Points pour la pratique

1. Chaque membre de l’équipe peut utiliser le CDF pour formuler des hypothèses à partir du détail des interactions familiales observées ou rapportées.
2. Le CDF offre une base pour clarifier les rôles de l’équipe de l’unité et des parents, et s’accorder sur ces rôles.
3. Les événements survenus dans l’unité peuvent être revus en thérapie familiale à l’aide du CDF, puis être reliés à leur tour à la vie de l’unité.
4. Le CDF peut être proposé comme un outil remis aux familles, ou comme un ensemble de principes utilisés par l’équipe de l’unité et la personne thérapeute familiale.

Introduction

Selon l’hypothèse des domaines sociaux, toutes les interactions sociales humaines reposent sur des règles et des présupposés partagés par les personnes qui y prennent part, concernant l’éventail des comportements et des émotions que chacune manifestera, et la manière dont ils seront interprétés (encadré 1 ; Hill et al. 2010). Le cadre des domaines familiaux (CDF) s’appuie sur cette perspective pour comprendre les difficultés des relations parent-enfant et pour y remédier ; il peut aussi s’appliquer aux relations entre l’adolescence, la famille et l’équipe de l’unité pour adolescents.

Chaque domaine est une ressource importante pour les enfants, à condition que l’enfant sache avec assurance lequel est à l’œuvre, et que le domaine corresponde à ses besoins du moment. Comme nous le décrivons dans l’encadré 1, beaucoup des idées des domaines familiaux (DF) trouvent leur origine dans la thérapie familiale systémique, et en particulier dans les écrits de Bateson. Le principe central du CDF est donc de comprendre et de clarifier la communication sociale au sein des familles, qui dépend nécessairement du contexte. Il vise à créer une base pour repérer les endroits où les communications entre membres de la famille ne sont pas claires, et où parents et jeunes ne poursuivent pas les mêmes buts dans leurs échanges. L’essentiel est d’observer le détail des communications et d’en parler, pour créer une plateforme de plus grande clarté et de partage. Mais, contrairement à beaucoup de traditions actuelles de la thérapie familiale, il n’est pas lié à une méthode de mise en œuvre particulière. Comme nous le décrivons dans cet article, il s’articule de façon complémentaire avec des pratiques établies de thérapie familiale, mais il peut tout aussi bien servir à construire un cadre dans lequel les parents font des choix dans d’autres domaines, comme la mise en œuvre de nouvelles compétences parentales (Webster-Stratton 2000), et en complément de la thérapie comportementale dialectique (Linehan 2020). Il convient donc à une thérapie qui cherche un ajustement entre l’approche thérapeutique et les préférences de la famille. Dans certains cas, il fournit un outil remis aux familles pour qu’elles se l’approprient à leur manière ; dans d’autres, il guide la réflexion de la personne thérapeute pendant l’exploration des processus familiaux, sans que le cadre soit rendu explicite pour la famille. Ou bien, comme dans l’exemple décrit dans cet article, la thérapie familiale trouve une voie médiane entre ces deux pôles.

Nous avons puisé dans l’expérience de l’équipe de rédaction, qui travaille dans divers services de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent du National Health Service (NHS), pour proposer quatre grands domaines dans lesquels le cadre des domaines familiaux peut éclairer ce qui se passe lorsqu’une jeune personne est admise dans une unité d’hospitalisation psychiatrique. D’abord, il crée un contexte pour relier le travail de l’équipe de l’unité et la thérapie familiale. C’est ce que décrit la section « Relier le travail de l’équipe de l’unité et la thérapie familiale », qui illustre ces processus par une thérapie familiale nourrie par le CDF menée dans une unité pour adolescents. Ensuite, il fournit un cadre pour relier le travail de l’équipe de l’unité et la famille en dehors de la thérapie familiale. Dans la section « Relier le travail de l’équipe de l’unité et la famille en dehors de la thérapie familiale », nous montrons comment procéder, à partir de discussions tenues dans un groupe de consultation sur les DF. Troisièmement, il peut clarifier les rôles respectifs des parents, des autres personnes qui prennent soin de la jeune personne et de l’équipe de l’unité, par exemple à l’admission ou lorsque des décisions doivent être prises. C’est ce que décrit la section « L’application du CDF au système formé par l’unité d’hospitalisation, la famille de la jeune personne et le système élargi ». Enfin, il fournit une méthode pour examiner, d’instant en instant, les interactions entre l’équipe et la jeune personne, afin de tester des hypothèses et de planifier. Nous y reviendrons dans un prochain article.

