La séparation familiale qui résulte de la migration forcée et du statut de réfugié est devenue un phénomène mondial qui cause des dommages durables à la santé physique et émotionnelle d’innombrables enfants à travers le monde. Il est urgent de traiter les séquelles délétères de la séparation enfant-parent par des stratégies d’intervention qui visent à réparer l’impact destructeur d’un attachement brisé sur le développement sain de l’enfant. Cet article poursuit plusieurs objectifs. Nous résumons d’abord brièvement des décennies de recherche qui documentent l’impact dévastateur qu’une séparation familiale brutale peut avoir sur les enfants. Nous présentons ensuite trois exemples cliniques dans lesquels la psychothérapie parent-enfant (CPP) a été utilisée comme intervention fondée sur des données probantes et centrée sur la relation, pour restaurer la confiance dans la relation d’attachement après la réunification de l’enfant et du parent. Enfin, nous formulons des recommandations pour aider les équipes cliniques à proposer des interventions éclairées par la relation aux familles qui ont vécu des événements traumatiques dans leur pays d’origine, puis la séparation enfant-parent dans leur nouveau pays d’accueil. Nous espérons que cet article incitera les équipes de soin et de recherche à collaborer pour élaborer une approche coordonnée afin d’aider les enfants et les familles frappés par le fléau de la séparation liée à la migration.

L’ampleur du problème

On estime qu’aux États-Unis plus de 5 000 enfants ont été retirés à leurs parents en vertu de la politique de tolérance zéro (ZTP) introduite par le Department of Justice (ministère de la Justice) en 2018,¹ dont environ 400 avaient moins de cinq ans et au moins 295 étaient citoyens des États-Unis.² La ZTP prévoyait que tout adulte se présentant à la frontière des États-Unis sans papiers serait poursuivi pénalement, même s’il demandait l’asile, et séparé de tous les enfants mineurs qui l’accompagnaient. Les premiers rapports indiquaient que les enfants étaient retenus en moyenne 154 jours, certains pendant un an.³ La justification de cette politique était présentée comme une « dissuasion » (Soboroff, 2020).

Le tribunal fédéral du district sud de Californie a enjoint au Department of Human Services (DHS) de cesser de séparer les familles et a ordonné la réunification, dans une affaire intitulée Ms. L., et al. v. ICE et al. (2018).⁴ Récemment, le tribunal fédéral a homologué une transaction dans Ms L. et al., vs. ICE et al., (2023)⁵ qui interdit la pratique de la séparation des enfants aux frontières des États-Unis pendant huit ans.⁶ Ce cadre étant limité dans le temps, la ZTP pourrait de nouveau être appliquée aux frontières des États-Unis.

L’Interagency Task Force on the Reunification of Families (IATFRF, groupe de travail interinstitutionnel sur la réunification des familles) a été créé en 2021 pour identifier les familles séparées entre le 20 janvier 2017 et le 20 janvier 2021 qui devaient encore être réunies. En novembre 2023, l’IATFRF indiquait que plus de 3 147 enfants avaient été réunis avec leur famille, mais que plus de 1 000 autres restaient sans réunification confirmée.⁷

Les équipes de soin, la recherche et le public doivent garder à l’esprit que des enfants continuent d’être séparés de leurs parents chaque jour, pour des raisons diverses. Par exemple, des séparations se produisent lorsque des descentes des services de l’immigration ont lieu sur le lieu de travail du parent, lorsque des enfants arrivent à la frontière avec un adulte qui n’est ni un parent ni un tuteur légal (par exemple un grand-parent), et lorsque la Customs and Border Protection (CBP, service des douanes et de la protection des frontières) détient les membres d’une famille séparément et les libère à des moments et en des lieux différents.⁸ Tout aussi préoccupante est la pratique consistant à expulser un parent à l’insu de l’autre, qui se retrouve seul avec les enfants dans un nouveau pays (Venta et al., 2024).

Rappelons en outre que, sous prétexte de protéger la population de la COVID-19, l’administration Trump a expulsé à partir de 2020 environ 16 000 enfants non accompagnés en vertu de la politique dite « Title 42 » (1944) des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les tribunaux fédéraux ont mis fin à cette pratique en novembre 2020.⁹ Ces expulsions étaient brutales et exécutées sans aucun plan pour la sécurité des enfants. Même après l’arrêt des expulsions de mineurs non accompagnés, le Title 42 a continué d’être appliqué aux adultes et aux familles, si bien que des milliers de personnes se sont accumulées dans des villes frontalières marquées par un haut niveau de violence.¹⁰ On estime qu’environ 3 000 000 de personnes ont été expulsées au titre des restrictions du Title 42, ce qui a conduit certaines familles à envoyer leurs enfants seuls de l’autre côté de la frontière, aux États-Unis.¹¹ De même, des politiques comme le « Migrant Protection Protocol » (MPP, également appelé protocole « Remain in Mexico », « Rester au Mexique ») obligeaient les familles à rester dans les villes frontalières pendant l’examen de leur dossier. Ces politiques ont elles aussi conduit des familles à envoyer leurs enfants seuls de l’autre côté de la frontière (Mercado et al., 2021 ; Venta et al., 2024). Tout récemment, l’administration a adopté une « Proclamation »¹² en vertu des sections 212(f) et 215(a) de l’Immigration and Nationality Act (INA), qui limite strictement les demandes d’asile, autorise l’expulsion des personnes qui n’expriment pas spontanément de crainte et durcit les critères appliqués aux demandes d’asile. Les mineurs non accompagnés étant exemptés de la proclamation, le risque augmente que des familles envoient de nouveau leurs enfants seuls de l’autre côté de la frontière.

Malheureusement, comme d’autres l’ont noté, ce n’est pas la première fois que la séparation familiale se produit aux États-Unis (de la Pena et al., 2019). Pendant l’esclavage, des familles de toute la diaspora africaine ont été séparées lorsque des enfants ou des parents étaient vendus (Pargas, 2009 ; Sinha, 2022). Des enfants amérindiens ont été retirés à leur famille et envoyés dans des pensionnats, dans le cadre de l’entreprise de massacre et de colonisation des peuples autochtones des Amériques (Adams, 1995 ; Feir, 2016 ; Tafoya & Del Vecchio, 2005). Pendant la Seconde Guerre mondiale, les familles américaines d’ascendance japonaise ont été chassées de force de leur foyer et envoyées dans des camps d’internement ; certaines familles ont aussi été séparées (Houston & Houston, 1973, Nagata et al., 2019).

Les États-Unis ne sont pas seuls à recourir à cette pratique. La séparation familiale a lieu actuellement en de nombreux endroits du monde. Par exemple, des enquêtes récentes rapportent que près de 20 000 enfants ont été retirés à leur famille en Ukraine et envoyés en Russie, le plus jeune ayant environ 4 mois.¹³ De plus, des enfants ukrainiens envoyés vivre chez des proches aux États-Unis ont été séparés à la frontière parce qu’ils ne voyageaient pas avec leurs parents.¹⁴ Des organisations de défense des droits humains rapportent que des enfants ouïghours sont séparés de leur famille en Chine et placés dans des institutions de « protection de l’enfance » et des pensionnats.¹⁵ Les exemples abondent, ce qui confère au thème de ce numéro spécial une actualité persistante.

Parce que des politiques qui font de la séparation familiale une arme existent et se poursuivent dans le monde entier, le besoin de traitement augmente, pour l’enfant comme pour la famille. La CPP offre un soutien thérapeutique et un accompagnement aux parents pour aider leurs enfants à se remettre d’événements dévastateurs comme la violence communautaire et conjugale, la mort d’une figure parentale et la séparation en temps de guerre ou lors d’autres événements mettant la vie en danger. Le Child Trauma Research Program (CTRP, programme de recherche sur le trauma de l’enfant) de l’université de Californie à San Francisco (UCSF) s’est activement occupé de traiter des enfants séparés de leur famille pendant la ZTP et depuis.

Les conséquences de la séparation enfant-parent

Les recherches menées depuis environ 80 ans ont montré que non seulement des séparations brutales peuvent avoir des conséquences développementales catastrophiques pour les enfants, mais que même des séparations normatives et relativement brèves entre parent et enfant peuvent avoir des effets mesurables (Ainsworth et al., 1956 ; Bowlby, 1951, 1969 [1982] ; Jones-Mason et al., 2019). Les recherches pertinentes se trouvent dans la littérature sur l’attachement ainsi que dans les études portant sur les enfants exposés à l’institutionnalisation.

La théorie de l’attachement trouve ses racines dans l’étude de la séparation enfant-parent (Bowlby, 1969[1982]). La théorie de l’attachement est « […] une théorie éthologique et biologique qui conçoit l’attachement comme un instinct ou un système comportemental présent chez l’enfant, destiné à maintenir la proximité avec une source de sécurité à partir de laquelle se développer, habituellement le parent biologique chez l’être humain » (Bowlby, 1969 [1982] ; Jones-Mason et al., 2019, p. 3). Des décennies de recherche ont établi que les attachements sont nécessaires non seulement à la survie du nourrisson, mais aussi au développement social et émotionnel, et même à la santé physique (Cassidy & Shaver, 2016 ; Sroufe, 2005). Les recherches de John Bowlby, à commencer par son rapport de 1951 pour l’Organisation mondiale de la santé, ont mis en lumière les effets négatifs de la séparation de l’enfant et forgé l’expression de « carence maternelle » (Bowlby, 1951). Son film fondateur avec James Robertson, « A Two-Year-Old Goes To The Hospital » (« Un enfant de deux ans va à l’hôpital », Bowlby & Robertson, 1954), a montré les réactions émotionnelles des enfants à la séparation, dont le chagrin et la colère, lors de séparations normatives comme l’hospitalisation de la mère.

Bowlby a finalement publié sa théorie en trois volumes : Attachment (Bowlby 1969 [1982]), Separation : Anxiety and Anger (Bowlby 1973) et Loss : Sadness and Depression (Bowlby 1980). Bowlby et Robertson ont identifié trois phases que traversent les enfants séparés de leurs principales figures d’attachement : la protestation, le désespoir et le détachement. La protestation naît de la colère et de l’anxiété liées à la séparation d’avec le parent, le désespoir de la tristesse et du deuil, et le détachement constitue une réponse défensive (Bowlby, 1973 ; Bretherton, 1992). Ses observations ont montré que les enfants manifestent des réactions émotionnelles intenses à la séparation, comme des pleurs prolongés et des changements de comportement tels que le balancement ou l’immobilité, tandis que les retrouvailles s’accompagnent généralement d’un détachement initial suivi d’ambivalence (Bowlby, 1973).

