Contexte

Selon le Haut-Commissariat des Nations unies pour les réfugiés, la migration était une réalité pour plus de 70 millions de personnes en 2019, et le nombre d’enfants en situation de migration, qu’il s’agisse d’enfants ayant fait le voyage (première génération) ou dont la naissance a eu lieu dans le pays d’accueil et dont au moins un parent est né à l’étranger (deuxième génération), continue de croître en Europe de l’Ouest [1, 2].

L’adolescence migrante est particulièrement vulnérable, davantage que la jeunesse du pays d’accueil [1, 3, 4], et cette vulnérabilité ne s’explique qu’en partie par des facteurs socio-économiques [5]. L’expression clinique des troubles psychiatriques est fortement influencée par son contexte culturel, ce qui entraîne un risque d’erreur diagnostique et d’incompréhension de la part des équipes soignantes [6, 7]. De nombreux obstacles conduisent les familles migrantes à sous-utiliser les services de santé mentale, quel que soit le pays d’accueil et l’organisation de son système de santé [8]. Les soins psychiatriques sont souvent plus longs et moins efficaces que dans la population générale, avec un risque accru d’échec du traitement [9] et de chronicisation du trouble [3].

De nombreuses réponses ont été proposées face à cet enjeu de santé publique croissant, selon le contexte des soins en santé mentale et selon l’histoire et les formes de la migration propres à chaque pays [10, 11]. Certains pays, comme les États-Unis, ont promu l’appariement ethnique entre thérapeutes et patients, mais la plupart se sont attachés à accroître la compétence culturelle des équipes par la formation et la supervision, et ont développé des modèles s’appuyant sur l’interprétariat et la médiation culturelle [12–14]. Plusieurs interventions destinées aux enfants et aux jeunes ayant un parcours migratoire qui souffrent de dépression ou d’un trouble de stress post-traumatique, comme l’intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR), la thérapie d’exposition narrative, la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma et la thérapie multifamiliale, ont donné des résultats prometteurs [15–18].

En France, des psychiatres ont développé une méthode psychothérapeutique complète de deuxième ligne : la psychothérapie transculturelle [19]. C’est la personne thérapeute de première ligne (TPL) qui adresse les jeunes et leur famille à ce dispositif lorsque le traitement habituel ne permet pas, par exemple, de poser un diagnostic ou d’établir une bonne alliance thérapeutique. Cette méthode repose sur le paradigme de l’universalité psychique : le fonctionnement psychique est le même pour tous, et il faut accorder le même statut à tous les êtres humains et à leurs productions psychiques et culturelles, à leurs manières de vivre et de penser. Elle s’appuie aussi sur la technique du complémentarisme de Devereux : une analyse complémentaire et non simultanée du matériel des séances selon deux perspectives scientifiques, l’anthropologie et la psychanalyse [20–22]. L’approche clinique emprunte à la thérapie familiale systémique et psychanalytique, à la thérapie narrative et à la médiation culturelle. La personne soignée, accompagnée de sa famille, est reçue par un groupe de thérapeutes (psychiatres, psychologues et personnel infirmier) d’origines culturelles diverses, ayant reçu une formation à la psychothérapie transculturelle ; le groupe comprend aussi des stagiaires. Contrairement à la thérapie systémique, les thérapeutes siègent physiquement dans le groupe et exposent leurs idées et leurs remarques devant la famille. Dans les sociétés traditionnelles, on considère que l’individu est en interaction constante avec le groupe auquel il appartient, et la maladie est vue comme un événement qui concerne non seulement la personne malade, mais aussi la famille et le groupe. Cette conception explique l’importance du groupe dans certaines situations de soin. Il s’agit d’un dispositif souple, à géométrie variable, dont la taille (une dizaine de thérapeutes) peut être adaptée à la situation clinique (trauma ou mineurs non accompagnés, par exemple) et à l’origine culturelle de la famille. Une personne thérapeute principale conduit les séances et donne la parole aux autres thérapeutes, en leur demandant des commentaires, des représentations, des interprétations ou des métaphores. La communication indirecte, dans laquelle les cothérapeutes ne s’adressent qu’à la personne thérapeute principale, qui peut reformuler certaines remarques à l’adresse de la famille, favorise le holding du groupe (au sens winnicottien du terme). La présence d’une personne interprète dans la langue maternelle de la famille est la règle, ce qui favorise l’usage de cette langue et permet aux membres de la famille d’exprimer pleinement leurs émotions et leurs pensées personnelles. Le groupe devient ainsi un espace transitionnel entre la culture d’origine et celle du pays d’accueil, et permet d’ouvrir un dialogue sur la maladie, ses causes et ses traitements. Les objectifs de la psychothérapie transculturelle sont multiples : favoriser l’alliance thérapeutique, affiner le diagnostic, utiliser la culture comme levier thérapeutique et ainsi soutenir, au sein de la famille, un processus réflexif et d’élaboration visant à réduire les symptômes et à améliorer le fonctionnement familial. Les séances durent environ une heure et demie et ont lieu toutes les six semaines. Le traitement de première ligne (soins psychiatriques associant médicaments et/ou psychothérapie) se poursuit pendant toute la psychothérapie transculturelle, et la présence de la personne thérapeute de première ligne y est aussi demandée.