Relier le travail de l’équipe de l’unité et la thérapie familiale

Les domaines familiaux se reconnaissent aux caractéristiques précises de ce que disent les personnes en présence, de la manière dont elles le disent, et de leurs communications non verbales (encadré 1). En thérapie familiale, lorsqu’on utilise le CDF, on écoute donc très attentivement la façon dont les membres de la famille décrivent les interactions et, si besoin, on leur demande de décrire un incident précis, « coup par coup ». De même, lors des rencontres avec une famille, on prête attention au détail de la façon dont ses membres se parlent et, pour le faire plus systématiquement, on peut demander à la famille de discuter ensemble d’un sujet pendant un court moment, sans que la personne thérapeute intervienne. Le cadre des domaines sociaux englobe toutes les interactions sociales et fournit donc une base pour relier les interactions de l’équipe de l’unité avec les parents et les jeunes. Nous utilisons ainsi le cadre pour relier plusieurs récits : ceux de l’unité avant la séance, la discussion pendant la séance et les histoires qui se développent ensuite dans le service.

Tracy, une jeune fille de seize ans hospitalisée dans l’unité pour un trouble du comportement alimentaire, avait un taux de potassium suffisamment bas pour être préoccupant, et elle n’était donc pas autorisée à rentrer chez elle¹. Sa mère s’était engagée à l’emmener se promener dans les environs et à veiller à ce qu’elles ne rentrent pas à la maison. Elles sont rentrées à la maison ! Le référent de la jeune fille, un infirmier expérimenté, a frappé à la porte de la personne thérapeute familiale peu après leur départ de l’unité, pour l’informer que la jeune fille et sa mère étaient bel et bien rentrées chez elles malgré le plan convenu. Le référent avait parlé avec Tracy et sa mère pendant qu’elles étaient à la maison, et leur avait rappelé la justification du plan, liée aux inquiétudes sur l’état physique de Tracy. Il avait aussi réaffirmé les limites fixées auparavant, en indiquant que Tracy devait rentrer rapidement dans le service. L’infirmier se demandait ce qui s’était passé dans les interactions entre la jeune fille et sa mère pour que les plans aient changé, et il a demandé à la personne thérapeute familiale d’y réfléchir lors de la séance suivante de thérapie familiale. Tracy a appelé plus tard dans l’après-midi pour faire savoir à l’équipe qu’elle était bien rentrée chez elle pendant sa permission et qu’elle ne voulait pas revenir dans le service.

Le détail de cette séquence forme le contexte de la rencontre entre la personne thérapeute familiale, la mère et la jeune fille. La santé de la jeune fille est menacée par son taux de potassium trop bas, ce qui accentue le rôle de sécurité de l’équipe. Le référent avait cherché à établir que cette responsabilité pouvait être partagée avec le parent. Comment la personne thérapeute familiale devait-elle alors s’en saisir en séance ? Dans une perspective DF, les processus exploratoires et de sécurité sont vus comme potentiellement complémentaires. L’exploration peut améliorer la compréhension qu’a chaque personne de la façon dont l’autre voit un problème, grâce à une écoute attentive ; mais elle est généralement lente et n’a pas de lien étroit avec l’action (Weinstein et al. 2023). Les processus de sécurité supposent que les adultes responsables agissent, ici pour éviter que la jeune fille n’atteigne un taux de potassium dangereusement bas. La compréhension acquise lors des conversations exploratoires peut améliorer la qualité de l’action de sécurité.

Dans cet esprit, à la séance suivante, la personne thérapeute a dit avoir appris par le référent comment s’était passée la permission en début de semaine, et a ajouté : « On dirait que ça ne s’est pas tout à fait passé comme prévu. Ce qui s’est passé m’intéresse, et je me demande si on pourrait l’explorer un peu pour voir s’il en sort quelque chose d’utile pour nous. Est-ce que vous êtes d’accord ? » La mère a aussitôt, dans un aveu de type mea culpa, les mains levées, déclaré : « C’est moi, c’est moi, je sais, je n’arrive pas à tenir les limites ! » La personne thérapeute a proposé d’y réfléchir davantage : peut-être se passait-il entre elle et Tracy quelque chose qui pourrait les aider, elles et l’équipe, à gérer différemment des moments semblables à l’avenir.

Dans une perspective CDF, la personne thérapeute ouvre un espace exploratoire à propos de la question de sécurité, cherchant ainsi à mieux la comprendre plutôt qu’à insister sur l’élément de sécurité. La réponse de la mère est complexe et constitue une riche source de questions à explorer. D’un côté, dit-elle quelque chose comme : « J’ai besoin d’y réfléchir encore pour être plus claire sur les limites avec Tracy », ou, de l’autre, quelque chose de plus proche de : « J’aurais dû mieux appliquer les règles fixées par l’unité » ? Dans le premier cas, elle semblerait penser que les règles de sécurité sont justes, et la question serait de savoir comment les appliquer. Dans le second, plusieurs possibilités existent : elle apprécie peut-être que les règles fixées par l’unité soutiennent son rôle de parent, ou bien, tout en étant disposée à appliquer les règles de l’unité, elle n’est pas d’accord avec elles. En fait, elle peut avoir d’autres idées sur les règles de sécurité les plus adaptées pour sa fille, que la personne thérapeute cherchera peut-être à mieux comprendre. Cette compréhension pourrait à son tour éclairer les règles de l’unité.

