Auf dem Weg zu einer neuen Epistemologie

Bis vor einigen Jahren stand die psychosomatische Medizin im Zeichen der Ambivalenz: eine Störung, die sich zwar mit der Evidenz aller somatischen Zeichen über den Körper ausdrückt, uns aber über das biologische Panorama hinauszuweisen scheint. Wird dieses Jenseits jedoch als eigenständige, getrennte Entität begriffen, die wir „Geist“ nennen, so wird – entgegen allen Prinzipien der Einheit – ein Modell vorgeschlagen, das das somatische Symptom auf dissoziierte Weise angeht.

Um diese Dichotomien zu überwinden, sind viele Konzeptionen auf dem Gebiet der Psychosomatik in den „Reduktionismus“ verfallen: Sie wollten die beteiligten Wirklichkeiten vereinheitlichen, indem sie die eine der anderen unterordneten oder lineare Kausalbeziehungen einführten, nach denen die eine die andere bestimmt. Die wichtigsten Vertreterinnen dieser Linie sind die somatogenetischen Theorien, in denen jeder emotionale Faktor auf eine bloße neurophysiologische Reaktion reduziert wird, oder die psychogenetischen Theorien, nach denen sich jede Äußerung des Körpers durch Symbolisierungsprozesse erklären lässt.

So entsteht die Krise der psychosomatischen Medizin: einerseits aus dem Widerspruch zwischen einem Anspruch auf „Einheit“ und dichotomen Deutungen, die diesen Anspruch verraten und die angestrebte Einheit spalten; andererseits aus dem Gegensatz zwischen der Auffassung, dass die psychosomatische Störung ein komplexes Phänomen ist, und reduktionistischen Methodologien, die diese Komplexität auflösen.

Diese Widersprüche lassen sich überwinden, sofern man den Blick auf andere Perspektiven richtet, die die Vielfalt der Komponenten des Phänomens beschreiben, indem sie zirkuläre Korrelationen und zeitliche Gleichzeitigkeiten herstellen und auf diesen Korrelationen – und nicht auf reduktiven Gleichsetzungen einer Komponente mit einer anderen – den Sinn der Gesamtheit des Phänomens aufbauen. Und die darüber hinaus in jedem Aspekt der Wirklichkeit gegliederte Vielheiten von Ebenen unterscheiden können, auf der Suche nach den bedeutungsstiftenden Verbindungen, die Bateson „patterns which connect“ (4) nannte.

Kurz gesagt: Angesichts dieser Parameter erscheint die Schaffung einer neuen Epistemologie notwendig. Diese neue Erkenntnistheorie entwickelt und entfaltet sich auf der Grundlage systemischer Modelle und der Komplexitätstheorien.

Von reduktionistischen zu systemischen Modellen: vom Körper als Signal zum Körper als Sinn

Die Sicht auf den Körper und folglich auf die Krankheit, die sich durch ihn ausdrückt, variiert je nach den begrifflichen Modellen. Die reduktionistische biomedizinische Konzeption beruht auf der analytischen Methode Descartes’, die darin besteht, Gedanken und Probleme in ihre Bestandteile zu zerlegen und diese anschließend nach einer logischen Ordnung zu klassifizieren. Der Körper wird dabei auf eine Maschine reduziert, ebenso wie die biologischen Funktionen lebender Organismen auf mechanische Vorgänge reduziert werden. Descartes sagt: „Ich betrachte den menschlichen Körper als eine Maschine. Mein Denken stellt die Vorstellung von einem kranken Menschen und einer schlecht gebauten Uhr meiner Vorstellung von einem gesunden Menschen und einer gut gebauten Uhr gegenüber.“

Drei Jahrhunderte später beruht das biomedizinische Modell, wie G. Engel betont, weiterhin auf der Vorstellung vom Körper als Maschine, von der Krankheit als Defekt dieser Maschine und von der Medizin als der Werkstatt, die sie reparieren soll. Wenn also der kranke Körper auf ein „natürliches Signal“ reduziert und seines Sinns enteignet wird, wenn er nur „beschrieben“, nicht aber „gedeutet“ werden kann, bietet er keinerlei Lesart und keinerlei Bedeutung mehr, die es der Medizin erlauben würden, solche Wege einzuschlagen.

