Le trauma, un enjeu de santé publique

Le trauma est un enjeu de santé publique majeur, aux conséquences étendues pour les individus comme pour les communautés (Magruder, McLaughlin & Elmore Borbon, 2017). Jusqu’à 70 % des personnes vivent une forme de traumatisme au cours de leur vie, avec une moyenne allant jusqu’à trois traumatismes par personne (Kessler et al., 2017). Le risque d’exposition varie beaucoup d’un pays à l’autre, selon les expériences de guerre, de criminalité et de catastrophes (Burri & Maercker, 2014), mais bien des expériences traumatiques relèvent de la vie de tous les jours : violence interpersonnelle, agression sexuelle, perte soudaine d’un proche (Kessler et al., 2017). Les expériences traumatiques qui provoquent des symptômes tels que l’hypervigilance, les flashbacks et une détresse psychologique intense peuvent conduire à un diagnostic de trouble de stress post-traumatique (TSPT) (American Psychiatric Association [APA], 2013), mais seulement si l’événement satisfait à des critères étroits et controversés touchant à la menace de mort, aux blessures graves ou à la violence sexuelle (Pai, Suris & North, 2017). La recherche qualitative fondée sur l’expérience vécue des participants indique que les critères du TSPT ne recouvrent qu’une petite part des symptômes problématiques consécutifs au trauma, et suggère plutôt une relation complexe entre détresse relationnelle, détresse individuelle et résilience (Coulter & Mooney, 2018). En réponse aux limites du diagnostic de TSPT, la littérature de recherche s’intéresse davantage au trauma complexe et au trauma développemental, qui incluent les expositions traumatiques répétées et les traumatismes qui commencent aux premiers stades du développement (Denton, Frogley, Jackson, John & Querstret, 2017 ; Wamser-Nanney & Vandenberg, 2013).

Les effets du trauma

Les expériences traumatiques sont associées à divers troubles concomitants et touchent de manière disproportionnée les populations vulnérables (Mørkved et al., 2018 ; Slack, Font & Jones, 2017). Les effets d’un traumatisme dans l’enfance continuent de se répercuter sur la vie ultérieure. Les expériences adverses de l’enfance (adverse childhood experiences, ACE) sont associées à des modifications problématiques de la structure cérébrale, à des problèmes de santé mentale et physique à l’âge adulte, et même à une mort précoce (Brown et al., 2009 ; Herzog & Schmahl, 2018). Le traumatisme dans l’enfance est aussi associé à la maladie mentale et aux troubles liés à l’usage de substances, et une exposition accrue à des traumatismes répétés dans l’enfance est liée à des taux plus élevés de psychose (Mørkved et al., 2018). Il existe aussi une relation entre maltraitance dans l’enfance et psychose plus sévère ; le traumatisme lié à la maltraitance psychologique est associé à davantage d’hospitalisations, et les abus sexuels doublent la probabilité d’une tentative de suicide (Álvarez et al., 2011). Trauma et TSPT sont l’un et l’autre très fréquents chez les jeunes placés en famille d’accueil, les garçons étant plus exposés à la violence interpersonnelle et les filles à la violence sexualisée (Salazar, Keller, Gowen & Courtney, 2013).

Le traitement du trauma

Compte tenu de la forte prévalence et des effets durables du trauma, des interventions efficaces sont nécessaires pour traiter les symptômes et favoriser la guérison après une expérience traumatique. Beaucoup d’attention a été consacrée à l’évaluation des traitements efficaces du TSPT chez les adultes, les enfants et les personnes atteintes de troubles mentaux sévères (Bisson, Roberts, Andrew, Cooper & Lewis, 2013 ; Gillies, Taylor, Gray, O’Brien & D’Abrew, 2012 ; Sin, Spain, Furuta, Murrells & Norman, 2017).

De manière générale, la recherche soutient l’efficacité de la psychothérapie pour améliorer les symptômes liés au trauma chez les adultes et les enfants (Bisson et al. ; Gillies et al., 2012). Les données sont toutefois plus faibles pour le traitement des symptômes de TSPT chez les personnes qui présentent aussi un diagnostic de trouble mental sévère (Sin et al., 2017). Les interventions les plus testées pour les symptômes de TSPT sont la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma (TCC-CT), la thérapie d’exposition, la désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (EMDR) et la thérapie cognitivo-comportementale non centrée sur le trauma (TCC ; Bisson et al.). Si l’ensemble des données soutient l’efficacité des approches psychothérapeutiques, les données sont plus faibles quant au fait que ces traitements seraient nettement plus efficaces que d’autres psychothérapies (Bisson et al., 2013). Les traitements du trauma les plus souvent testés — TCC-CT, EMDR et thérapie d’exposition (Bisson et al.) — reflètent une perspective linéaire selon laquelle le traitement du trauma doit aborder directement l’événement traumatique pour être efficace. Il existe cependant un intérêt et des données croissants en faveur de la thérapie centrée sur le présent (present-centered therapy, PCT) comme alternative efficace aux traitements « actifs » spécifiquement centrés sur le trauma (Belsher et al.).