La mère a dit qu’elle avait bien l’intention de suivre le plan, mais qu’en quittant le service, Tracy s’était mise dans tous ses états, qu’elle avait capitulé et avait ramené Tracy à la maison.

L’une des priorités, pour une compréhension DF de ce que dit la mère, est d’essayer de démêler ce que recouvrait « dans tous ses états » : s’agissait-il d’un bouleversement en colère, qui appelle plutôt la discipline/les attentes ou la sécurité, ou d’un bouleversement en détresse, qui peut appeler l’attachement ? Si c’est de la colère, la tâche de sécurité du parent peut être de parler avec la jeune personne de ce qui doit être fait pour sa santé, en faisant ressortir que cela doit être fait même si elle ne le veut pas. Si c’est de la détresse, le parent cherchera plutôt un moyen de répondre à ses besoins d’attachement. Lorsque cela a été exploré lors d’une séance ultérieure, Tracy a parlé de colère et de détresse, et sa mère a décrit comment ses expressions du visage et sa façon de parler exprimaient ces deux émotions. La personne thérapeute a donc gardé à l’esprit le dilemme du parent : comment tenir bon sur la sécurité malgré les protestations en colère, et comment répondre aux signaux d’attachement.

À ce stade, la personne thérapeute doit décider jusqu’à quel point rendre explicites les choix nécessaires pour avancer, et quel cadre utiliser au mieux. Un principe important pour mettre en œuvre le CDF est la posture de neutralité (Selvini et al. 1980), qui donne à la famille et à l’adolescente la possibilité d’explorer et de comprendre les différents domaines. Une attitude trop prescriptive à ce stade peut fermer la communication. La pratique systémique contemporaine encourage un esprit de transparence dans le processus thérapeutique (Bertrando et Arcelloni 2006 ; Burnham 2018), ce qui a aussi inspiré ce que la personne thérapeute a dit ensuite.

« J’ai en tête certaines idées sur les relations et la communication entre les parents et leurs enfants à l’adolescence. Est-ce que ça vous irait d’utiliser cette idée pour explorer l’échange entre vous deux ? » La mère s’est montrée un peu plus enthousiaste que Tracy, mais toutes deux ont néanmoins donné leur accord.

La personne thérapeute s’est demandé avec Tracy et Louise si elles avaient déjà eu du mal, parfois, à savoir comment se répondre au mieux, selon la situation. Elles ont dit ne pas bien voir ce que la personne thérapeute voulait dire ; celle-ci a donc précisé : « Il arrive que les parents doivent prendre la direction, par exemple quand la sécurité d’une jeune personne est en jeu ou quand il faut faire respecter certaines règles de la famille ou de la vie : à ces moments-là, le parent doit intervenir. À d’autres moments, quand une jeune personne est en détresse, les parents peuvent suivre sa direction quant aux soins dont elle a besoin de leur part. Et puis il y a les moments d’échanges “détendus, dans les deux sens” entre le parent et la jeune personne, où chaque personne explore ce que l’autre pense et ressent. »

La personne thérapeute décrit les quatre domaines simplement et clairement. Surtout, elle mentionne non seulement l’objet de chaque domaine, mais aussi la manière d’être du parent : « prendre la direction », « suivre la direction de la jeune personne » ou « détendus, dans les deux sens ». En évoquant une idée qu’elle a en tête et qu’elle propose de partager, la personne thérapeute laisse entendre une neutralité à son égard : c’est un peu comme décrire au parent et à la jeune personne un paysage aux traits contrastés, dans lequel elles peuvent repérer les traits qui les concernent. Ce paysage leur est à certains égards extérieur, et il peut être examiné, observé. Elles sont donc en mesure de faire des choix. La mère peut sentir qu’il y a des traits pour lesquels elle est douée et d’autres avec lesquels elle « a du mal ». Ce n’est donc pas « moi », « moi tout entière », qui a du mal, mais certains traits du paysage viennent plus facilement que d’autres.