L’évaluation des psychothérapies est complexe, d’un point de vue épistémologique mais aussi méthodologique. La plupart des études qui ont cherché à comparer les effets de différents types de psychothérapie montrent l’importance de facteurs curatifs communs (comme l’empathie ou l’alliance thérapeutique), tandis que les techniques psychothérapeutiques spécifiques joueraient un rôle mineur dans l’issue de la thérapie [23–25]. Il a été démontré, chez l’enfant comme chez l’adolescent, qu’une bonne alliance thérapeutique avec la personne soignée [26] et avec les parents [27] favorise l’efficacité de la thérapie. Or l’établissement d’une bonne alliance thérapeutique est l’un des principaux défis des soins en santé mentale destinés aux enfants et aux jeunes en situation de migration.

De nombreuses études cliniques ont permis d’élaborer diverses hypothèses théoriques sur les facteurs thérapeutiques qui sous-tendent le cadre et les techniques de la psychothérapie transculturelle [22, 28, 29], et des études sont en cours pour en documenter l’efficacité [30]. Ces études insistent sur le rôle du groupe comme représentation ou figuration de l’altérité culturelle, et sur le travail thérapeutique de métissage (mélange ou hybridation des cultures du pays d’origine et du pays d’accueil). Pourtant, aucune étude n’a examiné simultanément les points de vue des personnes soignées et des thérapeutes sur ces éléments thérapeutiques, alors que leur expérience est centrale dans le traitement [31, 32] et dans la recherche [33]. Les méthodes qualitatives conviennent particulièrement lorsque l’objectif est d’explorer le point de vue ou l’expérience des personnes participantes sur les soins ou sur les éléments de la thérapie qui fonctionnent, c’est-à-dire perçus comme efficaces [34–36]. Elles ont déjà servi à explorer les éléments ou les processus de changement [37], mais aucune étude n’a croisé les points de vue des personnes soignées et des thérapeutes pour analyser les éléments de changement à l’œuvre dans les psychothérapies auprès de personnes migrantes.

Notre étude constitue une étape exploratoire d’un projet plus large visant à évaluer la psychothérapie transculturelle de façon qualitative et quantitative. Notre objectif est ici d’explorer qualitativement les éléments thérapeutiques à l’œuvre dans la psychothérapie transculturelle à l’adolescence, et nous avons commencé par recueillir l’expérience des jeunes et de leur famille, des thérapeutes des groupes transculturels et des TPL. Mettre en perspective les expériences des différentes personnes participantes devrait améliorer notre compréhension des éléments de la psychiatrie transculturelle qui sont efficaces dans le traitement, c’est-à-dire qui aident les jeunes à aller mieux. Cette étude complète une autre étude exploratoire, qui a examiné l’expérience de la psychothérapie transculturelle et son acceptabilité du point de vue des jeunes en situation de migration et de leur famille [38].

Méthode

Il s’agit d’une étude qualitative exploratoire approuvée par le comité d’éthique de la recherche Sud Méditerranée IV.

Population et échantillonnage

La population comprend les jeunes, et leurs familles, dont l’orientation s’est faite vers la psychothérapie transculturelle d’un centre de santé mentale pour l’adolescence à Paris, leurs TPL et les thérapeutes des groupes transculturels.

• Critères d’inclusion des jeunes : adolescence en situation de migration (première ou deuxième génération), âge de 13 à 21 ans, trouble psychiatrique quel qu’il soit, suivi en psychothérapie transculturelle depuis suffisamment longtemps (trois séances ou environ quatre mois de suivi) pour permettre l’exploration de ces éléments thérapeutiques, et suivi de première ligne toujours en cours.
• Toutes les personnes thérapeutes des groupes transculturels impliquées auprès de ces jeunes ont été incluses dans l’étude.

Trois familles ont été choisies par échantillonnage raisonné [36, 39] ; ici, cela signifie qu’elles ont été retenues parce que les thérapeutes des groupes transculturels jugeaient les séances bénéfiques pour elles. Elles étaient donc susceptibles de fournir le plus d’informations sur les éléments thérapeutiques à l’œuvre dans la psychothérapie transculturelle. Au total, 44 personnes ont été interrogées au cours de 10 entretiens : trois jeunes (deux filles et un garçon) et leurs parents (trois mères et un père), trois TPL (une personne psychologue et deux pédopsychiatres), et chaque membre des trois groupes de psychothérapie transculturelle (34 thérapeutes) (tableau 1).

Recueil des données

L’étude a d’abord été présentée aux thérapeutes du groupe transculturel. Les familles ont été informées de cette recherche soit par la personne thérapeute principale à la fin d’une séance, soit par le personnel infirmier référent lors d’un appel téléphonique. Une rencontre a été organisée, au cours de laquelle les jeunes et les membres de leur famille ont reçu une information orale et écrite claire et ont donné leur consentement écrit, en présence d’une personne interprète. La personne chargée des entretiens n’avait aucune relation avec les jeunes ni avec leur famille avant le début de l’étude. Les TPL des jeunes ont reçu l’information sur l’étude par courriel ou par téléphone. Ces TPL ont, de la même manière, reçu une information claire et donné leur consentement écrit, de même que les thérapeutes des groupes transculturels. Les entretiens de recherche suivants ont été organisés : un avec chaque jeune et ses parents, un avec chaque TPL et un avec chacun des trois groupes de psychothérapie transculturelle, ainsi qu’un entretien individuel supplémentaire avec une personne thérapeute du groupe transculturel absente de l’entretien collectif.

Les données ont été recueillies lors d’entretiens semi-directifs d’environ une heure chacun, menés par deux membres de l’équipe de recherche (LG et EC). L’équipe de recherche (spécialisée dans les soins transculturels et les méthodes qualitatives) a élaboré les guides d’entretien en réunion et les a progressivement adaptés au cours de l’étude (tableau 2).

