Introduction

Les interventions familiales sont prometteuses pour favoriser la santé mentale et le bien-être des enfants dans les familles touchées par le VIH des pays à revenu faible ou intermédiaire (Rochat, Bland, Coovadia, Stein, & Newell, 2011 ; Rochat, Mkwanazi, & Bland 2013 ; Rotheram-Borus et al., 2003 ; Visser et al., 2012). Dans le Rwanda de l’après-génocide, les familles sont souvent exposées à des facteurs de stress cumulés, comme le VIH, la pauvreté et l’héritage d’une violence collective (Betancourt et al., 2014 ; Russell, Lim, Kim, & Morse, 2015). Les adultes en charge d’enfants qui vivent avec le VIH présentent des taux plus élevés de problèmes de santé mentale, de consommation nocive d’alcool, de conflits et de violence entre partenaires intimes (VPI) (Li et al., 2014 ; Longmire-Avital, Holder, Golub, & Parsons, 2012 ; WHO, 2010). Les facteurs de stress liés au VIH accroissent le risque de difficultés de santé mentale et de problèmes associés chez les enfants, comme l’anxiété, la dépression, les comportements sexuels à risque, l’isolement social, la stigmatisation, une faible estime de soi et de mauvais résultats scolaires (Betancourt, Meyers-Ohki, Charrow, & Hansen, 2013 ; Orban et al., 2010). Les enfants exposés à la consommation de substances, à la détresse et à la VPI des adultes qui s’occupent d’eux courent un risque accru de problèmes de santé mentale et de développement, ainsi que de maltraitance (Bauer, Gilbert, Carroll, & Downs, 2013 ; Gilbert, Bauer, Carroll, & Downs, 2013 ; WHO, 2006). Peu d’études ont examiné l’effet d’une intervention familiale sur la consommation d’alcool des adultes en charge, sur la VPI et sur le bien-être des enfants.

L’intervention de renforcement familial pour les familles touchées par le VIH (Family Strengthening Intervention for HIV-affected families, FSI-HIV) (Betancourt et al., 2011a) a été adaptée pour le Rwanda à partir d’une intervention fondée sur des données probantes visant à favoriser la santé mentale des enfants (Beardslee, Gladstone, Wright, & Cooper, 2003). La FSI-HIV cherche à renforcer la résilience et les capacités d’adaptation, à favoriser une bonne communication et à consolider les relations au sein de la famille. Un premier essai ouvert a montré que la FSI-HIV était très acceptable et faisable (Betancourt et al., 2014). Un essai contrôlé randomisé (ECR) ultérieur a montré que la FSI-HIV réduisait les symptômes dépressifs des enfants et améliorait le soutien social des adultes élevant seuls leurs enfants, par rapport à la prise en charge habituelle (Betancourt et al., 2014). Une analyse exploratoire à méthodes mixtes des données issues de l’ECR est menée ici pour examiner le potentiel de la FSI-HIV à réduire la consommation problématique d’alcool des adultes en charge, la VPI et les conflits familiaux, afin de favoriser le bien-être des enfants et des familles, dans des familles touchées par le VIH confrontées à de multiples facteurs de stress dans le Rwanda de l’après-génocide.

Méthodes

Une approche à méthodes mixtes a été utilisée pour analyser les données recueillies pendant l’ECR comparant la FSI-HIV à la prise en charge habituelle. Cette méthodologie intègre les résultats quantitatifs et qualitatifs selon un devis convergent (Fetters, Curry, & Creswell, 2013 ; Guetterman, Fetters, & Creswell, 2015), à partir de données recueillies avant l’intervention, à mi-parcours, immédiatement après l’intervention (en moyenne huit mois après l’inclusion) et trois mois après l’intervention. Des résultats qualitatifs et quantitatifs conjoints affinent la compréhension des bénéfices potentiels de la FSI-HIV (Fetters et al., 2013 ; Guetterman et al., 2015), que l’ECR n’avait peut-être pas la puissance nécessaire pour détecter. Des techniques de méthodes mixtes comme l’affichage conjoint (joint display) (Guetterman et al., 2015) permettent d’explorer l’hypothèse selon laquelle une intervention familiale pourrait prévenir des comportements néfastes des adultes en charge, consommation problématique d’alcool, violence familiale et VPI, ainsi que leurs effets sur la santé mentale des enfants, en renforçant la résilience familiale et en améliorant les relations et le fonctionnement familial.

