1. Introduction

Les problèmes de santé mentale à l’adolescence constituent aujourd’hui une préoccupation majeure de santé publique, pour les familles comme pour les parties prenantes [1,2]. Les études épidémiologiques montrent que les problèmes de santé mentale sont la première cause non mortelle de maladie [3], figurent parmi les cinq premières causes de décès chez les adolescents [4] et représentent 16 % de la charge mondiale de morbidité chez les jeunes [4,5]. En outre, les problèmes de santé mentale à l’adolescence sont un prédicteur important de difficultés de socialisation et d’absentéisme à cette étape du développement, et l’un des prédicteurs les plus significatifs des problèmes d’adaptation et des troubles mentaux à l’âge adulte [6,7,8]. Pour répondre à ces enjeux pressants, il est essentiel de disposer de stratégies d’intervention et de prévention efficaces, adaptées aux besoins spécifiques des adolescents présentant des problèmes de santé mentale.

L’adolescence est une période de transition exigeante, pour les enfants comme pour les familles. C’est une étape du développement marquée par des changements physiques, sociaux et psychologiques normatifs [9], dont certains peuvent être vécus comme potentiellement stressants dans cette population [10]. Le stress psychosocial des adolescents peut être accentué par la présence d’événements de vie stressants ou défavorables (maltraitance et violence, pertes, problèmes intrafamiliaux, difficultés scolaires et interpersonnelles), associés à des conséquences négatives graves [11]. Malgré d’importantes différences interindividuelles, l’homogénéisation actuelle des expériences quotidiennes des adolescents a contribué à ce que l’on observe moins de différences interculturelles et de genre à cette étape [12]. Parmi les tâches développementales normatives que les adolescents doivent accomplir pour se développer sainement figurent la recherche d’autonomie, d’identité et d’indépendance [9]. Pour les familles, c’est une période de réajustement des rôles et des normes familiales, qui s’accompagne d’une augmentation des conflits [9,13,14]. Les familles doivent s’adapter à ces nouvelles exigences et à ces nouveaux besoins tout en cherchant à préserver l’unité familiale [9,13,14]. L’incapacité à s’ajuster à ces nouvelles exigences, jointe à une rigidité familiale dans la négociation de nouvelles normes et de solutions différentes, est souvent liée à des problèmes de santé mentale. Les familles dont un adolescent présente des problèmes de santé mentale ont des besoins, des exigences et des difficultés supplémentaires qui découlent du trouble mental [15]. Les parents font souvent face à des comportements difficiles et à des situations conflictuelles, tout en devant gérer les symptômes et se coordonner et s’engager avec différents systèmes de services [16,17]. Aux prises avec ces exigences supplémentaires, les parents voient souvent leurs compétences remises en question, ce qui peut s’accompagner d’un sentiment de faible compétence, de frustration et d’impuissance, ainsi que d’un isolement accru et d’un rétrécissement de leur réseau social [15,18].

Les interventions orientées vers la famille et fondées sur la famille auprès d’adolescents en difficulté de santé mentale se sont multipliées ; certaines sont considérées comme des pratiques fondées sur les preuves dans le traitement d’enfants et d’adolescents présentant certains troubles [19,20]. La recherche antérieure indique que l’intégration de membres de la famille ou d’éléments familiaux dans la thérapie est, directement ou indirectement, une composante efficace des interventions destinées aux adolescents présentant des problèmes de santé mentale [21,22,23]. D’un côté, les approches directes (par exemple la guidance comportementale centrée sur la famille ou la thérapie familiale) impliquent un engagement plus immédiat avec la famille et comportent généralement des objectifs précis visant la famille ou ses membres. De l’autre, les approches indirectes (par exemple la thérapie psychodynamique ou la thérapie cognitivo-comportementale) intègrent le contexte familial par des bilans ou des comptes rendus, en utilisant la famille comme source d’information à un moment ou à un autre et en gardant les éléments familiaux à l’esprit pendant l’intervention [22]. En somme, l’expression générique « interventions fondées sur la famille » recouvre un large éventail d’interventions et d’approches qualitativement différentes. Les interventions fondées sur la famille les plus utilisées comprennent les approches psychoéducatives [24], les interventions comportementales et la thérapie familiale systémique [25]. L’objectif de la présente étude était d’évaluer l’efficacité d’approches précises de la thérapie familiale systémique dans des familles dont un adolescent présente un problème de santé mentale.