Les entretiens familiaux réunissaient tous les membres de la famille qui acceptaient de participer. Ils se déroulaient en français, ou avec une personne interprète si nécessaire. Le deuxième entretien réunissait la personne thérapeute de première ligne. Le troisième, qui relevait davantage du groupe de discussion, réunissait l’ensemble du groupe de thérapeutes transculturels qui suivait la personne, afin que ses membres puissent interagir et confronter leurs points de vue sur la situation clinique. Tous les entretiens ont été enregistrés (en numérique), anonymisés et transcrits mot à mot.

Analyse des données

Les entretiens ont été analysés par l’analyse phénoménologique interprétative (IPA) [40], méthode qui vise à comprendre comment les personnes perçoivent subjectivement une expérience et comment elles lui donnent sens [41].

Les logiciels Word et Excel ont facilité plusieurs lectures répétées des entretiens, puis leur annotation et leur codage afin de repérer les thèmes émergents. Des liens entre ces thèmes émergents ont été recherchés et ont servi à les relier. Chaque entretien a été analysé de façon indépendante. Les résultats ont ensuite été comparés pour repérer les thèmes récurrents, mais aussi pour intégrer les nouveaux éléments émergents. Les entretiens avec les familles ont été analysés en premier, puis ceux des TPL et enfin les groupes de discussion des groupes de thérapie transculturelle. Cette séparation visait à éviter que les éléments théoriques exprimés par les thérapeutes ayant l’expertise de la psychothérapie transculturelle n’influencent l’interprétation des autres entretiens. L’ensemble des résultats a ensuite été comparé pour construire une description thématique complète des éléments thérapeutiques repérés par les personnes participantes.

Pour garantir la validité de notre recherche, les entretiens ont été analysés de façon indépendante par trois membres de l’équipe de recherche (LG, JL et JS), et les divergences ont été discutées en réunion d’équipe.

Résultats

L’analyse des données a dégagé trois thèmes principaux : (1) l’efficacité perçue du fonctionnement du groupe ; (2) le récit de l’histoire individuelle, familiale et culturelle, qui permet la complexité et la nuance ; (3) l’investissement personnel des thérapeutes, rendu possible par le groupe.

L’efficacité perçue du fonctionnement du groupe

Offrir un espace sécurisant

La configuration du groupe transculturel permettait aux jeunes de trouver un lieu qui leur semblait plus familier, un lieu « approprié pour s’épanouir ». Un adolescent, par exemple, l’a comparé à ce qu’il ressent quand il se rend à l’ambassade de son pays d’origine.

« Par exemple, si je vais… à l’ambassade du Cameroun, on est en France, oui, mais… je vais faire le genre de choses que ferait un Camerounais. Alors c’est ce genre de situation à laquelle j’ai pensé… pendant les séances. … Je pense que c’est bien, pour la personne soignée, de se sentir dans un environnement qui lui est approprié, pour pouvoir s’épanouir. » P3.

Les familles percevaient le groupe transculturel comme un espace sécurisant, qui leur permettait de tenir un discours, de parler, y compris de sujets personnels. Dans cet environnement perçu comme plus tolérant, elles se sentaient écoutées et prises au sérieux, sans préjugés préexistants.

« Petit à petit, on commence à toucher des sujets sensibles. Petit à petit, on parle… Grâce à ces séances transculturelles, maintenant on parle de choses fondamentales, très graves. » Le père de P2.

« Ils nous ont dit qu’ils n’avaient pas de préjugés ni de partis pris. … Ils tiennent compte du fait que certaines cultures ont des pratiques différentes des leurs. … Alors on pouvait parler des choses librement, ça ne choquait pas. » La mère de P3.

Les TPL décrivaient aussi cet aspect. Les thérapeutes des groupes transculturels évoquaient une écoute empathique et bienveillante.

« Je pense que ça leur a fait du bien de trouver des gens… qui pouvaient écouter et réagir avec un système de représentations plus proche du leur. Une approche beaucoup plus ouverte, et donc tolérante. » TPL (pour P3).

« Je pense que cette écoute bienveillante et empathique qu’on a pu offrir… » Cothérapeute du groupe transculturel (pour P3).

Porter et contenir

Les jeunes et leurs parents ont dit avoir trouvé dans le groupe réassurance et entourage, et que ce sentiment leur avait permis de canaliser certaines émotions. La capacité du groupe à contenir la colère a été soulignée.

« Parce que c’est cadré ici, il y a des médecins et tout, du coup la colère peut sortir, c’est encadré en fait. » P1.

« C’était important d’être dans un cadre où cette colère pouvait s’exprimer et de pouvoir un peu canaliser toutes ces émotions. Il y avait quelque chose en lui, il fallait que ça explose, et c’était mieux que ça explose là. » La mère de P3.

Les thérapeutes des groupes transculturels décrivaient une fonction de portage groupal, comparée à celle d’une mère qui porte son enfant. Comme le soulignait la personne thérapeute principale du groupe de P1, « [elle] avait besoin de se recentrer, et là [dans le groupe], ce travail suppose une grande capacité de holding, et je pense que c’était possible aussi parce que le portage maternel était potentialisé par celui du groupe. »

Enfin, au-delà de la dimension groupale, les thérapeutes des groupes transculturels soulignaient que l’usage de la langue maternelle remplit lui aussi une fonction de portage. Une personne cothérapeute du groupe de P1 relevait que « ça s’est fait par le groupe, mais ça s’est fait par la langue. Le fait qu’on puisse passer comme ça d’une langue à l’autre a permis un bercement dans les deux langues. »

Construire l’alliance thérapeutique

Le groupe était investi à la fois comme groupe et comme ensemble de personnes. Les familles et les TPL soulignaient les différentes alliances thérapeutiques possibles avec les différents membres du groupe. Une adolescente se souvenait de sa réaction le jour où la personne thérapeute principale, absente, avait été remplacée par un cothérapeute :

« Comme je savais que c’était un thérapeute qui prenait la place de [la personne thérapeute principale habituelle], eh bien, j’avais l’impression qu’il représentait un peu l’ensemble des autres thérapeutes. J’ai le souvenir d’une meilleure émotion, d’un meilleur ressenti. » P2.

