1. Einleitung

Elternschaft ist eine sinnstiftende und anspruchsvolle Aufgabe, unabhängig davon, ob ein Elternteil eine psychische Störung hat oder nicht. Für die erste Gruppe ist sie jedoch in der Regel schwieriger, da die Symptome die alltägliche Erziehung beeinträchtigen können und das Risiko besteht, dass die Symptome reaktiviert oder verstärkt werden [1,2,3]. Zudem tragen die Kinder selbst ein Risiko, eine psychische Störung zu entwickeln. Die Weitergabe von Psychopathologie von Eltern auf Kinder liegt für das gesamte diagnostische Spektrum zwischen 41–77% [4]. Dieses Risiko scheint während der Schwangerschaft und in den ersten Lebensjahren größer zu sein, da diese Phasen entscheidend für die Entwicklung des Gehirns und für den Aufbau einer sicheren Bindungsbeziehung sind, die sich positiv auf die Entwicklung des Kleinkinds auswirkt [1,5].

Obwohl 12–45% der Menschen, die in der psychischen Gesundheitsversorgung behandelt werden, Kinder haben [6] und im Alltag die Elternrolle ausüben, wurde ihrer Elternschaft oder der Entwicklung ihrer Kinder in der Behandlung wenig Aufmerksamkeit geschenkt [7]. Die Gründe dafür lassen sich auf der Ebene der Fachkräfte, der Behandelten und der Organisation der psychischen Gesundheitsversorgung finden, die in vielen Ländern in Angebote für Erwachsene und für Kinder aufgeteilt ist. Diese Kluft zwischen Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie hängt eng mit dem nach wie vor dominierenden medizinischen Modell zusammen, in dem psychische Störungen als Krankheit des Individuums verstanden werden, die als solche zu behandeln ist. Fachkräfte, die nach dem medizinischen Modell ausgebildet wurden, verfügen über unzureichendes Wissen über Elternschaft und Kinder, und es fehlen ihnen die Kompetenzen, diese Themen anzusprechen und in die Behandlung einzubeziehen [8]. Zwar machen sich die Behandelten durchaus Sorgen über die Auswirkungen ihrer Symptome auf ihre Kinder [9], doch fällt es ihnen schwer, dies anzusprechen, aus Angst vor Stigmatisierung und vor einer Fremdunterbringung ihrer Kinder [10]. All dies sind erhebliche Hürden für einen integrierten familienorientierten Ansatz in der Praxis der psychischen Gesundheitsversorgung. Solantaus et al. [11] legen nahe, und fanden in der Forschung einige Belege dafür, dass Elternschaft als „Förderfaktor“ der Genesung der Behandelten wirken kann (S. 239). Die Elternrolle zu unterstützen und Sorgen um die Kinder in der psychischen Gesundheitsversorgung aufzugreifen, erhöht die Behandlungsmotivation und führt zu besseren Ergebnissen. Es kann auch eine Gelegenheit bieten zu verhindern, dass Kinder den generationenübergreifenden Kreislauf psychischer Störungen erleben. Daher ist in der psychischen Gesundheitsversorgung ein Paradigmenwechsel von einem individuellen zu einem familienorientierten Ansatz erforderlich [7,12].

Vor dem Hintergrund dieser Überlegungen haben eine Erwachsenenpsychiatrie (adult mental health service, AMHS) und eine Kinder- und Jugendpsychiatrie (child and adolescent mental health service, CAMHS) in den Niederlanden eine Verbindung geschaffen, um Eltern kleiner Kinder eine Behandlung mit einem integrierten familienorientierten Ansatz anzubieten, bei dem die Familie als Ganzes im Mittelpunkt steht [13]. Dies umfasst die Behandlung der psychischen Störungen des Elternteils, der Entwicklung des Kleinkinds sowie der Eltern-Kind-Beziehung und weiterer Beziehungen innerhalb der Familie. In einem familienorientierten Ansatz wird der andere (Ex- oder Ko-)Elternteil routinemäßig einbezogen, und etwaige Konflikte in der Paarbeziehung werden angesprochen und in die Behandlung integriert. Ziel dieses integrierten familienorientierten Ansatzes ist es, die Qualität und Effizienz der Behandlung für Eltern und ihre kleinen Kinder zu steigern, ihre Beziehung zu verbessern und das Risiko einer generationenübergreifenden Weitergabe von Psychopathologie oder anderer ungünstiger Entwicklungen zu verringern.

In unserem früheren Artikel [13] haben wir ein theoretisches Modell zu den Schlüsselelementen, den Prozessen zwischen den Fachkräften und dem Nutzen eines integrierten familienorientierten Ansatzes vorgestellt, gestützt auf die Erfahrungen von Fachkräften einer Erwachsenen- und einer Kinder- und Jugendpsychiatrie, die ihre Behandlungen mit Blick auf die ganze Familie zusammengeführt haben. Auf der Grundlage von Gruppeninterviews kamen wir zu dem Schluss, dass eine Behandlung mit einem integrierten familienorientierten Ansatz in der psychischen Gesundheitsversorgung für Familien wertvoll ist, weil sie die ganze Familie in den Blick nimmt, einen flexiblen, sich ergänzenden Behandlungsplan umsetzt und die Fachkräfte durch multidisziplinäre Fallbesprechungen stärkt.

In der vorliegenden Studie evaluieren wir diesen integrierten familienorientierten Ansatz aus Sicht der Eltern und vergleichen zudem ihre Erfahrungen mit denen der Fachkräfte aus der vorangegangenen Studie. Ziel dieser Studie ist es, den integrierten familienorientierten Ansatz anhand der Erfahrungen der Behandelten zu evaluieren und das theoretische Modell weiterzuentwickeln. Darüber hinaus hoffen wir, einen Beitrag zur Praxis der integrierten psychischen Gesundheitsversorgung zu leisten und Fachkräfte sowie Leitungen psychiatrischer Dienste dazu anzuregen und zu motivieren, Eltern und ihren kleinen Kindern eine integrierte Behandlung anzubieten. Diese Studie ist Teil einer umfassenderen Untersuchung eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung von Erwachsenen und ihren kleinen Kindern in Einrichtungen der psychischen Gesundheitsversorgung.

Die Forschungsfragen lauteten: Was nennen die Behandelten als verbesserte Ergebnisse für sich selbst und die ganze Familie infolge eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung? Damit verbunden: Wie verhalten sich ihre Sichtweisen auf diese Verbesserungen zu denen der Fachkräfte? Zweitens: Was benennen die Behandelten als Schlüsselelemente für den Erfolg des integrierten familienorientierten Ansatzes? Drittens: Welche Schwierigkeiten oder Hürden haben sie erlebt, die den Behandlungserfolg gefährdeten? Viertens: Welche Änderungen könnten auf der Grundlage ihrer Erfahrungsberichte an dem theoretischen Modell eines integrierten familienorientierten Ansatzes vorgenommen werden, das auf den Erfahrungen der Fachkräfte und der Literatur beruht? Indem wir Antworten auf diese Forschungsfragen finden, möchten wir den integrierten familienorientierten Ansatz in der psychiatrischen Praxis weiter verbessern.

2. Material und Methoden

2.1. Design

Wir führten eine multiple Fallstudie durch, in der wir 18 Behandelte in ihrer Rolle als Eltern interviewten, die im Rahmen ihrer psychiatrischen Behandlung einen integrierten familienorientierten Ansatz unter Beteiligung sowohl der Erwachsenen- als auch der Kinder- und Jugendpsychiatrie durchlaufen hatten. Wir wählten ein qualitatives Design mit thematischer Analyse [14], weil uns die Erfahrungen der Behandelten mit einem integrierten familienorientierten Ansatz und deren Vergleich mit den Erfahrungen der Fachkräfte interessierten. Die Methode der thematischen Analyse eignet sich, um durch offenes, axiales und selektives Kodieren gemeinsame und übergreifende Themen zu identifizieren. Für die Kodierung wurde die Software Atlas-ti 8 verwendet.

Wir führten Einzelinterviews durch, die differenzierte Informationen erschließen können und die Chance erhöhen, die im Interview gewonnenen Informationen zu vertiefen.

2.2. Datenerhebung

Die vorliegende Studie ist Teil einer Fallstudie, die den Einsatz eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung mit den daran beteiligten, zusammenarbeitenden Fachkräften evaluiert. Um ein theoretisches Modell zu entwickeln, in das die Erfahrungen von Fachkräften und Behandelten einfließen, war es wesentlich, sowohl diesen Datensatz als auch den größeren Datensatz zu berücksichtigen. Insgesamt nahmen 19 Familien an der Studie teil; eine Familie schied jedoch wegen einer Fremdunterbringung aus. Die Daten bestanden aus halbstrukturierten Interviews mit 18 Behandelten, die nach einem integrierten familienorientierten Ansatz behandelt worden waren. Das Ethikvotum erteilte die Medizinische Ethikkommission des University Medical Centre Utrecht in den Niederlanden (18–186/C). Personen in Behandlung mit einem integrierten familienorientierten Ansatz wurden von ihrer behandelnden Fachkraft gebeten, an der Studie teilzunehmen. Für die Kinder war die Zustimmung beider sorgeberechtigten Elternteile erforderlich, und beide wurden über den Umfang der Studie und die Gewährleistung des Datenschutzes informiert. Die 18 einbezogenen Familien waren Familien, deren Behandlung zu Beginn der Studie abgeschlossen war und die ihre informierte Einwilligung zur Teilnahme gegeben hatten.

