Hintergrund

Essstörungen werden im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen, fünfte Auflage (DSM-5) [1] als ein Bündel von Verhaltensweisen zur Gewichtskontrolle definiert, die sich negativ auf das körperliche und psychische Funktionieren auswirken. Das DSM-5 nennt mehrere diagnostische Kategorien von Essstörungen, darunter unter anderem Anorexia nervosa (AN), Bulimia nervosa (BN) und die Binge-Eating-Störung (BES).

Die restriktiven und purgativen Verhaltensweisen bei AN sowie die Essanfälle mit anschließendem Purging bei BN können zu erheblichen und lebensbedrohlichen medizinischen Zuständen mit langfristigen physiologischen Folgen führen [1, 2]. Personen mit AN haben eine Sterberate, die sechsmal höher ist als die der Allgemeinbevölkerung, und die rohe Mortalitätsrate (CMR) wird für AN auf 5% und für BN auf 2% pro Jahrzehnt geschätzt [1, 3]. Diese erhöhte Mortalitätsrate wird teilweise auf die erhöhten Suizidraten bei Personen mit Essstörungen zurückgeführt, darunter ein um 7% erhöhtes Risiko bei BN und um 12% bei AN [1].

AN und BN weisen zudem eine hohe Komorbidität mit anderen psychischen Störungen auf, darunter Angst- und Zwangsstörungen [4, 5], Depression [6] und Persönlichkeitsstörungen des Clusters B (ängstlich-vermeidend, zwanghaft und dependent) [7, 8]. Darüber hinaus können Personen, die einen erheblichen Gewichtsverlust oder eine Mangelernährung erlebt haben, infolge der körperlichen Auswirkungen des Hungerns Symptome wie gedrückte Stimmung, Schlafstörungen, sozialen Rückzug, verminderte Libido und erhöhte Reizbarkeit zeigen [9, 10]. Die BES geht vermutlich mit einer erheblichen psychiatrischen Komorbidität einher, die mit dem Schweregrad der Essanfälle zusammenhängt; die häufigsten Störungen sind affektive Störungen (d. h. bipolare Störung und Depression), Angststörungen und Substanzgebrauchsstörungen [1].

Behandlungen und Ergebnisse

Die Behandlungen von Essstörungen haben sich im Lauf der Zeit erheblich verändert, und nur ein begrenztes Spektrum an Interventionen wurde empirisch evaluiert oder in spezialisierter Form angeboten [11–15]. Aktuelle Behandlungen von Essstörungen finden im stationären, teilstationären und ambulanten Setting statt. Es gibt Belege dafür, dass sich KVT-basierte Programme in der Behandlung der BN als wirksam erwiesen haben, wobei manualisierte KVT-Programme signifikante Verbesserungen bei der Gewichtszunahme und eine Abnahme der Essstörungssymptomatik zeigen [13]. Für die AN im Erwachsenenalter haben sich das Maudsley Model of Treatment for Adults [16], psychodynamische Ansätze [17] und das Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) [14] als wirksam zur Symptomreduktion erwiesen. Für die AN im Jugendalter haben sich die Maudsley-Familientherapie und die familienbasierte Therapie (FBT) [18] als wirksam zur Symptomreduktion erwiesen. Dennoch gibt es keine einzelne Behandlungsmodalität, die als Best Practice für die Behandlung der AN gilt [14]. Zudem hat sich nicht gezeigt, dass psychologische Behandlungen von Essstörungen durchgängig wirksamer sind als die Standardbehandlung, und keine spezifische Behandlung ist durchgängig erfolgreicher als andere [15, 19, 20].

Weitere Forschung hat gezeigt, dass Behandlungen, die sich vor allem auf Essverhalten und Gewichtsrestitution konzentrieren, den umfassenderen Bedürfnissen und Präferenzen von Menschen mit gelebter Erfahrung einer Essstörung möglicherweise nur unzureichend gerecht werden [21–25]. Diese Schwierigkeiten, eine Best Practice für die Behandlung von Essstörungen zu bestimmen, lassen sich teilweise durch die für Essstörungen charakteristische Komplexität erklären. Viele Personen mit Essstörungen berichten von tiefgreifend negativen Selbstkonzepten, die dazu führen können, dass sie hoffnungslos sind, was ihre Fähigkeit zur Genesung von einer Essstörung betrifft, und die die Einbindung in die Behandlung untergraben [26]. Essstörungen können von Betroffenen auch als schützend wahrgenommen werden, weil sie ein Gefühl von Kontrolle, Struktur und/oder Leistung vermitteln [27]. Personen können beginnen, sich auf fortgesetzten Gewichtsverlust als wichtigste Art der Definition ihrer Identität zu stützen und/oder danach zu streben und/oder dadurch ein Selbstgefühl wiederherzustellen, was teilweise darauf zurückgehen kann, dass andere sie gelobt haben, als sie anfingen abzunehmen [28–30]. Daher fällt es vielen Personen möglicherweise schwer, ihre gelebte Erfahrung einer Essstörung als problematisch zu begreifen; dies wird als die ich-syntonen Merkmale der Erkrankung bezeichnet [23, 31].

Die Forschung hat auch gezeigt, dass viele Personen einer Behandlung ihrer Essstörung ambivalent gegenüberstehen [32–34]. Dies kann teilweise auf Angst und Unsicherheit im Zusammenhang mit dem möglichen Verlust der Essstörung zurückgehen [35]. Behandlungen wurden von manchen als traumatisch beschrieben [36], und der Verlust der Essstörungsidentität von anderen als traumatisch [37]. Manche Personen haben Essstörungen als Feind und als Freund begriffen, und als etwas, das irgendwie zugleich von ihrer eigenen Identität getrennt und ihr innewohnend ist [38–40]. Ebenso haben andere Personen ihre Erfahrung als das Konstruieren und Verteidigen verschiedener „AN-Selbste“ beschrieben, wobei die Genesung von der AN den Verlust einer Identität oder von Selbsten mit sich brachte, die von Perfektion, Sensibilität, Konkurrenzdenken und Schutzbedürfnis angetrieben waren [41].

Die Sichtweisen von Betroffenen darauf, was „Genesung“ von einer Essstörung ausmacht, reichen von „vollständig genesen“ bis hin zu denjenigen, die das Gefühl haben, dass die Erkrankung sie für den Rest ihres Lebens begleiten und beschäftigen wird [23, 42]. Zudem können Personen Genesung als etwas erleben, das über die Verbesserung der Symptome hinausgeht, etwa als Verbesserung ihrer allgemeinen Lebensqualität [43] und als Gewinn eines Identitätsgefühls außerhalb der Essstörung [37, 39].

Die mit der Genesung von Essstörungen verbundene Komplexität unterstreicht die Notwendigkeit zu prüfen, wie therapeutische Interventionen Personen dabei helfen, mit Identitätsfragen umzugehen [25]. Es wurde ein Bedarf an Behandlungen festgestellt, die sich umfassender darauf konzentrieren, die von der Essstörung dominierte Identität abzubauen und das Selbstgefühl der Person außerhalb der Essstörung zu erkunden [34, 43]. Personen, die wegen BN behandelt werden, haben ebenfalls die Bedeutung einer personzentrierten Praxis betont, die der Schaffung eines „sinnvollen Lebens“ Vorrang gibt [33, 44–46]. Ebenso gibt es eine wachsende Literatur, die den Einsatz von BES-Interventionen stützt, die sich auf die Entwicklung von Selbstmitgefühl konzentrieren, statt sich ausschließlich auf Gewichtsveränderungen zu richten [46–49].

Daher sind die Entwicklung und weitere Erforschung neuer und aufkommender Behandlungen für Essstörungen erforderlich, in der Hoffnung, die Genesungsraten zu verbessern, insbesondere im ambulanten Setting [9, 50]. Menschen mit gelebter Erfahrung einer Essstörung äußern den Bedarf an Interventionen, die Identitätsfragen erkunden, etwa: Wer bin ich außerhalb der Essstörungsidentität? [31, 37]. Dies ist besonders relevant, wenn man die Sichtweise berücksichtigt, dass Menschen die Bedeutung ihrer Identitätsnarrative oder der Geschichten, die sie über sich selbst erzählen, leben oder ausleben [51, 52].

