Introduction

Environ 7,9 millions d’enfants ont fait l’objet d’un signalement aux services de protection de l’enfance en 2019 (U.S. DHHS et ACYF, 2020). Les placements en famille d’accueil avaient régulièrement diminué pendant plus d’une décennie jusqu’à ce que les taux se remettent à augmenter en 2012, avec une hausse de plus de 10 % jusqu’en 2016 (U.S. DHHS et ACYF, 2020). L’usage de substances par les parents a été désigné comme l’une des principales causes de cette hausse des placements (Ghertner et al., 2018). Subir une maltraitance ou des placements instables en protection de l’enfance du fait de l’usage de substances des parents peut avoir des effets immédiats et durables sur la santé mentale, la santé physique et le bien-être économique et social des enfants (Ford et al., 2011 ; Jonson-Reid et al., 2019 ; Vanderminden et al., 2019 ; Strathearn et al., 2020).

L’usage de substances par les parents est un problème de santé publique répandu et pressant. Selon la plus récente enquête nationale auprès des adultes américains ne vivant pas en institution, plus de 1,5 million de personnes auraient présenté un trouble de l’usage d’opioïdes (TUO) au cours de l’année écoulée, et plus d’un million un trouble de l’usage de méthamphétamine (TUM) (SAMHSA, 2020). La cooccurrence du TUO et du TUM progresse (Volkow, 2020).

Reconnaissant le besoin urgent d’interventions pour prévenir et traiter le TUO et/ou le TUM dans des populations diverses, les National Institutes of Health ont lancé en 2017 l’initiative Helping to End Addiction Long-Term (HEAL) (U.S. NIH, 2021). Lancée en 2018, l’initiative de prévention HEAL vise à prévenir l’initiation aux opioïdes ou l’aggravation de leur mésusage chez les adolescents plus âgés et les jeunes adultes de 16 à 30 ans (U.S. NIH, 2021). Les personnes de cette tranche d’âge sont les plus exposées au risque d’initiation aux opioïdes, de mésusage, de trouble et de décès par surdose (Lloyd, 2018). En 2016, les taux les plus élevés de décès par surdose liés aux opioïdes concernaient les jeunes adultes de 25 à 35 ans (Lloyd, 2018) ; les personnes de cette tranche d’âge élèvent souvent des enfants et appartiennent au groupe d’âge le plus susceptible de commettre des maltraitances envers les enfants (U.S. DHHS et ACYF, 2020). De fait, de récentes statistiques fédérales et une revue systématique de la littérature ont montré une probabilité nettement accrue de maltraitance et de suivi par la protection de l’enfance lorsque les parents consomment des substances (Neger et Prinz, 2015 ; U.S. DHHS et ACYF, 2020). Les parents à risque de TUO et de TUM pourraient tirer le meilleur parti de programmes fondés sur des données probantes (PFDP) qui soutiennent leur rôle de parent. Pourtant, sur 52 PFDP récemment examinés en vue d’un éventuel remboursement fédéral pour prévenir la maltraitance dans les familles exposées à un risque élevé de maltraitance et de retrait de l’enfant du foyer, quatre seulement présentaient une efficacité substantielle, ou une probabilité d’efficacité, sur l’usage de substances des parents (Abt Associates, 2020).

Étant donné le petit nombre de PFDP pour prévenir l’usage de substances chez les parents exposés au risque d’un suivi par la protection de l’enfance, adapter un PFDP existant centré sur la protection de l’enfance, qui intègre le traitement de l’usage de substances, est une approche prometteuse, efficiente et efficace pour constituer un socle de PFDP orientés vers la prévention. Le programme Families Actively Improving Relationships (FAIR) en est un exemple prometteur. FAIR a été conçu pour répondre à un besoin repéré il y a plus de dix ans par des personnes-ressources des services de protection de l’enfance. Leurs plus grandes difficultés tenaient à l’abus de substances des parents et à la négligence envers les enfants, ainsi qu’au manque de services accessibles aux parents présentant ce profil (Saldana, 2015). Un programme de traitement ambulatoire intensif a donc été rigoureusement conçu pour traiter l’interaction entre, chez les parents : (1) l’usage de substances, (2) les compétences parentales, (3) la santé mentale et (4) les besoins annexes (logement, emploi, alimentation nutritive et soins médicaux, par exemple) (Saldana, 2015). FAIR est conçu pour traiter le TUO ou le TUM des parents et il est dispensé par une clinique ambulatoire financée par Medicaid (c’est-à-dire à l’acte) (Cruden et al., 2021). Fort d’une décennie de développement, d’évaluation et de mise en œuvre rigoureux, FAIR a constamment produit des effets positifs et durables chez les parents orientés vers le programme, suivis jusqu’à 24 mois (ACF 90CA1816-01-00 ; Saldana et al., 2013 ; Saldana, 2015 ; Cruden et al., 2021 ; Saldana et al., 2021). Dans un essai d’efficacité récemment achevé, les parents qui recevaient FAIR ont montré des baisses cliniques et statistiques de la consommation d’opioïdes et/ou de méthamphétamine, des symptômes de santé mentale et des carences parentales (Saldana et al., 2021). Selon les dossiers de la clinique FAIR de janvier à juillet 2020, plus de 70 % des parents inscrits ont achevé le programme avec succès ; à titre de comparaison, une revue systématique récente a montré que seules 20 % des mères suivies par la protection de l’enfance assistent à 50 % ou plus des séances de traitement (Neger et Prinz, 2015). Bien qu’il ait été conçu et testé comme programme de traitement ambulatoire intensif, FAIR est prometteur comme solution préventive pour les parents qui présentent un risque élevé d’initiation aux opioïdes et/ou à la méthamphétamine ou d’évolution vers un trouble, et donc pour réduire le risque que les enfants soient exposés à l’usage de substances et à la négligence de leurs parents.

La première phase s’est appuyée sur les effets positifs du traitement observés avec FAIR pour guider son adaptation à une approche orientée vers la prévention (PRE-FAIR). Le principe était de trouver des moyens d’atteindre le même niveau élevé d’engagement que FAIR ; les parents de PRE-FAIR pourraient ne pas présenter un niveau de besoin aussi élevé au début du traitement, et donc offrir une autre occasion de construire la relation. On fait l’hypothèse que PRE-FAIR fonctionnera davantage comme la seconde moitié du traitement FAIR, lorsque les parents fonctionnent de façon plus stable et ont développé des facteurs de protection, comme des relations solides, tout en restant exposés à des facteurs de risque de mésusage de substances. PRE-FAIR peut être conçu comme une intervention de prévention sélective (Mrazek et Haggerty, 1994 ; Jones et Kaltenbach, 2013 ; Maguire-Jack et al., 2018), dans laquelle on s’attend à ce que les parents répondent à une intensité d’intervention semblable à celle que connaissaient les parents dans la seconde moitié du traitement FAIR. La présente analyse a donc cherché à comprendre, du point de vue des parents et de l’équipe clinique de FAIR, quelles caractéristiques du programme influaient sur l’engagement et renforçaient la stabilité des parents pour prévenir l’usage de substances pendant une phase moins intensive de l’intervention. Cette analyse a éclairé l’adaptation à PRE-FAIR.

Tout au long de l’adaptation de FAIR à PRE-FAIR, l’objectif était de rester fidèle à FAIR et d’anticiper des stratégies susceptibles d’accroître l’acceptabilité de PRE-FAIR pour les parents (Proctor et al., 2013 ; Castro et Yasui, 2017). L’engagement parental a été choisi comme premier objet des efforts d’adaptation, parce que les stratégies d’engagement propres à FAIR sont supposées constituer les voies clés par lesquelles les parents acceptent de participer au traitement et y restent jusqu’à son achèvement, et par lesquelles les parents prennent une part active à la définition et à l’atteinte de leurs objectifs de traitement (Saldana, 2015). L’engagement n’est pas seulement un ensemble d’activités pour amorcer le traitement, mais un ensemble continu de stratégies pour maintenir l’engagement dans le traitement et soutenir son achèvement. Il peut comprendre des gestes discrets et brefs, comme des SMS d’encouragement, aussi bien que des incitations tangibles, comme offrir une boisson favorite pendant les séances. Le niveau et le type d’engagement changent au fil du traitement : l’équipe clinique rencontre les parents chaque jour pendant les trois premières semaines, puis espace progressivement les rencontres jusqu’à un rythme hebdomadaire sur neuf mois. Un objectif premier de la présente étude était donc de caractériser les stratégies d’engagement de FAIR, afin d’examiner si elles devraient être adaptées pour des parents qui ne sont pas suivis par la protection de l’enfance et pour qui l’usage de substances n’est pas le motif principal d’une demande d’aide clinique.

Un objectif secondaire de l’étude était d’examiner si et comment les quatre grands domaines de traitement de FAIR (usage de substances, parentalité, santé mentale et besoins annexes) devraient être modifiés dans leur importance relative ou dans l’ordre de leur mise en œuvre pour PRE-FAIR, tout en préservant l’attention portée aux mécanismes des composantes centrales du traitement (Rotheram-Borus et Duan, 2003 ; Castro et al., 2010). Cet objectif a été poursuivi en repérant les stratégies qui ont aidé les parents ayant achevé FAIR à maintenir leur engagement lorsque la fréquence de leur consommation avait baissé jusqu’à des niveaux semblables à ceux attendus chez les parents de PRE-FAIR.