2.3. Stichprobe

Die Auswahl der 18 Familienfälle beruhte auf folgenden Kriterien, die mit denen der verbundenen Studie [13] übereinstimmen: „erwachsene Patientinnen und Patienten mit einer psychischen Störung nach DSM-5 und einem kleinen Kind bis sechs Jahre mit Beziehungsproblemen oder anderen Störungen nach DSM-5“ (S. 6). „Wir haben versucht, die alltägliche Praxis komplexer Fälle in der psychischen Gesundheitsversorgung sehr genau abzubilden. In der klinischen Praxis besteht eine große Vielfalt in der Phänomenologie psychischer Störungen [15] und in den Lebenskontexten der Behandelten und Familien. Daher konzentrierte sich diese Studie nicht auf eine bestimmte Klassifikation, um nicht den falschen Eindruck einer homogenen Gruppe zu erwecken, die auf einheitliche Weise hätte behandelt werden können“ (S. 9). In all diesen Familien lag Komplexität vor, mit Problemen in verschiedenen Bereichen (individuell und familiär), die eng miteinander verflochten waren und sich gegenseitig beeinflussten. Die Merkmale der Eltern und Kinder sind in Tabelle 1 dargestellt.

Die Tabelle zeigt, dass die behandelten Familien hinsichtlich Alter, Bildungsniveau, Familienstruktur, DSM-5-Klassifikationen und Dauer der erhaltenen Behandlung heterogen sind. Komorbidität liegt bei 66,7 % der Eltern und 38,9 % der Kinder vor. In dieser Stichprobe waren 14 Eltern (77,8 %) bereits zuvor in der psychischen Gesundheitsversorgung behandelt worden, davon 12 (66,7 %) mehr als zweimal. Ein weiteres bemerkenswertes Merkmal ist, dass von den 18 Eltern 7 nicht von ihren eigenen Eltern aufgezogen wurden und 6 der 18 Kinder nur mit einem ihrer leiblichen Elternteile aufgewachsen waren.

In einer Übersicht über Interventionsziele bei der Behandlung von Eltern mit psychischen Störungen und ihren kleinen Kindern zur Prävention der generationenübergreifenden Weitergabe von Psychopathologie wird der soziale und wirtschaftliche Kontext als einer der wichtigen Bereiche genannt, die angegangen werden sollten [16]. In unserer Stichprobe hatten 67% (N = 12) der Familien zusätzliche Probleme in diesem Bereich, darunter Wohnen (N = 5), Arbeitslosigkeit der behandelten Person (N = 11), Arbeitsunfähigkeit aufgrund der psychischen Störung (N = 4), finanzielle Abhängigkeit von Sozialleistungen oder staatlicher Unterstützung (N = 9) sowie Schulden (N = 2). In 72,2 % (N = 13) der Familien waren neben den beiden psychiatrischen Diensten zwei oder mehr weitere Stellen beteiligt, in 11,1 % (N = 2) eine weitere Stelle. In drei Familien war der Kinderschutz eingeschaltet. In fünf Familien wurde professionelle Unterstützung bei der Haushaltsführung und Geldverwaltung angeboten. In unserer Stichprobe lagen uns keine Informationen über die Qualität der Wohnviertel der Behandelten vor, und Daten zu ihren sozialen Netzwerken wurden nicht erhoben.

2.4. Die Behandlung

In einem integrierten familienorientierten Ansatz gibt es keinen festen Behandlungsplan. Je nach Problemlage werden bestehende, nachweislich wirksame Interventionen eingesetzt. In allen Behandlungen der 18 Familien wurden mindestens zwei der in Tabelle 2 genannten Behandlungsformen kombiniert und auf die Bedürfnisse der einzelnen Familie zugeschnitten. Einige dieser Behandlungsformen bedürfen einer Erläuterung. Unter dem Begriff Psychotherapie fassen wir ein breites Spektrum psychotherapeutischer Methoden zusammen: Mentalisierungsbasierte Therapie (Mentalization Based Treatment) [17], Schematherapie [18], leitlinienorientierte Behandlung von Persönlichkeitsstörungen (Guideline Informed Treatment for Personality Disorders) [19], kognitive Verhaltenstherapie [20] und psychodynamische supportive Kurzzeitpsychotherapie [21]. Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) ist ein Gruppentraining, das Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung Informationen über die Störung vermittelt und ihnen hilft, Fertigkeiten zur Emotionsregulation zu erlernen [22]. In der Eltern-Kind-Psychotherapie [23] und in der Eltern-Kind-Gruppe, wenn möglich mit beiden Eltern und dem Kind, liegt der Schwerpunkt auf der Stärkung der Eltern-Kind-Beziehung. Die Elternberatung mit beiden (Ex- oder Ko-)Elternteilen konzentriert sich auf die Elternschaft und die Beziehungen innerhalb der Familie. In dieser Studie verwenden wir den Begriff Familientherapie, wenn ein Mitglied der erweiterten Familie oder andere wichtige Bezugspersonen in die Behandlung einbezogen wurden. Die aufsuchende Behandlung findet zu Hause statt und ist breit angelegt, von Erziehungskompetenzen über familiäre Beziehungen bis hin zu praktischer und emotionaler Unterstützung [24]. Storytelling ist eine Methode zur Behandlung präverbaler Traumata bei kleinen Kindern. Die Eltern erzählen ihrem kleinen Kind die Geschichte des traumatischen Ereignisses aus der Perspektive des Kindes, während die therapeutische Fachkraft das Kind durch Tapping stimuliert [25].

Tabelle 2 zeigt, dass in dieser Stichprobe die meisten Interventionen im Bereich der individuellen Behandlung und der Eltern-Kind-Beziehung erfolgten. Ein Drittel der Eltern nahm an einer Paartherapie teil, über ein Fünftel an einer Familientherapie.

2.5. Vorgehen

Die Eltern konnten wählen, ob das Interview bei ihnen zu Hause (N = 7) oder in den Räumen des Dienstes (N = 11) stattfinden sollte. Zwischen dem Abschluss der Behandlung und dem Interview lagen im Durchschnitt einige Wochen. Vor dem Interview wurden dessen Zweck und die Rolle des Forschungsteams erläutert, und es wurde Anonymität zugesichert.

Die Interviews wurden von den beiden Hauptforschenden (H.S. und P.H.) geführt, die beide eine mehrtägige Fortbildung in qualitativer Forschung absolviert hatten. Sie waren mit dem Ablauf eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung gut vertraut, weil sie als Fachkräfte an den multidisziplinären Fallbesprechungen teilgenommen hatten. Sie interviewten keine Teilnehmenden, mit denen sie selbst therapeutisch befasst gewesen waren. Obwohl die Interviewenden mit dem integrierten familienorientierten Ansatz vertraut waren, lasen sie die Fallakten der Eltern und Kinder nicht, um jede mögliche Voreingenommenheit zu vermeiden. Zur Vorbereitung erhielten sie lediglich eine Übersicht über den gesamten Behandlungszeitraum mit der Familienstruktur, einigen anamnestischen Daten von Elternteil und Kind, der Abfolge der angebotenen Behandlungen und den weiteren während der Behandlung beteiligten Stellen. Diese Übersicht wurde von einer anderen Person aus dem Forschungsteam erstellt, die die elektronische Fallakte der gesamten Behandlung bei AMHS und CAHMS gesichtet hatte. Die Interviews dauerten zwischen 45 und 90 min. Sie waren halbstrukturiert: Die Interviewfragen waren offen, explorativ und an den Forschungsfragen sowie an der vom Forschungsteam entwickelten Themenliste ausgerichtet. Die Kernfragen betrafen die Gesamterfahrung mit einem integrierten familienorientierten Ansatz, wahrgenommene Ergebnisse sowie förderliche und hinderliche Elemente. Im Anschluss erhielten die Teilnehmenden ein kleines Geschenk für ihr Kind.

Während der Datenerhebung wurde die Methode des ständigen Vergleichs zwischen den verschiedenen Interviews angewandt. Die Interviews wurden als Audio aufgezeichnet und transkribiert, und der Text wurde Korrektur gelesen. Nach jedem Interview teilte die interviewende Person ihre Eindrücke in einem Debriefing mit einer anderen Person aus dem Forschungsteam: zur Atmosphäre, zum Inhalt, zu Beobachtungen und zu Unterschieden gegenüber früheren Interviews. Über den Inhalt dieser Debriefings wurde ein Bericht angefertigt.

