Les mirages de la clinique systémique

« À force de voir des mirages, on perd ses illusions ; il est pourtant vrai que, bien souvent, c’est d’espoir en espoir – ou de mirage en mirage – que l’on est arrivé en Amérique. »

« Un système ne peut avancer qu’à travers un processus de changements discontinus, car aucun état stationnaire ne peut être identique au précédent ; l’histoire du système est marquée, jalonnée par des redondances et par des différences – un jeu dialectique entre la morphostase, c’est-à-dire les changements homéostatiques qui conservent l’équilibre ou l’état d’origine, et la morphogenèse, c’est-à-dire les changements qui permettent la réorganisation, et donc l’évolution d’un système au fil du temps. »

Un scientifique polonais, navigateur des mers glacées de l’Arctique, est parti avec l’espoir de réussir l’exploit de photographier un mirage, ce phénomène d’illusion d’optique produit par le jeu particulier de conditions atmosphériques changeantes. Au terme de son voyage, il a « découvert » comment les Vikings avaient pu parcourir des distances incommensurables et atteindre le continent américain.

Le phénomène du mirage étudié par ce scientifique s’est révélé être ceci : ce qui apparaît comme une vision fantasmagorique, d’un grand réalisme, et qui se dissipe lorsque nous nous en approchons, est en réalité la projection de quelque chose qui se trouve à des kilomètres de distance. Les Vikings auraient donc été guidés, dans leurs intrépides et interminables traversées, par des mirages qui annonçaient la présence d’une terre lointaine, mais bien réelle.

Derrière ces jalons évanescents se trouvait l’Amérique.

Au cours de ces quarante-cinq dernières années s’est développé le paradigme systémique et l’une de ses applications les plus provocantes : la thérapie familiale. Les pionniers de cette nouvelle approche ont eux aussi parcouru un chemin jalonné de mirages, derrière lesquels il y avait une Amérique. L’Amérique de la clinique, de l’accès à de nouvelles possibilités de résoudre des situations, de soulager des symptômes, de créer des alternatives à la vision psychopathologique traditionnelle.

Du regard intrapsychique au regard relationnel

Le premier jalon, ou le premier mirage dépassé, fut la vision intrapsychique d’un être individuel, isolé, dont les secrets se trouvaient à l’intérieur de son esprit. La première observation, ou le premier « découvert » de cette nouvelle approche, fut le constat que les bizarreries ou les particularités d’un individu isolé devenaient bien plus compréhensibles, et paraissaient éminemment adaptatives, dès lors qu’on les observait dans la trame relationnelle de ses contextes les plus significatifs, en particulier celui de sa famille. De là dérive une vision encore étiologique et causale, mais plus large et commençant à aborder la complexité – c’est-à-dire la lecture articulée des différentes variables en jeu – que la précédente : celle du modèle homéostatique, dans lequel on observait des interactions récurrentes qui changeaient les choses pour que tout reste pareil. D’où le modèle de Don Jackson et la métaphore du thermostat, qui maintient une température constante en produisant des changements qui stabilisent le système. La famille était alors vue comme un système homéostatique, et le patient désigné devenait une sorte de victime, par exemple, de parents (en particulier d’une mère) schizophrénisants qui rendaient leurs enfants malades. Cette lecture a permis d’avoir une perspective plus complexe et plus riche sur une certaine psychopathologie, surtout celle qui concernait les enfants et les adolescents en difficulté. La psychothérapie trouvait de nouvelles possibilités d’action : les interventions centrées sur les parents, ou sur les parents et les enfants réunis, obtenaient des résultats encourageants, nettement supérieurs à ceux obtenus auprès de consultants individuels. Ainsi naissait la clinique familiale systémique.

La circularité et la prophétie autoréalisatrice

Un autre de ces repères, l’une de ces croyances fondatrices, c’est le concept de circularité, ou plus précisément de causalité circulaire : l’abandon de la pensée linéaire cause-effet, qui permet de penser en termes de série de conduites interactives qui s’influencent, créant un circuit particulier d’interactions (des actions réciproques et circulaires) dont la lecture va au-delà d’un début ou d’une fin. Imaginons deux hommes courant l’un derrière l’autre dans une porte à tambour et demandons-nous, au bout d’un bref instant, qui court après qui, qui « cause » quoi à qui.