La mère a répondu : « C’est celui-là, poser les règles, c’est avec ça que j’ai vraiment du mal, depuis toujours, c’est celui-là. »

Cette phrase est riche d’informations, qu’on peut examiner à l’aide du CDF à la fois pour la thérapie et pour les rôles de l’équipe dans l’unité. La mère ne précise pas de quelles règles il s’agit, ni dans quel but, comme ce serait le cas dans une phrase comme : « Je comprends tout à fait que je doive poser des règles, convenues avec l’unité, et m’y tenir pour la guérison de Tracy, mais j’ai du mal à les appliquer. » Comme nous l’avons noté plus haut, elle peut vouloir dire qu’elle a du mal à poser les règles énoncées par l’unité, qu’elle vit peut-être aussi comme une exigence qui pèse sur elle, ou bien qu’elle n’est pas convaincue que les règles soient utiles et qu’elle a donc du mal avec elles. En séance, même si la mère s’adresse à la personne thérapeute, sa fille entend ce qu’elle dit et peut, elle aussi, y voir une ambiguïté quant à l’engagement de sa mère à appliquer les règles. C’est un bon exemple de sujet qu’on peut approfondir en séance de thérapie familiale, dans des conversations entre l’équipe infirmière et la mère, ou les deux. Il faut aussi se demander si Tracy se joint à certaines conversations. Lorsque l’équipe connaît le CDF, elle peut explorer avec la mère ses points de vue, ses sentiments ou ses convictions au sujet des limites, et parler des caractéristiques clés du domaine de la sécurité, comme le fait de s’en tenir calmement mais fermement au plan, pour la santé de la jeune personne.

La personne thérapeute demande : « Est-ce qu’on pourrait réfléchir encore un peu à l’échange entre vous… alors, Tracy… » Et Tracy dit : « J’en avais juste marre, c’était génial d’être sortie du service mais je voulais rentrer à la maison, voir mon chien et me sentir normale un moment. Je me suis mise à crier et à jurer quand maman a dit que je ne pouvais pas. Ça m’a fait chier ! »

Tracy explique que ses sentiments étaient un désir de rentrer chez elle, et de la colère. Or seule la colère, et peut-être une apparence d’irrespect, était visible pour sa mère. Du point de vue de Tracy, l’insistance de sa mère sur les règles ne correspondait donc pas à son état émotionnel. Du point de vue de la mère, peut-être ne voyait-elle pas le désir de retrouver le chien et de se sentir normale, mais seulement une fille en colère et irrespectueuse. Il n’y avait donc là aucun décalage. Pour démêler les processus des domaines familiaux, il faut connaître les comportements, et il faut connaître les pensées et les sentiments. Ici, ce qui frappe, c’est que Tracy a expliqué ses sentiments à sa mère. D’autres jeunes ne le feraient peut-être pas en séance, mais pourraient se confier après la séance à un membre de confiance de l’équipe infirmière. Cela ouvre la possibilité d’un cycle qui relie les conversations entre jeune et équipe à la thérapie familiale.

La personne thérapeute demande à la mère : « Comment avez-vous reçu ça ? », et elle répond : « J’ai juste craqué, j’ai cédé. Je sais que je n’aurais pas dû, mais je l’ai fait. » La personne thérapeute demande à son tour : « Qu’est-ce qui, dans ce que Tracy a dit, vous a fait “craquer” ? Est-ce que c’était l’intensité des cris et des jurons ? » « Non, non, ce n’était pas ça… c’est la détresse. Quand je la vois bouleversée, au bord des larmes… et qu’elle me dit à quel point elle a désespérément besoin d’être à la maison… j’ai tellement de mal à m’en tenir ensuite à ce qui avait été convenu. Je sais que je devrais, pour sa propre sécurité, mais c’est dur. »

Les questions détaillées de la personne thérapeute font ressortir que la mère voyait la détresse, et l’on commence à voir le fait de « craquer » comme l’issue d’une compétition entre l’attraction de deux domaines, la sécurité et l’attachement. L’attraction du domaine de l’attachement, même à l’adolescence, peut être puissante, et semblable à celle qu’on observe dans les réponses des mères aux pleurs du nourrisson, qui activent de multiples régions cérébrales liées aux soins (Kim et al. 2011). Ainsi, le fait de « craquer » est aussi le reflet de la sensibilité de la mère aux sentiments de sa fille.

La personne thérapeute répond : « Ah, d’accord : vous voyez la détresse à travers ce qui est dit… et la façon de le dire. Et toi, Tracy, quel autre sentiment est le plus fort quand tu te mets en colère de ne pas rentrer à la maison ? » « Je me sens triste, bouleversée. Ça fait tellement longtemps que je suis ici… je veux juste… un peu de temps normal à la maison, tu vois, loin d’ici. »

Les attractions sont désormais clarifiées, et le dilemme comme le défi de la mère sont clairs. La personne thérapeute dit : « Alors, peut-être qu’on est dans le registre… de l’expression du bouleversement, et c’est à ça que vous répondez en tant que maman, et le fait de régler les questions de sécurité qui demandent peut-être de poser une attente en tant que parent… c’est difficile dans ces moments-là ? »

La personne thérapeute, la mère et Tracy ont ensuite réfléchi aux indices dont la mère se servait pour décider de ce qu’on attendait d’elle comme parent dans ces moments ; elles ont plaisanté sur le fait que Tracy avait un visage très expressif, et que Louise pouvait souvent lire Tracy à ses expressions autant qu’aux mots prononcés.