Des études ultérieures ont confirmé les observations de Bowlby, en montrant des effets persistants de la séparation sur le comportement et la santé des enfants (Ainsworth et al., 1956 ; Heinicke, 1956 ; Robertson & Robertson, 1971). Les recherches sur des adultes séparés de leurs parents pendant la Seconde Guerre mondiale ont mis en évidence des effets à long terme, notamment des réponses au stress accrues, des troubles psychiatriques et des problèmes de santé constatés 60 ans plus tard (Eriksson et al., 2014 ; Pesonen & Raikkonen, 2012). Des difficultés semblables s’observent chez les enfants confrontés à des séparations à la frontière, comparables aux expériences des enfants évacués pendant la Seconde Guerre mondiale (par exemple, des enfants quittant un lieu très dangereux, sans forcément comprendre ce qui se passait ni pourquoi, et sans savoir s’ils reverraient un jour leurs parents) (Jones-Mason et al., 2019). Ces études soulignent l’influence durable des relations d’attachement perturbées sur le bien-être mental et physique, d’une génération à l’autre.

L’attachement est une théorie de la régulation. La théorie de l’attachement, enracinée dans les travaux de Bowlby, affirme que la relation entre la figure parentale et l’enfant influence profondément la régulation émotionnelle et comportementale de l’enfant (Bowlby, 1973). Selon Bowlby, trois idées clés concernent l’autorégulation de l’enfant : premièrement, les enfants qui ont confiance en leurs figures parentales sont moins susceptibles d’éprouver une peur intense ; deuxièmement, les attentes quant à la disponibilité de la figure parentale se forment pendant une période sensible allant d’environ six mois à cinq ans ; troisièmement, ces attentes forment un modèle interne opérant (MIO) qui guide les comportements de l’enfant (Bowlby, 1973). Bowlby postulait que l’une des principales causes d’anxiété chez le jeune enfant tient à des expériences qui sapent ses attentes quant à la disponibilité de la figure parentale, ce qui peut inclure des séparations réelles associées à des soins de substitution incohérents et à une éducation en institution (même dans des institutions « bien tenues »).

D’autres travaux ont avancé que les enfants développent des capacités d’autorégulation en élaborant des stratégies d’attachement pour maintenir la proximité avec leurs figures parentales : les enfants sécures communiquent ouvertement, les enfants évitants répriment leur détresse et les enfants résistants recherchent une attention excessive (Cassidy, 1994 ; Main, 1981 ; Main & Hesse, 1990). La classification désorganisée s’applique aux nourrissons qui ne présentent pas de schéma cohérent de comportements d’attachement ; le terme « désorganisé » renvoie en fait à un effondrement des stratégies d’attachement qui organisent les réponses au besoin de réconfort et de sécurité en situation de stress. Les comportements désorganisés sont considérés comme propres à chaque enfant (Main & Hesse, 1990 ; Solomon & George, 2016).

La recherche indique que l’attachement influence les systèmes de régulation biologique, dont le système nerveux autonome (SNA), l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) et les fonctions épigénétiques, avec des effets sur les réponses au stress et sur la santé (Asok et al., 2013 ; Beach et al., 2016 ; E. Chen et al., 2011 ; Shonkoff et al., 2012). Ces activités biologiques dépendent, pour leur développement normatif, de stimulations issues de l’expérience, en partie fournies par la relation entre la figure parentale et l’enfant, et sont considérées comme des mécanismes physiologiques clés par lesquels le stress influe sur la santé (autrement dit, « passe sous la peau » [Soares et al., 2021]).

La réponse au stress implique plusieurs de ces systèmes, dont les branches parasympathique (SNP) et sympathique (SNS) du système nerveux autonome (SNA), ainsi que des fonctions neuroendocriniennes, métaboliques et immunitaires. Les deux principales réponses au stress sont le système sympatho-adréno-médullaire (SAM), qui fait partie de la branche sympathique du système nerveux autonome (SNA), et l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HHS) (Gunnar & Vazquez, 2006). La figure 1 présente un bref résumé de la réponse SAM et de la réponse HHS. La réponse au stress s’est développée pour aider les individus à fuir des prédateurs ou des menaces immédiates, mais elle était conçue pour ne s’activer que brièvement. Lorsque le stress est chronique ou écrasant, il peut devenir toxique (Sapolsky, 2004). Les études existantes indiquent que le déclenchement persistant de la réponse au stress joue un rôle dans la compréhension des liens entre l’adversité précoce et les trajectoires de développement ou de maladie (Bengtsson et al., 2023 ; Chiang et al., 2023 ; Danese & McEwen, 2012 ; Laurent & Powers, 2007). On considère généralement que la relation d’attachement joue un rôle central pour mettre fin à la réponse au stress et donc pour « tamponner » l’impact négatif du stress chronique sur la santé (Gunnar, 2017 ; Gunnar et al., 2015).

Les études chez l’humain et chez l’animal suggèrent que la relation d’attachement façonne la régulation de l’axe HHS (Albers et al., 2008 ; Berry et al., 2017 ; Bosquet Enlow et al., 2014 ; Braarud & Stormark, 2006 ; Gunnar, Brodersen, Krueger, et al., 1996 ; Hostinar et al., 2014 ; Martinez-Torteya et al., 2014 ; Meaney & Szyf, 2005 ; Mills-Koonce et al., 2009 ; Nachmias et al., 1996). Les recherches sur la progéniture humaine indiquent que, tôt dans la vie, une moindre sensibilité parentale est corrélée à des taux de cortisol plus élevés lors d’activités comme le bain (Albers et al., 2008) ou le change (Morelius et al., 2007).

Même des séparations brèves ou un désengagement parental peuvent déclencher des réponses au stress chez l’enfant et affecter la réponse au stress de l’axe HHS ou du SNA (Bosquet Enlow et al., 2014 ; Bush et al., 2017 ; Conradt & Ablow, 2010 ; Jones-Mason et al., 2018, 2023 ; Moore & Calkins, 2004). Notons que des générations d’études animales ont aussi rapporté des liens entre la séparation d’avec le parent et des modifications de la régulation du cortisol (Feng et al., 2011 ; Stanton & Levine, 1985 ; Zhang, 2017). Même lorsque le parent est simplement non réactif ou indisponible pendant une courte période, les nourrissons humains présentent des perturbations du fonctionnement de l’axe HHS. Par exemple, les études utilisant le paradigme du visage impassible (Still-Face Paradigm, SFP) rapportent une augmentation du cortisol du nourrisson après seulement deux minutes de simple désengagement parental (Grant et al., 2009). Si séparation et désengagement ne sont pas la même chose, cette mesure montre à quelle vitesse la réponse au stress se déclenche lorsque le parent est seulement inaccessible. Les études sur l’attachement qui mesurent les réponses du nourrisson pendant la phase de séparation d’avec le parent de la procédure de la Situation étrange (Strange Situation Procedure, SSP) (Ainsworth et al., 1978) indiquent que les enfants présentent des augmentations mesurables du cortisol (Gunnar, Brodersen, Nachmias, et al., 1996 ; Nachmias et al., 1996 ; Spangler et al., 1994). Une parentalité sensible et des attachements sécures (qui suggèrent des relations dans lesquelles les parents étaient disponibles et réactifs) sont corrélés à une moindre réactivité du cortisol et à une meilleure régulation du stress face à des épreuves comme l’absence parentale ou des actes médicaux (Bosquet Enlow et al., 2014 ; Feldman, 2009 ; Feldman et al., 2010 ; Grant et al., 2009 ; A. B. Johnson et al., 2018 ; Letourneau et al., 2011 ; Wagner et al., 2019). En outre, l’une des études sur les enfants évacués a rapporté, 60 ans plus tard, une réactivité du cortisol plus élevée chez les adultes séparés de leurs parents dans l’enfance pendant la Seconde Guerre mondiale que chez ceux qui ne l’avaient pas été (Eriksson et al., 2014).

L’attachement contribue aussi à façonner le SNA

En général, face à la détresse, les enfants sécures, qui ont appris à se fier aux réponses de leurs parents, présentent une activation du SNA plus faible et une réactivité au stress plus adaptable que les enfants insécures (Jones-Mason et al., 2018). Les enfants dont les figures parentales sont incohérentes ou peu réactives récupèrent lentement de la détresse, ou n’en récupèrent pas (Jones-Mason et al., 2018, 2023).

Plus précisément, une activité parasympathique de repos accrue (mesurée par l’arythmie sinusale respiratoire, ASR) et une baisse de l’ASR sous stress sont considérées comme des signes positifs de régulation sociale et émotionnelle (Jones-Mason et al., 2018). Les nourrissons de parents très sensibles tendent à avoir des niveaux d’ASR de repos plus élevés que ceux de parents moins sensibles (M. Johnson et al., 2017 ; Kaplan et al., 2008 ; Kohler-Dauner et al., 2022). Les nourrissons sécures, en situation de jeu libre, présentent une ASR plus élevée et une activité du SNS plus faible (Kohler-Dauner et al., 2022). Les nourrissons insécures montrent une plus grande réactivité de l’ASR lors des retrouvailles avec leurs parents (Groh & Narayan, 2019). Des recherches récentes ont aussi montré qu’une parentalité sensible lors d’épreuves est associée à une moindre réactivité du SNP et à une meilleure récupération du SNP et du SNS (Jones-Mason et al., 2023).

Le fonctionnement du SNA chez l’enfant lors de mesures de séparation comme la SSP s’est révélé variable, mais plusieurs études mettent en évidence des différences importantes. Par exemple, Sroufe et Waters (1977) ont constaté que, si tous les enfants présentaient une accélération du rythme cardiaque pendant la SSP, les enfants à l’attachement sécure retrouvaient le plus vite leur rythme cardiaque lors des retrouvailles avec leur mère, comparés aux enfants à l’attachement insécure. Les nourrissons désorganisés présentaient des rythmes cardiaques plus élevés, qu’ils soient seuls ou avec une figure d’attachement (Spangler & Grossmann, 1993 ; Willemsen-Swinkels et al., 2000). Les nourrissons évitants montraient un plus fort retrait du SNP, signe d’une charge allostatique plus élevée (Hill-Soderlund et al., 2008). Dans un échantillon d’enfants placés en famille d’accueil, les enfants ayant des antécédents de négligence présentaient la plus forte réactivité du SNS pendant la SSP (Oosterman et al., 2010). Les enfants à l’attachement désordonné (terme employé pour désigner à la fois les classifications désorganisé-contrôlant et insécure-autre) présentaient des réponses du SNS plus élevées tout au long de la SSP, avec des profils d’ASR différents de ceux des enfants à l’attachement ordonné, chez qui l’ASR diminuait lors de la première séparation et augmentait lors des secondes retrouvailles. Ces études indiquent que tant le manque de réactivité ou de disponibilité inhérent à une parentalité peu sensible que l’absence effective du parent déclenchent une réponse du SNA chez l’enfant.