Les inconvénients d’une approche centrée sur le trauma

Le trauma peut être un sujet difficile à aborder pour les clients. Par la nature même des critères diagnostiques du TSPT, les clients qui en souffrent connaissent déjà, selon toute vraisemblance, des flashbacks, de l’hypervigilance et une détresse psychologique (APA, 2013), sans même le stress supplémentaire d’avoir à se remémorer des souvenirs traumatiques en thérapie. L’incompétence ou le manque d’empathie des professionnels de l’aide peut aboutir à une re-traumatisation du client plutôt qu’à sa guérison (Newgent, Fender-Scarr & Bromley, 2002). Les inconvénients potentiels d’une approche centrée sur le trauma se lisent dans les forts taux d’abandon des traitements du TSPT, avec des taux d’abandon et de non-réponse rapportés pouvant atteindre 50 % (Schottenbauer, Glass, Arnkoff, Tendick & Hafter Gray, 2008). Une méta-analyse a constaté que les divers traitements du trauma présentaient des taux d’abandon similaires entre eux, à l’exception de la PCT, dont le taux d’abandon était nettement plus bas que celui des thérapies centrées sur le trauma (22 % pour la PCT contre 36 % pour les thérapies centrées sur le trauma ; Imel, Laska, Jakupcak & Simpson, 2013). Cela a contribué à l’intérêt accru pour la PCT comme traitement de première ligne du trauma, mais les auteurs d’un protocole de revue Cochrane font remarquer que la PCT n’a été conçue à l’origine que comme condition de comparaison pour la TCC-CT, et que sa conception peut donc vraisemblablement être améliorée (Belsher et al., 2017).

La thérapie orientée vers les solutions

La thérapie orientée vers les solutions (TOS) est née au Brief Family Therapy Center de Milwaukee, dans le Wisconsin, avec un accent mis sur la construction de solutions plutôt que sur l’évaluation des problèmes (de Shazer et al., 1986). Comme la PCT, la TOS ne se concentre pas sur le passé, sauf pour faire émerger les succès passés et les exceptions aux problèmes (De Jong & Berg, 2013). À la différence de la PCT, la TOS repose sur une conception délibérée, fondée sur la philosophie constructiviste, la théorie des systèmes et l’observation de la pratique réelle avec des clients et des familles (de Shazer et al., 1986). Le déplacement fondamental d’une approche de résolution de problèmes vers une approche de construction de solutions dispense d’une discussion détaillée des événements passés, et impose au contraire une orientation vers le présent et l’avenir pour produire un changement qui ait du sens du point de vue du client (De Jong & Berg). Les techniques de la TOS — les compliments, l’exploration des succès passés, la recherche des exceptions au problème — reflètent une orientation fondée sur les forces qui peut aider face à des problèmes tels que la « résistance » du client ou l’abandon du traitement (De Jong & Berg).

La thérapie orientée vers les solutions face au trauma

La TOS a été appliquée à des clients aux prises avec des formes variées de traumatismes (Froerer, von Cziffra-Bergs, Kim & Connie, 2018), l’accent étant mis sur le succès post-traumatique plutôt que sur les symptômes du TSPT ou sur le trauma lui-même (Bannink, 2008). Le trauma peut produire des sentiments écrasants d’impuissance et de désespoir (Sklarew & Blum, 2006), mais la TOS offre plusieurs stratégies pour rendre aux clients leur pouvoir d’agir et construire l’espoir (De Jong & Berg, 2013). D’abord, l’exploration des exceptions peut aider les clients à repérer les moments où ils parviennent déjà à gérer les symptômes ou les effets de leur trauma, et faire naître l’espoir que ces moments d’exception se multiplient à l’avenir. Ensuite, l’accent mis sur les petits changements — qui se répercutent dans les systèmes du client jusqu’à devenir un changement plus grand (De Jong & Berg) — peut sembler plus réaliste et plus abordable aux survivants de traumatismes que d’affronter directement le pire de ce qu’ils ont vécu. La question du miracle peut ne pas convenir aux clients ayant subi un traumatisme sévère, car elle suppose de se représenter le trauma entièrement disparu, ce qui peut être trop demander à l’imagination de certains (Coulter, 2014).