L’intégration de la personne TPL et de l’interprète dans le groupe permettait de soutenir davantage le ou la jeune et sa famille, en assurant une continuité avec l’extérieur, avec la culture. Les TPL servaient parfois de « porte-parole » à la personne soignée, ce qui permettait de préparer les séances transculturelles ou d’en reparler en thérapie individuelle. Côté TPL de P1, on relevait que « même dans la salle d’attente. J’arrivais, j’essayais d’arriver en avance, elle était soulagée de me voir arriver. »

Selon les thérapeutes des groupes transculturels, lorsqu’il était difficile d’établir une alliance avec le ou la jeune, un lien avec les parents permettait de soutenir la famille et de produire un effet thérapeutique. La méthode groupale permettait aussi à la personne soignée, par la diffraction du transfert et des éléments traumatiques, de se lier à certains membres du groupe plus qu’à d’autres.

« Peu importe où en étaient les enfants, ils venaient. Mais on a tenu les parents et, ce faisant, on a tenu les enfants. » Personne thérapeute principale du groupe transculturel de P2.

« Et ce qui peut lui permettre de s’attacher à toi [la personne thérapeute principale] aussi massivement, c’est aussi le fait qu’on soit un groupe. C’est-à-dire qu’elle peut se permettre d’utiliser vraiment une seconde mère, pour de vrai… mais parce qu’elle peut diffracter le reste des sentiments, et donc diffracter les autres parties d’elle-même sur le groupe. » Personne cothérapeute du groupe transculturel de P1.

Le récit de l’histoire individuelle, familiale et culturelle, qui permet la complexité et la nuance

Soutenir des fonctions parentales fragilisées et travailler sur les conflits familiaux

Un travail par et au sein de la famille avait lieu pendant les séances transculturelles et portait notamment sur les conflits familiaux et sur les questions de communication et de compréhension entre parents et jeunes. Selon les familles, il permettait d’examiner plus facilement en détail les conflits liés à la culture, en particulier lorsqu’elles cherchaient à donner sens à la maladie.

« Quand il est tombé malade, voilà, l’origine de sa maladie, ça vient [d’un sort jeté par ce marabout]. C’est un peu l’origine des conflits et tout. » La mère de P3.

Ce travail facilitait la transmission et la communication entre les générations.

« Finalement, j’ai trouvé aussi que quelque chose avait changé chez ma mère depuis les séances qu’on a eues et tout, c’est qu’elle comprend un peu plus mes problèmes. Alors qu’avant, elle me reprochait plutôt…, maintenant elle écoute davantage ce qui ne va pas. » P1.

Cet espace permettait aux parents d’évoquer leurs difficultés et leur sentiment d’isolement, et surtout de voir leurs compétences reconnues. La mère de P3 relevait : « ils m’ont félicitée, ils m’ont demandé où je trouvais la force de continuer, avec tout ce qui se passait. »

L’interprète donnait aux parents la possibilité de s’exprimer dans leur propre langue, et aux jeunes celle de ne pas avoir à faire l’interprète et d’être remis à la « bonne place ».

« Toute ma vie… j’ai été l’interprète ! Ça m’a gênée de faire les deux choses en même temps ! Et quand on est arrivé ici, en fait, ce qui m’a aidée, c’est qu’il y avait quelqu’un d’autre qui reprenait ce rôle [d’interprète]. Finalement, chaque personne avait son rôle. Chaque personne avait sa place ! » P1.

L’interprète jouait aussi un rôle essentiel de tiers et de médiation. L’interprétariat permettait de reformuler, de complexifier et de nuancer les propos lorsque les conflits étaient abordés.

« Au début, je ne comprenais pas, je me disais : “mais elle traduit mal, elle ne comprend pas, et tout !” Et en fait, c’était justement qu’elle traduisait avec un autre sens. Alors j’ai compris qu’on peut comprendre deux choses différentes avec une même personne qui parle la même langue, même. » P1.

Pour les TPL, le groupe transculturel permettait d’aborder les conflits sous un autre angle, de tenir compte de la distance culturelle et d’éviter les situations de malentendu et d’affrontement entre la famille et les équipes. Selon la personne TPL de P3, « les conflits familiaux devraient être traités autrement que par la menace d’un signalement ou d’un avertissement [aux services sociaux], c’est-à-dire pas comme quelque chose à juger, voire à punir. »

Les thérapeutes des groupes transculturels soulignaient aussi que redonner du pouvoir d’agir aux parents aide toute la famille. Une personne cothérapeute du groupe de P1 relevait que « pour moi, le groupe a aussi aidé la mère à pouvoir s’aimer un peu plus. (…) Elle sent vraiment qu’elle a quelque chose de précieux à donner à sa fille. »

Raconter l’histoire familiale, permettre le métissage et sortir du clivage

Selon les jeunes, entendre le récit et le parcours de leurs parents pendant les séances de thérapie transculturelle leur avait permis de découvrir ou de redécouvrir leur histoire familiale, de comprendre d’où leur famille venait et comment trouver leur place dans cette famille.