Narrative Therapie

Die von Michael White und David Epston entwickelte narrative Therapie wurde als therapeutische Intervention für eine Reihe psychischer Schwierigkeiten vorgeschlagen, darunter Essstörungen [53–55]. Die zentralen Behandlungskomponenten der narrativen Therapie sind erstens die Dekonstruktion und Externalisierung der Problemgeschichte und zweitens das Auffinden, Verdichten und Ausleben der Bedeutung von Identitätsgeschichten, die von dominanten, problemgesättigten Geschichten verdeckt werden [53, 54, 56–64]. Die narrative Therapie verortet sich in den breiten philosophischen Strömungen des sozialen Konstruktionismus und des Poststrukturalismus [53], die davon ausgehen, dass die Bedeutungen, die eine Person ihrem Leben gibt, von den sozialen und kulturellen Kontexten geprägt sind, in denen sie lebt. Aus diesen Kontexten entstehen bestimmte Diskurse oder als selbstverständlich geltende „Wahrheiten“, die dann von Einzelnen aufgegriffen werden, um Versionen der Wirklichkeit zu konstruieren, die in narrativer Form, also als Geschichten, organisiert sind [60, 65]. Die narrative Therapie geht davon aus, dass die Identität einer Person in Form von Geschichten konstruiert wird und dass diese Identitätsgeschichten leiten, wie sie in ihrem Leben denkt, fühlt und handelt [66].

Die Dekonstruktion oder das Entfalten der Bedeutung dominanter Identitätsgeschichten in der narrativen Therapie ist theoretisch in poststrukturalistischen Philosophien verankert, insbesondere im Werk von Michel Foucault [67]. Der therapeutischen Praxis der Dekonstruktion problematischer Geschichten wird eine entscheidende Rolle dabei zugeschrieben, Selbstwissen freizusetzen, das zuvor von dominanten Erzählsträngen verdeckt war. Dieses freigesetzte Selbstwissen steht der Person dann zur Verfügung, um eine Identität zusammenzusetzen, die auf einem wertgeschätzten Selbstbild beruht [68]. Innerhalb eines narrativen Weltbilds wird die Identität einer Person als vielgeschichtig verstanden, wobei ihre Beziehung zum Problem eine der vielen Geschichten ihres Lebens ist. Wenn ein Problemnarrativ dominiert (zum Beispiel das Essstörungsnarrativ), werden andere Geschichten des Selbst verdunkelt. Wir haben diese Geschichten „verdeckte Geschichten“ genannt (eine Bezeichnung von Daphne Hewson; persönliche Mitteilung), da sie dem Blick entzogen sind, wenn die Identitätsgeschichte der Essstörung dominiert. Diese Narrative und die Sprache, die sie konstituiert, beschreiben eine Person nicht bloß sich selbst und anderen gegenüber. Die narrative Therapie geht davon aus, dass Personen die Bedeutung dieser Geschichten „ausleben“ [53]. Das heißt, die Geschichten, an die wir glauben und die wir als Erklärungen unserer Wirklichkeit übernehmen, prägen, wie wir im Alltag miteinander umgehen.

Die narrative Therapie umfasst drei Hauptprozesse. Erstens werden die Person, die Familie oder die Gemeinschaft eingeladen, die Auswirkungen des Problems auf ihr Leben, ihre Beziehungen und ihre Identität zu kartieren [54]. Dazu gehören die Dekonstruktion oder das Entfalten der Bedeutung problematischer Erzählstränge und die Externalisierung, bei der das Problem sprachlich von der Identität der Person getrennt [53, 56–59] und in erfahrungsnahen Begriffen der Person benannt wird.

Der zweite Prozess der narrativen Therapie wird als das Auffinden einzigartiger Ereignisse (unique outcomes) bezeichnet [60] und besteht darin, gemeinsam mit der Person Identitätsnarrative zu finden und sichtbar zu machen, die vom dominanten Problem verdeckt wurden [54]. Das Auffinden einzigartiger Ereignisse wird durch Fragen nach dem relativen Einfluss unterstützt, die den Einfluss der Person auf das Problem kartieren und nachzeichnen, wie sie auf das Problem reagiert und sich ihm entgegengestellt hat [61, 62], sowie durch „doppeltes Zuhören“ [63], um herauszufinden, was in der Problemgeschichte abwesend, aber implizit ist und auf die bevorzugten und wertgeschätzten Geschichten der Person verweist [64]. Dabei konzentriert sich die Therapie auf „Gespräche zur Neuverfassung“ (re-authoring conversations) [54], die Identitätsnarrative hervorbringen, die umfassender mit dem Leben einer Person übereinstimmen, mit dem, wer sie zu sein glaubt, und mit ihrem wertgeschätzten Selbstbild.

Der letzte Hauptprozess der narrativen Therapie ist die Verdichtung der Bedeutung verdeckter Erzählstränge, die unter der Problemgeschichte begraben waren, indem die Geschichte des Einflusses der Person auf das Problem und die Weisen betrachtet werden, in denen ihr Handeln nicht mit der Problemgeschichte übereinstimmt. Dies führt dazu, dass alten Geschichten neue Bedeutungen gegeben werden, also zu „neu-alten Geschichten“ [64]. Einzigartige Ereignisse werden weiter verdichtet, indem ihre Verbindung zu den Werten, Hoffnungen, Träumen, Absichten und der möglichen Zukunft einer Person erkundet wird [62, 69]. Die Präsenz bedeutsamer anderer Menschen wird durch die Praxis der „Re-Membering-Gespräche“ eingeladen, die darauf abzielen, reichhaltige Identitätsberichte über Erinnerungen an Ereignisse zu liefern, in denen die Person bestimmte Werte, Fähigkeiten oder Eigenschaften zeigte, die mit den sichtbar gewordenen Erzählsträngen übereinstimmen [64] Die narrative Therapie nutzt auch therapeutische Briefe, um das therapeutische Gespräch zwischen den Sitzungen fortzuführen, mit besonderem Schwerpunkt darauf, einzigartige Ereignisse zu dokumentieren und durch Anregung weiterer Reflexionen zu verdichten [53, 60]. Briefe können auch an Familienangehörige oder nahestehende Menschen geschickt werden, um sie zu Sitzungen oder zu feierlichen Ritualen einzuladen, die als „reflektierende Teams“ bezeichnet werden [53].

Die narrative Therapie hat daher das Potenzial, Identitätsfragen umfassend zu behandeln [53, 59], die sich in qualitativen Studien zu Behandlungen von Essstörungen als wichtig für die betroffene Person erwiesen haben [25]. Dennoch gibt es nur wenige umfassende systematische Übersichtsarbeiten zum Inhalt oder zu Studien über Behandlungsergebnisse der narrativen Therapie bei Essstörungen. Ebenso gibt es derzeit keinen manualisierten Ansatz für den Einsatz der narrativen Therapie in der Behandlung von Essstörungen. Die Manualisierung der narrativen Therapie scheint dem narrativen Ansatz zu widersprechen, der personzentriert angelegt ist und von dem Weltbild ausgeht, dass die Person selbst über die Expertise für ihr eigenes Leben verfügt und daher nicht behandelt werden muss, indem sie in einen vorbestehenden Behandlungsrahmen oder ein Modell eingepasst wird. Dennoch braucht es ein besseres Verständnis der Komponenten, die von Fachleuten mit Expertise in der Behandlung von Essstörungen mit narrativer Therapie vorgeschlagen werden, um künftige Forschung zu Behandlungen von Essstörungen mit narrativer Therapie zu informieren.

Die vorliegende Studie

Ziel dieser narrativen Synthese war es, Informationen über den Inhalt narrativer Interventionen für Personen mit Essstörungen zusammenzuführen. Sie sollte zentrale Aspekte, Inhalte und Techniken von Interventionen der narrativen Therapie bei Essstörungen verstehen, um deren künftige Entwicklung zu informieren. Zu den in der narrativen Synthese untersuchten spezifischen Techniken gehörten Komponenten des narrativen Weltbilds, die Dekonstruktion und Kartierung der Auswirkungen des Problems, das Entdecken einzigartiger Ereignisse und verdeckter Narrative sowie die Verdichtung der Bedeutung neuer Erzählstränge.

Methode

Diese narrative Synthese wurde bei Open Science registriert (10.17605/OSF.IO/2KU3C) und gemäß den Leitlinien Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) durchgeführt [70].

Identifikation und Auswahl der Studien

Durchsucht wurden die elektronischen Datenbanken PsychINFO, MEDLINE, EMBASE, SocIndex und ProQuest Dissertations and Theses (graue Literatur). Weitere Referenzen wurden aus der persönlichen Bibliothek von JC mit Ressourcen zur narrativen Therapie ermittelt und vorgeschlagen. Der Suchzeitraum umfasste alle Daten von 1979 bis zum 4. Juli 2021. In Absprache mit einer Fachperson der Bibliothek wurde eine Suchstrategie entwickelt; die zentralen Suchbegriffe lauteten (anorexi* OR anore*) OR (bulimi* or bulim*) OR (eat* or eating) OR (binge eat*) AND (intervention* OR treatment* OR therapy OR counsel*) AND (narrative).