Dans une perspective systémique, la famille est définie comme un système transactionnel, où les difficultés de l’un de ses membres influent sur chacun des autres et sur la famille comme unité. En retour, les processus familiaux ont un effet sur chaque membre, ainsi que sur les différentes relations inscrites dans le contexte familial [26]. Cette perspective s’éloigne d’une lecture linéaire des processus familiaux en reconnaissant les multiples influences récursives qui façonnent les relations et le fonctionnement familiaux, envisagés comme un processus continu tout au long du cycle de vie [27]. La thérapie familiale systémique s’est révélée efficace pour les familles et les adolescents confrontés à un large éventail de problèmes de santé mentale, comme la consommation de drogues [19,28,29,30,31,32], les troubles alimentaires [29,30] et les troubles intériorisés comme extériorisés [19,29,30,31,33,34,35,36]. Malgré ces avancées, la plupart des travaux ont porté soit sur la thérapie familiale systémique dans son ensemble, sans tenir compte des différentes approches qu’elle recouvre, soit sur l’efficacité d’approches plus manualisées, comme la thérapie multisystémique (par exemple [37]) ou la thérapie familiale fonctionnelle (par exemple [34,38]). Peu d’études ont examiné l’efficacité d’approches plus classiques et largement utilisées, comme la thérapie familiale structurale et stratégique [39]. Davantage de recherches sont donc nécessaires pour tirer des conclusions plus nettes sur l’usage de ces approches de thérapie familiale.

La thérapie familiale structurale, créée à l’origine par Minuchin [40], est l’une des approches dominantes de l’intervention familiale systémique. Elle vise à obtenir une organisation familiale hiérarchique saine, avec différents sous-systèmes dotés de leurs limites et de leurs frontières [27,41]. Selon cette approche, les difficultés exprimées par l’adolescent reflètent : (1) un déséquilibre structurel de la famille ; (2) une hiérarchie dysfonctionnelle au sein du système familial, souvent marquée par des difficultés à établir des frontières entre le sous-système parental et le sous-système des enfants ; et (3) une réaction inadaptée à des exigences changeantes [27]. L’intervention se concentre donc sur le renforcement du sous-système parental, en soulignant la nécessité de présenter un « front uni », et sur sa différenciation claire d’avec le sous-système parent-enfant [25,27,41,42]. Elle insiste aussi sur la nécessité d’ajuster la rigidité des limites et la relation entre sous-systèmes selon le moment du cycle de vie [42]. À l’adolescence, si l’autorité repose toujours sur le sous-système parental, la manière de l’exercer ne peut plus être la même qu’aux étapes antérieures du développement, et les limites entre sous-systèmes, tout en restant claires, doivent devenir plus souples [25,27,42]. Bien que les éléments centraux de cette approche soient bien établis et largement utilisés dans la communauté clinique [30,43], peu d’études ont porté sur son efficacité auprès d’adolescents présentant des problèmes de santé mentale [39,44].

La thérapie familiale stratégique s’inscrit pleinement dans le modèle systémique et donne une impression plus directive [25,45]. Dans cette approche, le symptôme est considéré comme remplissant une fonction pour la famille, en même temps qu’il traduit une difficulté de la famille à résoudre un problème [25,27,45]. Selon l’approche stratégique, face à un problème, les familles adoptent des solutions qui leur ont été utiles par le passé. Mais surgissent des symptômes, comme des difficultés comportementales ou émotionnelles ou une augmentation des conflits, pour lesquels ces solutions ne valent plus, et la famille ne parvient pas à trouver d’autres solutions ni à les utiliser efficacement ; elle reste alors prise dans une séquence qui entretient le symptôme [27]. L’objectif de cette thérapie est que la famille engage des actions et des solutions différentes de celles déjà tentées [27,45]. L’efficacité de la thérapie familiale stratégique brève, variante manualisée et spécifique de l’approche stratégique, est largement documentée auprès de différentes populations [46], dont les adolescents présentant des problèmes de santé mentale (par exemple [32,47,48]). Même si les thérapies familiales structurale et stratégique sont conceptuellement deux approches distinctes du cadre systémique, elles partagent certains éléments centraux, et il n’est pas rare qu’on les utilise conjointement. La thérapie familiale stratégique brève et la thérapie multisystémique, qui intègrent toutes deux des éléments représentatifs des deux approches, en sont des exemples.