« L’histoire de mes parents, et de tout ce qu’il y a au-delà… ça fait partie de mon identité. Finalement ce n’est pas moi, mais je suis dans sa continuité. Et je pense que j’ai réussi à soulever [la question de mes origines] aussi grâce à ce qui se passe ici. » P1.

Les thérapeutes des groupes transculturels décrivaient le groupe de thérapie transculturelle comme un « territoire neutre entre deux cultures ». Pour l’une des adolescentes interrogées, la question du métissage, du mélange de deux cultures, semblait avoir été centrale dans sa prise en charge, puisqu’elle-même, la personne TPL et les thérapeutes du groupe transculturel l’ont évoquée. Ce métissage lui a permis de se réaffilier à sa culture d’origine et à sa famille, et de s’apaiser.

« J’aime beaucoup parce que j’ai appris ici que je suis une “métisse, culturellement parlant”, j’aime vraiment cette expression. … J’avais juste besoin de trouver un juste milieu entre deux cultures très différentes ; je n’avais pas à choisir une culture ou l’autre, je fais le pont, en fait. Entre ces différentes traditions, croyances et tout ça. » P1.

L’interprétariat soutenait ce travail de métissage et permettait d’entendre sa langue maternelle de façon positive. Pour les jeunes, l’interprète pouvait représenter un modèle de métissage réussi entre les deux cultures. Une personne cothérapeute du groupe de P1 relevait : « je pense qu’elle avait besoin d’entendre sa langue autrement, dans quelque chose de positif, qui circule. Et aussi de rétablir la dimension affective de sa langue. »

Se centrer sur la personne soignée, montrer comment faire des liens et rendre possible le travail thérapeutique

Le récit est souvent bloqué par un nœud qui entremêle éléments individuels, familiaux et culturels. Pour certaines personnes participantes, il a fallu accorder moins d’attention à certains aspects de la culture ou de l’histoire de la maladie pour se centrer sur les jeunes et leur offrir un espace où devenir protagonistes de leur propre histoire.

La personne TPL qui avait adressé P3 pour un conflit familial a décrit une telle situation. Le conflit familial tournait autour d’accusations de sorcellerie (étiologies culturelles), survenues à la suite d’une maladie somatique ayant laissé au jeune homme d’importantes séquelles physiques. Au bout d’un moment, le groupe transculturel a choisi d’éloigner la discussion de ces séquelles pour se centrer plutôt sur ses questions d’adolescent, en particulier sa recherche d’autonomie. La personne TPL de P3 décrivait ce travail comme une « perspective, c’est sûr, plus éloignée de l’hôpital et de la médecine que la mienne ». Les thérapeutes des groupes transculturels y voyaient une tentative de « dédramatiser ce qui mène au trouble », ce qui implique parfois de ne pas « se focaliser sur la maladie », ni même sur les éléments culturels. Ces thérapeutes insistaient sur la nécessité d’une prise en charge adaptée à chaque situation clinique. Selon une personne cothérapeute du groupe de P3, « on a fini par se dire que ce qui allait aider P3, c’était de le traiter davantage comme un adolescent. C’est vrai qu’on a aussi beaucoup travaillé sur l’autonomie. Dans quelque chose d’assez banal. »

Les jeunes décrivaient le groupe transculturel comme un lieu qui leur avait permis de comprendre et de se réapproprier des choses, de « faire des liens », notamment entre la psychothérapie transculturelle et le suivi individuel.

« Oui, je pense que je comprends certaines choses, en tout cas. Je pense que ça joue un rôle, mais avec tous les autres traitements que j’ai. Je fais des liens entre les différents types de thérapie que j’ai, j’en déduis des choses. » P2.

Les TPL soulignaient que le programme transculturel approfondissait la perception de certaines questions. Une personne psychologue expliquait ainsi que, même lorsque les sujets abordés avaient déjà été travaillés en thérapie individuelle, la psychothérapie transculturelle leur donnait plus de profondeur. Côté TPL de P1, on disait : « parce que ça donne une autre dimension, en fait. Oui, c’est une autre façon de faire, une autre façon de rendre capable d’agir, les consultations “ethnopsy”. »

Les thérapeutes des groupes transculturels évoquaient un travail de traduction et de « mise en explicite de l’implicite », qui aide les jeunes à faire ces liens.

L’investissement personnel des thérapeutes, rendu possible par le groupe

Les thérapeutes comme figures d’identification

Les jeunes et leurs parents se disaient sensibles à l’investissement des thérapeutes. L’engagement d’un groupe disponible, qui « prend le temps nécessaire », a été souligné à plusieurs reprises.

« C’est un groupe de psychologues qui passe beaucoup plus de temps que les psychologues… qu’on voit tous les jours. C’est un groupe, ils prennent beaucoup plus de temps pour parler avec le patient… Personne ne prend ce temps… Qui va prendre le temps de t’écouter comme ça ? » P3.

Les thérapeutes des groupes transculturels décrivaient un investissement groupal, mais aussi individuel. Chaque thérapeute représentait un modèle, un appui, en particulier pour les parents. Le groupe permettait à chaque thérapeute de s’investir et de « prêter » ses représentations aux parents pour les aider dans le travail thérapeutique. La diversité du groupe (âge, genre et culture) soutenait ce processus. Un thérapeute (un homme, dans un groupe majoritairement féminin) a ainsi expliqué sa position à l’égard d’un père :

« Je défendais le père, un migrant… Peut-être qu’il fallait s’interposer un peu entre les parents, renforcer la position du père en tant que “le père”… le soutenir, l’appuyer. » Cothérapeute du groupe transculturel de P2.