Une prophétie autoréalisatrice évoque avec clarté la transformation d’un effet en une cause : je crois en un oracle, en un diagnostic, en une opinion, et j’agis en conséquence, en l’acceptant ou en tentant de le rejeter (et donc en y croyant), et de cette façon je ne fais que confirmer ce que j’ai cru. « Il va manquer du carburant, il y aura une pénurie d’essence », annoncent les titres des journaux. Aussitôt, les gens achètent « au cas où » dix fois ce dont ils ont besoin et, effectivement, il y a eu pénurie d’essence : la nouvelle (l’effet annoncé) a « causé » cet effet.

Constructivisme et cybernétique de second ordre

Le constructivisme, c’est-à-dire la théorie de la réalité construite par la perception de l’observateur, allié à la cybernétique de second ordre ou « cybernétique des systèmes observants », constituent les grands mirages ou les grandes croyances de ces dernières décennies, celles qui ont ouvert de nouvelles possibilités de nous approcher de notre Amérique : le phénomène de la souffrance et des conflits humains.

Ces concepts épistémologiques nous permettent de dire que nous avons affaire à une réalité créée, inventée ; qu’il n’existe aucun phénomène qui puisse être décrit objectivement, ni dans les sciences dites humaines, ni dans les sciences dites exactes : tout est le produit des opérations cognitives de l’observateur, de la carte conceptuelle qui le guide et du contexte socioculturel dans lequel il est immergé. Il s’agit d’un observateur engagé dans le phénomène observé, qu’il modifie par son regard et qu’il influence par ses actions, lesquelles tendent à confirmer son cadre autoréférentiel : « Dis-moi ce que tu observes et ce que tu conclus, et je te dirai de quelle hypothèse et de quel cadre théorique tu es parti. »

La seconde cybernétique, celle des systèmes observants (par contraste avec la cybernétique de premier ordre, ou cybernétique des systèmes observés), nouveau mirage qui inclut et englobe tout ce qui précède tout en le dépassant, suit les postulats du constructivisme radical, où l’observateur fait partie du phénomène observé. Appliquée à la clinique, elle élargit le système thérapeutique, dès lors qu’il s’agit de plusieurs sous-systèmes en interaction : quelque chose comme une liste interminable d’observateurs qui observent et sont, à leur tour, observés (par exemple des thérapeutes travaillant en binôme, observés par une équipe derrière le miroir sans tain, elle-même observée par le superviseur, plus un enregistrement vidéo de tout le processus qui permettra à un immense public professionnel de devenir à son tour de nouveaux observateurs, lesquels tireront de nouvelles conclusions et produiront des récits inédits des mêmes faits).

Sous la dénomination de sous-systèmes, on désignera tous ceux qui interviennent dans un processus thérapeutique, et le système thérapeutique sera alors un suprasystème qui englobera toutes ces portions distinctes, identifiables mais interdépendantes, parties d’un même ensemble, où tous les éléments s’influencent les uns les autres, par-delà leurs singularités, créant un écosystème unique et irremplaçable.

Morphostase et morphogenèse : la crise comme moment favorable

Le modèle, ou la vision évolutive du paradigme systémique, constitue une nouvelle spirale, un nouveau mirage qui inclut et englobe tout ce qui précède tout en le dépassant. Cela renvoie à la conception psychogénétique classique des étapes évolutives du processus de construction de la connaissance, postulée par Jean Piaget.

Le modèle homéostatique expliquait très bien la stabilité, le changement de type 1 : celui qui produit des changements pour ne pas changer, pour maintenir l’équilibre, l’homéostasie du système. La clinique systémique avait besoin de concepts capables d’expliquer un autre type de changement, l’évolution vers de nouveaux états ; on pense alors à des processus non plus homéostatiques, mais homéodynamiques. Maruyama apporte les concepts de morphostase, pour indiquer ce qui demeure, ce qui s’oppose au changement ou ce qui engendre le changement qui maintient l’équilibre ; et de morphogenèse, pour désigner ce qui se modifie, les moments évolutifs, la déstructuration d’une organisation qui change ses règles et se transforme en une autre pour ne plus jamais redevenir la même. Ces deux tendances coexistent, interagissent en permanence et sont facilement discernables dans la clinique lorsque la famille dit : « changez-nous, mais ne nous modifiez pas ».