La TOS a démontré son efficacité dans des populations et des domaines de problèmes variés (Gingerich & Peterson, 2013 ; Kim, 2008). La recherche a aussi soutenu l’utilité des processus fondés sur les ressources et orientés vers l’avenir propres aux techniques de la TOS (Franklin, Zhang, Froerer & Johnson, 2017), qui sont au cœur de l’argument conceptuel en faveur de la TOS comme traitement du trauma. La TOS a été appliquée à des populations où les antécédents traumatiques sont très fréquents, comme la protection de l’enfance (Sabalauskas, Ortolani & McCall, 2014). Des données croissantes soutiennent l’efficacité de la TOS chez les jeunes placés en famille d’accueil : la TOS a montré de meilleurs résultats sur la stabilité du placement (Koob & Love, 2010), l’auto-efficacité (Cepukiene, Pakrosnis & Ulinskaite, 2018) et les problèmes de comportement (Cepukiene & Pakrosnis, 2011). Une thérapie de groupe systémique — d’orientation proche de la TOS — a surpassé un groupe psychanalytique auprès d’adultes ayant survécu à des abus sexuels dans l’enfance (Lau & Kristensen, 2007), même si les effets du traitement se sont atténués avec le temps (Elkjaer, Kristensen, Mortensen, Poulsen & Lau, 2014). Avec un argument conceptuel solide en faveur de l’applicabilité de la TOS au trauma (Bannink, 2008 ; Coulter, 2014), des applications actuelles de la TOS au traitement du trauma (Froerer et al., 2018) et des données d’efficacité dans des populations où le trauma est probable (Cepukiene & Pakrosnis, 2011 ; Cepukiene et al. ; Koob & Love), une revue des données sur la TOS auprès des survivants de traumatismes se justifie.

Méthode

La présente étude visait à mener la première revue systématique de la littérature de résultats sur l’efficacité de la TOS auprès de survivants de traumatismes, et à évaluer la rigueur méthodologique et la fidélité des études existantes. Pour les besoins de la revue, les études devaient identifier clairement la présence d’antécédents traumatiques dans l’ensemble du groupe traité, ou employer une mesure directe des symptômes traumatiques. En raison de la nature systémique de la TOS — où un changement dans un domaine est censé entraîner des changements dans tout le système —, des mesures de résultats supplémentaires sans lien avec le trauma ont été prises en compte dans l’évaluation de l’efficacité de la TOS, pourvu que l’échantillon entier soit composé de survivants de traumatismes. Du fait de la diversité des mesures de résultats incluses, les auteurs ont décidé de ne pas recourir aux techniques méta-analytiques dans le cadre de cette revue.

Critères de sélection

L’étude visait à obtenir le plus d’informations utiles possible sur un sujet qui n’avait jamais fait l’objet d’une revue systématique. C’est pourquoi elle a recherché toute la littérature de résultats disponible sur l’efficacité de la TOS dans le traitement de survivants de traumatismes. Nous avons inclus toute étude de recherche — publiée ou non — qui 1) utilisait des techniques identifiables de TOS auprès d’un groupe traité, 2) identifiait l’échantillon entier comme survivants de traumatismes ou mesurait directement l’effet de la TOS sur les symptômes traumatiques, et 3) rapportait des mesures de résultats quantitatives. Les thèses de doctorat non publiées satisfaisaient aux critères d’inclusion, mais les mémoires de master trouvés dans les bases de données ont été exclus. Les plans d’étude pouvaient être des essais contrôlés randomisés (ECR), des plans quasi expérimentaux ou des plans pré-post à groupe unique ; les plans à sujet unique et les études de cas ont été exclus. Bien que les études contrôlées randomisées soient considérées comme les données les plus rigoureuses (Engel & Schutt, 2017), nous avons décidé d’inclure un éventail plus large de méthodologies pour permettre la revue la plus complète possible de la littérature sur la TOS auprès des survivants de traumatismes.

Processus de recherche

Le processus a commencé par des recherches dans les bases de données pour identifier les études liées au traitement de survivants de traumatismes ou de symptômes traumatiques par une approche orientée vers les solutions. Comme il n’existait aucune revue antérieure sur le sujet, nous avons couvert la période allant jusqu’à juin 2019 inclus. La recherche a porté sur les bases suivantes : EBSCOHost (Criminal Justice Abstracts with Full Text, MEDLINE, PsycINFO, Social Work Abstracts, SocINDEX with Full Text), PubMed, Web of Science, ProQuest Dissertations and Theses, Campbell Collaboration et Cochrane Library. Dans chaque base, nous avons recherché les études de TOS en interrogeant les titres, résumés et mots-clés avec « Solution focused » OU « SFBT » OU « SFT », et nous avons restreint les résultats aux survivants de traumatismes en ajoutant une recherche sur « trauma* » OU « PTSD » OU « post-traumatic » OU « abuse » OU « victim » OU « violence » OU « survivor ». Outre les bases de données, la littérature grise a été explorée sur ClinicalTrials.gov et par contact avec des chercheurs de la TOS. Nous avons aussi passé en revue les listes de références des études incluses, et identifié une étude potentielle dans la liste de références d’une revue systématique évaluée lors de la lecture des textes intégraux. Les études rédigées dans d’autres langues que l’anglais ont été incluses et évaluées sur la base de leur résumé anglais ; aucune n’a franchi l’étape de la lecture intégrale. Le processus de recherche a identifié 676 références au total, à trier et examiner.

