1. Contexte

Il est aujourd’hui largement reconnu que la rareté des ressources et la forte demande font fonctionner les services sociaux à l’enfance en Angleterre comme « un service d’urgence [1] », qui donne la priorité aux réponses réactives de protection de l’enfance plutôt qu’à l’aide précoce et à la prévention, malgré des politiques aux ambitions inverses [1,2,3,4,5]. Des études qualitatives rapportent que des familles et des professionnels se sont heurtés à un manque d’aide précoce ou de services pour « enfants en besoin » (child in need) pour les familles situées sous les seuils très élevés d’accès aux services de protection de l’enfance [6,7,8,9,10,11].

Dans ce contexte, les projecteurs se sont tournés vers le rôle d’autres services en contact régulier avec tous les enfants et toutes les familles, comme les médecins généralistes. La recherche a commencé à se demander comment ces services pourraient utiliser leur contact quotidien avec les familles pour répondre aux enfants vulnérables et maltraités et à leur famille, en particulier lorsque ceux-ci n’atteignent pas les seuils d’accès aux services sociaux à l’enfance [12,13,14,15].

Des études qualitatives montrent que certains médecins généralistes en Angleterre utilisent déjà leurs compétences de base et les occasions que leur offre leur rôle de médecin de famille pour repérer les préoccupations liées à la maltraitance et y répondre¹, en particulier pour des enfants confrontés à des problèmes de négligence et de maltraitance psychologique [12]. Dans ces études, les médecins généralistes répondaient directement aux familles en « gardant un œil attentif » sur elles, en « se levant et en criant » pour elles (par exemple en plaidant pour un meilleur logement), en parlant avec les parents pour les aider à se rendre compte « qu’il y avait vraiment un problème avec les enfants » ou qu’« arrêter de boire était une bonne chose », et en apportant des soins immédiats et opportuns aux enfants lorsque les parents venaient au cabinet pour d’autres raisons [12,16]. Ces réponses reposaient sur la construction, par les médecins généralistes, d’une relation thérapeutique avec les parents et/ou les enfants plus âgés, et sur de bons liens avec les health visitors (personnel infirmier de santé publique qui suit à domicile les familles de jeunes enfants) [12].

Une relation thérapeutique avec le cabinet de médecine générale pourrait permettre de maintenir l’engagement et la motivation au changement des parents (ou d’autres adultes importants pour l’enfant) tout en réduisant le risque pour l’enfant, en aidant ces adultes à garder l’enfant « à l’esprit » [17,18]. Sans un véritable travail d’équipe et une supervision professionnelle, le risque existe que l’entretien d’une relation thérapeutique avec les parents devienne une « stratégie d’accommodement » qui conforte des schémas de « mauvais » comportement et pousse les professionnels à se concentrer sur les parents et à négliger les besoins des enfants [19,20]. De bons liens avec les health visitors peuvent permettre que des informations pertinentes parviennent en temps utile au médecin généraliste pour étayer l’évaluation du risque et le suivi des familles ayant des enfants d’âge préscolaire [16]. Toutefois, depuis que les health visitors ont quitté les cabinets de médecine générale, ces liens peuvent être difficiles à maintenir, et les médecins généralistes peuvent travailler avec une information partielle ou incomplète sur la situation d’un enfant. Des dispositifs qui encouragent le travail d’équipe, la supervision mutuelle entre pairs, le partage d’informations et les liens interprofessionnels apparaissent comme une façon de bon sens de soutenir les médecins généralistes lorsque ces médecins répondent directement aux familles, et de réduire au minimum les risques d’un travail isolé.

Des réunions régulières de l’équipe de soins primaires consacrées spécifiquement à la discussion des familles vulnérables (« réunions familles vulnérables ») pourraient constituer l’un de ces dispositifs. Ces réunions sont recommandées comme une bonne pratique de protection de l’enfance par le Royal College of GPs (collège royal des médecins généralistes) [21]. On ne sait pourtant pas clairement quels en sont l’objet ou le format, et l’on sait peu de chose de leur fonctionnement concret ou de la question de savoir si, et comment, elles pourraient associer d’autres professionnels.

Cette étude a utilisé des observations et des entretiens avec des praticiens des soins primaires pour décrire l’objet, le format et le fonctionnement des réunions familles vulnérables dans quatre cabinets de médecine générale en Angleterre. Nous avons utilisé les données pour formuler des hypothèses sur la manière dont ces réunions pourraient au mieux soutenir les réponses des médecins généralistes aux préoccupations liées à la maltraitance, et sur le rôle d’autres professionnels vis-à-vis de la réunion.