De manière générale, la littérature montre que la thérapie familiale systémique a un effet significatif : elle réduit les symptômes intériorisés et extériorisés des adolescents et améliore le fonctionnement familial global [35,36]. Pourtant, malgré les données qui indiquent des différences de genre dans les problèmes d’adaptation, en particulier dans les symptômes intériorisés, la plupart des études disponibles n’ont pas tenu compte du genre de l’adolescent en examinant l’effet de ces interventions [49]. En outre, la plupart des études se sont concentrées sur des résultats individuels ou sur le fonctionnement familial global, plutôt que d’intégrer des mesures dyadiques parent-enfant ou parentales. La recherche a montré que certaines de ces dimensions dyadiques jouent un rôle important dans les familles dont un adolescent présente des problèmes de santé mentale ; elles devraient donc être intégrées aux évaluations d’efficacité. Plus précisément, les pratiques parentales coercitives et permissives [50,51,52] sont généralement considérées comme deux des plus importants prédicteurs des problèmes intériorisés et extériorisés. D’autres dimensions parentales liées à la psychopathologie de l’enfant sont un faible sentiment de compétence parentale, défini comme la perception que les parents ont de leur propre performance en tant que parents [52,53,54], et un niveau élevé de conflit interparental [55]. Les pratiques parentales, le sentiment de compétence parentale et l’alliance parentale constituent donc des cibles d’intervention et devraient être inclus dans les évaluations d’efficacité.

Pour certaines de ces dimensions, les études disponibles soulignent la nécessité de contrôler les différences de genre. Plus précisément, on observe d’importantes différences de pratiques parentales entre mères et pères, les mères obtenant des scores plus élevés dans les dimensions de communication et de contrôle [56,57,58]. Des différences de genre existent aussi dans la perception de l’alliance parentale et de la coparentalité, en particulier dans les dimensions de soutien et d’implication parentale. Ainsi, les mères sont plus susceptibles que les pères de prendre part aux processus de décision parentale, mais se sentent aussi moins soutenues dans leur rôle parental [59].

Dans ce cadre, l’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité de la thérapie familiale structurale-stratégique sur différentes dimensions individuelles, dyadiques et familiales dans des familles dont un adolescent présente un problème de santé mentale ; pour ce faire, nous avons mené une analyse complète intégrant une perspective de genre. Conformément aux données antérieures sur la thérapie familiale systémique, nous attendions une réduction des symptômes intériorisés et extériorisés des adolescents, ainsi qu’une amélioration du fonctionnement familial. En raison de leur rôle dans la psychopathologie de l’enfant, nous faisions l’hypothèse d’une réduction des pratiques parentales coercitives et permissives, ainsi que d’une augmentation du sentiment de compétence parentale et de l’alliance parentale. Faute d’études antérieures, nous n’avions pas d’attentes concernant le genre de l’adolescent, mais nous attendions des améliorations plus marquées chez les mères que chez les pères.

2. Matériel et méthodes

2.1. Plan de l’étude

Cette étude faisait partie d’un projet de recherche plus large évaluant l’efficacité d’un dispositif de thérapie familiale structurale-stratégique (TFSS) mis en œuvre par les services de santé mentale du sud de l’Espagne (Andalousie) pour les familles dont un adolescent présente un problème de santé mentale. Ce dispositif combinait les principes théoriques et les techniques des thérapies familiales structurale et stratégique afin de réduire les problèmes de comportement de l’adolescent et d’améliorer les relations familiales. Les séances de thérapie familiale visaient d’abord à établir une alliance thérapeutique avec tous les membres de la famille, en leur offrant un espace sûr et sans jugement où chaque personne se sente comprise. Les séances avaient ensuite pour objectifs de poser des frontières claires entre les sous-systèmes, de renforcer le sous-système parental en encourageant la prise de décision commune et le travail d’équipe, de mettre en avant l’autorité parentale et de l’équilibrer avec le besoin croissant d’autonomie de l’adolescent, et de recadrer les relations au sein du système familial. La personne adolescente orientée, porteuse d’un diagnostic de santé mentale, et ses parents participaient à la TFSS ; les autres membres importants de la famille étaient aussi invités à venir. L’intervention était conduite par deux thérapeutes ayant une formation en thérapie familiale structurale et stratégique (une personne psychologue clinicienne et une personne psychiatre). En moyenne, le traitement comprenait une séance d’une heure par mois sur une période d’environ 10 mois [60].

