Einleitung

Die Menschenrechtsperspektive auf psychische Gesundheit hat eine lange Tradition (1). Sie hat vor allem seit der Veröffentlichung der WHO-Leitlinien im Jahr 1996 (2) an Bedeutung gewonnen und sich zunehmend zu einem zentralen Paradigma entwickelt, an dem die psychiatrische Versorgung weltweit gemessen und bewertet wird. Heute stehen menschenrechtliche Anliegen im Vordergrund internationaler Überlegungen (3), gepaart mit dem Prinzip der wissenschaftlichen Evidenz als Richtschnur für die globale Versorgung und Förderung psychischer Gesundheit (4).

In seinem jüngsten Bericht (5) führt der UN-Sonderberichterstatter über das Recht eines jeden Menschen auf das für ihn erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit diese Betonung der Menschenrechte noch weiter: Mit der Einführung des Prinzips „Menschenrechte zuerst“ (S. 1) verabschiedet er sich vom traditionellen Vorrang wissenschaftlicher Evidenz gegenüber anderen Begründungen für die Förderung und Umsetzung gesundheitlicher Interventionen. Seiner Argumentation zufolge sollte die Begründung der Bedeutung einer Intervention nicht nur die Berücksichtigung der vorhandenen Evidenz erfordern, sondern vor allem ihr Potenzial, mit den Menschenrechten übereinzustimmen und sie zu stärken.

Der Bericht des UN-Sonderberichterstatters hat ausführliche Debatten (6, 7) und auch Kritik (8) ausgelöst. Diese Debatten sind von entscheidender Bedeutung, da Menschenrechte im Kontext psychischer Gesundheit ein weltweites Anliegen sind (9). Ohne angemessen reagierende Interventionen können psychische Probleme ein schädigendes Potenzial für die betroffenen Personen und ihr soziales und kulturelles Umfeld haben. Doch auch ein Eingreifen im Namen der psychischen Gesundheit kann das Risiko von Menschenrechtsverletzungen mit sich bringen. Dazu gehören nicht nur recht offensichtliche Übertretungen wie Unterbringung, Isolierung, Fixierung und Medikation ohne Einwilligung, sondern auch „stillere“ und verborgene Verletzungen, die Menschen mit psychischem Leid ausgrenzen, stigmatisieren, pathologisieren, entpersonalisieren oder entmächtigen können.

Verschiedene Berichte haben die Schwere der Menschenrechtsverletzungen bestätigt, die Menschen mit psychischen Problemen in nahezu allen Kulturen betreffen, wenn auch mit Unterschieden in Häufigkeit, Intensität oder Schweregrad (10, 11). Als Reaktion darauf wurden in den letzten Jahrzehnten verschiedene Strategien und Regelungen eingeführt, die sich von Land zu Land unterscheiden und verschiedene Bedenken hinsichtlich globaler Ungleichheiten aufwerfen. Zugleich gibt es weltweit eine lange Geschichte des Unrechts, die im Bereich der psychiatrischen Versorgung verankert ist, und dies wirft die schwierige Frage auf, wie gegenwärtige Praktiken verändert werden können, die über Jahrhunderte zur Routine geworden sind (10).

Es bedarf also grundlegender Veränderungen im weltweiten Bereich der psychiatrischen Versorgung, die mehr erfordern als eine Handvoll Fortbildungen oder eine rasche Anpassung der Praktiken (10). Vielmehr müssen grundlegend neue Wege etabliert werden, psychische Probleme zu verstehen und auf sie zu antworten, um menschenrechtlichen Strategien und Regelungen besser zu entsprechen. Zur Verdeutlichung dieses Arguments wird ein ergiebiges Beispiel anhand der Analyse des Offenen Dialogs (OD) gegeben, eines Ansatzes, der im Folgenden als Mittel verstanden wird, die Menschenrechte in der Praxis der psychiatrischen Versorgung zu fördern. Der OD ist ein Bündel netzwerk- und gemeindezentrierter Techniken, die ursprünglich als Frühinterventionspraktiken zur Behandlung von Menschen mit psychotischen Erfahrungen dienten (12). Von den „Zwillingsprinzipien“ (4) erfüllt der OD das Kriterium, wissenschaftlich gut belegt zu sein: Mit einem Schwerpunkt auf skandinavischen Forschungsfeldern gibt es eine Reihe recht robuster Kohorten- und deskriptiver Studien, die seine Wirksamkeit unter realen Bedingungen belegen (12–15).