Tri et examen de l’éligibilité

Sur le corpus initial de 676 références, nous avons éliminé 275 doublons, de sorte que 401 références sont passées au tri (la figure 1 de l’original présente ce processus sous forme de diagramme). Nous avons ensuite examiné les titres et les résumés, et exclu 333 références supplémentaires qui ne satisfaisaient pas aux critères de sélection. Les 68 articles et thèses restants justifiaient une lecture intégrale pour déterminer s’ils remplissaient tous les critères d’inclusion. Lors de cette lecture, nous avons établi que 37 résultats ne répondaient pas aux critères d’une étude de résultats, et que 5 autres n’utilisaient pas une intervention fondée sur la TOS. La dernière phase consistait à déterminer si l’étude utilisait la TOS comme traitement de survivants de traumatismes. Douze études ne se rapportaient pas suffisamment au trauma et ont été exclues. Trois autres articles utilisaient des approches orientées vers les solutions dans le cadre d’interventions macro pour des institutions sensibles au trauma, et six études utilisaient la TOS auprès d’auteurs de violences ou de couples en situation de violence conjugale ; ces études ont été exclues, car elles ne visaient pas les survivants de traumatismes. Au total, 63 études ont été exclues lors de la lecture intégrale, et 5 études ont satisfait à tous les critères d’inclusion et ont été incluses dans l’analyse.

Stratégie d’analyse des données

Pour les cinq études retenues, les données ont été extraites des articles concernant le plan d’étude, l’intervention, la taille de l’échantillon, la population et les mesures de résultats. Nous avons ensuite évalué chaque article pour sa qualité méthodologique et sa fidélité à la TOS, en adaptant le format utilisé dans une revue antérieure sur la TOS par Gingerich et Peterson (2013). La présente étude a utilisé une version adaptée de la SFBT Model Adherence Checklist (Smock et al., 2008) pour rechercher sept composantes et techniques de la TOS : questions d’échelle, question du miracle, exceptions, définition d’objectifs, centration sur les solutions, pause de consultation, et compliments. Pour la qualité méthodologique, sept composantes courantes des études de haute qualité ont été évaluées pour chaque étude : usage d’un groupe témoin, randomisation des conditions de traitement, procédures claires de fidélité du traitement, grande taille d’échantillon du groupe traité (n > 20), condition de comparaison avec un traitement actif, et processus de publication avec évaluation par les pairs (Engel & Schutt, 2017 ; Gingerich & Peterson, 2013). Enfin, la présente étude a compilé et résumé les conclusions de chaque étude sur l’efficacité de la TOS pour les symptômes traumatiques et/ou les survivants de traumatismes, et sur son efficacité comparée aux groupes témoins. Chaque fois que c’était possible, nous avons inclus des tailles d’effet exprimées en d de Cohen, publiées par les auteurs des études incluses, converties par nous à partir d’autres tailles d’effet publiées, ou calculées par nous à partir des informations fournies dans les sections de résultats.

Résultats

Cinq études ont satisfait à tous les critères d’inclusion. Elles se composaient de deux ECR (dont une thèse), d’un plan quasi expérimental et de deux plans pré-post à groupe unique. Les tailles d’échantillon totales allaient de 29 à 64, et les conditions de traitement par TOS comptaient de 18 à 41 participants chacune. Toutes les études ont été jugées d’une puissance statistique suffisante, ce qu’a corroboré l’observation ultérieure que chacune produisait au moins une taille d’effet statistiquement significative. Quatre des cinq études avaient des échantillons entièrement composés de survivants de traumatismes : des mères et des adolescentes ayant subi des abus sexuels dans l’enfance, des mères dont l’enfant avait reçu un diagnostic de trouble du spectre de l’autisme (TSA), et des enfants présentant des troubles du sommeil et des antécédents traumatiques évalués. Kim, Brook et Akin (2018) n’ont pas précisé les antécédents traumatiques de leur échantillon de parents suivis en protection de l’enfance pour des problèmes d’usage de substances — bien qu’une forte prévalence du trauma soit attendue dans cette population —, de sorte que seule la mesure évaluant directement les symptômes traumatiques a été incluse dans la revue. Outre les antécédents traumatiques des participants, quatre des cinq études comportaient aussi des mesures de résultats liées aux symptômes traumatiques, à la croissance post-traumatique ou au rétablissement après abus sexuel. Le tableau 1 présente les plans et les échantillons des études, ainsi que les mesures de résultats et les tailles d’effet.