2. Méthode

2.1. Recrutement des sites de recueil de données et des personnes participantes

Nous avons sélectionné de façon raisonnée quatre sites de « bonne pratique », répartis géographiquement en Angleterre, parmi un échantillon de convenance de 11 cabinets de médecine générale qui participaient à un audit de la protection de l’enfance mené par le Royal College of GPs. Ces 11 cabinets ont été décrits ailleurs [22]. Nous avons retenu quatre sites où la personne médecin responsable de l’audit était « experte » en protection de l’enfance (occupant un poste dans ce domaine, impliquée dans les politiques de protection de l’enfance ou dans des formations sur ce thème) et où se tenaient des réunions d’équipe régulières consacrées aux familles vulnérables [21]. Ces caractéristiques ont été établies au moyen d’une enquête en ligne remplie par les médecins responsables entre avril et mai 2010. Ces médecins ont servi de relais en présentant l’étude à leurs collègues et en organisant la venue de la chercheuse aux réunions familles vulnérables. Avant le début des réunions, la chercheuse (JW) a présenté l’étude et recueilli les adresses électroniques des médecins généralistes, du personnel infirmier des cabinets et des health visitors qui acceptaient un entretien. La chercheuse a écrit à chacune de ces personnes et, en cas d’accord, a organisé un entretien. Les quatre médecins responsables ont aussi participé à un entretien. Au total, 21 professionnels ont manifesté leur intérêt pour l’étude, mais quatre personnes se sont ensuite désistées faute de temps. Nous avons mené 17 entretiens au total.

2.2. Personnes interrogées

Les personnes participantes étaient en général des professionnels de santé d’expérience, travaillant depuis longtemps avec leur équipe actuelle : près des deux tiers (N = 11) déclaraient un diplôme obtenu depuis 20 ans ou plus (étendue de 1 à 40 ans) et 58 % (N = 10) travaillaient dans leur équipe actuelle depuis au moins 10 ans (étendue de 6 mois à 2 ans). Huit des personnes interrogées (47,1 %) étaient « expertes » au sens défini plus haut. Un peu plus de la moitié des personnes interrogées étaient des femmes (N = 10/17 ; 60 %). Les cabinets 1 et 2 comptaient chacun cinq personnes participantes, le cabinet 3 quatre et le cabinet 4 trois. Les deux health visitors travaillaient sur des sites différents, de même que les deux membres du personnel infirmier des cabinets.

2.3. Conduite des entretiens

Une chercheuse (JW) a mené les entretiens avec 14 médecins généralistes, deux membres du personnel infirmier des cabinets et deux health visitors des quatre sites. Au cours des entretiens, la chercheuse a suscité des récits en demandant aux personnes participantes de choisir deux ou trois « enfants, jeunes ou familles ayant suscité des préoccupations liées à la maltraitance » et de décrire leurs préoccupations et leur implication. Conformément à l’objectif de laisser les personnes participantes raconter leurs histoires et maîtriser le contenu, les entretiens étaient libres, avec un pilotage minimal de la part de la chercheuse. Les entretiens se sont déroulés en face à face, entre novembre 2010 et septembre 2011 ; ils ont duré en moyenne 50 minutes et ont été enregistrés en audio, puis transcrits. Au total, nous avons recueilli 837 minutes de données d’entretien auprès de 17 personnes participantes (dont 602 minutes auprès des 14 médecins généralistes).

2.4. Observation des réunions d’équipe

La même chercheuse (JW) a observé une réunion familles vulnérables sur chacun des quatre sites de recueil de données entre janvier et juin 2011. Pendant les réunions, la chercheuse était en position d’observation complète, sans prendre part à la réunion et assise à l’écart des professionnels. Réflexions et détails ont été consignés dans des notes manuscrites structurées (la chercheuse notait l’objet apparent des réunions, le contenu et le « ton » des échanges entre les personnes présentes, ainsi que toute réflexion supplémentaire).

2.5. Analyse des données

Nous avons recouru à une analyse thématique, car nous voulions repérer des thèmes récurrents et communs concernant les réponses aux préoccupations liées à la maltraitance au sein d’un groupe défini (les médecins généralistes). Notre approche était inductive (fondée sur les données) et interprétative (plutôt que simplement descriptive) [23]. Bien que l’analyse thématique conserve un statut inférieur, une analyse thématique rigoureuse et approfondie peut être aussi éclairante et habile que d’autres approches analytiques « de marque » [23]. Les analyses ont produit une description détaillée de sept réponses des médecins généralistes (suivi, accompagnement, plaidoyer, soins opportuns, consignation des préoccupations, orientation vers d’autres professionnels et travail conjoint avec d’autres professionnels), ainsi qu’une théorie sur les types de familles auprès desquelles elles étaient utilisées et sur les contextes qui les facilitaient. Ces résultats sont publiés ailleurs [16].

Au début de l’étude, nous concevions les réunions familles vulnérables comme l’une des « réponses » possibles aux préoccupations liées à la maltraitance en médecine générale. Au fil de l’analyse, nous avons toutefois constaté que les médecins généralistes et les autres membres de l’équipe de soins primaires les percevaient comme un facilitateur d’autres réponses (plutôt que comme une réponse à part entière) et les utilisaient de cette manière. À mesure que l’analyse avançait, nous avons posé aux données des questions détaillées sur l’objet et la forme des réunions, et ce sont ces résultats qui sont présentés ici. Pour formuler des hypothèses sur la forme et la structure les plus utiles de ces réunions, nous nous sommes demandé : « Existe-t-il des caractéristiques particulières des réunions qui semblent soutenir leur objet déclaré ou implicite ? » Les hypothèses qui en résultent sont présentées dans la discussion de cet article.