Eine direkte Folge dieses cartesianischen Dualismus ist die Zweiteilung des ärztlichen Berufsstands: Die einen behandeln in der Medizin den Körper, die anderen kümmern sich in der Psychiatrie um den Geist. Daraus folgt, dass die Person mit einer psychosomatischen Störung gespalten wird: Sie wird als „Körper“ behandelt, wenn ihr Körper Läsionen aufweist; zeigt sie keine erkennbaren Veränderungen, wird sie an die Psychiatrie überwiesen – mit dem Ergebnis eines Körpers, um den sich von diesem Moment an niemand mehr kümmert. In dieser Ausgangsdichotomie bleibt die Person in ihrer Ganzheit völlig verkannt.

Die Überwindung dieser reduktionistischen Konzeptionen setzt eine epistemologische Transformation voraus, das heißt die Fähigkeit, die Teile zirkulär aufeinander zu beziehen und von „Ganzheit“ statt von „Summativität“ zu sprechen; einen Ansatz, der die vielfältigen Komponenten des Menschlichen integriert: die Biologie, die Emotionen, die Gedanken, die Beziehungen zur Umwelt und zur Welt. Eine systemische Sicht, die der reduktionistischen Fragmentierung der Komponenten eine sinnhafte Organisation eben dieser Komponenten entgegensetzt.

Aus Batesons Konzeption des Geistes – der nicht nur als dem Körper immanent definiert wird, sondern auch den Bahnen und Botschaften außerhalb des Körpers, sodass Organismus und Umwelt miteinander verbunden sind – ergeben sich mindestens zwei wesentliche Aspekte. Der erste ist die wechselseitige Beziehung zwischen Körper, Geist und Umwelt als ein „zirkuläres Kontinuum“: nicht als getrennte Entitäten, sondern als verschiedene Aspekte einer komplexen Wirklichkeit. Der zweite ist die systemische Methodologie, die sich als einer der möglichen Wege abzuzeichnen scheint, um aus den Sackgassen der reduktionistischen Modelle herauszufinden, indem sie auf Konzepte der Komplexität trifft.

Nach dieser Auffassung bündelt der Körper als „lebendiger“ und „gelebter“ Körper in sich einen Sinn, der nur darauf wartet, entschlüsselt zu werden, und das körperliche Symptom kann der bedeutungslosen Dunkelheit biologischer Zufälle entrissen werden, um den Sinn einer Mitteilung zurückzugewinnen, von etwas, das gesagt werden will, einer Anklage. Es offenbart folglich einen Knoten des Leidens, in dem sich Biologie und Emotionalität, zwischenmenschliche Beziehungen und die Regeln des Kontexts, in dem es sich entwickelt, kreuzen. Mehr als eine Panne, die repariert werden muss, wird die psychosomatische Störung zum Anzeichen eines Unbehagens, das vor allem verstanden werden muss und das nicht nur auf das Individuum verweist, das sie trägt, sondern auf den Kontext, dem es angehört.

Es ist der Kontext, der dem Symptom seinen Sinn gibt, und nur unter seiner Berücksichtigung lässt es sich entschlüsseln. Das Symptom erhält dann, so körperlich es auch sein mag, eine symbolische Bedeutung, die über das individuelle Symbol hinausgeht und zu einer „familiären Metapher“ wird.

Die Typologie der psychosomatischen Familie

Familiensysteme mit psychosomatischen Problemen sind kompliziert: Die Abgrenzung zwischen den Generationen ist instabil, mit einer ständigen Tendenz, in die nicht nur physischen, sondern auch emotionalen Räume jedes einzelnen Mitglieds einzudringen. Zudem weisen sie eine geringe Toleranz gegenüber konflikthaften Spannungen auf, was es verhindert, Meinungsverschiedenheiten offen auszusprechen und die Beziehungen klar zu definieren; alles verläuft in einem einmütigen Konsens der Pseudoharmonie, der das Vorhandensein jedes anderen Problems als des präsentierten Symptoms leugnet.

Jede Spannung und jede Sorge kreist um das Symptom, was die schützende Funktion zeigt, die es zirkulär für die familiäre Homöostase erfüllt. Diese Prozesse behindern die Individuations- und Differenzierungsprozesse und begünstigen noch stärker die Verstrickung. In diesem Sinne verbirgt der Mythos der „familiären Einheit“, die um jeden Preis aufrechterhalten werden muss, das Schreckgespenst des Bruchs, mit der Drohung, dass das Auftreten eines Konflikts die Familie zerfallen lässt, anstatt einen Entwicklungssprung hervorzubringen.