Artikel wurden eingeschlossen, wenn sie folgende Kriterien erfüllten: (a) Veröffentlichung in englischer Sprache, (b) Fokus auf den Inhalt von Interventionen der narrativen Therapie (einschließlich konkreter Einzelheiten zu diesem Inhalt); (c) Einbeziehung einer Stichprobe von Personen in Behandlung wegen einer beliebigen Essstörung, einschließlich Büchern, die Interventionen der narrativen Therapie beschreiben, und Fallstudien mit veranschaulichenden Beispielen. Studien wurden ausgeschlossen, wenn sie: (a) Übersichtsarbeiten waren, (b) nicht in englischer Sprache veröffentlicht waren, (c) der Volltext nicht verfügbar war oder (d) sie keine Interventionen der narrativen Therapie als Behandlung einer Essstörung beschrieben.

Studienauswahl

Eine begutachtende Person (LH) wendete die festgelegten Suchbegriffe auf alle elektronischen Datenbanken an, einschließlich der grauen Literatur. Eine weitere begutachtende Person (JC) ermittelte relevante Artikel aus ihrer persönlichen Bibliothek mit Ressourcen zur narrativen Therapie. Alle Texte wurden dann zusammengeführt und Duplikate entfernt. Titel und Abstract jeder Arbeit wurden von zwei begutachtenden Personen (LH und JC) einzeln auf die Erfüllung der Einschlusskriterien geprüft; Unstimmigkeiten wurden von einer dritten begutachtenden Person (PH) geklärt. Die Volltexte der Publikationen wurden beschafft, wenn sie die Kriterien erfüllten, und nicht verfügbare Volltexte wurden ausgeschlossen. Die erste begutachtende Person (LH) prüfte die Eignung der Volltextreferenzen für den Einschluss und wurde bei Unsicherheiten von der zweiten begutachtenden Person (JC) unterstützt.

Qualitätsbewertung

Alle eingeschlossenen Publikationen wurden von zwei begutachtenden Personen (LH und JC) unabhängig voneinander bewertet, mit eigenständigen Instrumenten zur Qualitätsbewertung, die aus der Downs & Black Checklist (1998) [71] und der Checklist for Text and Opinion des Joanna Briggs Institute (2015) [72] abgeleitet wurden. Die Artikel wurden anhand von 10 Bewertungskriterien beurteilt, darunter: Bezug auf die vorhandene Literatur, Klarheit der Hypothese/des Ziels/der Fragestellung, Beschreibung der Hauptergebnisse, Angaben zu den Merkmalen der Teilnehmenden, angemessene Rekrutierung, Beschreibung der Interventionskomponenten, Benennung der wichtigsten Befunde, logische Darstellung der Schlussfolgerungen, Erklärung von Abweichungen gegenüber der bestehenden Literatur und Nachweis einer ethischen Praxis. Der verbleibende Buchtext wurde anhand von sechs Bewertungskriterien beurteilt, darunter: Definition und Qualität der Quelle der Stellungnahme, Interessen der Population als zentraler Fokus, logische Darstellung der Schlussfolgerungen, Bezug auf die vorhandene Literatur und Erklärung von Abweichungen gegenüber der bestehenden Literatur. Jedes Kriterium wurde auf einer 3-Punkte-Skala bewertet, mit 0 = nein, 1 = unklar/teilweise und 2 = ja. Abweichungen zwischen den Bewertungen der begutachtenden Personen wurden im Gespräch geklärt. Alle Studien, die die Auswahlkriterien erfüllten, wurden beibehalten, da davon ausgegangen wurde, dass jede Studie relevante qualitative Daten lieferte, unabhängig von ihrem Wert in der Qualitätsbewertung. Die Ergebnisse der Qualitätsbewertung für jede der eingeschlossenen Referenzen finden sich in der Zusatzdatei 1 (Tabellen S1 und S2).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 1434 Artikel über die Online-Datenbanksuche identifiziert, hinzu kamen 11 aus der persönlichen Bibliothek von JC. Nach Entfernung der Duplikate verblieben 998 Referenzen. Nach dem Screening von Titeln und Abstracts anhand der Aus- und Einschlusskriterien und der Ergänzung zweier Datensätze, die in Buchbesprechungen gefunden wurden, verblieben 103 Artikel. Anschließend wurde ein Volltext-Screening durchgeführt, und die verbleibenden 33 Texte wurden eingeschlossen (siehe Abb. 1).

Merkmale der Studien

Die 33 Studien wurden zusammengefasst, und es wurden Daten zu folgenden Punkten extrahiert: Ziele und Fragestellungen, Merkmale der Stichproben und Einzelheiten der Behandlung (siehe Zusatzdatei 1: Tabelle S3). Von den 33 eingeschlossenen Arbeiten waren 14 Fallstudien mit beispielhaften Therapietranskripten (n = 1). Zehn der Artikel enthielten Fallstudien mit zwei bis vier behandelten Personen, und sechs der eingeschlossenen Arbeiten berichteten über fünf oder mehr Fälle. Drei Arbeiten gaben nicht an, von wie vielen Personen ihre Daten stammten. Die Herkunft der Stichproben variierte: Die meisten stammten aus Australien (n = 8), gefolgt von sechs aus Kanada, vier aus Neuseeland, vier aus den Vereinigten Staaten und drei aus England. Ebenso steuerten Hongkong, Israel, Griechenland und Norwegen jeweils einen Artikel bei. Einunddreißig der Artikel wurden ursprünglich auf Englisch veröffentlicht; einer war vor der Übersetzung auf Norwegisch [73] und ein weiterer auf Hebräisch [74] verfasst.

Über alle eingeschlossenen Studien hinweg reichte das Alter der behandelten Personen von acht bis fünfzig Jahren. Die Mehrheit war weiblich und wurde wegen Essproblemen behandelt. Die Behandlung fand in verschiedenen Kontexten statt, darunter Gemeindezentren, öffentliche Krankenhäuser, ambulante Tagesprogramme und am häufigsten das ambulante Setting (n = 18). Ebenso wurden die Behandlungssitzungen sowohl im Einzel- und Familiensetting (n = 28) als auch in Gruppenformaten (n = 5) angeboten.

Ergebnisse der Qualitätsbewertung

Die Qualitätsbewertung ergab, dass ein großer Teil der Studien substanziell auf die vorhandene Literatur Bezug nahm (n = 26), die Hypothese/das Ziel/die Fragestellung der Studie beschrieb (n = 25), die Merkmale ihrer Stichprobe definierte (n = 21), eine logische Schlussfolgerung/Position einnahm (n = 25), etwaige Widersprüche zur bestehenden Literatur begründete (n = 17) und die Komponenten der beschriebenen Intervention erörterte (n = 31). Eine geringere Anzahl von Arbeiten wurde als repräsentativ für die Stichprobengröße bewertet: Fünf Artikel erhielten den Wert zwei und 25 Studien den Wert eins in der Qualitätsbewertung. Der häufigste Grund für einen niedrigen Wert bei den Kriterien der Qualitätsbewertung war das Fehlen eines direkten Nachweises einer Ethikgenehmigung; nur zwei der Arbeiten nannten ein Verfahren zur Beantragung einer Ethikgenehmigung. Weitere 30 Artikel schienen einer ethischen Praxis verpflichtet, erwähnten jedoch keine Genehmigung durch eine Ethikkommission ausdrücklich.

Der Buchtext wurde anhand angepasster Kriterien der Qualitätsbewertung beurteilt. Die Ergebnisse zeigten, dass dieser Text die Quelle der Stellungnahme, die im Fachgebiet Ansehen genießt, klar definierte, die Interessen der relevanten Population ansprach, logische Schlussfolgerungen/Positionen darlegte und auf die vorhandene Literatur Bezug nahm. Ebenso wurde bewertet, dass das Buch etwaige logische Widersprüche zur bestehenden Literatur teilweise begründete.

