Introduction

Il n’est guère contesté que l’implication de la famille des jeunes en traitement résidentiel est non seulement une composante d’un traitement efficace, établie par la recherche, mais aussi une dimension humaine du travail avec les jeunes et leur famille (Geurts et al. 2012 ; Hair 2005 ; Walter et Petr 2008). L’utilité du traitement résidentiel dans le continuum de soins des jeunes est parfois remise en question (Barth 2005 ; Frensch et Cameron 2002), mais, pour les jeunes en placement résidentiel, la vie après la sortie semble marquée par le rôle que leur famille a joué dans le traitement.

Si l’importance du travail avec les familles est admise, la nature de cette implication fait encore l’objet de recherches. La thérapie familiale n’est qu’une des manières d’associer les familles au traitement de leur enfant, et elle a évolué dans certains cas pour mieux répondre à leurs besoins (Huefner et al. 2015). Par exemple, pour rendre les services accessibles aux familles, on a eu recours à la thérapie par téléphone (Robst et al. 2013). Les options paraissent nombreuses pour soutenir le rôle d’une famille dans les soins de son jeune. Devant cette diversité, la question se pose de savoir ce qui rend l’implication familiale la plus fructueuse. Si certaines données indiquent que presque toute forme d’implication, même sans visée spécifiquement thérapeutique, est bénéfique, il semble crucial de proposer des interventions thérapeutiques aux familles et aux autres personnes qui prennent soin des jeunes et resteront présentes dans la vie de ces jeunes aux prises avec des difficultés de santé mentale (Lakin et al. 2004).

Le modèle REStArT (Relational Re-Enactment Systems Approach to Treatment) est un modèle de traitement résidentiel qui cherche précisément à répondre aux difficultés inhérentes à l’engagement des familles dans les soins de leurs jeunes. Si l’introduction de cette intervention dans un établissement s’est accompagnée d’une amélioration générale des résultats (McConnell et Taglione 2012), la présente étude visait à explorer les aspects du traitement, pris dans leur ensemble, qui distinguaient les jeunes ayant réussi dans le programme : qu’il s’agisse de caractéristiques propres à certains sous-groupes de jeunes et de familles ou de dynamiques du programme. Cette exploration a porté à la fois sur la fréquence de la participation familiale et sur le processus de l’implication familiale. En outre, alors que les recherches précédentes avaient examiné les résultats au moment de la sortie, la présente étude a aussi considéré la capacité des jeunes à maintenir leur placement dans les mois suivant la sortie. En étudiant les caractéristiques des situations réussies, nous espérions mieux comprendre les facteurs qui favorisent ou, au contraire, entravent l’implication familiale en tant que catalyseur de résultats positifs pour les jeunes.

Le modèle REStArT et la consultation clinique

Le modèle REStArT est né dans un établissement multiservice pour les jeunes et leur famille qui propose un traitement résidentiel. Au sein du programme résidentiel de l’établissement, les unités de « haut niveau » ne sont pas fermées, mais elles constituent le niveau de soins le plus restrictif, destiné aux jeunes dont le comportement ne peut plus être pris en charge en sécurité dans la communauté. Depuis la mise en place du modèle en 2007, les jeunes de cet établissement ont de plus en plus souvent connu des issues positives vers des niveaux de soins moins restrictifs (McConnell et Taglione 2012). Le modèle offre une approche du traitement cohérente mais souple, nourrie par la recherche sur les traitements fondés sur le trauma, par les théories de l’attachement et du développement, par la théorie des systèmes et par la théorie des relations d’objet (Taglione et al. 2014). Treize principes directeurs formulent les fondements du modèle et servent de base à la formation (voir l’annexe). Ces principes soutiennent en outre la principale intervention du modèle auprès des familles : la consultation clinique.

Les principes du modèle

On présente ici un très bref aperçu de quelques principes du modèle parmi les plus pertinents pour le travail avec les familles. Le manuel de formation REStArT (Taglione et al. 2014) décrit les principes, les concepts clés et les interventions du modèle de façon plus large que ne le permet cet article (le manuel est disponible sur demande auprès de l’équipe autrice). Le premier principe du modèle, et le plus central dans les consultations, est l’alliance thérapeutique des équipes de soin avec les jeunes et leur famille. L’alliance thérapeutique est souvent définie non seulement comme la qualité de la relation entre la personne clinicienne et la personne suivie, mais aussi comme l’accord sur les objectifs du traitement et sur la manière de les atteindre (par exemple Norcross et Wampold 2011). Cette alliance paraît faire partie des relations thérapeutiques fondées sur les preuves, en thérapie individuelle comme familiale (Friedlander et al. 2011 ; Shirk et al. 2011).

Construire une alliance thérapeutique équilibrée dans le traitement familial est difficile, même en dehors du cadre résidentiel, en raison des multiples relations en jeu dans le processus thérapeutique (Hogue et al. 2006 ; Robbins et al. 2003). Mais, en traitement résidentiel, l’alliance est encore compliquée par le fait que plusieurs membres de la famille participent au traitement, mais aussi plusieurs équipes, parfois issues de plusieurs organismes. La formation et la supervision continue qui accompagnent la mise en œuvre du modèle comportent des arbres de décision qui guident les équipes dans l’évaluation de l’alliance avec les jeunes et leur famille.

