Introduction

En médecine, nous recevons fréquemment en consultation des personnes qui présentent des symptômes physiques dont nous soupçonnons, une fois écartée une pathologie « organique », qu’ils sont liés aux états psychologiques les plus fréquents en consultation courante : les diverses formes de réaction à un stress sévère — réaction aiguë à un facteur de stress et trouble de l’adaptation, selon la CIM-11 —, les pathologies dites « fonctionnelles », le syndrome d’épuisement professionnel, et les troubles anxieux, en particulier le trouble anxieux généralisé, avec ou sans dépression associée.

On leur donne d’ordinaire une brève explication sur ces problèmes et sur la manière dont ils affectent leur santé, on leur remet une brochure ou on leur indique un site d’information. Puis on les encourage à consulter en santé mentale. Mais ce scénario apparemment simple soulève quelques difficultés.

La confusion des patients

Les personnes soignées ne sont pas toutes prêtes ni disposées à entendre que leur problème de santé pourrait être lié à leur vie ou à leurs émotions. Beaucoup restent fortement imprégnées du dualisme corps-esprit. D’autres pressentent qu’un tel lien existe, mais l’amener à la conscience n’est pas un processus facile, car cela peut réveiller des émotions difficiles à supporter.

C’est assez fréquent chez les personnes qui souffrent d’anxiété chronique — le trouble anxieux généralisé du DSM-5 —, lesquelles préfèrent consulter des médecins plutôt que des psychologues (Wittchen et al., 2002), parce qu’elles ne considèrent pas que leur inquiétude constante et excessive ait un rapport avec leur mal-être. Dans leur inquiétude, elles espèrent une solution directe. Souvent, ces personnes demandent à la médecine des « solutions » à leurs symptômes sous la forme de traitements médicaux, et se sentent mal à l’aise si l’on suggère un lien avec leurs émotions.

La confusion des médecins

En médecine, nous savons qu’écouter les personnes que nous soignons quand elles sont stressées, bouleversées ou déprimées est une tâche noble et humaine. Mais nous n’avons pas la conviction que cette écoute ait un effet réel et démontré sur leur santé. Dans un système qui mesure l’« efficience » du travail médical à d’autres paramètres, et qui accapare une part toujours plus grande de notre temps de consultation, l’écoute tend à passer à la trappe. On pose d’ordinaire des questions générales — oralement ou par questionnaire — sur le niveau de stress, d’anxiété et de dépression, puis on délivre une information globale sur ces sujets. Mais nous ne savons pas s’il faudrait interroger plus précisément ce qui se passe dans la vie de ces personnes, et passer ainsi de l’interrogatoire au dialogue. Concrètement, des dilemmes demeurent.

• Pourquoi, et par quels moyens, une conversation aide-t-elle la personne soignée ?
• Est-ce du ressort de la médecine ou de la psychologie ?
• Y a-t-il une frontière, une limite à ne pas franchir ?
• Que devons-nous « faire » de toutes ces « informations » qu’on nous donne ?
• De quoi la personne soignée a-t-elle réellement besoin de notre part lorsqu’elle nous confie quelque chose de personnel ?

Hors du monde médical, ces questions peuvent paraître étranges. Mais en médecine, nous avons reçu au cours de notre formation des réponses différentes à ces questions. Une partie du corps enseignant adhérait à la thèse selon laquelle l’écoute est une chose si complexe, l’esprit humain un « mécanisme de pulsions » si intriqué et si inconscient, qu’il vaudrait mieux ne pas s’aventurer sur ce terrain dangereux et en laisser le soin aux spécialistes. À l’autre extrémité se tenaient les voix qui proposaient d’humaniser la médecine, de revaloriser la relation médecin-patient, de faire preuve d’empathie envers la personne soignée… mais ces déclarations tombaient dans le vague et l’idéalisation, sans aucune manière concrète de les mettre en pratique, ni d’en vérifier l’efficacité.

Des patients pris dans une spirale aux conséquences graves

Les personnes arrivent souvent en consultation dans un état émotionnel intense où dominent la confusion, la peur et le découragement. Elles peuvent ne pas comprendre ce qui leur arrive, et leurs pensées sont chargées d’anticipations catastrophiques. Elles souffrent de multiples désagréments dus à l’activation neuro-humorale du stress : symptômes cardiovasculaires (crises hypertensives, tachycardie, essoufflement, malaises), digestifs (dyspepsie, gastrite, syndrome de l’intestin irritable, etc.), dermatologiques et musculaires, entre autres.