En conclusion, de multiples réponses au stress semblent influencées ou façonnées par les expériences vécues dans la relation d’attachement. Ces études suggèrent que même des séparations brèves ou un désengagement parental en conditions contrôlées peuvent affecter les systèmes de régulation du stress, comme l’axe HHS et le SNA. La séparation d’avec le parent peut entraîner une activation chronique de la réponse au stress, ou « stress toxique ». Le stress toxique exerce un impact physiologique sévère sur le cerveau en développement et sur d’autres systèmes biologiques, ce qui peut entraîner un large éventail de problèmes de santé et de développement (Eriksson et al., 2014 ; Pesonen & Raikkonen, 2012 ; Shonkoff, 2019).

Institutionnalisation et carence

Les enfants séparés de force de leurs parents par les politiques migratoires peuvent subir de graves carences pendant la séparation. La littérature sur la carence dans l’enfance concerne les enfants séparés à la frontière, qui subissent le double impact de la séparation et de la carence. Un mémoire d’amicus curiae déposé au nom d’enfants retenus dans un camp de détention au Texas expliquait :

[Des visites récentes dans] l’établissement de la CBP de Clint, au Texas, dans le secteur d’El Paso, ont permis de constater qu’au moins 250 nourrissons, enfants et adolescents y étaient retenus, certains depuis près d’un mois. Certains enfants n’avaient pas pu se doucher ni se laver, et n’avaient pas reçu de vêtements propres depuis leur arrivée dans l’établissement, et leur accès au savon et aux brosses à dents était insuffisant. Les enfants étaient sales et portaient des vêtements couverts de fluides corporels, dont de l’urine. On leur donnait une nourriture insuffisante, et on les obligeait à dormir sur des sols en béton froids. Au moins 15 enfants de l’établissement avaient la grippe, et 10 autres étaient placés en quarantaine médicale. Des enfants de sept ou huit ans à peine devaient s’occuper de tout-petits qu’ils venaient de rencontrer.¹⁶ (Brief of Amicus, Flores vs Barr, 2019, p. 4-5)

Un rapport récent sur des enfants âgés de 6 mois à 18 ans retenus au Karnes County Family Residential Center (KCFRC) entre juin 2018 et octobre 2020 a révélé des conditions préoccupantes. Malgré la transaction fédérale Flores, qui fixe des normes de sécurité pour les enfants en détention, la durée médiane de séjour était de 43 jours, au-delà des limites prévues. Le rapport relevait d’importants problèmes de santé chez ces enfants, dont une émaciation modérée à sévère (4,3 %), un risque de malnutrition (11,7 %), un retard de croissance (22,6 %) et un retard de croissance sévère (5,5 %), sans qu’aucun effort pour y remédier ne soit documenté. Les barrières linguistiques étaient manifestes, avec un recours minimal à des interprètes, ce qui pesait sur l’environnement de soins. Les conditions décrites dans le mémoire d’amicus curiae et dans le rapport médical récent suggèrent que les enfants, même de très jeunes bébés, subissent ce qui ressemble à une carence, et ce à une période très sensible du développement. Les études sur l’impact de la carence en institution sont donc pertinentes ici.

Si une revue exhaustive des études sur la carence institutionnelle dépasse le cadre de cet article (pour une synthèse des études sur les institutions, voir Jones-Mason et al., 2019 ; Nelson & Fox, 2014), nous en proposons un bref aperçu pour illustrer l’impact de ces conditions et leur pertinence pour les enfants séparés à la frontière. Dès les années 1930, des chercheurs comme René Spitz et William Goldfarb ont relevé l’impact développemental profond de l’éducation en institution, y compris une vulnérabilité dévastatrice à la maladie et à la mort (Goldfarb, 1943 ; Spitz, 1945, 1946). Aujourd’hui, les estimations du nombre d’enfants placés en institution varient de 3,18 millions à 9,42 millions (Desmond et al., 2020).

La recherche montre de façon constante que l’institutionnalisation nuit au développement des enfants, avec une cognition compromise, des difficultés de langage, des retards de croissance et des problèmes sociaux et comportementaux (Bick, Fox, et al., 2017 ; Bick, Luyster, et al., 2017 ; Bos et al., 2009 ; Fox et al., 2011 ; D. E. Johnson et al., 2010 ; Kreppner et al., 2001, 2007 ; Li et al., 2017 ; Perry & Donzella, 2023 ; Roy et al., 2000 ; Wade et al., 2022 ; Windsor et al., 2011).

Les enfants placés en institution présentent généralement un QI plus bas que les enfants placés en famille d’accueil (van IJzendoorn et al., 2008). Par exemple, une étude britannique qui a suivi 165 enfants après leur sortie d’institution a constaté des degrés variables de déficit cognitif selon la durée : moins de 6 mois (taux de déficit de 2,3 %), de 6 à 24 mois (12,0 %) et de 24 à 42 mois (32,6 %) (Rutter et al., 2004). La recherche met aussi en évidence un retard de croissance chez les nourrissons et les tout-petits placés en institution, une étude indiquant qu’ils pourraient perdre environ un mois de croissance linéaire pour chaque période de 2 à 3 mois passée en institution (Miller & Hendrie, 2000 ; Pollak et al., 2010). Même lorsque leurs besoins matériels sont couverts, les enfants placés en institution peuvent souffrir d’un retard de croissance dans des environnements socialement et émotionnellement carencés (Sonuga-Barke et al., 2010). Les effets à long terme comprennent des symptômes comme des comportements antisociaux, une anxiété accrue et des difficultés émotionnelles persistantes jusqu’à l’adolescence (Hodges & Tizard, 1989a, 1989b).

Des études récentes se sont penchées sur l’impact de l’institutionnalisation sur le développement cérébral, révélant des différences structurelles et fonctionnelles par rapport aux pairs non placés en institution (Nelson & Fox, 2014). Les études d’imagerie montrent un volume cérébral réduit et des anomalies des faisceaux de substance blanche, susceptibles d’affecter le fonctionnement neurocognitif et comportemental des enfants placés en institution (Behen et al., 2009 ; Herzberg et al., 2018). Des études EEG suggèrent des similitudes entre les enfants placés en institution et ceux qui présentent un TDAH (Marshall et al., 2004). Des études longitudinales comme le Bucharest Early Intervention Project (BEIP, projet d’intervention précoce de Bucarest) montrent les effets durables de l’institutionnalisation jusqu’à l’adolescence, avec des différences persistantes de structure cérébrale (par exemple un volume plus faible de substance grise et de substance blanche) et de fonctionnement cognitif (Sheridan et al., 2022 ; Wade et al., 2019). En outre, des systèmes de réponse au stress altérés, comme l’axe HHS et le SNA, s’observent chez les enfants ayant connu l’institution, avec des conséquences pour leur bien-être physiologique et psychologique (Esposito, Koss, et al., 2016 ; Gunnar et al., 2001 ; Perry et al., 2022 ; Shirtcliff et al., 2021).

Une étude qualitative récente a interrogé des enfants placés en institution alors que leur famille vivait au foyer, principalement pour des raisons économiques (comme la monoparentalité ou les difficultés financières) et sociales (comme le divorce, l’abus de substances et la violence conjugale) (Ismayilova et al., 2023). Menée auprès d’enfants de 8 à 16 ans interrogés après leur réunification ou lors de visites à domicile, l’étude rend compte de leur expérience de l’institutionnalisation et du trauma de la séparation. Les enfants exprimaient de la tristesse, le manque de leurs figures parentales et un sentiment d’abandon (Ismayilova et al., p. 6-7). Certains nourrissaient du ressentiment et du détachement envers leurs parents, et manifestaient un engourdissement émotionnel ou des comportements agressifs (Ismayilova et al., p. 8, 11). Ils décrivaient les institutions comme excessivement réglementées, pauvres en stimulation et offrant une éducation insuffisante, et faisaient état de violences et d’une intimité minimale (Ismayilova et al., p. 8-9). À la fin de l’étude, un enfant avait un message pour les parents : « Mon conseil aux parents, c’est qu’ils ne devraient pas envoyer leurs enfants dans les institutions » (Ismayilova et al., 2023, p. 9).

En conclusion, la recherche souligne de façon constante l’impact profond et durable de l’institutionnalisation sur le développement des enfants dans de multiples domaines, ce qui appelle un soutien et des interventions globales pour cette population vulnérable.

Télomères et épigénétique

Des recherches récentes ont mis en lumière des liens entre les expériences parentales et des processus cellulaires, en se concentrant sur les télomères et la régulation génétique. Les télomères, segments d’ADN répétitifs situés à l’extrémité des chromosomes, jouent un rôle crucial dans la réplication et la stabilité de l’ADN (Blackburn & Epel, 2017). Les télomères raccourcissent au fil des divisions cellulaires jusqu’à atteindre une longueur critique, qui arrête toute nouvelle division et entraîne la mort de la cellule. De nombreuses études ont associé des télomères plus courts à divers facteurs de santé défavorables comme le tabagisme, la consommation d’alcool, l’obésité et le stress chronique (Buxton et al., 2011 ; Epel et al., 2004 ; Strandberg et al., 2012 ; Valdes et al., 2005). Les comportements parentaux ont aussi été associés à la longueur des télomères : une étude indique que la réactivité parentale modérait l’association entre longueur des télomères et statut socio-économique, des télomères plus longs n’apparaissant que chez les enfants vivant dans des environnements pauvres en ressources (Asok et al., 2013). D’autres études ont mis en évidence des associations entre des télomères plus courts et un placement prolongé en institution pendant l’enfance (Drury et al., 2012), la perte d’un père par décès, incarcération ou pour diverses autres causes (Mitchell et al., 2017), et la migration parentale (corrélée à davantage de symptômes intériorisés et extériorisés) (X. X. Chen et al., 2019). Une étude récente a rapporté que des jeunes adoptés ayant connu l’institution avaient des télomères plus courts et davantage de symptômes dépressifs que des enfants ayant toujours vécu avec leur famille (Heleniak et al., 2023). Notons que, l’âge à l’adoption ne prédisant pas la longueur des télomères, l’équipe de recherche a estimé que ce résultat pourrait tenir à l’expérience même de l’institutionnalisation plutôt qu’à la durée du séjour en institution (Heleniak et al., 2023).