Deux méthodes ont été utilisées pour répondre à ces objectifs : des méthodes qualitatives classiques (codage d’entretiens semi-directifs) et une approche qualitative fondée sur les sciences des systèmes, la construction de diagrammes de boucles causales.

Les méthodes qualitatives ont été présentées comme partie intégrante des efforts d’adaptation des PFDP (Castro et al., 2004 ; Castro et Yasui, 2017 ; Duggleby et al., 2020). Elles se prêtent idéalement à la validation du cadre conceptuel du PFDP, à la compréhension de l’expérience des personnes qui reçoivent les PFDP et de celles qui les dispensent, afin de repérer les adaptations susceptibles d’être acceptables pour ces personnes, et au classement des adaptations (Escoffery et al., 2019 ; Duggleby et al., 2020).

Comme l’analyse thématique qualitative, la construction de diagrammes de boucles causales repère les variables clés et les voies causales qui caractérisent des comportements. Les diagrammes de boucles causales (DBC) éclairent la façon dont des variables interagissent pour produire un résultat ou un comportement dans le temps, par une représentation visuelle de leurs interconnexions accompagnée de récits (Sterman, 2000 ; Meadows, 2008). Les DBC montrent visuellement comment des changements d’une variable peuvent entraîner des changements d’une seconde variable, et comment les changements de cette seconde variable peuvent, ou non, « rétroagir » sur le comportement ou la valeur de la première (Sterman, 2000 ; Meadows, 2008). Les processus de rétroaction peuvent être de renforcement ou d’équilibrage. Les processus de rétroaction de renforcement qui « bouclent » pour favoriser continûment des résultats ou des comportements positifs sont appelés « boucles de rétroaction vertueuses » ou « cercles vertueux » (Sterman, 2000). À l’inverse, les processus de rétroaction de renforcement qui perpétuent ou aggravent des résultats ou des comportements négatifs sont appelés « boucles de rétroaction vicieuses » ou « cercles vicieux ». Les boucles de renforcement « amplifient donc toute direction de changement qui leur est imposée » (Meadows, 2008). Les boucles d’équilibrage font contrepoids aux boucles de renforcement et stabilisent un système (Sterman, 2000). Comprendre les processus de rétroaction clés qui mènent à la mise en œuvre réussie et au maintien d’une intervention est une étape fondatrice de toute adaptation réussie d’un PFDP, les DBC permettant d’évaluer les stratégies qui favorisent la réussite comme celles qui l’entravent (Baumann et al., 2017 ; Castro et Yasui, 2017 ; Stirman et al., 2019). Comprendre à la fois ce qu’il « faut faire » et ce qu’il « ne faut pas faire » peut tracer un chemin plus susceptible de mener à la réussite. Une fois ce socle posé, les équipes de terrain sont mieux à même de repérer quelles composantes et quelles voies du PFDP peuvent et doivent être adaptées en priorité tout en restant fidèles au PFDP (Lich et al., 2012 ; Stirman et al., 2019). En outre, parce que les DBC explicitent pourquoi le changement est perçu comme se produisant, ils peuvent être particulièrement utiles pour préciser les médiateurs ou mécanismes de changement supposés d’un PFDP, comme l’engagement.

Les méthodes des sciences des systèmes, dont l’équivalent quantitatif des DBC, les modèles de simulation en dynamique des systèmes, ont été utilisées comme stratégie de planification de l’implémentation (Leeman et al., 2017), pour construire un consensus parmi les équipes de terrain sur les politiques et les processus susceptibles de faciliter la mise en œuvre de PFDP en santé mentale et en addictologie (Zimmerman et al., 2016), et pour combler des lacunes dans la continuité des services de santé (Huz et al., 1997). Le potentiel des méthodes des sciences des systèmes pour soutenir d’autres aspects de la planification de l’implémentation (par exemple l’adaptation des PFDP) reste à exploiter pleinement. Pour combler cette lacune, la présente étude a montré comment une approche issue des sciences des systèmes peut opérationnaliser la stratégie d’implémentation consistant à « favoriser l’adaptabilité », qui vise à déterminer comment un PFDP peut être modifié pour répondre aux besoins locaux (Powell et al., 2015).

Une approche issue des sciences des systèmes a été jugée appropriée pour guider les adaptations préventives, pour deux raisons. D’abord, les sciences des systèmes se prêtent bien à l’explicitation de la complexité inhérente des facteurs qui accroissent le risque de comportements de consommation (Lich et al., 2012), complexité semblable à celle que détaille le modèle logique de FAIR (Saldana et al., 2021). Ensuite, ces méthodes peuvent repérer des processus de rétroaction dynamiques qui conduisent à des comportements et à des résultats positifs qui s’auto-entretiennent, comme l’abstinence, et qu’il convient de préserver dans une adaptation préventive (Galea et Vlahov, 2002 ; Lich et al., 2012 ; Mabry et al., 2013 ; Dasgupta et al., 2018).

Dans la phase 2 de ce projet de l’initiative de prévention HEAL, PRE-FAIR sera rigoureusement comparé aux soins habituels sur des critères concernant les parents et les enfants, selon un devis d’évaluation hybride de type I, efficacité et implémentation (Curran et al., 2012). Les familles éligibles à PRE-FAIR seront celles qui sont suivies par des services publics d’aide aux familles, dont la protection de l’enfance et le programme Self-Sufficiency, avec des parents à risque de TUO ou de TUM mais sans diagnostic actuel, qui présentent néanmoins des facteurs de risque actuels de TUO et de TUM semblables à ceux de l’échantillon FAIR : besoins annexes non satisfaits, antécédents de trauma, exposition à des personnes qui font un mésusage de substances et troubles de santé mentale non traités (Saldana, 2015 ; Saldana et al., 2021).

Matériel et méthode

Procédure

Des entretiens auprès de personnes-ressources ont recueilli le point de vue de parents ayant achevé FAIR, ainsi que de membres de l’équipe clinique et de responsables de FAIR (Israel et al., 2005). Les questions visaient surtout à comprendre les stratégies utilisées pour faciliter et maintenir l’engagement clinique, et celles qui pourraient être améliorées ou modifiées pour servir une population relevant de la prévention. Les entretiens ont fait l’objet d’une analyse qualitative pour éclairer la conception de DBC décrivant comment les composantes du traitement FAIR et ses stratégies d’engagement menaient à des résultats positifs pour les parents. Les DBC ont ainsi montré comment ces composantes et ces stratégies pourraient être maintenues ou modifiées pour soutenir des adaptations préventives efficaces de FAIR.

Entretiens semi-directifs auprès de personnes-ressources

Des entretiens semi-directifs ont été menés avec des parents ayant achevé FAIR (n = 9) et avec des membres actuels ou anciens de l’équipe clinique et des responsables de FAIR (n = 11). Les parents ayant achevé FAIR ont été inclus parce que leur parcours de traitement avait inclus la phase où la fréquence des séances est semblable au niveau de contact prévu pour les parents de PRE-FAIR. Un processus en plusieurs étapes a servi à repérer les parents éligibles, afin de protéger leur confidentialité et leur bien-être. D’abord, il a été demandé aux membres de l’équipe clinique de FAIR de recommander des parents qui avaient achevé le programme depuis au moins un an. La personne référente dans FAIR prenait contact avec ces parents pour obtenir leur accord à être contactés par la chercheuse principale de l’étude, qui a conçu FAIR (Saldana). L’équipe clinique n’a plus été impliquée ensuite et n’a pas su si sa recommandation avait abouti à une participation. La chercheuse principale contactait directement les parents, leur expliquait le but de l’étude et leur présentait la personne chargée des entretiens (Cruden). Après leur accord, les parents recevaient par la poste les documents de consentement et les instructions pour rejoindre l’entretien sur une plateforme de visioconférence. Chaque entretien durait environ une heure. Les parents recevaient 50 $ pour leur temps, au choix par chèque nominatif ou par carte-cadeau d’un magasin local où se procurer des produits de première nécessité (nourriture et essence, par exemple). Pendant tout le recrutement, le recueil du consentement et les entretiens, il était rappelé aux parents que la personne qui menait l’entretien n’avait aucun lien avec la clinique ni l’équipe de FAIR et que leurs réponses resteraient confidentielles.

L’ensemble des membres actuels de l’équipe clinique (n = 7) et des responsables (n = 2) de FAIR a été invité et a accepté de participer. D’anciens membres de l’équipe clinique ayant récemment travaillé dans FAIR ont été invités et ont donné leur consentement (n = 2). Les membres de l’équipe clinique recevaient 50 $ par chèque nominatif. Comme pour les parents, les instructions pour rejoindre la plateforme de visioconférence et les documents de consentement leur étaient envoyés avant l’entretien.