Échantillon de l’étude

Les familles dont un adulte en charge vivait avec le VIH ont été recrutées sur orientation des travailleuses et travailleurs sociaux des centres de santé du sud rural du district de Kayonza, au Rwanda. Les critères d’inclusion étaient : au moins un adulte en charge vivant avec le VIH dans le foyer ; au moins un enfant d’âge scolaire (7 à 17 ans) ; et des adultes en charge acceptant de parler de leur statut VIH avec leurs enfants. Toutes les familles incluses dans l’étude recevaient la prise en charge habituelle du système de santé local, à savoir des services d’accompagnement social assurés par la consultation VIH. Les familles ont été réparties au hasard entre la FSI-HIV et le seul accompagnement social standard. Les familles avec un ou deux adultes en charge pouvaient participer, et tous les enfants des foyers de l’étude étaient invités à participer, avec la possibilité de refuser.

Description de l’intervention

La FSI-HIV est centrée sur l’élaboration d’un récit familial qui s’appuie sur les expériences partagées, à travers quatre composantes centrales : la résilience, l’amélioration de la communication familiale et des compétences parentales, la psychoéducation sur la transmission du VIH et la révélation du statut, et la mobilisation des soutiens formels et informels (Betancourt et al., 2011a, 2014). Après une réunion d’introduction, six modules ont été dispensés au domicile des familles par des personnes formées, titulaires d’une licence, chargées de l’accompagnement, au fil d’une série d’entretiens ; les adultes en charge rencontraient d’abord ces personnes lors des modules 1, 2 et 4. Les enfants avaient des entretiens séparés lors des modules 3 et 5. Les rencontres permettaient de repérer les forces et les difficultés de la famille, de discuter de la manière dont le VIH affecte la famille et de proposer des stratégies pour améliorer la communication. Ce processus culminait dans une réunion menée par la famille lors du dernier module (module 6 ; figure 1), pour discuter des difficultés de la famille et de ses objectifs pour l’avenir (pour plus de détails, voir Betancourt et al., 2014). Les modules étaient réalisés en une seule séance d’environ 90 minutes ou en plusieurs séances, avec une moyenne de 11 séances sur six mois et un suivi à trois mois pour faire le point sur les progrès de la famille.

Mesures quantitatives

Les questionnaires ont été administrés au domicile des familles, au départ, après l’intervention et lors du suivi à trois mois, par des membres locaux de l’équipe de recherche, en kinyarwanda, à l’aide de smartphones. Les questionnaires évaluaient des résultats chez les adultes en charge et chez les enfants. Les mesures ont été adaptées au contexte local et ont fait l’objet d’un processus rigoureux de traduction et de rétrotraduction (Betancourt et al., 2011c ; Van Ommeren et al., 1999).

AUDIT adapté (Alcohol Use Disorders Identification Test ; Bohn, Babor, & Kranzler, 1995)

La consommation d’alcool des adultes en charge a été évaluée à l’aide d’une version de l’AUDIT adaptée au contexte rwandais. L’AUDIT repère la consommation problématique d’alcool et a été utilisé dans des contextes variés (Meneses-Gaya, Zuardi, Loureiro, & Crippa, 2009). Le score total correspondait à la somme des 11 items (α = 0,61 dans cet échantillon). Les analyses de l’évolution de la consommation dans le temps n’ont porté que sur les adultes en charge qui déclaraient consommer de l’alcool au départ.

Échelle révisée des tactiques de conflit (Revised Conflict Tactics Scale ; Straus, Hamby, Boney-Mccoy, & Sugarman, 1996)

Parmi les adultes en charge, les personnes mariées ou en couple ont rendu compte de la VPI à l’aide d’une version adaptée en 22 items de l’échelle des tactiques de conflit, qui évalue la violence psychologique, physique et sexuelle subie et commise. Ces personnes indiquaient la fréquence de chaque forme de violence au cours des 12 derniers mois (0 = jamais, 1 = parfois, 2 = souvent). Le score total correspondait à la somme des 22 items (α = 0,89 dans cet échantillon).