Andererseits ist die Vereinbarkeit des OD mit den Prinzipien der Menschenrechte bisher nicht nachgewiesen, was zu folgender Forschungsfrage führt: Inwieweit stimmt der OD als klar definierter Ansatz mit den Menschenrechten überein, und zwar in dem Sinne, dass er sich als Mittel eignet, Menschenrechte in der Praxis der psychiatrischen Versorgung weltweit zu verwirklichen und zu schützen? Diese Frage soll nicht nur eine auf den OD bezogene Analyse anstoßen, sondern auch eine allgemeinere Diskussion darüber, wie verschiedene Menschenrechtsprinzipien dazu dienen können, den Nutzen definierter Interventionen im Bereich psychischer Gesundheit zu begründen.

Material und Methoden

Als Jaakko Seikkula und sein Team in Finnland das Modell entwickelten, das heute als Ansatz des OD bekannt ist, wurden systematische Veränderungen auf zwei unterschiedlichen, aber gleichermaßen wichtigen Ebenen eingeleitet (16): Erstens wurde eine Kultur dialogischer Kommunikation zwischen Personal, Behandelten und Angehörigen etabliert. Zweitens wurden gemeindebasierte, multidisziplinäre Behandlungsteams organisiert und eingesetzt, die vorrangig ambulante Leistungen anbieten. Ein medikationsarmer und vorwiegend psychotherapeutisch orientierter Behandlungsansatz, der psychiatrische Krisen und Behinderungen prozesshaft als sinnvolle Reaktionen auf einen bestimmten Kontext versteht (16), gehört zu den Kernwerten des OD, die im Laufe der Zeit weiter ausgearbeitet wurden.

Der OD ist aus dem bedürfnisangepassten Behandlungsmodell (Need-Adapted Treatment Model, NATM) hervorgegangen, das ebenfalls in Finnland von Y. Alanen und seinem Team seit 1975 entwickelt wurde (17). Das NATM stützt sich auf die Arbeit des norwegischen Psychiaters T. Anderson über reflektierende Prozesse und auf eine sozialkonstruktionistische Sicht von Beziehungen (17). Ausgehend von einem individualistischen, psychodynamischen Modell zur Behandlung von Menschen mit psychotischen Erfahrungen bezog das NATM bald einen Netzwerkansatz ein und führte therapeutische Aktivitäten flexibel und spezifisch durch, um den sich wandelnden Bedürfnissen der betroffenen Personen und ihrer Netzwerke gerecht zu werden. Der OD lässt sich als Weiterentwicklung des NATM verstehen, die dialogische Elemente in diese therapeutischen Praktiken einführt.

Der OD wird heute in verschiedenen Regionen der Welt praktiziert, nämlich in verschiedenen Teilen Skandinaviens, in Deutschland, den Niederlanden, Österreich, Großbritannien, den USA, Australien und sogar Japan. Statt eine klar abgegrenzte Intervention darzustellen, variiert der OD international in seiner Anpassung an lokale Versorgungssysteme und Gegebenheiten. Dennoch wurde kürzlich ein Satz umschriebener Prinzipien ausgearbeitet, die für die meisten Umsetzungen von OD-Praktiken zentral sind (16): 7 strukturelle Prinzipien beschreiben Wege, die Behandlungsorganisation (neu) zu strukturieren, und 12 therapeutische Prinzipien umreißen das spezifische Vorgehen gegenüber den betroffenen Personen und ihrem Netzwerk. Diese Prinzipien bilden derzeit die OD-Treuekriterien (Fidelity-Kriterien). Sie werden im Abschnitt Ergebnisse ausführlich erörtert, sind aber auch in Tabelle 1 aufgeführt.

Menschenrechtskonzepte sind umstritten und heterogen (18). Menschenrechte sind nicht absolut, sondern müssen gegen andere Rechte und konkurrierende öffentliche Interessen abgewogen werden (10). Menschenrechte betreffen gewiss nicht nur die therapeutische Situation, sondern sind mit verschiedenen Sphären und Beziehungen verknüpft, insbesondere mit denen zwischen dem Staat und der Bevölkerung. In diesem Artikel werden jedoch nur die Menschenrechte betrachtet, die im Kontext psychiatrischer und psychosozialer Dienste relevant sind und die verschiedenen Weisen prägen, in denen die Beteiligten zueinander in Beziehung treten und miteinander kommunizieren.