Résultats des interventions

Comme le montre le tableau 1, les études incluses ont employé diverses mesures de résultats saisissant les symptômes et le rétablissement directement liés au trauma, ainsi que d’autres bénéfices du traitement par TOS dans la vie des survivants. L’inclusion des effets indirects aussi bien que directs de la TOS sur le trauma reflète la perspective systémique qui sous-tend la TOS. Parmi les mesures directes liées au trauma, deux études ont utilisé des mesures évaluant spécifiquement les symptômes traumatiques : Trauma Symptom Checklist-40 (TSC-40) ; Child Reaction to Traumatic Events Scale-Revised (CRTES-R ; rapport de l’enfant) ; et Connecticut Trauma Screen (CTS ; rapport du parent). Deux études ont en outre mesuré directement la croissance ou le rétablissement après l’expérience traumatique : Post-traumatic Growth Inventory (PTGI ; version chinoise) et Solution Focused Recovery Scale for Survivors of Sexual Abuse. Outre les résultats directement liés au trauma, les études incluses ont aussi mesuré des bénéfices supplémentaires de la TOS pour les survivants, dont les troubles du sommeil (Sleep Self Report [SSR]), l’estime de soi (Rosenberg Self-Esteem Scale), la parentalité (Parenting Sense of Competence Scale [PSOC], Kansas Parental Satisfaction Scale [KPS] et Index of Parental Attitudes) et la connaissance de stratégies d’adaptation positives (Skill Mastery Test [SMT]).

Comme les études incluses mesuraient les résultats en termes d’amélioration intra-sujets au fil du temps, d’amélioration par rapport à l’absence de traitement et d’amélioration par rapport au traitement habituel (TAU), il importe d’analyser ces différentes catégories avant de discuter l’ensemble des données sur l’efficacité de la TOS.

Résultats intra-sujets. Les cinq études incluses ont rapporté des résultats de changements intra-sujets au cours du traitement, bien que, pour plusieurs mesures (CTS, SSR, PTGI, SMT), les données rapportées n’aient pas suffi à calculer une taille d’effet. Sur les mesures directes des symptômes traumatiques (TSC-40, CRTES-R), les sujets des groupes traités par TOS ont montré des améliorations statistiquement significatives de leurs symptômes, avec des tailles d’effet modérées à grandes (d = 0,76 – 0,82). Sur la TSC-40, le groupe témoin a lui aussi montré des améliorations intra-groupe statistiquement significatives, avec une taille d’effet modérée (d = 0,62), mais sur la CRTES-R le groupe témoin a montré une légère régression (d = −0,09). Les données rapportées par Liu (2017) ne permettaient pas de calculer les tailles d’effet intra-sujets sur le CTS, mais l’inspection visuelle des résultats montrait des améliorations notables pour le groupe TOS comme pour le groupe témoin. Comme la CRTES-R (rapport de l’enfant) et le CTS (rapport du parent) représentent des mesures des symptômes traumatiques issues de deux sources dans la même étude, on ne sait pas pourquoi le groupe témoin de Liu variait autant entre les rapports des enfants et ceux des parents ; le groupe TOS, lui, a montré une amélioration des symptômes de TSPT dans les deux rapports. Sur les mesures directes de croissance ou de rétablissement post-traumatique, le groupe TOS de Kruczek et Vitanza (1999) a montré des améliorations statistiquement significatives du rétablissement symptomatique, avec une très grande taille d’effet (d = 2,62). Zhang, Yan, Du et Liu (2014) n’ont pas rapporté assez de données pour calculer les tailles d’effet intra-sujets sur le PTGI, mais l’inspection visuelle montrait une amélioration notable dans le groupe TOS et aucun changement significatif dans le groupe témoin.

Pour les bénéfices indirects supplémentaires (sans lien direct avec le trauma) de la TOS auprès des survivants, trois études ont rapporté des données, mais seuls Hiebert-Murphy et Richert (2000) ont fourni assez de données pour calculer des tailles d’effet. Le traitement par TOS de mères ayant subi des abus sexuels dans l’enfance a montré des améliorations statistiquement significatives de l’estime de soi (d = 0,68 – 0,81) et de la parentalité (d = 0,47 – 0,53). Les auteurs ont aussi publié des résultats significatifs sur la satisfaction parentale au PSOC, mais ont noté que l’amélioration de la satisfaction parentale au KPS n’était pas significative (p = 0,11) sans en rapporter les données, de sorte que la taille d’effet sur la satisfaction parentale a été exclue de cette revue. Pour les troubles du sommeil (SSR), l’inspection visuelle montrait des améliorations pour le groupe TOS comme pour le groupe témoin ; pour la connaissance des stratégies d’adaptation (SMT), Kruczek et Vitanza (1999) ont noté des signes visuels d’amélioration n’atteignant pas la significativité statistique.