Parfois, même lorsque les personnes suivies ont formulé des objectifs et paraissent y tenir, par exemple revenir dans leur famille d’origine ou accéder à l’autonomie, elles peuvent rester ambivalentes. En traitement résidentiel, comme dans le travail familial dans d’autres cadres thérapeutiques, l’ambivalence s’exprime parfois par des conduites qui poussent les équipes à « prendre l’autre côté » de l’ambivalence (Miller et Rollnick 2013). L’accent que met le modèle sur les retours réguliers de la supervision et des collègues permet aux thérapeutes et aux autres membres des équipes de rester attentifs à la tentation de persuader les membres de la famille. Grâce à cette réflexion, les équipes peuvent percevoir les facteurs qui motivent les deux côtés de l’ambivalence de la famille et lui laisser, dans le travail familial, l’espace nécessaire pour la résoudre d’une manière qui lui soit authentique. Ce faisant, les thérapeutes et les autres membres des équipes mettent aussi en œuvre le principe du modèle qui demande d’attendre de la santé de la part des jeunes et de leur famille.

Prendre conscience de la manière dont les jeunes ou leur famille peuvent nous entraîner dans l’évitement de leur ambivalence n’est qu’une des façons dont l’autoréflexion est utilisée dans le modèle REStArT. Le modèle prolonge les travaux de Wood et Long (1991) sur les « cycles de conflit », pour mieux comprendre les reviviscences (re-enactments) qui se produisent entre les jeunes et les adultes. Le cycle de conflit offre une compréhension singulière de chaque jeune en identifiant ses facteurs de stress propres et ses manières propres d’y répondre, sur le plan émotionnel et comportemental. Le cycle de conflit inclut aussi les manières dont les adultes répondent à ces comportements. Souvent, ces réponses adultes entretiennent sans le vouloir le cycle de conflit, soit en amplifiant le facteur de stress initial (réponse contre-agressive), soit en protégeant de ce facteur de stress (réponse contre-indulgente). Ces deux contre-réponses privent les jeunes de l’occasion de développer des manières nouvelles et plus adaptées de répondre à leurs propres facteurs de stress.

Comprendre le cycle de conflit de chaque jeune exige des équipes qu’elles soient conscientes de leur contre-réponse, qui peut être indulgente (c’est-à-dire faite d’une empathie excessive et d’une tendance à externaliser à l’excès le problème présenté) ou agressive (par exemple de la frustration face à l’absence de progrès). En raison des histoires traumatiques de la plupart des jeunes en traitement résidentiel et des troubles des conduites qui ont ensuite précipité leur placement, beaucoup de jeunes en traitement, enfants comme adolescents, présentent un cycle de conflit « sensible au contrôle », c’est-à-dire un cycle dans lequel on se voit tour à tour comme victime ou comme agresseur. Ce cycle peut susciter chez les adultes qui les accompagnent des sentiments complémentaires, qui peuvent à leur tour conduire à des approches trop permissives ou trop contrôlantes. Comprendre les reviviscences comme des cycles de conflit, gérer la contre-réponse et élaborer des plans pour interrompre le cycle sont l’objet de trois des principes du modèle.

La consultation clinique

La consultation clinique, l’une des principales interventions du modèle REStArT, a d’abord été conçue pour remédier aux difficultés d’engagement des familles dans les soins de leurs jeunes. Elle consiste en des contacts collaboratifs programmés régulièrement entre les membres de l’équipe de soin, chaque jeune et sa famille. Les personnes référentes des organismes financeurs et d’autres partenaires sont également encouragés à participer. En particulier pour les jeunes dont le financement provient d’une agence d’État de protection de l’enfance, la personne référente externe est considérée comme partie intégrante du processus de consultation, en raison de la situation juridique de ces jeunes vis-à-vis de l’État. Les consultations sont programmées selon les disponibilités de la famille et ont lieu le plus souvent par téléphone, pour tenir compte des horaires de travail et des distances. Contrairement à une approche plus traditionnelle de la consultation, la consultation clinique ne place pas les équipes en position d’autorité et la famille en position de destinataire de leur expertise et de leurs directives. Ces contacts ne sont pas non plus une simple occasion pour le personnel d’informer les membres de la famille ou les partenaires des progrès accomplis. Les consultations visent plutôt à mettre en œuvre plusieurs principes du modèle.

Au cœur du processus de consultation se trouve l’évaluation de l’alliance thérapeutique entre chaque jeune, sa famille et les équipes de soin. Comme on l’a vu, l’alliance entre la famille et les équipes est encore plus complexe en traitement résidentiel que dans un cadre de thérapie familiale classique. Les familles rencontrent de nombreuses personnes intervenantes dans le traitement en milieu de vie. C’est ce système complexe que la consultation clinique cherche à équilibrer, notamment en abordant à chaque consultation les objectifs de sortie que chaque jeune et sa famille ont définis, même lorsqu’ils diffèrent de ce que les équipes jugent souhaitable. En outre, la consultation clinique supprime le cloisonnement des relations entre les membres de la famille et les différentes personnes qui interviennent dans l’établissement, cloisonnement qui peut favoriser l’apparition de clivages. Il est demandé aux thérapeutes et aux autres membres des équipes de chercher, à chaque consultation, des indices de la solidité de l’alliance.

La consultation clinique offre aussi un espace pour aborder l’ambivalence que les jeunes ou les familles peuvent éprouver à l’égard du traitement et des objectifs de sortie. Elle exige des personnes qui l’animent qu’elles soient conscientes de cette ambivalence et attentives aux façons dont elle peut être agie plutôt qu’explicitement communiquée. Comme la progression vers la sortie est un thème régulier de la consultation clinique, les équipes ont la possibilité d’évaluer de façon constante les écarts entre les objectifs affichés des jeunes et des familles et leur progression vers ces objectifs, et de les porter à leur attention.

