Einleitung

In der ärztlichen Sprechstunde stellen sich häufig Menschen mit körperlichen Symptomen vor, bei denen wir nach Ausschluss einer „organischen“ Pathologie vermuten, dass sie mit den häufigsten psychischen Störungsbildern der üblichen Sprechstunde zusammenhängen: den verschiedenen Formen der Reaktion auf schwere Belastung (akute Belastungsreaktion und Anpassungsstörung nach ICD-11), „funktionellen“ Störungen, dem Burnout-Syndrom und Angststörungen, insbesondere der generalisierten Angststörung, mit oder ohne begleitende Depression.

Meist erhalten sie eine kurze Erklärung zu diesen Problemen und dazu, wie sie sich auf ihre Gesundheit auswirken, bekommen eine Broschüre oder den Hinweis auf eine Website mit Informationen. Anschließend werden sie ermutigt, eine psychotherapeutische oder psychiatrische Fachperson aufzusuchen. Doch dieses scheinbar einfache Szenario birgt einige Schwierigkeiten.

Die Verwirrung der Betroffenen

Nicht alle, die in die Sprechstunde kommen, sind bereit oder willens zu hören, dass ihr Gesundheitsproblem mit ihrem Leben oder ihren Gefühlen zusammenhängen könnte. Viele sind stark vom Leib-Seele-Dualismus geprägt. Andere ahnen, dass es einen solchen Zusammenhang gibt, doch ihn ins Bewusstsein zu holen ist kein einfacher Prozess, weil er Gefühle wecken kann, die schwer zu bewältigen sind.

Das kommt recht häufig bei Menschen mit chronischer Angst vor (generalisierte Angststörung nach DSM-5), die lieber ärztliche als psychologische Hilfe suchen (Wittchen et al., 2002), weil sie ihre ständige und übermäßige Sorge nicht mit ihren Beschwerden in Verbindung bringen. In ihrem Sich-Sorgen hoffen sie auf eine unkomplizierte Lösung. Oft verlangen sie in der Sprechstunde „Lösungen“ für ihre Symptome in Form medizinischer Behandlungen und fühlen sich unwohl, wenn man ihnen einen Zusammenhang mit ihren Gefühlen nahelegt.

Die Verwirrung der Ärzteschaft

Wir in der Medizin wissen, dass es eine edle und humanitäre Aufgabe ist, Menschen zuzuhören, die gestresst, verstört oder depressiv sind. Aber wir sind nicht sicher, ob dieses Zuhören eine reale und nachgewiesene Wirkung auf ihre Gesundheit hat. In einem System, das die „Effizienz“ ärztlicher Arbeit an anderen Parametern misst und uns immer mehr Sprechstundenzeit nimmt, gerät das Zuhören leicht ins Hintertreffen. Gewöhnlich stellt man allgemeine Fragen (mündlich oder per Fragebogen) zum Ausmaß von Stress, Angst und Depression und gibt dann allgemeine Informationen zu diesen Themen. Wir wissen aber nicht, ob man genauer nachfragen sollte, was in ihrem Leben vor sich geht, und so von der Befragung zum Dialog übergehen sollte. Konkret bleiben einige Dilemmata bestehen:

• Warum, und mit welchen Mitteln, hilft ein Gespräch der Person?
• Fällt das in die Zuständigkeit der Medizin oder der Psychologie?
• Gibt es eine Grenze, die nicht überschritten werden sollte?
• Was sollen wir mit all diesen „Informationen“, die man uns gibt, „anfangen“?
• Was braucht die Person wirklich von uns, wenn sie uns etwas Persönliches erzählt?

Wer diesen Beitrag ohne medizinischen Hintergrund liest, mag diese Fragen seltsam finden. Doch in unserer ärztlichen Ausbildung haben wir darauf unterschiedliche Antworten erhalten. Manchmal vertraten die Lehrenden die Auffassung, Zuhören sei etwas so Komplexes und der menschliche Geist ein so verwickelter und unbewusster „Triebmechanismus“, dass man sich besser nicht auf so gefährliches Terrain begebe und die Aufgabe den Fachleuten überlasse. Am anderen Ende standen diejenigen, die vorschlugen, die Medizin zu humanisieren, die Behandlungsbeziehung aufzuwerten, sich in die Person einzufühlen … doch diese Aussagen blieben vage und idealisierend, ohne konkreten Weg, sie in die Praxis umzusetzen oder ihre Wirksamkeit zu überprüfen.