Résultats chez les enfants

Les mesures autorapportées par les enfants sur la santé mentale et les processus de protection sont décrites en détail dans une publication antérieure (Betancourt et al., 2014). La dépression a été mesurée à l’aide d’une version validée localement de l’échelle de dépression pour enfants du Center for Epidemiological Studies (Betancourt et al., 2012 ; Faulstich, Carey, Ruggiero, Enyart, & Gresham, 1986). L’anxiété-dépression combinée a été mesurée à l’aide d’une version adaptée du Youth Self-Report, avec un score total de 23 (α = 0,93) (Achenbach & Dumenci, 2001). L’irritabilité a été mesurée à l’aide d’une échelle de 27 items, dont 21 issus de l’Irritability Questionnaire (Craig, Hietanen, Markova, & Berrios, 2008). Le fonctionnement a été évalué à l’aide des 25 items du WHO Disability Assessment Schedule pour enfants, validé auprès d’enfants rwandais (α = 0,7) (Scorza et al., 2013). La résilience a été mesurée à l’aide d’une version adaptée de l’échelle de résilience de Connor-Davidson (CD-RISC ; Connor & Davidson, 2003) et d’items issus de données qualitatives locales (α = 0,92). Les comportements prosociaux ont été mesurés à l’aide d’une échelle de 20 items issue de données qualitatives locales (α = 0,90) (Betancourt et al., 2011c).

Données qualitatives

Des entretiens individuels semi-structurés ont été menés avec tous les enfants et tous les adultes en charge au départ, après l’intervention et lors du suivi ; les entretiens ont été enregistrés pour être transcrits et traduits. Des données supplémentaires ont été extraites des notes cliniques des personnes chargées de l’accompagnement, afin de saisir les observations faites tout au long de l’intervention (figure 1). Les données analysées comprenaient les notes cliniques de 35 familles et les transcriptions d’entretiens de 11 familles repérées comme confrontées à des conflits et à des problèmes d’alcool.

Analyse

L’analyse quantitative a été réalisée avec STATA 13.0 et HLM 7.0. Des modèles mixtes fondés sur une régression de Poisson ont évalué les différences d’évolution dans le temps de la VPI et de la consommation d’alcool entre les personnes participantes du groupe FSI-HIV et celles de la prise en charge habituelle. Les modèles tenaient compte du regroupement au sein des familles et étaient ajustés sur le sexe, l’âge et le statut VIH des adultes en charge. Une variable temporelle a été incluse pour tenir compte de l’évolution, et un terme d’interaction traitement × temps a été inclus pour évaluer l’effet de la FSI-HIV sur les résultats. Pour mieux comprendre la nature intracouple de la VPI, nous avons utilisé une modélisation dyadique (Kenny, Kashy, & Cook, 2006) dans un autre modèle de Poisson, avec une analyse multiniveau et des erreurs types robustes. Les moyennes et les erreurs types des scores ont été calculées aux trois temps de mesure et représentées graphiquement avec les intervalles de confiance correspondants, comme mesure de la signification statistique (figure 3).

Les données qualitatives ont été analysées par analyse thématique de contenu, afin de repérer et d’analyser des régularités guidées par des questions de recherche définies a priori (Braun & Clarke, 2006) : (1) Quelle relation y a-t-il, s’il en existe une, entre la consommation problématique d’alcool des adultes en charge, dans les familles touchées par le VIH, la violence familiale et la VPI, et la santé mentale des enfants ? (2) Quel effet la FSI-HIV a-t-elle, s’il en existe un, sur la violence familiale, la VPI et la consommation problématique d’alcool, et de quelle manière ? Les données ont été analysées de manière inductive pour repérer des codes, ensuite regroupés en catégories afin de saisir les principales régularités des données. Des thèmes tirés de l’expérience des familles ont été observés et élaborés à partir de ces catégories.

Après l’analyse des données quantitatives et qualitatives, les données ont été intégrées pour repérer la concordance des résultats selon un devis convergent à méthodes mixtes (Creswell, 2015, Creswell & Plano Clark, 2011 ; Fetters et al., 2013 ; Guetterman et al., 2015). Nous avons en outre créé un affichage conjoint qui intègre les résultats quantitatifs et qualitatifs au fil de la progression de l’intervention, ce qui permet un examen longitudinal des expériences et de l’évolution des scores des personnes participantes (Fetters et al., 2013 ; Guetterman et al., 2015) (tableau 3 et figure 3).