On ne saurait trop souligner l’importance des cycles de conflit des jeunes dans la consultation clinique. Le cycle de conflit permet aux thérapeutes, aux personnes référentes et aux membres de la famille de construire une compréhension partagée de chaque jeune. Cette compréhension partagée répond aussi à une critique que les familles adressent parfois aux équipes de traitement résidentiel : le sentiment d’être blâmées par les équipes qui s’occupent de leur jeune (cf. Walter et Petr 2008). En outre, le cycle de conflit justifie la structure durable dont les jeunes peuvent avoir besoin à leur retour dans un environnement moins restrictif, ce qui aide les familles à en voir l’importance.

Le modèle REStArT : un exemple clinique

Un cas illustre la mise en œuvre du modèle REStArT et de son intervention familiale : celui de Carlos, un adolescent latino de 15 ans arrivé en traitement résidentiel après de nombreuses années de placements hors du foyer, notamment des hospitalisations psychiatriques, des séjours en hôpital psychiatrique d’État et des foyers de groupe. Il avait des antécédents d’agression envers d’autres enfants et des adultes, dont un membre du personnel de sécurité d’un hôpital. Il s’infligeait aussi des blessures, notamment en ingérant des corps étrangers. Il avait par ailleurs porté contre d’autres personnes des accusations jugées fausses. Les antécédents médicaux de Carlos étaient complexes, ce qui l’amenait parfois à réclamer une hospitalisation alors qu’elle n’était pas nécessaire. De plus, le frère de Carlos était mort quand Carlos était jeune, et il semblait rejouer le traumatisme de cette perte, ainsi que ses peurs quant à sa propre mort, à travers ses hospitalisations médicales répétées. Les consultations cliniques réunissaient l’équipe de soin ainsi que Carlos, sa mère et la personne référente de son organisme financeur. Au moment de son admission, la mère de Carlos avait été désignée comme ressource pour sa sortie, mais l’organisme financeur n’était pas d’accord avec cet objectif.

Bien qu’il souhaitât sortir du traitement résidentiel, Carlos portait souvent des accusations contre d’autres personnes et demandait à être hospitalisé. Pendant les consultations, l’équipe de soin a commencé à souligner l’ambivalence qui se faisait jour : d’un côté, il voulait rentrer chez sa mère et avoir plus de liberté, mais une autre partie de lui cherchait peut-être la structure qu’offrait l’hôpital et passait à l’acte de manière à rester en placement résidentiel. La mère de Carlos semblait elle aussi ambivalente à l’idée de son retour à la maison. L’équipe de soin a repéré que Carlos et sa mère évitaient parfois d’aborder leur ambivalence l’un envers l’autre en faisant front commun contre les équipes. Les interventions visant cette ambivalence ont commencé par la prise de conscience, dans l’équipe, de ce qui la poussait soit à céder aux demandes de Carlos et de sa mère pour éviter le conflit, soit à refuser des demandes raisonnables par exaspération devant leurs nombreuses exigences. En interrompant ce cycle de conflit, Carlos et sa mère ont pu s’engager avec l’équipe de soin dans une alliance de travail commune pour que Carlos puisse sortir en sécurité. Ce processus a aussi aidé Carlos et sa mère à voir en quoi il aurait besoin de garder une structure, même une fois le traitement terminé.

Pourtant, à mesure que ses passages à l’acte diminuaient, son organisme financeur ne soutenait toujours pas son placement chez sa mère et souhaitait plutôt qu’il passe dans un foyer de groupe. Bien que le personnel ait été conscient de son désir de mener ce combat pour Carlos et sa mère, et peut-être d’essayer de convaincre l’organisme financeur que Carlos devait rentrer chez lui, l’équipe a plutôt cherché une réponse plus équilibrée, qui permette à Carlos et à sa mère de travailler avec l’organisme financeur de façon plus réaliste. Carlos, qui voulait partir même s’il ne rentrait pas chez lui, a fini par accepter d’aller en foyer de groupe. Ce passage vers un niveau de soins moins intensif constituait donc techniquement une issue positive, mais elle ne s’est pas maintenue. Peu après son arrivée au foyer de groupe, Carlos a fugué. Mais au lieu de fuir vers l’hôpital comme il le faisait auparavant, il a rejoint sa mère. Plus de deux ans plus tard, il est toujours stable et vit avec elle.

Méthodes

La recherche en traitement résidentiel est complexe par nature (Curry 2004). Notre approche de nos questions sur les interventions familiales et les résultats était donc exploratoire : nous partions du principe que l’implication familiale serait un facteur important de réussite du traitement, sans hypothèse précise sur la nature de ce lien. Nous avons commencé par des données descriptives agrégées pour examiner les différences de résultats entre groupes. Nous avons ensuite recueilli auprès des thérapeutes des descriptions qualitatives de situations réussies et non réussies, afin d’obtenir une vision plus complète de l’expérience des jeunes et des familles dans le programme. Les procédures des volets quantitatif et qualitatif de l’étude sont présentées ci-dessous.