La diversité culturelle du groupe rend possibles des discours multiples

La diversité culturelle au sein du groupe de thérapeutes, et le fait qu’elle soit utilisée comme élément thérapeutique, ont été soulignés par les jeunes et leurs parents. Ces familles pouvaient ainsi s’appuyer sur l’expérience et la culture des thérapeutes. La diversité culturelle du groupe donnait accès à des perceptions différentes, à des manières de voir différentes, et les aidait à mieux comprendre certaines choses.

« Alors, c’est un peu comme chez le psy, mais avec une chose en plus : à la fin, je vais avoir différents points de vue pour m’aider à relativiser. » P1.

« Je vais avoir différents points de vue, de médecins bien sûr, mais de cultures différentes, qui vont m’aider à relativiser… Il y a plein de cultures différentes qui vont voir ça différemment, et c’est une question de perception, en fait… Selon l’endroit où je suis et la culture dans laquelle j’ai grandi, eh bien, je verrai les choses différemment. » P1.

« Il y avait une cothérapeute, par exemple, qui avait dit que ses parents à elle non plus ne lui avaient jamais dit “je t’aime”. Avec des mots. C’était une Japonaise. Ça m’a vraiment marquée, qu’elle dise ça. » La mère de P1 (par l’intermédiaire de l’interprète).

Pour les thérapeutes des groupes transculturels, c’était un élément central du dispositif, qui donnait aux jeunes et à leur famille accès à d’autres représentations et leur permettait d’expérimenter d’autres positions. La personne thérapeute principale du groupe de P1 le décrivait ainsi : « Et puis elle peut expérimenter, comme ça, voir “qu’est-ce qui se passe si je me mets de ce côté-là, qu’est-ce qui se passe si je me mets de l’autre côté”… »

La diversité culturelle des thérapeutes, et la présence d’une personne interprète de la même culture, offraient à la famille la possibilité d’utiliser des éléments de sa propre culture, de sa propre représentation de la maladie et de ses soins. La personne TPL de P3 soulignait que, contrairement à la pratique courante, la différence culturelle était utilisée pour le traitement au lieu d’être vue comme un obstacle.

« Le fait qu’il y avait beaucoup de professionnels… ils comprenaient les choses qui étaient liées à la sorcellerie. » La mère de P3.

« Ici, la différence culturelle ou l’altérité est trop souvent vécue comme étant le problème, en fait. Alors que là-bas [à la consultation transculturelle], ils l’utilisent… Mais aussi la culture des cothérapeutes. » TPL de P3.

Partager le rapport personnel des thérapeutes à la culture

Le dévoilement, par les thérapeutes, d’éléments de leur histoire et de leur rapport personnel à la culture au moment de proposer interprétations et métaphores pouvait surprendre certaines familles, mais celles-ci attendaient ce moment de la séance avec impatience.

« En fait, ce que j’aime beaucoup dans ces séances, c’est vraiment le moment où on passe aux interprétations. Chaque personne dit vraiment sa propre métaphore, son idée, et tout, et je trouve ça vraiment merveilleux. » P1.

« On peut vraiment utiliser sa culture pour soigner quelqu’un. Là, alors que les psys sont encore essentiellement formés à… ne rien dire d’eux-mêmes… enfin, vous voyez ce que je veux dire. » TPL de P3.

La dynamique de groupe, la supervision et la possibilité d’élaborer ensemble le contre-transfert culturel de chaque thérapeute rendaient possibles l’investissement individuel et le dévoilement de sa propre culture. La confiance entre thérapeutes permettait à la fois la richesse de l’élaboration et la formulation de propositions parfois contradictoires.

« Sans aller au-delà, parce qu’en dehors d’un groupe transculturel, ça aurait pu poser problème, c’est la diversité des contre-transferts qui l’a rendu possible. L’une des qualités essentielles du groupe, je pense. » Cothérapeute du groupe transculturel de P2.

Discussion

Cette étude qualitative, menée auprès de familles suivies en psychothérapie transculturelle, de leurs TPL et des thérapeutes des groupes transculturels, est la première à mettre en perspective l’expérience de ces trois groupes de personnes participantes sur ce qui fonctionne dans cette psychothérapie.

Nos résultats font apparaître à la fois des facteurs communs à de nombreuses formes de psychothérapie et d’autres facteurs, beaucoup plus propres à la psychothérapie transculturelle. Nous avons évoqué en introduction l’importance de l’alliance thérapeutique comme facteur commun. Or la construction de cette alliance avec les jeunes en situation de migration est un défi, qui motive souvent l’orientation de la famille vers la psychothérapie transculturelle. Le taux de présence élevé aux séances, plus de 80 %, suggère que cette thérapie de deuxième ligne relève ce défi [42].

Notre étude met en évidence des éléments thérapeutiques propres à cette méthode qui peuvent permettre de construire l’alliance thérapeutique, même dans des situations cliniques et familiales compliquées. Ces éléments tiennent au fonctionnement du groupe comme lieu sécurisant et contenant, et au travail avec et au sein de la famille, qui permet un soutien à la parentalité et peut faire émerger des explications sur l’histoire et les conflits culturels et familiaux. Le groupe soutient ainsi les processus de construction identitaire et de métissage entre les cultures. L’interprète joue aussi un rôle central : donner le sentiment d’un lieu sécurisant, contenir la famille par la langue, soutenir les fonctions parentales et offrir un modèle aux jeunes.