Daher stützt sich dieser Artikel auf verschiedene menschenrechtliche Bezugsrahmen, sowohl auf die Allgemeine Erklärung der Menschenrechte (AEMR) (19) als auch auf die UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen (UN-BRK) (20). Beide Erklärungen beruhen wesentlich auf den Prinzipien der Selbstbestimmung und darauf, den Betroffenen eine Stimme zu geben, die beide im Kern des radikal bedürfnisangepassten OD-Ansatzes stehen. Darüber hinaus stützt sich diese konzeptuelle Analyse auf die beiden jüngsten Jahresberichte des Menschenrechtsrats (HRC) zu psychischer Gesundheit und Menschenrechten (21, 22), da diese sich gegenwärtig mit dem Thema Menschenrechte in der globalen psychiatrischen Versorgung befassen.

Alle zitierten Quellen verwenden verschiedene Begriffe und Konzepte, um die Menschenrechte von Menschen mit psychischen Problemen zu fassen, etwa individuelle Autonomie, Wahlfreiheit, Nichtdiskriminierung, volle und wirksame Teilhabe an der Gesellschaft und Inklusion in sie, Achtung von Unterschiedlichkeit und Vielfalt, Meinungs- und Ausdrucksfreiheit, körperliche Unversehrtheit, Schutz vor willkürlicher Freiheitsentziehung sowie Fixierung und Unterbringung. Sie beziehen sich auch auf andere Menschenrechte wie das Recht auf angemessenen Wohnraum, auf gerechte und günstige Arbeitsbedingungen, auf gleiche Anerkennung vor dem Recht und auf Freiheit von verschiedenen Formen der Entbehrung. Obwohl all diese Rechte für Menschen mit psychischen Problemen von zentraler Bedeutung sind, würde ein Bezug auf sie alle den Rahmen der klinischen Situation sprengen. Dennoch wird gezeigt werden, dass der OD als Praxis auch ein Mittel sein kann, solche Rechte anzugehen – ein Argument von großer Bedeutung, da diese Dimensionen gelebter Erfahrung eng mit psychischer Gesundheit und psychischen Problemen zusammenhängen (18).

Methodisch handelt es sich bei diesem Artikel um eine konzeptuelle Arbeit. Er erörtert den konzeptuellen Rahmen des OD (die oben genannten strukturellen und therapeutischen Prinzipien) vor dem Hintergrund der Menschenrechte, wie sie oben gefasst wurden. Im Folgenden stehen also theoretische Überlegungen im Mittelpunkt, mit dem Ziel zu untersuchen, wie eng die Prinzipien des OD denen der Menschenrechte entsprechen. Zugleich sind diese Überlegungen stark von der alltäglichen klinischen Praxis der Verfassenden und anderen Formen ihrer beruflichen oder wissenschaftlichen Erfahrung mit dem OD beeinflusst. Der Artikel ist daher von verschiedenen Formen von Erfahrungswissen durchdrungen, was ihn eher zu einer Mischform aus theoretischem und praktischem Wissen macht.

Ergebnisse

Ein postpsychiatrisches Verständnis von Krisen

Der OD betrachtet psychische Probleme aus einer Krisenperspektive. Gemäß dem strukturellen Prinzip (sp) der Unmittelbarkeit (sp1 – siehe Tabelle 1) wird innerhalb der ersten 24 h einer Krisensituation Hilfe in situ angeboten (sp3), d. h. außerhalb psychiatrischer Einrichtungen und im Alltagsumfeld der betroffenen Person oder Netzwerke (sp2). Entscheidungen über Ort und Zeitpunkt des ersten und der folgenden Netzwerkgespräche werden der Klientel selbst überlassen (sp3), und das Behandlungsteam steht ihr zur Verfügung (sp4) und sorgt für Erreichbarkeit und personelle Kontinuität (sp5).

Diese strukturellen Bedingungen zeigen eine grundlegende Abkehr von dem an, was traditionell institutionelle Anliegen, Routinen und Logiken waren: Statt auf klinikbasierte oder autoritative Interventionen zurückzugreifen, richtet der OD die Behandlung auf ein stärker von den Behandelten selbst bestimmtes, offenes und alltagsbezogenes Vorgehen aus. Entsprechend konzentrieren sich die dialogischen Praktiken, d. h. die therapeutischen Prinzipien (tp), weitgehend auf Sinnstiftung und auf das Verstehen lebensbezogener Probleme (tp8). Zentral ist dabei die Offenheit der Therapierenden für die eigenen Darstellungen der Klientel von ihren Erfahrungen (tp6) und für ihre subjektiven Erklärungsmodelle (tp3). Fachliche Diagnosen oder klinische Klassifikationen sind zweitrangig, während in den Netzwerkgesprächen der eigenen Sprache der Klientel Vorrang eingeräumt wird (tp9).

