Je crois que c’est Oscar Wilde qui a dit que les critiques, comme les eunuques, parlent de ce qu’ils ne font pas. Voilà bien des années que je me tiens éloigné du secteur public des services de santé mentale, mais c’est peut-être pour cela qu’on m’appelle avec une certaine régularité pour y exposer mes opinions. M’appuyant sur le souvenir de ma propre expérience et sur l’observation — probablement inadéquate — de quelques services dont les membres me demandent parfois une supervision, je me suis dit que je pouvais offrir deux ou trois conseils au candidat au poste de chef d’un service de psychopathologie ou d’un centre de santé mentale.

À mon avis, ils sont suffisamment proches de ce qui se passe d’ordinaire pour qu’on les écarte sans autre forme de procès. Bref, j’espère qu’ils auront une utilité comparable à celle de l’excellent manuel de Carlos Sluzki, publié dans le numéro précédent de Perspectivas Sistémicas sous le titre En trois leçons faciles : comment délimiter un territoire dans le champ de la thérapie familiale. Les voici.

Trois conseils pour commencer

1) Cherchez-vous un endroit où le service n’existe pas, ou bien où il soit resté jusqu’ici suffisamment méconnu pour que vous n’ayez pas à rivaliser avec des gloires passées.

2) Quel que soit leur nombre, considérez immédiatement que les postes rémunérés sont insuffisants pour le travail à accomplir. Cela vous sera d’autant plus facile que vous concevrez ledit travail à partir de tout ce qui vous passe par la tête et vous paraît intéressant, sans fixer de programme, ni d’objectifs tangibles, ni vous interroger sur des critères de priorité. Ne vous demandez jamais quoi faire de ce que vous avez ; regardez tout ce qu’il est impossible de faire faute de moyens.

Les professionnels rémunérés doivent partager cette idée avec vous. Cela les aidera à diluer la responsabilité ; un sentiment bien dosé que les moyens sont insuffisants fait que toute omission ou toute erreur se trouve pardonnée et que toute action prend des nuances héroïques.

3) Sur la base de ce qui précède, autorisez ou encouragez l’entrée de trois cent vingt-cinq professionnels ad honorem. Vous voilà en mesure d’aspirer à devenir important (ce qui, cela dit, ne suffit pas encore).

Avec un groupe humain de cette taille, vous aurez déjà obtenu quelques résultats. a) Comme la majorité n’est pas payée, elle vient très peu ; et la minorité rémunérée, qui se sent mal payée, participe du climat général, si bien qu’elle vient à peine plus.

Il en résultera que chaque professionnel reçoit réellement un demi-patient par semaine, tout en participant (à condition qu’il ne soit pas absent, car après tout on ne peut rien exiger de lui) à cinq réunions hebdomadaires, dont deux serviront à discuter du manque de postes rémunérés et les autres à planifier une tâche qui ne sera pas accomplie, faute d’heures-homme pour la réaliser. b) Avec un tel effectif, les bureaux de consultation manqueront le matin et resteront inoccupés l’après-midi, ce qui vous permettra à son tour de réclamer soit davantage de bureaux, soit davantage de postes rémunérés.

Bon : maintenant que vous avez un service avec beaucoup de monde, employez-vous à l’améliorer. Il y a plusieurs manières de le faire, mais on peut fondamentalement les regrouper en deux catégories : l’enseignement et le soin.

L’enseignement, ou l’art d’être en contact avec les prophètes

a) L’enseignement : procurez-vous beaucoup de supervisions assurées par des gens connus. Il est important que votre personnel sente qu’il est en contact avec les prophètes. Ensuite, dans la pratique, très peu de gens assisteront aux cours et aux supervisions donnés par la personne même à qui l’on verse en privé de succulents honoraires. Le prophète lui-même manquera un bon nombre de fois, car après tout il se sent lui aussi une victime héroïque qui contribue à un État mesquin, lequel ne reconnaît pas son sacrifice. Le résultat pratique, c’est que tout le monde saura qu’à cet horaire-là on ne peut rien faire d’autre puisqu’il y a enseignement, et jouira d’ordinaire en imagination de cette importante activité.