Échantillon de jeunes

L’établissement concerné par cette étude est une structure de traitement globale pour les jeunes et leur famille. Le programme résidentiel de « haut niveau », c’est-à-dire le plus restrictif des programmes résidentiels, a une capacité d’environ 130 jeunes à tout moment. Notre échantillon comprend l’ensemble des jeunes ayant quitté le programme de haut niveau au cours de l’exercice 2014. Les jeunes de ce programme ont soit un diagnostic de trouble des conduites, soit des comportements liés à un trouble des conduites qui ne peuvent être contenus dans un environnement moins restrictif. Ces comportements sont à l’origine du placement, même si d’autres diagnostics peuvent s’y ajouter : troubles de l’humeur, trouble de stress post-traumatique, troubles du spectre de l’autisme et trouble de la personnalité borderline. Le choix de ce groupe offrait un échantillon assez récent pour refléter raisonnablement la mise en œuvre actuelle du modèle, tout en permettant de savoir si les sorties favorables s’étaient maintenues pendant 6 mois.

L’échantillon comptait 100 sorties de jeunes de 13 à 21 ans, avec un âge moyen à la sortie d’environ 17 ans (M = 16,76, ET = 1,51). La plupart des sorties concernaient des garçons (68 %), et la majorité des jeunes était afro-américaine (56 %). En outre, 34 % s’identifiaient à la catégorie « blanc », 7 % à la catégorie « latino/a » et 3 % à la catégorie « biracial ». Le Department of Child and Family Services (DCFS) était l’organisme financeur, et donc aussi le tuteur légal, de 66 % des jeunes. Les 34 % restants avaient une autre source de financement et une tutelle exercée par un membre de la famille biologique ou par la famille adoptive. Le financement provenait alors du conseil de l’éducation de l’État (18 %), par le Department of Human Services (13 %) ou par un État voisin (3 %). Le tableau 1 décrit l’échantillon.

Thérapeutes participant à l’étude

Le volet qualitatif de l’étude a été proposé à six thérapeutes, et les six ont dit oui. Les six exerçaient dans l’établissement pendant l’exercice 2014 au cours duquel les jeunes de l’étude ont quitté le programme, et avaient reçu une formation continue à la mise en œuvre du modèle REStArT. Quatre des six thérapeutes étaient des femmes. Leur expérience moyenne était de 4,8 ans, avec une étendue de 3 à 8 ans comme thérapeutes dans l’établissement. Chaque thérapeute travaillait principalement dans une seule unité résidentielle et assurait la thérapie individuelle des jeunes de cette unité. Les thérapeutes animaient aussi la consultation clinique avec le concours de la personne référente de chaque jeune au sein de l’établissement.

Variables

L’issue de la sortie, variable dépendante, a été évaluée au moment où les jeunes quittaient le programme puis 6 mois plus tard. Une sortie « favorable » était une sortie du programme résidentiel de haut niveau vers un niveau de soins moins restrictif : foyer de groupe (de ce programme ou d’un autre), foyer familial, famille d’accueil, programme de vie en transition, programme résidentiel de niveau intermédiaire, autonomie ou établissement de santé mentale pour adultes moins restrictif. Les sorties latérales vers d’autres programmes résidentiels ou vers des hôpitaux psychiatriques, ainsi que les issues plus manifestement négatives comme la détention ou les fugues sans retour dans le programme, étaient considérées comme des sorties « défavorables ».

L’établissement propose systématiquement une consultation de suivi aux jeunes et à leur famille ou aux personnes qui en ont la charge après la sortie du programme, ce qui permet aussi de vérifier si le placement se maintient. Pour cette étude, nous avons mesuré le maintien des résultats à 6 mois. Comme nous considérons la capacité des jeunes à maintenir leur placement comme une mesure de notre alliance avec les jeunes et leur famille, nous avons réparti notre échantillon comme suit pour les besoins de l’étude : les issues « positives » étaient celles qui étaient favorables et maintenues à 6 mois, et les issues « négatives » celles qui étaient défavorables au moment de la sortie ou qui ne s’étaient pas maintenues 6 mois. Ce découpage était cohérent sur le plan conceptuel avec notre modèle, mais il permettait aussi de « suréchantillonner » les sorties défavorables, car la proportion de résultats favorables au moment de la sortie est élevée et aurait créé des sous-échantillons déséquilibrés.

Les variables indépendantes examinées pour leur lien avec l’issue de la sortie étaient le taux de consultations (nombre moyen de consultations par mois de séjour), la durée du séjour et la source de financement. Le taux de consultations a été retenu pour déterminer si la fréquence de cette forme particulière de contact familial influençait les résultats, notamment à la lumière de recherches antérieures suggérant que l’implication familiale et la thérapie familiale ont le plus d’effet sur les résultats du traitement résidentiel (Robst et al. 2013). Si les recherches antérieures ne permettent pas de dire clairement si la durée du séjour a des effets délétères pour les jeunes en traitement, elle a été retenue comme variable en raison de l’attention croissante portée à son effet sur le traitement (James et al. 2012). La durée du séjour correspond au nombre de mois passés dans le programme de haut niveau de l’établissement. La source de financement distinguait les jeunes relevant du Department of Children and Family Services et les jeunes relevant de toutes les autres sources, dont le Department of Human Services et le conseil de l’éducation de l’État. Cette variable représente les différentes dynamiques de travail entre les jeunes dont la famille détient la tutelle légale et les jeunes dont l’État est le tuteur.

Analyse des données

Analyse quantitative

Le taux de consultations, la durée du séjour et la source de financement ont été examinés pour leur lien avec les résultats 6 mois après la sortie. Des tests t bilatéraux distincts, sans hypothèse d’égalité des variances, ont été conduits pour mesurer la différence entre les taux moyens de consultation selon le type d’issue, et entre les durées moyennes de séjour selon le type d’issue. S’agissant d’une étude exploratoire, nous nous intéressions au lien de chaque variable avec les résultats, et non à la part de variance qu’elles expliquent ensemble. Un test du khi-deux a été utilisé pour évaluer la différence entre les proportions de sorties positives et négatives selon la source de financement. Comme ce test du khi-deux a produit la seule relation significative entre l’une des variables (la source de financement) et les résultats, nous avons aussi conduit des tests t sur le taux moyen de consultations et la durée moyenne de séjour selon la source de financement.