Résultats entre groupes. Trois des études incluses utilisaient des groupes témoins permettant des tests statistiques entre les conditions de traitement et de contrôle. Pour la croissance post-traumatique, Zhang et al. (2014) ont comparé la TOS à une condition de contrôle sans traitement. Les scores au PTGI étaient significativement meilleurs pour le groupe TOS, tant après l’intervention qu’au suivi à six mois, avec une très grande taille d’effet en faveur de la TOS après l’intervention (d = 1,26, p < 0,01) et une grande taille d’effet en faveur de la TOS au suivi à six mois (d = 0,92, p < 0,01). Deux autres études ont comparé la TOS à un groupe témoin recevant le traitement habituel et ont testé des mesures directes des symptômes traumatiques. Liu (2017) a comparé une art-thérapie orientée vers les solutions, dispensée pendant un programme d’été pour les jeunes, à un groupe témoin ne recevant que le programme d’été. Les conclusions sur l’efficacité de la TOS par rapport au programme différaient entre le rapport de l’enfant et celui du parent sur les symptômes de TSPT. D’après les scores à la CRTES-R (rapport de l’enfant), la TOS a nettement surpassé le traitement habituel dans la réduction des symptômes de TSPT, avec une très grande taille d’effet (d = 1,00, p < 0,05). Mais d’après les scores au CTS (rapport du parent), il n’y avait pas de différence notable entre la TOS et le traitement habituel (d = 0,06). Liu (2017) a aussi testé la TOS pour les troubles du sommeil (SSR) chez les survivants de traumatismes, par rapport au traitement habituel, et a trouvé une grande taille d’effet (d = 1,05, p < 0,05) en faveur de la TOS. Enfin, Kim et al. (2018) ont comparé la TOS à une condition de traitement habituel constituée d’autres traitements validés par la recherche utilisés par les cliniciens de l’institution, pour l’essentiel la TCC, la TCC-CT et l’entretien motivationnel. L’étude a trouvé une petite taille d’effet en faveur de la TOS (d = 0,29) pour l’amélioration des scores à la TSC-40 après le traitement, mais l’effet n’était pas statistiquement significatif. Sur cette base, Kim et al. ont conclu que la TOS montrait une efficacité comparable à celle d’autres traitements fondés sur des données probantes. Dans l’ensemble, les données sur la TOS par rapport au traitement habituel pour les symptômes traumatiques varient fortement, avec des tailles d’effet allant de très petites à grandes (d = 0,06 – 1,00) en faveur de la TOS.

Des effets nocifs de la TOS ?

Aucune des cinq études incluses n’a fait état de données indiquant un préjudice causé par la TOS auprès de survivants de traumatismes. En fait, tous les changements intra-sujets mentionnés par les auteurs des études montraient une amélioration à la suite de la TOS, même lorsque la tendance n’était pas statistiquement significative, et aucun groupe témoin n’a surpassé la TOS sur les mesures de résultats comparées.

Fidélité du traitement et qualité des études

Outre la compilation des données empiriques sur la TOS auprès des survivants de traumatismes, la présente étude cherchait à évaluer la qualité et la rigueur méthodologique des études incluses. Celles-ci ont dispensé des interventions fondées sur la TOS selon plusieurs modalités : consultation individuelle, traitement de groupe et art-thérapie (voir tableau 2). Cette revue a évalué la fidélité de chaque étude à la TOS, ainsi que la qualité de son plan de recherche.

Fidélité à la TOS. Pour déterminer si les traitements dispensés dans chaque étude satisfaisaient aux critères d’une orientation vers les solutions, l’auteur a recherché dans chaque étude sept techniques orientées vers les solutions : échelles, question du miracle, exceptions, définition d’objectifs, centration sur les solutions, pause de consultation, et compliments (Smock et al., 2008 ; SFBTA, 2013). Les trois études contrôlées comportaient six des sept composantes de la TOS, ce qui indique un haut niveau de fidélité à ses principes et techniques. Les deux ECR comportaient aussi des procédures et des mesures formelles de fidélité, tandis que l’étude quasi expérimentale avait fait appel à des experts pour élaborer le contenu. Les deux plans pré-post plus anciens employaient respectivement quatre et une composantes de la TOS, sans processus formel de fidélité, ce qui indique une fidélité modérée à faible.

Qualité des études. La présente revue a aussi évalué la qualité méthodologique des études incluses à l’aide de sept composantes de la qualité d’un plan de recherche : groupes témoins, randomisation, processus de publication avec évaluation par les pairs, processus formalisé de fidélité du traitement, grande taille d’échantillon du groupe traité (n > 20), condition de contrôle par traitement actif, et mesures de résultats objectives (Engel & Schutt, 2017 ; Gingerich & Peterson, 2013). Une seule étude (Kim et al., 2018) réunissait les sept composantes, ce qui représente un haut niveau de qualité et de rigueur méthodologiques. L’autre ECR (Liu, 2017) en réunissait six sur sept, mais il s’agissait d’une thèse non publiée, qui n’était pas passée par une évaluation par les pairs. En outre, la grande variation des scores de TSPT du groupe témoin après le test, entre les rapports des enfants et ceux des parents, soulève des inquiétudes quant à la validité des mesures de cette étude. Les trois autres études satisfaisaient chacune à trois critères de qualité sur sept, seule Zhang et al. (2014) comportant un groupe témoin, ce qui représente une qualité méthodologique plus faible, exposée à diverses menaces pour la validité interne (Engel & Schutt). Ces trois études manquaient toutes de processus formels de fidélité, ce qui affaiblit les conclusions que l’on peut tirer sur l’efficacité de la TOS pour les mesures de résultats qu’elles rapportent. Dans le cas de Kruczek et Vitanza (1999) en particulier, on peut douter que l’intervention testée représente vraiment la TOS.