Zusammengenommen zeigen diese Prinzipien, dass der OD ein weitgehend nicht institutioneller und nicht medikalisierender Ansatz ist. Indem er das Potenzial der Klientel zur Selbsterkundung, Selbsterklärung und Selbstbestimmung fördert, wendet sich der OD von einer institutionell bestimmten Agenda ab. Mit dem Fokus auf menschlicher Antwort und Kommunikation wird das Netzwerk darin unterstützt, die Krise als Lebensereignis und nicht als medizinischen Zustand zu verstehen. Dementsprechend werden pragmatische und lebensbezogene statt medizinisch begründeter oder manualisierter Lösungen gesucht, wodurch Möglichkeiten gefördert werden, die mit dem Alltag, den menschlichen Beziehungen und dem gegenseitigen Verstehen verbunden und darin eingebettet sind.

Ein solcher Ansatz steht im Einklang mit einem postpsychiatrischen (23) Verständnis von Epistemologie und Praxis der psychiatrischen Versorgung, das grundlegenden menschlichen Werten und alltäglichen Beziehungen, kontextgebundenen Verständnissen und lokalen Glaubenssystemen Vorrang vor Symptomen und klinischer Diagnostik gibt. Diese Verschiebung harmoniert aus mehreren Gründen gut mit einem Menschenrechtsansatz: Erstens entspricht sie dem Rahmen der Menschenwürde und des Werts des Subjekts, wie er in der AEMR (Art. 1) dargelegt ist. Statt einen Menschen durch ein diagnostisches Etikett zu objektivieren, wird er als vollwertiger Mensch gewürdigt, der fähig ist, Sinn zu stiften, zu verstehen und auf sich selbst und die Welt um sich herum einzuwirken. Mit Vernunft und Gewissen begabt, wird die menschliche Natur als untrennbar an subjektive Darstellungen und Verständnisse gebunden gesehen, was Kommunikation zu der zentralen Antwort in Krisenmomenten macht.

Zweitens ist ein solcher Ansatz mit dem relationalen Behinderungsmodell der UN-BRK vereinbar, das ein komplexes Zusammenspiel individueller und umweltbezogener Faktoren als Ursache wie auch als aufrechterhaltenden Faktor von (auch psychosozialen) Behinderungen begreift (21, 25 Art. 1). Die UN-BRK verwendet einen relationalen Behinderungsbegriff, der individuelle Defizite wechselseitig mit kontextuellen Beschränkungen verknüpft: Weder eine Beeinträchtigung noch eine Umwelt allein gilt per se als behindernd, sondern nur die Kombination, besser gesagt die Diskrepanz beider, die die Teilhabe eines Menschen an der Gesellschaft behindert. So fördern sowohl die OD-Prinzipien als auch die UN-BRK ein Verständnis von Krise, das tief in die Lebensbedingungen eingebettet ist, im Gegensatz zu einer traditionelleren medizinischen Perspektive, die eine Krankheit als situationsübergreifend fortbestehendes, inhärentes Merkmal einer Person auffasst (24).

Und schließlich steht ein solcher Ansatz in Bezug zu beiden Berichten des Menschenrechtsrats, die argumentieren, dass ein vorrangiger Rückgriff auf das medizinische Modell zu weiterer Stigmatisierung und Ausgrenzung von Menschen mit psychischem Leid führen kann (21). In diesen Berichten wird das biomedizinische Modell psychischer Gesundheit dafür verantwortlich gemacht, eine „wachsende Kluft der Ausgrenzung“ (21) zwischen Menschen mit psychosozialen Behinderungen und den Gemeinschaften, in denen sie leben, zu begünstigen. Die medizinische Rahmung psychischer Gesundheit wird als Ursache sozialer Distanz und eines grundlegenden Othering der Betroffenen beschrieben (22). Ein postpsychiatrisches Verständnis begreift psychische Probleme dagegen als etwas Universelles – jede und jeder kann je nach Lebenssituation und Befinden jederzeit betroffen sein –, was eine psychische Krise zu einem wesentlichen Bestandteil der menschlichen Natur macht.