Analyse qualitative

Comme, à quelques exceptions près, les issues négatives de cet échantillon concernaient des jeunes relevant du DCFS, nous avons aussi mené un examen qualitatif de la mise en œuvre du modèle dans une sélection de situations. Il a été demandé aux thérapeutes des unités résidentielles dont les jeunes figuraient dans l’échantillon de sorties de rapporter leurs souvenirs du processus de consultation avec les jeunes du DCFS et leur famille. Nous voulions en particulier explorer la manière dont la principale intervention familiale du modèle, la consultation clinique, avait pesé sur les différences de résultats. Les thérapeutes ont reçu la liste des jeunes du DCFS ayant quitté le programme au cours de l’exercice 2014. Chaque thérapeute a choisi deux situations à évoquer, l’une à l’issue positive et l’autre à l’issue négative, en fonction de sa capacité à se rappeler en détail le déroulement du traitement. Il leur a ensuite été demandé de répondre par écrit à la question : « Quels aspects du traitement, en particulier liés à la consultation, vous ont semblé aider ou entraver la situation ? » Les thérapeutes avaient pour consigne de se concentrer sur le processus de consultation clinique, car nous nous intéressions spécifiquement à leurs réflexions sur l’implication familiale. Les réponses écrites ont été réparties en groupes selon l’issue de la sortie. Les récits ont été examinés pour en dégager des thèmes liés aux principes du modèle REStArT, considérés comme saillants lorsqu’ils apparaissaient chez une majorité des thérapeutes.

Résultats et discussion

Données descriptives

La plupart des jeunes ayant quitté le programme au cours de l’exercice 2014 ont connu une issue favorable au moment de la sortie (82 %, n = 82). S’il est difficile de comparer les études de résultats entre elles, compte tenu de la diversité des populations et des méthodes, ce taux de sorties favorables paraît comparable à celui d’autres études favorables (cf. Hair 2005 ; Thomson et al. 2011). La plupart des sorties favorables de cet échantillon se faisaient soit vers un foyer familial, soit vers un foyer de groupe (respectivement 25 et 31 % de l’ensemble des sorties). Les autres sorties favorables se faisaient vers des programmes de vie en transition (10 %), un traitement résidentiel de niveau intermédiaire (7 %), une famille d’accueil (6 %), des programmes de santé mentale pour adultes (2 %) ou l’autonomie (1 %).

Les jeunes relevant du DCFS représentaient 48 % des sorties vers un foyer familial, ce qui correspondait à 18 % de l’ensemble des sorties financées par le DCFS. À l’inverse, 34 % des jeunes ne relevant pas du DCFS ont regagné le foyer familial. Les issues défavorables au moment de la sortie comprenaient la fugue (11 % de l’ensemble des sorties), la détention (5 %) et les transferts latéraux vers d’autres programmes résidentiels de haut niveau (2 %). Toutes les sorties dues à une fugue ou à une détention concernaient des jeunes relevant du DCFS. Le tableau 2 présente le type de sortie selon la source de financement.

Sur les 82 sorties favorables, 83 % (n = 68) se sont maintenues à 6 mois. Ainsi, sur l’échantillon initial de 100 sorties, 68 % étaient positives à 6 mois. Les 32 % restants étaient négatives, c’est-à-dire défavorables au moment de la sortie (n = 18) ou non maintenues ou inconnues à 6 mois (n = 14). Parmi les sorties non maintenues, quatre des 25 sorties vers un foyer familial ont été rompues, trois des 31 sorties vers un foyer de groupe, et la moitié des sorties vers un programme de vie en transition (cinq sur 10). Trois des sorties favorables ont été considérées comme des issues négatives à 6 mois parce que leur devenir était inconnu : une sortie vers une famille d’accueil et deux sorties vers un foyer familial.

Données quantitatives

Principale intervention familiale, la consultation clinique est proposée à l’ensemble des jeunes et des familles. Dans cet échantillon, 95 % des jeunes et de leurs familles ont participé à la consultation clinique pendant le traitement. Les jeunes aux issues positives avaient en moyenne moins de consultations par mois (M = 1,17, ET = 0,69) que les jeunes aux issues négatives (M = 1,26, ET = 0,87). Cette différence de taux de consultations n’était ni statistiquement significative ni significative en pratique (voir le tableau 3 pour les différences selon l’issue). Qu’elle soit positive ou négative, l’issue concernait des jeunes qui participaient à environ une à deux consultations par mois de traitement. Si la différence de taux de consultations entre jeunes du DCFS et jeunes hors DCFS était statistiquement significative (t = −3,63, p < 0,0006), la différence réelle n’était en moyenne que d’une demi-consultation par mois (respectivement M = 1,00, ET = 0,64 et M = 1,58, ET = 0,81). Même si cela peut refléter un problème plus large dans la manière dont les jeunes du DCFS étaient accompagnés, la différence réelle est faible (voir le tableau 4 pour les différences selon la source de financement).