La crise, l’irruption d’un dysfonctionnement ou de n’importe quelle conduite symptomatique, sera considérée, du point de vue évolutif, d’une manière totalement différente de ce qu’en dirait un modèle homéostatique. Elle ne sera pas tenue pour un symptôme qui tend à renforcer l’homéostasie et la pathologie du système, mais plutôt perçue comme un moment d’extrême instabilité du système qui, dans le moment même de la souffrance et de l’incertitude, peut donner lieu à de nouveaux développements, ouvrir de nouveaux chemins, peut-être plus mûrs sur le plan évolutif, plus fonctionnels et plus adaptés aux nouvelles circonstances du cycle de vie, ou aux conditions changeantes du contexte ; c’est-à-dire à la croissance et au développement de l’écosystème humain. La crise se révèle alors être un moment favorable à l’évolution vers de nouveaux états potentiels et, par conséquent, favorable à la rencontre thérapeutique.

Les voix de Gustavo

Gustavo, 43 ans, travaillait dans la cuisine d’un restaurant ; il entendait des voix qui lui parlaient et avec lesquelles il tenait des dialogues à voix haute. Jusqu’alors, il était traité par antipsychotiques, ce qui le calmait, mais le symptôme persistait. Cela mis à part, ses résultats au travail et sa manière d’être père de famille satisfaisaient tout le monde. Cette particularité risquait pourtant de lui faire perdre son emploi et de le faire hospitaliser dans une institution psychiatrique si le classique symptôme ne disparaissait pas. La famille, qui lui faisait confiance comme père et comme époux, était très inquiète : moins du symptôme que de l’hospitalisation possible, qui aurait amputé cette famille du membre qui la soutenait économiquement et qui constituait aussi un pilier affectif de ce système familial. Lorsque je l’ai reçu dans le cadre de l’équipe d’intervention de crise de l’hôpital de San Isidro, que je coordonnais à l’époque, j’ai pris en compte deux sous-systèmes qui m’ont paru essentiels à la construction de mon scénario thérapeutique : a) le sous-système famille et b) le sous-système équipe psychiatrique, en particulier la docteure qui lui prescrivait son traitement. À cette dernière, j’ai proposé un travail en équipe dans lequel elle gérait la médication, c’est-à-dire « la stabilité » de la personne, un certain « contrôle » et une légère amélioration de la situation et des symptômes ; tandis que moi, je travaillerais comme si la personne n’était pas « folle » ni « malade », et comme si cette histoire de voix était une construction singulière, une caractéristique particulière de Gustavo.

Quant au sous-système familial, j’ai discuté avec une mère et une fille inquiètes, mais en même temps unies et déterminées à collaborer, prises dans un solide réseau familial qui voulait s’autopréserver, sans amputations. Gustavo était aimé, on avait besoin de lui, et il existait une disposition évidente à l’aider. La famille était indécise, confuse, et dans cet état d’instabilité propre à la crise qui est propice à l’intervention psychothérapeutique systémique d’orientation nettement psychogénétique : j’entends par là des interventions qui permettent de dépasser l’enlisement et d’engager le chemin vers une situation évolutive, de croissance individuelle et familiale. Arrêtons-nous un instant pour examiner quelques questions conceptuelles.

La voix du changement, la voix de la stabilité et le Rorschach

Dans les termes de Bradford Keeney (1985), ces trois éléments font partie d’une thérapie constructiviste systémique relevant de la seconde cybernétique. L’écosystème thérapeutique, qui inclut les thérapeutes, le patient désigné et sa famille, cohabite, comme nous l’avons mentionné plus haut, avec des facteurs de stabilité et des facteurs de changement, que l’auteur appelle des « voix ».

Pour illustrer, on peut dire que la famille dirait : changez-le, s’agissant de son symptôme, mais ne nous modifiez pas, s’agissant du schéma familial.