Bien qu’il soit utile, pour la lecture, de savoir de quel cabinet venait chaque personne interrogée, nous estimons qu’un tel niveau de détail pourrait compromettre l’anonymat des personnes participantes. Sauf mention contraire, nous rapportons des thèmes qui se sont dégagés dans au moins deux cabinets. Lorsque plusieurs citations étayent un même point, elles proviennent de personnes qui travaillaient dans des cabinets différents.

2.6. Éthique et gouvernance de la recherche

L’approbation éthique des entretiens et des observations a été donnée par le Central London 1 NHS Research Ethics Committee le 8 octobre 2010 (référence 10/H0718/6). Pour chacun des quatre sites, l’autorisation a été donnée par l’unité de recherche et développement compétente du Primary Care Trust (PCT), qui a délivré une lettre d’accès permettant la réalisation de la recherche.

3. Résultats

3.1. Format des réunions familles vulnérables

Le tableau 1 montre que les réunions des quatre cabinets variaient fortement par leur fréquence, le nombre et la diversité des personnes présentes, le « ton » des échanges entre professionnels et la sélection des enfants et des familles à discuter.

Un cabinet (cabinet B ; tableau 1) consacrait une heure tous les quinze jours à discuter des problèmes d’adultes (par exemple des personnes atteintes de cancer ou en soins palliatifs) puis, pendant la seconde moitié de la réunion, des enfants et des jeunes :

Ça peut être n’importe quoi, d’un enfant constipé à un enfant qui a un diagnostic médical grave, en passant par un enfant qui suscite des inquiétudes, et on discute aussi de tous les enfants qui ont un plan « enfant en besoin » ou un plan de protection de l’enfance (médecin généraliste, entretien).

Lors de la réunion observée au cabinet B, un peu plus de la moitié des enfants et des jeunes ont été évoqués en raison de préoccupations liées à la maltraitance (N = 7/13, voir le tableau 1). Les trois autres cabinets tenaient leurs réunions tous les deux mois (cabinets A et D, tableau 1) ou tous les trois mois (cabinet C ; tableau 1), pendant 45 minutes à une heure, et les consacraient spécifiquement aux enfants et aux jeunes ayant suscité des préoccupations liées à la maltraitance, ainsi qu’à leur famille. Dans trois cabinets (cabinets B à D, tableau 1), les médecins généralistes, les health visitors et le personnel infirmier des cabinets assistaient aux réunions, avec la direction du cabinet (cabinet D) ou l’encadrement du service de health visiting (cabinet C). Au cabinet A, un éventail plus large de professionnels de l’éducation et de la santé était présent (tableau 1).

Dans deux cabinets, le « ton » de la réunion était détendu et convivial, apparemment parce que les réunions étaient bien établies et que toutes les personnes présentes se connaissaient bien (cabinets B et D ; tableau 1). Dans l’un de ces cabinets, il se dégageait une impression d’efficacité, avec une liste de personnes à discuter et des informations plus larges à portée de main, tandis que l’autre réunion paraissait plus désorganisée. À l’inverse, les deux autres réunions se caractérisaient par des échanges hésitants et prudents entre professionnels, apparemment parce que les personnes présentes ne se connaissaient pas toutes (cabinets A et C ; tableau 1) et que les réunions étaient très récentes (cabinet A). Dans l’un de ces cabinets, une remarque a été faite ensuite par un membre de l’équipe médicale : la présence de la chercheuse avait rendu les personnes présentes plus prudentes et plus attentives à ce qu’elles disaient (cabinet C). Le caractère prudent des réunions semblait être une défense contre l’incertitude et le « non-savoir » inhérents au travail de protection de l’enfance, qui se manifestait par une préoccupation pour les seuils d’inquiétude justifiant le partage d’informations (cabinet A) ou par une réticence à admettre que les professionnels ne connaissaient pas les réponses aux questions posées (cabinet C).

Un seul cabinet disposait d’une méthode claire de sélection des enfants et des jeunes à discuter (cabinet B, voir le tableau 1 pour les critères de sélection rapportés). Dans ce cabinet, la health visitor apportait aussi des enfants à discuter grâce à une liste d’enfants dont elle savait qu’ils avaient un plan de protection et étaient inscrits au cabinet. Dans les autres cabinets, la sélection des enfants et des jeunes reposait sur le fait que les médecins généralistes et le personnel infirmier se souviennent de leurs préoccupations et les apportent à la réunion.