Résultats

Quarante et une familles ont été réparties au hasard dans le groupe FSI-HIV et 41 dans le groupe de prise en charge habituelle, la moitié de chaque groupe étant des familles à deux adultes en charge (n = 40 ; 48,9 %), si bien qu’au total, plus d’adultes en charge que d’enfants ont été interrogés (figure 2). Sur les 61 adultes en charge des familles du groupe FSI-HIV, la plupart étaient des femmes (n = 42 ; 68,9 %), vivaient avec le VIH (n = 52 ; 85,3 %) et avaient en moyenne 41 ans. Sur les 93 enfants interrogés dans les familles FSI-HIV (voir tableau 1), la majorité était scolarisée (n = 87, 96,7 %) et 6,5 % vivaient avec le VIH (n = 6).

Thème 1 : le potentiel de la FSI-HIV pour réduire les problèmes liés à l’alcool et la violence familiale dans les foyers touchés par le VIH

L’alcool a été signalé comme un problème par de nombreuses familles de l’intervention. Au départ, les hommes étaient plus nombreux à déclarer boire et avaient une consommation plus nocive que les femmes (tableau 2). Parmi les personnes participantes qui déclaraient consommer de l’alcool au départ, celles du groupe FSI-HIV ont déclaré une consommation moindre au fil du temps, par rapport à celles de la prise en charge habituelle (figure 3(a)). Près des trois quarts (73 %) des adultes en charge vivant en couple, avec ou sans mariage, ont déclaré une expérience de VPI au départ. Hommes et femmes déclaraient des taux semblables de violence psychologique commise et subie (50 %) et de violence physique commise (35 %). En revanche, les femmes étaient significativement plus nombreuses que les hommes à déclarer avoir subi des violences physiques (54 % contre 18 %, p < 0,03) (tableau 2). Les graphiques indiquent une diminution de la VPI au fil du temps chez les personnes participantes du groupe FSI-HIV par rapport à la prise en charge habituelle (figure 3(a)). La diminution de la consommation d’alcool tend vers la significativité après l’intervention (β = −0,23, p = 0,15) et devient statistiquement significative (β = −0,56, p = 0,01) pour la FSI-HIV par rapport au groupe témoin à trois mois (figure 3(a)). De même, la diminution de la VPI devient statistiquement significative pour la FSI-HIV par rapport au groupe témoin à trois mois dans les modèles de Poisson (β = −0,55, p = 0,02), ce que confirment les résultats de la modélisation dyadique tenant compte de la nature intracouple de la VPI (β = −1,08, p = 0,04) (voir figure 3(a)). Les résultats du modèle dyadique montrent une diminution de la VPI environ trois fois plus forte chez les personnes participantes du groupe FSI-HIV que chez celles du groupe témoin de prise en charge habituelle (estimations nettes −0,59, −1,65) entre la fin de l’intervention et le suivi à trois mois (figure 3(a)).

L’ECR initial n’était pas conçu pour étudier l’alcool et la VPI comme critères de jugement. D’autres travaux, dans des essais ayant spécifiquement la puissance nécessaire pour détecter des différences sur l’alcool et la VPI, pourraient confirmer l’inversion des tendances observée ici entre les familles de l’intervention et celles de la prise en charge habituelle lors du suivi à trois mois après l’intervention (soit environ 11 mois après le début de l’intervention). Dans cette étude, la diminution de l’alcool et de la VPI semblait manifeste dans l’année environ qui suivait le début de l’intervention. D’autres études sont nécessaires pour mieux comprendre le délai entre l’intervention et le changement de comportement.