Synthese der Ergebnisse

Alle Artikel wurden weiter analysiert, um zu untersuchen, welche Komponenten der narrativen Therapie in jeder Intervention enthalten waren. Die Behandlungskomponenten jeder Studie sind in Tabelle 1 dargestellt und wurden nach folgenden Kategorien analysiert:

• Narratives Weltbild,
• Entfalten von Problemgeschichten,
• Auffinden verdeckter und neuer Geschichten,
• Verdichtung sichtbar gewordener und neuer Geschichten sowie
• Sicherheitsüberlegungen

Narratives Weltbild

Aspekte des narrativen Weltbilds kamen in 28 der identifizierten Artikel zum Ausdruck. Pedersen [75] definierte die narrative Therapie als ein Glaubenssystem oder eine Philosophie, statt sie auf eine Sammlung psychologischer Techniken zu beschränken. Diese Vorstellung spiegelte sich in vielen der bei der Suche identifizierten Artikel wider: 18 Referenzen beschrieben, wie die narrative Therapie zentrale Grundsätze des sozialen Konstruktionismus in sich aufnimmt. Dadurch wurde die narrative Therapie als zutiefst politisch verortet [53, 59, 61, 73, 75–88]. Insbesondere wurde das narrative Weltbild in den Studien so dargestellt, dass es die Haltung der Therapierenden umfasst, die behandelte Person als diejenige positioniert, die über die Expertise für ihr eigenes Leben verfügt, und davon ausgeht, dass „das Problem das Problem ist“ [59, 85]. Ebenso begriff das narrative Weltbild Identität als vielgeschichtig, verwendete eine nicht pathologisierende Sprache und berücksichtigte die Veränderungsbereitschaft der Person. Die genauen Ergebnisse dazu, welche Artikel auf diese Komponenten des narrativen Weltbilds Bezug nahmen, finden sich in Tabelle 2.

Haltung der Therapierenden

Siebzehn Artikel konzentrierten sich auf die zentralen Komponenten der therapeutischen Haltung in der narrativen Therapie. Robbins & Pehrsson [89] und Dallos [90] betonten, wie wichtig es ist, in der therapeutischen Beziehung Sicherheit, Vertrauen und Geborgenheit herzustellen, insbesondere in den frühen Phasen der Behandlung. In fünf der Arbeiten wurden Machtungleichgewichte in der therapeutischen Beziehung von der therapierenden Person ausdrücklich benannt und während der Intervention gemeinsam mit der behandelten Person erkundet [75, 76, 82, 91, 92]. Insbesondere betonte Borden [76], wie wichtig es ist, Diskurse rund um Machtdynamiken in umfassenderen Behandlungssettings sichtbar zu machen und zu dekonstruieren, etwa in öffentlichen Krankenhäusern, Gemeindezentren oder Privatpraxen. Sechs der Artikel zeigten oder thematisierten den Prozess, im Verlauf narrativer Gespräche regelmäßig Rückmeldungen einzuholen und um das Einverständnis der behandelten Personen zu bitten [53, 61, 75, 92–94].

Eine weitere zentrale Komponente des narrativen Geistes ist eine kooperative therapeutische Haltung. Lainson [82] und Ingamells [92] wiesen in beispielhaften klinischen Transkripten auf Momente hin, in denen die therapierende Person eine Haltung radikaler Echtheit und Selbstöffnung einnahm. Ebenso beschrieben Lock, Epston & Maisel [85], Nylund [95] sowie Maisel, Epston & Borden [53] die Haltung der Therapierenden in der narrativen Therapie als eine Haltung der Neugier und des Respekts, statt der behandelten Person auf autoritative Weise Ratschläge zu erteilen. Dieser kooperative Ansatz stellt die Vorstellung infrage, dass Therapierende im Umgang mit Problemen über objektives Wissen verfügen. Stattdessen unterstützt die narrative therapeutische Haltung die „Ko-Forschung“, bei der das Wissen der Therapierenden und das Insiderwissen gemeinsam genutzt werden, um flexible, an der Klientel orientierte Lösungen zu entwickeln [53, 61, 73, 74, 77, 87, 91, 93, 94, 96].

Die Person verfügt über die Expertise

Mehrere der identifizierten Artikel wiesen darauf hin, dass es eine grundlegende Komponente des narrativen Weltbilds ist, die behandelte Person in eine Position der Autorität zu bringen und ihr „Insiderwissen“ zu privilegieren [73, 76, 77, 84, 96]. Nylund [95] begründete die Bedeutung dieses Vorgehens in der Arbeit mit Personen mit Essproblemen damit, dass sie möglicherweise bereits negative, wertende oder pathologisierende Erfahrungen mit Behandlungen gemacht haben. Lainson [82] und Pedersen [75] zeigten Bemühungen, das Einverständnis der behandelten Person zur Teilnahme an der Intervention an verschiedenen Punkten des Prozesses sicherzustellen. Achtzehn der Artikel betonten die Bedeutung der therapeutischen Haltung, die die behandelte Person als diejenige positioniert, die über die Expertise für ihr eigenes Leben verfügt [75, 87, 89]. Maisel, Epston & Borden [53] gingen davon aus, dass die Person gerade deshalb Zugang zum intimsten Wissen über das Problem hat, weil sie es durchlebt hat. Zudem legten die Arbeiten von Ingamells [92], Lainson [82] und Lundby [73] nahe, dass es nicht nur bei Erwachsenen, sondern auch in der Arbeit mit Kindern, Jugendlichen und Familien wichtig ist, die Person als diejenige zu betrachten, die über die Expertise für ihr Leben verfügt. Diese Arbeiten betonten die Bedeutung klientenzentrierter Konstruktionen des Problems und der Frage, wie Genesung für die einzelne Person aussieht (z. B. Erweiterung des sozialen Umfelds, Rückkehr an den Arbeitsplatz, Freude an einer Vielfalt von Lebensmitteln usw.) [53, 78, 79, 93, 94]. Drei der Artikel gaben an, dass die behandelten Personen direkt eingeladen wurden, die Richtung der Therapie mitzubestimmen oder zum Inhalt strukturierter Sitzungen beizutragen, etwa in Gruppentherapieprogrammen [74, 79, 81].

„Das Problem ist das Problem“

Frühe Arbeiten von White [59] hoben hervor, wie wichtig es ist, das Problem von der Person zu trennen, indem man davon ausgeht, dass sich das Problem trotz bester Bemühungen der Person und ihrer Familie um eine Lösung entwickelt hat. Weitere 14 der Artikel verwiesen darauf, wie wichtig es ist, „das Problem als das Problem“ zu betrachten. In diesem Rahmen wurden die Person und/oder die Familie nicht als von Natur aus unzulänglich oder defizitär betrachtet, sondern als Reaktion auf Druck und widersprüchliche Einflüsse in ihrer Umwelt. In Whites [59] frühen Arbeiten wurde dies aus der Perspektive der „Kybernetik“ beschrieben. Diese Theorie ging davon aus, dass Klientel und Familien durch äußere Kräfte daran gehindert wurden, sich auf alternative Interaktionen einzulassen, und in das Problem als einzige praktikable Lösung für ein möglicherweise umfassenderes Problem geraten sind. Die Arbeiten von Dallos [90], Lainson [83], Brown, Weber & Ali [78] und Brown [77] führten dies weiter und postulierten, dass sich das Problem wahrscheinlich entwickelt, um ein inneres Bedürfnis zu erfüllen, sei es ein individuelles/persönliches Bedürfnis (z. B. nach Kontrolle oder nach einem Gefühl des Selbstwerts), unerfüllte Bindungsbedürfnisse in der Familie und/oder umfassendere gesellschaftliche Erwartungen (z. B. als schlank oder feminin wahrgenommen zu werden).

Identität als vielgeschichtig

Elf der Artikel befassten sich mit einer Auffassung der Identität einer Person als vielschichtig und durch die Geschichten ihres Lebens konstituiert. Dazu gehörte, wie sie einer Reihe von Ereignissen, gelebten Erfahrungen und Beziehungen in den sozialen und kulturellen Kontexten ihres Lebens Bedeutung verleiht. Diese Geschichten prägen, wer sie zu sein glaubt, also ihr Selbstgefühl. Insbesondere wandte sich Borden [76] gegen einheitliche oder „dünne“ Auffassungen von Identität, die die Person unbeabsichtigt auf eine problemgesättigte Geschichte reduzieren können. Ebenso vertrat Lundby [73] die Ansicht, dass das Hauptziel der narrativen Familientherapie darin besteht, gemeinsam vielgeschichtige Darstellungen des Lebens und der Identität der Person zu entwickeln. Kraner & Ingram [81], Ibrahim & Tchanturia [93], Lainson [83], Lundby [73], Brown [77] und Lock, Epston & Maisel [85] stellten fest, dass es unerlässlich ist, Teile der Identität und des Lebens der Person zu betonen, die außerhalb des vorgebrachten Problems liegen, etwa ihre Beziehungen, relativen Stärken, Hobbys sowie Hoffnungen und Träume für die Zukunft. Indem sie Identität auf diese Weise betrachtet, kann die narrative Therapie eine experimentierfreudige Haltung fördern, bei der individuelle Stärken für Anti-AN/BN-Handlungen genutzt werden, einschließlich kreativen Schreibens oder des Infragestellens hinderlicher, vom Problem gestützter Überzeugungen [89, 92].