Netzwerke stärken und sozialen Zusammenhalt fördern

Ein wichtiges strukturelles Prinzip des OD betrifft die Durchführung der Behandlung innerhalb des interaktionellen und weiteren sozialen Netzwerks der betroffenen Person (sp2). Grundlegend für dialogische Praktiken ist die systematische Einbeziehung der Familie und des engen Netzwerks der Klientin oder des Klienten in die Netzwerkgespräche (tp2). Um dies zu ermöglichen, sollen alle gehört werden und die Möglichkeit erhalten zu sprechen, nicht nur die Person, die als Trägerin von Problemen oder Symptomen gilt (tp6). Relationale Fragen und andere Formen dialogischen Erkundens (tp7) werden eingesetzt, um eine gemeinsame Sprache und ein gemeinsames Bedeutungssystem zu entwickeln, in dem über die Krise gesprochen werden kann (sp7). Ziel ist es, die Krise als natürliche Reaktion auf eine schwierige Situation zu verstehen (tp8).

Gewiss gibt es andere therapeutische Ansätze, die eine Perspektive des sozialen Netzwerks nutzen, insbesondere systemische Formen der Psychotherapie, denen der OD viele seiner Elemente verdankt. Im OD jedoch ist die Netzwerkperspektive die zentrale Komponente, der Dreh- und Angelpunkt, der alle seine strukturellen und therapeutischen Prinzipien bestimmt. So werden die Netzwerkgespräche nach Möglichkeit als erster Behandlungsschritt eingesetzt, selbst in akuten psychotischen Zuständen. Darüber hinaus zeichnet sich der Netzwerkansatz des OD durch seine grundlegende Offenheit gegenüber möglichen Ergebnissen aus – was eine Lösung der Krise darstellt, ist nicht im Voraus bekannt. Schließlich werden andere Formen systemischer Therapie für Menschen mit sogenannten schweren psychischen Erkrankungen in der Regel nicht empfohlen, während der OD gerade für diese Personengruppe entwickelt wurde. Anders als bei anderen systemischen Ansätzen ist die Perspektive des sozialen Netzwerks daher das zentrale ordnende Element des OD und steht Menschen und Netzwerken mit allen Arten von Krisenerfahrungen offen, was eine offene Auseinandersetzung mit den anstehenden Problemen ermöglicht.

An den Netzwerkgesprächen können Beteiligte aus verschiedenen Bereichen teilnehmen: Familienmitglieder und weitere Verwandte, Nachbarschaft und Freundeskreis, aber auch formellere Instanzen wie Lehrkräfte, Fachkräfte der Sozialen Arbeit, Arbeitgebende und (traditionelle) Heilkundige. Der Dialog kann zwischen all diesen Beteiligten gefördert werden, wodurch Netzwerke über verschiedene Lebenswelten und gesellschaftliche Ebenen hinweg entstehen. So ließe sich der OD auch als Mittel der Gemeinschaftsstärkung verstehen. Einem sozial(-ökologischen) Paradigma psychischer Gesundheit und psychiatrischer Versorgung folgend, ist er geeignet, den sozialen Zusammenhalt zu fördern. Durch die Betonung von Relationalität und Dialog stärkt der OD Verbundenheit und gegenseitiges Vertrauen und kann daher nicht nur die Gesundheit des einzelnen Menschen, sondern auch das kollektive Wohlbefinden einer Gemeinschaft oder eines sozialen Systems fördern.

Diese Perspektive des sozialen Netzwerks verhindert den Ausschluss von Netzwerkmitgliedern, wie er häufig vorkommt, wenn traditionelle, stärker individualistische und medizinisch orientierte Behandlungslogiken angewendet werden. Sie entspricht damit einem inklusiven Ansatz, wie ihn die UN-BRK beschreibt: Alle haben das Recht auf volle und wirksame Teilhabe an der Gesellschaft und Inklusion in sie (Art. 3), Dienste müssen für alle zugänglich sein (Art. 9), und alle haben das Recht, gleichberechtigt mit anderen und durch alle von ihnen gewählten Formen der Kommunikation Informationen und Gedankengut zu empfangen und weiterzugeben (Art. 21). In diesem Sinne ermöglichen das zentrale ordnende Prinzip der Netzwerkperspektive und die offenen, zwanglosen Kommunikationsweisen in den Netzwerkgesprächen gemeinsam allen relevanten Beteiligten, frei teilzunehmen und sich an den Prozessen des Verstehens und der Lösungssuche für die anstehenden Probleme zu beteiligen.