Pour l’évaluation, un plan quasi expérimental a été suivi, avec une évaluation prétest et post-test des personnes participantes d’un groupe expérimental (GE). Ce GE était constitué de l’ensemble des familles ayant bénéficié de l’intervention TFSS pendant la période de l’étude (c’est-à-dire entre 2009 et 2012).

2.2. Personnes participantes

L’échantillon comptait 41 personnes participantes (51,22 % de mères, 48,78 % de pères), dont les enfants adolescents avaient été orientés vers les services de santé mentale du sud de l’Espagne. L’âge des enfants allait de 10 à 17 ans (M = 14,12, ET = 1,79), avec une proportion plus élevée de filles (73,17 % de filles et 26,83 % de garçons). La plupart des familles étaient biparentales (90,24 %) ; presque toutes comptaient quatre membres (M = 3,82, ET = 0,85) et deux enfants en moyenne (M = 1,80, ET = 0,51).

Selon les critères de la CIM-10, les troubles du comportement étaient les diagnostics les plus fréquents (31,71 %), suivis des troubles anxieux (29,27 %), des troubles de l’humeur (17,07 %) et des troubles alimentaires (17,07 %). Parmi les diagnostics moins fréquents figuraient les troubles de la personnalité (9,76 %), les troubles psychotiques (9,76 %) et les troubles envahissants du développement (4,88 %). Environ 20 % des adolescents présentant un type de trouble remplissaient les critères d’une autre catégorie de troubles (19,51 %) ; la moitié de ces comorbidités associaient troubles du comportement et troubles anxieux (9,76 %), l’autre moitié troubles anxieux et troubles de l’humeur (9,75 %).

2.3. Mesures

L’étude a suivi une approche à sources multiples, en recueillant des informations auprès des équipes professionnelles, des parents et des adolescents concernés. Cet article intègre les informations fournies par les équipes professionnelles et par les parents. Les équipes professionnelles ont renseigné les profils sociodémographiques de l’adolescent et de la famille. Les parents ont renseigné le comportement de l’adolescente ou de l’adolescent concerné, ainsi que leur sentiment de compétence parentale, leurs pratiques parentales, l’alliance parentale perçue et le fonctionnement familial perçu. Ces mesures sont décrites ci-dessous.

Profil sociodémographique : nous avons élaboré un questionnaire ad hoc pour recueillir des informations sociodémographiques sur l’âge et le genre (mesuré par le sexe) de la personne adolescente concernée, ainsi que sur la structure familiale (monoparentale ou biparentale) et sa composition (nombre de membres de la famille et d’enfants au foyer).

Child behavior checklist pour les 6-18 ans (inventaire du comportement de l’enfant) [61] : cet inventaire fournit des informations sur les comportements de l’enfant et de l’adolescent du point de vue des parents. Il mesure à la fois les compétences positives et les problèmes de comportement (intériorisés et extériorisés). Un ensemble de 113 items (de 0 = pas vrai à 2 = tout à fait vrai ou souvent vrai) mesure les problèmes intériorisés (retrait/dépression, plaintes somatiques et anxiété/dépression) et extériorisés (transgression des règles et comportement agressif). Les coefficients alpha de Cronbach étaient de α = 0,85 pour les problèmes intériorisés et de α = 0,89 pour les problèmes extériorisés. Des scores plus élevés indiquent davantage de problèmes de comportement. Des scores moyens ont été calculés.