La psychiatre pouvait représenter le facteur de stabilité, ou de contrôle du symptôme depuis la perspective psychopathologique ; et l’équipe de crise, le facteur déstabilisateur.

Le Rorschach est une métaphore de ce miroir de taches et de figures ambiguës dans lequel chacun croit voir quelque chose de différent. Il s’agissait ici de la croyance de Gustavo en ces voix, qu’il entendait indubitablement et qui interféraient dans sa vie en le critiquant et en lui créant des problèmes dans ses relations interpersonnelles.

Comme coordinateur de l’équipe de crise, j’ai choisi la construction de Gustavo et je suis entré dedans en parlant le langage du patient. Le langage de Gustavo était parfois décousu, bizarre, et il engendrait chez l’interlocuteur une certaine confusion. Me souvenant des interventions classiques de Milton Erickson et du concept de connotation positive issu de l’équipe du MRI de Palo Alto, si développé ensuite par l’équipe ou école de Milan, j’ai dit à Gustavo à peu près ces mots :

« Gustavo, votre façon de parler est plus riche, plus précise que ce qu’on pourrait attendre d’une personne d’origine modeste. » (Gustavo n’avait qu’une scolarité primaire.) « Comprenez que cette richesse complexe qui est la vôtre nous rend parfois difficile de vous suivre, car nous ne saisissons pas complètement la portée de certains de vos mots. Je vous demande, s’il vous plaît, au nom de l’équipe, de parler un peu plus à notre niveau ; ainsi nous pourrons échanger des idées et parvenir à vous comprendre. Excusez nos limites. »

Cette intervention a surpris Gustavo, car elle impliquait une acceptation implicite de son langage singulier, et davantage encore, un éloge de celui-ci. La demande qui suivait, de « descendre à notre niveau », l’a flatté ; il s’est mis avec plaisir à s’exprimer plus clairement, et il a continué de le faire à tout moment, pendant tout le reste des rencontres thérapeutiques. La « voix » de la stabilité a positionné le symptôme, l’a accepté et, pourrait-on même dire, l’a stimulé ; de l’autre côté, la « voix » du changement lui a demandé humblement une petite modification, valable pour ce seul contexte. Cette construction a surgi de sa carte, de son Rorschach, dont nous lui avons renvoyé, comme dans un miroir, une image de réalité. Toutes les interventions ultérieures ont pris en compte ce modèle de transformation et d’acceptation, cette construction qui englobe la construction antérieure et, en même temps, la dépasse, à partir d’une proposition de nouveaux schémas d’action qui allaient, à la longue, reformuler son attitude face au symptôme des voix. À un autre moment du traitement, on lui a dit ceci :

« Vous êtes un privilégié : les voix vous conseillent, parfois de façon critique, c’est vrai, mais en tout cas vous possédez quelque chose que les autres n’ont pas, quelque chose qui dépasse la pensée ordinaire, commune – et avec quoi, bien sûr, comme avec toute caractéristique remarquable, il est difficile de vivre. »

De nouveau, nous entrons dans un territoire, en explorant les avantages et les inconvénients de ses particularités, en stabilisant et en déstabilisant à la fois, en acceptant et en modifiant le Rorschach, la vision du monde de Gustavo. À un moment donné, à tort, nous avons tenté une intervention destinée à la disparition des voix, fondée sur le besoin de sa famille et du système thérapeutique. Bien entendu, comme chaque fois que nous ne tenions pas compte de Gustavo et de sa carte, nous n’avons obtenu aucun résultat. Lorsque nous lui avons finalement dit quelque chose comme :

« Nous comprenons que vous êtes une personne très importante pour votre famille, affectivement et économiquement ; qu’elles ont autant besoin de vous que vous d’elles. Votre belle famille, vos filles qui travaillent et étudient, votre compagne de toujours comptent sur vous et vous acceptent au-delà de vos qualités particulières, celles qui vous rendent différent des autres. Nous avons compris aussi que cette voix critique qui vous guide fera partie de votre vie pour toujours, et nous espérons qu’elle ne vous abandonnera jamais. Cela dit, nous savons que dans les bus, dans les transports publics en général, ou au travail, le fait de parler tout seul à voix haute vous crée des difficultés qui pourraient vous faire perdre votre emploi ; et que certaines personnes, moins compréhensives, prendront peur.