Betroffene in einer Spirale mit schwerwiegenden Folgen

Oft kommen die Menschen in einem starken emotionalen Zustand in die Sprechstunde, in dem Verwirrung, Angst und Entmutigung vorherrschen. Sie verstehen vielleicht nicht, was mit ihnen geschieht, und ihre Gedanken sind voller katastrophisierender Vorwegnahmen. Sie leiden an vielfältigen Beschwerden infolge der neurohumoralen Stressaktivierung: kardiovaskuläre Symptome (hypertensive Krisen, Tachykardie, Atemnot, Ohnmachtsanfälle), Verdauungsbeschwerden (Dyspepsie, Gastritis, Reizdarm usw.), dermatologische und muskuläre Symptome, unter anderem.

Sie neigen dazu, die körperlichen Symptome von ihrem emotionalen Zustand abzukoppeln; das kann einen vorübergehenden Gewinn bringen, verstärkt aber letztlich ihr Unbehagen. Sie beginnen zu glauben, an einer ungewissen und launischen Krankheit zu leiden, die die Medizin nicht mehr entschlüsseln kann. Beschränkt sich die ärztliche Seite darauf, für jedes dieser Symptome Medikamente zu verordnen, verlässt die Person die Praxis womöglich mit einer endlosen Liste von Arzneimitteln, die wenig bewirken werden. Am schädlichsten aber ist, dass ihre Überzeugung bestärkt wurde, an einer „Krankheit“ im organischsten Sinne des Wortes zu leiden.

Wenn in der ärztlichen Sprechstunde kein angemessenes Gespräch mit diesen Menschen geführt wird, entsteht am Ende ein Teufelskreis: Je schlechter der emotionale Zustand, desto mehr körperliche Symptome entstehen – eine Abwärtsspirale. Häufig tritt eine stressbedingte sekundäre Depression auf, oder vorbestehende Erkrankungen verschlimmern sich.

Eine Aufgabe, die sich nicht delegieren lässt

Es ist nicht Aufgabe der Psychologie, medizinische Information und Klarheit zu vermitteln: Es liegt an uns, den Zusammenhang zwischen der autonomen Aktivierung der Stressreaktion und dem emotionalen Zustand zu erklären. Zu bestätigen, dass die Symptome eine Anpassungsreaktion des Körpers auf Stress sind und keine eigenständige „Krankheit“. Bei diesen Menschen hat die ärztliche Rolle viel Gewicht, viel Macht. Ich arbeite mit Fachleuten aus Psychologie und Psychiatrie zusammen, und viele der Menschen, die ich behandle, wenden sich schließlich an sie. Aber diese erste Annäherung liegt in meiner Verantwortung. Die ärztliche Fachperson ist die Brücke zwischen der biologischen und der psychischen Welt, verantwortlich dafür, diese schädliche Zirkularität zu durchbrechen. Niemand kann es für uns tun, wenn wir es nicht tun. Und es zu tun, sollte nicht freiwillig sein, sondern Teil des ärztlichen Handelns, denn die Folgen können schwerwiegend sein.

Diskussion

Man kann die Lage dieser Menschen auch aus einer dialogischen Perspektive konzeptualisieren (Hermans et al., 1992; Hermans, 2001; Seikkula, 2005; Antoni, 2022), in der die innere und äußere Dialogizität unterbrochen ist und eine monologische Stimme die Kontrolle über ihr Leben übernommen und andere Stimmen unterdrückt hat. So fällt es etwa einer Mutter, die unter häufigen schweren hypertensiven Krisen leidet, schwer, diese mit der Sorge um ein suchtkrankes Kind oder mit einer gewaltvollen Paarbeziehung in Verbindung zu bringen. Das sind Themen, die starke Gefühle auslösen und über die es schwerfällt, mit anderen zu sprechen … vor allem aber mit sich selbst.