Ein therapeutisches Interventionsmodell: die Skulpturen der Gegenwart und der Zukunft

Dieses Modell erkundet mit nonverbalen Techniken die Wahrnehmung der zeitlichen Dimension der Familie, verstanden als Fähigkeit zur Entwicklung, und fördert deren Entfaltung therapeutisch. Die Erarbeitung von Skulpturen besteht darin, der räumlichen Metapher, die in der Skulptur stets gegenwärtig ist, die diachrone Dimension der Zeit hinzuzufügen.

Man könnte zwei Konzepte herausstellen, die dieses Arbeitsmodell begründen und strukturieren. Zum einen die Bedeutung der analogen Sprache, die reicher an möglichen Bedeutungen ist als die digitale und es zudem erlaubt, die Kreativität zwischen dem System und der therapierenden Person anzuregen und tiefere, weniger offensichtliche emotionale Ebenen zu erkunden. Zum anderen wurde beobachtet, dass Familien mit psychosomatischen Problemen durch den Stillstand des Entwicklungsprozesses gekennzeichnet sind und ihr Unbehagen über den Körper – also analog – ausdrücken; die Einführung der Skulpturarbeit erlaubt es daher, ihre eigene Sprache zu sprechen, eben jene, mit der sie ihren Konflikt ausdrücken.

Eine der klassischen Hypothesen über das psychosomatische Symptom schreibt ihm nun die Schwierigkeit oder gar Unmöglichkeit zu, Emotionen explizit auszudrücken, wobei sozusagen der Weg der Körpersprache gewählt wird. Diese Forschungen haben die Schwierigkeit jedoch im Individuum verortet; betrachtet man dagegen einen weiteren Kontext wie das Familiensystem, lässt sich postulieren, dass die Konstruktion der Funktionalität, die der erkrankten Person zugeschrieben wird, weniger ein individuelles Merkmal als eine Eigenschaft des Systems ist.

Mit anderen Worten: Sie ist beim symptomatischen Mitglied der phänomenologisch deutlichste Ausdruck der Interaktionsmuster und geteilten Mythen, die die Kommunikation innerhalb des Familiensystems starr bestimmen und an die sich die erkrankte Person anpassen muss.

Die Pionierarbeit von Minuchin (1978) und die Forschungen von Onnis (1985) haben in diesen Familien die Tendenz aufgezeigt, emotionale Spannungen und das offene Austragen von Konflikten zu vermeiden. Folglich ist das „Nicht-Verbalisieren der Emotionen“ nicht die Folge ihrer Abwesenheit, sondern einer Filterung emotionaler Äußerungen, die die Einheit und die scheinbare Harmonie des Familiensystems schützen soll. Die Sprache des Symptoms, die von der erkrankten Person somatisch ausgedrückt wird, ist also nicht nur die Sprache ihres Körpers, sondern die des gesamten Familienkörpers.

Indem sie über denselben Kanal eindringt, den das System benutzt – den analogen –, zielt die Arbeit mit Skulpturen darauf, „das Ungesagte“ zu erkunden, das, was die Familie nicht von sich preisgibt, also das geteilte mythische Bild, das das System von sich selbst hat.

Skulpturen wurden von V. Satir (1972), Duhl und Kantor (1973) sowie P. Papp (1976) in die Familientherapie eingeführt. Dabei wird der Familie vorgeschlagen, das Bild, das sie von sich selbst hat, räumlich darzustellen: durch die Anordnung der Körper im Raum, Mimik und Haltungen, die Richtung der Blicke, Nähe oder Distanz zwischen den Mitgliedern usw. Das Ganze kann gegebenenfalls durch einige Kommentare der Mitglieder über das Erlebte ergänzt werden.

