Un service, une proposition

Ce travail constitue une vignette du fonctionnement du service de santé mentale de l’hôpital général de La Matanza, et en particulier de sa proposition d’hospitalisation familiale.

Nous avons construit cette modeste esquisse d’une expérience si riche à partir de citations extraites du travail présenté aux Premières Journées interhospitalières de thérapie systémique (les 5, 6 et 7 juin 1987), signé par le D^r Mario Tisminetzky — chef de service de l’établissement mentionné — et les membres de son équipe, Gustavo Goldemberg et Silvia Bentolila.

Cet apport représente le résumé de trois années de travail dans un service de santé mentale d’un hôpital général qui dispose, depuis dix-huit mois, d’un secteur d’hospitalisation de douze lits, réparti en quatre chambres d’une pièce chacune avec salle de bains, destiné à accueillir des familles qui traversent une situation de crise ; ce secteur est ouvert et communique avec le reste de l’hôpital, avec des chambres semblables à celles des autres services d’hospitalisation.

De la crise à l’hospitalisation de la famille

Nous disons que le système familial s’approche de points éloignés de l’équilibre, où les fluctuations se potentialisent, et que finalement, à partir d’une déstructuration, le système se place dans un nouvel état stationnaire, dans une situation nouvelle, avec l’apparition d’une nouvelle structure. Ce processus s’accompagne d’une augmentation naturelle de la tension interpersonnelle, qui peut être vécue comme dangereuse, puisque la culture peut l’assimiler à la maladie (l’ordre est synonyme de santé, et le désordre, de maladie).

De ce fait, il est possible qu’un membre du groupe familial commence à avoir des conduites de plus en plus déviantes par rapport à la norme familiale valable jusque-là, ce qui, par rétroaction, favorise une déviation toujours plus grande. L’impossibilité de ramener ce membre vers des conduites « normales » pour le système accroît le sentiment d’échec, qui s’accompagne de peurs et d’angoisses ; c’est dans ces conditions que la famille se présente à la garde de l’hôpital. Lors de ce premier contact avec la famille, l’équipe de garde, composée de médecins et de psychologues, cherche à situer ce que Bateson appelle « la structure qui relie », car toute communication exige d’être lue dans un contexte : selon le découpage d’observation de ce contexte, sa signification est différente, le plus souvent incompréhensible et même « folle », parce qu’il existe une classification des contextes.

L’équipe thérapeutique évalue s’il est possible que ce groupe familial, après les premières interventions, soit capable de continuer à affronter cette situation de crise avec des entretiens réguliers en consultation externe, ou s’il est préférable, depuis ce domaine d’observation, de tenter de constituer le système thérapeutique à partir d’une hospitalisation familiale.

Nous avons observé que, à mesure que les membres du service parvenaient à accepter « un changement de regard » sur ce qu’on appelle la maladie mentale — ce qui signifie une plus grande cohérence épistémologique du groupe thérapeutique —, la proposition d’hospitalisation familiale ne rencontrait aucun refus.

Au cours du premier entretien, les thérapeutes de garde élaborent les premières hypothèses de travail et réalisent les interventions nécessaires pour commencer à les corroborer.

Nous conceptualisons l’hospitalisation comme un instrument qui opère dans plusieurs directions à la fois.

À partir du modèle médical qui consiste à hospitaliser la personne qu’on appelle malade, nous posons l’hospitalisation familiale comme une première tentative de défocaliser le patient désigné et de produire une lecture d’une famille en crise.

À toute la famille hospitalisée est proposé un séjour de 48 ou 72 heures, avec possibilité d’un nouveau contrat d’un commun accord, qui n’excède en général pas sept jours.

Chaque matin, l’équipe de garde sortante informe l’équipe entrante de ce qui s’est passé pendant les vingt-quatre heures écoulées, et transmet de même les nouvelles de l’hospitalisation à l’équipe d’hospitalisation ; celle-ci devient l’équipe thérapeutique attitrée de la famille hospitalisée, laquelle, autant que possible, n’est pas reçue en entretien par le personnel de garde. Ce dernier ne participe aux entretiens que depuis l’arrière de la glace sans tain, pour faire connaissance avec cette famille et s’informer des stratégies d’intervention appliquées, afin de pouvoir intervenir aux heures qui sont les siennes.

Cette méthodologie de travail a permis d’améliorer l’apprentissage du personnel soignant et infirmier, ce qui s’est traduit par une plus grande cohérence de l’équipe soignante. De même, on est passé de deux ou trois entretiens quotidiens à un seul, de deux heures au maximum, ce qui a également permis de sortir du modèle médical qui exigeait une solution rapide à la crise.

Ce qu’en dit l’équipe