Les guides d’entretien ont été élaborés conjointement par la personne chargée des entretiens et la conceptrice de FAIR. Les entretiens avec les parents portaient sur leur perception des services reçus dans FAIR, des services rendus accessibles avec le soutien de leur personne référente dans FAIR, de leurs stratégies actuelles pour maintenir leur abstinence, et sur leurs suggestions pour adapter FAIR à PRE-FAIR ou améliorer FAIR en général. Les entretiens avec l’équipe clinique et les responsables portaient sur les services annexes auxquels l’équipe avait aidé les parents à accéder, sur les obstacles à l’orientation des parents vers les services, sur leurs suggestions pour adapter FAIR à PRE-FAIR et sur les stratégies d’engagement. Les entretiens ont été enregistrés et transcrits par un service professionnel en vue d’une analyse qualitative dans Dedoose™ (Dedoose, 2016). Les procédures de l’étude ont été examinées et approuvées par le comité d’éthique institutionnel de l’Oregon Social Learning Center.

Analyse qualitative

Une analyse de contenu a servi à dégager les variables clés des DBC (Mayring, 2015 ; Marçal et al., 2021). Une approche hybride, associant un codage inductif (guidé par les données) et un codage guidé par la théorie, a été appliquée selon un processus en plusieurs étapes (Fereday et Muir-Cochrane, 2006). D’abord, la personne chargée des entretiens et la chercheuse principale ont rédigé un livre de codes à partir du modèle logique de FAIR (Saldana et al., 2021) et des objectifs de l’étude (par exemple les implications pour l’adaptation préventive). Ensuite, la personne chargée des entretiens a ajouté des codes initiaux à partir des notes prises lors des entretiens (par exemple « se sentir visible », « dosage », « valeur de FAIR »). Elle a ensuite formé deux personnes chargées d’un codage indépendant, qui ignoraient les caractéristiques détaillées des personnes participantes au-delà du fait qu’elles avaient achevé FAIR ou qu’elles y travaillaient dans l’équipe clinique ou d’encadrement. Ces deux personnes savaient que l’étude visait à dégager des boucles de rétroaction et à adapter FAIR à la prévention, ces objectifs ayant été jugés importants pour centrer le codage et obtenir des informations riches sur les comportements de rétroaction. Pour tester la fiabilité du livre de codes, les codes initiaux ont été appliqués et des codes émergents supplémentaires repérés sur des transcriptions représentatives (n = 4) (Creswell et Zhang, 2009 ; Crowe et al., 2015). Les trois personnes chargées du codage se sont réunies pour discuter des divergences et faire converger les codes émergents. Le livre de codes a ensuite été affiné, puis appliqué de façon indépendante par les trois personnes à toutes les transcriptions. Les codes n’étaient pas mutuellement exclusifs. Chaque personne tenait des notes de codage détaillées et relisait celles des autres avant les séances de débriefing entre pairs ; deux séances supplémentaires de débriefing entre pairs ont permis d’atteindre un consensus (Patton, 2001 ; Levitt et al., 2018). Les codes ont ensuite été comparés et confrontés pour les regrouper en ensembles signifiants dans un tableur (Patton, 2002 ; Ritchie et Spencer, 2002). La fréquence d’application des codes et les notes de codage ont guidé le repérage des thèmes saillants. Un thème a été formulé pour chaque groupe afin de caractériser le contenu représenté par les grappes de codes, puis examiné lors d’un dernier débriefing entre pairs (Glaser, 1965 ; Patton, 2001). Les thèmes ont été opérationnalisés par les récits des DBC (section « Construction des diagrammes de boucles causales »).

La cohérence du codage a été vérifiée en comparant la fréquence globale des codes appliqués à l’aide de la matrice de codage de Dedoose™. Les codes avaient été appliqués dans des proportions équivalentes d’une transcription à l’autre. Pour étayer la fiabilité des résultats (Crowe et al., 2015), le manuel de FAIR et sa conceptrice ont été consultés afin de valider les codes et leurs définitions.

Construction des diagrammes de boucles causales

Des diagrammes de boucles causales ont été construits pour représenter visuellement l’articulation des thèmes saillants, en se concentrant sur la manière dont les stratégies clés de traitement et d’engagement de FAIR étaient liées aux résultats des parents. Un tableau a été élaboré pour repérer les variables de chaque boucle (souvent tirées d’un code qualitatif), raconter l’histoire de la boucle à partir des thèmes qualitatifs et des liens de causalité repérés dans les notes de codage, et proposer des citations représentatives pour chaque histoire (Hovmand, 2014 ; Baugh Littlejohns et al., 2018 ; Marçal et al., 2021). Une attention particulière a été portée à l’explicitation des voies (c’est-à-dire des stratégies d’intervention) par lesquelles l’engagement dans FAIR était obtenu et maintenu, afin de repérer celles à reproduire ou à modifier dans PRE-FAIR. L’engagement a été conçu au sens large comme la présence des parents aux séances de traitement et aux rendez-vous de services. Les deux personnes formées au codage ont vérifié l’exactitude du tableau et des DBC et leur cohérence avec les données qualitatives. Les DBC ont été conçus avec Stella Architect v 1.9.4 (ISEE Systems, 2019).

Résultats

Caractéristiques de l’échantillon

Un père et huit mères ont été interrogés. En raison du caractère sensible du sujet des entretiens et de la petite taille de l’échantillon, aucune autre donnée démographique n’a été recueillie sur les parents. Pour protéger la confidentialité de l’équipe clinique et des responsables, seules quelques données démographiques sont présentées. L’échantillon comprenait neuf membres de l’équipe clinique et deux responsables (sans contact direct avec les parents). Une personne actuellement chargée de la supervision clinique et une autre qui l’avait été ont participé. La majorité des membres de l’équipe clinique avaient le statut de Qualified Mental Health Associates (QMHA), et une minorité celui de Qualified Mental Health Professionals (QMHP). Les QMHP sont titulaires au minimum d’un master et ont de l’expérience. L’expérience de FAIR des membres de l’équipe clinique allait de moins d’un an à une dizaine d’années.

Opérationnaliser les stratégies d’engagement de FAIR et leurs liens avec l’abstinence des parents

Les boucles de rétroaction clés qui portent la théorie causale expliquant comment l’engagement dans FAIR conduit les parents à atteindre et/ou à maintenir l’abstinence sont présentées une à une (figure 1), puis dans un DBC plus complet (figure 2) qui montre comment ces boucles s’articulent. Une boucle décrivant comment l’engagement détermine la qualité du traitement est d’abord présentée. Viennent ensuite des boucles détaillées qui expliquent les dynamiques à l’origine de l’engagement. Pour chaque boucle, les thèmes qualitatifs qui la caractérisent sont d’abord exposés, puis la manière dont elle se rattache aux objectifs de traitement des parents.

Le DBC complet (figure 2) présente les boucles de rétroaction importantes pour caractériser correctement la façon dont FAIR et PRE-FAIR fonctionnent de manière dynamique pour aider les parents à faire des choix positifs pour leur santé et leurs pratiques parentales. L’étude visant à éclairer une adaptation préventive, ce DBC ne rend pas toute la complexité dynamique du programme de traitement FAIR d’origine, conçu pour une population aux besoins élevés. Le matériel supplémentaire donne des exemples de ces boucles plus complexes, notamment des boucles qui montrent l’endogénéité, ou l’interconnexion, des quatre domaines de traitement de FAIR (usage de substances, compétences parentales, santé mentale et besoins annexes).

Boucle de renforcement centrale : engagement et qualité du traitement (figure 1A)

L’engagement est apparu comme une boucle de rétroaction vertueuse clé qui détermine la qualité du traitement. Selon les thèmes émergents, l’équipe clinique engageait les parents par cinq stratégies clés : la disponibilité 24 h/24 et 7 j/7, l’intervention à domicile, le plaidoyer en personne, un dialogue ou des interactions fondés sur les forces, et les analyses d’urine. Chaque stratégie est détaillée ci-dessous [de la section « Boucles de rétroaction des stratégies d’engagement : disponibilité de l’équipe clinique 24 h/24 et 7 j/7 (figure 1B) » à la section « Boucles de rétroaction des stratégies d’engagement : les analyses d’urine (figure 1D) »]. Lorsque l’équipe clinique leur appliquait des stratégies d’engagement constantes et de grande qualité, les parents avaient plus de chances d’accroître leur participation à FAIR (c’est-à-dire leur engagement) par une communication honnête et une présence régulière, ce qui conduisait à un traitement de grande qualité (figure 1A). Un traitement de grande qualité renforçait le sentiment de pouvoir d’agir et la confiance des parents, grâce à la mise en œuvre fondée sur les forces [section « Boucles de rétroaction des stratégies d’engagement : interactions fondées sur les forces (figures 1A, C) »] de composantes de traitement manualisées et fondées sur des données probantes, comme l’entraînement aux compétences parentales et les stratégies d’adaptation positives. À mesure que les parents se sentaient en capacité d’agir et progressaient vers leurs objectifs de traitement, leur désir de s’engager avec la personne qui les suivait grandissait, et cet engagement les aidait à continuer de faire des choix positifs pour leur santé et leur abstinence. Signe de la force des relations thérapeutiques et de la qualité de l’engagement, plusieurs parents ont dit vouloir continuer d’échanger avec l’équipe clinique après avoir achevé FAIR, comme l’illustre cette citation : « Je la contacte parce que j’ai vraiment, vraiment aimé le programme. J’ai fait plusieurs programmes A&D (alcool et drogues), et là, c’était… j’aime le lien qui s’est créé. »