Jedes Familienmitglied wird gebeten, zwei Skulpturen zu gestalten. In „der Skulptur der Gegenwart“ soll die Person, die „modelliert“, darstellen, wie sie die Familie heute sieht. In „der Skulptur der Zukunft“ soll sie darstellen, wie sie sich die Familie nach einer gewissen Zeit vorstellt, zum Beispiel nach zehn Jahren. Hier wurde eine Variante gegenüber dem Modell von Papp eingeführt, das eine Darstellung im Sinne eines „Wunsches“ nach Veränderung verlangt, also wie jedes Mitglied die Familie in Zukunft gern „hätte“. In diesem Setting wird nicht die Projektion eines Veränderungswunsches verlangt, denn in Familien mit psychosomatischen Problemen ist die Projektion in die Zukunft weniger eine Darstellung der Veränderung als eine Darstellung des Widerstands gegen sie.

In manchen psychosomatischen Situationen, etwa beim kindlichen Asthma, erscheinen Rollen, Interaktionen und Bindungen unverändert, als sei das Entwicklungspotenzial der Familie oder ihre Fähigkeit, sich in Entwicklung „zu sehen“, blockiert. In anderen Fällen treten intensive Ängste auf, als würden Veränderung oder Entwicklung eher als Bedrohung denn als gemeinsames Wachstum erlebt. Hier treten in der metaphorischen Darstellung die Emotionen zutage, die die Angst vor jeder Veränderung ausdrücken, welche die Stabilität des Status quo stören könnte, insbesondere die Bedrohung, die die Individuation und mit ihr der Zerfall der Familie darstellt: Elemente, die sich deutlich in den Mythen und Fantasien der familiären Einheit beobachten lassen.

Diese Mythen entstehen und organisieren sich im Laufe der Familiengeschichte. Geschichten, die aus der Herkunftsfamilie beider Partner stammen und in der Kernfamilie ein komplexes Geflecht dreigenerationaler Bedeutungen erzeugen. Häufig finden sich in der Vergangenheit dieser Familien traumatische Ereignisse: frühe oder unverarbeitete Trauerfälle, Verlassenwerden, vorzeitige Trennungen. Das Thema des „Verlusts“ ist daher zentral und verbindet sich mit emotionalem Erleben intensiver Angst.

Die Struktur der Therapie

Es lassen sich drei Phasen unterscheiden:

a) Wann Familienskulpturen vorschlagen

Manche Arbeiten (Caillé, 1985; Chasin, 1989) setzen Skulpturen bereits ab der ersten Sitzung ein: In Familien mit psychosomatischen Störungen ist dies nicht möglich.

Die ausschließliche Beschäftigung mit den somatischen Problemen, das Misstrauen und die grundlegend defensiven Haltungen verbergen sich hinter einer scheinbaren Bereitschaft; deshalb ist die Anfangsphase der Therapie dem Aufbau der therapeutischen Allianz und der Schaffung eines Klimas der Zusammenarbeit gewidmet.

Die therapierende Person wird unter Wahrung des zeitlichen Rhythmus Informationen über das Problem und die Familiengeschichte gewinnen, einschneidende Interventionen vermeiden und sich auf minimale strukturelle Schritte beschränken, die auf das somatische Problem oder auf Zusammenhänge mit emotionalen Aspekten ausgerichtet sind. Erst in der vierten oder fünften Sitzung, wenn ein gewisses Maß an Vertrauen erreicht ist, werden die Skulpturen gestaltet; in großen Familien nehmen sie zwei Sitzungen in Anspruch (die Skulptur der Gegenwart bzw. die der Zukunft). Die Sitzung wird ohne Kommentar beendet: „Wir glauben, dass viel gesagt worden ist, wir haben nichts hinzuzufügen.“ In der folgenden Sitzung wird dieses Material wieder aufgegriffen, um eine Umdeutung des somatischen Problems zu erarbeiten.

b) Die Umdeutung des Symptoms als spezifische Metapher

Ziel ist es, die Bedeutung des Symptoms zu erweitern und seine Verbindungen zum Unbehagen der Familie herzustellen. Die Erarbeitung einer Umdeutung setzt voraus, die Symbolik des Symptoms zu erkennen und zu verstärken, sodass es zu einer Metapher des Familienproblems wird. Die Wirksamkeit der Umdeutung hängt von der Fähigkeit ab, eine spezifische Beziehung zwischen der „Qualität des Symptoms“ und der in den Skulpturen sichtbar gewordenen Metapher des Familienproblems herzustellen. So lautete in einem schweren Fall von Alopecia totalis bei einem siebenjährigen Mädchen die verwendete Umdeutung: „der unmögliche Versuch, zugleich ein neugeborenes Mädchen und eine alte Großmutter zu sein und so die Familie vor Spannungen und Konflikten zu schützen“.