2.6. Datenanalyse

Die Interviewtranskripte wurden anonymisiert: Nicht nur wurde jede behandelte Person mit einem Code statt mit ihrem Namen gekennzeichnet, sondern auch alle von ihr erwähnten Fachkräfte erhielten einen Code, der ihre Disziplin angab. So sollte verhindert werden, dass das Forschungsteam bei der Analyse durch das Wiedererkennen bestimmter Kolleginnen oder Kollegen beeinflusst wurde. Der gesamte Prozess der Datenanalyse wurde von drei Personen aus dem Forschungsteam (H.S., P.H. und A.B.) durchgeführt, einschließlich Kodieren, Memo-Schreiben und eines Debriefings nach Abschluss der Kodierung jedes Interviews. Die Memos enthielten Informationen über gemeinsam entstandene Ideen und Wahrnehmungen sowie über erkannte Zusammenhänge innerhalb der Daten und wurden bei der Suche nach Mustern genutzt. Der erste Analyseschritt bestand darin, dass zwei Personen aus dem Forschungsteam, darunter die interviewende Person, den Text der Interviews lasen. Anschließend kodierten wir die Transkripte offen, indem wir Textstellen, die im Licht der Forschungsfragen bedeutsam sein konnten, Codes zuwiesen. Darauf folgte das axiale Kodieren, bei dem gemeinsame und übergreifende Themen identifiziert wurden.

Um die Intercoder-Reliabilität zu erhöhen, wurden die ersten 13 Interviews von jeweils zwei Personen aus dem Forschungsteam unabhängig voneinander kodiert (H.S./P.H. 5, H.S./A.B. 3, P.H./A.B. 3, H.S. und P.H. mit einer wissenschaftlichen Hilfskraft). In einer gemeinsamen Besprechung verglichen sie ihre Entscheidungen und diskutierten sie, bis ein Konsens erreicht war. Nach jeder Kodiersitzung wurde ein kurzer Bericht über den Kodierprozess verfasst, etwa über besondere Eindrücke, Dilemmata beim Kodieren und die Verlässlichkeit der Kodierung, die am Grad des Konsenses abgeschätzt wurde. Die letzten fünf Interviews wurden nur von den Interviewenden selbst kodiert; Zweifelsfälle wurden mit der jeweils anderen interviewenden Person besprochen.

Da die vorliegende Studie mit der Studie zu den Erfahrungen der Fachkräfte verbunden war, wandten wir in beiden Studien dieselben Kriterien der Datensättigung an; nach der Kodierung der ersten fünf Interviews lag ein Codebuch mit breit formulierten Kategorien vor. Datensättigung [26] war erreicht, als in den Interviews keine wesentlichen neuen Informationen und in der Analyse keine neuen Codes mehr auftauchten. Angesichts der großen Vielfalt der Fälle führten wir am Ende einige weitere Interviews durch, um mögliche Verzerrungen zu kontrollieren. Der Text der Interviews und alle Codes wurden gelesen, erneut gelesen und verglichen. Aus diesen Daten ergaben sich mehrere Themen dazu, wie die Behandelten einen integrierten familienorientierten Ansatz in der von Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie durchgeführten Behandlung sehen. Dazu gehören, welchen Nutzen für die Familie sie wahrnahmen, welche Schlüsselelemente dieses Ansatzes sie als förderlich erlebten und welche Elemente für sie eine Herausforderung darstellten.

3. Ergebnisse

In diesem Abschnitt rücken wir die Erfahrungen der Erwachsenen in der psychischen Gesundheitsversorgung in ihrer Rolle als behandelte Person, Elternteil und Partnerin oder Partner in den Mittelpunkt. Die Datenanalyse zeigt, dass ein integrierter familienorientierter Ansatz nach Ansicht der Mehrheit der Behandelten in dieser Stichprobe zu besseren Ergebnissen für sie führt, auch wenn es ebenfalls negative Erfahrungen gab. Zunächst stellen wir dar, welche Verbesserungen die Eltern nannten, und vergleichen sie mit denen, die die Fachkräfte berichteten. Anschließend erörtern wir, was die Eltern als negative Aspekte der integrierten Behandlung nannten. Zweitens stellen wir die sechs aus den Daten hervorgegangenen Schlüsselelemente vor, die spezifisch für den Erfolg eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung sind, sowie zwei unspezifische Elemente. Drittens stellen wir die sechs erlebten Gefährdungen und die Empfehlungen der Behandelten vor. Viertens vergleichen wir die identifizierten Schlüsselelemente mit dem in der früheren Studie auf Grundlage der Erfahrungen von Fachkräften vorgestellten theoretischen Modell [13] und führen sie zu einem umfassenderen Modell zusammen.

3.1. Verbesserte Ergebnisse und einige negative Erfahrungen mit dem integrierten familienorientierten Ansatz aus Sicht der Behandelten

Tabelle 3 zeigt, was die Eltern über die erlebten Verbesserungen in verschiedenen Bereichen berichteten: individuelle Behandlung (Erwachsene und Kind), Eltern-Kind-Beziehung und familiäre Beziehungen, und in wie vielen Interviews eine oder mehrere Verbesserungen im jeweiligen Bereich berichtet wurden.

Die Eltern berichteten über Verbesserungen in allen Bereichen, am häufigsten im familiären Bereich, gefolgt von den Bereichen der erwachsenen behandelten Person und der Eltern-Kind-Beziehung.

Etwa zwei Drittel der 18 Behandelten äußerten sich positiv über ihre Erfahrungen mit einem integrierten familienorientierten Ansatz in ihrer Behandlung. In 15 Interviews gab die befragte Person an, dass sie diese Behandlung anderen in derselben Lage empfehlen würde. Drei Befragte berichteten von gemischten Gefühlen: insgesamt positiv, aber negativ in Bezug auf einige Aspekte der Behandlungen. Drei Befragte waren weniger zufrieden mit dem erzielten Behandlungsergebnis, was ihr eigenes individuelles Funktionsniveau (Unklarheit über die Diagnose und fehlender Behandlungsfokus), das Funktionieren der Paarbeziehung (unerfüllter Wunsch nach Fortsetzung der Paartherapie) sowie die Fortschritte des Kindes betraf (ungelöste Verhaltensprobleme, Fremdunterbringung des Kindes). Bei allen drei war eine Autismus-Spektrum-Störung diagnostiziert worden.

Wir haben die in Tabelle 3 dargestellten Daten zu den von den Behandelten wahrgenommenen Verbesserungen mit den Daten einer früher durchgeführten Studie [13] verglichen, in der wir Fachkräfte dazu befragt hatten, welche Ergebnisse ihre Behandlung mit einem integrierten familienorientierten Ansatz in diesen Fällen aus ihrer Sicht erbracht hatte. Beide Studien sind Teil der gesamten Fallstudie, in der dieselben Behandlungen mit Fachkräften und Behandelten evaluiert wurden, und zwar in Gruppen- bzw. Einzelinterviews. Tabelle 4 zeigt den Vergleich der von den Eltern genannten Behandlungsergebnisse in verschiedenen Bereichen mit denen, die die Fachkräfte berichteten.

Aus dieser Tabelle lässt sich ableiten, dass die Eltern im Vergleich zu den Fachkräften insgesamt mehr Verbesserung infolge der Behandlung berichten. Zudem zeigt sie, dass Eltern und Fachkräfte darin übereinstimmen, dass deutliche Verbesserungen bei der erwachsenen behandelten Person und in der Qualität der Eltern-Kind-Beziehung eingetreten sind. Der Hauptunterschied in der Einschätzung der Behandlungswirkung zwischen Eltern und Fachkräften zeigt sich im Bereich des Kindes: 10 Eltern berichteten, dass sich das Funktionsniveau des Kindes verbessert habe, gegenüber 3 Fällen nach Einschätzung der Fachkräfte. Einen erheblichen Unterschied gibt es auch im familiären Bereich, in dem die Eltern mehr Verbesserungen wahrnahmen als die Fachkräfte.

3.2. Schlüsselelemente eines integrierten familienorientierten Ansatzes, die zu den Ergebnissen beigetragen haben

In diesem Abschnitt stellen wir die Schlüsselelemente vor, die nach Angaben der Behandelten zu den von ihnen beschriebenen Verbesserungen beigetragen haben. Einen Überblick über die Schlüsselelemente, die zum Behandlungserfolg beitrugen, gibt Tabelle 5; diese Elemente werden im Folgenden erörtert.

3.2.1. Ausrichtung auf die Familie als Ganzes

Insgesamt berichteten 14 der 18 befragten Eltern, dass die Ausrichtung auf die Familie als Ganzes hilfreich gewesen sei. Sie waren froh, dass sich die Behandlung nicht nur auf ihre psychische Störung oder ihr kleines Kind konzentrierte, sondern dass die Aufmerksamkeit der Fachkräfte auch den familiären Beziehungen und der Sicherheit in der gesamten Familie galt.