Enfin, une recherche menée en Chine auprès d’enfants séparés de leurs parents du fait de la migration de travailleurs agricoles a examiné la longueur des télomères dans trois groupes : les enfants dont les parents partaient plus de six mois par an lorsqu’ils avaient moins de 6 ans (séparation dans la petite enfance), les enfants séparés de façon continue depuis la naissance (séparation prolongée) et les enfants dont les parents n’étaient jamais partis (Wang et al., 2023). Les télomères ont été mesurés deux fois, à un an d’intervalle. Les enfants ayant connu une séparation prolongée avaient des télomères nettement plus courts que les enfants jamais séparés. Aucune différence de longueur des télomères n’a été relevée entre les enfants séparés dans la petite enfance mais réunis avec leurs parents à l’adolescence et les enfants jamais séparés. L’équipe de recherche a estimé que ces résultats suggèrent que l’adolescence pourrait être une période de sensibilité développementale et offrir ainsi l’occasion de protéger les enfants plus âgés des effets de la séparation d’avec les parents (Fuhrmann et al., 2015). Cette étude n’indique pas si les enfants participants avaient subi d’autres traumas graves comme ceux qu’ont vécus les enfants à la frontière, mais la clinique peut garder à l’esprit que l’adolescence pourrait être une période sensible, et donc un moment important pour intervenir. Ces résultats suggèrent que la réactivité parentale, la séparation et l’institutionnalisation influent sur la longueur des télomères, surtout en début de vie.

La régulation épigénétique englobe les processus qui influencent l’expression des gènes et la plasticité phénotypique sans modifier les séquences d’ADN (Ashe et al., 2021). Les modifications épigénétiques, notamment la méthylation de l’ADN, régulent l’expression des gènes en modifiant les chromosomes (Rahat et al., 2023). La méthylation de l’ADN, marque épigénétique stable, constitue un point crucial où les expériences environnementales croisent la neurobiologie (Ellis et al., 2011). Les premières recherches chez les rongeurs ont montré que la séparation maternelle pendant des périodes sensibles du développement modifie la méthylation de l’ADN et l’expression des gènes, en particulier dans les régions liées à la régulation du stress et au développement cérébral (Anier et al., 2014 ; Meaney, 2001 ; Meaney & Szyf, 2005 ; Meaney et al., 2007 ; Weaver et al., 2004 ; Zaidan et al., 2023). Les études existantes suggèrent que la réactivité de la figure parentale influence la régulation des gènes (Beach et al., 2015 ; Bock et al., 2014 ; E. Chen et al., 2011 ; Jones-Mason et al., 2016 ; Kang et al., 2013 ; Provenzi et al., 2020 ; van IJzendoorn et al., 2010) (pour une revue des études épigénétiques relatives à la psychopathologie et au développement, voir O’Donnell et Meaney [2020]).

Dans les études sur des enfants placés en institution, une méthylation différentielle de gènes associés à une fonction immunitaire compromise et au développement cérébral a été observée chez des enfants de quatre ans vivant en orphelinat, comparés à des pairs élevés en famille (Naumova et al., 2019) ; chez des enfants d’âge scolaire vivant en institution, comparés à des enfants élevés par leur famille biologique (Naumova et al., 2012) ; chez des enfants adoptés ayant connu l’institution, comparés à des enfants élevés dans leur famille de naissance (Esposito, Jones, et al., 2016) ; et chez des enfants adoptés ayant une expérience longue ou limitée de l’institution, comparés à des pairs adoptés n’ayant pas connu l’institution (Kumsta et al., 2016). En outre, des études comme le BEIP ont mis en évidence une corrélation négative entre la durée de l’institutionnalisation et les niveaux de méthylation de deux gènes liés au stress (Non et al., 2016).

À quoi peut-on s’attendre, en clinique, auprès des familles qui ont été séparées ? Comme beaucoup l’ont souligné, les familles qui arrivent à la frontière sud des États-Unis fuient souvent la guerre, la violence conjugale ou communautaire, des bouleversements politiques ou économiques, et parfois tout cela à la fois (Office of Inspector General, 2019). Enfants et parents portent donc les marques physiologiques et émotionnelles de multiples expositions traumatiques. Puis, à un moment donné, dès l’arrivée à la frontière, l’enfant est arraché à sa seule source de sécurité : la figure parentale. L’enfant peut se retrouver terrifié, affamé, transi et seul dans une pièce où ne veillent sur lui que d’autres enfants, avant d’être finalement confié à des inconnus. D’après les recherches présentées ici, quel serait l’impact bio-psycho-social de la séparation sur l’enfant ? Les premières études de Bowlby et d’autres suggèrent qu’au moment du retrait, l’enfant entamera le processus de protestation, de désespoir et de détachement. Les enregistrements sonores présentés au Congrès, où l’on entend des enfants pleurer leurs parents à la frontière, illustrent douloureusement la protestation.¹⁷ Les études sur le SNA établissent que lorsqu’une figure d’attachement se désengage simplement, même très brièvement, des différences mesurables de réactivité du SNS, du SNP et du cortisol sont détectées (Conradt & Ablow, 2010 ; Jones-Mason et al., 2023). Ainsi, au moment du retrait, l’enfant protestera ; l’amygdale enverra des signaux à l’hypothalamus, qui à son tour enverra des signaux aux glandes surrénales, lesquelles produiront de l’adrénaline. L’augmentation de l’adrénaline accélérera le rythme cardiaque, la pression artérielle et la respiration, et ralentira la digestion (Jones-Mason et al., 2019). Dans cet état de stress intense, les taux de cortisol augmenteront aussi, les pupilles se dilateront, les vaisseaux sanguins se dilateront vers les muscles et se contracteront vers les autres parties du corps, une baisse de l’audition et une vision en tunnel pourront apparaître, et les systèmes immunitaire et reproducteur seront inhibés (Bhushan et al., 2020 ; Jones-Mason et al., 2019 ; Lovallo et al., 2010 ; Sapolsky, 2004). Sans figure d’attachement pour faire tampon, la réponse au stress se prolongera probablement, avec des conséquences possibles comme une immunodépression, des troubles de la reproduction, des problèmes digestifs (par exemple des ulcères ou un retard de croissance), des maladies cardiovasculaires, l’ostéoporose, un diabète tardif, l’obésité et un vieillissement accéléré (Bhushan et al., 2020). Comme Bowlby et d’autres l’ont montré, même lorsque des enfants étaient séparés de leurs parents pour des raisons normatives, comme la naissance d’un cadet, ils manifestaient à la réunification de la colère, des crises et des troubles de la régulation qui se prolongeaient parfois des années. Les enfants éloignés suffisamment longtemps de leurs figures d’attachement peuvent se détacher complètement. Malheureusement, il reste des enfants séparés depuis des années, devenus de fait orphelins. Enfin, comme le montrent les études sur les enfants évacués, l’impact sur la santé et le fonctionnement psychosocial pourrait être détectable jusqu’à 60 ans plus tard. Autrement dit, sans intervention, l’impact physiologique et psychologique de la séparation peut durer toute une vie.

Il peut aussi être utile de noter qu’un nombre restreint mais relativement récent d’études a porté sur la santé des familles et des jeunes à la frontière. Une étude rapportait que, sur 17 adultes, tous sauf deux remplissaient les critères du TSPT (les deux autres présentant des symptômes évocateurs d’un trauma), et que, sur 9 enfants, tous sauf deux remplissaient les critères du TSPT (PHR, 2020). Beaucoup avaient aussi reçu un diagnostic de dépression et d’anxiété. Les enfants « […] présentaient des réactions comprenant une régression des comportements adaptés à leur âge, des pleurs, un refus de manger, des cauchemars et d’autres troubles du sommeil, la perte d’acquisitions développementales, ainsi qu’un agrippement aux parents et un sentiment de peur après la réunification avec leurs parents » (PHR, 2020, p. 4). Ce sont les symptômes repérés par Bowlby et d’autres aux premiers temps de la recherche sur l’attachement. Une autre étude a fait état de symptômes de TSPT dans une cohorte de lycéens dont les familles avaient immigré environ deux ans plus tôt : 60 % dépassaient les seuils cliniques (Venta & Mercado, 2019). La même étude rapportait des résultats semblables dans une cohorte de figures parentales tout juste arrivées aux États-Unis : 60 % des enfants avaient des scores supérieurs aux seuils cliniques d’exposition au trauma. Une autre étude a examiné l’exposition au trauma et à d’autres expériences de vie défavorables (adverse life experiences, ALE) chez des jeunes non accompagnés aux États-Unis (Cardoso, 2018). Cardoso (2018) a confirmé que les jeunes non accompagnés sont exposés aux ALE à de multiples moments de la migration, y compris dans leur pays d’origine, pendant le trajet et après l’arrivée dans le pays d’accueil. Ces expériences comprennent une violence extrême, des violences physiques et sexuelles, l’abandon, la violence d’État, la torture et l’enlèvement. Parmi ces jeunes, 56,7 % remplissaient les critères du trouble de stress post-traumatique, 30 % ceux du trouble dépressif majeur, et 30 % déclaraient avoir eu des idées suicidaires au cours de l’année écoulée. Ces jeunes étaient aussi exposés de façon constante à des événements traumatiques comme la séparation familiale, la violence dans la famille et dans la communauté, un soutien institutionnel insuffisant et une pauvreté généralisée. Notons que plusieurs études ont confirmé que les mineurs qui arrivent à la frontière des États-Unis ont connu des taux extrêmement élevés d’exposition à des événements traumatiques comme la violence émotionnelle, physique et sexuelle, entraînant dépression, anxiété et TSPT au-delà des seuils cliniques (Bamford et al., 2021 ; Cohodes et al., 2021 ; Mercado et al., 2024 ; Silva et al., 2022).

Les recherches exposées ci-dessus suggèrent que le traitement de ces familles est crucial. Se pose alors la question de savoir si l’une ou l’autre de ces trajectoires développementales négatives peut être inversée. Autrement dit, comment aider ces familles ?

Des interventions fondées sur des données probantes face aux séparations parent-enfant liées à l’immigration : la psychothérapie parent-enfant

La psychothérapie parent-enfant (CPP) (Lieberman et al., 2005, 2006) est un traitement validé empiriquement qui prend spécifiquement pour cible d’intervention thérapeutique la dyade figure parentale-enfant, et qui peut permettre de traiter de jeunes enfants (âgés de cinq ans ou moins) séparés de force de leurs parents dans des conditions de trauma extrême ou de contrainte (Chu et al., 2021 ; Lieberman et al., 2006). Parce que le trauma peut abîmer la confiance de l’enfant en sa figure parentale comme source fiable de protection, la CPP cherche à renforcer la capacité de la figure parentale à prodiguer des soins sensibles et à restaurer chez l’enfant un sentiment de sécurité, ouvrant une trajectoire de vie développementale positive (Chu et al., 2021 ; Lieberman et al., 2011).