c) Die Abschlussphase der Therapie

In dieser Phase wird mit den verschiedenen Subsystemen gearbeitet, insbesondere wenn die als Patientin oder Patient bezeichnete Person noch im Kindes- oder Jugendalter ist. In Familien, die emotionale Spannungen vermeiden, ist es schwierig, die Konflikte des Paares direkt in den Blick zu nehmen. Mit dem Schlüssel der vorherrschenden emotionalen Grundstimmung – der familiären Einheit und des gegenseitigen Wohls – lässt sich mit den Eltern auf einen stärkeren elterlichen Zusammenhalt hinarbeiten. Ebenso verändert sich die Paarbeziehung, selbst wenn die Konflikte der Eltern nicht offen ausgesprochen werden; diese Veränderung ist vermutlich dem intensiven emotionalen Klima zu verdanken, das während der Skulpturarbeit erlebt wurde. Wenn es den Eltern in anderen Fällen gelingt, ihre Konflikte offen auszusprechen, finden diese eine reifere Lösung.

Schlussfolgerungen: ein neues Modell für die Psychosomatik oder eine Epistemologie der Komplexität?

All diese Überlegungen führen uns dazu, die psychosomatische Störung als komplexes Phänomen zu betrachten, das sich nicht in die reduktionistischen Dichotomien der klassischen wissenschaftlichen Modelle zwängen lässt und einen neuen Ansatz erfordert, der allen beteiligten Komponenten und der systemischen Zirkularität, die sie miteinander verknüpft, gerecht werden kann. Aus dieser Perspektive erweist sich der Begriff „psychosomatisch“ als überholt, wenn er auf eine bestimmte Klasse von Phänomenen beschränkt wird: Er steht vielmehr für ein allgemeines Paradigma jeder menschlichen Äußerung, in der Krankheit wie in der Gesundheit.

Diese weitere Bedeutung beruht jedoch auf einer Optik der Komplexität, die eine Vielzahl von Ebenen anerkennt, die zugleich autonom und miteinander verbunden sind. In dieser Dimension verlieren die cartesianischen dichotomen Gegensätze – Geist-Körper, biologisch-psychologisch, natürlich-kulturell, individuell-familiär – ihre Bedeutung. Von diesem möglichen Paradigma aus kann uns dann der Geist auf den Körper zurückverweisen, um ihn wiederzufinden, die Psyche auf das Soma, die Natur auf die Kultur und das Individuum auf seine Zugehörigkeitsgruppe.

Die Optik der Komplexität anzunehmen bedeutet aber eine Vielfalt von Standpunkten, also eine Vervielfältigung der Deutungsmodelle. Auch das systemische Modell entgeht dieser Kritik nicht, insbesondere wenn man es mit einem holistischen, gefährlich allumfassenden Modell der Wirklichkeit gleichsetzt. Auf diesem Weg kann man paradoxerweise wieder in den „Käfig des Reduktionismus“ zurückfallen.

Der systemische Ansatz muss so verstanden und eingesetzt werden, dass er rekursive Korrelationen zwischen verschiedenen Ebenen der Wirklichkeit herstellen kann – vom Biologischen zum Psychologischen, vom Beziehungsbezogenen zum Sozialen –, von denen jede ihre Autonomie und Besonderheit bewahrt und eigene Untersuchungsinstrumente erfordern kann. Komplexität anzunehmen legt nahe, auf das „Modell“, auf den „grundlegenden Ort“ der Beobachtung zu verzichten.

Von systemischer Orientierung zu sprechen heißt nicht, ein Modell durch ein anderes zu ersetzen, sondern vielmehr eine Methode aufzuzeigen, die einer neuen Epistemologie den Weg bahnen kann: „der Epistemologie der Komplexität“. Sich diesem Übergang zu stellen, der die Aufgabe des Modells und folglich den Verzicht auf viele erworbene Gewissheiten mit sich bringt, ist zweifellos ein mühsamer und oft schmerzhafter Prozess; er kann aber auch äußerst fruchtbar sein und so die Geburt einer „neuen Rationalität“ hervorbringen.