Il a été quelque peu surprenant de ne trouver aucune différence notable dans le temps passé avec les familles selon l’issue de la sortie, alors que des recherches antérieures ont établi un tel lien (Huefner et al. 2015). Cela laisse penser que l’établissement impliquait autant les jeunes et leur famille dans le traitement quelle que soit l’issue, et que d’autres variables que la simple quantité de traitement intervenaient dans la relation entre contact familial et maintien des sorties favorables. Fait notable, parmi les cinq jeunes qui n’avaient participé à aucune intervention familiale pendant leur séjour, trois ont quitté le programme par une fugue.

La durée moyenne de traitement pour l’ensemble des jeunes était de 13,18 mois (ET = 6,92), avec un séjour minimal de 2 mois et un séjour maximal de plus de 3 ans (39 mois). La durée du séjour ne différait pas entre issues positives et négatives (respectivement M = 13,47 mois, ET = 7,41 et M = 12,56 mois, ET = 5,78). La durée du séjour des jeunes relevant du DCFS était de 14,14 mois (ET = 6,23), et celle des jeunes relevant d’une autre source de financement de 11,32 mois (ET = 7,85). La différence entre ces deux groupes n’était pas statistiquement significative (t = 1,81, p < 0,07) ; elle peut néanmoins avoir un sens, puisque les jeunes du DCFS passaient près de 3 mois de plus en traitement. Des séjours plus longs n’ont pas toujours été liés à un besoin réel de séjour prolongé, mais plutôt à l’absence de solution de placement après la sortie (James et al. 2012).

La proportion de sorties positives et négatives variait significativement selon la source de financement, X² (1, N = 100) = 9,69, p = 0,0002 (voir le tableau 5). Les jeunes relevant du DCFS représentaient les deux tiers des sorties, mais à peine plus de la moitié des sorties positives maintenues. À l’inverse, quatre seulement des 34 jeunes ne relevant pas du DCFS ont eu une sortie négative (c’est-à-dire défavorable ou non maintenue à 6 mois). Une partie de cette différence tient certainement au nombre de retours au foyer familial. Sur les 68 sorties relevant du DCFS, 12 se sont faites vers un foyer familial (17,6 %), et neuf de ces jeunes y vivaient toujours à 6 mois. À l’inverse, 13 des 34 jeunes ne relevant pas du DCFS (38,2 %) ont regagné le foyer familial, et une seule de ces sorties ne s’est pas maintenue à 6 mois.

Si l’absence de ressource familiale semble être la source évidente de différence dans le travail avec les jeunes et les familles relevant du DCFS, les sorties vers des niveaux de traitement moins intensifs (foyers de groupe, programmes de vie en transition et traitement résidentiel intermédiaire) ont elles aussi abouti à des sorties favorables rompues. Ce manque de continuité du placement suggère que, d’une certaine manière, le traitement selon le modèle REStArT a été d’une efficacité inégale selon la source de financement, alors même que les deux groupes de jeunes et leurs ressources extérieures participaient aux consultations centrées sur la famille à des taux, en pratique, très proches.

Données qualitatives

Dans les exemples de situations non réussies relevant du DCFS, les thérapeutes ont noté que les jeunes souhaitaient souvent vivre avec un membre de leur famille, mais qu’on les en dissuadait. Soit une personne référente du DCFS leur signifiait que les membres de la famille choisis n’étaient pas une ressource de sortie appropriée, soit les jeunes et leur famille percevaient des obstacles excessifs imposés à ces membres de la famille, qui empêchaient tout placement chez ces proches. Les thérapeutes en parlaient parfois de façon générale, comme dans cette situation où une personne thérapeute notait : « Il y avait d’autres membres de la famille dans l’État, mais le système ne mettait guère d’énergie à explorer ces pistes. » Dans d’autres cas, l’obstacle décrit par la personne thérapeute était plus précis : « Il était attendu qu’ils [tout membre de la famille identifié] viennent lui rendre visite plusieurs fois sur le site, et ensuite elle [la référente du DCFS] parlerait de visites au domicile. » Dans ces deux situations, il y a eu fugue pour rejoindre la famille. Une autre personne thérapeute a évoqué la situation d’un jeune placé en détention, ce qui a entraîné sa sortie du programme : « Après avoir réglé ses problèmes judiciaires, il est allé vivre dans sa famille. »

Les thérapeutes ont commenté des situations dans lesquelles la sortie initiale était favorable, vers un foyer de groupe ou un programme de vie en transition, mais où le placement ne s’est finalement pas maintenu. Une personne thérapeute observait : « Parfois, les jeunes du DCFS restent [en traitement] pendant des années, et quand on propose enfin un foyer de groupe… la personne est simplement désespérée de partir, et elle accepte l’objectif… en réalité, elle espérait depuis le début pouvoir aller chez un parent. » Dans un exemple précis, une personne thérapeute a évoqué la situation d’un jeune qui voulait retourner dans sa famille, dans une autre région de l’État. Quand un foyer de groupe lui a été proposé, il a accepté en pensant que ce foyer serait plus proche de sa famille. Ce n’était pas le cas, et son comportement s’est dégradé une fois placé dans le foyer de groupe. Le premier principe du modèle REStArT est la construction d’une alliance thérapeutique de travail avec les familles et les jeunes, qui inclut des objectifs portés par les jeunes et par les familles. Ces exemples suggèrent qu’il est possible que le modèle n’ait parfois pas été mis en œuvre comme prévu, les objectifs formulés par les jeunes et les familles n’étant pas acceptés par les équipes ou par les partenaires.