La perte de votre travail et surtout la peur des gens pourraient aboutir à une hospitalisation qui aurait des conséquences désastreuses pour vous et pour les vôtres. Nous croyons qu’il serait intelligent de votre part d’éviter de parler avec votre « voix » dans les bus, au travail ou dans n’importe quel lieu public, afin de préserver les vôtres d’une terrible amputation. Il est clair que si vous persistez dans cette conduite dans les lieux publics – et non dans l’intimité de votre foyer, où vous pouvez jouir de votre caractéristique privilégiée –, vous pourriez être enfermé, non plus pour folie, mais pour stupidité et irresponsabilité. Maintenant, vous comprenez parfaitement les conséquences de vos actes et vous savez ce qu’il vous convient de faire, pour le bien de votre famille. »

Cette intervention a constitué la reformulation essentielle en ce qui concerne Gustavo. Le travail avec la famille a consisté à la préparer à vivre avec la voix de Gustavo, qui, au-delà de cela, était un père et un époux affectueux, soucieux du bien-être des siens. La famille a accepté cette proposition et s’est engagée à soutenir Gustavo et à ne ni stimuler ni décourager son dialogue intérieur tant que celui-ci se déroulait dans le cadre du foyer.

Un long suivi de ce consultant et de sa famille a été réalisé. Il a repris ses activités et n’a plus jamais eu de dialogues intérieurs qui le compromettent dans les lieux publics. De plus, lui comme sa famille rapportaient, lors des entretiens de suivi, qu’il se parlait de moins en moins à lui-même, y compris au sein du foyer.

L’équipe avait pour consigne de le féliciter pour son attitude responsable et intelligente envers sa famille, tout en regrettant qu’il soit, en conséquence, en train de perdre cette qualité remarquable. La psychiatre a confirmé la disparition progressive du symptôme, en diminuant graduellement la médication. D’espoir en espoir, de construction en construction, Gustavo, sa famille, la psychiatre et l’équipe de crise sommes arrivés à quelque Amérique possible.

Une version parmi d’autres

On pourrait faire diverses lectures de cas comme celui-ci : chaque tenant d’un modèle, d’une école, d’une technique particulière pourrait décrire ce traitement en soulignant certains points, en mettant en avant certaines interventions plutôt que d’autres et en parvenant à des conclusions différentes, toutes assurément vraisemblables. Ce qui suit n’est donc qu’une version possible, autoréférentielle, de celui qui écrit ces lignes, et qui prétend seulement refléter une forme d’approche, fondée sur le vaste paradigme constructiviste et sur la cybernétique de second ordre, qui souligne la responsabilité éthique et esthétique de son auteur. Cela dit, on peut observer dans ce cas l’importance de construire la scène psychothérapeutique à partir de la construction du patient désigné et de sa famille, ainsi que de celle du sous-système psychiatrique qui a adressé le patient. Ce n’est qu’avec l’articulation de la multiplicité des visions et l’interrelation des différents sous-systèmes, y compris l’équipe de crise et tous ceux qui participent, directement ou indirectement, qu’il a été possible de construire une scénographie vraisemblable, dans laquelle tous pouvaient cohabiter et soutenir les solutions négociées et consenties auxquelles on est peu à peu parvenu.

Le thérapeute ne peut jamais se placer comme un agent extérieur, puisqu’il appartient au système thérapeutique et fait toujours partie de l’écosystème dans lequel il opère. La réalité de « là-dehors » est inconnaissable comme telle, car elle est le produit d’opérations cognitives qui prennent des éléments externes, lesquels sont à leur tour modifiés, modelés et reconstruits par ces mêmes opérations.

Bateson dit que la sagesse est une conscience de la façon dont tous les circuits du système s’emboîtent, s’ajustent et sont connectés. Cela signifie décider que la famille n’a pas « causé » le problème de l’individu, ni l’inverse. Aucun élément ne prend le pas sur un autre (en dernière instance, la seule chose qui précède, dans ce cadre, c’est la communication) et aucun n’en contrôle un autre.