Boucles de rétroaction des stratégies d’engagement : disponibilité de l’équipe clinique 24 h/24 et 7 j/7 (figure 1B)

Composantes et voie(s) causale(s) vers l’engagement

Les parents pouvaient joindre la personne qui les suivait, ou un autre membre de l’équipe clinique de FAIR, à toute heure de n’importe quel jour (c’est-à-dire 24 h/24 et 7 j/7). Cette disponibilité constante était rendue possible par une couverture clinique en équipe, avec un membre de l’équipe désigné d’astreinte si la personne référente du parent n’était pas disponible (vacances, arrêt maladie, par exemple), et par des réunions d’équipe hebdomadaires. Ces réunions permettaient à chaque membre de l’équipe de connaître les éléments pertinents des plans de traitement des parents suivis par ses collègues. L’équipe utilisait des téléphones fournis par la clinique pour communiquer souvent et directement avec les parents. Ces stratégies rendaient plus faisable un engagement constant de l’équipe clinique auprès des parents (figure 1B). Dans le cadre de cet engagement 24 h/24 et 7 j/7, l’équipe de FAIR contactait les parents entre les séances formelles pour leur témoigner de l’attention, leur apporter un soutien fondé sur les forces [voir la section « Boucles de rétroaction des stratégies d’engagement : interactions fondées sur les forces (figures 1A, C) »] et leur rappeler que l’équipe restait joignable à tout moment en cas de besoin, y compris en cas d’envie de consommer. Parents et équipe clinique ont rapporté que cet engagement constant aidait à construire la relation de confiance. Un parent a donné un exemple particulièrement clair de la manière dont la disponibilité 24 h/24 et 7 j/7 lui avait permis de s’engager dans FAIR et à faire des choix positifs pour son abstinence et le bien-être de ses enfants (à noter que les parents comme l’équipe clinique appellent habituellement les services de protection de l’enfance « DHS », parce que le service de protection de l’enfance relève du Department of Human Services) :

Je veux dire, j’ai même appelé [la conseillère] à 23 h un soir, juste pour lui dire que j’avais la certitude à 99 % que mon copain était défoncé, et ils avaient dit qu’ils viendraient en cas d’urgence. Ils étaient là 24 h/24. Elle m’a dit : “Je pense qu’on peut peut-être attendre demain matin. Il est 23 h.” J’ai dit : “Non, c’est une urgence, et si la DHS débarquait maintenant pour une raison ou pour une autre, ils prendraient les enfants.” [Un autre membre de l’équipe de FAIR] était le conseiller de mon copain, alors il est venu à 23 h 30 et il [inaudible], et il l’a emmené dans un motel pour le sortir d’ici, parce qu’il avait consommé. Aucun autre traitement ne ferait ça.

Lien(s) avec les objectifs du traitement

À mesure que la relation de confiance entre le parent et l’équipe clinique grandissait, la conviction que l’équipe l’aiderait à atteindre ses objectifs de traitement se renforçait. Ce lien plus fort augmentait donc la disposition des parents à s’engager avec constance et honnêteté. Un engagement plus fort des parents améliorait la qualité du traitement en multipliant les occasions d’acquérir des compétences d’abstinence, ce qui augmentait à son tour la probabilité de choix positifs et constants à l’égard de la consommation. Comme l’a rapporté un parent : « À n’importe quelle heure, si j’avais besoin d’envoyer un message ou d’appeler, je pouvais appeler ou écrire. Il n’y avait pas deux jours d’attente. On me répondait tout de suite, même si ça se résumait à : “Bon, je viens de rêver que je consommais, et maintenant j’ai envie de consommer.” »

Boucles de rétroaction des stratégies d’engagement : disponibilité de l’équipe clinique à domicile (figure 1B)

Composantes et voie causale vers l’engagement

Parce que l’équipe clinique était disponible 24 h/24 et 7 j/7, elle pouvait mieux s’adapter aux horaires des parents et les rencontrer là où ils vivent, même sans logement, et là où ils passent leur temps. L’engagement à domicile rendait plus faisable l’engagement de l’équipe comme celui des parents, et multipliait ainsi les occasions de s’engager dans FAIR, de recevoir un traitement de grande qualité et d’atteindre les objectifs du traitement (figure 1B). Très concrètement, s’engager était plus faisable pour un parent qui n’avait pas à trouver par ses propres moyens un transport ni à faire le trajet. Les parents appréciaient cette accessibilité : « Ça rendait juste les choses plus faciles. Je crois que je commençais tout juste à devenir manager au milieu de notre suivi, donc je commençais à travailler beaucoup d’heures, et beaucoup de longues journées, donc c’était déjà très dur pour moi, alors [le conseiller] venait simplement me voir ici, ce qui était vraiment bien aussi. C’est facile. Souvent, j’étais en train de donner le petit-déjeuner au bébé quand il arrivait, ou quelque chose comme ça. » En outre, la présence de l’équipe clinique au domicile aidait parfois les parents à s’engager honnêtement : « Je crois simplement que je me sentais plus à l’aise chez moi de toute façon… Je veux dire, je crois que c’était vraiment bien qu’il me voie dans mon cadre à moi. C’est plus difficile de mentir et de se cacher dans ce genre de cadre. »

Lien(s) avec les objectifs du traitement

L’engagement à domicile facilitait directement les objectifs de traitement des parents par au moins deux voies. D’abord, il offrait aux parents un environnement confortable pour s’engager honnêtement et pour définir, en collaboration avec l’équipe clinique, des objectifs de traitement individualisés et les difficultés possibles pour les atteindre.

Une grande partie, c’était… dans beaucoup d’établissements de soins, on vous jette dans un groupe avec tout un tas de gens. Alors, ce qui a beaucoup aidé, c’est la souplesse de pouvoir se retrouver à différents endroits. Si vous ne pouvez pas venir, alors ils viennent à vous. Parfois, on se retrouvait dans des parcs, ou on allait déjeuner pour nos rendez-vous. Différentes choses comme ça pour que je me sente à l’aise, et ça m’a rendu beaucoup plus facile de m’ouvrir.

Ensuite, l’engagement à domicile donnait à l’équipe clinique l’occasion de proposer des stratégies de traitement ou d’engagement très personnalisées, et parfois non conventionnelles, qui renforçaient le désir des parents de s’engager dans FAIR. Un petit geste créatif, rendu possible par l’intervention à domicile, peut apporter un soutien durable et finir par renforcer l’engagement en encourageant le parent à s’engager plutôt qu’à interrompre le traitement, comme le montre la réflexion suivante :

La plupart du temps, on se voyait chez moi, mais elle me retrouvait où que je sois. Il y a eu quelques fois où j’essayais d’échapper au rendez-vous parce que je ne voulais pas faire l’analyse d’urine, et elle me disait simplement : “Peu importe où tu es, je te retrouve là-bas. Je viens en voiture. Dis-moi juste l’endroit.” Une de ces fois où je ne suis pas venue à la maison, elle m’a laissé un mot, et je l’ai encore, ce mot. Il disait juste : “Je sais que c’est dur pour toi en ce moment. Tu peux y arriver. Tiens bon. Appelle-moi, s’il te plaît.” Elle m’a même fabriqué un « prix de la force surhumaine de maman », qu’elle a découpé et fait elle-même, et je l’ai toujours sur mon tableau, au mur.

Du point de vue de l’équipe clinique, l’engagement à domicile offrait l’occasion d’exercer les compétences abordées en séance (comme les compétences parentales positives), d’observer directement l’environnement et les interactions des parents (avec leurs enfants ou leur partenaire, par exemple) et de repérer des stratégies de traitement qui seraient sinon passées inaperçues. Un membre de l’équipe clinique en témoignait :

Alors que l’un des avantages de ce qu’on fait, c’est qu’on rencontre les parents littéralement là où ils en sont, qu’on va sur leur terrain et qu’on voit ce à quoi ils doivent faire face. Ça peut apporter beaucoup d’avantages quand on a la situation sous les yeux. On remarque peut-être quelque chose qui leur échappe parce que l’habitude s’est installée. Ça aide simplement tout à mieux tourner. Que ce soit : “Et si on réorganisait vos meubles pour que ça ressemble à une autre pièce, au lieu de rester dans la pièce où vous consommiez ?” …Ça ne coûte rien de faire ça. Juste du temps.