3.2. Objet des réunions

Quatorze des personnes interrogées (82 %), dont les deux membres du personnel infirmier des cabinets et les deux health visitors, ont spontanément mentionné les réunions familles vulnérables, en les qualifiant de « bonnes », « essentielles » et « importantes » (propos respectivement d’une personne médecin généraliste, d’un membre du personnel de health visiting et de médecins généralistes).

3.2.1. Suivi, réexamen et continuité

Dans les quatre cabinets, les réunions étaient jugées importantes pour suivre les enfants et les familles. Cela ressortait implicitement des réunions observées (tableau 1) et plus explicitement des entretiens :

Eh bien, on, euh, euh… J’en parlerai probablement à la réunion de l’équipe de soins primaires la semaine prochaine […] pour ces familles on… vous savez… on parle toujours dans nos réunions. Elles seront rediscutées, euh, donc je ne… vous savez, c’est un peu comme ça qu’on suit ce genre de familles (médecin généraliste, entretien).

Donc, oui, vous savez, les réunions qu’on avait, on en a un peu discuté, de cette situation, et, vous savez, on entend évidemment d’autres informations des autres personnes autour de la table, « Ah, eh bien, untel et untel… », et elles savent tout sur les familles et tout ça (médecin généraliste, entretien).

La réunion permettait aux médecins généralistes de suivre les enfants et leur famille de trois façons. Premièrement, l’équipe pouvait agir de manière proactive en anticipant les moments importants ou stressants de la vie d’une famille, ou les changements susceptibles de retentir sur la parentalité (par exemple la naissance d’un bébé) :

quand nous nous réunissions régulièrement avec toute l’équipe, tout le cabinet, nous [..] constations par exemple que la mère approchait du terme [de sa grossesse], que les parents suivaient le traitement [à la méthadone] et que tout allait bien (médecin généraliste, entretien).

Deuxièmement, les personnes participantes recueillaient et partageaient lors des réunions des informations avec d’autres professionnels, le plus souvent avec le personnel de health visiting, qui jouait un rôle central pour soutenir le suivi et le réexamen des enfants vulnérables et de leur famille par les médecins généralistes :

Bien sûr [nous demandons au personnel de health visiting ce qu’il sait] lors des réunions de protection de l’enfance que nous avons régulièrement au cabinet, on peut simplement dire : « Est-ce que quelqu’un s’inquiète pour cette famille ? » (médecin généraliste, entretien).

Au cabinet C, les situations apportées à la réunion semblaient être celles où une personne de l’équipe avait le sentiment d’avoir perdu de vue la famille ou de ne pas avoir assuré la continuité du suivi (tableau 1). Les professionnels se tournaient vers la réunion pour rattraper ce qui s’était passé depuis leur première inquiétude, même si, comme on l’a vu plus haut, cela était freiné par une réticence à admettre l’anxiété professionnelle, l’incertitude et la connaissance incomplète de la situation.

Le personnel de health visiting était vu comme un canal d’information entre les services sociaux à l’enfance et la police, d’une part, et la médecine générale, d’autre part :

Nous l’avons appris [un épisode très grave de violence conjugale] parce que la police a alerté les services sociaux et que les services sociaux ont évidemment transmis l’information au service de health visiting. Et dans ces cas où nous recevons des signalements des services sociaux, ils sont toujours évoqués dans nos réunions d’équipe de soins primaires pour que tout le monde sache ce qui se passe dans cette famille à ce moment-là (personnel infirmier du cabinet, entretien).

Troisièmement, les inquiétudes du personnel infirmier des cabinets et des médecins généralistes déclenchaient un recueil proactif d’informations par l’intermédiaire du personnel de health visiting :

Et je l’ai évoquée à la réunion où l’équipe de health visiting était présente aussi, […] Et, encore une fois, l’équipe de health visiting a dit qu’elle irait faire une visite. Et, de fait, quand elle y est allée, la grand-mère s’inquiétait aussi parce que la maman, la maman de l’enfant, sortait tard le soir et ne rentrait pas. Et, bien sûr, les grands-parents avaient des années et des années d’expérience à voir leur fille consommer des drogues, et pensaient qu’elle consommait de nouveau (personnel infirmier du cabinet, entretien).

Mais [la réunion] fait réfléchir, et… et il y a eu des fois où des personnes [des health visitors] ont dit, bon, je vais peut-être repasser les voir la semaine prochaine, juste pour voir comment ça se passe… (médecin généraliste, entretien).

3.2.2. Évaluation du risque

Du point de vue des médecins généralistes et du personnel infirmier des cabinets, le suivi, le réexamen et la continuité avaient pour but principal d’aider à l’évaluation du risque et de prendre en temps utile la décision de partager une préoccupation avec les services sociaux à l’enfance. Le partage d’informations lors de la réunion était ainsi vu comme une contribution à une « vue d’ensemble » et comme un moyen de faciliter une évaluation du risque plus juste :

Chercheuse : En quoi la réunion familles vulnérables a-t-elle influencé votre regard sur elle et… et sur la famille ?