Partialité multidirectionnelle et neutralité

Face aux inévitables luttes ou jeux de pouvoir qui se déploient sur la scène psychothérapeutique, l’attitude thérapeutique qui facilite une action constructiviste est celle qu’a inaugurée le concept de partialité multidirectionnelle du psychanalyste Boszormenyi-Nagy (1966) : l’attitude du psychothérapeute lui permet d’empathiser avec chacun des membres de la famille, de reconnaître leurs mérites et de prendre parti en fonction de ces mérites. Le concept est ensuite repris par Harry Goolishian et élargi par celui de neutralité, décrit par Mara Selvini Palazzoli et son équipe (1980).

L’idée de neutralité se distingue de la partialité multidirectionnelle comme un apport du modèle de la thérapie systémique : outre l’attitude empathique envers tous les membres de la famille, le thérapeute familial systémique choisira de ne manifester de prédilection pour aucun des consultants en particulier, mais montrera de l’intérêt et validera chacun d’eux individuellement, ainsi que tous en tant qu’ensemble. Cette manière d’agir a pour objet d’assurer le maintien d’une métaposition à l’égard de l’interaction familiale et, en outre, elle aide les thérapeutes à ne pas imposer leurs propres valeurs à la famille. Le thérapeute systémique constructiviste doit donc s’entraîner à reconnaître son propre point de vue en tant que thérapeute. Dans cette perspective, il est fondamental de valider toutes les opinions, de respecter le sentiment d’estime de soi de chaque membre de la famille, en tenant compte de ce que la ponctuation du thérapeute influencera la lecture de la situation à résoudre.

La famille ne devra être ni jugée ni blâmée ; tout au plus cherchera-t-on à augmenter sa capacité à se responsabiliser de ses actions et de leurs conséquences…

Comment se construit une psychothérapie ?

Elle commence par un recueil de données qui porte sur les actions communicationnelles – qui fait quoi, quand, où et avec qui – et aussi sur les croyances, les valeurs, la vision du monde, la construction du monde ; ou, au sens le plus large du terme, sur le langage – entendu comme système linguistique – qui prédomine et qui construit la « réalité », ou le récit de la réalité, exprimé par les consultants. Ce système linguistique originel, ce récit « officiel » initial, va se transformer, à partir des questions et des interventions du thérapeute, en un nouveau récit : une co-construction, un livret semblable au précédent mais définitivement différent, que construiront ensemble le thérapeute, ou l’équipe thérapeutique, et les consultants ou patients, dans un cadre de seconde cybernétique, c’est-à-dire celui d’un observateur engagé qui fait partie de l’écosystème thérapeutique, lequel l’inclut et l’influence. À chaque rencontre se créerait un nouveau champ linguistique, issu de l’interaction entre le thérapeute et celui ou ceux qui consultent ; la direction de cette rencontre sera donnée par l’école ou le modèle que représente le thérapeute : elle peut se diriger vers un objectif, vers un but minimal, vers un changement structurel, vers la recherche d’une nouvelle hiérarchie familiale, ou simplement vers la construction de réalités alternatives ou de nouvelles constructions linguistiques, de nouveaux récits ou de nouvelles versions des mêmes faits, fondés sur les constructions antérieures mais dotés de nouvelles possibilités évolutives.

Ces nouvelles constructions, ou fictions thérapeutiques, exigent une reconstruction historique – la possibilité de voir l’histoire que nous avons vécue, les faits, les sentiments associés et surtout les conclusions ou les conséquences qui en ont été tirées, sous un autre angle, avec une vision plus large et surtout avec une reformulation des conclusions antérieures –, reconstruction qui permette de créer une vision différente du contexte actuel et d’entrevoir un avenir plein d’espoir.

La « diplômée »

Le cas de Graciela B. illustre, à mon sens, l’histoire typique d’une « carrière » d’échecs, avec pour conséquence un entraînement à diverses psychothérapies, des hospitalisations, et un diplôme de folie et d’échec décerné par « les meilleurs établissements ».