Boucle de rétroaction des stratégies d’engagement : le plaidoyer en personne (figure 1C)

Composantes et voie(s) causale(s) vers l’engagement

Dans le plaidoyer en personne, l’équipe clinique aidait les parents à accomplir toute une série d’activités de la vie quotidienne, comme s’orienter dans les services annexes (soins médicaux, traitement de santé mentale au long cours, logement, emploi, garde d’enfants, par exemple) et mener à bien les démarches de suivi de dossier de la DHS et les rendez-vous judiciaires (au tribunal, par exemple). Comme l’engagement à domicile, le plaidoyer en personne était une composante standard du traitement FAIR, adaptée à chaque parent, dans une boucle de rétroaction d’équilibrage clé (figure 1C) qui aidait à interrompre des boucles vicieuses susceptibles de mener à la consommation, comme l’aggravation des symptômes de santé mentale. Par exemple, des parents ont rapporté avoir parfois vécu des interactions négatives avec des prestataires de services annexes, comme des médecins. Ces expériences leur causaient de l’anxiété au moment d’accéder à ces services et leur faisaient croire à l’échec de leurs démarches. En conséquence, les parents avaient moins de chances d’accéder aux services. Lorsque les parents rencontraient des difficultés d’accès aux services, les besoins non satisfaits qui en résultaient augmentaient leur stress et leur anxiété, et entraînaient une dégradation de leur santé mentale et physique et de leur abstinence. Ce cercle vicieux, dans lequel les symptômes de santé mentale des parents s’aggravent du fait de besoins annexes non satisfaits, pouvait être interrompu par le plaidoyer en personne de l’équipe clinique. Un parent a raconté comment le plaidoyer en personne avait interrompu ce cercle vicieux :

J’ai eu une conseillère formidable. Elle a pu m’aider dans à peu près tout. Parce qu’à l’époque, j’avais encore un dossier ouvert à la DHS, et elle a pu m’aider pour les problèmes que j’avais, comme… elle a pu m’aider pour tout, des impôts jusqu’à trouver d’autres établissements de soins qui pourraient m’aider une fois que j’aurais fini avec FAIR. À peu près tout ce qui n’allait pas dans ma vie, elle s’est donné du mal pour s’assurer que j’aie une ressource pour m’aider à m’en sortir, pour que je ne reste pas dans le flou, à stresser pour tout.

En outre, le plaidoyer en personne donnait à l’équipe clinique l’occasion de soutenir les parents dans leurs efforts pour satisfaire aux exigences de la DHS (c’est-à-dire de la protection de l’enfance). Les parents ont souvent évoqué la manière dont l’équipe clinique leur servait d’appui pour « interpréter » les exigences de la DHS et plaider leur cause, afin que la DHS mesure les progrès accomplis. Selon ces parents, la DHS ajustait parfois ses attentes et ses objectifs de traitement en conséquence. Grâce à ce plaidoyer, les parents avaient le sentiment qu’on les « voyait » et que la personne référente les soutenait, et donc davantage envie de s’engager avec elle et avec la personne chargée de leur dossier à la DHS. L’effet du plaidoyer en personne apparaît dans la citation suivante :

D’abord, la plus grande aide, c’était comme une autre voix. Quelqu’un qui pouvait faire le lien entre les deux, que ce soit la personne chargée du dossier, moi ou la défense de l’enfant. Juste pour aider à faire passer des informations à des gens à qui la personne chargée du dossier ne les dirait peut-être pas de la bonne façon, parce que je voulais que ce soit traduit. Et puis, être quelqu’un qui sait de première main ce qui se passait, et pouvoir le communiquer à ces gens-là.

En plaidant la cause des parents directement auprès des personnes qui dispensent les services annexes, l’équipe clinique aidait les parents à se sentir soutenus et augmentait directement leur accès à ces services, en changeant la dynamique interpersonnelle entre les parents et les prestataires (figure 2) :

J’ai vu des cas où j’accompagne des parents : le simple fait qu’il y ait là une autre personne du métier, quelqu’un qui défend leur cause et qui peut dire : “Non, cette personne essaie de rentrer dans le droit chemin. Elle suit un programme. Il y a quelqu’un à qui elle rend des comptes. Ce n’est pas comme les autres gens que vous avez pu voir.” Parfois, ça peut tout changer. Je l’ai vu même avec un médecin, par exemple, qui commence le premier rendez-vous avec une certaine attitude envers le parent, sans même avoir jamais vu la personne, simplement à cause d’idées préconçues sur ce pour quoi elle vient et ce à quoi s’attendre. Au troisième rendez-vous, l’attitude n’a plus rien à voir : on lui demande comment va la vie, et on la traite enfin comme un être humain.

L’expérience des parents faisait directement écho à ce point de vue :

Ça m’a été utile. [Le conseiller] était mon conseiller FAIR, mais il est venu avec moi à beaucoup de rendez-vous chez le médecin, et tant mieux, parce que le médecin… Je veux dire, je comprends. Il voit beaucoup de gens qui viennent juste pour obtenir de quoi se défoncer. Moi, j’étais là parce que j’essayais de faire les choses comme il faut, je suppose. Au début, c’était dur. Il était un peu méchant, mais [le conseiller] en parlait et les choses se sont arrangées à partir de là. Le médecin a compris que c’était sérieux pour moi. Ça s’est amélioré à partir du premier rendez-vous.

Lien(s) avec les objectifs du traitement

Le plaidoyer en personne créait une boucle d’équilibrage en multipliant pour les personnes suivies les occasions d’accéder aux services annexes et d’exercer des compétences de vie, comme défendre elles-mêmes leurs intérêts, ce qui finissait par réduire le besoin de plaidoyer en personne à mesure que les besoins annexes étaient satisfaits. Cette boucle d’équilibrage renforçait la boucle de renforcement vertueuse dans laquelle le pouvoir d’agir des parents réduisait leurs symptômes de santé mentale et leurs besoins annexes non satisfaits, renforçant encore ce pouvoir d’agir (figure 1C). Un membre de l’équipe clinique décrivait ce lien ainsi :

Donc, s’il y a un dossier à la DHS et que les personnes chargées du dossier peuvent fournir certaines de ces ressources, mais que le parent ne sait peut-être pas comment les demander, ou a eu des difficultés dans sa relation avec la personne chargée du dossier, alors y accéder devient gênant… Mais on essaie aussi, dans le même registre, pour leurs dossiers à la DHS ou ce genre de choses, si c’est un rendez-vous avec le service de probation, on essaie de les soutenir là-dedans. Aller peut-être à une ou deux de ces réunions, juste pour faire savoir que tout va bien, que le parent suit un programme, que voilà le programme, et bien sûr, on mobilise nos alliés et on met tout en place avant que la réunion ait lieu. Mais parfois, ça peut tout changer, non seulement pour que l’accès à cette ressource se passe mieux, mais aussi pour la suite : la relation peut devenir très différente.

Du point de vue des parents, le plaidoyer en personne était essentiel pour trouver du soutien sur le moment (et du pouvoir d’agir), mais aussi pour multiplier les occasions d’apprendre et d’appliquer des compétences de vie utiles à long terme, comme la régulation des émotions et les techniques d’adaptation positives. Ces compétences servaient ensuite les parents à court terme (dossier à la DHS, par exemple) comme à long terme (relations interpersonnelles positives durables, accès aux services annexes, par exemple). La citation suivante montre à quel point le plaidoyer en personne a été essentiel pour permettre à un parent d’exercer certaines compétences de vie :

Parfois, eux, la DHS, disaient des choses qu’on ne comprend pas, ou juste avoir cette personne de soutien qui dit que vous faites ce qu’il faut faire, avoir cette personne derrière vous. Ça a beaucoup aidé, parce qu’alors ils n’écoutaient pas seulement ce que moi je disais. Ils avaient quelqu’un d’autre qui confirmait que je faisais vraiment ce que je devais faire… Je fais partie des personnes qui, quand elles se sentent attaquées, se mettent tout de suite sur la défensive. C’est un réflexe de combat ou de fuite. Soit je contre-attaque. C’est mon truc. Je contre-attaque, c’est tout. Je me fâche ou ça me bouleverse. Je pleure. Je me ferme. Avec [la personne référente] présente, il était là pour me faire redescendre, m’ancrer, me montrer des astuces d’ancrage et comment faire sur le moment, au lieu de juste vous dire comment faire.

Dans le même ordre d’idées, les parents ayant achevé FAIR ont rapporté que la satisfaction de leurs besoins annexes avait été essentielle pour prévenir le mésusage de substances, comme le montre la citation suivante :

Beaucoup de problèmes d’abus de substances viennent du stress et des gens qui essaient de gérer le stress à leur manière, et beaucoup de ça vient de gens qui ont juste besoin d’aide. Qu’il s’agisse de difficultés financières ou de ce genre de choses, c’est comme si beaucoup des choses pour lesquelles ils m’ont aidé réglaient, au fond, mon problème d’addiction aussi. Ça peut aider beaucoup de gens qui ne traversent même pas une addiction, mais qui ont juste besoin d’aide pour apprendre à faire face à différents problèmes de leur vie.