Même s’il s’agit d’un petit moment dans une séance de thérapie, la permission et le plan non respecté pouvaient se comprendre comme les efforts d’une mère et d’une fille pour clarifier les questions de sécurité, d’attentes, d’attachement et d’exploration, les pierres angulaires du cadre des domaines familiaux. En s’aventurant dans l’incertitude sûre, avec une curiosité accrue pour leur relation et l’une pour l’autre (Mason 2019), la mère et la fille créent un contexte qui permet de garder les domaines distincts, de sorte que la sécurité et la discipline soient clairement menées par le parent, et que l’exploratoire et l’attachement s’accordent aux émotions et aux pensées de la jeune personne. À leur tour, clarifier les domaines pour Tracy et sa mère, et les aider à réajuster leur communication, rendrait sans doute plus fluide l’avancée de certains des plans de soins plus larges dans le service.

Relier le travail de l’équipe de l’unité et la famille en dehors de la thérapie familiale

Le CDF se prête bien à l’observation et à l’analyse d’interactions très brèves, souvent anodines en apparence, entre parents et jeunes, auxquelles l’équipe de l’unité doit parfois trouver une réponse rapide. Nous avons utilisé le CDF dans des groupes de consultation d’équipe, en présentiel, avec jusqu’à vingt membres du personnel, selon qui était de service ce jour-là, et, pendant la pandémie de coronavirus (COVID), en ligne, avec un groupe relativement stable d’environ cinq membres du personnel. Il suffit d’une brève présentation du CDF pour servir de base à une analyse détaillée, « coup par coup », de qui a dit quoi et comment. Dans l’exemple qui suit, le groupe de consultation CDF a discuté d’un incident bref mais douloureux survenu dans l’unité.

Des parents sont venus rendre visite à leur enfant dans l’unité et, au bout de quelques minutes, ont annoncé leur départ à l’équipe, parce qu’« elle est de mauvaise humeur ». La discussion dans le groupe a commencé par la question de ce que les parents pouvaient vouloir dire par « mauvaise humeur ». À quelles émotions cela pouvait-il renvoyer : colère, lassitude, mutisme, inquiétude ou tristesse ? Quel aspect du comportement de leur fille avait pu les conduire à cette interprétation ? Qu’avait-elle dit ? Quelle était l’expression de son visage ? Son ton de voix ? Même s’il semblait que les signaux de domaine de la jeune fille n’étaient pas clairs, y avait-il des indices qu’ils étaient plus clairs qu’on ne pourrait le croire ? Au fil de la discussion, il est apparu qu’elle avait ensuite raconté à l’équipe avoir dit à ses parents : « Vous venez juste parce que c’est obligatoire. En vrai, vous vous fichez de moi. » Ainsi, même si le ton ne signalait pas une ouverture aux réponses d’attachement, le contenu laissait penser que sa « mauvaise humeur » avait une visée d’attachement.

La discussion a aussi porté sur la question de savoir si l’on comprendrait mieux la situation en sachant comment les parents avaient accueilli leur enfant. Qu’avaient dit les parents, et comment ? Quel domaine, ou quels domaines, leur accueil signalait-il, et était-ce clair ou non ? Puis, après que la jeune fille s’est comportée d’une manière qui a transmis aux parents une « mauvaise humeur », quelle a été la réaction des parents ? Quels étaient leurs comportements, leur ton, l’expression de leur visage et leur rythme ?

Cela montre comment, même lorsque les informations sont rares, on peut préciser ce qu’il faut savoir de plus pour commencer à construire le tableau DF. Souvent, comme ici, faire des suppositions sur ce qui a pu se passer amène quelqu’un à se rappeler un élément éclairant. Cela peut conduire à des hypothèses initiales et à des questions complémentaires très précises.

La discussion a débouché sur des questions précises que l’équipe pourrait utiliser pour prolonger les premières idées, en demandant à un parent quelque chose comme : « À quoi avez-vous vu qu’elle était de mauvaise humeur ? C’était quelque chose qu’elle a dit ? La façon dont elle l’a dit ? Ou sa façon de se comporter ? » Même la réponse à cette question peut fournir de premières informations sur les signaux de la jeune personne et sur la façon dont les parents les interprètent. D’après notre expérience, ce genre de questions entraîne une grande variété de réponses, qui vont de quelque chose comme « Rien de précis, elle était comme ça, c’est tout » à « Elle avait l’air furieuse et ne voulait pas nous parler », ou encore « Oh, je n’y ai pas pensé sur le moment, mais je suppose qu’elle avait l’air fâchée et ne disait pas grand-chose, mais maintenant que vous me le demandez, elle avait l’air inquiète aussi ». Ces variations sont instructives à trois égards. D’abord, elles apportent des informations sur la façon dont la jeune personne signale le domaine ; ensuite, elles nous disent à quel point les parents sont à l’aise pour faire des observations détaillées et en parler ; enfin, elles montrent dans quelle mesure les questions suscitent en elles-mêmes la réflexion.