Au cas où vos gens manqueraient d’imagination et préféreraient l’exercice réel de l’activité à son rêve, faites en sorte que vos enseignants comme la bibliographie en usage mettent tout particulièrement l’accent sur un langage qui permette de ne pas comprendre ce que font les thérapeutes pour que les traitements échouent. Si l’attention porte sur ce que l’on appelle la théorie, ou si l’on élève un procédé technique au rang de procédure sacrée, les thérapeutes pourront travailler là tranquillement pendant des années sans savoir si leur efficacité est égale, supérieure ou inférieure à la moyenne et, ce qui vaut bien mieux encore, sans même être intéressés à le savoir. Il n’en faut pas beaucoup : d’ordinaire, un usage intensif de mots clés comme résistance, incapacité de symbolisation ou pensée opératoire, autopoïèse ou dérive structurale, est tout ce dont on a besoin.

L’autre point que vous devriez surveiller — mais sans trop d’effort, car le personnel et les superviseurs s’en chargeront avec une spontanée bonne volonté — c’est que personne ne pose sérieusement la question des différences techniques et opératoires entre le travail institutionnel public et la pratique privée individuelle. Si votre service est vraiment à la pointe, on devra dire que ces différences existent, mais jamais les préciser, car on court le risque de découvrir que l’apprentissage fait dans un contexte ne sert à rien dans l’autre, puisqu’il s’agit d’opérations très différentes. Tant que ces différences ne sont pas claires, des tas de thérapeutes pourront bricoler avec leurs patients d’hôpital, en essayant sur eux les approches qu’ils espèrent utiliser avec leur clientèle privée, statistiquement toujours plus maigre.

Le soin : vaste, complexe et interdisciplinaire

b) Pour ce qui est du soin, faites en sorte que votre service soit vaste et complexe.

Ajoutez-y une autre caractéristique : il doit être interdisciplinaire, ce qui veut dire d’ordinaire que le médecin ou la médecin, et/ou le ou la psychologue, estiment que c’est à l’assistante sociale de faire le sale boulot d’aller chez les gens confirmer leur propre théorie sur le cas. Comme celle-ci revient d’ordinaire avec une théorie différente, les consultants deviennent rapidement le pivot de la lutte destinée à déterminer l’approche supposément la plus appropriée.

Ne rien écrire, ne rien savoir, et le sublime paradoxe

Comme personne n’a l’obligation de mettre par écrit ce qu’il fait, tous les professionnels peuvent choisir entre continuer à faire ce qu’ils font sans rien apprendre de ce que font les autres, ou l’apprendre et s’en fâcher sans conséquence : comme ils travaillent tous à des horaires différents, il est très difficile qu’ils se rencontrent. Les questions du genre « sur la base de quels critères ce cas a-t-il été orienté de cette manière, et accepté sans autre forme de procès ? » doivent être écartées.

Toute analyse de l’impact que le fonctionnement de sa propre organisation exerce sur le maintien ou l’accentuation des symptômes doit être soigneusement écartée ou, au pire, renvoyée à la question du manque de moyens. Par ce procédé, beaucoup de familles vont mieux : à se sentir tripotées et mal comprises, il se produit chez elles une saine réaction qui les conduit à faire davantage confiance à leurs propres ressources.

Entre-temps, vous aurez déjà un service nombreux, vaste, complexe et interdisciplinaire. Vous pouvez encore l’améliorer en y ajoutant des services de liaison hospitalière ou de prévention primaire, mais j’y reviendrai une autre fois, car il s’agit là de véritables raffinements.

De toute façon, vous pouvez déjà vous asseoir pour savourer le fruit de vos efforts et méditer sur un merveilleux et sublime paradoxe : avec seulement quinze thérapeutes rémunérés et trois cent trente-cinq ad honorem, chaque prestation coûte à l’État ce qu’elle lui coûterait s’il la payait au tarif du privé.