Elles ont tendance à dissocier leurs symptômes physiques de leur état émotionnel, ce qui peut procurer un bénéfice passager mais accroît finalement leur malaise. Elles se mettent à croire qu’elles sont atteintes d’une pathologie incertaine et capricieuse, que la médecine ne parvient plus à déchiffrer. Si la consultation se borne à prescrire des médicaments pour chacun de ces symptômes, la personne peut repartir du cabinet avec une liste interminable de traitements qui n’auront guère d’effet. Mais surtout, le plus dommageable est que l’on aura renforcé chez elle la conviction de souffrir d’une « maladie » au sens le plus organique du terme.

Sans conversation appropriée avec ces personnes, un cercle vicieux finit par s’installer : plus l’état émotionnel se dégrade, plus les symptômes physiques se multiplient, et la spirale descend. Souvent apparaît une dépression secondaire au stress, ou bien des états préexistants s’aggravent.

Une tâche qui ne se délègue pas

Il ne revient pas aux psychologues de délivrer l’information médicale et d’en éclaircir le sens : c’est à nous d’expliquer la relation entre l’activation neurovégétative de la réponse au stress et l’état émotionnel. À nous de confirmer que les symptômes sont une réaction adaptative du corps au stress, et non une « maladie » en soi. Pour ces personnes, la figure médicale pèse lourd, elle a beaucoup de pouvoir. Je travaille avec des psychologues et des psychiatres, et beaucoup des personnes que je soigne finissent par les consulter. Mais cette première approche est de ma responsabilité. La consultation médicale est le pont entre le monde biologique et le monde psychique, le lieu où il revient de rompre cette circularité nocive. Personne ne peut le faire à notre place si nous ne le faisons pas. Et le faire ne devrait pas être facultatif, mais faire partie de l’acte médical, car les conséquences peuvent être graves.

Discussion

Il est également possible de concevoir l’état de ces personnes dans une perspective dialogique (Hermans et al., 1992 ; Hermans, 2001 ; Seikkula, 2005 ; Antoni, 2022), où la dialogicité interne et externe est interrompue et où une voix monologique a pris le contrôle de leur vie en étouffant les autres voix. Ainsi d’une mère qui souffre de crises hypertensives sévères et fréquentes : il lui est difficile de relier cela à l’inquiétude que suscitent un enfant devenu dépendant, ou une relation de couple violente. Ce sont des sujets qui déclenchent des émotions fortes, et dont il est difficile de parler avec d’autres — mais surtout avec soi-même.

La peur, la colère ou l’épuisement de cette femme sont bien présents, mais ils ont peu de chances d’affleurer à sa conscience si la voix de la mère qui se sacrifie ou de l’épouse dévouée occupe toute la scène et devient monologique. Le déni ou la méconnaissance peuvent servir de refuge devant des émotions difficiles à gérer, mais cette dialogicité interrompue se paie d’une grande tension intérieure, qui finit par émerger sous forme de symptômes physiques.

Une écoute dialogique stimule l’émergence d’une polyphonie de voix (Bakhtine, 2013) et d’émotions. La parole externe active simultanément la parole interne (Vygotski, 1977 ; Riviere, 2005), celle dont nous usons depuis l’enfance pour ordonner notre conscience et régler nos actions. Cela permet, écrit Seikkula, à la personne qui parle d’informer les autres de ses expériences tout en leur donnant forme et en en prenant mieux conscience (Seikkula, 2006, p. 102). En ce sens, parler est une action par laquelle la personne qui parle se donne les moyens de comprendre ce que ses propres paroles signifient pour elle. De nouvelles significations apparaissent, des conceptualisations alternatives au récit dominant (Bruner, 1986, 1990 ; Charon, 2006).

La personne qui écoute s’efforce de répondre à chaque mot prononcé, suivant le principe selon lequel le sens plein d’une phrase n’est atteint qu’avec la réponse de qui écoute (Bakhtine, 2010 ; Seikkula et Arnkil, 2014). Et de même que les symptômes habitent les émotions au sens large, dans des émotions incarnées, le langage nouveau surgit lui aussi dans des expériences au sens large, dans des expériences incarnées, et non dans des explications rationnelles (Seikkula, 2006, p. 103).

Concrétiser le dialogisme dans la pratique médicale. Premier temps

Notre première intention est aussi d’écouter la personne de telle manière qu’elle commence à s’écouter elle-même, et donne ainsi forme à sa pensée. Avec cela apparaissent de nouvelles voix et de nouvelles émotions, davantage de conscience et de nouvelles significations.

Dans un premier moment, ou une première phase, où l’écoute dialogique est primordiale, j’utilise des ressources telles que les reflets, les validations, les questions ouvertes et les brefs résumés (Rogers, 2012 ; Miller, 2013). Les ressources les plus importantes sont pourtant non verbales : le contact du regard, notre posture corporelle, et le fait de ménager des silences qui font sentir à la personne que ce qu’elle dit est clair, que nous la comprenons et que nous la validons.