Les thérapeutes ont aussi réfléchi à des facteurs internes à l’établissement susceptibles de peser sur la réussite des situations relevant du DCFS. Le thème qui s’en dégage est que la fidélité à l’accent mis par le modèle sur la reconnaissance de l’ambivalence pendant la consultation peut être abandonnée lorsque le DCFS est impliqué. Les thérapeutes et les autres membres des équipes peuvent considérer que la recherche d’une sortie appropriée relève de la responsabilité de la personne référente du DCFS. Une personne thérapeute observait que « nous nous heurtons à un clivage naturel avec le DCFS », dans lequel le personnel du DCFS peut défendre un projet de sortie et les équipes de soin un autre. Dans ce processus, les besoins thérapeutiques des jeunes tendent à être négligés, parce que les familles peuvent tout simplement choisir de s’allier à qui soutiendra leur objectif de sortie. Si ce clivage n’est pas reconnu dans le processus de consultation, la sortie a moins de chances d’être stable. Dans une autre situation, une sortie s’est faite vers une ancienne famille d’accueil, suivie peu après d’une nouvelle hospitalisation. La personne thérapeute pensait que « peut-être que nous poussions trop fort et que nous ne l’entendions pas, elle [la mère d’accueil], ni ses inquiétudes, et que c’est pour cela que le partenariat n’a pas été aussi bon qu’il aurait pu l’être dans le processus de traitement ». Les thérapeutes semblent identifier des façons dont les principes « trouver les déséquilibres dans le système » et « travailler avec l’ambivalence » ont été négligés dans ces situations.

Sans surprise, pour les situations réussies relevant du DCFS, les thérapeutes ont noté que les équipes de l’établissement avaient su coopérer avec les personnes référentes du DCFS, la famille biologique et les jeunes. Ces thérapeutes ont notamment observé que les jeunes avaient eu la possibilité de « mener cette conversation ». Dans une situation décrite par une personne thérapeute, l’équipe a encouragé la recherche d’un membre de la famille qui « acceptait de participer au traitement ; la sortie s’est faite vers cette personne ». Cela fait écho à d’autres études qui ont insisté non sur le simple contact entre les jeunes et leur famille, mais sur le développement de la collaboration et de partenariats entre les équipes et les familles pour avancer vers leurs objectifs (Geurts et al. 2012 ; Scarborough et al. 2013 ; Sharrock et al. 2013).

Qu’un organisme comme le DCFS, chargé de protéger les enfants de situations familiales potentiellement dangereuses, ne mette pas l’accent sur la recherche de membres de la famille se comprend. Il est toutefois notable que l’âge moyen à la sortie de ces jeunes était d’un peu moins de 17 ans. L’une des personnes thérapeutes a évoqué la situation d’un jeune qui avait déclaré son intention de quitter le traitement à 18 ans pour retrouver sa famille, que ce départ soit ou non soutenu par les équipes. Comme le suggère une revue récente de la littérature (Collins et al. 2008), savoir quelle est sa place dans sa famille est, sur le plan développemental, un enjeu important de l’adolescence ; un traitement qui reconnaît et préserve ces liens a donc de bonnes chances de réussir de façon plus durable. Les situations réussies relevées par les thérapeutes semblaient préserver ces liens familiaux, ce qui est cohérent avec le principe du modèle qui demande aux équipes d’« attendre de la santé » de la part des jeunes et de leur famille.

En étudiant les résultats liés à l’implication familiale et au modèle REStArT, nous voulions répondre à la question : « Le traitement profite-t-il aux jeunes et à leur famille après le départ, et ce bénéfice est-il durable ? » La plupart des jeunes qui ont quitté le programme résidentiel de l’établissement étaient en fin d’adolescence et vivaient dans un placement moins restrictif. La durabilité de l’effet du traitement variait toutefois selon la tutelle. Les jeunes dont la famille relevait du DCFS étaient beaucoup plus susceptibles de partir sans avoir terminé le traitement ou de voir une sortie favorable se rompre. Les réflexions des thérapeutes sur le déroulement de situations individuelles, positives comme négatives, suggéraient que la mise en œuvre du modèle avait été mise à l’épreuve de plusieurs façons, par exemple dans la construction d’une alliance thérapeutique où les jeunes et leur famille auraient la maîtrise de leurs objectifs. Ces résultats suggèrent d’une part que, face à la nécessité d’un traitement porté par la famille pour améliorer les résultats du traitement résidentiel, le modèle REStArT offre une manière de répondre avec succès aux besoins des familles. Mais ils suggèrent aussi que les familles impliquées avec le DCFS ne bénéficient peut-être pas des mêmes avantages des efforts de collaboration du modèle.

Limites et implications pour la recherche et le traitement

Un certain nombre de limites doivent être reconnues, qui nuancent l’interprétation de ces résultats. S’il apparaît que l’accent mis par le modèle sur l’implication familiale a une efficacité inégale selon la relation de la famille avec le DCFS, la présente étude n’a examiné qu’une année de sorties ; il est donc possible que cet échantillon de jeunes sous tutelle du DCFS diffère de ceux d’autres années. De fait, une recherche antérieure (McConnell et Taglione 2012) avait trouvé des résultats plus comparables, au moins au moment de la sortie, y compris pour les retours au foyer familial, entre jeunes aux sources de financement différentes. Cette étude antérieure ne tenait toutefois pas compte du maintien des issues favorables.

Une hypothèse possible pour expliquer qu’une fréquence à peu près égale d’interventions familiales ait moins bien réussi avec les jeunes relevant du DCFS tient à la mise en œuvre du modèle. Les thérapeutes ayant répondu ont avancé que la fidélité au modèle avait été compromise dans les situations impliquant le DCFS. Une autre limite de la présente étude est donc l’absence de contrôle de fidélité, qui aurait permis de voir si, effectivement, les thérapeutes et les autres membres des équipes ne mettaient pas en œuvre le modèle comme prévu. Sans ce contrôle, on ne sait pas si le modèle a été correctement appliqué mais s’est montré moins efficace dans ces situations, ou s’il n’a pas été utilisé comme prévu.