Sur le plan qualitatif, de nombreuses familles ont signalé qu’un adulte en charge ou les deux avaient une consommation problématique d’alcool, plus souvent chez les hommes. Des femmes et des enfants ont décrit des expériences d’abus d’alcool de la part d’hommes de la famille, souvent liées à des facteurs de stress psychosociaux associés au VIH, comme les accusations d’avoir apporté le VIH ou l’infidélité dans la famille, ou le manque de ressources :

« La deuxième enfant est très préoccupée par les conflits familiaux : le père ne se soucie pas de la famille et bat beaucoup la mère quand il est ivre. » (Personne chargée de l’accompagnement, rencontre préalable)

Les récits de violence familiale et de consommation d’alcool étaient étroitement liés. Des familles ont décrit, au cours de l’intervention, un travail de réflexion et des décisions conscientes de changer des comportements violents :

« Le père a dit à la famille qu’il avait pris la résolution de ne plus se battre, parce que ça ne sert à rien ; la mère a aussi décidé de ne plus trop parler à son mari quand il est ivre, parce que cela provoquait des conflits. » (Personne chargée de l’accompagnement, module 6)

Tout au long de l’intervention, des femmes et des enfants ont exprimé l’espoir que la FSI-HIV puisse changer l’attitude des hommes de la famille envers la consommation d’alcool. Les rencontres permettaient de discuter de stratégies de changement de comportement au bénéfice de la famille. Dans les dernières étapes, des adultes en charge exprimaient leur engagement à changer de comportement et à réduire leur consommation d’alcool. Les personnes participantes ont décrit une diminution des conflits intrafamiliaux ainsi qu’une amélioration de la communication et des relations :

« La famille va plutôt bien ; tout le monde a remarqué que les conflits familiaux avaient diminué. Plus de bagarres à la maison, et les parents comme les enfants se sentent plus à l’aise. L’épouse a dit : “Sans votre venue dans notre famille, j’aurais peut-être été assassinée par mon mari et les gens m’auraient oubliée.” » (Personne chargée de l’accompagnement, réunion de suivi)

L’affichage conjoint (tableau 3a et figure 3(a)) et l’examen intégré des résultats quantitatifs et qualitatifs suggèrent que la FSI-HIV offre l’occasion de repérer, de discuter et de résoudre les problèmes de consommation excessive d’alcool. La consommation d’alcool est à la fois une cause et une conséquence de l’infection par le VIH (Kalichman, Simbayi, Kaufman, Cain, & Jooste, 2007 ; Fisher, Bang, & Kapiga, 2007) et contribue à accroître les conflits familiaux, ce qui concorde avec la littérature antérieure (Kalichman et al., 2007 ; Li et al., 2014 ; Russell, Eaton, & Petersen-Williams, 2012). Nos résultats montrent que la FSI-HIV a facilité la discussion des problèmes, le développement de compétences et l’élaboration d’un engagement partagé pour inverser les effets destructeurs de l’alcool sur la famille. L’examen intégré des scores moyens et des expériences qualitatives au cours de l’intervention met en évidence la possibilité d’inverser les comportements violents et de progresser vers un meilleur fonctionnement familial (tableau 3a et figure 3(a)).

Thème 2 : les effets de la consommation d’alcool des adultes en charge et de la VPI sur le bien-être des enfants

Les résultats de l’ECR ont montré une diminution statistiquement significative de la dépression après l’intervention chez les personnes participantes du groupe FSI-HIV (manuscrit en cours d’évaluation, Betancourt et al., 2014). Pour les mesures d’anxiété-dépression et de dépression rapportées par les enfants (figure 3(b)), les intervalles de confiance à 95 % ne se chevauchent pas entre les familles de l’intervention et les familles sans intervention, suivies selon la prise en charge habituelle. L’amélioration de la santé mentale des enfants dans des familles touchées par le VIH et confrontées à des problèmes d’alcool et à la violence pourrait être cliniquement significative et mérite d’être étudiée plus avant dans des études longitudinales de puissance suffisante (figure 3(b)).

Sur le plan qualitatif, des enfants ont décrit des souffrances psychiques que ces enfants attribuaient à la consommation d’alcool des adultes en charge et à la violence familiale :

« L’enfant est très préoccupée par les conflits familiaux : le père ne se soucie pas de la famille et bat beaucoup la mère quand il est ivre… Elle a toujours eu peur que le père leur fasse du mal… Elle est très proche de sa mère et dit avoir des problèmes émotionnels. » (Personne chargée de l’accompagnement, rencontre préalable)

Les résultats de l’affichage conjoint (tableau 3b-c et figure 3(b)-(c)) éclairent l’effet potentiel de la FSI-HIV sur les mécanismes qui affectent la santé mentale des enfants dans les familles confrontées à la violence et à des problèmes liés à l’alcool, par l’amélioration de la résilience et des comportements prosociaux des enfants dans les familles ayant bénéficié de l’intervention familiale.