Discussion

La présente étude a mené la première revue systématique de l’efficacité de la TOS pour le traitement des survivants de traumatismes. La base de données probantes sur la TOS face au trauma en est encore à un stade émergent, seules cinq études satisfaisant aux critères d’inclusion pour des études de résultats de la TOS auprès de survivants de traumatismes. Malgré le petit nombre d’études et la rareté des études de haute qualité, la revue apporte des éclairages précieux sur les bénéfices potentiels de la TOS auprès des survivants de traumatismes.

Efficacité de la TOS pour les survivants de traumatismes

La littérature de résultats existante fournit de premières données en faveur de l’efficacité globale de la TOS dans le traitement des survivants de traumatismes. En particulier, les effets du traitement intra-sujets ont montré des tailles d’effet modérées à grandes sur les mesures directes des symptômes traumatiques comme du rétablissement, ainsi que des bénéfices indirects sur des mesures telles que l’estime de soi et la parentalité. Les tests intra-sujets satisfont à deux critères de validité causale — l’ordre temporel et l’association — mais ne peuvent écarter d’autres explications du changement des scores, comme la maturation (Engel & Schutt, 2017). De fait, deux mesures directes des symptômes traumatiques ont aussi montré des améliorations notables dans le groupe témoin, et la thèse non publiée a rapporté de grands effets du temps dans des tests d’ANOVA à mesures répétées (Liu, 2017). L’efficacité de la TOS pour les survivants de traumatismes a toutefois été soutenue aussi par des tests entre groupes, en particulier pour la croissance post-traumatique et les bénéfices sur les troubles du sommeil. La TOS a montré de grandes tailles d’effet pour la croissance post-traumatique (par rapport à l’absence de traitement) et pour les troubles du sommeil (par rapport au traitement habituel). L’usage de groupes témoins dans les deux études, et la randomisation dans la seconde, donnent davantage confiance dans les données attestant des bénéfices de la TOS pour les survivants. Bien que l’ensemble des données soit affaibli par les questions de fidélité et de rigueur et par le petit nombre d’études, il existe des données indiquant que la TOS apporte à la fois un bénéfice général aux survivants de traumatismes et encourage spécifiquement la croissance et le rétablissement post-traumatiques.

La TOS pour soulager les symptômes traumatiques

Une préoccupation centrale de nombreuses études sur les traitements du trauma est la réduction des symptômes de TSPT (Bisson et al., 2013). Sur ce point, les données existantes sur l’efficacité de la TOS sont contrastées, en particulier par rapport au traitement habituel. Bien que toutes les mesures des symptômes traumatiques aient montré des améliorations significatives à la suite de la TOS dans les tests intra-sujets, ces données sont affaiblies par des améliorations similaires dans les groupes témoins. Dans l’étude de la plus haute qualité, la TOS a surpassé un traitement habituel qui comprenait des traitements du trauma établis, mais la taille d’effet était petite (d = 0,29) et non significative. Dans l’autre ECR, la grande taille d’effet en faveur de la TOS sur les symptômes de TSPT rapportés par les enfants s’évanouissait lorsqu’on comparait les symptômes rapportés par les parents, ce qui suggère de possibles problèmes de mesure. Davantage d’études bien contrôlées sont nécessaires pour établir l’efficacité de la TOS dans le soulagement des symptômes traumatiques.

Pertinence de la TOS pour le traitement du trauma

L’application de la TOS aux survivants de traumatismes s’appuie sur des arguments conceptuels convaincants selon lesquels une approche orientée vers les solutions pourrait être un moyen efficace de traiter le trauma sans soumettre les clients au stress d’une focalisation directe sur les souvenirs traumatiques. Notablement, les études incluses dans cette revue n’ont montré aucun signe de nocivité de la TOS, et aucune donnée n’a suggéré que la TOS était moins efficace que le traitement habituel. De plus, les bénéfices observés de la TOS auprès des survivants sur divers résultats directs et indirects viennent à l’appui des présupposés systémiques qui sous-tendent l’approche. Les premières données soutiennent la pertinence de la TOS pour les survivants de traumatismes, et il est notable que la TOS ait produit des effets favorables sans approche directe, tournée vers le passé, du traitement du trauma. Il est donc plausible que certains des clients qui abandonnent les traitements centrés sur le trauma puissent bénéficier de l’approche orientée vers les solutions. La présente étude n’a pas analysé les taux de maintien ou d’abandon, mais la comparaison des taux d’abandon entre la TOS et les traitements centrés sur le trauma serait un riche domaine pour la recherche future.