L’investissement personnel des thérapeutes apparaît aussi, dans le discours des personnes participantes, comme un facteur spécifique important. On encourage les thérapeutes des groupes transculturels à s’impliquer personnellement et à partager des éléments de leur propre culture et de leur histoire personnelle. Si plusieurs auteurs ont théorisé que cette pratique, que l’on peut rapprocher du dévoilement de soi (self-disclosure) [43], joue un rôle dans la psychothérapie transculturelle [19, 22], c’est la première fois qu’elle apparaît comme un élément important du processus thérapeutique, selon les thérapeutes mais aussi selon les familles.

La pratique du dévoilement de soi par les thérapeutes est controversée dans la littérature psychiatrique [43]. L’opinion des thérapeutes sur ce sujet dépend souvent de leur orientation théorique [44]. Le dévoilement de soi peut porter sur des faits d’ordre personnel ou sur des éléments liés au contre-transfert. Selon certains points de vue, le dévoilement de soi de la personne thérapeute risque de déplacer le travail thérapeutique hors de la personne soignée. En outre, les personnes soignées peuvent se sentir menacées par l’accès aux limites ou à la vulnérabilité de la personne thérapeute [43]. Selon d’autres, en particulier dans les courants humanistes, cette pratique peut au contraire rendre la personne thérapeute « plus humaine » et la relation thérapeutique moins asymétrique. Elle peut favoriser l’alliance thérapeutique, notamment à l’adolescence, et aider à normaliser l’expérience de la personne soignée [43–47]. Utilisé de façon mesurée et appropriée, le dévoilement de soi peut renforcer la relation thérapeutique et soutenir le travail de la personne soignée en thérapie.

Le dévoilement de soi en psychothérapie transculturelle n’est ni improvisé ni soudain ; c’est au contraire une technique psychothérapeutique en soi, conçue comme telle. En cela, cette forme de psychothérapie s’écarte de la tradition psychanalytique.

Ce concept de dévoilement de soi paraît original et pertinent, et offre une grille de lecture intéressante de nos résultats, puisqu’il sous-tend plusieurs des éléments thérapeutiques décrits par les personnes participantes.

D’abord, il permet d’établir une relation moins asymétrique et plus équilibrée entre thérapeutes et personnes soignées. En cela, il s’éloigne des méthodes psychothérapeutiques plus classiques, dans lesquelles les personnes migrantes soignées se trouvent par définition dans une relation asymétrique : elles appartiennent après tout à une culture minoritaire et sont reçues dans des structures rattachées à la culture majoritaire. Ce meilleur équilibre, rendu possible par la diversité culturelle des thérapeutes et par le dévoilement de soi, aide à créer pour les personnes soignées un espace de soin sécurisant, empathique et bienveillant, comme l’ont décrit les personnes participantes à cette étude. Il facilite l’alliance thérapeutique. Il complète ainsi les facteurs thérapeutiques communs à toutes les psychothérapies de groupe, comme le holding de Winnicott [48], la fonction contenante de Bion [49] ou le concept d’« appareil psychique groupal » de Kaës [50].

Ensuite, la diversité culturelle du groupe et la pratique du dévoilement de soi jouent un rôle dans l’élaboration d’un récit à perspectives multiples. Celui-ci soutient à son tour l’émergence de récits de soi chez les jeunes et leur famille [51]. Ce dévoilement par les thérapeutes encourage la famille à entrer avec les thérapeutes dans un échange dynamique et dans la co-construction d’un récit. Nos résultats montrent que cette narration se déploie aux niveaux individuel et familial, mais aussi transculturel. Elle permet un travail sur la transmission et permet aux jeunes de se réinscrire dans leur filiation et leurs affiliations [29, 51]. Elle soutient leur processus de construction identitaire, en particulier à l’adolescence. Le dévoilement par les thérapeutes d’éléments de leur culture et de leur expérience professionnelle et personnelle permet l’émergence, chez les personnes soignées, d’un discours sur leur propre culture et sur des histoires difficiles à partager individuellement. Les familles ont expliqué qu’elles pouvaient élaborer peu à peu, avec le groupe, des théories étiologiques, c’est-à-dire des théories culturelles qui leur permettent de donner sens à la maladie et à leur détresse, de « donner du sens à l’insensé » [52]. Ces récits se développent parfois spontanément, mais émergent parfois « en réponse » à des images et à des interprétations proposées par les thérapeutes, dans une dynamique d’échange renouvelé et de co-construction. Les jeunes et leur famille tissent ainsi des associations entre différents univers et élaborent leurs propres stratégies de soin. La présence d’une personne interprète et la possibilité d’aller et venir entre les langues soutiennent ce processus ; la culture devient une source de créativité.