Parental sense of competence (sentiment de compétence parentale) [62] : cette échelle explore la compétence perçue en tant que parent. Elle comprend 16 items, cotés sur une échelle en six points. Deux sous-échelles peuvent être calculées, qui mesurent l’efficacité et la satisfaction parentales. Les coefficients alpha de Cronbach étaient de α = 0,75 pour l’efficacité et de α = 0,73 pour la satisfaction. Pour les deux sous-échelles, des scores moyens ont été calculés, des scores plus élevés indiquant un sentiment de compétence parentale plus fort.

Parenting styles and dimensions questionnaire (questionnaire des styles et dimensions parentaux) [63] : cet instrument de 32 items comprend trois échelles, qui mesurent les pratiques parentales autoritaires, démocratiques et permissives. Les items démocratiques reflètent le raisonnement et l’induction, la chaleur et le soutien, et la participation démocratique ; les items autoritaires reflètent l’hostilité verbale, la coercition physique et les stratégies punitives sans explication ; les items permissifs reflètent l’indulgence et le manque de suivi. Tous les items sont cotés sur une échelle en cinq points, des scores plus élevés indiquant davantage de pratiques démocratiques, autoritaires ou permissives. La cohérence interne dans cette étude était de α = 0,81 pour les pratiques démocratiques, de α = 0,79 pour les pratiques autoritaires et de α = 0,64 pour les pratiques permissives. Des scores moyens ont été calculés.

Parenting alliance inventory (inventaire de l’alliance parentale) [64] : cette échelle de 20 items évalue le degré d’engagement et de coopération entre mari et femme dans l’éducation des enfants. Pour chaque item, les parents répondent sur une échelle en cinq points. Le score total a donné α = 0,94 dans cette étude. Nous avons utilisé le score moyen, des scores plus élevés indiquant un soutien plus fort entre partenaires en tant que parents.

Family cohesion and adaptability scale (échelle de cohésion et d’adaptabilité familiales) [65]. Nous avons utilisé la FACES-III, qui évalue le lien émotionnel entre les membres de la famille ainsi que l’adaptabilité du système familial. Elle est cotée sur une échelle en cinq points. Contrairement à d’autres versions, les scores de la FACES-III s’interprètent de manière linéaire : plus le score est élevé, plus le niveau de cohésion et d’adaptabilité familiales est élevé. La cohérence interne dans cette recherche était de α = 0,74 pour la cohésion et de α = 0,56 pour l’adaptabilité. Des scores moyens ont été calculés.

2.4. Procédure

Les équipes de santé mentale ont orienté les familles vers l’intervention TFSS. L’équipe de TFSS inscrivait les familles dans le dispositif si elles remplissaient les critères suivants : (1) un enfant de moins de 18 ans était suivi par le service de santé mentale ; (2) l’enfant orienté remplissait les critères de la CIM-10 pour les troubles envahissants du développement, les troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l’enfance et l’adolescence, ou les troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes ; à défaut, l’enfant devait remplir les conditions d’un trouble alimentaire ou d’une maladie mentale grave ; et (3) l’équipe de TFSS, selon son jugement professionnel fondé sur l’observation et sur des entretiens avec l’adolescent et avec les parents, estimait que la symptomatologie de l’enfant pouvait être liée à un dysfonctionnement familial (par exemple, symptomatologie limitée au contexte familial, désaccord parental ou schémas de communication dysfonctionnels) ou que la dynamique familiale était soit affectée par la symptomatologie, soit impliquée dans son maintien (par exemple, difficultés d’adaptation aux changements liés à l’adolescence ou pratiques parentales incohérentes avec la période de l’adolescence, conflits familiaux fréquents ou persistants). Si les critères d’intervention étaient remplis, l’équipe de TFSS inscrivait la famille dans l’étude lorsqu’elle comptait un membre adolescent (âgé de 10 ans ou plus).

Deux personnes formées à la recherche, extérieures à la TFSS, ont interrogé les parents et l’équipe professionnelle de chaque famille et évalué les adolescents dans les locaux du service de santé mentale. Le prétest a été réalisé avant la première séance de TFSS, et le post-test lors de la dernière séance (pour les familles ayant assisté à au moins trois séances d’intervention). Le délai moyen entre prétest et post-test était de 10 mois, ce qui correspondait à peu près à l’année scolaire. Chaque personne informatrice a participé volontairement, après avoir signé un formulaire de consentement éclairé conforme à la déclaration d’Helsinki. Les objectifs du projet de recherche ont été expliqués, et l’anonymat a été garanti à chaque personne participante. L’approbation éthique a été obtenue auprès du comité d’éthique des services de santé andalous (code 22/0509). Aucune incitation financière n’a été proposée.