Ein Vater: „Was ich wirklich schätze, ist, dass es einen umfassenderen Ansatz gibt, dass man das also nicht nur so betrachtet: ‚Hey, da wurde ein Kind mit einem Problem gebracht, und wir machen jetzt was dagegen‘, sondern dass man das ganze Bild sieht.“

Eine Mutter: „Es gab Aufmerksamkeit für mich, für meine Entwicklung und für die Entwicklung meines Kindes.“

Einige Eltern erkannten, dass ihnen zu Beginn nicht bewusst war, dass zwischen ihren eigenen Problemen oder ihrem eigenen Funktionieren und dem Funktionieren ihres Kindes eine Wechselwirkung bestand. Sie hatten nicht um Hilfe für die ganze Familie gebeten; es war ihre therapeutische Fachkraft, die diesen Zusammenhang für sie herstellte.

Eine Mutter mit einer Persönlichkeitsstörung: „Wir sind davon ausgegangen, dass wir, der Vater und ich, das Problem haben, nicht unser Kind. Und wir hatten nie wirklich daran gedacht, dass so ein kleines Kind schon etwas mit einem Trauma haben kann. Wenn man uns das nicht gesagt hätte, wären wir mit unserem Kind nie hierhergekommen.“

Einige Eltern wussten von sich aus, dass es nicht nur um ihre individuelle psychische Störung ging, sondern um ihre Probleme im Zusammenspiel ihrer Beziehungen und um andere Probleme in der Familie, die deshalb eine umfassende Behandlung erforderten:

„Das Nicht-Funktionieren lag im ganzen Kontext, lag in unserer ganzen Familie, und das hängt alles zusammen. … Das alles brauchte Aufmerksamkeit, und es wäre sehr schief gewesen, wenn es nur bei meiner Behandlung geblieben wäre.“

Eine weitere befragte Person sagte: „Ich habe Hilfe gesucht, weil ich gemerkt habe, dass es mir schwerfiel, nach der Geburt meiner Tochter eine Bindung zu ihr aufzubauen. Ich dachte, sie will mich nicht. Und ich wollte auf keinen Fall, dass das zu einem Störfaktor zwischen uns wird. Also musste ich etwas dagegen tun.“

Die Aufmerksamkeit für die Sicherheit in der Familie wurde von einem Vater ausdrücklich erwähnt und von ihm als wichtiger Aspekt der gesamten Behandlung angesehen:

„Am Anfang ist es manchmal so eskaliert, dass es zu körperlicher Gewalt kam, dass ich ihn [das Kind] geschlagen habe, und dann wurde dem auf jeden Fall Aufmerksamkeit geschenkt, weil die Mutter sich deswegen an die therapeutische Fachkraft (CAMHS) gewandt hatte, und die hat darauf angemessen reagiert … ‚jetzt ist die Sicherheit der Kinder das Wichtigste‘.“

3.2.2. Flexibilität der Behandlung, zugeschnitten auf die Situation der Familie

In 12 der 18 Interviews nannten die Eltern die Flexibilität der Behandlung als wichtigen Faktor; gemeint war damit, dass die verschiedenen Behandlungen von AMHS und CAHMS zeitlich abgestimmt und auf ihre Situation, ihre Bedürfnisse und Wünsche zugeschnitten waren. Die Eltern schätzten, dass die Situation der Familie, die Belastbarkeit der Familienmitglieder und die Prozesse in der Behandlung allesamt berücksichtigt wurden.

Eine Mutter im Teenageralter: „Sie waren sehr flexibel. Sie haben mir eigentlich sehr gut genau da geholfen, wo es nötig war.“

In einer der Familien gab es einen fünfjährigen Sohn mit Verhaltensproblemen und Problemen in der Eltern-Kind-Beziehung, die vermutlich in der Zeit wurzelten, als die Mutter an einer schweren postpartalen Depression litt und Mutter und Kind getrennt waren. Für die Mutter war es noch immer unmöglich, Babyfotos ihres Sohnes anzusehen und die Melodie der Spieluhr zu hören. Trotz der Empfehlung des Behandlungsteams, dass die Mutter eine Behandlung beginnen solle, fehlte ihr dafür die Kraft; die Eltern waren jedoch motiviert, einige Sitzungen Paartherapie wahrzunehmen, in denen sie an einer besseren Kommunikation arbeiten konnten, indem sie das Muster besprachen, das sich während der Depression der Mutter zwischen ihnen entwickelt hatte. Sie sagte:

„Na ja, den Teil der Behandlung [für mich] haben wir eigentlich beiseitegelegt, und der Vater durfte mitkommen. Und dann haben wir mehr darüber gesprochen, dass er sagte, er findet es immer noch schwierig, dieses Gefühl, dass er zu Hause bleiben sollte, weil es mir nicht gut geht …. Und dass ich [ihm] offen sagen konnte, dass ich zurechtkomme, auch wenn es nicht leicht ist. … Da dachte ich, ja, die [das Behandlungsteam] konnten problemlos darauf [die Paartherapie] umschwenken.“

Ein Vater sagte: „Es gab mir das Gefühl, dass die Leute offen waren und nicht nur dachten: ‚Hey, das ist dein Problem, so behandeln wir das, und du musst auf diese Weise durch die Waschstraße‘, sondern dass es auch Raum für individuelle Unterschiede gab.“

Einige Eltern erwähnten, dass das Timing der verschiedenen Behandlungen, insbesondere der Zeitpunkt, zu dem Elternschaft und Eltern-Kind-Beziehung in den Blick genommen wurden, für sie entscheidend war. Eine Mutter gab an, dass sie von der Eltern-Kind-Gruppe nicht viel profitieren konnte, weil ihr Kopf noch so voller Trauer darüber war, dass ihr die eigenen Eltern fehlten. Nachdem dieser Kontakt wiederhergestellt war, gab es Raum für eine Eltern-Kind-Behandlung.

Eine andere Mutter sagte: „Was ich wirklich geschätzt habe, ist, dass ich irgendwann gesagt habe: ‚Ich möchte zuerst etwas für mich selbst tun‘, und dafür gab es einfach Raum.“

Die Eltern berichteten, dass die Behandlungen ganz praktisch aufeinander abgestimmt waren: „Manchmal hatte ich bis zu drei, vier Therapiesitzungen pro Woche, aber all diese Termine waren aufeinander abgestimmt.“

3.2.3. Die Komponenten der Gesamtbehandlung verstärkten sich gegenseitig

In 10 der 18 Interviews wurde erwähnt, dass sich die Behandlungen bei AMHS und CAMHS gegenseitig ergänzten und verstärkten.

Eine Mutter: „Ich brauchte wirklich beides. Durch das eine wurde das andere besser, und durch das andere wurde wiederum das eine besser.“ Ein Vater: „Und ich finde, sie [die Therapeutin] hat das sehr gut gemacht, den Zusammenhang herzustellen, wie sich das, was bei mir los war, aber auch zwischen der Mutter und mir, auf die ursprüngliche Situation mit unserem Kind ausgewirkt hat. … Eigentlich waren wir in Behandlung, und jetzt geht es unserem Kind besser.“

Eine Mutter mit einer Persönlichkeitsstörung und einer schweren Depression mit Suizidalität berichtete, wie sich die drei Behandlungen nach einem Klinikaufenthalt, Einzel-, Paar- und Eltern-Kind-Behandlung, gegenseitig verstärkten.

„Ich hatte meiner Tochter gegenüber viele Schuldgefühle. Ich hatte sie auf schreckliche Weise im Stich gelassen und kam damit nicht wirklich klar. Aber als ich das dann in meiner Therapie erkundet habe, konnte ich leichter darauf zurückblicken. Dass die Schuld weniger wurde und ich auch wieder zu den positiven Dingen mit ihr zurückkehren konnte, dass das möglich war. … Die Gespräche in meiner Einzeltherapie haben mich auch in den Gesprächen der Paartherapie gestärkt. Auch wenn ich eine Zeit lang krank war, heißt das nicht, dass ich für meine Kinder weniger wert bin und das [die Erziehung] weniger gut kann. … Das hat mir also in den Gesprächen der Paartherapie geholfen [selbstbewusster aufzutreten].“

Eine Mutter und ihre kleine Tochter waren durch den Tod ihres Partners bzw. Stiefvaters traumatisiert. Die Tochter erhielt eine Traumabehandlung, bei der die Mutter und die therapeutische Fachkraft (CAMHS) gemeinsam das Traumanarrativ vorbereiteten (Lovett, 1998). Anschließend las die Mutter ihrer Tochter diese Traumageschichte vor, während die therapeutische Fachkraft daneben das Kind durch Tapping stimulierte. Die Mutter berichtete uns von der positiven Wirkung, die sie durch diese Behandlung für ihre Tochter, für sich selbst und für ihre Beziehung erlebte:

