Sitzung eingeschätzt, wobei jeweils der niedrigste Wert festgehalten wurde. Ziel des Einsatzes der GAF war es, das Vertrauen in die Selbstauskunftsmaße zu erhöhen, indem geprüft wurde, ob sie miteinander übereinstimmten. Die Zufriedenheit wurde weder bei den Mitgliedern des Unterstützungsnetzwerks noch beim klinischen Team erhoben. Zudem wurde die Zufriedenheit mit den familiären und sozialen Beziehungen nach der Intervention nicht erfasst. Ferner hätte ein umfassenderer Zufriedenheitsfragebogen besseren Aufschluss über die Aspekte gegeben, die die Teilnehmenden im Verlauf des Prozesses schätzten.

Eine weitere Einschränkung war, dass kein Zugang zu den Ergebnissen der üblichen Behandlung bei der lokalen Gesundheitsbehörde möglich war, um einen Vergleich anzustellen. Die ERS (2023) stellt fest, dass die IT-Systeme verbessert werden müssen, denen es derzeit an einer systematischen Erfassung der Informationen zur Registrierung und Kontrolle der Leistungsberechtigten des Gesundheitssystems fehlt. Dieser Aspekt scheint für eine wirksame Beschreibung der Bevölkerung und für Nachsorgeverfahren wesentlich.

Trotz der alarmierenden Fakten zur höheren Häufigkeit psychischer Probleme in dieser Region ist zu erwähnen, dass Anstrengungen unternommen werden, um dem tief verwurzelten Mangel an Investitionen in die psychische Gesundheit im Alentejo entgegenzuwirken.

Insgesamt scheinen die Ergebnisse trotz kleiner Stichprobe und der dargelegten Einschränkungen mit der großen Mehrheit der Studien zum Offenen Dialog übereinzustimmen, die seit mehreren Jahrzehnten durchgängig auf bessere Genesungsraten als die Ergebnisse der üblichen Behandlung sowie auf eine höhere Zufriedenheit der behandelten Personen hinweisen. Obwohl nicht alle Mittelwertunterschiede statistisch signifikant waren, gelten diese vorläufigen Ergebnisse als zufriedenstellend; und in Übereinstimmung damit, dass über den OD und die Veränderungen, die seine Praxis bewirken kann, noch vieles zu erforschen ist (Mosse et al., 2023), hoffen wir, dass die hier vorgestellten Ergebnisse weitere Forschung anstoßen und zur Stärkung des OD-Ansatzes beitragen.

Wir vermuten zudem, dass künftige Studien zum Offenen Dialog auch Teilnehmende mit allgemeinen psychischen Problemen einschließen könnten und nicht nur mit Psychosen, wie es die meisten Studien zum Offenen Dialog bisher getan haben.

Schließlich glauben wir, dass die Ergebnisse künftiger klinischer Studien helfen werden, den Nutzen des Offenen Dialogs zu klären und kleinen Berichten dieser Art Sinn und Bedeutung zu verleihen.