Personne interrogée : Euh, je suppose que ça… ça a renforcé mon inquiétude, dans le sens où c’était, vous savez, ça faisait partie de la vue d’ensemble et… c’était plutôt : ah, d’accord, je ne m’étais pas rendu compte que toutes ces personnes vivaient en quelque sorte sous le même toit. Donc c’était utile du… du point de vue de la vue d’ensemble, vous savez, pour penser à tous les enfants et pas seulement à elle.

3.2.3. Partager le risque

Une participante estimait que la réunion familles vulnérables lui permettait de vivre avec sa décision de ne pas signaler une famille aux services sociaux à l’enfance, après que son inquiétude eut été revue à la baisse à la suite d’informations transmises par le service de health visiting :

Je peux vivre avec [le risque], et en fait il est partagé, parce que je l’ai dit à la personne de health visiting, je l’ai dit à l’autre médecin et j’en reparlerai quand j’irai à la réunion du cabinet, et c’est tout ce que nous pouvons faire pour le moment, et je ne crois pas qu’elle soit en danger immédiat (médecin généraliste, entretien).

3.2.4. Favoriser la confiance interprofessionnelle et le travail interservices

Un cabinet (cabinet A, tableau 1) cherchait à construire la confiance et le travail conjoint entre la médecine générale, les écoles du secteur et les services de santé mentale (CAMHS, services de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent). Cette démarche était récente, et il était évident qu’il faudrait beaucoup de temps pour construire ces liens. La présence de professionnels extérieurs à la médecine générale entraînait une préoccupation pour la confidentialité et l’éthique du partage d’informations, si bien que ce fut le principal sujet de discussion et qu’une seule famille fut évoquée.

3.2.5. Apprentissage et supervision entre pairs

Dans une réunion (cabinet C, tableau 1), l’objectif déclaré était de tirer des enseignements de principes généraux plutôt que de soutenir la gestion de situations individuelles. Rien n’indiquait toutefois que ce fût le cas lors de la réunion observée. Aucun autre élément des données d’observation ou d’entretien n’indiquait que les professionnels voyaient dans les réunions un moyen d’apprendre ou d’accéder à une supervision entre pairs dans ce domaine difficile.

3.2.6. Prise de décision conjointe

Au cabinet A (tableau 1), la personne médecin qui animait la réunion a explicitement déclaré que les réunions n’étaient pas un lieu de prise de décision. La prise de décision conjointe n’a été mentionnée nulle part ailleurs comme objet des réunions.

4. Discussion

4.1. Principaux résultats

Le format de la réunion familles vulnérables variait fortement entre quatre cabinets de médecine générale de « bonne pratique » en Angleterre. Les réunions servaient avant tout à suivre les enfants, les jeunes et les familles, à favoriser une bonne évaluation du risque et à soutenir les décisions sur le moment d’orienter vers les services sociaux à l’enfance. Ces usages des réunions dans notre étude vont au-delà de ceux décrits jusqu’ici : dans les retours recueillis sur ces réunions dans le territoire d’un Clinical Commissioning Group (groupement local chargé de commander les soins), les personnes participantes voyaient leur objet principal dans le partage d’informations au service du repérage précoce des problèmes, et leur objet secondaire dans la construction de relations entre professionnels [24]. Rien dans notre étude n’indiquait que les réunions familles vulnérables servaient à la supervision entre pairs et à l’apprentissage dans ce domaine difficile, ni à soutenir une prise de décision conjointe sur la manière dont les médecins généralistes et l’équipe de soins primaires devraient prendre en charge la famille dans leurs contacts quotidiens avec elle.

D’autres études qualitatives de réunions d’équipes pluridisciplinaires consacrées aux familles vulnérables en travail social [25] et aux personnes atteintes de démence en soins primaires [26] ont rapporté que les personnes participantes voyaient la prise de décision conjointe comme l’un des objets des réunions. Ces deux études ont été menées aux États-Unis. Les réunions d’équipe efficaces concernant d’autres publics en soins primaires se caractérisent par des objectifs clairs [27], et il est probable que cela améliorerait aussi le fonctionnement des réunions familles vulnérables.

4.2. Ce qui facilite une réunion adaptée à son objet

D’après les résultats, nous proposerions quatre facteurs clés facilitant une réunion familles vulnérables adaptée à son objet (d’après les données, une réunion adaptée à son objet est une réunion qui favorise le suivi et la continuité auprès des enfants et de leur famille, une bonne évaluation du risque, le partage du risque, le travail conjoint, l’apprentissage, la supervision entre pairs et la prise de décision conjointe quant à une orientation vers les services sociaux à l’enfance et/ou à la poursuite de la prise en charge par les services de soins primaires).