« La diplômée », cette consultante de 50 ans, et sa famille, font face à une nouvelle crise, à un moment de plus de folie et d’échec (avec fugue du domicile et possible tentative de suicide sur les voies de chemin de fer) ; et la décision, la sentence ou le diagnostic définitif reviennent à une équipe de dernière instance – une sorte de Cour suprême de justice : je parle de l’équipe d’intervention de crise de l’hôpital de San Isidro, que je coordonnais à l’époque –, qui déterminerait, par son diagnostic et par les actions qui en découleraient, la direction de l’évolution de la maladie : vers une aggravation, une chronicisation ou une amélioration, dans la meilleure tradition hippocratique.

L’infaillibilité de la vision rétrospective – ce fait de pouvoir faire dire aux événements passés ce que l’on veut – nous permet de partir à la recherche du fait exceptionnel, ou des « événements extraordinaires » selon les termes du thérapeute familial australien Michael White : un fait qui marque un jalon, une circonstance favorable, atténuante, positive, une réussite, et à partir duquel le récit devient une recherche de faits semblables, qui reconstituent peu à peu le puzzle et le transforment en une histoire où les succès ou les réussites font contrepoids aux échecs, donnant lieu à de nouvelles lectures. Si le récit alternatif est accepté, il est possible que les structures cognitives de cette personne et de ses proches significatifs se modifient et poussent à la réalisation de nouvelles actions. Le nouveau récit, marqué par la réussite, éloigné des étiquettes diagnostiques psychopathologiques, s’achemine vers la psychogenèse, vers la construction d’instances qui dépassent la situation et créent des milieux favorables. Le fait exceptionnel n’a pas besoin d’être spectaculaire ou particulièrement frappant : il suffit qu’il soit significatif pour la personne et pour son contexte, et qu’il soit nommé et décrit avec insistance par le thérapeute, jusqu’à mettre en question la validité de la croyance ou de la sentence antérieure, dans laquelle tout ce qu’elle disait ou faisait était utilisé contre elle. À partir de ce moment-là, cette personne, avec le soutien de sa famille qui a elle aussi cru à cette reconstruction en positif, est parvenue à diluer les actions-symptômes et à faire ressortir de plus en plus les actions-réussites, les moments asymptomatiques, et tout ce qui lui faisait retrouver son rôle d’actrice principale et reprendre confiance en ses possibilités. Avant de terminer, je voudrais donner quelques exemples d’interventions dans ce cas, qui me paraissent éclairer ce qui vient d’être dit :

(Pendant la première partie de l’entretien initial, la patiente, tandis qu’elle écoutait son long « curriculum vitae » psychiatrique, sa carrière d’échecs – un peu comme un prévenu écoutant, accablé, la lecture de son casier –, est restée silencieuse, recroquevillée sur sa chaise ; et quand on lui adressait la parole, elle sursautait en poussant un cri qui confirmait son rôle historique.)

« Je vois (m’adressant au mari et aux enfants de la patiente) que madame Graciela a besoin de repos, et nous allons la respecter. Je voudrais vous dire que, dans le récit de la vie de Graciela, j’ai entendu plusieurs choses dites par son compagnon de toujours et par ses filles qui l’aiment tant : autrement dit, des avis très importants. » (Pause.)

« Beaucoup de ces faits parlent d’une personne qui a élevé ses fils et ses filles avec beaucoup d’amour, qui a aidé son mari aussi bien par la dure tâche du foyer qu’en allant travailler pour soutenir l’économie familiale, et qui, pour cela et pour beaucoup d’autres choses encore, est très appréciée de tous ceux-là mêmes qui se trouvent ici, inquiets pour elle. Il ne fait aucun doute qu’il s’agit d’une personne qui a tout donné pour les autres.

J’ai rarement entendu un récit aussi émouvant, ou une description aussi claire du rôle important que remplit une épouse et une mère au sein d’une famille ; une famille par ailleurs très unie, très solidaire. »

L’intervention met en avant, arbitrairement (comme toute intervention psychothérapeutique), tous les éléments liés à des réussites, qui sont très positivement connotés ; et ce que j’entends, ou ce que je sélectionne pour le souligner, c’est le récit d’une personne qui a rempli ses tâches et son rôle avec efficacité et avec affection.