J’entends la dialogicité comme la situation qui rend possible l’émergence de conditions favorables à de nouvelles compréhensions, dans un contexte relationnel. Plus qu’un moyen de produire des idées neuves, c’est une situation humaine intégrale, où nous intervenons avec toute notre corporéité et toutes nos émotions. Dialoguer, c’est avant tout contribuer à créer un climat émotionnel où la personne se sente en confiance pour convoquer des voix difficiles et entrevoir de nouvelles possibilités. Si cela ne se produit pas, tout reste sur un plan rationnel, comme le dit Seikkula.

Cela demande de participer d’une manière moins structurée qu’à l’ordinaire. Seikkula écrit que les membres de l’équipe, en répondant en tant que personnes entières, manifestent combien les émotions présentes dans la pièce les touchent ; leurs mouvements conversationnels, calmes et respectueux, ont un rythme qui leur permet d’éprouver et d’exprimer pleinement ce qui se joue dans la rencontre (Seikkula, 2005, p. 466).

Deuxième temps

Quand les personnes ont pu parler, se faire entendre et recevoir une réponse ; quand elles ont davantage conscience des voix intérieures et de la tension entre elles — des émotions en jeu —, c’est alors au tour de la médecine de donner de l’information. C’est un second temps, si l’on veut. On peut alors expliquer les effets que les émotions ont, en général, sur l’activation de la réponse neuro-humorale au stress, et leur expression en symptômes physiques. L’intention n’est pas ici de clore ou de couronner la conversation, mais de susciter davantage de dialogue à partir de cette information nouvelle. Je leur demande : que pensez-vous de ce que je viens de vous dire ? Souhaitez-vous le commenter ? Et cela fait toujours surgir de nouvelles voix, davantage de dialogue.

L’objectif médical principal est que la personne trouve la relation entre trois facteurs : sa propre polyphonie de voix, la tension entre elles — les émotions qui en résultent — et les symptômes physiques. C’est ordinairement vécu comme un moment de conscience et de clarté accrues, de soulagement même, parce qu’une lueur d’espoir apparaît dans un état de stagnation et de douleur. Stern (2004) nomme cela le « moment présent ». Ces moments apaisent les personnes, leur peur des symptômes corporels diminue, et même si elles continuent d’en souffrir, elles ne réagissent plus par la panique : elles ne les considèrent plus comme une menace, mais comme une part de la réponse naturelle et adaptative de leur corps à une situation stressante. Le cercle vicieux — peur, puis activation neuro-humorale accrue, puis symptômes accrus — est interrompu ; les anticipations catastrophiques et les ruminations diminuent peu à peu. Leurs ressources propres se remettent en marche, et elles prennent davantage conscience de la part qu’elles peuvent prendre à leur propre guérison.

Conclusions

Tous les entretiens ne se déroulent pas de manière aussi linéaire que décrit, et chaque personne fait son propre chemin dans la mesure de ses possibilités. Malgré cela, mes dix ans d’expérience d’adaptation du dialogisme du dialogue ouvert à ma pratique professionnelle m’ont confirmé qu’il est bien supérieur à l’approche psychoéducative du cognitivisme, que j’ai pratiquée auparavant.

Lors de la consultation de suivi, la plupart des personnes rapportent se sentir mieux, plus calmes et plus confiantes. Elles rapportent aussi avoir pu parler avec leur famille, et prendre moins de médicaments pour leurs troubles. Certaines poursuivent la conversation entamée lors de la première consultation, et le nombre de celles qui ont finalement consulté un psychologue a triplé en cinq ans.

Quant au temps de consultation, il est difficile de consacrer quarante à soixante minutes à chaque personne. Mais de même que nous consacrons plus de temps aux situations graves et complexes de pathologie organique qu’aux autres, nous devrions considérer et traiter ces situations-là de la même manière. Pour d’autres personnes, dont la conscience du lien avec les états émotionnels est plus nette, une conversation plus brève suffit parfois.

Je crois que nous ne devrions pas attendre que les systèmes de santé fassent le premier pas dans la direction du changement, mais l’engager nous-mêmes, fût-ce avec un petit nombre de personnes, pour prendre confiance dans le modèle et acquérir de l’expérience.

J’ai la conviction que la vision du dialogisme de Seikkula est une option utile et praticable dans notre réalité médicale. Et qu’elle peut apporter énormément à l’élaboration d’une médecine plus humaine, plus intégrale, et par conséquent plus efficace.