Die Bedeutung ausleben

Neun Arbeiten begriffen die Identität einer Person als performativ und daher im Alltag gelebt. Brown, Weber & Ali [78] untersuchten, wie die Frauen gesellschaftliche Erwartungen an Selbstbeherrschung durch Diäten und die Gewichtskontrolle ihres Körpers kommunizierten und auslebten, also durch „Körpergespräche“ (body talk). Ebenso betonten andere Artikel, dass Bedeutung zusätzlich zur Therapie durch alltägliche Interaktionen entsteht, und schlugen vor, dass narrative Gespräche Möglichkeiten erkunden, Aspekte der Identität auszuhandeln und auszuleben [74, 76, 82, 86]. Darüber hinaus verstanden White [61], Pedersen [75] und Lainson [83] die Rückeroberung des Lebens durch die behandelten Personen nicht nur als kognitiv, sondern als praktisch, sinnstiftend und tragend.

Sprache

Alle 28 Studien, die einen Aspekt des narrativen Weltbilds erörterten, vermittelten ausdrücklich oder implizit, wie wichtig eine Sprache ist, die die behandelte Person nicht pathologisiert, beschämt, bewertet oder entmachtet. Dieser sprachliche Wandel umfasste die Praxis der „Externalisierung“ des Problems. Konkret wiesen Russell [86] und Pedersen [75] darauf hin, dass dieser Prozess nicht nur eine in der Therapie einzusetzende Technik ist, sondern eine Art, das Problem und die behandelte Person in einem poststrukturalistischen Rahmen zu verstehen. Die Externalisierung verortet das Problem so, dass die übermäßige Verantwortung und Schuld infrage gestellt werden, die der behandelten Person für ein Essproblem und ihre Mühe, es zu überwinden, zugeschrieben werden können. Darüber hinaus betonten Maisel, Epston & Borden [53] den Gebrauch einer „Anti-AN/BN“-Sprache, die die Person vom Problem löst und trennt, sodass sie ihre eigene Identität und Stimme vom Einfluss der Essstörung unterscheiden kann. Dieser Sprachgebrauch wurde als etwas verstanden, das die therapierende Person während der gesamten Therapie aufrechterhält, und nicht als isolierte, gelegentlich eingesetzte Technik. Die narrative Therapie wurde so beschrieben, dass sie die behandelte Person implizit ermutigt, ebenfalls eine externalisierende Sprache zu übernehmen und sich selbst als vom Problem verschieden zu betrachten [87–89, 95].

Veränderungsbereitschaft

Zwei der Artikel [74, 97] bezogen Elemente der motivierenden Gesprächsführung [98] in die Intervention ein. Insbesondere erörterten sie, wie wichtig es ist, mit den behandelten Personen in ihrem jeweiligen „Stadium der Veränderungsbereitschaft“ zu arbeiten [97]. Dies stellt die Autonomie der Person in ihren Entscheidungen, Veränderungen in ihrem Leben anzustoßen, in den Vordergrund. Ebenso kam Golan [74] zu dem Schluss, dass die Annahmen, die der narrativen Therapie und der motivierenden Gesprächsführung zugrunde liegen, die behandelte Person in der Therapie und in ihrem Einfluss auf das Problem stärken können.

Entfalten von Problemgeschichten

Alle identifizierten Artikel enthielten einen Aspekt der narrativen Therapie, der die dominante Problemgeschichte entfaltete. Diese Aspekte waren: die Praktiken der Dekonstruktion, der Externalisierung und/oder der erfahrungsnahen Benennung.

Dekonstruktion

Einunddreißig der Arbeiten verwiesen auf die Dekonstruktion des Essproblems, um zu erkunden, wie die behandelten Personen für bestimmte Überzeugungen oder Vorstellungen über sich selbst als Person vereinnahmt worden waren. White [61] beschrieb Dekonstruktion als das Identifizieren als selbstverständlich geltender Praktiken, Einstellungen und Ideologien, auf denen die Problemgeschichte aufbaut. Ebenso betonten mehrere Artikel, dass dieser Prozess der Dekonstruktion auf mehreren Ebenen stattfindet, von umfassenderen sozialen, politischen und kulturellen Diskursen (z. B. Konstruktionen von Geschlecht, Medikalisierung von Essstörungen, Einfluss der Medien usw.) bis hin zu familiären und individuellen Faktoren (z. B. Bindungsnarrative, elterliche Skripte usw.) [53, 74, 81, 87–89, 99, 100].

Der Prozess der Dekonstruktion wurde in vielen Artikeln als Kartierung der Einflüsse des Problems auf die kognitiven, affektiven, zwischenmenschlichen und verhaltensbezogenen Erfahrungen der Person beschrieben [59, 61, 74, 76, 81, 88]. Für einige Artikel war es wichtig, die Dekonstruktion nicht nur auf das Problem und seine Bedeutung für die Person anzuwenden, sondern auch auf ihre Erfahrungen mit psychologischer Behandlung. Dazu gehörte die Autorität, die Gesundheitsfachkräften bei der Definition von Krankheit und Wohlbefinden häufig zugeschrieben wird [76, 81, 88, 91]. Zudem überlegten Epston, Morris & Maisel [100] und Zimmerman & Dickerson [88], wie im Prozess der Dekonstruktion auf Ressourcen anderer Menschen mit gelebter Erfahrung einer Essstörung („Th/e Anti-AN/BN League“) zurückgegriffen werden kann. Dies geschah, indem Personen die Geschichten anderer lasen, die ähnliche Erfahrungen gemacht hatten, einschließlich gesellschaftlicher Einflüsse, die sie möglicherweise in eine problematische Beziehung zum Essen und zu ihrem Körper hineingezogen hatten.

Externalisierung

Dreißig der Artikel verwiesen auf die Praxis der Externalisierung beim Entfalten der Problemgeschichte. Lock, Epston, Maisel & de Faria [84] erklärten die Externalisierung als die Verortung des Problems außerhalb der Person, sodass es anschließend objektiviert und eine kognitive Haltung ihm gegenüber eingenommen werden kann. Viele der Studien setzten die Externalisierung mit den Sprachformen der Person ein, darunter Metaphern und die Personifizierung des Essproblems [59, 74, 76–83, 88, 90, 92–94, 97, 99, 101–103]. Die Verwendung externalisierender Sprache, um die behandelte Person vom Problem zu trennen, ermöglichte es, die Taktiken, Absichten und Pläne des Problems zu erkunden, und half der Person, sich kritisch an der Dekonstruktion des Problems zu beteiligen [53, 73, 85, 86, 89, 92, 100]. Einige der Studien nutzten die Externalisierung auch in Formen kreativen Schreibens, etwa beim Verfassen von Gedichten, die das Problem personifizieren, und kurzer Textpassagen über die negativen Auswirkungen des Problems [85, 89, 95]. Ebenso setzten Weber, Davis & McPhie [87], Nylund [95] sowie Lock, Epston & Maisel [85] Rollenspielübungen ein, um Unterschiede zwischen der Stimme der behandelten Person und der des Problems hervorzuheben. Rollenspiele wurden auch genutzt, um das Problem direkt herauszufordern und die Perspektivübernahme zu fördern (z. B. indem Familienmitglieder einander im Rollenspiel verkörperten, um ihre unterschiedlichen Gedanken, Gefühle und Erfahrungen in einer Situation zu erkunden).

Erfahrungsnahe Benennung

Einundzwanzig der 33 Artikel verwiesen darauf, wie wichtig es ist, die eigenen Worte und Wendungen der behandelten Person zu verwenden, um das Problem und seine Auswirkungen zu erkunden, statt eines medizinischen Diskurses wie „Essstörung“, „Anorexia“ oder „Bulimia“ nervosa. Dies geschah, indem die behandelten Personen gefragt wurden, welche der verfügbaren Arten, über das Problem zu sprechen, sie bevorzugten [75, 94], und indem die therapierende Person die eigenen Worte der behandelten Person verwendete, um sich auf das benannte Problem zu beziehen [53, 61, 73, 79, 81–83, 86–88, 93, 101, 102]. Maisel, Epston & Borden [53] lieferten dafür mehrere Beispiele, darunter der „dunkle Tunnel“ (S. 65), der „Teufel“ (S. 63), das „Böse“ (S. 92) und die „Todeszelle“ (S. 107). Diese Beispiele verdeutlichen die Bandbreite der für ihre Erfahrungen verwendeten Metaphern (so ist der „dunkle Tunnel“ eine geografische Metapher, während das „Böse“ eine Metapher der Gegnerschaft ist). Die Arbeiten skizzierten die erfahrungsnahen Metaphern, die Therapierende in therapeutischen Gesprächen aufgriffen. Drei der Artikel sprachen zudem darüber, wie wichtig es ist, die Worte der behandelten Person zu verwenden, um die verdeckte Geschichte zu benennen und zu verdichten, sobald sie in therapeutischen Gesprächen hervorgebracht wurde, z. B. „für sich selbst sorgen“ [102], „großer Schritt“ und „kleines Wunder“ [73] sowie „gesund werden“ [53].