Cette étude a seulement examiné si les sorties favorables au moment de la sortie se maintenaient. Plusieurs thérapeutes ont observé, de manière informelle, que des jeunes relevant du DCFS fuguaient parfois pour retourner vivre dans leur famille, en réaction aux limites que les équipes, le DCFS ou les tribunaux imposaient à leurs contacts familiaux. Une limite supplémentaire de l’étude est donc que certains jeunes ont peut-être pu retourner avec succès dans leur famille malgré les interdictions extérieures.

Ces limites indiquent aussi des étapes importantes, tant pour la recherche que, sur la base d’une meilleure compréhension, pour les politiques et le traitement. Il serait utile de continuer à suivre les trajectoires des jeunes relevant du DCFS, pour comprendre si leurs résultats se maintiennent moins souvent que ceux des jeunes dont la tutelle est exercée par la famille. En outre, un examen attentif du processus thérapeutique dans les issues positives et négatives aiderait à préciser les aspects de l’implication familiale les plus susceptibles d’aider les jeunes et leur famille, et ce qui entrave ce processus, afin de lever les obstacles à un traitement efficace. Si, de fait, des jeunes fuguent parfois pour vivre dans leur famille, il serait utile d’examiner si ces sorties autodéterminées réussissent et, le cas échéant, ce qui a empêché les équipes de travailler en amont avec les jeunes et les familles.

La nécessité d’impliquer la famille dans le traitement résidentiel est solidement étayée par la recherche et de plus en plus admise par les programmes résidentiels. L’efficacité des interventions familiales restera toutefois limitée si les équipes et le système plus large qui travaille avec les jeunes restent ambivalents quant au retour des jeunes dans leur famille. Certaines recherches confortent l’idée des thérapeutes selon laquelle les jeunes retournent parfois dans leur famille une fois en âge de faire leurs propres choix (Collins et al. 2008). Le modèle REStArT demande aux équipes d’aider les jeunes et les familles à traiter leur ambivalence à l’égard de leurs relations mutuelles, mais il lui faut sans doute faire davantage pour traiter l’ambivalence du système plus large.

Annexe

Principes de l’approche systémique de la reviviscence relationnelle dans le traitement (REStArT)

• I. Construire une alliance thérapeutique de travail : la personne suivie, sa famille et les personnes intervenantes s’accordent sur les objectifs et les tâches du traitement. Ces objectifs et ces tâches doivent être portés par les jeunes et par les familles.
• II. Reviviscence relationnelle : identifier le style d’attachement de chaque jeune à travers la manière dont ce style se rejoue dans son comportement avec les autres (c’est-à-dire identifier le cycle de conflit).
• III. Gérer la contre-réponse : identifier la contre-réponse de l’adulte (sentiments et comportement qui en découle) dans le cycle de conflit propre à chaque jeune ; identifier la réalité désagréable de l’adulte (liée à ce cycle de conflit) que l’adulte évite ; faire face à cette réalité désagréable et aux sentiments de l’adulte pour qu’ils ne dictent pas son comportement (contre-réponse).
• IV. Orientation systémique : identifier l’ensemble des adultes impliqués auprès de chaque jeune et les réunir pour élaborer une compréhension partagée et une manière commune de l’accompagner.
• V. Trouver le déséquilibre dans le système : identifier les polarités du comportement de chaque jeune et les polarités qui en découlent dans la contre-réponse des adultes (c’est-à-dire les clivages ou divisions au sein du système).
• VI. Voir le jeune dans sa globalité : identifier les façons dont notre regard sur chaque jeune a été cloisonné (c’est-à-dire nous fait voir cette personne d’une manière particulière). Travailler ensemble et dialoguer pour que toutes les parties voient ses deux faces, adaptative et inadaptée.
• VII. Rétablir l’équilibre : recourir au dialogue et au consensus pour rétablir l’équilibre en élaborant un plan qui interrompe le cycle de conflit de chaque jeune (intégrer les deux extrêmes des contre-réponses des adultes pour parvenir à une réponse plus équilibrée).
• VIII. Interrompre le cycle de conflit : mettre en œuvre un plan qui interrompe la façon habituelle de répondre aux facteurs de stress, ce qui offre l’occasion d’y répondre d’une manière nouvelle et plus adaptée.
• IX. Travailler avec l’ambivalence : repérer et identifier des exemples d’ambivalence à l’égard de la situation actuelle, dans la famille et chez chaque jeune, pour qu’elle puisse être verbalisée au lieu d’être exprimée par le comportement.
• X. Attendre de la santé : faire confiance à la capacité de chaque jeune à déterminer ses propres objectifs, à tolérer les déceptions et à réparer les ruptures relationnelles.
• XI. Appropriation à chaque niveau du système : susciter l’adhésion au modèle dans l’ensemble du système et soutenir la contribution de chaque partie au plan, ce qui favorise la responsabilité et la redevabilité.
• XII. Fondé sur des données : utiliser des données concrètes sur chaque jeune pour déterminer le cycle de conflit, élaborer le plan et évaluer l’efficacité et les résultats.
• XIII. Processus dynamique et réflexif : instaurer un processus continu d’examen de nos propres réponses et réactions et d’évaluation de l’efficacité du plan.