Boucles de rétroaction des stratégies d’engagement : interactions fondées sur les forces (figures 1A, C)

Composantes et voie(s) causale(s) vers l’engagement

Les interactions fondées sur les forces consistaient à mettre en avant les choix et les comportements positifs du parent. Comme l’intervention à domicile et le plaidoyer en personne, elles sont une stratégie standard du traitement FAIR. Leur usage augmente à mesure que l’engagement parental grandit, parce que les occasions de telles interactions se multiplient. Lorsque les parents trouvaient auprès de l’équipe clinique du soutien et non du jugement, ils avaient plus de chances de partager honnêtement leur expérience et de s’engager davantage dans FAIR. Un engagement parental plus fort et de grande qualité permettait à l’équipe clinique de comprendre à quels types de traitement les parents étaient réceptifs et lesquels pouvaient leur être utiles, quels étaient leurs objectifs de traitement et quelles difficultés ils rencontraient. L’équipe pouvait alors ajuster les stratégies d’engagement et de traitement au lieu d’adopter une approche uniforme. Par exemple, un parent a évoqué son manque d’organisation et raconté que la personne chargée de sa thérapie lui avait apporté un carnet pour classer ses papiers, pendant leur travail commun pour satisfaire ses besoins annexes et ses autres objectifs de traitement. Ces stratégies ajustées et fondées sur les forces donnaient aux parents un sentiment de soutien et de pouvoir d’agir. Comme l’a dit un parent : « C’est juste un super endroit pour recevoir de l’aide. Au lieu que votre vie soit contrôlée et organisée par quelqu’un d’autre et que vous ne fassiez qu’obéir aux ordres, ils vous apprennent à mettre de l’ordre dans votre vie. »

En outre, entendre des commentaires positifs sur leurs choix et leurs forces singulières aidait les parents à voir la valeur de leurs compétences, de leurs expériences et de leurs émotions, ce qui renforçait aussi leur sentiment de pouvoir d’agir et leur confiance. Le pouvoir d’agir des parents était si essentiel aux résultats positifs du traitement qu’il apparaît dans plusieurs boucles de renforcement et d’équilibrage (figures 1A, C et 2). Un parent a décrit comment l’engagement fondé sur les forces lui avait donné du pouvoir d’agir : « Eh bien, il [le membre de l’équipe] l’expliquait d’une manière qui ne donnait pas l’impression d’un truc du genre “je suis meilleur que toi”. C’était plutôt : “Je t’apprends ces astuces pour faire face. Je t’apprends ces choses pour que tu aies une meilleure vie.” Ce n’était pas juste : “Je t’apprends ça parce que je suis payé.” C’était : “Je t’apprends ça pour que tu fasses mieux, parce que je sais que tu peux faire mieux.” » En gagnant en pouvoir d’agir, les parents voyaient comment faire des choix positifs pour leur santé avec le soutien de FAIR, ce qui leur donnait envie d’amorcer et de maintenir leur engagement. Plusieurs membres de l’équipe clinique ont expliqué comment l’engagement fondé sur les forces les aidait à définir avec les parents des objectifs de traitement que les parents pouvaient intérioriser de façon positive, comme dans l’exemple suivant :

J’essaie toujours de faire la méthode du sandwich quand je parle avec les familles, et de vraiment commencer par des éloges et des félicitations… et ensuite j’en viens au sujet difficile, parce que parfois je peux… selon la relation que j’ai avec la personne, je joue simplement la transparence et je la mets face à son comportement, mais ensuite j’enchaîne avec encore du positif et des éloges, et les personnes que j’accompagne… elles le reçoivent bien.

Lien(s) avec les objectifs du traitement

Le pouvoir d’agir n’était pas seulement une voie clé vers l’engagement dans FAIR (c’est-à-dire un résultat positif à court terme), mais aussi une voie clé pour soutenir les parents dans la construction d’un sentiment durable de confiance et d’autres appuis intérieurs du même ordre. Plusieurs parents ont insisté sur cette voie lorsqu’on les interrogeait sur la valeur de FAIR, comme dans l’exemple suivant :

Quand il y a tellement d’étapes qu’ils font avec vous que vous retrouvez votre propre estime de vous-même. C’est savoir que vous valez vraiment quelque chose, ou que vous avez du potentiel. Vous voyez ce que je veux dire ? C’est comme s’ils renforçaient aussi votre confiance. Ce n’est pas juste… ils sont simplement là. Comme je l’ai dit, peu de gens ont des personnes qui sont vraiment là, tout simplement. Ils étaient simplement là, et j’en avais besoin.

Les interactions fondées sur les forces facilitaient ainsi une boucle de rétroaction vertueuse clé, dans laquelle les parents maintiennent leur abstinence et leur sentiment de pouvoir d’agir. Notamment, l’importance de recevoir un soutien positif (c’est-à-dire fondé sur les forces) était le code le plus souvent appliqué parmi les implications des stratégies de traitement de FAIR pour les résultats des parents.

Boucles de rétroaction des stratégies d’engagement : les analyses d’urine (figure 1D)

L’analyse d’urine est pratiquée quelle que soit la sévérité de la consommation ou l’ancienneté du parent dans FAIR (Saldana, 2015). Si elle contribue à l’engagement et donc au traitement, créant une boucle de renforcement (figure 1E), sa fréquence diminue aussi à mesure que les parents atteignent l’abstinence et achèvent FAIR, ce qui introduit une boucle d’équilibrage. Une seconde boucle de renforcement décrit comment certains parents évitaient au départ de s’engager dans FAIR par crainte d’une analyse d’urine positive. Ces craintes peuvent être atténuées par des stratégies de traitement et d’engagement, décrites ci-dessous.

Composantes et voie(s) causale(s) vers l’engagement

L’analyse d’urine est une occasion récurrente d’engager les parents dans une activité de traitement précise (le suivi de la consommation). Elle est associée à une interaction fondée sur les forces et à des stratégies fondées sur des données probantes comme la gestion des contingences (Saldana, 2015). Dans FAIR, la gestion des contingences prend la forme de « FAIR Bucks », que l’on peut échanger au magasin FAIR contre des articles ménagers du quotidien, des vêtements, des jouets et d’autres articles qui intéressent les parents et leur famille. Des FAIR Bucks pouvaient être proposés aux parents pour un prélèvement d’urine en début de traitement, quand la probabilité d’un résultat positif était plus forte. Les parents ont rapporté que la régularité des analyses d’urine, associée à des interactions fondées sur les forces à propos des résultats, leur montrait que l’équipe clinique les acceptait et qu’un engagement honnête était possible : « J’apprécie le renforcement positif, et le fait qu’ils ne me rabaissent pas si mon analyse d’urine était positive. »

Lien(s) avec les objectifs du traitement

Certains parents ont rapporté que les analyses d’urine leur avaient directement permis d’atteindre et de maintenir l’abstinence, en leur offrant une source régulière, impartiale et tangible de responsabilisation et une mesure de leurs progrès. Comme l’a décrit un parent : « Je veux dire, le fait de rendre des comptes, c’était vraiment bien aussi. Certaines personnes peuvent être en colère, ou avoir un sentiment négatif, je suppose, à l’idée d’être testées, mais moi, j’ai aimé ça parce que j’aimais le fait de devoir rendre des comptes. Je veux dire, au début, on n’a presque pas confiance en soi pour rester clean, donc juste savoir qu’on va devoir faire ces tests, ça aide aussi à passer ce cap. »

Variable modératrice de la boucle de consommation : la consommation initiale

L’engagement dans FAIR n’a pas toujours été immédiat. Les parents dont la consommation était plus sévère au départ ont rapporté un engagement plus tardif. Bien que ce ne soit pas l’objet de la présente étude, les parents de l’échantillon ont rapporté des comportements cohérents avec des recherches antérieures selon lesquelles la consommation de substances peut apporter aux parents un renforcement positif à court terme, ce qui les pousse à continuer de consommer (figure 2 ; Han et al., 2018 ; Volkow et al., 2019). Les stratégies de traitement de FAIR visent à interrompre cette boucle de rétroaction vicieuse. La consommation initiale peut donc moduler la rapidité et la qualité de l’engagement dans FAIR, jusqu’à ce que le parent ait bénéficié de suffisamment de stratégies d’engagement constantes de la part de l’équipe clinique, ou subi des facteurs de stress externes comme un suivi par la protection de l’enfance. Grâce à l’engagement et à un traitement de grande qualité, la fréquence de consommation des parents diminue au fil du temps dans FAIR (Saldana, 2015 ; Saldana et al., 2021). À noter que l’usage de substances des parents figure dans le DBC sous la forme de la « fréquence de consommation », pour souligner que celle-ci peut évoluer de façon dynamique dans le temps, quelle que soit la sévérité initiale, qui englobe la fréquence et la quantité consommée.

Je crois qu’on [le conseiller FAIR et moi] a travaillé ensemble presque un an. Au début, je n’étais pas prête à arrêter, alors j’essayais de le repousser, mais il ne voulait pas me lâcher. [Rires] Alors, finalement… j’étais enceinte à ce moment-là aussi, et j’ai accouché de mon fils, et ils l’ont pris tout de suite, et on est passé au tribunal quelques jours après, et il est revenu. Je lui ai dit que j’étais prête, et il est resté avec moi jusqu’à ce que j’entre [en sevrage].

Les membres de l’équipe clinique ont souligné l’importance des stratégies d’engagement pour réduire ou surmonter le rejet initial de FAIR par les parents. Par exemple, un membre de l’équipe a insisté sur l’importance d’être constant et persévérant :

Pour moi, la chose la plus importante dans FAIR, c’est l’engagement. Il faut s’engager avec ces parents. Il est arrivé que des parents me congédient, et je dis : “Bon, à demain”, et ils répondent : “D’accord.” [Rires] Il leur arrive de se fâcher contre moi pour une raison ou une autre. Parfois, ce n’est pas ma faute. C’est contre moi qu’ils se fâchent parce que c’est moi qui suis là, et ils disent : “Je déteste FAIR, je ne veux plus faire partie de FAIR”, et je réponds : “Bon, on peut en reparler demain.”