La discussion a aussi porté sur la question de savoir qui parlerait avec les parents, et quand. Devait-ce être un membre de l’équipe qui les connaît bien, ou quelqu’un qui peut assurer la continuité, ou quelqu’un qui a un rôle de référent désigné, et quelle importance accorder à l’ancienneté ou à l’expérience ? Surtout, quel serait le but de cette démarche ? Ce pourrait être l’objectif circonscrit, mais potentiellement très important, d’augmenter les chances que la prochaine visite se passe mieux ; dans ce cas, l’équipe de l’unité pourrait parler avec les parents et avec la jeune personne pour voir si ce serait un objectif utile. Elle mènerait alors des conversations parallèles avec les parents et avec la jeune personne, en vue de s’accorder sur la façon de rendre les signaux plus clairs, et de réfléchir, de part et d’autre, à la façon de clarifier les choses en cas de doute. Par exemple, l’équipe et les parents pourraient convenir que, si la jeune personne leur semble de « mauvaise humeur », les parents diront quelque chose comme : « Tu sais, l’autre jour, on a pensé que tu étais de mauvaise humeur et que tu ne voulais pas parler, mais on ne sait pas si on a bien compris. Comment tu te sens en ce moment ? » Ou l’équipe peut parler avec la jeune personne de ce qu’elle essayait de transmettre, et de la façon dont les parents pourraient répondre utilement quand elle a l’air fâchée. Souvent, ce type de discussion amène à se demander si certaines de ces réflexions entre membres de la famille ne gagneraient pas à être portées en thérapie familiale, éventuellement observées par des membres clés de l’équipe, puis ramenées dans la vie quotidienne de l’unité.

L’application du CDF au système formé par l’unité d’hospitalisation, la famille de la jeune personne et le système élargi

Le système qui se met en place lorsqu’une jeune personne est admise dans une unité d’hospitalisation est complexe ! En général, il ne comprend pas seulement la famille et l’équipe de l’unité, mais renvoie aussi à des équipes de santé mentale ou de pédiatrie, ainsi qu’aux services sociaux et aux équipes éducatives. Le CDF peut servir à penser la manière dont l’unité s’oriente vers chacun de ces éléments, domaine par domaine, et ainsi clarifier et éclairer les conversations entre eux. Nous donnons ici quelques exemples, en passant systématiquement en revue les domaines.

Le domaine de la sécurité et l’unité

Dans la plupart des contextes médicaux pédiatriques, les parents confient aux équipes soignantes une grande partie de la responsabilité de la sécurité, ici la santé de l’enfant (Delaney 2017). Par exemple, les parents attendent d’une équipe d’oncologie qu’elle établisse un protocole de traitement du cancer de leur enfant fondé sur les meilleures données disponibles. Les membres de l’équipe chercheront à donner aux parents et à l’enfant autant d’informations que souhaité, y compris sur l’équilibre entre bénéfices et risques des traitements, en gardant une marge pour répondre à leurs souhaits. Mais le recoupement est très faible entre les questions de sécurité dont les parents prennent la responsabilité et celles qui reviennent à l’équipe soignante. À l’inverse, ce recoupement est souvent important pour les problèmes d’une jeune personne admise dans une unité d’hospitalisation, comme les tentatives de suicide, l’automutilation et le fait de s’affamer. Les parents ont souvent lutté pour réduire le risque juste avant l’admission, laquelle peut être déclenchée par l’inquiétude que le risque ne puisse être géré que par une hospitalisation. Le CDF peut servir à clarifier les questions de rôles et de conversations à ces moments-là. Par exemple, l’unité a-t-elle repris le domaine de la sécurité, au moins temporairement ? Si oui, comment en parle-t-on avec les parents ? Dans quelle mesure l’unité se laissera-t-elle guider par le point de vue des parents sur leur enfant, ou par des principes établis ? Chez les parents, est-ce surtout un sentiment d’échec ou de soulagement ? Comment l’organisation initiale de la sécurité s’articule-t-elle avec le plan des appels téléphoniques, le rôle des parents pendant ces appels, et de même avec les permissions du week-end ? Il peut être utile aux parents de recevoir tôt une description des règles de base en matière de sécurité : les parents, et donc aussi l’équipe de l’unité, doivent agir pour la santé de la jeune personne, même si elle n’en est pas contente. Cela peut ensuite aider à clarifier les rôles de l’équipe de l’unité et des parents. Par exemple, une personne expérimentée de l’unité peut expliquer aux parents que, sur la base de l’expérience clinique et de la recherche, l’unité peut devoir prendre des mesures qui ne plairont pas à la jeune personne, ni même aux parents. Dans ce cas, l’unité expliquera aussi qu’elle veillera à ce que les parents aient l’occasion d’exprimer leur point de vue avant que cela n’arrive.