„Weil es ihr Ruhe gebracht hat, hat es auch mir Ruhe gebracht, und wir sind uns nähergekommen und verstehen uns besser.“

3.2.4. Multidisziplinäre Fallbesprechungen

In 10 Interviews betonten die Eltern die Bedeutung der Zusammenarbeit und Kommunikation in den multidisziplinären Fallbesprechungen zwischen den Fachkräften sowie der Transparenz gegenüber den Eltern über deren Inhalt. Der Nutzen der Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen den beteiligten Fachkräften bestand darin, dass sie nicht immer wieder ihre ganze Geschichte erzählen mussten und dass ein Verständnis für den familiären Kontext vorhanden war:

„Meine therapeutische Fachkraft wusste, dass ich es mit einem ziemlich besonderen Kind zu tun hatte und dass es hart war. Und umgekehrt wusste die Fachkraft, die meinen Sohn behandelte, dass ich so viele Traumata durchgemacht hatte und dass das in die aktuelle Situation hineinspielen konnte.“

Außerdem verhinderte dies, dass die Familie überlastet wurde:

„Die Kommunikation zwischen allen Beteiligten war wirklich hilfreich … es gab eine gute Feinabstimmung … so wurde es uns nicht zu viel.“

In einigen Fällen, in denen neben den psychiatrischen Diensten weitere Stellen beteiligt waren, bestand dringender Bedarf, Klarheit über den Beitrag und die Ziele aller beteiligten Fachkräfte zu schaffen. In einer Familie nahm die Mutter in ihrem Wunsch, die familiäre Situation zu verbessern, jede Hilfe an, die sie finden konnte. Das führte dazu, dass sie an der Eltern-Kind-Gruppe des psychiatrischen Dienstes teilnahm und sich gleichzeitig herausstellte, dass sie auch an einem Präventionsprogramm teilnahm, bei dem sich Eltern und ihre kleinen Kinder zweimal pro Woche in einem Stadtteilzentrum trafen. Die Mutter erzählte uns:

„Irgendwann hatten wir ein Gespräch mit dem sozialen Dienst im Stadtteil, weil [sie sagten] ‚wir [alle beteiligten Fachkräfte] müssen einfach an einem Strang ziehen. Wir müssen voneinander wissen, wer was macht‘.“

Sie gab an, dass sie danach entspannter war und die Dinge Schritt für Schritt anging.

Ein Vater erzählte uns, dass er dank der Rückmeldungen der Fachkräfte darüber, was in den multidisziplinären Fallbesprechungen erörtert worden war, mehr Einsicht in die Zusammenhänge zwischen den verschiedenen Problemen der Familie gewonnen habe:

„Also, das Hilfreichste war die Art, wie ihr das [den integrierten familienorientierten Ansatz] organisiert habt, mit den verschiedenen Disziplinen, die eine multidisziplinäre Fallbesprechung machen … Am Anfang konnte ich die Zusammenhänge [zwischen den Problemen] nicht sehen, und diese Besprechung war sehr hilfreich, wie das dort diskutiert wurde. Ich glaube, wir waren einfach ein Tagesordnungspunkt. … Die Rückmeldung danach hat mir sehr geholfen zu sagen: ‚Verdammt, das hat ja etwas mit dem zu tun, was ich selbst [und was dort besprochen wurde] im Umgang mit meinem Sohn mache‘.“

Transparenz über die Kommunikation zwischen den beteiligten Fachkräften trägt zum Vertrauen der Behandelten in die Fachkräfte und in die von ihnen angebotene Behandlung bei.

„Und wenn etwas getan werden musste, geschah das nicht hinter meinem Rücken, es wurde einfach alles besprochen. Erst nachdem ich meine Zustimmung gegeben hatte, dass ich einverstanden war, erst dann wurden andere Kontakte hergestellt.“

3.2.5. Eine Verbindung zwischen AMHS und CAHMS

Obwohl beide Dienste, AMHS und CAHMS, eigenständige Einrichtungen mit jeweils eigenem Personal, eigener therapeutischer Sichtweise und eigenen Arbeitsabläufen waren, gehörten beide zu einer übergeordneten Organisation, in der sie beschlossen hatten, einen integrierten familienorientierten Ansatz zwischen den beiden Diensten umzusetzen. Dies gab den Eltern das Gefühl, von einem einzigen Dienst behandelt zu werden, was ihnen Klarheit und Vertrauen vermittelte. Einige Eltern erwähnten, dass es dadurch keine Wartezeiten für die verschiedenen Behandlungen bei AMHS und CAMHS gab, andere, dass sie ihre Geschichte nur einmal erzählen mussten. Eine Mutter, die zunächst bei AMHS begonnen hatte und nach einiger Zeit zu CAMHS kam:

„Dass man nicht irgendwo wieder ganz von vorn anfangen muss, sondern dass man schon weiß, worum es geht, einfach diese Vertrautheit.“

3.2.6. Beachtung des sozialen und wirtschaftlichen Umfelds

Die Behandelten erkannten, dass die psychische Störung kein isoliertes Problem war, sondern Teil eines Geflechts zusammenhängender Probleme, die Aufmerksamkeit brauchen. Eine befragte Person meinte, Fachkräfte sollten ausdrücklich nach der sozialen und wirtschaftlichen Situation der Behandelten fragen, „weil Menschen sich vielleicht schämen, darüber zu sprechen“. Diese Person erklärte weiter, dass der durch diese Probleme verursachte Stress den Behandlungserfolg gefährden könne: „… und dann packt man ein Problem an, aber die Energie fließt an anderer Stelle ab“.

In unserer Stichprobe berichteten neun Befragte, dass ihre therapeutische Fachkraft Problemen im Umfeld wie der sozioökonomischen Situation Aufmerksamkeit geschenkt habe; in sieben Familien war keine Aufmerksamkeit nötig, weil es keine Probleme im Umfeld gab (N = 5) oder alle derartigen Probleme bereits angegangen wurden (N = 2). Eine befragte Person wollte keine Aufmerksamkeit für dieses Thema, und eine andere regte an, dass Aufmerksamkeit nötig sei, obwohl kein tatsächliches Problem im Umfeld bestand. Wie bereits erwähnt, waren in 14 Familien weitere Stellen beteiligt, zum Beispiel: Sozialdienste (Wohnen, Finanzen, Verwaltung, praktische und pädagogische Unterstützung, zusätzliche Kinderbetreuung oder Ehrenamtliche zur Unterstützung zu Hause), Kinderschutz oder eine Klinik für Psychiatrie, Geburtshilfe und Kinderheilkunde.

Was den sozialen Kontext betrifft, berichteten in fast der Hälfte unserer Stichprobe die Behandelten, dass die erweiterte Familie ein Thema in der Behandlung gewesen sei. Infolge der psychischen Störung des Elternteils war Unterstützung nötig, die von den Großeltern des Kindes geleistet wurde. In einer Familie übernahmen sie die Rolle der Pflegeeltern, in drei Familien lebten das Baby und seine Eltern vorübergehend bei den Großeltern, und in einer Familie gab es jede Woche eine feste Übernachtung. In einigen Fällen nahmen die Großeltern tatsächlich an einigen (Gruppen-)Therapiesitzungen und Auswertungsgesprächen teil. In anderen Fällen war die Beziehung zu den Großeltern ein Thema der Behandlung; so berichtete etwa eine befragte Person von gemischten Gefühlen hinsichtlich ihrer Abhängigkeit von der Unterstützung durch die Großeltern und der Wahrung ihrer eigenen Autonomie gegenüber den Großeltern.

3.3. Unspezifische Elemente, die zum Behandlungserfolg beitrugen

Fast alle Eltern nannten Elemente, die zum Ergebnis der Gesamtbehandlung beitrugen und nicht spezifisch für einen integrierten familienorientierten Ansatz sind. Die beiden häufigsten Themen waren die positive therapeutische Beziehung und der Einsatz von Videoaufnahmen.

3.3.1. Die therapeutische Beziehung

In etwa 12 Interviews herrschte Zufriedenheit mit dem positiven therapeutischen Bündnis; in fünf Interviews gab es gemischte positive und negative Gefühle, und in einem Unzufriedenheit mit der Beziehung zu fast allen beteiligten Fachkräften. Die Analyse der positiven und negativen Äußerungen ergab folgende Eigenschaften der Fachkraft, die den Eltern wichtig waren: einfühlsam (verstehend, annehmend und fähig, Missverständnisse zu reparieren), flexibel (bei Terminen und im Eingehen auf die aktuellen Bedürfnisse der behandelten Person), Kontinuität in der Beziehung, transparent, verlässlich, und die Beziehung wurde als gleichberechtigt und verbunden erlebt.

