Vers une nouvelle épistémologie

Jusqu’à il y a quelques années, la médecine psychosomatique a cheminé sous le signe de l’ambivalence : un trouble qui, tout en s’exprimant à travers le corps avec l’évidence de tous les signes somatiques, semble nous renvoyer au-delà du panorama biologique. Mais si cet au-delà est conçu comme une entité distincte et séparée que nous appelons « esprit », voilà que, contre tous les principes d’unité, on en vient à proposer un modèle qui aborde le symptôme somatique de façon dissociée.

Afin de dépasser ces dichotomies, beaucoup des conceptions du champ psychosomatique sont tombées dans le « réductionnisme » : elles ont prétendu unifier les réalités en jeu en subordonnant l’une à l’autre, ou en introduisant des liens de causalité linéaire selon lesquels l’une détermine l’autre. Les principales représentantes de cette ligne sont les théories somatogénétiques, dans lesquelles tout facteur émotionnel se trouve réduit à une simple réaction neurophysiologique, ou les théories psychogénétiques, qui affirment que toute manifestation du corps s’explique par des processus de symbolisation.

C’est ainsi qu’apparaît la crise de la médecine psychosomatique : d’une part, de la contradiction entre une exigence d’« unité » et des interprétations dichotomiques qui trahissent cette exigence et scindent l’unité proposée ; d’autre part, du contraste entre l’idée que le trouble psychosomatique est un phénomène complexe et des méthodologies réductionnistes qui dissolvent cette complexité.

Ces contradictions peuvent être dépassées pour autant que l’on tourne le regard vers d’autres perspectives, capables de décrire la multiplicité des composantes du phénomène, en établissant des corrélations circulaires et des simultanéités temporelles qui construisent, sur ces corrélations — et non sur des homologations réductrices d’une composante à l’autre —, le sens de la totalité du phénomène. Et capables en outre de distinguer, dans chaque aspect de la réalité, des pluralités articulées de niveaux, en cherchant les connexions génératrices de signification que Bateson appelait « patterns which connect » (4).

En somme, au regard de ces paramètres, la création d’une nouvelle épistémologie paraît nécessaire. Cette nouvelle théorie de la connaissance se développe et évolue en s’appuyant sur les modèles systémiques et les théories de la complexité.

Des modèles réductionnistes aux modèles systémiques : du corps comme signal au corps comme sens

La vision du corps, et par conséquent de la maladie qui s’exprime à travers lui, varie selon les modèles conceptuels. La conception biomédicale réductionniste met en jeu la méthode analytique de Descartes, qui consiste à décomposer les pensées et les problèmes en leurs éléments constitutifs, puis à les classer selon un ordre logique. Le corps y est réduit à une machine, de même que les fonctions biologiques des organismes vivants sont réduites à des opérations mécaniques. Descartes l’affirme : « Je considère que le corps humain est une machine. Ma pensée confronte l’idée d’un homme malade et d’une horloge mal construite avec mon idée d’un homme sain et d’une horloge bien construite ».

Trois siècles plus tard, le modèle biomédical continue de reposer, comme le souligne G. Engel, sur la notion du corps comme machine, de la maladie comme panne de cette machine, et de la figure du médecin comme le mécanicien chargé de la réparer. Dès lors, si le corps malade se trouve réduit à un « signal naturel » et exproprié de son sens, s’il peut seulement être « décrit » et non « interprété », il n’offre plus aucune lecture ni aucune signification qui permettraient au médecin d’emprunter de tels parcours.

Une conséquence directe de ce dualisme cartésien est que la profession médicale s’est trouvée dichotomisée : il existe des médecins qui soignent le corps et des psychiatres qui s’occupent de l’esprit. De là vient que le patient psychosomatique est un patient scindé : on le prend pour un « corps » lorsque son corps présente des lésions ; et s’il ne montre pas d’altérations reconnaissables, on l’adresse au psychiatre — d’où il résulte un corps dont, à partir de ce moment, plus personne ne s’occupera. Dans cette dichotomie de départ, le patient psychosomatique reste complètement méconnu dans sa globalité.

Dépasser ces conceptions réductionnistes suppose une transformation épistémologique, c’est-à-dire la capacité de mettre les parties en relation circulaire, de parler de « totalité » plutôt que de « sommativité » ; une approche qui intègre les multiples composantes de l’humain : la biologie, les émotions, les pensées, les relations avec l’environnement et avec le monde. Une vision systémique qui oppose, à la fragmentation réductionniste des composantes, une organisation dotée de sens de ces composantes elles-mêmes.