Ferner entspricht die Perspektive des sozialen Netzwerks dem Behinderungsverständnis der UN-BRK: Wenn Behinderung weitgehend vom Kontext abhängt (21, Art. 1), dann muss der Kontext in den entsprechenden Lösungen berücksichtigt werden (24). Sowohl die UN-BRK als auch der OD verfolgen einen relationalen Ansatz, um Lösungen für die anstehenden Probleme zu finden. In beiden Fällen ist der Kontext am wichtigsten, sowohl für das Verständnis eines Problems als auch für das Finden einer Lösung. Diesem Verständnis von Kontextabhängigkeit liegt in beiden Fällen ein bestimmter Begriff von Personsein zugrunde: In der Welt zu sein heißt, in Beziehung zu stehen, eingebunden zu sein, eingebettet zu sein – soziale Netzwerke sind zentral für die Erfahrung des Menschseins und der Ursprung sowohl von Herausforderungen als auch von Ressourcen, um Krisenmomente zu bewältigen.

Diese Betonung des Kontexts ist auch in beiden Jahresberichten des Menschenrechtsrats wichtig, die jedoch über den Einfluss des unmittelbaren sozialen Netzwerks hinausgehen: Beide Berichte betonen die Bedeutung sozialer, wirtschaftlicher und politischer Determinanten psychischer Probleme, etwa verschiedener Formen von Diskriminierung und Stigmatisierung, des ungleichen Zugangs zu Wohnraum, Arbeit und anderen Ressourcen sowie anderer lebensweltbezogener Ungleichheiten (21, 22). In diesem Zusammenhang eignet sich eine Netzwerkperspektive gut, um die Aufmerksamkeit auf diese Fülle miteinander verknüpfter Variablen zu lenken. Der OD als Ansatz kann dazu dienen, deutlich zu machen, wie diese Determinanten und Ungleichheiten die psychische Gesundheit beeinflussen, und so eine Brücke zwischen Mikro- und Makroebene der Gesellschaft schlagen.

Würde wiederherstellen und Gleichheit fördern

In OD-Gesprächen hat Transparenz höchsten Stellenwert (tp11): Alle Informationen werden geteilt, jede Entscheidung wird in den Netzwerkgesprächen besprochen, und die Therapierenden reflektieren offen ihre eigenen Gedanken und stellen sie zur Diskussion (tp10). Darüber hinaus sollen in Netzwerkgesprächen alle Stimmen gehört werden (tp6), keine Stimme soll bevorzugt werden oder dominieren (sp7), und jede Person soll mit größtmöglicher Gleichberechtigung behandelt werden (tp2). Alle sind eingeladen, sich mit ihren eigenen Worten und Geschichten zu äußern (tp9), auch über psychotische Erfahrungen; und die Hauptaufgabe der Therapierenden besteht darin, offen (tp3) und weitgehend antwortend statt anleitend oder deutend zu sein (tp4).

In diesem Sinne können OD-Techniken helfen, die Menschenwürde wiederherzustellen: Dialogisch wird im Laufe des Gesprächs eine gemeinsame Sprache entwickelt, die das Netzwerk bei der Suche nach Worten für das bislang Unsagbare unterstützt (pt9). Dadurch wird jede Stimme der Expertise, die medizinische eingeschlossen, zu einem Teil des polyphonen Austauschs, anstatt einen dominanten oder autoritativen Rahmen vorzugeben. In diesem dialogischen Prozess gibt es kein Richtig oder Falsch; der OD strebt nicht nach Konsens, sondern nach dem generativen Nebeneinander und dem kreativen Austausch vielfältiger Sichtweisen (tp6). Alle Beteiligten werden als vollwertige Menschen respektiert und ermutigt, aus ihrer eigenen Position heraus zu sprechen (pt12). Die Anerkennung von Vielfalt und des Werts jeder einzelnen Stimme ist für dialogische Praktiken wesentlich.

Darüber hinaus ist der OD ausdrücklich ein nicht hierarchischer Ansatz. Horizontale Formen multiprofessioneller Zusammenarbeit sind notwendig, um Raum für dialogische Kommunikation zu schaffen (tp1). Machtdynamiken zwischen Anbietenden und Nutzenden von Diensten sowie innerhalb des Netzwerks sollen offen angesprochen und entsprechend verändert werden (tp11). Klientel und Netzwerke werden ermutigt, ihre Handlungsfähigkeit (zurück) zu gewinnen, indem sie eigene Entscheidungen über ihre Gesundheit und die Behandlungsverfahren treffen (tp3), was das emanzipatorische und ermächtigende Potenzial dialogischer Praktiken zeigt.