Le domaine exploratoire et l’unité

On peut considérer que l’admission remplit deux types de fonctions pour la jeune personne en ce qui concerne les processus exploratoires. Pour la jeune personne et ses parents, lorsque l’unité prend une grande part de la responsabilité de la sécurité, elle peut donner aux parents l’espace pour abandonner leur rôle de sécurité, au moins temporairement, et se concentrer sur les processus exploratoires (et, le cas échéant, d’attachement), ce qui peut fort bien atténuer une partie de la déconnexion relationnelle que ressentent les jeunes à l’admission (Haynes et al. 2011 ; Reavey et al. 2017). Cela peut être rendu explicite, de sorte que les moments passés ensemble dans l’unité, les sorties ou les permissions du week-end soient planifiés en commun dans le but d’élargir les activités partagées. En plus d’être une source de plaisir, cela peut aussi aider à distinguer ce que parents et jeunes font pour favoriser le rétablissement et ce qui se fait pour la valeur de la chose elle-même. Deuxièmement, beaucoup d’activités de l’unité cherchent à mobiliser les processus exploratoires pour aider la jeune personne à mieux comprendre ses problèmes, à revoir ses cognitions et à favoriser une mentalisation juste. Elles peuvent être importantes à la fois par le contenu des conversations et parce qu’elles élargissent la capacité de la jeune personne à prendre part au va-et-vient des processus exploratoires. L’équipe participe à ces processus en gardant à l’esprit que la tâche thérapeutique consiste souvent à transposer ces nouvelles capacités dans les relations extérieures à l’unité, par exemple avec les parents ou les amis. Il peut être utile et important de discuter avec l’équipe de l’unité des sujets, y compris les peurs, pensées et perceptions intimes ou personnelles, qui restent dans le cadre des conversations cliniques et de ceux qui sont partagés avec les parents.

Le domaine de l’attachement et l’unité

L’expérience clinique suggère que les jeunes qui arrivent en unité ont souvent eu du mal à envoyer à leurs parents des signaux d’attachement clairs pour exprimer leur inquiétude ou leur détresse, ou que ces signaux ont été si fugaces que les parents ne les ont pas perçus. De même, pour diverses raisons, notamment une confiance perdue dans leurs parents comme ressource d’attachement, les jeunes peuvent parler plus facilement de leurs peurs, de leurs inquiétudes, de leur tristesse ou de leur détresse avec l’équipe. Savoir repérer ces états émotionnels peut être important pour progresser, mais, en même temps, les membres de l’équipe n’ont pas d’engagement personnel à long terme envers la jeune personne, et ne sont donc pas des figures d’attachement au sens habituel du terme. L’équipe peut ainsi se retrouver prise dans un dilemme : comment répondre avec sensibilité à des émotions que la jeune personne n’a peut-être pas partagées avec ses parents, tout en gardant à l’esprit les limites de son rôle sans paraître insensible. Le CDF peut d’abord aider l’équipe à repérer les moments où les conversations et l’expression émotionnelle de la jeune personne présentent des caractéristiques du domaine de l’attachement. Une fois repérés, ces moments peuvent être abordés lors des transmissions ou des bilans de l’évolution thérapeutique et clinique. Point important, vu la profonde signification personnelle qu’il y a à parler de ses peurs, de ses inquiétudes ou de sa tristesse, les jeunes n’en ont souvent parlé qu’avec un seul membre de l’équipe ou très peu, ce qui conduit à des perspectives différentes, parfois très différentes, sur la jeune personne au sein de l’équipe. En fait, différents membres de l’équipe peuvent avoir reçu des signaux de domaines différents : d’un côté pour l’attachement et l’exploratoire, de l’autre pour la discipline/les attentes et la sécurité. De même que la tâche d’un parent peut être de tracer une frontière entre les domaines menés par la jeune personne et ceux menés par le parent, l’équipe peut avoir une tâche analogue. Mais dans ce cas, la jeune personne peut avoir besoin de faire l’expérience de membres de l’équipe qui ont des points de vue différents sur elle et qui travaillent ensemble pour rendre les domaines complémentaires. Cela peut demander de préciser en détail ce qu’il faut dire, dans l’esprit de : « Nous voyons que les choses dont tu as parlé avec… sont (par exemple effrayantes, douloureuses, inquiétantes), et nous voulons faire ce que nous pouvons pour te comprendre et te soutenir face à elles ; et en même temps, quand tu (par exemple te fais du mal, ne manges pas assez), c’est notre travail de prendre toutes les mesures possibles pour te protéger. Quand nous faisons l’un, on peut avoir l’impression que nous négligeons l’autre, et peut-être qu’il est parfois difficile de savoir ce que nous sommes en train de faire ? »