Il est bon de préciser que cette lecture inattendue d’un récit qui abondait plutôt en faits psychopathologiques a surgi, ou a été induite, par quelques questions du type : « Comment était-elle comme mère ? », « Que faisait-elle avant d’avoir ces problèmes ? », lesquelles ont fait que, pour la première fois, Graciela a levé la tête et m’a regardé avec une certaine attention, à la fois curieuse et étonnée. C’est en cela que consiste, à grands traits, la construction d’une histoire fondée sur les faits exceptionnels de la vie d’une personne marquée par certaines circonstances et surtout par des étiquettes diagnostiques qui ont ancré et défini le cours de sa vie et de celle de sa famille. Toutes les interventions des séances suivantes, auxquelles Graciela a participé de manière de plus en plus animée, ont suivi la ligne de la reconstruction historique en positif. Lorsque l’un des membres demandait quelle conduite tenir à propos de tel ou tel sujet concernant Graciela – par exemple, le mari a demandé s’il pouvait avoir des relations sexuelles avec son épouse, et la réponse a été : si vous êtes tous les deux d’accord, je ne vois pas pourquoi pas –, les réponses respectaient la vision de ce nouveau livret, qui suggérait que Graciela devait être traitée et considérée comme à l’époque où elle n’avait pas de problèmes psychologiques. La famille s’est toujours montrée très disposée et très coopérative à cet égard.

Le sens des symptômes

Graciela posait souvent des questions sur certains symptômes, sur des trous dans sa mémoire ou des choses de ce genre, et elle demandait si cela impliquait une maladie ou une séquelle de celle-ci. Face à ce type de question, je me souviens de l’intervention suivante :

« Pendant que je réfléchis à la question de votre mémoire, je me rappelle qu’au début de l’entretien d’aujourd’hui, plusieurs membres de l’équipe et moi-même avons discuté devant vous de la date et du numéro de la salle qui vous étaient attribués pour la prochaine séance (selon le jour, l’horaire et le lieu de consultation changeaient). Au milieu de notre discussion, vous nous avez aimablement éclairés, en nous indiquant l’horaire et l’endroit exacts où devait se tenir la séance suivante. Malgré nos doutes, une fois vérifiée l’information dont nous ne nous souvenions pas, en raison de quelque trou dans notre mémoire, nous avons constaté que vous aviez raison. La prochaine fois que nous aurons un doute là-dessus, nous vous consulterons à nouveau. » (Ce qui a suivi, ce sont des rires partagés entre l’équipe et Graciela ; ensuite, après une petite pause, j’ai évoqué une certaine difficulté à retrouver les choses dans sa cuisine, question qui l’inquiétait parfois, parce qu’on lui avait dit un jour qu’elle souffrait d’états confusionnels.)

« D’après ce que me disent les vôtres, vous vous débrouillez très bien comme maîtresse de maison, surtout maintenant que vous vous sentez mieux. Cela les soulage, parce qu’ils comptent beaucoup sur vous. À propos de questions domestiques : aujourd’hui, alors que nous préparions la salle avant votre séance, l’un des membres les plus expérimentés de l’équipe, chargé d’apporter le microphone, s’est trompé et a apporté une agrafeuse. Je suppose que nous allons devoir le soigner pour cette question confusionnelle dont nous sommes en train de parler. »

L’emploi de l’humour pour dissoudre certaines préoccupations psychopathologiques et pour encourager discrètement les changements très significatifs dont nous savions qu’ils étaient en train de se produire – à savoir ses tâches ménagères, son désir de retravailler dans un emploi, ses échanges affectifs et la diminution de la médication psychiatrique par la psychiatre qui nous avait adressé Graciela – se révèle utile, parce qu’il crée un climat de conversation naturelle dans une atmosphère de gaieté et de non-préoccupation. Je crois que ces interventions, tant par leur contenu que par leur ton, illustrent clairement les concepts exposés ici, qui ont confirmé l’évolution favorable de la patiente…