Le parcours des cas au fil de l’étude est présenté dans la figure 1. Les familles étaient classées comme sorties de l’étude lorsqu’elles n’avaient pas rempli les protocoles d’évaluation du temps 2, malgré au moins trois prises de contact par l’équipe de recherche. Le taux d’abandon au temps 2 était de 42,25 %.

Les familles sorties de l’étude et celles qui l’ont terminée ont été comparées sur toutes les variables avant traitement, au moyen d’ANOVA à un facteur pour les variables quantitatives et de tests du khi-deux pour les variables qualitatives. L’êta carré partiel et le V de Cramér ont été calculés comme indices de taille d’effet. L’êta carré partiel était considéré comme petit s’il était < 0,01, moyen s’il était ≥ 0,06 et < 0,14, et grand s’il était > 0,14 ; le V de Cramér était considéré comme petit s’il était < 0,30, moyen s’il était > 0,30 et < 0,50, et élevé s’il était > 0,50 [66]. Aucune différence significative n’a été observée, sauf pour l’alliance parentale (voir le tableau 1).

2.5. Analyses des données

Les analyses statistiques ont été réalisées avec SPSS v-18 (SPSS Inc., Chicago, IL, États-Unis) [67]. Les données manquantes au niveau des items ont été extrapolées au moyen de l’analyse des valeurs manquantes. Lorsque plus de 10 % des items d’un questionnaire manquaient, le cas était exclu de l’analyse correspondante. Dans le cas contraire, nous avons appliqué la procédure SEM pour imputer les données, après avoir vérifié, au moyen du test MCAR de Little, que les données manquaient de façon aléatoire. Moins de 5 % des données manquaient, selon une distribution MCAR.

Nous avons examiné les valeurs aberrantes univariées et multivariées au moyen de boîtes à moustaches et de la distance de Mahalanobis, respectivement [68] ; deux valeurs aberrantes multivariées ont été repérées et exclues des analyses ultérieures. Les autres conditions statistiques des tests paramétriques ont été vérifiées et confirmées selon les recommandations de Hair, Anderson, Tatham et Black [69] (linéarité, normalité, homogénéité, absence de multicolinéarité et de singularité). Seule exception, le kurtosis élevé de l’alliance parentale a nécessité une transformation inversée et logarithmique.

Nous avons fondé nos conclusions statistiques sur les indices de taille d’effet lorsque la significativité statistique n’était pas atteinte en raison de la petite taille de l’échantillon. Nous avons examiné les effets principaux et d’interaction d’ANOVA factorielles mixtes pour les analyses d’efficacité, en considérant les mesures pré-post comme facteur intrasujet (changement) et le genre de la personne informatrice comme facteur intersujet. Nous avons utilisé l’êta carré partiel comme indice de taille d’effet, avec les seuils conventionnels de 0,01, 0,06 et 0,14 pour les tailles d’effet petite, moyenne et grande, respectivement [66].

3. Résultats

Nous avons d’abord examiné l’effet principal du genre, sans trouver ni effet significatif ni taille d’effet moyenne ou grande. Comme le montre le tableau 2, une fois le genre contrôlé, le changement entre mesures pré et post était significatif pour plusieurs variables dépendantes. Ainsi, les adolescents présentaient moins de problèmes intériorisés et extériorisés au post-test, avec une taille d’effet élevée. Les parents, de leur côté, ont rapporté une plus grande satisfaction et moins de pratiques autoritaires et permissives, là aussi avec une taille d’effet élevée. En outre, une meilleure efficacité en tant que parent et davantage de pratiques démocratiques ont été rapportées, avec une taille d’effet moyenne. Enfin, l’interaction entre changement et genre était significative pour la variable d’alliance parentale, avec une taille d’effet élevée.