Auffinden verdeckter Öffnungen

Identifikation verdeckter Öffnungen oder einzigartiger Ereignisse

Achtundzwanzig der Artikel skizzierten Wege, auf denen verdeckte Öffnungen oder „einzigartige Ereignisse“ erkundet wurden. Dazu gehörte die Praxis des „doppelten Zuhörens“ [61], bei der die klinisch tätige Person die Auswirkungen des Problems auf das Leben der Person erkundete und auf einzigartige Ereignisse achtete, die nicht zur dominanten Problemgeschichte passten [59, 73, 74, 86, 99, 101]. Die Identifikation einzigartiger Ereignisse erfolgte auf vielfältige Weise und umfasste die Erkundung vergangener, gegenwärtiger und möglicher künftiger Akte des Widerstands gegen das Problem oder gegen das Problem gerichteter Handlungen, Gedanken, Wünsche und Haltungen [61, 78, 80, 85, 89, 92, 95, 100]. Vier der Studien führten diesen Gedanken weiter und legten nahe, dass jede Handlung, die außerhalb von Geschichten lag, die auf sozial oder kulturell konstruierten, als selbstverständlich geltenden Annahmen beruhen, als Akt politischen Widerstands oder als ungehemmter Ausdruck des Selbst verstanden werden könne [53, 75, 83, 86].

Wege erkunden, im Widerspruch zur Problemgeschichte zu leben

In einigen Artikeln wurden einzigartige Ereignisse durch „Gerüstgespräche“ (scaffolding conversations) hervorgebracht. Diese Gespräche bemerkten und verfassten Momente neu, in denen sich die Person dem Einfluss des Problems entzogen hatte [102]. In diesem Prozess wurden für alte Erfahrungen neue Identitätsgeschichten hervorgebracht. Diese neu-alten Geschichten [64] wurden verdichtet, indem diese zuvor unerzählten Handlungen mit den Werten und persönlichen Fähigkeiten der behandelten Person verknüpft wurden [74, 77, 79, 81] und Gegennarrative entwickelt wurden, die dem Problemnarrativ entgegenstanden [59, 85]. Mehrere Artikel bezogen die Benennung von Aspekten der Erfahrung und Identität der behandelten Person ein, die zuvor „unerzählt“ geblieben waren [53, 73, 103].

Abwesend, aber implizit

Fünf der Artikel befassten sich mit der Suche nach dem „Abwesenden, aber Impliziten“ [63], um verdeckte Öffnungen zu identifizieren. Das „Abwesende, aber Implizite“ wurde in den Arbeiten so beschrieben, dass die Person dazu angeregt wird zu erkunden, was implizit war und worauf sie sich stützte, wenn sie ihre Erfahrungen als problematisch einordnete [61, 76, 77, 96, 100, 103]. So nutzte Howells [101] die Metapher des „Zuhauses“, um zu erkunden, was in der Vorstellung der behandelten Person von einem Zuhause, das sie wertschätzte, derzeit fehlte. Zudem erkundete Tsun on-Kee [103], was in der Schulderfahrung der behandelten Person in Bezug auf ihr Essverhalten abwesend, aber implizit war. Dies eröffnete Zugänge zu zuvor verdeckten Geschichten, die auf Absichten, Überzeugungen und Hoffnungen für die Zukunft beruhten (zum Beispiel die kulturelle Bedeutung des Essens und seine Zentrierung auf die Familie sowie das Bedürfnis, sich selbst zu vergeben).

Verdichtung der Bedeutung verdeckter und sichtbar gewordener Geschichten

Dreißig der Artikel verwiesen auf Methoden, die verdeckten Geschichten zu verdichten und zu leben, nachdem ihre Öffnungen sichtbar geworden waren. Der Prozess der Verdichtung verdeckter Geschichten wurde in den Arbeiten als das Entwerfen eines detaillierten Bildes davon beschrieben, wie das Leben außerhalb des Problems aussah. Dies geschah durch die Entwicklung und Benennung von Gegennarrativen, die die Erfahrung der Person flexibler beschrieben [61, 74, 79, 85, 86, 90, 101–103]. Diese alternativen Erzählstränge wurden aufgebaut und gestärkt, indem einzigartige Ereignisse weiter ausgeführt wurden, um Gedanken, Gefühle oder Handlungen außerhalb der Problemgeschichte in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft zu erkunden [73, 80].

Ebenso stellten mehrere Arbeiten fest, dass verdeckte Geschichten weiter verdichtet werden konnten, indem erkundet wurde, was bestimmte Akte des Widerstands über die Werte, Überzeugungen, die Identität oder die politischen Ideale der Person aussagen könnten [53, 75, 76, 79, 86, 101]. Epston, Morris & Maisel [100] beschrieben den Prozess der Verdichtung als das Herausarbeiten einer „Geschichte“ der Werte, die den Erfolgen gegen AN/BN zugrunde liegen, indem andere Momente im Leben einer Person erkundet werden, in denen sie sich gegen AN/BN gestellt hat. Dies stärkte wiederum das einst verdunkelte Narrativ weiter. Für Lainson [83] stand im Mittelpunkt des Prozesses der Verdichtung verdeckter Geschichten und Identitäten, dass Personen neue Prioritäten übernahmen, die mit ihren Werten übereinstimmten. Diese wertkonsistenten Werte wurden so gepflegt, dass sie im Leben der Person mehr Raum einnahmen als die Essstörung. Ingamells [92] erkundete künftige Folgen und mögliche Handlungen, falls die Person mit gelebter Erfahrung ihre neue Identität „leben“ würde (z. B. „Bist du dabei, Wilbur der Krieger zu werden?“ und „Steckt in Wilbur ein bisschen mehr Krieger als beim letzten Mal, als wir uns gesehen haben?“). Die Arbeiten nannten Beispiele für weitere Wege der Verdichtung verdeckter Geschichten, darunter das Schreiben von Briefen und das Schaffen eines Publikums, das die zuvor vom Problemnarrativ verdunkelten Geschichten bezeugt.

Briefe und kreatives Schreiben

Zwölf Artikel bezogen das Schreiben narrativer Briefe ein, um die verdeckten Erzählstränge der behandelten Personen zwischen den Therapiesitzungen und zum Abschluss der Behandlung zu verdichten und zu stärken. Viele Artikel verwiesen auf Briefe, die die therapierende Person der behandelten Person im Anschluss an Sitzungen schrieb. Diese Briefe enthielten anregende Fragen und Überlegungen, die zu Beginn der nächsten Sitzung aufgegriffen werden sollten [53, 73, 75, 79, 89, 95, 97, 100, 101]. Einige der Artikel nutzten kreatives Schreiben oder das Schreiben von Gedichten zwischen den Sitzungen, um Akte des Widerstands gegen das Problem zu fördern oder die einst verdunkelte Identität der behandelten Person zu verdichten [53, 75, 95, 100]. Insbesondere nutzten Lainson [82] und Nylund [95] kreative Schreibprozesse, um Verhaltensweisen und Aktivitäten der Person hervorzuheben, die als Protest gegen die Problemgeschichte standen. Andere Artikel nutzten strukturiertes Schreiben, um sich von den behandelten Personen zu verabschieden und die regulären Sitzungen abzuschließen, und gaben ihnen zugleich eine Erinnerung an ihre Entwicklungen und Erfolge während der Behandlung mit [74, 75, 79, 93].

Zeugenschaft von außen (Outsider Witnessing)

Viele der identifizierten Studien verwiesen auf die Zeugenschaft von außen (outsider witnessing), um verdeckte Geschichten zu verdichten. Dieser Prozess bestand darin, ein Publikum von Beobachtenden des Weges der behandelten Person einzuladen, als Bezeugende dafür zu fungieren, wie sie die Person die verdeckten und sichtbar gewordenen Erzählstränge in Gegenwart und Vergangenheit hatten leben sehen [53]. Sieben der Artikel zogen enge Familienmitglieder und Freundeskreis und/oder Mitglieder der therapeutischen Gruppe hinzu, um Gegennarrative zur Problemgeschichte zu bezeugen. Dazu gehörte, wie die Handlungen der Person ihre zugrunde liegenden Werte oder Identitäten zum Ausdruck brachten, sowie Akte des Widerstands gegen das Problem, die sie bei der Person beobachtet hatten [61, 75, 76, 80, 81, 85, 93]. Andere Artikel bezogen Rituale oder feierliche Zeremonien mit nahestehenden Menschen ein, bei denen Personen ihre neu gestaltete Beziehung zum Problem und zu sich selbst feierten [74, 79, 95, 101, 103]. Zwei Arbeiten gaben an, dass sie den behandelten Personen bei diesen Zeremonien eine Urkunde oder ein Erinnerungsstück überreichten, die als greifbarer Beleg ihrer Genesung dienten [82, 100]. Ebenso ermutigten weitere sechs Artikel Personen, kreative Texte oder Gedichte zu verfassen, die zur „The Anti-AN/BN League“ beigetragen oder in Gemeinschaften anderer Menschen mit Essstörungen verbreitet werden konnten [82, 85, 87, 89, 95, 100].