Thème 3 : les réponses de résilience des enfants et de la famille à l’intervention familiale

La représentation graphique des scores moyens de la figure 3(b)-(c) suggère des améliorations sur les différentes dimensions de la santé mentale des enfants, ainsi que de leur résilience et de leurs comportements prosociaux. L’écart croissant entre les scores moyens des personnes participantes de l’intervention et ceux de la prise en charge habituelle suggère que ces améliorations pourraient être confirmées par des études ayant la puissance nécessaire pour détecter ces différences (figure 3(c)). Les résultats qualitatifs appuient l’hypothèse de ce mécanisme de l’intervention familiale, qui améliorerait la santé mentale des enfants par l’intermédiaire d’une meilleure capacité d’adaptation des enfants.

L’accent mis par l’intervention sur le repérage des sources de résilience a donné aux enfants l’occasion de réfléchir aux choix faits pour mieux faire face à leur expérience familiale. Les résultats qualitatifs indiquent que ces enfants associaient une adaptation positive au fait d’étudier, de travailler dur, au soutien des pairs et à de bons résultats scolaires. Participer aux tâches domestiques et coopérer avec les adultes en charge étaient décrits comme des actions à leur portée pour améliorer leur vécu et leur bien-être. L’intervention donnait aux familles l’occasion de revoir ensemble leurs objectifs. Les familles se fixaient pour objectifs d’améliorer la communication, de réduire les conflits et d’accroître la participation aux décisions. Les enfants exprimaient leur soulagement d’avoir pu, pendant l’intervention, communiquer leurs sentiments aux adultes en charge, ce qui, selon leurs dires, améliorait leur sentiment de bien-être :

« Ils prennent le temps de discuter de ce qu’ils prévoient de faire, et les enfants participent aussi aux décisions, ce qui rend tout le monde heureux. » (Personne chargée de l’accompagnement, réunion de suivi)

« L’intervention m’a aidée à m’ouvrir, à avoir quelqu’un en qui j’ai confiance et à qui parler, à aller vers les autres, elle m’a renforcée, elle m’a aidée à reprendre espoir pour l’avenir, à me fixer des objectifs, à être résiliente… elle nous a réconfortés et nous a aidés à sentir que nous ne sommes pas seuls. » (Mère, entretien après l’intervention)

Une amélioration des résultats scolaires des enfants a aussi été rapportée au cours de l’intervention :

« La famille était divisée, les parents ne se souciaient pas de leurs enfants, rien n’allait dans la famille, les résultats scolaires des enfants avaient baissé, il n’y avait pas de bonne communication. » (Personne chargée de l’accompagnement, rencontre préalable)

« L’enfant se concentre bien sur sa scolarité et devient un leader. » (Personne chargée de l’accompagnement, module 3)

Lors des rencontres de milieu et de fin d’intervention, de nombreuses familles confrontées à des problèmes d’alcool et de VPI ont dit avoir tiré profit des occasions de discuter des problèmes de leurs relations et de leur vie familiale. Le repérage des sources de résilience personnelle et familiale a renforcé, au fil de l’intervention, la confiance des familles dans leur capacité à répondre de manière constructive aux facteurs de stress liés à l’alcool, à la violence et à la maladie qu’elles vivaient :

« La famille devient plus résiliente, ses membres s’ouvrent davantage les uns aux autres. Ils ont des objectifs communs et travaillent ensemble pour les atteindre. Ils sont heureux et pourraient sans doute continuer les réunions familiales. » (Personne chargée de l’accompagnement, réunion de suivi)

L’intégration des résultats quantitatifs et qualitatifs présentée ici suggère que la santé mentale des enfants et le fonctionnement familial se sont améliorés au cours de l’intervention et après la FSI-HIV. Le renforcement de la résilience des enfants a été décrit à travers l’amélioration des résultats scolaires et des relations avec les adultes en charge, et il est corroboré par l’amélioration des scores de santé mentale des enfants.