De la conception batesonienne de l’esprit — défini non seulement comme immanent au corps, mais aussi aux voies et aux messages situés hors du corps, unissant ainsi organisme et environnement — émergent au moins deux aspects essentiels. Le premier est la relation réciproque entre corps, esprit et environnement, comme un « continuum circulaire » : non pas des entités séparées, mais différents aspects d’une réalité complexe. Le second est la méthodologie systémique, qui semble se définir comme l’un des parcours possibles pour sortir des impasses des modèles réductionnistes, en rencontrant les concepts de complexité.

Selon cette conception, le corps en tant que corps « vivant » et « vécu » résume en lui-même un sens qui n’attend que d’être décodé, et le symptôme corporel peut être soustrait à l’obscurité dépourvue de signification des accidents biologiques pour retrouver le sens d’une communication, de quelque chose qui veut être dit, d’une dénonciation. Il révèle par conséquent un nœud de souffrance où s’entrecroisent biologie et émotivité, relations interpersonnelles et règles du contexte dans lequel il se développe. Plus qu’une panne à réparer, le trouble psychosomatique devient l’indicateur d’un malaise qu’il faut avant tout comprendre, et qui renvoie non seulement à l’individu qui le porte mais au contexte auquel il appartient.

C’est le contexte qui donne son sens au symptôme, et ce n’est qu’en tenant compte de lui qu’il est possible de le décoder. Le symptôme, tout corporel qu’il soit, acquiert alors une signification symbolique qui va au-delà du symbole individuel pour devenir une « métaphore familiale ».

La typologie de la famille psychosomatique

Les systèmes familiaux aux prises avec des problèmes psychosomatiques sont compliqués : la délimitation des frontières entre les générations y est instable, avec une tendance constante à l’intrusion dans les espaces non seulement physiques mais aussi émotionnels de chacun des membres. Ils présentent en outre un faible degré de tolérance aux tensions conflictuelles, ce qui empêche d’expliciter les désaccords et de définir clairement les relations ; tout se déroule dans un consensus unanime de pseudo-harmonie, qui nie la présence de tout autre problème que le symptôme du patient.

Chaque tension et chaque préoccupation tournent autour du symptôme, ce qui montre la fonction protectrice qu’il exerce circulairement sur l’homéostasie familiale. Ces processus entravent les processus d’individuation et de différenciation, et favorisent davantage encore l’agglutination. En ce sens, le mythe de l’« unité familiale » qu’il faut soutenir à tout prix cache le fantasme de la rupture, avec la menace que l’apparition d’un conflit désagrège la famille au lieu d’engendrer un saut évolutif.

Un modèle d’intervention thérapeutique : les sculptures du présent et du futur

Ce modèle explore, à travers des techniques non verbales, la perception de la dimension temporelle de la famille, entendue comme capacité d’évolution, et il en favorise thérapeutiquement le développement. L’élaboration de sculptures consiste à associer à la métaphore spatiale, toujours présente dans la sculpture, la dimension diachronique du temps.

On pourrait dégager deux concepts qui fondent et organisent ce modèle de travail. D’une part, l’importance du langage analogique, plus riche en significations possibles que le langage digital, et qui permet en outre de stimuler la créativité entre le système et le thérapeute et d’explorer des niveaux émotionnels plus profonds et moins évidents. D’autre part, on a observé que les familles qui manifestent des problèmes psychosomatiques se caractérisent par l’arrêt du processus évolutif et par l’expression du malaise à travers le corps — c’est-à-dire analogiquement ; introduire la construction de sculptures permet donc de parler leur propre langage, celui-là même avec lequel elles expriment leur conflit.

Or l’une des hypothèses classiques sur le symptôme psychosomatique lui attribue la difficulté, voire l’impossibilité, d’exprimer les émotions de façon explicite, la personne choisissant pour ainsi dire la voie du langage du corps. Mais ces recherches ont situé cette difficulté chez l’individu, alors que si l’on observe un contexte plus large comme le système familial, on peut postuler que la construction de la fonctionnalité attribuée au patient est, plus qu’une caractéristique individuelle, une qualité du système.