Limites

Le petit nombre d’études et l’absence d’études contrôlées de haute qualité limitent fortement les conclusions que l’on peut tirer sur l’efficacité de la TOS dans le traitement des survivants de traumatismes. Beaucoup des conclusions de cette revue reposent sur des résultats intra-sujets, particulièrement exposés à de multiples sources de biais. La décision d’inclure des plans méthodologiques plus faibles a élargi le champ de la revue, mais abaisse la qualité des données de recherche qu’elle résume. Par ailleurs, le processus de recherche n’a pas compris de dépouillement manuel des revues spécialisées sur le trauma, de sorte que certaines études ont pu être manquées ; la liste finale des études a toutefois été soumise à des chercheurs de premier plan de la TOS, qui l’ont jugée exhaustive. Nous avons aussi choisi d’exclure les études utilisant la TOS comme traitement d’auteurs de traumatismes ainsi que les réponses de niveau macro à des populations traumatisées, ce qui a pu écarter des éclairages précieux sur les applications systémiques de la TOS dans le champ du trauma. Cette revue n’a pas analysé les taux d’abandon des études incluses, ce qui aurait renforcé l’argument de la TOS comme alternative aux traitements centrés sur le trauma à fort taux d’abandon.

Implications

Cette revue systématique de la littérature de résultats sur la TOS auprès des survivants de traumatismes a des implications importantes pour la recherche et la pratique. D’abord, les décideurs, les institutions et les cliniciens devraient envisager d’ajouter la TOS aux traitements soutenus par des données probantes proposés aux clients ayant vécu un traumatisme. Si les données sur la TOS face au trauma en sont à un stade précoce, il n’existe aucun signe de nocivité de la TOS ni d’une efficacité moindre par rapport à d’autres traitements. Plus important encore, la TOS propose une approche nettement différente des approches directes, centrées sur le trauma, qui contribuent peut-être aux forts taux d’abandon observés pour les traitements du TSPT (Imel et al., 2013). Certains clients traumatisés qui abandonneraient autrement un traitement traditionnel pourraient trouver dans la TOS une alternative plus acceptable. Même pendant que les données continuent de s’accumuler sur la TOS comme traitement du trauma, les clients qui préfèrent une approche centrée sur le présent ou fondée sur les forces devraient se voir offrir la possibilité de recevoir une TOS, dans le cadre d’une approche qui leur permet de parler de leurs expériences traumatiques s’ils le choisissent, mais sans les y pousser.

Recherches futures

Les conclusions de cette revue indiquent le besoin de recherches supplémentaires sur l’efficacité de la TOS auprès des survivants de traumatismes. Les données actuelles souffrent du petit nombre d’études et de plans de recherche de faible qualité ; des études supplémentaires à plans expérimentaux randomisés ajouteraient considérablement à la qualité des données sur la TOS comme traitement du trauma. Des recherches sont notamment nécessaires sur l’efficacité de la TOS pour soulager les symptômes traumatiques par rapport à d’autres traitements. En outre, le fondement conceptuel de la TOS pour le traitement du trauma justifie des recherches supplémentaires sur la comparaison des taux de maintien entre la TOS et les traitements centrés sur le trauma. Cette revue n’a pas analysé les taux d’abandon, mais les études et revues systématiques futures devraient chercher à déterminer si la TOS entraîne moins d’abandons que les approches centrées sur le trauma. Enfin, le processus de recherche a mis au jour plusieurs études sur la TOS auprès d’auteurs de traumatismes et de couples en situation de violence conjugale : cette autre voie, qui utilise la TOS pour prévenir des traumatismes futurs, mériterait peut-être sa propre revue systématique.

Conclusion

Cette étude a mené la première revue systématique de l’efficacité de la TOS pour le traitement des survivants de traumatismes. Bien que fondées sur un petit nombre d’études de qualité limitée, les données apportent un premier soutien aux bénéfices de la TOS pour les survivants de traumatismes, sans qu’il soit nécessaire de se centrer directement sur le trauma passé. Des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine, en particulier sur l’efficacité de la TOS pour soulager les symptômes traumatiques par rapport à d’autres traitements. Le fondement conceptuel de la TOS pour le trauma suggère qu’elle pourrait entraîner un taux d’abandon plus faible que les traitements centrés sur le trauma, mais ce n’était pas l’objet de cette revue. Les études futures devraient chercher à répliquer les effets positifs de la TOS auprès des survivants de traumatismes, et tester aussi les taux de maintien de la TOS par rapport aux traitements centrés sur le trauma.