Sicherheitsüberlegungen

Sechs der insgesamt 33 Artikel erwähnten, wie wichtig es ist, in der Arbeit mit Personen mit gelebter Erfahrung einer Essstörung Sicherheit herzustellen, und skizzierten, wie dies in einen Rahmen der narrativen Therapie integriert werden kann. Zwei dieser Arbeiten berichteten über ein Verfahren mit einem ersten Assessment-Screening und Ausschlusskriterien, um Personen zu ermitteln, für die die Intervention zum Zeitpunkt des Assessments möglicherweise nicht ausreichend oder nicht angemessen war [80, 87]. Dazu gehörten Frauen mit mehreren medizinischen Problemen oder lebensbedrohlichem gestörtem Essverhalten, Personen mit einem als höher oder anders eingeschätzten Bedarf und/oder Personen mit einem kürzlich zurückliegenden Suizidversuch. Ebenso wählten 3 dieser Arbeiten einen multidisziplinären Ansatz, der es Fachkräften für körperliche und psychische Gesundheit ermöglichte zusammenzuarbeiten, um die medizinische und psychische Sicherheit der behandelten Personen zu gewährleisten [74, 94, 102]. Diesen Teams gehörten überweisende hausärztliche Fachpersonen, Ernährungsfachkräfte, Diätfachkräfte, Pflegepersonal und psychiatrische Fachkräfte an. Konkret stellten Scott, Hanstock & Patterson-Kane [102] und Golan [74] fest, dass die Teilnahme der behandelten Personen an Ernährungsberatung und regelmäßigen ärztlichen Kontrollen unverzichtbare Bestandteile des Behandlungsprogramms waren [74, 102].

Maisel, Epston & Borden [53] erörterten ausführlich, wie unverzichtbare medizinische Praktiken verstanden und genutzt werden können, während zugleich ein narratives Weltbild beibehalten wird. Insbesondere wurde der Einsatz stationärer Praktiken betrachtet, die bevormundend oder mit Zwang verbunden sein können. Sie vertraten die Auffassung, dass Zwangsmaßnahmen zwar mitunter nötig sein können, um Leben zu retten, dass aber im Voraus Vorkehrungen getroffen werden können, um den durch diese Erfahrung verursachten Schaden zu mindern. Dazu gehörte, Informationen über die Wünsche der behandelten Person für den Fall einzuholen, dass eine Sondenernährung oder andere invasive Maßnahmen erforderlich werden, und eine Art „Vorab-Einwilligung“ einzuholen.

Diskussion

Diese narrative Synthese hat über die ausgewählten Studien hinweg folgende Komponenten gruppiert und kartiert: (A) das narrative Weltbild, (B) das Entfalten der Problemgeschichte, (C) das Auffinden verdeckter Öffnungen, (D) die Verdichtung der Bedeutung verdeckter und sichtbar gewordener Geschichten und (E) Sicherheitsüberlegungen.

Die Ergebnisse dieser Synthese zeigten, dass die zugrunde liegenden Philosophien und Rahmenkonzepte der narrativen Therapie (d. h. „das narrative Weltbild“) in der Durchführung narrativer Interventionen und in der Anwendung der daraus folgenden Techniken in den ausgewählten Studien deutlich erkennbar und gut verankert waren. Mit anderen Worten: Das „Wie“ der narrativen Therapie wurde zusätzlich zum „Was“ ihrer praktischen Komponenten betont. In den Artikeln wurde dieses Weltbild in den philosophischen Traditionen des sozialen Konstruktionismus und des Poststrukturalismus verortet [52], einschließlich einer Betonung darauf, dass die Therapie soziale, kulturelle und politische Vorstellungen und Erwartungen entfaltet oder dekonstruiert [60, 65]. Der Geist der narrativen Therapie war in allen Artikeln erkennbar, einschließlich der Auffassung, dass die Person (1) nicht das Problem ist, sondern das Problem das Problem ist, und (2) über die Expertise für ihr eigenes Leben verfügt. Viele Artikel erörterten, wie wichtig es ist, dass Therapierende eine kooperative, echte und neugierige Haltung einnehmen. Dennoch erörterten nur wenige Artikel, wie wichtig es ist, dass Therapierende mit der Veränderungsbereitschaft der behandelten Person arbeiten [97].

Was den Inhalt der Therapie betrifft, erwähnten alle Artikel den Prozess des Entfaltens dominanter Problemgeschichten, einschließlich der Dekonstruktion dominanter gesellschaftlicher Vorstellungen und Erwartungen und der Kartierung des Einflusses des Problems auf das Leben einer Person [53, 60, 65]. Besonders aufschlussreich war, wie die Externalisierung [52, 66] in den Artikeln beschrieben und eingesetzt wurde, da diese narrative Praxis am häufigsten zitiert und mit Beispielen veranschaulicht wurde. Viele der Arbeiten verwiesen auf sprachliche Verschiebungen und Rollenspiele, um die Problemgeschichte zu externalisieren und zu entfalten; dies wurde jedoch selten mit dem umfassenderen narrativen Weltbild verknüpft, in dem die Person als diejenige positioniert wird, die über die Expertise für ihr Leben verfügt. In einigen Arbeiten wurde die Externalisierung mit dem nicht pathologisierenden narrativen Ansatz und der „erfahrungsnahen Benennung“ verknüpft [37, 52, 56, 58, 66, 104].

Die Mehrheit der Artikel sprach jedoch von der Externalisierung als einer therapeutischen Technik, statt sie im umfassenderen narrativen Weltbild zu verorten. Die Externalisierung als Technik in Interventionen bei Essstörungen ist nicht auf die narrative Therapie beschränkt. So wurde die „Externalisierung der Erkrankung“ als therapeutische Praxis in die Maudsley-Familientherapie, die FBT [18, 105] und die KVT-AN [11] integriert. Das Besondere der narrativen Therapie ergab sich nicht aus dem Einsatz bestimmter Techniken wie der Externalisierung, sondern aus dem umfassenderen Geist oder Weltbild, das die Praktiken der narrativen Therapie prägt. Dazu gehört die erfahrungsnahe Benennung, bei der die behandelte Person als diejenige positioniert wird, die am besten weiß, wie über das Problem gesprochen wird (z. B. als „dunkler Tunnel“ statt in der medizinischen Sprache der „Erkrankung“).

Ebenso erörterte die Mehrheit der Artikel den Prozess der Identifikation „einzigartiger Ereignisse“ [60], um verdeckte Geschichten mithilfe von Techniken wie dem „doppelten Zuhören“ [61], der Analyse von „Akten des Widerstands“ und „Gerüstgesprächen“ zu erkunden [59, 102]. Dennoch sprachen nur wenige Arbeiten über die Auffassung der narrativen Therapie, dass die Identität einer Person vielgeschichtig ist [60, 106], und darüber, wie wichtig es ist, sich auf jene Aspekte der Werte, Hoffnungen und Stärken der behandelten Personen zu konzentrieren, die nicht vom Problem vereinnahmt wurden [59, 62]. Die Arbeiten betonten Techniken und Methoden, verdeckte Geschichten mithilfe von Gegennarrativen und Gesprächen zur Neuverfassung kognitiv zu verdichten [54, 69]. Auffällig war, dass kaum erkundet und erklärt wurde, wie in der Therapie eingetretene Identitätsverschiebungen (wie sie zum Beispiel in Transkripten von Therapiesitzungen erkennbar sind) anschließend im Alltag der Person ausgelebt oder gelebt wurden [106]. Daher gab es häufig kaum Hinweise darauf, ob die in den Arbeiten zitierten behandelten Personen die Bedeutung dieser Identitätsverschiebungen auslebten, einschließlich der Frage, ob sich ihr Essverhalten und ihre Beziehung zu ihrem Körper entsprechend verbesserten.