Autrement dit, elle est l’expression phénoménologiquement la plus évidente, chez le membre symptomatique, des modèles interactionnels et des mythes partagés qui déterminent rigidement les communications à l’intérieur du système familial et auxquels le patient doit s’adapter.

Le travail pionnier de Minuchin (1978) et les recherches d’Onnis (1985) ont mis en évidence, dans ces familles, la tendance à éviter les tensions émotionnelles et l’explicitation des conflits. Par conséquent, le fait de « ne pas verbaliser les émotions » n’est pas la conséquence de l’absence de celles-ci, mais d’un filtrage des expressions émotionnelles destiné à protéger l’unité et l’harmonie apparente du système familial. Le langage du symptôme, exprimé somatiquement par le patient, n’est donc pas seulement le langage du corps du patient, mais celui de la totalité du corps familial.

En pénétrant par le canal même qu’utilise le système — l’analogique —, le travail avec les sculptures a pour objectif d’explorer « le non-dit », ce que la famille ne révèle pas d’elle-même, c’est-à-dire l’image mythique partagée que le système possède de lui-même.

Les sculptures ont été introduites dans le champ de la thérapie familiale par V. Satir (1972), Duhl et Kantor (1973) et P. Papp (1976). Elles consistent à proposer à la famille de représenter spatialement l’image qu’elle a d’elle-même, par la disposition des corps dans l’espace, les physionomies et les postures, la direction des regards, les rapprochements ou les éloignements entre les membres, etc. L’ensemble peut éventuellement être complété par quelques commentaires des membres sur ce qu’ils ont éprouvé.

On demande à chaque membre de la famille de réaliser deux sculptures. Dans « la sculpture du présent », le « sculpteur » doit représenter la manière dont il voit la famille aujourd’hui. Dans « la sculpture du futur », il devra représenter la manière dont il l’imagine après un certain temps, par exemple dix ans. Une variante a été introduite ici par rapport au modèle de Papp, qui demande une représentation en termes de « désir » de changement, c’est-à-dire de la façon dont chaque membre « voudrait » que la famille soit dans le futur. Dans ce dispositif, on ne demande pas la projection d’un désir de changement, car dans les familles à problèmes psychosomatiques la projection dans le futur est moins une représentation du changement qu’une représentation de la résistance à celui-ci.

Dans certaines situations psychosomatiques, par exemple dans l’asthme infantile, les rôles, les interactions et les liens apparaissent inaltérés, comme si le potentiel évolutif de la famille, ou sa capacité à « se voir » en évolution, était bloqué. Dans d’autres cas surgissent d’intenses craintes, comme si le changement ou l’évolution étaient vécus comme une menace plutôt que comme une croissance collective. Ici, dans la représentation métaphorique, émergent les émotions qui expriment la peur de toute transformation venant perturber la stabilité du statu quo, en particulier la menace que représente l’individuation et, avec elle, la désagrégation familiale : des éléments que l’on observe clairement dans les mythes et les fantasmes de l’unité familiale.

Ces mythes naissent et s’organisent au cours de l’histoire de la famille. Des histoires qui viennent de la famille d’origine de chaque conjoint et qui créent dans la famille nucléaire un réseau complexe de significations trigénérationnelles. Fréquemment, on trouve dans le passé de ces familles des événements traumatiques : deuils précoces ou non élaborés, abandons, séparations prématurées. Le thème de la « perte » y est donc central et s’associe à des vécus émotionnels d’angoisse intense.

La structure de la thérapie

Il est possible d’individualiser trois phases :

a) Quand proposer des sculptures familiales

Certains auteurs (Caillé, 1985 ; Chasin, 1989) utilisent les sculptures dès la première séance : cela n’est pas possible dans les familles présentant des troubles psychosomatiques.

La préoccupation exclusive pour les problèmes somatiques, la méfiance et les attitudes défensives de fond se cachent derrière une disponibilité apparente ; c’est pourquoi la phase initiale de la thérapie est destinée à la construction de l’alliance thérapeutique et à la création d’un climat de collaboration.