4.2.1. Un flux d’informations pertinentes vers la réunion

Dans les réunions observées, les médecins généralistes comptaient sur les health visitors pour servir de canal aux informations venant des services sociaux à l’enfance et/ou de la police, et pour apporter à la réunion les informations détaillées recueillies lors des visites à domicile. Utiliser ainsi les health visitors comme socle des fonctions de suivi, d’évaluation et de partage du risque de la réunion familles vulnérables pose plusieurs difficultés. Les health visitors ne travaillent qu’avec les familles d’enfants d’âge préscolaire (même si leur travail peut s’étendre aux aînés [28]), leurs secteurs peuvent ne pas coïncider avec la zone géographique couverte par les cabinets de médecine générale (c’est-à-dire que ce personnel ne suit qu’une partie des familles inscrites au cabinet), et il peut manquer de temps, d’énergie ou de raisons de participer aux réunions familles vulnérables des médecins généralistes. Le personnel de health visiting peut lui-même ne pas recevoir d’informations importantes d’autres services : dans leur synthèse d’une série d’études sur la protection de l’enfance au Royaume-Uni, Ward et Davies ont rapporté que le personnel de health visiting éprouvait autant de frustration que les médecins généralistes face à l’absence de retour des services sociaux à l’enfance ([9], p. 119). Les données d’entretien plus larges de notre étude ont aussi montré que le personnel de health visiting peut ne pas transmettre au cabinet toutes les informations pertinentes, même en ayant connaissance de ces informations et même en assistant à la réunion familles vulnérables [16]. Supposer que les health visitors connaissent et partagent les informations pertinentes d’autres services pourrait laisser croire à tort aux médecins généralistes que la vue d’ensemble est acquise, et entraver une bonne évaluation du risque et un bon suivi. Cela pourrait aussi faire peser une charge démesurée sur un service de health visiting déjà surchargé.

Une autre solution serait de créer un dispositif d’échange d’informations encadré, comme des notifications automatiques des signalements à la police ou aux services sociaux à l’enfance, ou une base de données électronique partagée entre services. Ce type de solution « techno-rationnelle » [29] a toutefois été critiqué parce qu’il donne la priorité au travail administratif et à des réponses institutionnelles stéréotypées au détriment d’une pratique réfléchie et du travail thérapeutique avec les enfants et les familles [30,31,32,33]. Comme le soutient Hall dans son analyse de la communication interprofessionnelle dans les enquêtes publiques sur des décès d’enfants, il ne faut pas supposer qu’il est facile ou simple de transmettre une « information » d’une personne professionnelle à une autre [32]. Les professionnels de différents services s’appuient sur les règles, les croyances et les habitudes de leur profession pour donner des interprétations (différentes) d’une même « information » [34]. Même lorsque l’information est partagée, sa signification peut facilement se perdre en changeant de mains, surtout dans le contexte du travail de protection de l’enfance, qui engendre anxiété professionnelle, incertitude et exposition au blâme. Cette « perte » d’information pourrait être accentuée par des systèmes automatiques, qui menacent aussi de submerger la médecine générale sous le volume d’informations qu’elle pourrait recevoir sur sa patientèle, par exemple les épisodes de violence conjugale signalés par la police.

Une autre solution encore serait de financer un poste dont la fiche de fonction inclurait le recueil des informations et la garantie de leur circulation vers la réunion depuis les services sociaux, l’éducation et les health visitors, ainsi que le retour vers ces services. Ce poste pourrait être situé soit dans les soins primaires, soit dans les services sociaux à l’enfance. Une fonction semblable existe déjà dans certains hôpitaux du Royaume-Uni, sous la forme de health visitors de liaison et de personnel infirmier de liaison en pédiatrie. Recueillir les informations avant la réunion pourrait améliorer son fonctionnement : une étude qualitative du travail d’équipe autour des patients en soins primaires en Belgique a rapporté que les réunions bien préparées fonctionnaient le mieux [35]. Toute personne occupant ce poste de liaison devrait avoir les compétences suffisantes pour faire émerger et transmettre la signification des informations, ce qui pourrait nécessiter une formation interservices [9], et pour poser des questions autour de l’échange d’informations plutôt que d’accepter passivement ce qu’elle entend [32]. Confier ce rôle à une personne formée et compétente a des incidences évidentes en termes de ressources. Une possibilité serait que les réunions (et le temps de personnel) soient financées par le Clinical Commissioning Group au titre d’un service local renforcé (Local Enhanced Service) [24].

4.2.2. Des façons systématiques de repérer les situations à discuter

Dans les réunions observées, le besoin de façons systématiques de sélectionner les enfants et les familles à discuter était manifeste. On pourrait y parvenir, par exemple, en repérant les enfants à partir des codes de leur dossier électronique de soins primaires et en croisant ces préoccupations avec les enfants et les parents connus d’autres professionnels comme vulnérables (comme au cabinet B, tableau 1), ou en sélectionnant les familles dont les facteurs de risque parentaux sont connus du cabinet, comme la violence conjugale, l’abus de drogues et d’alcool et les tentatives de suicide. Cette dernière approche est déjà utilisée dans l’ensemble des services d’urgence néerlandais [36,37,38] et dans certains services d’urgence anglais [39] pour repérer les enfants à risque. Toute sélection protocolisée des enfants à discuter pourrait aussi nécessiter un filtre fondé sur l’inquiétude professionnelle à l’égard de l’enfant, afin que la réunion soit directement utile à la pratique [35] et que les effectifs restent gérables.