L’interaction changement × genre est représentée dans la figure 2 : les mères ont amélioré leur alliance parentale après l’intervention, tandis que l’inverse s’est produit chez les pères. Pour approfondir cet effet d’interaction, nous avons réalisé une ANOVA simple à mesures répétées pour chaque genre. Les résultats montrent que les mères ont significativement amélioré leur alliance parentale après le traitement, avec une taille d’effet élevée, F(1,18) = 4,54, p = 0,047, η²_partiel = 0,20, mais qu’aucune différence statistique n’a été observée chez les pères, F(1,18) = 0,24, p = 0,628, η²_partiel = 0,01.

4. Discussion

Les résultats de cette étude montrent un effet positif d’une thérapie familiale d’orientation structurale-stratégique, chez les parents comme chez les adolescents, sur des dimensions familiales, dyadiques et individuelles. L’amélioration observée après l’intervention ne dépendait ni du genre des parents ni de celui des adolescents, à l’exception de la variable d’alliance parentale.

L’approche systémique comprend la famille comme un tout, et non comme la simple somme de ses membres. Selon cette approche, un objectif commun de la thérapie familiale structurale, quels que soient les besoins des personnes suivies, consiste à autonomiser et à renforcer la famille en tant que système, ce qui favorise la persistance des changements dans le temps [38]. En accord avec les données empiriques antérieures [35,36], cette étude montre l’effet de cette approche dans la sphère familiale, en particulier sur l’amélioration de la cohésion familiale. Ce résultat est particulièrement pertinent pour les familles vulnérables qui affrontent des difficultés liées au réajustement des rôles et des normes familiales et à la réponse aux nouvelles exigences et aux nouveaux besoins de leurs membres [9,13,14]. C’est le cas des familles dont des adolescents souffrent de problèmes de santé mentale, du fait des besoins, des exigences et des difficultés supplémentaires liés à la présence des troubles mentaux [15]. Malgré l’importance de ces résultats, aucune amélioration n’a toutefois été observée pour l’adaptabilité familiale. Les familles dans cette situation ont tendance à se montrer rigides lorsqu’il s’agit de négocier et d’apprendre de nouvelles manières de résoudre les conflits entre parents et adolescent [42]. Une amélioration de l’adaptabilité familiale dans cette population aurait été remarquable ; l’absence de changement dans cette dimension tient peut-être à des problèmes de fiabilité de l’évaluation par la FACES [70].

Au niveau dyadique, les pratiques parentales démocratiques ont augmenté après le traitement, et les pratiques autoritaires comme permissives ont diminué. Seule une poignée d’études avaient auparavant évalué l’efficacité d’une approche familiale systémique sur des dimensions dyadiques, dans des familles dont les adolescents présentaient des problèmes de santé mentale [44]. La formation des parents aux pratiques éducatives est une composante centrale de la plupart des interventions familiales, en particulier en présence de problèmes de comportement de l’enfant [38]. Les pratiques parentales fondées sur l’affection, le dialogue et le raisonnement sont liées à un meilleur fonctionnement familial [71] et à une meilleure adaptation de l’adolescent [6,72,73].

La thérapie structurale-stratégique évaluée dans cette étude a aussi montré d’autres effets dyadiques. Les mères participantes ont dit se sentir davantage soutenues par les pères dans l’éducation des enfants, sans que l’inverse soit observé (des pères se sentant davantage soutenus par les mères). Ce résultat n’est pas surprenant, puisque les mères sont généralement plus impliquées que les pères dans l’éducation des enfants et se sentent aussi moins soutenues dans leur rôle parental [59]. Cette différence de genre peut aussi s’expliquer par le fait que les mères rapportaient un niveau d’alliance parentale plus faible avant l’intervention et disposaient donc d’une plus grande marge d’amélioration que les pères.