Dans la première phase de la CPP, la phase fondatrice, les thérapeutes CPP rencontrent la figure parentale seule pendant cinq séances en moyenne. Cette phase est cruciale pour établir une alliance solide et mener une évaluation complète de l’histoire traumatique de la figure parentale et de l’enfant. Elle consiste aussi à comprendre comment ces expériences ont influé sur le fonctionnement de l’enfant et sur la façon dont la figure parentale perçoit leur relation. Les thérapeutes CPP aident les figures parentales à comprendre le lien entre l’histoire traumatique d’un enfant et ses manifestations comportementales et émotionnelles, en examinant et en interprétant le sens sous-jacent des comportements préoccupants. Ces thérapeutes donnent des conseils développementaux sur les déclencheurs du trauma, en collaborant avec les figures parentales pour anticiper d’éventuels déclencheurs et s’y préparer, elles-mêmes comme l’enfant. Cette phase va au-delà de l’évaluation : elle offre des occasions d’intervenir en renforçant la capacité réflexive de la figure parentale et en répondant aux besoins concrets de la vie quotidienne, comme l’insécurité alimentaire, le logement, les services sociaux et l’aide juridique (Lieberman et al., 2019).

Les thérapeutes CPP savent que le but de la CPP va bien au-delà de la réduction des symptômes. La CPP vise à renforcer la confiance, la réactivité et l’accordage dans la relation parent-enfant, qui constitue l’intervention la plus puissante pour se rétablir d’un trauma dans la petite enfance. À cette fin, la phase fondatrice est un temps pour explorer les espoirs, les inquiétudes et les souhaits de la figure parentale pour son enfant, et pour l’inviter à réfléchir à la manière dont sa propre histoire a pu influer sur la relation parent-enfant. Par exemple, pendant la phase fondatrice, la personne thérapeute CPP demande à la figure parentale d’évoquer et de partager des « souvenirs d’anges », c’est-à-dire des souvenirs bienveillants d’un moment où elle s’est sentie particulièrement en sécurité, entourée de soins et comprise. L’entretien des anges dans la nurserie (Angels in the Nursery Interview) sert à la fois d’outil d’évaluation et d’intervention pour aider les figures parentales à puiser dans leurs sources internes de protection et de sécurité psychologique, qu’elles espèrent transmettre à leur enfant.

La phase fondatrice se conclut par une séance de restitution entre la personne thérapeute CPP et la figure parentale. Pendant cette séance, figure parentale et thérapeute discutent de ce que la phase fondatrice leur a appris et parviennent à une compréhension commune des liens entre les expériences traumatiques passées et les difficultés comportementales et émotionnelles actuelles dans la relation parent-enfant. Nommer tôt dans le traitement le lien entre les expériences traumatiques passées et les difficultés présentes crée, dans la relation thérapeutique, un espace de courage pour reconnaître l’impact du trauma sur soi-même et sur son enfant. Figure parentale et thérapeute décident ensuite de la manière dont l’enfant sera introduit dans le traitement, d’une façon qui reconnaisse ce lien entre ce que l’enfant a vécu et ses difficultés ou comportements socio-émotionnels actuels, en tenant compte de son stade de développement, de ses difficultés et de ses forces. Après la phase fondatrice commence la phase centrale du traitement CPP, qui comprend l’introduction de l’enfant dans la CPP. La CPP utilise six grandes modalités de traitement :

1. Favoriser les progrès développementaux par le jeu, le contact physique et le langage
2. Proposer un accompagnement développemental réflexif non structuré
3. Modéliser des comportements protecteurs appropriés
4. Interpréter les sentiments et les actions
5. Soutien émotionnel et communication empathique
6. Intervention de crise, gestion de cas et aide concrète face aux problèmes de la vie quotidienne (Lieberman et al., 2015a, p. 32-39)

Le manuel de traitement fournit aussi aux thérapeutes des stratégies pour faire face au « jeu, à la désorganisation sensorimotrice et à la perturbation des rythmes biologiques ; à la peur ; aux comportements imprudents, mettant l’enfant en danger et l’exposant aux accidents ; à l’agressivité ; à une parentalité punitive et critique ; et à la relation avec l’auteur des violences et/ou le père absent […] » (Lieberman et al., 2006, p. 914).

La fin du traitement, dernière phase, est préparée avec une grande sensibilité et en collaboration avec le parent et l’enfant. La préparation de la fin commence dès le début, lorsque parent et thérapeute discutent du moment où le traitement prendra fin. À mesure que le traitement avance, l’attention se déplace progressivement des difficultés traitées vers les changements positifs survenus et vers la comparaison entre le passé et le présent (Lieberman et al., 2015b). Le processus commence véritablement environ deux mois avant la fin. La personne thérapeute réalise les évaluations de fin de traitement, soit au moyen d’instruments structurés pour mesurer l’évolution des symptômes, soit par un entretien informel avec le parent. Quelle que soit l’approche choisie, le but est d’engager avec le parent une discussion réflexive sur les progrès, les facteurs qui ont pu contribuer aux changements positifs, les difficultés persistantes et les stratégies pour faire face aux difficultés actuelles et futures. Le parent reçoit aussi une psychoéducation sur les fluctuations persistantes du trauma et sur le fait que l’enfant, en grandissant, pourra se poser de nouvelles questions sur ses expériences passées ou les comprendre autrement. Il est en outre indiqué au parent que les symptômes peuvent réapparaître si l’enfant est exposé à un nouveau trauma ou à des rappels de traumas antérieurs. L’enfant est prévenu de la fin de l’intervention environ six semaines à l’avance, pour avoir le temps d’intégrer la nouvelle. Le recours à divers rituels d’au revoir est également courant (par exemple fabriquer des cadres photo, des livres ou des cartes en souvenir du temps passé ensemble), afin d’exprimer ce que la période de traitement a représenté et de se dire au revoir de manière significative (Lieberman et al., 2015b).

Les résultats de plusieurs essais randomisés confirment l’efficacité de la CPP auprès de plusieurs échantillons différents, dont des tout-petits latinos de familles à faibles revenus, à l’attachement insécure et exposés à de multiples traumas (Lieberman et al., 1991) ; des nourrissons maltraités (Cicchetti et al., 2006) ; des tout-petits de mères dépressives (Chu et al., 2021 ; Cicchetti et al., 1999 ; Toth et al., 2006) ; des enfants d’âge préscolaire maltraités (Toth et al., 2002) et des enfants d’âge préscolaire exposés à la violence conjugale (Ghosh Ippen et al., 2011 ; Lieberman et al., 2005, 2006).

Des recherches novatrices montrent que la CPP pourrait influer sur des processus biologiques comme le vieillissement cellulaire. Sullivan et son équipe (Sullivan, Merrill et al., 2024) ont utilisé un devis quasi expérimental comparant un échantillon d’enfants (2 à 6 ans) ayant reçu une CPP à des enfants (3 à 6 ans) ayant eux aussi connu stress et trauma, mais sans traitement de santé mentale. Au départ, les deux groupes d’enfants présentaient un vieillissement épigénétique accéléré, probablement attribuable au stress et au trauma ; au suivi, seuls les enfants ayant reçu la CPP montraient une interruption de l’accélération de leur âge épigénétique. L’équipe de Sullivan en conclut que l’intervention CPP semble protéger les enfants exposés au trauma de l’inscription biologique du trauma, en atténuant à court terme l’accélération du vieillissement épigénétique pédiatrique. Le constat que la CPP agit favorablement sur le vieillissement cellulaire des enfants rejoint la revue de littérature de la même équipe, selon laquelle les interventions dyadiques modifient les processus cellulaires, améliorent la fonction cardiaque des enfants, font progresser la maturation cérébrale et réduisent l’inflammation (Sullivan, Roubinov et al., 2024).

Dans l’ensemble, ces études rapportent que les enfants traités par CPP présentent des taux plus élevés d’attachement sécure, un meilleur fonctionnement cognitif, moins de symptômes de stress traumatique chez les mères comme chez les enfants, moins de problèmes de comportement, une incidence et des symptômes de TSPT réduits, et que la CPP pourrait même agir sur les enfants au niveau cellulaire (Lieberman & Van Horn, 2008 ; Lieberman et al., 2005, 2006).

La CPP face aux séparations parent-enfant liées à l’immigration

Les vignettes cliniques anonymisées qui suivent illustrent la manière dont la CPP est appliquée dans le contexte des séparations parent-enfant liées à l’immigration. Toutes les procédures ont été approuvées par le comité d’éthique (Institutional Review Board) de l’université de Californie à San Francisco (numéros de protocole : 10–04820 (CPP) et 22–35947 (Lazos Familiares)).

Cas 1. Regina, 29 ans, mère de deux enfants, Andrea, 14 ans, et Joaquin, 4 ans et demi, a migré en Californie depuis une ville rurale du Salvador. La famille fuyait la violence communautaire et des menaces persistantes contre sa sécurité et son commerce. Joaquin présentait une insomnie, de l’agressivité envers sa mère, une anxiété de séparation, peu d’appétit, un intérêt amoindri pour le jeu, d’intenses effondrements émotionnels et des comportements impulsifs, comme se précipiter sur la chaussée.

Pendant la phase fondatrice, Regina a raconté des histoires sur sa belle ville natale et sur un marché familial qu’elle s’était donné beaucoup de mal à faire tourner. Elle avait subi une agression sexuelle de la part d’un membre d’un gang local et des menaces répétées de revenir la tuer, elle et ses enfants. À l’époque, elle pensait que Joaquin ignorait ce qui s’était passé. Elle s’est enfuie avec ses 2 enfants pour un long et pénible voyage, au cours duquel ils ont été témoins de violences à de nombreuses reprises et ont souffert de la faim et du froid, même si elle a reçu une certaine aide en chemin. Regina a pleuré en se rappelant la trahison qu’elle a ressentie lorsqu’elle est enfin arrivée à destination, pour découvrir que le pire de ses souffrances l’attendait à l’arrivée. Sa famille a été retenue dans un établissement couramment appelé « hielera » (glacière), en référence aux cellules de détention glaciales. « Ça faisait partie de la torture », a dit la mère, se rappelant qu’elle couvrait ses enfants de papier d’aluminium pour essayer de les garder au chaud. Les néons étaient toujours allumés et ils parvenaient à peine à dormir. Regina a fait le lien entre l’insomnie de son enfant et cette expérience. Andrea a été contrainte de se séparer de Regina et de Joaquin pendant leur détention. Joaquin s’accrochait à sa mère et demandait désespérément où l’on emmenait Andrea. La clinicienne CPP et Regina se sont demandé si l’anxiété de séparation et l’insomnie de Joaquin ne venaient pas de ce qu’il avait douloureusement pris conscience que des parents pouvaient être séparés de leurs enfants.