Le thérapeute, en respectant les temps, obtiendra des informations sur le problème et sur l’histoire familiale, en évitant les interventions incisives et en se limitant à des mouvements structuraux minimaux, centrés sur le problème somatique ou sur des corrélations d’aspects émotionnels. Ce n’est qu’à la quatrième ou à la cinquième séance, lorsqu’un certain niveau de confiance a été atteint, que l’on réalise les sculptures ; dans les familles nombreuses, elles demanderont deux séances (respectivement la sculpture du présent et celle du futur). On clôt la séance sans faire de commentaires : « Nous croyons que beaucoup de choses ont été dites, nous n’avons rien à ajouter ». À la séance suivante, on reprend ce matériel pour construire une redéfinition du problème somatique.

b) La redéfinition du symptôme comme métaphore spécifique

La finalité est d’élargir la signification du symptôme et d’établir ses connexions avec le malaise de la famille. L’élaboration d’une redéfinition suppose d’identifier le symbolisme du symptôme et de l’amplifier, de manière qu’il devienne une métaphore du problème familial. L’efficacité de la redéfinition dépend de la capacité à obtenir une relation spécifique entre la « qualité du symptôme » et la métaphore du problème familial mise en évidence dans les sculptures. Ainsi, dans un cas grave d’alopécie totale chez une fillette de 7 ans, la redéfinition utilisée fut « la tentative impossible d’être en même temps une petite fille qui vient de naître et une grand-mère âgée, et de protéger ainsi la famille des tensions et des conflits ».

c) La phase finale de la thérapie

À cette étape, on travaille avec les différents sous-systèmes, en particulier lorsque le patient désigné est un enfant ou un adolescent. Dans les familles qui évitent les tensions émotionnelles, il est difficile de focaliser directement les conflits du couple conjugal. En utilisant la clé de la tonalité émotionnelle dominante — l’unité familiale et le bien réciproque —, il est possible de travailler avec les parents en vue d’obtenir une plus grande cohésion parentale. De même, la relation conjugale se transforme, même lorsque les conflits des parents ne sont pas explicités ; cette transformation tient sans doute au climat émotionnel intense vécu pendant les sculptures. Dans d’autres cas, si les parents parviennent à expliciter leurs conflits, ceux-ci trouvent une résolution plus mûre.

Conclusions : un nouveau modèle pour la psychosomatique ou une épistémologie de la complexité ?

Toutes ces considérations nous conduisent à évaluer le trouble psychosomatique comme un phénomène complexe, qui ne se laisse pas enfermer dans les dichotomies réductionnistes des modèles scientifiques classiques et qui exige une approche nouvelle, capable de rendre raison de toutes les composantes en jeu et de la circularité systémique qui les corrèle. De cette perspective, le terme « psychosomatique » se révèle obsolète s’il est réduit à une classe spécifique de phénomènes : il propose bien plutôt un paradigme général de toute manifestation humaine, aussi bien dans la maladie que dans la santé.

Mais cette acception plus large repose sur une optique de la complexité, qui reconnaît une multiplicité de niveaux à la fois autonomes et interreliés. Dans cette dimension, les oppositions dichotomiques cartésiennes — esprit-corps, biologique-psychologique, naturel-culturel, individuel-familial — perdent leur signification. Depuis ce paradigme possible, l’esprit peut alors nous renvoyer au corps pour le retrouver, la psyché au soma, la nature à la culture, et l’individu à son groupe d’appartenance.

Mais accepter l’optique de la complexité signifie une pluralité de points de vue, c’est-à-dire une multiplication des modèles interprétatifs. Le modèle systémique n’échappe pas à cette critique, en particulier lorsqu’on l’identifie à un modèle holistique de la réalité, dangereusement omnicompréhensif. Par ce chemin, on peut paradoxalement retomber dans « la cage du réductionnisme ».

L’approche systémique doit être conçue et utilisée comme capable d’établir des corrélations récursives entre différents niveaux de réalité — du biologique au psychologique, du relationnel au social —, dont chacun conserve son autonomie et sa spécificité et peut requérir des instruments d’investigation spécifiques. Accepter la complexité suggère de renoncer au « modèle », au « lieu fondamental » de l’observation.

Parler d’orientation systémique ne veut pas dire substituer un modèle à un autre, mais plutôt indiquer une méthode susceptible d’ouvrir la voie à une nouvelle épistémologie : « l’épistémologie de la complexité ». Affronter ce passage, qui comporte l’abandon du modèle et par conséquent le renoncement à beaucoup de certitudes acquises, est sans aucun doute un processus fatigant et souvent douloureux ; mais il peut aussi être extrêmement fécond et produire ainsi la naissance d’une « nouvelle rationalité ».