Les interconnexions entre stratégies d’engagement et de traitement au service des choix positifs des parents

Les stratégies d’engagement de FAIR, bien qu’elles soient prévues dans l’approche manualisée du programme, peuvent être mises en œuvre plus ou moins intensément selon les variations de l’engagement des parents dans le temps (les parents doivent s’engager pour recevoir une part du traitement et bénéficier d’autres stratégies d’engagement). En outre, les thèmes des entretiens soulignaient l’endogénéité de la réussite des parents : une amélioration dans un domaine, comme la baisse des symptômes de santé mentale, entraînait des améliorations dans d’autres domaines, comme des pratiques parentales positives. La présente étude visant à préciser les adaptations possibles de FAIR pour PRE-FAIR, et le fait qu’une amélioration dans un domaine de traitement agisse sur un autre domaine ayant déjà été observé dans des essais antérieurs de FAIR et dans des revues systématiques de la littérature (Neger et Prinz, 2015 ; Saldana et al., 2021), ces résultats sont présentés en détail dans le matériel supplémentaire. La figure 2 montre comment les boucles de rétroaction présentées dans la section « Opérationnaliser les stratégies d’engagement de FAIR et leurs liens avec l’abstinence des parents » et illustrées dans la figure 1 sont interconnectées et s’inscrivent dans le système plus large des stratégies de traitement de FAIR et des résultats des parents.

Discussion

Le tableau 1 donne une vue d’ensemble de la manière dont les boucles de rétroaction clés des stratégies d’engagement et des composantes du traitement se rattachent aux adaptations préventives. Selon les résultats, l’équipe clinique de PRE-FAIR devrait rester fidèle au modèle FAIR, qui met en œuvre en synergie les quatre domaines de traitement (usage de substances, pratiques parentales, santé mentale, besoins annexes ; tableau 1 et matériel supplémentaire), et recourir à des stratégies d’engagement comme l’approche fondée sur les forces pour soutenir les cercles vertueux de la réussite des parents (par exemple l’amélioration de la santé mentale et des pratiques parentales positives, figure 1E). Les stratégies d’engagement agissaient toutefois, directement et indirectement, sur la réussite des parents dans chacun de ces domaines, ce qui souligne la nécessité d’examiner comment toute adaptation de l’engagement pour PRE-FAIR pourrait avoir des effets en cascade sur l’engagement des parents et sur les résultats du traitement (section « Variation du calendrier d’engagement de PRE-FAIR selon la consommation initiale »). Les effets des adaptations seront donc suivis de près dans l’essai PRE-FAIR.

La présente étude dégage trois implications principales pour PRE-FAIR : (1) la nécessité de continuer à recourir à un engagement créatif et multistratégique ; (2) le rôle de la consommation initiale des parents dans la durée et le dosage attendus du traitement PRE-FAIR ; (3) la nécessité de donner la priorité aux besoins annexes plus tôt dans le traitement PRE-FAIR que dans FAIR. Ces enseignements pourraient être généralisés pour guider l’adaptation de programmes de traitement semblables à FAIR, et l’évaluation ou la mise en œuvre de programmes adaptés dans de nouveaux contextes ou de nouveaux lieux.

Implications pour les adaptations préventives et l’essai PRE-FAIR

Maintenir et suivre un engagement créatif et multistratégique

La première implication clé pour PRE-FAIR est l’importance d’un engagement centré sur le parent et multistratégique. Les stratégies d’engagement de FAIR augmentaient la probabilité que les parents atteignent leurs objectifs de traitement proximaux et ont conduit à la mise en place de soutiens durables. Les membres de l’équipe clinique ont dit apprécier la possibilité de faire preuve de créativité, par exemple en apportant à une séance la boisson préférée d’un parent, pour construire la relation et favoriser un engagement honnête des parents. Les résultats sur les stratégies d’engagement de l’équipe clinique concordent avec des études récentes qui font état de la nécessité d’une disponibilité clinique en dehors des heures ouvrables et d’un engagement persévérant pour construire des relations thérapeutiques avec les parents suivis par la protection de l’enfance (Yoon et al., 2021). D’après la présente étude, il est clair que des stratégies d’engagement créatives et constantes seront aussi utilisées dans une intervention orientée vers la prévention, mais des stratégies créatives qualitativement différentes pourraient apparaître pendant PRE-FAIR. Les procédures de l’essai PRE-FAIR seront donc conçues pour saisir cette créativité et repérer d’éventuelles stratégies nouvelles propres à PRE-FAIR. En particulier, l’engagement fondé sur les forces restera essentiel pour PRE-FAIR, comme l’illustre la réflexion d’un membre de l’équipe clinique : « La prévention vient vraiment, à mon avis, d’un sentiment général qu’il y a quelqu’un, quelque part, pour aider, et du choix de tendre la main à ces personnes, si on sait seulement qu’elles existent, n’est-ce pas ? Et puis d’avoir au moins, espérons-le, la confiance nécessaire pour pouvoir tendre la main. »

À noter que les parents de PRE-FAIR pourraient être exposés au risque d’un suivi par la protection de l’enfance sans avoir encore de dossier ouvert. Certains des parents interrogés qui avaient achevé FAIR ont rapporté que le suivi par la protection de l’enfance avait été un moteur de leur engagement dans FAIR (figure 2). Un engagement constant et créatif de l’équipe clinique pourrait être encore plus important dans PRE-FAIR pour construire la relation et l’engagement des parents en l’absence de conséquences au niveau du système de services, comme le retrait d’un ou de plusieurs enfants du foyer.

Variation du calendrier d’engagement de PRE-FAIR selon la consommation initiale

La deuxième implication clé pour la prévention concerne la pertinence éventuelle de PRE-FAIR, et donc la durée de l’engagement dans PRE-FAIR, selon la consommation initiale d’un parent. La consommation initiale pourrait moduler l’engagement des parents dans FAIR, selon les témoignages : les parents dont la consommation était plus élevée connaissaient souvent une phase d’engagement initial plus longue dans FAIR. Selon l’équipe clinique, les parents dont la consommation initiale est plus élevée ont souvent des besoins annexes plus complexes, ce qui demande plus de temps pour les aider à y répondre. On fait donc l’hypothèse que les parents de PRE-FAIR, dont la consommation initiale sera par définition plus faible que celle des parents de FAIR, auront un traitement plus court dans l’ensemble. Cette observation a conduit à modifier le dosage prévu du traitement FAIR, étant donné que les cinq stratégies d’engagement (disponibilité 24 h/24 et 7 j/7, approche fondée sur les forces, plaidoyer en personne, intervention à domicile et analyses d’urine) pourraient être mises en œuvre plus tôt (délai plus court entre le premier engagement du parent et un engagement de grande qualité) et moins souvent (consommation parentale moins fréquente, donc moindre besoin de s’engager pour interrompre ce cercle vicieux) dans PRE-FAIR.

Le calendrier de dosage de PRE-FAIR a été modifié par rapport à FAIR : trois jours par semaine le premier mois de participation du parent au lieu de cinq, avec un espacement prévu à deux jours par semaine les deuxième et troisième mois, puis un jour par semaine le quatrième mois, au terme duquel les parents devraient achever PRE-FAIR. Il s’agit d’une adaptation notable, mais compatible avec la fidélité au modèle (Stirman et al., 2019), de la dégressivité de FAIR, qui s’étend habituellement sur huit à neuf mois. L’essai PRE-FAIR prévu examinera explicitement si les besoins des parents correspondent à ce calendrier dégressif.

Donner la priorité aux besoins annexes dans le traitement

Certains parents ont rapporté que la baisse du stress liée à la satisfaction de leurs besoins annexes avait aussi réduit leur envie de consommer. Répondre aux besoins annexes des parents est donc un mécanisme potentiel clé de prévention de l’usage de substances, qui pourrait être mis en avant plus tôt dans PRE-FAIR que dans FAIR. À noter que les arbitrages, ou les variations, dans la façon dont l’équipe clinique et les parents répartissent leur temps entre les domaines de FAIR (usage de substances, parentalité, santé mentale et besoins annexes) seront modélisés dans une future étude de simulation et testés dans l’essai PRE-FAIR.