Pendant la séance de restitution, la clinicienne CPP a aidé Regina à intégrer sa propre histoire, les expériences qui avaient marqué la famille et la manière dont elles étaient liées à leurs difficultés actuelles. Nous avons constaté qu’intégrer son expérience à ses pensées, comportements et sentiments actuels favorise un sentiment de sens, chez l’enfant comme chez le parent. Les expériences de Joaquin, la violence, la peur et le fait d’avoir assisté à une séparation forcée, sont liées à sa colère actuelle envers sa mère et à sa peur d’être séparé d’elle ou de dormir la nuit. Son comportement est une réaction compréhensible à la peur extrême qu’il a vécue.

Lors de la première séance dyadique, Joaquin est entré dans la salle de jeu et s’est concentré sur un jouet en particulier, en disant : « Les soldats m’ont pris ce jouet. » Regina a ajouté qu’il tenait un jouet tout à fait semblable à celui de la salle de jeu et qu’un membre du personnel de l’immigration le lui avait pris des mains. Nous nous préparons avec les parents en apprenant le plus possible de leurs expériences, mais nous accueillons aussi ce que les enfants apportent une fois entrés dans le traitement. Regina a dit qu’elle ne s’était pas rendu compte que la perte de ce jouet avait autant compté pour lui.

Pendant la phase centrale de l’intervention, Joaquin a dit à sa mère : « cuando cierro mis ojos, tengo miedo qué te desaparezcas » (quand je ferme les yeux, j’ai peur que tu disparaisses), ce qui a éclairé l’ampleur de sa peur. Les jeunes enfants ont une peur universelle et profonde d’être séparés de leurs parents, une peur essentielle à notre survie en tant qu’espèce parce qu’elle maintient les enfants à proximité de leurs parents, et cette peur était devenue pour lui une certitude lorsqu’il avait assisté aux séparations forcées. Pendant plusieurs mois, Regina a passé de nombreuses nuits à continuer de rassurer Joaquin et à lui frotter le dos, avant qu’il ne parvienne enfin à dormir de nouveau toute la nuit. Andrea choisissait parfois de se joindre aux séances. Elle bénéficiait d’un suivi individuel dans son établissement scolaire, mais Regina disait que la personne chargée de ce suivi ne l’avait jamais rencontrée, et elle pensait qu’Andrea n’avait pas raconté ce qui lui était arrivé à la frontière. Andrea ne parlait jamais de la période où elle avait été séparée de la famille. Lors d’une séance, Joaquin a choisi le jeu Candyland et a demandé à Andrea de jouer avec eux. Le personnage d’Andrea a subi quelques revers et s’est retrouvé derrière eux sur le parcours. Joaquin est devenu visiblement anxieux et a ajouté aux règles du jeu un élément magique : sa sœur avait des « ailes magiques » pour pouvoir les rattraper, lui et leur maman. Le jeu offre aux jeunes enfants l’occasion d’expérimenter d’autres dénouements et de pouvoir faire l’expérience de la maîtrise d’événements qu’ils n’ont pas pu contrôler. La clinicienne CPP et la personne qui la supervisait ont discuté des façons d’intégrer Andrea lorsqu’elle se joignait aux séances, sachant à quel point la relation fraternelle comptait pour Joaquin et qu’Andrea ne recevait probablement pas les soins thérapeutiques informés par le trauma dont elle avait besoin.

Après 20 séances, une évaluation intermédiaire a eu lieu : Regina faisait état de niveaux infracliniques de stress parental et de dépression, ainsi que d’une baisse de l’évitement lié au TSPT chez Joaquin. Après 8 mois de traitement, Regina parvenait à reconnaître dans le comportement de Joaquin une manifestation du trauma et pouvait l’aider à co-réguler ses émotions et à gérer les déclencheurs traumatiques, comme le moment où elle le déposait à la crèche. Quand Joaquin essayait de frapper sa mère, elle lui disait : « Je sais que tu as vu des gens frapper, mais je ne te laisserai pas me frapper », et son agressivité a diminué avec le temps. Restaurer un sentiment de sécurité dans le bouclier parental profite aux parents comme aux enfants. Regina a pris confiance en sa capacité à le protéger et à l’apaiser, tandis que Joaquin retrouvait confiance dans la capacité de sa mère à le faire. Andrea a continué à rejoindre la dyade lors de certaines séances, ce qui a donné à Joaquin l’occasion d’exprimer sa peur d’être séparé de sa sœur. Rétrospectivement, une approche impliquant toute la famille aurait peut-être permis un traitement plus intégratif. L’impact des séparations forcées entre parents et enfants est indiscutable, et l’espoir de réparation l’est tout autant.

La CPP avec des enfants plus âgés touchés par des séparations parent-enfant liées à l’immigration

S’il existe des données empiriques à l’appui de l’usage de la psychothérapie parent-enfant (CPP) pour les enfants de la naissance à cinq ans (Ghosh Ippen et al., 2011), nous avons constaté que le modèle est également utile pour traiter des enfants d’âge scolaire, en particulier lorsqu’ils présentent des ruptures d’attachement. Les thérapeutes du Child Trauma Research Program appliquent depuis plus de 10 ans les principes fondateurs de la CPP en milieu scolaire, dans le cadre de la Mental Health Initiative financée par Tipping Point à San Francisco, en Californie. Nous avons appris 1) que, faute de traitement, les traumas vécus dans la petite enfance continuent de se manifester pendant l’enfance et l’adolescence, et 2) que les ruptures d’attachement doivent être traitées dans un modèle fondé sur la relation pour s’attaquer à la source de la blessure. Les figures parentales restent des relations formatrices tout au long de l’enfance, et prendre soin des ruptures dans ces relations est essentiel pour restaurer le sentiment de sécurité relationnelle de l’enfant ou de l’adolescent.

La CPP inspire une approche thérapeutique qui inclut les frères et sœurs plus âgés, appelée traitement du trauma pour toute la famille (Whole Family Trauma Treatment, WFTT). Le WFTT est un modèle conçu pour répondre aux besoins d’une population d’enfants et de figures parentales aux prises avec les effets d’un trauma chronique, systémique et intergénérationnel. C’est un traitement fondé sur la relation qui vise à réparer les effets destructeurs du trauma chez les enfants et dans le tissu de relations qui les soutient. Le WFTT est un modèle systémique informé par le trauma qui place au centre les liens d’attachement et les renforce pour améliorer le bien-être des enfants et des familles. Les liens d’attachement exercent une puissante force médiatrice sur l’enfant en développement, et ces relations s’inscrivent dans un système familial plus large. L’approche Whole Family mobilise frères et sœurs, cousins, oncles, beaux-parents, grands-parents, membres de la famille choisie et soutiens communautaires comme ressources dans le processus de guérison. Un trauma et une adversité importants et envahissants peuvent détériorer le fonctionnement familial et entraver le développement sain des enfants. Le WFTT s’appuie sur des données issues de décennies de recherche en pratique clinique et rassemble les interventions les plus efficaces pour traiter le trauma au sein d’un système familial. Le modèle WFTT intègre des interventions intrapsychiques, interpersonnelles et sociales pour réduire la détresse familiale et créer le havre de sécurité et la base sécure dont tous les enfants ont besoin pour s’épanouir.

Cas 2. Carla (28 ans) et Nelson (8 ans) venaient d’un petit village des environs de San Pedro Sula, au Honduras. Pendant la phase fondatrice, Carla a décrit leur cantón (c’est-à-dire leur village) comme une zone rurale paisible où leur famille vivait depuis des générations. Le cantón bien-aimé de Carla et de Nelson a été irrémédiablement marqué par le coup d’État militaire soutenu par les États-Unis en 2009 et par l’assassinat extrajudiciaire de figures de la communauté comme Berta Cáceres en 2016. Selon Carla, après ces événements, leur cantón bien-aimé est devenu un foyer de criminalité, de corruption policière et de violences fondées sur le genre. Lorsque Nelson avait environ 6 ans, Carla a commencé à recevoir des menaces de membres de gangs qui prenaient le contrôle de la région. Malgré ses nombreuses tentatives pour obtenir la protection des autorités locales, Carla a fini par être enlevée et agressée sexuellement par des membres de gangs.

Carla et Nelson ont fui le Honduras peu après et entrepris un périlleux voyage à travers l’Amérique centrale et le Mexique pour atteindre la frontière entre les États-Unis et le Mexique. À leur insu, l’arrivée de Carla et de Nelson à la frontière a coïncidé avec la mise en œuvre de la politique de « tolérance zéro » de l’ère Trump, en 2018. En chemin, Carla et Nelson avaient entendu des rumeurs sur des familles séparées à la frontière. Selon Carla, Nelson était bouleversé par ces rumeurs et l’avait suppliée : « Ne les laisse pas m’emmener, mamá ! Promets-le-moi ! » Carla avait rassuré Nelson en lui disant qu’elle ne laisserait pas cela arriver, pour tenter d’apaiser leurs angoisses à tous deux face au risque imminent de séparation.

Après s’être présentés à la U.S. Customs and Border Protection (CBP), Carla et Nelson ont été transférés dans une cellule de détention surpeuplée, froide et sans fenêtres, connue sous le nom de « la hielera » (la glacière, comme indiqué plus haut). Ne pouvant ni se laver ni s’allonger du fait de la surpopulation, Carla et Nelson s’impatientaient dans l’attente de leur sort. Au bout d’environ 72 heures, Carla et Nelson, avec plusieurs autres familles, ont été conduits dans une autre pièce où le personnel de l’immigration a ordonné aux adultes de se placer contre le mur et aux enfants de se mettre en file indienne de l’autre côté de la pièce. Après quelques minutes d’angoisse, le personnel a ordonné aux enfants de sortir de la pièce. Nelson a couru vers sa mère et l’a suppliée de ne pas les laisser l’emmener. Carla s’est rappelé en larmes le personnel de l’immigration arrachant physiquement de ses bras un Nelson désespéré. Nelson et Carla ont ensuite été transférés dans des centres de détention distincts, où ils allaient rester les 3 semaines suivantes.