Enfin, cette pratique du dévoilement de soi soutient l’incarnation de l’altérité. Dans le groupe transculturel, le groupe lui-même et la multiplicité des thérapeutes incarnent l’altérité (comme dans toutes les psychothérapies de groupe) [53]. Mais l’altérité est aussi incarnée par la diversité culturelle des thérapeutes. Elle peut être visible ou invisible, mais elle passe avant tout par le contenu du discours. Les thérapeutes apportent leurs cultures, leurs histoires personnelles et leurs expériences. Ces éléments, les thérapeutes les « donnent » aux familles. Les familles de cette étude se montraient sensibles à cette dimension du don et du dévoilement. Cette incarnation de l’altérité ouvre d’autres perspectives, d’autres représentations de ce que vit la famille. Elle offre une multitude d’hypothèses pour un même problème, comme le soulignait P1, qui expliquait qu’écouter les points de vue de thérapeutes de cultures différentes l’avait aidée à relativiser. Elle soutient un processus réflexif, d’associations et d’élaboration, et aide à aller vers des représentations plus nuancées, plus ambivalentes et plus métissées [28]. Elle offre la possibilité d’aborder et de traiter les conflits familiaux, et complète les outils empruntés, par exemple, à la théorie des systèmes familiaux, comme le questionnement circulaire [54]. On peut faire ici un parallèle avec l’apprentissage du décentrage, concept transculturel développé à partir de la décentration de Piaget, qui implique de « ne pas interpréter l’inconnu en termes de connu » [22], et qui fait partie intégrante de la formation en psychothérapie transculturelle. En « prêtant » leurs représentations aux familles, les thérapeutes leur permettent de se décentrer. Les familles apprennent à se réapproprier les représentations des thérapeutes et peuvent alors choisir et construire le sens qu’elles donnent à ce qu’elles vivent.

Forces et limites de cette étude

Les facteurs thérapeutiques de la psychothérapie transculturelle ont été théorisés dans la littérature. Cette étude est néanmoins la première à avoir exploré les éléments thérapeutiques à l’œuvre dans la psychothérapie transculturelle de jeunes en situation de migration, en confrontant les récits des jeunes, de leurs familles, de leurs TPL et des thérapeutes des groupes transculturels. Si certains résultats tiennent à des facteurs communs à divers types de psychothérapie, d’autres sont au contraire très spécifiques à la psychothérapie transculturelle. Dans un contexte où la prise en charge psychologique des enfants et des jeunes en situation de migration est un enjeu de santé publique, la psychothérapie transculturelle permet de répondre aux besoins spécifiques de cette patientèle. Cette étude conforte l’idée qu’en deuxième ligne, la psychothérapie transculturelle représente une alternative à la prise en charge habituelle, souvent inefficace, longue et coûteuse.

Nous devons toutefois souligner certaines limites de l’étude. D’abord, même si les personnes participantes ont été choisies par échantillonnage raisonné, le fait de n’avoir inclus que trois familles, et trois TPL, limite la généralisation de nos résultats. En outre, dans la plupart des études qui comparent les points de vue des personnes soignées et des thérapeutes sur une méthode psychothérapeutique [55], ou ceux des enfants et des parents pendant la psychothérapie d’un enfant [56], les thèmes qui émergent des entretiens diffèrent nettement d’un groupe de personnes participantes à l’autre. Dans notre étude, au contraire, les principaux éléments jugés aidants pour le traitement par les jeunes et leurs parents sont assez proches de ceux qu’évoquent les TPL et les thérapeutes des groupes transculturels. La qualité de l’alliance thérapeutique et l’efficacité de la psychothérapie sont corrélées au degré de convergence des points de vue des personnes soignées et de la personne thérapeute [57]. Par ailleurs, le petit nombre de familles incluses et notre choix d’inclure précisément les familles pour lesquelles les thérapeutes avaient jugé la psychothérapie transculturelle bénéfique sont des hypothèses qui pourraient expliquer cette convergence des points de vue. Une troisième limite, que nous avions anticipée, tient au fait que les thérapeutes des groupes transculturels avaient souvent tendance à évoquer les éléments théoriques de la psychothérapie transculturelle plutôt que leur expérience des situations cliniques étudiées. Nous avons néanmoins pris soin d’analyser séparément le matériel de chaque groupe de personnes participantes pour limiter la diffusion de ces éléments théoriques. Enfin, il importe de rappeler que cette étude s’est déroulée en France, dans le cadre de l’école française de psychothérapie transculturelle, et que ses résultats ne peuvent être généralisés à l’ensemble des méthodes de soin proposées aux populations migrantes dans le monde.

Conclusions

Principaux résultats et implications pratiques

Cette étude repère plusieurs éléments thérapeutiques à l’œuvre dans la psychothérapie transculturelle de jeunes en situation de migration. Certains tiennent à des facteurs communs à divers types de psychothérapie, comme les effets de portage et de contenance du groupe. D’autres, au contraire, sont très spécifiques à la psychothérapie transculturelle, comme l’usage de la culture comme levier thérapeutique et du dévoilement de soi comme moyen de co-construire un récit.

Bien que la psychothérapie transculturelle soit un dispositif coûteux qui mobilise de nombreux thérapeutes, elle semble répondre aux besoins de l’adolescence migrante et permettre la construction de l’alliance thérapeutique même en présence de divers obstacles. Elle peut éviter des années de traitements coûteux et inefficaces. Notre étude suggère que les TPL devraient orienter plus souvent les familles face à des difficultés avec des familles migrantes. En tant que traitement de deuxième ligne, la psychothérapie transculturelle devrait être plus largement accessible, et la formation à cette technique devrait s’étendre à davantage de thérapeutes.

Perspectives de recherche

Ces résultats doivent être confirmés par d’autres études, qualitatives mais aussi quantitatives, afin d’évaluer l’efficacité de la psychothérapie transculturelle et de pouvoir promouvoir cette méthode psychothérapeutique. Cette étude constituait une étape exploratoire d’un projet national plus large visant cet objectif par des méthodes mixtes, associant recherche qualitative et quantitative [30].

Abréviations

• IPA : analyse phénoménologique interprétative (interpretative phenomenological analysis)
• TPL : thérapeute de première ligne