Discussion

Cette analyse à méthodes mixtes d’un ECR de la FSI-HIV rend compte de l’expérience des personnes participantes et des effets positifs potentiels que des interventions par visites à domicile peuvent avoir sur le comportement des adultes en charge, sur la dynamique familiale et sur la santé mentale des enfants. Cette étude constitue une exploration importante du rôle de la FSI-HIV pour interrompre les trajectoires négatives de familles touchées par le VIH, ainsi que la consommation problématique d’alcool des adultes en charge et la VPI. Un éventail d’approches est nécessaire à l’étude des interventions psychologiques pour en saisir les effets pertinents (Schenk, 2009). Dans cette étude, la triangulation de données issues de multiples sources et personnes informatrices de grande qualité, par exemple les adultes en charge, les personnes chargées de l’accompagnement et les enfants, combinée à l’intégration de données quantitatives et qualitatives, renforce la pertinence potentielle de ces résultats (Schenk, 2009 ; Schenk & Williamson, 2005). Les temps de mesure avant et après l’intervention sont présentés ici. Une comparaison plus poussée avec l’expérience des familles recevant la prise en charge habituelle renforcerait les données sur les effets de la FSI-HIV (Creswell & Plano Clark, 2011 ; Fetters et al., 2013). Si les résultats sont de nature préliminaire, ils montrent l’intérêt d’étudier plus avant la prévention familiale pour les enfants touchés par le VIH et les adultes qui s’occupent d’eux. Un recrutement ciblé d’adultes en charge déclarant des problèmes d’alcool ou de VPI pourrait permettre d’estimer plus précisément les effets de l’intervention dans les familles concernées (Wilson, Graham, & Taft, 2014).

L’évaluation des interventions familiales fondées sur des données probantes est compliquée par l’absence de consensus sur les mesures appropriées de la santé psychologique dans les études africaines, ce qui rend complexe la comparaison de leurs effets (Sherr, Clucas, Harding, Sibley, & Catalan, 2011). Les mesures utilisées ici ont été adaptées à ce contexte (Betancourt et al., 2011b), et d’autres mesures pourraient donner des résultats différents. Des mesures et des interventions bien construites saisissent mieux les différences contextuelles et renforcent la pérennité locale, mais peuvent limiter la généralisation (Betancourt et al., 2011b). Il est néanmoins clairement nécessaire de tester et de déployer à plus grande échelle des interventions fondées sur des données probantes et bien adaptées, en particulier lorsque les résultats préliminaires sont prometteurs et que les premiers essais montrent une bonne acceptabilité et une bonne faisabilité (Betancourt et al., 2014 ; Murray et al., 2011 ; Patel, Chowdhary, Rahman, & Verdeli, 2011). Les améliorations observées chez les enfants peuvent résulter directement de l’intervention ou de facteurs extérieurs non pris en compte lors de la randomisation. Des essais de puissance suffisante et des études longitudinales permettraient des analyses de médiation pour mieux élucider les relations complexes entre les résultats chez les adultes en charge (comme la consommation d’alcool et la VPI) et chez les enfants (comme la dépression et la résilience), et pour repérer les mécanismes précis par lesquels la FSI-HIV produit le changement. Ces connaissances permettraient d’affiner l’intervention pour cibler plus précisément ces mécanismes, ce qui en améliorerait l’efficacité et l’efficience.

Conclusion

L’élargissement de l’accès aux soins et aux traitements s’est révélé insuffisant au regard du besoin des populations d’une meilleure intégration des interventions en santé mentale (Freeman, Patel, Collins, & Bertolote, 2005 ; Wagman et al., 2015). L’intervention familiale offre une occasion importante de renforcer la cohésion et de mobiliser le potentiel des familles pour soutenir durablement la santé des enfants et des adolescents qui grandissent dans des situations d’adversité cumulée liées au VIH (Armistead et al., 2014 ; Bhana, Mckay, Mellins, Petersen, & Bell, 2010 ; Biddlecom, Awusabo-Asare, & Bankole, 2009 ; Doku, 2009 ; McKernan McKay et al., 2014).

D’autres études sur l’efficacité des interventions familiales pour favoriser le changement de comportement des adultes en charge et la santé mentale des enfants sont justifiées. Ces résultats ont des implications importantes pour la poursuite de l’étude d’interventions visant à favoriser durablement la santé mentale des enfants dans les familles confrontées à l’adversité en Afrique subsaharienne, par l’amélioration du fonctionnement familial.