Die Angst, die Wut oder die Erschöpfung dieser Frau sind vorhanden, dringen aber womöglich kaum in ihr Bewusstsein, wenn die Stimme der aufopfernden Mutter oder der hingebungsvollen Ehefrau die Szene beherrscht und monologisch wird. Verleugnung oder Nichtwissen können als Zuflucht vor schwer zu bewältigenden Gefühlen dienen, doch diese unterbrochene Dialogizität geht mit einer großen inneren Anspannung einher, die schließlich in Form körperlicher Symptome hervortritt.

Eine dialogische Art des Zuhörens regt die Entstehung einer Polyphonie von Stimmen (Bachtin, 2013) und Gefühlen an. Die äußere Sprache aktiviert zugleich die innere (Wygotski, 1977; Riviere, 2005), jene Sprache, mit der wir seit der Kindheit unser Bewusstsein ordnen und unser Handeln steuern. Das erlaubt es „der sprechenden Person, ihr Gegenüber über ihre Erfahrungen zu informieren, sie zugleich zu formen und sich ihrer stärker bewusst zu werden“ (Seikkula, 2006, S. 102). So ist „Sprechen eine Handlung, in der die sprechende Person sich erlaubt zu verstehen, was das Gesagte für sie bedeutet“ (S. 102). Neue Bedeutungen tauchen auf, alternative Konzeptualisierungen zur dominanten Erzählung (Bruner, 1986, 1990; Charon, 2006).

Wer zuhört, versucht auf jedes gesprochene Wort zu antworten, nach dem Prinzip, dass der volle Sinn einer Äußerung erst mit der Antwort des Gegenübers erreicht wird (Bachtin, 2010; Seikkula und Arnkil, 2014). Und so wie „die Symptome in Emotionen im weiten Sinne wohnen, in verkörperten Emotionen“, so „entsteht auch die neue Sprache in Erfahrungen im weiten Sinne, in verkörperten Erfahrungen, und nicht in rationalen Erklärungen“ (Seikkula, 2006, S. 103).

Den Dialogismus in der ärztlichen Praxis konkretisieren. Erster Moment

Unsere erste Absicht ist auch, der Person so zuzuhören, dass sie beginnt, sich selbst zuzuhören, und so ihren Gedanken Gestalt gibt. Damit tauchen neue Stimmen und Gefühle auf, und es entstehen mehr Bewusstheit und neue Bedeutungen.

In einem ersten Moment oder einer ersten Phase, in der das dialogische Zuhören an erster Stelle steht, nutze ich Mittel wie Spiegelungen, Bestätigungen, offene Fragen und kurze Zusammenfassungen (Rogers, 2012; Miller, 2013). Die wichtigsten Mittel sind jedoch nonverbal: der Blickkontakt, unsere Körperhaltung und Pausen, die die Person spüren lassen, dass das, was sie sagt, klar ist und dass wir es verstehen und anerkennen.

Ich verstehe Dialogizität als die Situation, die das Entstehen der Bedingungen für neue Einsichten in einem relationalen Kontext begünstigt. Mehr als ein Mittel, neue Ideen hervorzubringen, ist sie eine ganzheitliche menschliche Situation, in die wir uns mit unserer ganzen Leiblichkeit und unseren Gefühlen einbringen. Dialogisieren heißt vor allem, ein emotionales Klima mitzuschaffen, in dem die Person genug Vertrauen fasst, um schwierige Stimmen wachzurufen und neue Alternativen zu sehen. Geschieht dies nicht, bleibt alles auf der rationalen Ebene, wie Seikkula sagt.

Das verlangt von ärztlicher Seite, sich weniger strukturiert als üblich zu beteiligen. Seikkula sagt: „Indem sie als ganze Menschen antworten, zeigen die Teammitglieder, dass sie von den Emotionen im Raum berührt sind. Ihre ruhigen und respektvollen Gesprächsbewegungen haben einen Rhythmus, der es ihnen erlaubt, die Gefühle im Treffen voll zu erleben und auszudrücken“ (2005, S. 466).