Sackett [107] hat die Auffassung vertreten, dass evidenzbasierte Praxis aus den Präferenzen der behandelten Personen, den Erfahrungen der klinisch Tätigen und den Forschungsergebnissen besteht. Einige der Arbeiten thematisierten die Erfahrung der klinisch Tätigen und die Behandlungspräferenzen der behandelten Personen, einschließlich der Frage, wie die Expertise der behandelten Person für ihr Leben gewürdigt wurde, und der Erfahrung der klinisch Tätigen darin, die Behandlung auf die Person zuzuschneiden. Dennoch bezog eine vergleichsweise geringe Zahl der Arbeiten einen Blick in die Zukunft ein, wie das Leben der behandelten Person aussehen könnte (z. B. ihre Gedanken, Gefühle und Handlungen), wenn sie die Identitätsverschiebungen leben würde, die in den Arbeiten ausführlicher festgehalten wurden. Dazu gehörte, dass in den meisten Arbeiten aussagekräftige Behandlungsergebnisse in Bezug auf die Symptome der Essstörung nicht erörtert wurden, die in der narrativen Therapie als das Ausmaß begriffen werden, in dem die Person die Bedeutung der in der Therapie festgestellten Identitätsverschiebungen auslebte. Wichtig ist, dass nur wenige Arbeiten Angaben dazu enthielten, wie Therapierende innerhalb des narrativen Behandlungsrahmens Sicherheit herstellten. Einige der Artikel nannten sicherheitsbezogene Ausschlusskriterien für Interventionen der narrativen Therapie, noch weniger erwähnten jedoch ausdrücklich Praktiken, mit denen Sicherheit eingeschätzt und hergestellt wurde – zum Beispiel die fortlaufende Überprüfung von Essverhalten und Körpergewicht. Ebenso thematisierten nur wenige Arbeiten die Bedeutung eines multidisziplinären Teams in der Arbeit mit Essstörungen und die Frage, wie sich dies in den narrativen Rahmen einfügt.

Grenzen und Stärken

Bei der Synthese und Analyse der Daten aus den eingeschlossenen Artikeln wurden von den Forschenden Urteile über die Qualität und den Beitrag jeder einzelnen Arbeit gefällt. Die am häufigsten beobachtete Einschränkung der Gesamtqualität der Arbeiten war das Fehlen eines Nachweises einer Ethikgenehmigung oder von Überlegungen zu ethischer Praxis. Zudem hatte die Mehrheit der Artikel eine kleine Zahl von Teilnehmenden (oft im Format einer Fallstudie), und nur die Hälfte der Arbeiten erwähnte, wie Identitätsverschiebungen ausgelebt wurden. Dazu gehörte, dass kaum darauf geachtet wurde, wie sich die berichteten narrativen Interventionen auf das Essverhalten einer Person und ihre Beziehung zu ihrem Körper auswirkten. Darüber hinaus wurden viele der Arbeiten von narrativ arbeitenden Therapierenden verfasst, die die Behandlung selbst durchführten und über die eingesetzten Komponenten reflektierten. Dies deutet darauf hin, dass in den Arbeiten ein Risiko für Verzerrungen bestehen könnte, insbesondere Selektionsbias sowie Durchführungs- bzw. Confounding-Bias.

Trotz der Einschränkungen sowohl dieser Arbeit als auch der von ihr untersuchten Artikel weist diese Übersichtsarbeit eine Reihe von Stärken auf. Insbesondere wurde diese Arbeit als Antwort auf den derzeitigen Mangel an Forschung entwickelt, die Interventionen der narrativen Therapie bei Essstörungen bislang zusammenführt. Zudem bezieht diese Synthese die Befunde aus einer Vielzahl von Artikeln aus unterschiedlichen Behandlungssettings und -kontexten ein und bietet eine Synthese der aktuellen Publikationen zur narrativen Therapie bei Essstörungen. Damit hat sie die Kernkomponenten der narrativen Therapie bei Essstörungen beleuchtet und liefert mögliche Schwerpunkte für künftige Forschung.

Implikationen

Die Ergebnisse dieser Übersichtsarbeit zeigten, dass die aktuelle Literatur zur narrativen Therapie bei Essstörungen nicht nur den Einsatz spezifischer therapeutischer Techniken betont, sondern auch den Prozess der narrativen Therapie. Dieser therapeutische Prozess ist vom narrativen Weltbild geprägt, in dem die Person (1) als diejenige positioniert wird, die über die Expertise für ihr Leben verfügt, und (2) nicht das Problem ist, sondern das Problem das Problem ist. Die ausgewählten Arbeiten liefern eine besondere Art von Evidenz, nämlich die Erfahrung aus erster Hand narrativ Praktizierender, die die narrative Therapie als hilfreiche Möglichkeit beschreiben, behandelte Personen in die Behandlung einer Essstörung einzubinden. David Epston hat dies als praxisbasierte Evidenz bezeichnet [108], die eine Säule der evidenzbasierten Praxis darstellt, gestützt auf die Expertise der Therapierenden [109].

Die Ergebnisse dieser Synthese unterstreichen den Bedarf an weiterer Forschung zu den Prozessen der Identitätsverschiebungen in der narrativen Therapie, wie sie von der Person mit gelebter Erfahrung ausgelebt werden. Dazu gehört, wie sie sich in ihrem Leben, ihren Beziehungen, ihrem Essverhalten und ihrer Beziehung zu ihrem Körper engagiert. Dies wird erfordern, dass klinisch Tätige und Forschende Wege entwickeln, Veränderungen des Essverhaltens zu beobachten und systematisch zu messen, um die angenommene Wechselbeziehung zwischen Identität und ihrem Ausleben zu untersuchen. Ein Dilemma der Erforschung der narrativen Therapie haben Epston, Stillman & Erbes [109] wie folgt umrissen: „…in der Wissenschaft geht es darum, allgemeine Wahrheiten zu verallgemeinern, die für alle gelten, während es im Narrativen darum geht, lokale Wahrheiten zu erhellen, die für diejenigen gelten, die sie konstruieren und leben“ (S. 77). Eine Herausforderung für Forschende und klinisch Tätige besteht daher darin, Beobachtungen und Messungen so vorzunehmen, dass sie mit dem Geist der narrativen Therapie übereinstimmen, wozu ein nicht verhörender Ansatz gehört, der Vorrang der Stimme der betroffenen Person und das Festhalten an der Position, dass sie bei dieser Einschätzung über die Expertise für ihr eigenes Leben verfügt [109].

Darüber hinaus hat diese Synthese festgestellt, dass es erhebliche Lücken in unserem derzeitigen Verständnis davon gibt, wie Fragen der Sicherheit der behandelten Personen innerhalb des narrativen Weltbilds erkundet werden sollten [1]. Dies ist wichtig angesichts der erheblichen und mitunter schweren medizinischen Komplikationen und des lebensrettenden Charakters der Behandlung in der Arbeit mit Personen mit Essstörungen, auch in multidisziplinären Teams. Es ist unerlässlich, dass Arbeiten dokumentieren, wie Interventionen der narrativen Therapie bei Essstörungen Sicherheitsüberlegungen ausdrücklicher berücksichtigen und dabei den Geist und das Weltbild der Intervention bewahren, einschließlich des Respekts vor der behandelten Person und ihrer Autonomie, ihrer Positionierung als diejenige, die über die Expertise für ihr Leben verfügt, und der Auffassung, dass das Problem das Problem ist (nicht die Person). Mit anderen Worten: Wie sieht Sicherheit „auf narrative Weise“ aus?

Abschließende Bemerkungen

Die Erforschung der Art und Wirksamkeit der narrativen Therapie in der Behandlung von Essstörungen ist ein aufstrebendes Forschungsfeld. Die Ergebnisse dieser systematischen Übersichtsarbeit vertiefen das Verständnis der spezifischen Komponenten der narrativen Therapie, die derzeit gut dokumentiert sind und in der klinischen Praxis bei der Behandlung von Essstörungen eingesetzt werden. Weitere Forschung ist nötig, um dieses Verständnis der narrativen Therapie im Bereich der Essstörungen zu vertiefen und zu klären, wie diese Intervention die Rückgewinnung von Leben und Identität aus einer Essstörung fördert. Diese Ansätze können das Gespräch über narrative Therapie bei Essstörungen erweitern, um umfassender: (1) zu klären, wie Sicherheitsüberlegungen in den narrativen Rahmen und in den Geist der narrativen Therapie integriert werden; (2) Forschungsmethoden des Co-Designs einzusetzen, die die Erfahrungen und Perspektiven von Menschen mit gelebter Erfahrung einbeziehen; und (3) zu untersuchen, wie zentrale Identitätsverschiebungen im Leben der behandelten Person ausgelebt oder gelebt werden, und diese personzentriert zu bewerten, sodass bedeutsame Veränderung über den Therapieraum hinaus belegt werden kann.