Le lien avec les parents, en ce qui concerne les processus proches de l’attachement qui se jouent avec l’équipe, demande souvent beaucoup de réflexion. Pendant l’hospitalisation, les parents peuvent être plus ou moins attentifs aux signaux d’attachement de leur enfant, et plus ou moins capables de lui offrir des occasions d’exprimer ses peurs (Sherbersky 2018). On ne peut pas supposer que si une jeune personne a, ou acquiert pendant le traitement, la capacité de montrer ce qu’elle ressent à un membre de l’équipe, cette capacité se transférera aux parents, ni que, si c’est le cas, le parent répondra avec sensibilité. C’est un sujet à réexaminer constamment pendant l’hospitalisation, qui peut faire l’objet de conversations séparées entre les jeunes et l’équipe, et entre l’équipe et les parents. Il peut aussi constituer un axe important d’une thérapie familiale nourrie par les domaines familiaux.

Le domaine de la discipline/des attentes et l’unité

Ce domaine ressemble à la sécurité en ce qu’il est mené par le parent, mais, à la différence de la sécurité, dont l’unité assume l’essentiel de la responsabilité pendant l’hospitalisation, la discipline/les attentes sont à certains égards déléguées par les parents et, à d’autres égards, prises en charge par l’unité. Cela peut être rendu explicite et discuté dès l’admission. Interroger les parents sur leurs valeurs et leurs exigences peut à la fois informer l’équipe et exprimer le respect de l’unité pour les parents et pour leur idée de ce qui est le mieux pour leur enfant. En même temps, l’unité a des règles qui existent pour le bien de la collectivité, sachant que celle-ci comprend des jeunes vulnérables. L’équipe peut l’expliquer aux parents et leur demander leur soutien pour faire respecter ces exigences, en parlant des points sur lesquels un parent peut ressentir un conflit.

À certains égards, la discipline/les attentes peuvent être le domaine thérapeutique oublié. Si opérer des changements dans les autres domaines peut être exigeant, changer de comportement en matière de discipline/d’attentes peut être simple. Par exemple, faire son lit, débarrasser la table et demander aux autres leur accord pour regarder autre chose (l’unité peut développer cette liste) ne sont pas des tâches exigeantes, et elles donnent à la jeune personne une maîtrise immédiate de son comportement. C’est quelque chose qui peut être convenu avec les parents, présenté à la jeune personne conjointement par l’équipe et les parents, et mis en œuvre conjointement une fois qu’elle rentre chez elle. C’est aussi le domaine naturel pour relier l’attention que la jeune personne porte aux autres jeunes de l’unité à l’attention portée à ses frères et sœurs, à ses amitiés, à ses relations amoureuses et aux enfants de la génération suivante.

Conclusion

Le CDF se prête à éclairer le traitement d’une jeune personne dans une unité d’hospitalisation psychiatrique, en s’adaptant aux priorités et à l’éthique de l’unité et aux besoins des jeunes qui y séjournent. Il peut être adopté comme un cadre global qui éclaire des procédures comme l’admission, les permissions et les appels téléphoniques avec les parents, tout en créant un lien cohérent entre le travail de l’équipe de l’unité et la thérapie familiale. Surtout, il se prête bien à compléter le travail des psychothérapeutes, des ergothérapeutes et du personnel enseignant de l’unité. Il peut aussi servir à répondre à un besoin particulier ou à un domaine à développer, tandis que d’autres activités s’appuient sur d’autres cadres. Dans cet article, nous avons décrit notre expérience de l’application du cadre pour relier les processus de la thérapie familiale au travail de l’équipe infirmière, et de son usage dans les discussions avec l’équipe de l’unité. Nous avons aussi esquissé sa capacité à éclairer des moments cruciaux de la rencontre entre la famille et l’unité, comme l’admission. Notre objectif est de fournir un cadre dans lequel les équipes d’hospitalisation pour adolescents puissent développer des procédures et des modes de compréhension, lorsqu’elles établissent une alliance thérapeutique entre l’unité et la famille. Nous espérons que le cadre est suffisamment précis pour permettre la rédaction d’un manuel de formation utilisable dans des évaluations systématiques de cette façon de travailler.