3.3.2. Der Einsatz von Videoaufnahmen

Obwohl diese Studie nicht darauf abzielte, bestimmte Interventionstechniken zu evaluieren, erwähnten einige Eltern diese spontan, als sie nach ihrer Zufriedenheit und Unzufriedenheit mit einem integrierten familienorientierten Ansatz in ihrer Behandlung gefragt wurden.

In 12 Interviews erwähnten Eltern spontan den Einsatz von Videoaufnahmen der Eltern-Kind-Interaktion als hilfreiche Methode in den Behandlungen bei CAMHS, während zwei Eltern mit einer Autismus-Spektrum-Störung angaben, dass die Videoaufnahmen für sie nicht nützlich gewesen seien, und zwei Eltern berichteten, dass sie ihnen Stress bereitet hätten, aber dennoch sehr hilfreich gewesen seien. Videoaufnahmen wurden in der Behandlung auf zwei unterschiedliche Weisen eingesetzt. Erstens wurde zu Beginn aller Behandlungen eine Videoaufnahme der Interaktion in der Eltern-Kind-Dyade gemacht und mit den Eltern angesehen. Dies ist Teil der Einschätzung der Interaktionsqualität innerhalb der Dyade; das gemeinsame Ansehen der Aufnahme mit den Eltern und das Zuhören bei ihren Beobachtungen vermittelt der therapeutischen Fachkraft einen Eindruck von der elterlichen reflexiven Kompetenz. Das hilft ihr, den am besten geeigneten Zugang für die Behandlung zu bestimmen. Zweitens werden Videoaufnahmen im Rahmen der Eltern-Kind-Therapie, der Eltern-Kind-Gruppe und mitunter der aufsuchenden Behandlung eingesetzt, um sie mit den Eltern anzusehen und gemeinsam zu besprechen. Aus den Schilderungen der Eltern geht hervor, dass dies auf unterschiedliche Weise als hilfreich erlebt wurde. Einige Eltern machten die Erfahrung, dass ihre negative Wahrnehmung der Beziehung zu ihrem Kind nicht immer mit dem übereinstimmte, was sie auf den Videoaufnahmen sahen:

„Ich hatte also das Gefühl, dass er [das Kind] mich nicht mochte, weil ich ihn am Anfang eigentlich auch nicht mochte. … Und weil ich mir dann die Aufnahme angeschaut und gemerkt habe, dass, na ja, wie ich denke, dass es ist, und wie es tatsächlich abläuft, nicht unbedingt dasselbe ist.“

Eine weitere befragte Person sagte: „Was ich wirklich geschätzt habe, war, dass ich gelernt habe, ganz kleine Signale meiner Tochter aufzunehmen, zum Beispiel, dass sie sich zu mir hinlehnte. Das alles habe ich nicht gesehen. Ich war im Kopf so negativ.“

Einige Eltern sagten, dass sie unmittelbar von der Rückmeldung der therapeutischen Fachkraft beim gemeinsamen Ansehen der Aufnahme profitiert hätten:

„Sie sagte, dass ich vieles gut mache, dass ich aber manchmal ein bisschen zu schnell für ihn [ihren Sohn] sei. Dass ich mich an sein Tempo anpassen sollte. Das war gut, diese Einsicht zu bekommen.“

Für einige Eltern war schon das Bewusstsein für das Gute, das sich in der Interaktion während der Behandlung verändert hatte, eine schöne Erfahrung:

„Als er neben mir stand, dass ich ihn einfach kurz gehalten habe, das kam ganz von selbst. Da dachte ich: Okay, das ist schön (lacht).“

Einige Eltern erwähnten, dass ihnen ein Muster in der Interaktion bewusst geworden sei und dass sie daraufhin ihr Verhalten verändert hätten. In der Eltern-Kind-Gruppe gab es einige Sitzungen, an denen der andere Elternteil oder eine andere wichtige Person teilnahm. Ein Teil des Programms besteht darin, eine Videoaufnahme zu machen, auf der beide Eltern mit dem Kind zu sehen sind, und diese mit beiden Eltern anzusehen. In einer Familie mit einem einjährigen Kind zeigte die Aufnahme, wie der Vater mit seiner Begeisterung beim Spielen mit dem Kind dessen ganze Aufmerksamkeit erhielt und die Mutter (unbeabsichtigt) ausschloss. Das gemeinsame Ansehen des Videos machte beiden dieses Muster bewusst.

Die Mutter sagte: „Mir ist das überhaupt nicht aufgefallen, bis wir uns das Video angeschaut haben. Da war klar, dass ich mich immer weiter zurückzog, und das ist schon eine ziemliche Konfrontation, weil man das selbst gar nicht richtig merkt.“ Sie fügte hinzu, dass sie infolgedessen jetzt mehr zu dritt unternehmen.

3.4. Herausforderungen, Hürden und Empfehlungen

Von den 18 befragten Eltern äußerten 11 Unzufriedenheit mit verschiedenen Aspekten der Behandlung; die meisten Anmerkungen und Vorschläge kamen dabei von Eltern mit einer Autismus-Spektrum-Störung.

3.4.1. Organisation

Auch wenn sie nicht unbedingt spezifisch für einen integrierten familienorientierten Ansatz sind, waren die beiden wichtigsten Kritikpunkte die hohe Fluktuation der Fachkräfte während der Behandlung und die Wartezeit auf die indizierte Behandlung. Wegen Letzterer konnten die Behandlungen bei AMHS und CAMHS in einigen Fällen nicht gleichzeitig beginnen, was als erhebliche Hürde erlebt wurde.

Darüber hinaus erwähnten einige Eltern, dass sie sich zu Beginn mehr Informationen darüber gewünscht hätten, was ein integrierter familienorientierter Ansatz in der Behandlung beinhaltet. Gemeint waren damit zum Beispiel der Datenschutz (insbesondere bei geschiedenen Eltern), die Finanzierung der Behandlung (im Hinblick auf etwaige finanzielle Vorteile) oder die Verantwortung für die gesamte integrierte Behandlung (wer entscheidet, wenn sich die Fachkräfte uneinig sind).

Einige Eltern wünschten sich eine gemeinsame elektronische Fallakte für alle Familienmitglieder oder, falls dies aufgrund der Vorschriften nicht möglich ist, zumindest die Möglichkeit, den beteiligten Fachkräften die Einsicht sowohl in die Akte des Kindes als auch in die des Elternteils zu gestatten. Außerdem wurde eine gemeinsame Anmeldung vorgeschlagen, über die Termine besser koordiniert werden könnten.

3.4.2. Multidisziplinäre Fallbesprechungen

Einigen Eltern fehlten Informationen über die multidisziplinären Fallbesprechungen. Sie hätten gern im Voraus gewusst, wann diese angesetzt waren, und im Anschluss Informationen über den Inhalt der Besprechung erhalten.

3.4.3. Gemeinsame Entscheidungsfindung

Einige Eltern gaben an, dass sie lieber stärker in die Entscheidungen über die möglichen Interventionen einbezogen worden wären. So hätten sie zum Beispiel gern von Anfang an gewusst, dass es für die Eltern-Kind-Beziehung sowohl eine Einzel- als auch eine Gruppenbehandlung gibt. Noch wichtiger: Einige Eltern erlebten, dass zwischen ihnen und ihrer therapeutischen Fachkraft kein Konsens über den Schwerpunkt der Behandlung bestand. Manche Eltern taten sich beispielsweise schwer damit, dass der Fokus auf der Eltern-Kind-Beziehung lag statt auf ihrem Kind als Individuum.

3.4.4. Behandlung

Die Unzufriedenheit mit einigen Aspekten der Behandlung betraf Inhalt und Ausrichtung der Behandlung. Dies hing mitunter damit zusammen, dass auf ihr Hilfeanliegen nicht ausreichend eingegangen wurde. Einige Eltern hatten mehr Unterstützung zu Hause erwartet und brauchten praktische Ratschläge. In fünf Interviews wurde die Bedeutung des richtigen Zeitpunkts erwähnt. So passte etwa die angebotene Psychoedukation zur Autismus-Spektrum-Störung nicht zu dem, was der Elternteil in diesem Moment bewältigen konnte. Nach Ansicht des Elternteils hätte sie später im Behandlungsverlauf stattfinden sollen. Fünf Eltern schlugen ein langsames Ausschleichen der Behandlung vor und meinten damit ihren Bedarf an einer langfristigen, niederfrequenten Begleitung:

„Manchmal ist es gut, wenn man noch [beim psychiatrischen Dienst] angebunden ist, damit man Fragen stellen kann, eine Art Lebenscoaching. Mal ein bisschen weniger, mal ein bisschen mehr.“

3.4.5. Therapeutische Beziehung

Einige Eltern hatten das Gefühl, von ihrer therapeutischen Fachkraft nicht vollständig verstanden zu werden, und erlebten Hürden in der therapeutischen Zusammenarbeit. Konkret erlebten einige Ungleichheit, schlechte Kommunikation und nicht eingehaltene Termine.