Disposer d’une façon systématique de repérer les enfants et les familles à discuter lors de la réunion pourrait réduire au minimum les perturbations dues à l’absence de membres clés du personnel (comme au cabinet D, tableau 1) et éviter de dépendre de la mémoire, de l’assurance et de la motivation des professionnels pour apporter des situations à la réunion. En raison de ce qui dissuade de consigner les préoccupations liées à la maltraitance, et en particulier d’utiliser des codes liés à la maltraitance dans le dossier médical, ces codes pourraient ne pas repérer toutes les préoccupations connues du cabinet. Le Royal College of GPs a toutefois recommandé une intervention simple pour améliorer le codage des préoccupations liées à la maltraitance [22], qui a augmenté le codage d’environ 30 % dans 10 cabinets en Angleterre (communication personnelle). Donner aux codes un but précis et visible (les utiliser pour « repérer les situations » à porter en réunion familles vulnérables) pourrait en favoriser l’usage.

4.2.3. Limiter la participation aux membres centraux de l’équipe de soins primaires

Le travail de protection de l’enfance s’accompagne d’un niveau élevé d’anxiété et de vulnérabilité professionnelle, qui peut embrouiller et submerger les professionnels [30,31,40,41]. Des études qualitatives ont décrit comment les défenses contre l’anxiété et la vulnérabilité s’insinuent dans le travail d’équipe et dans les pratiques de travail conjoint [31,41]. La préoccupation pour la confidentialité et la réticence à admettre que « la balle avait été lâchée », que nous avons observées dans deux réunions, pourraient relever exactement de ce type de défense, et ont été décrites comme telles ailleurs [31,41]. Une préoccupation paralysante pour la confidentialité est couramment décrite dans le travail conjoint de protection de l’enfance entre travail social et professions de santé [11,25].

Garder les réunions de petite taille (limitées à l’équipe centrale de soins primaires) pourrait aider à créer un « espace sûr » qui laisse place à l’incertitude et au « non-savoir » propres aux inquiétudes concernant la maltraitance et la négligence, espace décrit comme essentiel à une pratique réfléchie et au soutien entre pairs dans le travail de protection de l’enfance au sein des services sociaux à l’enfance [31]. Comme les occasions de réflexion professionnelle informelle, d’examen par les pairs, de cohésion d’équipe et de soutien moral sont comprimées par un système de soins primaires fondé sur des objectifs chiffrés [42], un « espace sûr » formel pourrait devenir de plus en plus important.

Les données disponibles ne disent pas clairement s’il vaut mieux réunir de petits groupes homogènes de professionnels des soins primaires dans les réunions familles vulnérables ou tenir des réunions interdisciplinaires plus larges. Une revue de la littérature sur le travail d’équipe autour de personnes aux besoins complexes en soins primaires a conclu que la diversité des métiers au sein d’une équipe avait un impact positif sur les soins [27]. Cependant, d’autres études qualitatives d’équipes interdisciplinaires consacrées à la démence à un stade avancé en soins primaires [26] et au travail de protection de l’enfance [25] rapportent qu’une véritable discussion collaborative et un véritable travail conjoint avaient rarement lieu, et pouvaient même être absents lorsque les professionnels partageaient les mêmes locaux [25]. Installer des équipes de travail social dans les lieux de soins primaires pédiatriques était l’une des composantes d’une intervention à plusieurs volets qui a amélioré les résultats de santé d’enfants vulnérables et maltraités [43,44]. Nos données suggèrent en revanche qu’inviter des membres du travail social aux réunions familles vulnérables ne fonctionnera que s’il existe une confiance et une aisance professionnelles complètes entre le travail social et les professionnels des soins primaires, ce qui demanderait un temps démesuré à construire, puis à reconstruire à chaque changement de poste dans l’équipe de travail social.

Dans l’idéal, des professionnels d’autres services pourraient venir à une réunion familles vulnérables et s’engager dans une discussion libre et fructueuse et dans une prise de décision conjointe. Il semble toutefois que cela ne soit pas si facile à obtenir en pratique. Limiter la participation aux réunions à l’équipe centrale de soins primaires pourrait être le type de solution « de terrain » (street level) que Hood décrit comme une réponse pratique au désordre et à l’ambiguïté inhérents (« les basses terres marécageuses ») de la pratique quotidienne [33].