Au niveau individuel, les parents qui ont participé ont rapporté un meilleur sentiment de compétence parentale après la thérapie. Pères et mères ont ainsi rapporté une efficacité perçue et une satisfaction plus élevées en tant que parents. Là encore, ce résultat est particulièrement pertinent, car les parents de ces familles éprouvaient de grandes difficultés à exercer leur rôle parental [15]. Des données montrent par exemple l’existence d’un stress parental supplémentaire chez les parents d’adolescents présentant des problèmes de santé mentale, ainsi qu’un lien entre stress parental et moindres efficacité perçue et satisfaction en tant que parent [74]. L’augmentation observée du sentiment de compétence parentale pourrait donc aller de pair avec une diminution du stress parental. Quoi qu’il en soit, l’amélioration du sentiment de compétence parentale est positive non seulement pour les parents sur le plan individuel, mais aussi pour les adolescents et pour la famille dans son ensemble [53,75,76].

Enfin, cette étude a montré des résultats positifs sur le comportement des adolescents, indépendamment du genre [19,33,34]. La réduction des comportements problématiques de l’adolescent, sur le plan extériorisé comme intériorisé, confirme l’utilité de la thérapie structurale-stratégique. Ce résultat peut s’expliquer comme un effet direct de l’intervention ou comme un effet indirect des améliorations du fonctionnement familial [35,36], des pratiques parentales [50,51,52], du sentiment de compétence parentale [52,54] et de l’alliance parentale [55]. Comme indiqué dans l’introduction, l’absence de différences entre garçons et filles peut s’expliquer par l’homogénéisation des expériences quotidiennes des adolescents dans la société actuelle [12].

Cette étude comporte plusieurs limites. D’abord, une faiblesse majeure tient à la petite taille de l’échantillon de familles recrutées. La forte spécialisation et le coût de la TFSS, joints au profil à haut risque de ces familles, aident à comprendre cette limite. Ce profil, lié aux problèmes de santé mentale et au dysfonctionnement familial, peut aussi expliquer le taux d’abandon élevé rapporté dans cette étude. Quelle qu’en soit la raison, la puissance statistique de l’étude pourrait être améliorée par un échantillon plus grand, en particulier au regard des conditions statistiques des analyses longitudinales [77]. Ensuite, nous aurions aimé pouvoir mener une analyse à long terme pour examiner la persistance des effets du traitement à moyen et long terme. Enfin, la limite la plus importante de cette étude est l’absence de groupe de comparaison, qui nous aurait permis de confirmer que les changements entre prétest et post-test étaient dus à la thérapie et non à d’autres circonstances [78].

5. Conclusions

Malgré les limites évoquées, cette étude apporte quelques contributions. Nous avons pris appui sur des résultats antérieurs concernant l’efficacité des interventions orientées vers la famille et fondées sur la famille auprès d’adolescents en difficulté de santé mentale [19,20], dans l’approche de la thérapie familiale systémique [19,27,28,29,30,31]. Si la thérapie familiale structurale-stratégique reste loin d’atteindre l’étalon-or en matière d’efficacité, cet article apporte quelques éléments sur son utilité pour améliorer l’ajustement individuel, dyadique et familial dans les familles dont des adolescents connaissent des difficultés de santé mentale [39].

En somme, cette étude a des implications pratiques pour la manière dont les services spécialisés destinés aux enfants et aux adolescents présentant des problèmes de santé mentale ont été traditionnellement organisés, et pour les éléments centraux à cibler spécifiquement dans le travail avec ces familles. De manière générale, les services spécialisés de santé mentale pour enfants et adolescents se sont traditionnellement concentrés sur la réduction des symptômes et sur la « formation parentale », interventions qui se sont révélées utiles et essentielles. Nos résultats soutiennent toutefois l’importance d’intégrer dans leurs services courants des approches complémentaires visant la famille comme un tout, afin de répondre de façon adéquate aux besoins et aux difficultés complexes des familles d’adolescents présentant des problèmes de santé mentale [23]. En outre, cette étude souligne la nécessité de cibler directement certains éléments centraux liés à la relation dyadique entre parents et à la relation parent-enfant lorsqu’on intervient auprès des familles d’adolescents présentant des problèmes de santé mentale. Enfin, les résultats liés au genre plaident pour des approches différenciées lorsqu’on travaille au niveau dyadique parental, par exemple sur la coparentalité. Mères et pères semblent non seulement vivre la coparentalité différemment, mais aussi réagir différemment aux interventions qui ciblent directement cet élément central [59]. Cette étude souligne donc l’intérêt de prendre en compte et d’intégrer des stratégies fondées sur le genre dans les interventions.