3.4.6. Elternteil oder Ko-Elternteil

Einige Eltern erwähnten Hürden in ihrer eigenen Situation, in der die Belastung zu groß war, um eine indizierte Behandlung zu beginnen oder ihre Termine zuverlässig einzuhalten. Als weitere Hürde wurde genannt, dass der andere Elternteil nicht motiviert war, an der Eltern-Kind-Therapie teilzunehmen.

3.5. Änderungen am theoretischen Modell eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der psychischen Gesundheitsversorgung

In unserer früheren Studie haben wir ein theoretisches Modell zu den Schlüsselelementen eines integrierten familienorientierten Ansatzes vorgestellt, die Fachkräfte als Beitrag zu besseren Ergebnissen für die Familie ansehen [13]. Ein Vergleich mit den von den Eltern genannten Schlüsselelementen zeigt drei gemeinsame Schlüsselelemente: 1. Ausrichtung auf die ganze Familie, 2. ein flexibler und sich ergänzender Behandlungsplan, zugeschnitten auf jede einzelne Familie, und 3. multidisziplinäre Fallbesprechungen. Diese Studie brachte drei weitere Schlüsselelemente zutage, die die Eltern als Beiträge zum Behandlungserfolg nannten: 4. Die Komponenten der Gesamtbehandlung verstärkten sich gegenseitig, 5. die Verbindung zwischen AMHS und CAMHS und 6. die Beachtung des sozialen und wirtschaftlichen Umfelds. Zusätzlich zu diesen Schlüsselelementen nannten die Eltern zwei unspezifische Elemente, die aus ihrer Sicht zum Behandlungserfolg beitrugen: 1. die therapeutische Beziehung und 2. den Einsatz von Videoaufnahmen.

Führt man die Erfahrungen der Fachkräfte und der Eltern zusammen, ergibt sich das in Abbildung 1 dargestellte theoretische Modell der Elemente, die zur Wirksamkeit eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der psychischen Gesundheitsversorgung beitragen.

4. Diskussion

In dieser Studie haben wir 18 Behandelte und ihre Erfahrungen mit einem integrierten familienorientierten Ansatz in ihrer Behandlung bei AMHS und, gemeinsam mit ihrem kleinen Kind, bei CAMHS evaluiert. In allen einbezogenen Familien bestand Komplexität in den Problemen, die sie in verschiedenen Bereichen erlebten, und die Behandlung umfasste eine Vielzahl von Fachkräften. Ziel dieser Studie war es, einen weiteren Beitrag zur Entwicklung eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Praxis der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie für Eltern und ihre kleinen Kinder zu leisten und das theoretische Modell im Hinblick auf die Erfahrung von Behandelten in ihrer Rolle als Eltern weiterzuentwickeln.

Hinsichtlich unserer ersten Forschungsfrage, was die Behandelten als verbesserte Ergebnisse des integrierten familienorientierten Ansatzes in ihrer Behandlung benennen, ergab die Datenanalyse, dass dieser Ansatz für die Mehrheit der befragten Eltern einen Wert für sie selbst und (ihre Beziehung zu) ihre(n) kleinen Kinder(n) sowie für die Beziehungen innerhalb der Familie schafft. Einige Eltern konnten von dieser integrierten Behandlung nicht voll profitieren; bei den meisten von ihnen war eine Autismus-Spektrum-Störung diagnostiziert worden. Auch wenn dies bemerkenswert erscheint, ist die Zahl zu klein, um daraus Schlüsse zu ziehen, außer vielleicht, dass Eltern mit einer Autismus-Spektrum-Störung besondere Aufmerksamkeit von Fachkräften brauchen, die einen integrierten familienorientierten Ansatz in der Behandlung anbieten.

Einer der Vorteile eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung besteht aus Sicht der Behandelten darin, dass er nicht nur zu Verbesserungen in dem spezifischen Bereich führte, auf den die Intervention abzielte (Erwachsene oder Kind als Individuum, Eltern-Kind-Beziehung, familiäre Beziehungen und familiäres Funktionieren), sondern dass Interventionen interessanterweise offenbar auch Verbesserungen in anderen Bereichen bewirken. Letzteres könnte darauf hindeuten, dass die Bereiche eng miteinander verbunden sind, was positive Kaskadeneffekte in der Behandlung hervorbringen kann.

Ein weiteres interessantes Ergebnis sind die Gemeinsamkeiten und Unterschiede in den wahrgenommenen Ergebnissen eines integrierten familienorientierten Ansatzes in den verschiedenen Bereichen aus Sicht der Eltern und der Fachkräfte. Insgesamt nahmen die Eltern mehr Verbesserung durch die Behandlung wahr als die Fachkräfte. Beide nahmen eine ähnlich große Verbesserung im Funktionsniveau der erwachsenen Person und in der Eltern-Kind-Beziehung wahr, doch bemerkenswerterweise erlebten die Eltern im familiären Bereich und im Bereich des Kindes eine wesentlich größere Verbesserung, als die Fachkräfte annahmen. Eine mögliche Erklärung könnte sein, dass Fachkräfte die wichtigsten Verbesserungen eher in den Bereichen sehen, in denen sie die meisten ihrer Interventionen durchgeführt haben, während Eltern diese Unterscheidungen nicht treffen und die Familie als Einheit vor Augen haben. Eine andere Erklärung könnte sein, dass Eltern mit einer psychischen Störung oft besorgt sind, welche Auswirkungen ihre Probleme und Symptome auf ihre Kinder haben werden [10], und daher stärker auf Verbesserungen im Funktionsniveau des Kindes achteten.

Hinsichtlich unserer zweiten Forschungsfrage, was die Eltern als Schlüsselelemente für den Erfolg eines integrierten familienorientierten Ansatzes benennen, fanden wir sechs Schlüsselelemente eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung und zwei unspezifische Elemente. Die Schlüsselelemente waren: 1. Ausrichtung auf die Familie als Ganzes, 2. Flexibilität der Behandlung, zugeschnitten auf die Situation der Familie, 3. die Komponenten der Gesamtbehandlung verstärkten sich gegenseitig, 4. multidisziplinäre Fallbesprechung, 5. eine Verbindung zwischen AMHS und CAHMS und 6. Beachtung des sozialen und wirtschaftlichen Umfelds. Die unspezifischen Elemente waren: 1. die therapeutische Beziehung und 2. der Einsatz von Videoaufnahmen.

Hinsichtlich unserer dritten Forschungsfrage brachten die Eltern einige wertvolle Anmerkungen zu Herausforderungen und Hürden vor, die den Erfolg eines integrierten familienorientierten Ansatzes gefährdeten. Die wichtigste betraf die Organisation der Behandlungen durch zwei Dienste, wobei die Warteliste die größte Hürde darstellte. Das bedeutete, dass die Behandlungen bei AMHS und CAMHS nicht gleichzeitig beginnen konnten, sodass eine integrierte Behandlung eine Zeit lang nicht möglich war. Darüber hinaus betonten die Eltern, wie wichtig es für sie war, dass die beteiligten Fachkräfte bei AMHS und CAHMS gut über ihre Situation und die Fortschritte der verschiedenen Behandlungen informiert blieben. Sie schlugen eine gemeinsame Akte oder eine Berechtigung der beteiligten Fachkräfte zur Einsicht in die getrennten Akten der beiden Dienste vor. Zudem betonten sie, wie wichtig es sei, gut darüber informiert zu sein, was ein integrierter familienorientierter Ansatz beinhaltet, wann multidisziplinäre Fallbesprechungen stattfinden und welche Interventionsmöglichkeiten bestehen. Letzteres bedeutet auch, dass sie sich ein größeres Mitspracherecht bei der Wahl der bevorzugten Behandlung gewünscht hätten. Auch wenn sie nicht spezifisch für einen integrierten familienorientierten Ansatz in der Behandlung ist, zeigt sich die Bedeutung der therapeutischen Beziehung auch hier in der Kritik der Eltern. In ihrer Kritik äußerten sie den Wunsch nach einer therapeutischen Beziehung, in der sie sich gleichberechtigt und verstanden fühlten, mit Fachkräften, die transparent kommunizierten, auf deren Termintreue Verlass war und die Kontinuität in der Beziehung boten. Einige Behandelte nannten Hürden, die mit ihrer eigenen Situation oder Familie zusammenhingen und den Nutzen der Behandlung einschränkten oder verhinderten. Dies ist ein interessanter Punkt, denn Umweltfaktoren und Merkmale der Behandelten selbst tragen schätzungsweise zu 40% zum Veränderungsprozess bei [27,28]. Dies spricht dafür, dass Fachkräfte die Behandlungskomponenten sorgfältig auf die Umstände und Möglichkeiten der Familie abstimmen, um zu verhindern, dass die Familie von der Behandlung enttäuscht wird und die Hoffnung auf Veränderung schwindet.