Einem Menschen zu ermöglichen, die richtigen Worte für das bislang Unsagbare zu finden und auszusprechen, macht ihn zu einem vollwertigen Menschen mit einer Stimme, die zählt, gehört wird und auf die geantwortet wird. Entsprechend bekräftigen die Präambel und Art. 19 der AEMR sowie Art. 21 der UN-BRK die Freiheit der Rede, des Glaubens und der Meinungsäußerung. Die betroffenen Personen haben, wie alle Menschen, das Recht, sich zu äußern und auszudrücken, in welchem Zustand und in welcher Lage sie sich auch befinden mögen. Alle Menschen sind frei und gleich an Würde geboren und sollten dieselben Rechte genießen.

Darüber hinaus harmonieren die OD-Prinzipien, in den Netzwerkgesprächen Vielfalt und Vielstimmigkeit zu achten, gut mit dem Ziel der UN-BRK, inklusive Praktiken und Teilhabe zu fördern (21, Art. 3). OD-Praktiken streben nicht nach Konsens; stattdessen zielen sie auf das nicht wertende Nebeneinander verschiedener Perspektiven. Da Menschen verschieden sind, müssen diese Unterschiede akzeptiert, zugelassen und als Teil der Vielfalt menschlicher Erfahrungen verstanden werden.

Schließlich sind in beiden Regelwerken, und im Einklang mit den OD-Praktiken, Autonomie und Selbstbestimmung zentrale Werte (21, Präambel; 20, Präambel). Die UN-BRK (Art. 3) erkennt an, wie wichtig die individuelle Autonomie und Unabhängigkeit für Menschen mit Behinderungen sind, einschließlich der Freiheit, eigene Entscheidungen zu treffen. Menschen mit Behinderungen sollen die Möglichkeit haben, aktiv an Entscheidungsprozessen mitzuwirken, auch an solchen, die sie unmittelbar betreffen. Ebenso empfehlen die Jahresberichte des Menschenrechtsrats Behandlungssysteme, die Macht radikal umverteilen und sowohl Gleichheit als auch Wahlfreiheit hochhalten (21, 22). Dies entspricht dem radikal personenzentrierten Ansatz des OD, der die Fähigkeit aller Betroffenen unterstützt, Handlungsfähigkeit und Entscheidungsmacht zurückzugewinnen.

Diskussion

Dieser Artikel stützt sich auf eine stark idealisierte Darstellung des OD. Der OD in der Praxis bleibt sicherlich hinter dieser Idealisierung zurück, da er den Komplexitäten von Kontext, Finanzierung und Umsetzung unterliegt. Dasselbe gilt jedoch für die Umsetzung jeder Intervention. Eine weitere Einschränkung ist die Voreingenommenheit der Verfassenden, die sich weitgehend auf Gemeinsamkeiten statt auf Unterschiede zwischen den Prinzipien des OD und denen der Menschenrechte konzentriert haben; Diskrepanzen waren allerdings schwer zu erkennen, vielleicht auch aufgrund der Begeisterung der Verfassenden für den OD. Drittens weist der OD weitgehend bedeutsame Ähnlichkeiten mit einer Reihe anderer Konzepte oder Ansätze auf, etwa dem NATM, Soteria [einem nicht klinischen, beziehungsbasierten, aber eher stationären Ansatz zur Begleitung von Menschen mit psychotischen Erfahrungen (25)] und verschiedenen systemischen Ansätzen. Auch wenn unsere Diskussion notwendigerweise auf den OD beschränkt war, ist es wichtig, die Vielzahl der Beziehungen und Einflüsse anzuerkennen, die seine Geschichte und gegenwärtige Praxis prägen. Zugleich kann dieser Artikel als Ausgangspunkt dienen, um auch die Vereinbarkeit vieler anderer Ansätze mit menschenrechtlichen Werten und Prinzipien zu prüfen.

Trotz dieser Einschränkungen wollte diese konzeptuelle Arbeit zeigen, dass die besonderen Prinzipien des OD gut mit zeitgenössischen Menschenrechtsdiskursen übereinstimmen. Der OD ist ein weitgehend nicht institutioneller und nicht medikalisierender Ansatz, der auf lokale und kontextgebundene Formen des Wissens und der Praxis angewiesen ist und sie zugleich fördert. Seine grundlegende Netzwerkperspektive ermöglicht ein kontextuelles und relationales Verständnis psychischen Wohlbefindens, wie es zeitgenössische Menschenrechtsansätze fordern. Der OD eröffnet einen Raum, in dem alle zu Wort kommen (und sich Gehör verschaffen) können, für gegenseitigen Respekt und Gleichheit, für Autonomie sowie dafür, Machtgefälle zu erkennen und anzugehen.