Le jour de leurs retrouvailles, Carla se souvenait d’avoir attendu dans une grande salle avec plusieurs autres mères séparées de leurs enfants. Un à un, les enfants entraient dans la salle, souvent en courant se jeter dans les bras ouverts de leur mère. Quand on a appelé le nom de Nelson, personne n’est entré. Au bout de plusieurs minutes, Nelson a franchi la porte à contrecœur, tête basse, refusant de croiser le regard de Carla. Carla se souvenait d’avoir serré Nelson de toutes ses forces tandis que son fils se dégageait de son étreinte. Selon Carla, les premiers mots de Nelson ont été : « tu m’avais promis. »

Six mois plus tard, Carla et Nelson ont demandé une psychothérapie auprès d’une agence locale de services sociaux destinée à la population latino. Lors de l’entretien d’accueil, Carla a exprimé son inquiétude quant à l’impact de la séparation sur sa relation avec son fils. Carla a confié en larmes à la personne chargée de l’accueil que son fils était méconnaissable : ce fils autrefois vif et affectueux était désormais renfermé, en colère et craintif. Carla et Nelson ont suivi une CPP pendant près de 2 ans avec une personne thérapeute bilingue et biculturelle formée à la CPP. Pendant les séances dyadiques, Nelson se livrait à un jeu traumatique répétitif dans lequel il rejouait dans le bac à sable des scènes de leur séparation à la frontière, et il dessinait des images de sa période de détention.

Le suivi de Nelson a été transféré à une autre personne thérapeute CPP alors qu’il avait environ 8 ans. Nelson se présentait devant cette nouvelle personne thérapeute comme un enfant bien plus âgé, préférant souvent parler et jouer à des jeux vidéo plutôt que de jouer avec les jouets du bac à sable. Pendant le traitement, Nelson apparaissait comme un enfant perfectionniste et rigide, souvent agacé par les tentatives de sa mère de parler de leur histoire migratoire. Nelson était aussi un élève brillant, fier de son bulletin presque parfait. Six mois après le début du traitement avec la nouvelle personne thérapeute, Nelson a été confronté à des idées suicidaires. En larmes, Nelson a avoué à sa mère et à la personne thérapeute avoir eu des pensées de mettre fin à ses jours après une dispute avec sa mère au sujet de son temps d’écran. En thérapie, Nelson et Carla ont lentement déplié la manière dont leur expérience de la séparation forcée avait brisé la capacité de Nelson à se fier à lui-même et aux autres pour assurer sa sécurité. L’appel au secours de Nelson est devenu une porte d’entrée pour l’aider, lui et sa mère, à entrer en contact avec les émotions douloureuses de chagrin, de rage et de ressentiment présentes dans la relation parent-enfant. Pendant le traitement, la personne thérapeute a aidé Carla et Nelson à trouver par le jeu des moments de lien et de réparation. Peu à peu, Nelson est devenu plus habile à exprimer ses émotions négatives avec sa mère, et Carla a renforcé sa capacité à contenir les affects dérégulés de son fils sans se laisser submerger. Ces moments de reconnaissance des émotions douloureuses, de lien et de réparation ont aidé Nelson et Carla à guérir leur relation, des années après leur première séparation à la frontière entre les États-Unis et le Mexique.

Lazos Familiares : une intervention de groupe fondée sur la CPP face aux séparations parent-enfant liées à l’immigration

Cas 3. Lazos Familiares est une intervention de groupe multifamiliale de 8 semaines, fondée sur la CPP, destinée aux familles qui ont vécu des séparations parent-enfant liées à l’immigration. Les figures parentales et les enfants âgés de 0 à 17 ans s’appuient sur le groupe pour faciliter le processus de réunification après une séparation familiale liée à l’immigration. Lazos Familiares recourt à des stratégies de co-régulation émotionnelle, au récit et au soin communautaire pour aider des familles latinos hispanophones à faire face à l’impact des séparations parent-enfant liées à l’immigration sur leurs relations, leur lien à la communauté et leur bien-être collectif. Pendant 8 semaines, les familles travaillent ensemble à élaborer un récit de leur histoire de séparation et de réunification qui honore le point de vue de l’enfant et celui de la figure parentale. Lazos Familiares comprend aussi des activités délibérées de construction communautaire, pour faciliter la métabolisation des traumas collectifs de la migration forcée et de la discrimination et créer des occasions de guérison collective. Les groupes sont animés en espagnol par une équipe bilingue et biculturelle de 3 thérapeutes ayant une formation à la CPP.

Laura (30 ans), Alfredo (35 ans), Flor (12 ans) et David (7 ans) Campos ont été orientés vers le groupe multifamilial Lazos Familiares par la personne coordinatrice des ressources familiales de l’école élémentaire de David. David était un enfant vif et timide, qui présentait une anxiété de séparation envahissante au moment où on venait le chercher à l’école et où on l’y déposait. En approfondissant, la personne coordinatrice du centre de ressources familiales a appris que David avait subi de multiples séparations traumatiques d’avec ses parents pendant leur parcours migratoire. Lorsque David avait 3 ans, son père a été enlevé et rançonné par des membres de gangs au Salvador. Après avoir échappé de justesse à la captivité, et après de multiples tentatives infructueuses pour obtenir la protection de l’État, les parents de David ont pris la difficile décision de fuir le Salvador et de demander l’asile aux États-Unis. Lors de l’entretien d’évaluation initial avec la personne thérapeute de Lazos Familiares, Laura a raconté en larmes les détails du moment où Alfredo avait été temporairement séparé de la famille pendant leur traversée du Mexique, puis de nouveau après leur arrivée au poste-frontière entre les États-Unis et le Mexique. Après avoir passé plus de 48 heures dans « la hielera », Alfredo a été envoyé dans un centre de détention pour personnes migrantes en Géorgie, où il a été emprisonné pendant les 6 mois suivants. Pendant ce temps, Laura, Flor et David ont été envoyés dans un centre de détention familiale en Arizona. Là, Laura se souvenait d’avoir tenu dans ses bras un David inconsolable qui craignait de ne jamais revoir son père après 3 séparations imprévues. Après 3 semaines de détention familiale, Laura, Flor et David ont été libérés et réinstallés dans la région de la baie de San Francisco, où ils ont attendu la libération d’Alfredo.

Près de 3 ans plus tard, la famille Campos, réunie, a rejoint l’intervention de thérapie de groupe multifamiliale Lazos Familiares pour faire face aux difficultés persistantes d’anxiété de séparation et de stress post-traumatique de David et de Flor. Pendant la phase fondatrice, l’équipe clinique a appris que les deux parents et les deux enfants souffraient de séquelles persistantes de stress post-traumatique, dont des cauchemars, une anxiété de séparation et l’évitement de ce qui rappelait les séparations. Après la lecture en grand groupe de « Cuando No Estabas Conmigo » (« Quand tu n’étais pas avec moi »), un livre informé par la CPP sur les séparations parent-enfant écrit par Chandra Ghosh Ippen, chaque membre de la famille Campos a travaillé en petit groupe avec ses pairs pour créer un récit de son expérience de séparation et de réunification. Grâce à la force du récit, de la métaphore et de la communauté, la famille Campos a partagé ses récits dans la sécurité du grand groupe. Le récit de David s’intitulait « El conejo grande y el conejito chiquito » (le grand lapin et le tout petit lapin). Avec l’aide de l’équipe thérapeutique de Lazos Familiares, David a raconté à ses parents son histoire, la manière dont il avait vécu les multiples séparations d’avec son père et ce dont il avait besoin d’eux maintenant. Quand on lui a demandé ce dont « el conejito chiquito » (le tout petit lapin) avait besoin de ses parents maintenant, David a répondu : « Je veux qu’ils jouent plus avec moi et qu’ils ne se fâchent pas contre moi quand je ne veux pas aller à l’école. » Laura et Alfredo se sont exercés à identifier et à co-réguler les émotions douloureuses avec leurs enfants, entourés d’autres parents qui apprenaient eux aussi de nouvelles façons d’entrer en lien avec leurs enfants. Quand ce fut au tour des parents de partager leurs récits avec leurs enfants, Alfredo a raconté l’histoire poignante du « conejo grande » (le grand lapin), qui avait cherché sans relâche sa famille après qu’elle eut été séparée par « el monstruo » (le monstre). Alfredo, Laura, David et Flor se sont servis de l’intervention de thérapie de groupe Lazos Familiares pour retisser les fils de leurs relations entre eux et avec leur nouvelle communauté aux États-Unis. En entendant les récits des autres familles du groupe, la famille Campos a dit se sentir moins isolée et plus confiante en l’avenir de sa famille et de sa communauté.

Discussion

Ce qui précède présente trois cas cliniques de familles qui ont subi un trauma grave dans leur pays d’origine, pendant leur voyage vers le nord et, comme l’a dit une mère, à la frontière, là où la vraie « torture » a commencé. Notons que les comportements et symptômes repérés chez tous les enfants sont semblables à ceux que Bowlby et d’autres ont décrits dans les premières études sur la séparation (par exemple l’agressivité, la dérégulation [notamment les troubles du sommeil], la dépression, la colère, etc.). Il nous paraît important de souligner que la CPP a commencé le traitement en interrogeant les parents sur leurs besoins concrets (par exemple nourriture, logement, aide juridique, assurance, etc.). La CPP est assez souple pour se poursuivre aussi longtemps que le besoin clinique demeure. En outre, bien que la CPP soit avant tout une intervention dyadique parent-enfant, on a invité d’autres membres de la famille à se joindre aux séances lorsque l’équipe clinique a jugé que c’était cliniquement indiqué. Étant donné les couches de trauma et les autres complexités qu’ont connues ces familles, la prise en compte des besoins de la personne tout entière est exactement ce qu’il faut.

Les enfants séparés ont aujourd’hui tous des âges différents, viennent de cultures différentes, parlent des langues différentes et peuvent avoir pour figures d’attachement un seul adulte, plusieurs ou d’autres adultes. Certains enfants ont des frères et sœurs, d’autres non. Certains pourraient ne jamais retrouver leur famille, voire ne plus jamais avoir de ses nouvelles, et sont contraints de nouer des relations avec de nouvelles figures d’attachement. Puisque la clinique doit offrir des soins culturellement compétents, les thérapeutes doivent aussi apprendre les aspects propres à la culture de chaque famille reçue en traitement. Le traitement de chaque famille peut donc avoir des objectifs et des approches variés. Voici quelques lignes directrices de base qui, selon nous, peuvent être utiles pour élaborer des interventions thérapeutiques auprès de ces enfants et de leur famille.