Hinsichtlich unserer vierten Forschungsfrage wurde ein Vergleich zwischen den Schlüsselelementen eines integrierten familienorientierten Ansatzes angestellt, die Eltern und Fachkräfte als Beiträge zum Behandlungserfolg nannten [13]. Die Ergebnisse zeigen drei gemeinsame Schlüsselelemente: Ausrichtung auf die ganze Familie, flexible und sich ergänzende, auf jede einzelne Familie zugeschnittene Behandlungspläne und multidisziplinäre Fallbesprechungen. Diese Studie brachte drei weitere Schlüsselelemente zutage, die die Eltern als Beiträge zum Behandlungserfolg anführten. Das erste, dass sich die Komponenten der Gesamtbehandlung gegenseitig verstärkten, scheint ein wichtiges Schlüsselelement zu sein, weil es folgende Hypothesen nahelegt: 1. Das verbesserte Ergebnis der Gesamtbehandlung hat eine größere Wirkung als der Erfolg der einzelnen Behandlungen für sich genommen, und 2. der Behandlungsprozess mit einem integrierten familienorientierten Ansatz ist effizienter. Das zweite Element war, dass die Verbindung zwischen AMHS und CAMHS ihnen ein Gefühl von Vertrautheit und Vertrauen gab. Dies scheint aus Sicht der Behandelten ein wichtiges Element eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung zu sein. Es legt nahe, dass das Vertrauen in die Gesamtbehandlung wächst, wenn Eltern Verbindung und Stimmigkeit zwischen den verschiedenen Behandlungen von AMHS und CAHMS erleben. Wenn diese Verbindung zwischen AMHS und CAMHS auf diese Weise funktioniert, kann sie zum Aufbau epistemischen Vertrauens in die Gesamtbehandlung beitragen, das eine Schlüsselbedingung für Lernen und Veränderung ist (siehe unten, [29]). Eine Verbindung zwischen AMHS und CAHMS kann verhindern, dass Familien eine fragmentierte Behandlung erhalten. Fragmentierte Gesundheitssysteme gelten als große Hürde für eine familienorientierte Praxis [30]. Die Beachtung des sozialen und wirtschaftlichen Umfelds war das dritte zusätzliche Schlüsselelement, das die Eltern nannten. Auch wenn psychiatrische Dienste nicht über die Expertise und die Mittel verfügen, in diesen sozialen und wirtschaftlichen Kontext einzugreifen, rechtfertigt die Zahl der Familien unserer Stichprobe mit zusätzlichen Problemen im Umfeld angesichts der Wechselwirkung zwischen individuellem, familiärem und sozioökonomischem Bereich eine Einschätzung dieser Umfeldeinflüsse. Die Zahl der Familien (N = 14), bei denen neben den psychiatrischen Diensten weitere Stellen beteiligt waren, deutet darauf hin, dass eine einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit und Abstimmung notwendig sind, um eine Überlastung der Familie zu verhindern. Dies steht im Einklang mit einer kürzlich veröffentlichten Programmtheorie für familienorientierte Praxis [30].

Was die unspezifischen Elemente betrifft, beschrieben viele Eltern, wie wichtig es war, sich von ihrer therapeutischen Fachkraft verstanden zu fühlen und ihr zu vertrauen. Die Qualität der therapeutischen Beziehung wurde als einer der gemeinsamen Faktoren genannt, die zum Erfolg der Behandlungsergebnisse beitragen. Im Vier-Faktoren-Modell des Behandlungserfolgs wurde der Anteil des therapeutischen Bündnisses am Veränderungsprozess auf 30% geschätzt [27,28]. Fonagy und Allison [29] führten den Begriff „epistemisches Vertrauen“ ein, der „die Bereitschaft eines Individuums, neues Wissen von einer anderen Person als vertrauenswürdig, verallgemeinerbar und für sich selbst relevant zu betrachten“ bezeichnet (S. 373). Der Aufbau epistemischen Vertrauens in der therapeutischen Beziehung ist eine Voraussetzung dafür, dass sich die behandelte Person dem Lernen öffnet, neue Erfahrungen macht und ihre Wahrnehmung von sich selbst, ihren sozialen Beziehungen und ihrem Verhalten verändert. Darüber hinaus postulieren Fonagy und Allison den Prozess des Mentalisierens in der Therapie als Schlüssel zu epistemischem Vertrauen und als gemeinsamen Faktor wirksamer Psychotherapien.

Auch wenn die therapeutische Beziehung kein spezifischer Aspekt eines integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung zu sein scheint, kann es bedeutsam sein, dass zwei Drittel der Eltern sie als wichtig für sich nannten. Zudem wurde in einigen Fällen Unzufriedenheit mit der therapeutischen Beziehung geäußert. Elternschaft kann generell das Gefühl der Verletzlichkeit von Eltern verstärken, und dies gilt umso mehr für Eltern mit einer psychischen Störung [10]. Es ist denkbar, dass die therapeutische Beziehung bei der Behandlung dieser Menschen, wenn Elternschaft und Eltern-Kind-Beziehung in die Behandlung einbezogen werden, besondere Aufmerksamkeit braucht.

Das zweite unspezifische Element, das nach Angaben der Behandelten zu besseren Ergebnissen beitrug, war die Technik, Videoaufnahmen zur Durchsicht von Eltern-Kind-Interaktionen einzusetzen. Dies steht im Einklang mit früherer Forschung [31].

4.1. Limitationen

Einige Limitationen dieser Studie ähneln denen der früheren, mit ihr verbundenen Studie. Sie betreffen die Stichprobe der Familien, deren Behandlung von den Eltern evaluiert wurde. Erstens wurde die Behandlung der Familien in einem kleinen Teil der Niederlande durchgeführt, da es keine anderen psychiatrischen Einrichtungen mit einer vergleichbaren Verbindung zwischen AMHS und CAMHS gab, die der Familie einen integrierten familienorientierten Ansatz in den Behandlungen anboten. Zweitens könnte die kleine Stichprobe aufgrund ihrer spezifischen Merkmale verzerrt sein.

4.2. Implikationen für die klinische Praxis

Diese Evaluation durch die Behandelten, die ihre Erfahrungen mit einem integrierten familienorientierten Ansatz in der eigenen Behandlung und in der Behandlung mit ihrem kleinen Kind beschreiben, bestätigt und ergänzt die frühere, damit verbundene Studie, in der Fachkräfte der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie die Behandlung aus ihrer Sicht evaluiert hatten. Zusammen bieten diese Studien Leitungen und Fachkräften psychiatrischer Dienste Orientierung darüber, welche Schlüsselelemente und Prozesse wesentlich sind, wenn Fachkräfte der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie in ihren Behandlungen einen integrierten familienorientierten Ansatz zum Nutzen der Behandelten in ihrer Rolle als Eltern und ihrer Familien anbieten wollen. Vor allem aber unterstützt ein integrierter familienorientierter Ansatz in der psychischen Gesundheitsversorgung Eltern in ihrer Elternschaft und könnte sowohl Eltern als auch Kinder vor den Folgen der mit der psychischen Störung eines Elternteils verbundenen Risiken bewahren.

5. Schlussfolgerungen

Die Mehrheit der in dieser Studie als Eltern befragten Behandelten gibt an, dass sie den integrierten familienorientierten Ansatz in ihrer Behandlung als Gewinn für sich selbst, ihre kleinen Kinder und die Beziehungen in ihrer Familie erlebt hat, insbesondere für die Eltern-Kind-Beziehung. Verbesserungen wurden in den Bereichen Familie, Eltern-Kind-Beziehung, individuelle Symptome sowie im Funktionsniveau von Elternteil und Kind als Individuen beschrieben. Die Behandelten nannten sechs Schlüsselelemente, die zu den besseren Ergebnissen des integrierten familienorientierten Ansatzes in der Behandlung beitragen. Die ersten drei entsprechen dem, was Fachkräfte als Schlüsselelemente des Erfolgs genannt haben: Ausrichtung auf die ganze Familie, Flexibilität und eine auf die Situation der Familie zugeschnittene Behandlung sowie multidisziplinäre Fallbesprechungen zwischen den Fachkräften. Die zusätzlichen Schlüsselelemente aus Sicht der Behandelten waren, dass sich die Komponenten der Gesamtbehandlung gegenseitig verstärkten, eine Verbindung zwischen Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie die Beachtung des sozialen und wirtschaftlichen Umfelds. Letzteres setzt eine enge Zusammenarbeit mit den Sozialdiensten voraus. Darüber hinaus scheinen die Qualität der therapeutischen Beziehung und der Einsatz von Videoaufnahmen in der Behandlung wichtige Erfolgsfaktoren zu sein. Sowohl die Schlüsselelemente als auch die Empfehlungen zu den Hürden, die die Behandelten in ihren Behandlungen erlebten, können als Beitrag zur Verbesserung der Behandlung von Familien in der Praxis der Erwachsenen- sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie verstanden werden.