In diesem Sinne vertreten wir die Auffassung, dass der OD als menschenrechtskonformer Ansatz verstanden werden kann. Dieses Argument hat jedoch eine wesentliche Einschränkung, da die erwähnten Studien zum OD seine Wirkung auf keinerlei Formen von Zwang untersucht haben, etwa auf die Raten erzwungener oder nicht einvernehmlicher Behandlung, Unterbringung, Isolierung und anderer Formen von Fixierung und Beschränkung – mit Ausnahme einer Studie, die in den Regionen, in denen OD praktiziert wurde, im Vergleich zu Finnland insgesamt einen Rückgang unfreiwilliger Aufnahmen zeigte (26). Gegenwärtig gibt es eine ausgedehnte und kontroverse Debatte über Zwang und psychiatrische Praktiken, insbesondere darüber, wie die Art. 14–16 der UN-BRK (Recht auf Freiheit, Freiheit von unmenschlicher Behandlung und Strafe sowie Freiheit von Ausbeutung, Gewalt und Missbrauch) in Bezug auf die psychiatrische Versorgung zu verstehen sind (27, 28). Es gibt keine einfache Lösung für diese Fragen. Zugleich müssen Antworten darauf im Zentrum jedes menschenrechtskonformen Ansatzes stehen.

Künftige Studien zum OD müssen daher seine Wirkung auf verschiedene Formen von Zwangsmaßnahmen untersuchen. Dies ist umso wünschenswerter, als die Prinzipien des OD gut geeignet zu sein scheinen, Zwangspraktiken und andere Formen der Beschränkung zu verhindern. Indem sie sichere Räume gegenseitigen Verstehens und Engagements fördern, beziehen sich die Grundwerte des OD auf Konsens, Teilhabe, Autonomie, Dialog und Kommunikation. Der OD wird vorwiegend in nicht institutionellen Settings praktiziert, was Zwang weniger wahrscheinlich macht. Die Einnahme einer Netzwerkperspektive ermöglicht eine geteilte Form des „Risikomanagements“, indem ein Netzwerk gegenseitiger Unterstützung und verteilter Verantwortung einbezogen wird. Infolgedessen wird der OD als Ansatz in verschiedenen Berichten als vielversprechende Praxis zur Verringerung von Zwang genannt (5, 6). Solide Belege für dieses Argument stehen jedoch noch aus.

Ferner und abschließend ist der OD als Behandlungsmodell an verschiedene kulturelle und strukturelle Bedingungen anpassbar: Erstens kann der OD, da er kein bestimmtes Erklärungsmodell bevorzugt, in einer Vielzahl von Umgebungen und Ökologien als nicht essenzialisierender, kultursensibler Ansatz funktionieren. Zudem macht die Rahmung von Behandlungsschwierigkeiten als soziale statt medizinische Anliegen den OD weniger abhängig von hochqualifizierten psychiatrischen oder anderen Fachkräften. Stattdessen können Laien (und ohne Weiteres auch Peers) einbezogen werden, die angemessen geschult wurden und in der primären Gesundheitsversorgung tätig sein können (29). Diese Flexibilität und die Tatsache, dass OD-Prozesse weitgehend gemeindebasiert sind und eher moderate Ressourcen beanspruchen, legen nahe, dass der OD ein universell anwendbarer Ansatz sein könnte.

Es bleibt abzuwarten, ob der OD als potenzieller Katalysator für die Förderung der Menschenrechte dienen könnte, nicht nur im Bereich der psychischen Gesundheit, sondern auch allgemeiner und weltweit. Weltweit sind die Menschenrechtsprinzipien vielen Herausforderungen ausgesetzt. Autokratische Regime und militärische Konflikte belasten das Alltagsleben vieler Menschen schwer. Umgekehrt fehlt es erheblich an praktikablen und lokal anwendbaren Instrumenten zur Förderung von Frieden und sozialem Zusammenhalt. In diesem Sinne kann der OD-Ansatz nicht nur als Mittel zur Förderung psychischen Wohlbefindens, sondern auch als Mittel zur Förderung der Menschenrechte im Allgemeinen verstanden werden. Auch wenn diese weitreichende Vorstellung vom OD auf den ersten Blick idealistisch erscheinen mag, sind die Verfassenden überzeugt, dass die Auseinandersetzung mit dem Menschenrechtsdiskurs den Anwendungsbereich des OD erweitern kann, ebenso wie den anderer Interventionen, die auf eine Verbesserung der psychiatrischen Versorgung weltweit abzielen.