1. Nous soutenons la poursuite des efforts pour réunir les enfants séparés de leur famille. Plus de six ans se sont écoulés depuis la ZTP. Malgré les efforts de l’IATFRF et d’autres ONG, plus de 1 000 enfants pourraient encore devoir être réunis avec leur famille, et certains pourraient ne jamais l’être. Nous espérons qu’à tout le moins un contact régulier avec les membres de la famille soit possible si la réunification est impossible.
2. La clinique doit collaborer avec d’autres disciplines. Avant de commencer le travail thérapeutique, il faut déterminer si les besoins matériels les plus élémentaires de cette population très vulnérable sont seulement satisfaits : un logement sûr, une nourriture nutritive en quantité suffisante, l’accès aux soins médicaux, un emploi, etc. Une personne suivie sans abri, affamée et malade aura beaucoup de mal à répondre de façon adéquate au traitement. Il a même été avancé qu’il pourrait être contraire à l’éthique de commencer un traitement avant que les besoins de survie fondamentaux de la personne ne soient pris en charge (de la Pena et al., 2019). La pratique clinique doit donc pouvoir s’appuyer, pour les personnes suivies, sur le travail social, la gestion de cas, des juristes, etc. Notons que la transaction Ms. L et al., vs. ICE et al., (2023) prévoit 6 mois d’aide au logement et une certaine aide pour trouver une représentation juridique, sans toutefois garantir cette représentation (Ms. L et al., v. ICE et al., 2023, p. 10–13).
3. Les personnes suivies doivent bénéficier d’examens médicaux réguliers, avec un dépistage attentif des maladies associées au stress traumatique (par exemple maladies cardiaques, diabète, obésité et maladies respiratoires). Comme l’indique ce qui précède, les familles séparées peuvent faire face à toute une vie de problèmes médicaux. L’American Academy of Pediatrics affirme, dans sa déclaration de principe sur les soins médicaux aux enfants immigrés, qu’une couverture santé devrait être assurée à tous les enfants, quel que soit leur statut migratoire (Linton et al., 2019). Ces familles se heurtent pourtant à de multiples obstacles dans l’accès aux soins, comme la stigmatisation, le manque de services culturellement adaptés, la peur des conséquences sur le plan migratoire, le coût des soins médicaux, le manque de confidentialité, la peur du système de santé physique et mentale, la discrimination raciale et culturelle, et un manque fondamental d’information sur les prestataires de soins (Pillai et al., 2023 ; Place et al., 2021). Pour offrir des soins de santé adéquats, les équipes soignantes doivent cultiver une compétence culturelle et une compréhension de la manière dont le trauma affecte la santé dans le contexte migratoire. Il a même été proposé de mettre en place un réseau de soutien d’expertise pour des consultations dans les cas particulièrement complexes (Mercado et al., 2021). Des services de travail social et de gestion de cas seraient utiles. La transaction actuelle dans l’affaire Ms. L aide à couvrir les frais médicaux en prenant en charge la participation financière des familles lorsqu’elles reçoivent des soins dans des Federally Qualified Health Centers (centres de santé agréés au niveau fédéral), mais seulement pendant une période d’éligibilité de 12 mois Ms. L et al., vs. ICE et al., (2023, p. 10).
4. On peut soutenir que la tâche la plus fondamentale de l’intervention thérapeutique est d’offrir à ces familles un lieu sûr où parler des expériences traumatiques qu’elles ont traversées, être reconnues, acquérir un vocabulaire qui aide adultes et enfants à nommer et à comprendre ce qui leur est arrivé, prendre quelque peu conscience de la manière dont toutes ces expériences affectent leurs relations familiales et leur vie en général, et tenter de développer des mécanismes d’ajustement face à ce qui pourrait être des difficultés de toute une vie. Étant donné les préjudices systémiques envahissants et superposés que les familles ont subis au moment où elles reçoivent des services cliniques, il faut souvent des mois, sinon davantage, pour construire une alliance thérapeutique et répondre aux besoins concrets. Les besoins multiples et les soins spécialisés sur plusieurs générations ajoutent encore à la complexité du traitement. Offrir des services cliniques significatifs à cette population est une tâche immense, et nous recommandons que la thérapie soit proposée sans limite de durée prédéterminée. La transaction actuelle Ms. L et al., v. ICE et al., (2023) prévoit des services de santé comportementale pour les familles séparées, mais pendant 3 ans seulement (Ms. L et al., v. ICE et al., 2023, p. 10–13). Nous devons garder à l’esprit qu’il n’y a pas seulement des enfants qui ont été séparés, mais aussi des enfants devenus de fait orphelins. Ces enfants devraient recevoir des interventions conçues pour les aider à faire le deuil du ou des parents perdus et à développer et entretenir de nouvelles relations d’attachement. La plasticité et la sensibilité à l’environnement associées à l’adolescence (Wang et al., 2023) pourraient donner à ces enfants, en grandissant, une nouvelle chance de réparation physiologique et de construction de relations futures saines. Les soins de santé mentale sont cruciaux pour les parents, non seulement pour leur propre bien-être mais aussi pour la santé de leurs enfants. Par exemple, les parents porteurs de traumas et de deuils non résolus sont plus susceptibles d’avoir des enfants à l’attachement anxieux ou désorganisé, exposés à un risque accru d’évolutions comportementales, sanitaires et physiologiques défavorables (Jones-Mason et al., 2019 ; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2016 ; Pietromonaco & Beck, 2019).
5. Nous encourageons la prise en compte des forces et des facteurs de protection qui permettent aux familles immigrées de traverser les formidables difficultés de leur vie. Par exemple, les familles immigrées font souvent preuve d’une forte motivation et d’un profond attachement au travail et à l’éducation ; les enfants de familles immigrées bénéficient de liens familiaux forts et d’un sens du devoir ; et les familles immigrées ont généralement des objectifs éducatifs élevés, même s’il peut être difficile de les atteindre (Cabrera et al., 2022 ; Orjuela-Grimm et al., 2022).
6. Il faut envisager sérieusement d’inclure toute la famille dans la thérapie. Bien que la CPP soit traditionnellement une intervention dyadique, comme l’indique ce qui précède, il est possible et parfois approprié d’inclure d’autres membres de la famille dans le traitement.
7. Pour prévenir la retraumatisation, les soins informés par le trauma devraient être intégrés dans toutes les entités organisationnelles ou institutionnelles en contact avec les populations immigrées (par exemple les hôpitaux, les forces de l’ordre et les services de l’immigration) (Mercado et al., 2021). Un financement approprié est nécessaire pour que la recherche documente l’efficacité de ces soins et cerne les adaptations nécessaires.
8. La meilleure façon de traiter la séparation enfant-parent est de la prévenir.¹⁸ Nous nous inquiétons de ce qu’en vertu de la transaction dans l’affaire Ms. L, il n’est interdit au DHS d’appliquer une politique de séparation des enfants que pendant huit ans. Nous nous inquiétons aussi profondément de ce que la possibilité de placer de nouveau des familles dans des centres de détention a été évoquée ces dernières années. De nombreux éléments, dont ceux présentés au début de cet article, documentent les atteintes aux droits humains commises dans ces centres. Notons que d’autres pays ont interdit cette pratique (Jones-Mason et al., 2019 ; Shoichet & Bracho-Sanchez, 2019). Des organisations professionnelles ont aussi pris officiellement position contre la détention des familles migrantes (American Medical Association, 2017 ; Linton et al., 2017). Étant donné les conditions inhumaines des centres de détention, nous devons prendre position contre l’incarcération des familles. Il existe de multiples programmes alternatifs qui obtiennent des taux de réussite élevés quant au retour des familles devant le tribunal, dont le Family Case Management Program (FCMP, programme de gestion de cas familiale) (créé par le Department of Homeland Security lui-même en 2015) et l’Intensive Supervision Alternative Program (ISAP, programme alternatif de supervision intensive) (Jones-Mason et al., 2019 ; Linton et al., 2017).
9. Nous pensons que des changements fondamentaux doivent être apportés aux pratiques et procédures migratoires pour créer un système davantage centré sur l’enfant et la famille. Par exemple, des organisations de défense des droits et des spécialistes de tout le pays ont consacré des années à élaborer une proposition de réforme des pratiques migratoires intitulée « Reimagine Children’s Immigration Proceedings » (Réinventer les procédures migratoires concernant les enfants).¹⁹ La proposition suggère notamment que les procédures migratoires ne commencent même pas avant que l’enfant soit placé en sécurité dans un foyer, ce qui réduit tout temps passé en institution. L’enfant a aussi droit à une représentation juridique et, si sa demande d’asile ou de protection est rejetée, c’est alors au gouvernement qu’il incombe de prouver que l’enfant sera en sécurité à son retour dans son pays d’origine. Le rapport prévoit aussi clairement que les enfants ne devraient pas être séparés de leur famille aux fins de l’application des lois migratoires, sauf s’il est établi que le parent ou le membre de la famille représente une menace immédiate pour la sécurité de l’enfant. Une telle conclusion doit être examinée sans délai par une instance judiciaire spécialisée en droit de la famille.
10. Puisque la séparation semble se poursuivre non seulement aux États-Unis mais aussi dans d’autres pays, des recherches longitudinales suivant ces familles et documentant les conséquences psychobiologiques des séparations abusives doivent être menées. Ces recherches scientifiques pourraient servir dans des actions en justice intentées par des familles séparées partout dans le monde pour obtenir réparation, éclairer les responsables politiques afin de renforcer la protection des populations vulnérables (par exemple les personnes réfugiées), et fournir aux organisations de défense des droits humains les éléments dont elles ont besoin pour obtenir la fin de cette pratique, non seulement en période de bouleversements politiques ou économiques, mais en tout temps.

Nous espérons que les informations et la discussion présentées ici aideront la clinique et la recherche à réparer les relations d’attachement brisées et à continuer de plaider pour des politiques migratoires saines et humaines. Enfin, nous tenons à souligner une dernière fois que, pour aider les enfants victimes de politiques migratoires destructrices, nous devons aider la famille tout entière. Selon les mots de John Bowlby, parus dans son rapport original pour l’OMS et trop souvent ignorés :

De même que les enfants dépendent entièrement de leurs parents pour leur subsistance, de même […] les parents dépendent […] d’une société plus large pour leurs ressources économiques. Si une communauté accorde de la valeur à ses enfants, elle doit prendre soin de leurs parents.