Zweiter Moment

Wenn die Menschen sprechen konnten, gehört wurden und Antwort erhielten; wenn ihnen die inneren Stimmen und die Spannung zwischen ihnen – die beteiligten Gefühle – bewusster sind, dann ist die ärztliche Seite an der Reihe, Informationen zu geben. Das ist sozusagen ein zweiter Moment. Man kann erklären, welche Wirkung Gefühle im Allgemeinen auf die Aktivierung der neurohumoralen Stressreaktion haben und wie sie sich in körperlichen Symptomen äußern. Die Absicht ist hier nicht, das Gespräch abzuschließen oder zu krönen, sondern auf der Grundlage dieser neuen Information mehr Dialog zu erzeugen. Ich frage: Was denken Sie über das, was ich Ihnen gesagt habe? Möchten Sie etwas dazu sagen? Und das löst immer neue Stimmen aus, mehr Dialog.

Das wichtigste ärztliche Ziel besteht darin, dass die Person einen Zusammenhang zwischen drei Faktoren findet: ihrer eigenen neuen Polyphonie der Stimmen, der Spannung zwischen ihnen – den daraus entstehenden Gefühlen – und den körperlichen Symptomen. Dies wird meist als Moment gesteigerter Bewusstheit und Klarheit erlebt, sogar als Erleichterung, weil sich ein Hoffnungsschimmer für den eigenen Zustand von Stillstand und Schmerz zeigt. Stern (2004) nennt dies „Gegenwartsmoment“. Die Menschen beruhigen sich, ihre Angst vor den körperlichen Symptomen nimmt ab, und selbst wenn sie weiterhin darunter leiden, reagieren sie nicht mit Panik: Sie betrachten sie nicht als Bedrohung, sondern als Teil einer natürlichen, adaptiven Reaktion ihres Körpers auf eine belastende Situation. Der Teufelskreis (Angst – mehr neurohumorale Aktivierung – mehr Symptome) wird unterbrochen, und katastrophisierende Vorwegnahmen und Grübeleien nehmen allmählich ab. Ihre eigenen Ressourcen werden aktiviert, und sie werden sich stärker bewusst, welchen Anteil sie an ihrer eigenen Heilung haben können.

Schlussfolgerungen

Nicht alle Gespräche verlaufen so linear wie beschrieben, und jede Person geht ihren eigenen Weg, so weit sie dazu in der Lage ist. Dennoch hat mir meine zehnjährige Erfahrung, den Dialogismus des Offenen Dialogs an meine berufliche Praxis anzupassen, bestätigt, dass er dem psychodidaktischen Vorgehen des Kognitivismus, das ich früher praktiziert habe, weit überlegen ist.

Beim Folgetermin berichteten die meisten, sich besser, ruhiger und hoffnungsvoller zu fühlen. Außerdem hätten sie mit ihren Familien sprechen können und nähmen weniger Medikamente für ihre Beschwerden. Einige führen das Gespräch aus der ersten Sprechstunde weiter, und die Zahl derer, die sich schließlich an eine psychologische Fachperson gewandt haben, hat sich in fünf Jahren verdreifacht.

Was die Sprechstundenzeit betrifft, ist es schwierig, allen 40–60 min zu widmen. Doch so wie wir Menschen mit schweren und komplexen organischen Erkrankungen mehr Zeit widmen als anderen, sollten wir auch diese Personen in gleicher Weise betrachten und behandeln. Bei anderen, denen der Zusammenhang mit ihren emotionalen Zuständen klarer bewusst ist, genügt manchmal ein kürzeres Gespräch.

Ich meine, wir sollten nicht darauf warten, dass die Gesundheitssysteme den ersten Schritt in Richtung Veränderung tun, sondern selbst diejenigen sein, die ihn einleiten – auch mit wenigen Betroffenen –, um Vertrauen in das Modell und Erfahrung zu gewinnen.

Ich bin überzeugt, dass Seikkulas Sicht des Dialogismus eine nützliche und praktikable Option für unsere medizinische Wirklichkeit ist. Und dass sie einen enormen Beitrag zu einer menschlicheren, ganzheitlicheren und folglich effizienteren Medizin leisten kann.