Concrètement, à mesure que l’équipe clinique de PRE-FAIR étendra ses services à de nouveaux comtés et à de nouveaux partenaires institutionnels, il faudra prêter une attention particulière au temps et aux compétences dont elle a besoin pour construire des relations avec des partenaires locaux capables d’aider à répondre aux besoins annexes et aux autres besoins de traitement des parents, par exemple des prestataires de santé mentale qui puissent soutenir les parents après l’achèvement de PRE-FAIR. Les membres de l’équipe clinique ont souvent évoqué la manière dont l’équipe s’appuyait sur son réseau de partenaires locaux et de collègues pour repérer des ressources, ce qui aidait à atténuer l’effet de la boucle d’équilibrage d’une faible disponibilité des services sur la satisfaction des besoins annexes des parents (figure 2). Le partenariat de PRE-FAIR avec le programme Self-Sufficiency offrira une excellente occasion de mobiliser les ressources existantes. Par exemple, un membre de l’équipe clinique a raconté avoir mobilisé ses relations avec des partenaires locaux pour contourner les listes d’attente : « Parfois, j’ai parlé à des partenaires locaux et je leur ai dit : “Est-ce que vous pouvez ouvrir un autre cours ? Est-ce qu’il pourrait y avoir un autre soir où vous proposez du répit ?” Parce que beaucoup de mes parents en ont besoin. » Une autre personne de l’équipe a décrit succinctement l’ingéniosité et la persévérance nécessaires pour nouer ces relations : « On travaille en étroite collaboration avec la DHS pour voir quels partenaires locaux la DHS connaît, surtout dans les communautés rurales. On passe des coups de fil. On apprend aussi de ces autres membres de la communauté ce qui existe d’autre, parce que je tiens beaucoup de mes informations d’autres personnes. » Toutefois, plus l’équipe clinique consacrera de temps à cultiver des partenariats locaux, moins elle en aura pour engager les parents (figure supplémentaire 2). Cet arbitrage entre les exigences qui pèsent sur le temps de l’équipe clinique sera lui aussi examiné dans l’étude de simulation et dans l’essai PRE-FAIR.

Limites

Cette étude doit être interprétée en tenant compte de ses limites. D’abord, la taille de l’échantillon de parents a pu être insuffisante pour dégager toutes les considérations utiles à l’adaptation de FAIR à PRE-FAIR, et les enseignements pourraient être propres à l’échantillon étudié. Par exemple, les entretiens ont d’abord fait apparaître peu de boucles d’équilibrage, ce qui a nécessité de consulter la conceptrice de FAIR pour clarifier certaines dynamiques, comme le lien entre les symptômes de santé mentale des parents et les pratiques parentales positives (par exemple des attentes adaptées au développement de l’enfant) ou les carences parentales (par exemple des compétences parentales limitées, une parentalité négligente) (figure 1E). D’autres entretiens avec des parents et des membres de l’équipe clinique pourraient renforcer la robustesse du DBC. On a toutefois observé une cohérence dans les variables qui opérationnalisaient l’engagement dans FAIR et dans les histoires qui opérationnalisaient l’interconnexion de ces stratégies d’intervention (c’est-à-dire les boucles de rétroaction).

Ensuite, le fait de ne recruter que des parents ayant achevé FAIR a pu biaiser leurs réponses et limiter la portée des enseignements. Quand on les invitait à formuler des critiques et des suggestions, les parents faisaient des commentaires extrêmement positifs sur FAIR, ce qui a limité les enseignements sur ce qui pourrait être amélioré pour les parents ayant achevé le programme et sur les stratégies d’engagement qui ont aidé ou freiné l’engagement des parents qui l’ont interrompu. Les suggestions formulées n’étaient pas négatives ; il s’agissait plutôt, par exemple, de demander une formation plus fréquente et plus intensive aux compétences de vie. D’autres suggestions portaient surtout sur des facteurs hors du contrôle de l’équipe clinique, comme un financement accru des programmes fédéraux qui soutiennent les parents (SNAP/EBT, par exemple). Une suggestion particulièrement pertinente pour PRE-FAIR était que FAIR propose des services supplémentaires qui ne sont peut-être accessibles qu’aux parents ayant un dossier ouvert à la DHS, comme des cours de parentalité supplémentaires ou la garde d’enfants. Comme les essais antérieurs de FAIR, qui ont examiné en profondeur son acceptabilité pour les parents, l’essai PRE-FAIR examinera attentivement si PRE-FAIR répond aux besoins des parents ou pourrait être amélioré. Ne retenir qu’un échantillon de parents ayant achevé FAIR avec succès a aussi pu limiter les enseignements sur les adaptations préventives qui pourraient être nécessaires. Les parents de PRE-FAIR pourraient avoir des objectifs de traitement, des soutiens existants ou des soutiens souhaités différents de ceux des parents interrogés dans la présente étude. L’essai PRE-FAIR sera donc conçu pour saisir ces différences.

Dans le même ordre d’idées, plusieurs des parents interrogés n’avaient pas achevé FAIR lors de leur première inscription. Ces parents ont évoqué les traitements plus intensifs qu’il leur avait fallu suivre avant de revenir dans FAIR. Comme la présente étude visait à adapter le programme en un modèle de prévention pour des parents dont la consommation initiale est moins sévère, ce thème n’a pas été mis en avant dans la présente série de DBC. L’inverse pourrait être vrai pour la population de parents de PRE-FAIR : ces parents pourraient ne pas percevoir rapidement l’utilité de PRE-FAIR. Comme l’a montré cette étude, l’équipe clinique peut recourir à des stratégies d’engagement souples et créatives pour comprendre quels aspects de PRE-FAIR seraient les plus efficaces pour les parents et répondraient le mieux à leurs besoins. Elle peut aussi orienter les parents vers FAIR pour un traitement plus intensif. Pour répondre à ces limites possibles, une attention sera portée au repérage de boucles de rétroaction et de stratégies d’engagement supplémentaires pendant l’essai PRE-FAIR.

Recherches futures

Les prochaines étapes immédiates consistent à comprendre : (1) si les stratégies d’engagement auprès des parents de PRE-FAIR diffèrent des stratégies efficaces auprès des parents de FAIR ; (2) si PRE-FAIR est acceptable pour les parents et produit des résultats positifs pour les parents et les enfants, comme une baisse de l’initiation ou de l’aggravation de la consommation d’opioïdes et/ou de méthamphétamine des parents, ou de bons résultats au regard de la DHS, comme moins de retraits d’enfants du foyer ou de nouveaux signalements ; (3) si les coûts de mise en œuvre de PRE-FAIR sont soutenables. Les adaptations réalisées pendant la mise en œuvre de PRE-FAIR qui n’auront pas été repérées dans la présente étude seront consignées, afin d’éclairer les méthodes de planification des adaptations futures.

Comme indiqué plus haut, un modèle de simulation en dynamique des systèmes sera également développé. Ce modèle aidera les cliniques PRE-FAIR à anticiper comment les dynamiques de PRE-FAIR, comme une rotation plus fréquente des dossiers liée à une durée de traitement plus courte, pourraient influer sur les dynamiques cliniques, par exemple la vitesse à laquelle les nouveaux membres de l’équipe acquièrent la maîtrise des stratégies cliniques de PRE-FAIR et, par conséquent, le temps passé avec les parents. La simulation servira à étudier les arbitrages possibles dans l’emploi du temps de l’équipe clinique, et leurs effets éventuels sur la taille des files actives et sur le remboursement des actes. Ces enseignements pourraient ainsi guider la formation des nouveaux membres de l’équipe clinique et des responsables des cliniques PRE-FAIR.

Plus largement, les recherches futures devraient explorer l’usage d’approches semblables, fondées sur les sciences des systèmes, pour planifier l’adaptation et l’implémentation des interventions. Elles devraient examiner si de telles stratégies repèrent suffisamment les adaptations nécessaires des composantes des PFDP et de leur implémentation, et si les PFDP adaptés à l’aide de stratégies issues des sciences des systèmes conduisent, comme on l’attend, à de meilleurs résultats de santé dans la population.

Conclusion

Étant donné les effets délétères que les épidémies d’opioïdes et de méthamphétamine font peser sur le système de protection de l’enfance et sur les familles, il est urgent de développer des interventions préventives capables de répondre aux multiples besoins des parents à risque d’abus de substances. En s’appuyant sur les rares PFDP disponibles pour traiter ce problème une fois les symptômes devenus sévères, des interventions préventives efficaces pourraient être possibles. L’adaptation rigoureuse des PFDP peut soutenir l’efficacité des interventions dans de nouveaux contextes (communauté et école, par exemple), de nouvelles régions géographiques et de nouvelles populations (prévention, par exemple). Des études antérieures ont souligné l’importance de planifier soigneusement l’adaptation pour réduire le risque d’une efficacité ou d’une acceptabilité moindres de l’intervention pour les personnes participantes (Baumann et al., 2017 ; Rabin et al., 2018 ; Stirman et al., 2019). Cette étude a présenté une application innovante des méthodes des sciences des systèmes pour repérer avec rigueur les composantes du traitement à maintenir ou à modifier, ainsi que les processus d’implémentation susceptibles d’être touchés par les adaptations préventives. Les enseignements de la présente étude aideront les équipes de recherche à anticiper quelles composantes des PFDP pourraient être adaptées pour mieux soutenir les efforts de prévention, tout en anticipant quelles composantes du traitement devront être suivies et adaptées avec soin aux étapes ultérieures de la mise en œuvre des interventions préventives. Les recherches futures évalueront l’effet des adaptations préventives sur les résultats clés des parents. Bien que la consommation d’opioïdes et/ou de méthamphétamine des parents soit l’une des principales préoccupations de santé publique, des interventions préventives efficaces, et l’engagement des parents dans ces interventions, sont possibles. Les politiques futures doivent soutenir ces efforts pour qu’un effet de santé publique puisse se concrétiser.