Si les réunions familles vulnérables étaient limitées à l’équipe centrale de soins primaires, il faudrait des structures pour remettre en question les façons de travailler tenues pour acquises et dominantes, et pour promouvoir le travail interservices en dehors de la réunion. De telles structures prémuniraient contre des réunions qui renforceraient une « pratique dysfonctionnelle routinière » [45] et favoriseraient le travail interservices pour éviter le « travail en silo » [46]. La formation interservices pourrait être l’un des moyens d’y parvenir, même si la revue qui présentait la formation interservices comme un moyen positif et apprécié de favoriser la confiance entre services rapportait aussi que les médecins généralistes y assistaient rarement [9]. Étant donné le rôle de suivi des LSCB (Local Safeguarding Children Boards, instances locales de protection de l’enfance) et l’obligation légale pour les Clinical Commissioning Groups dirigés par des médecins généralistes de siéger dans ces instances, les LSCB pourraient aider à promouvoir le travail interservices autour des enfants discutés dans les réunions familles vulnérables. Les LSCB se heurtent toutefois à d’importantes difficultés de participation, de pilotage et de ressources [9].

4.2.4. Inscrire la réunion dans la pratique clinique courante

Enfin, inscrire la réunion familles vulnérables dans le travail courant de la médecine générale pourrait favoriser la motivation de l’équipe (en désignant la protection de l’enfance comme un travail clinique central) et la fréquence des réunions. On pourrait le faire en intégrant la discussion des enfants vulnérables aux réunions régulières consacrées à tous les problèmes des enfants, elles-mêmes éventuellement insérées dans une réunion consacrée aux problèmes des patients adultes, comme au cabinet D. Situer le travail de protection de l’enfance comme une pratique « médicale » centrale a été identifié, dans les analyses précédentes des données de cette étude, comme l’un des moteurs de l’engagement des médecins généralistes dans ce travail [16].

Ces facteurs facilitants proposés doivent être mis à l’épreuve de la pratique.

4.3. Forces et limites de notre étude

Il s’agit d’une étude qualitative approfondie, qui a obtenu des personnes participantes un certain degré de franchise, comme décrit dans des publications antérieures [16], et qui a utilisé les observations de la chercheuse ainsi que les récits des professionnels pour formuler des hypothèses. S’agissant d’une étude qualitative approfondie de sites de « bonne pratique », nous ne pouvons pas supposer que nos résultats se généralisent à l’ensemble des cabinets de médecine générale en Angleterre. De fait, nous avons constaté une forte variation, même entre un petit nombre de sites de « bonne pratique ». La variation est probablement plus grande encore parmi les dizaines de milliers de cabinets de médecine générale du Royaume-Uni (on comptait plus de 8 000 cabinets en Angleterre en 2013) [47]. Il n’existe à ce jour aucune donnée sur la proportion de cabinets de médecine générale du Royaume-Uni qui tiennent des réunions familles vulnérables, sur leur fréquence ou sur l’objet qu’on leur prête.

Comme indiqué plus haut, d’autres études qualitatives ont formulé des hypothèses sur un travail d’équipe et un travail interservices efficaces autour d’autres publics dans les lieux de soins, ou autour d’enfants vulnérables dans le travail social ou les équipes pluri-institutionnelles. Il n’existe à ce jour aucune donnée épidémiologique sur l’efficacité des réunions familles vulnérables quant aux résultats pour les enfants, les jeunes et leur famille en soins primaires, ce qui dépassait le cadre de cette étude.

5. Conclusions

Les réunions familles vulnérables servaient au suivi des enfants, des jeunes et des familles dans certains cabinets en Angleterre. Nous pensons qu’une occasion était manquée : celle d’une supervision entre pairs dans ce domaine difficile et d’une prise de décision conjointe sur la manière de gérer le contact quotidien, en soins primaires, avec des enfants, des jeunes et des familles vulnérables précis. Utiliser les réunions pour la supervision entre pairs et la prise de décision conjointe pourrait aider les médecins généralistes à gérer le « non-savoir » inhérent aux inquiétudes concernant la maltraitance et la négligence, et réduire au minimum le risque d’un travail isolé.

Notre étude suggère qu’il reste sans doute du chemin à parcourir avant que les réunions d’équipe en soins primaires réalisent leur potentiel pour la protection des enfants et des jeunes. Pour maximiser ce potentiel, les cabinets auront probablement besoin d’un soutien doté de ressources suffisantes et compétent.

Les autres professionnels devraient reconnaître que ces réunions sont un mécanisme possible pour mobiliser et soutenir les médecins généralistes dans leurs réponses quotidiennes aux enfants vulnérables et maltraités. La police, les services sociaux à l’enfance, l’éducation et les services de santé mentale devraient alimenter ces réunions en informations et apporter un soutien lorsqu’on le leur demande, même si la présence de professionnels extérieurs pourrait créer plus de problèmes qu’elle n’en résout.

Une vaste enquête auprès d’un échantillon représentatif de cabinets de médecine générale devrait être menée pour tester les hypothèses issues de notre étude. Il faut une étude menant une série de petites évaluations reliées entre elles pour tester la manière la plus efficace de conduire une réunion familles vulnérables en soins primaires. Ces évaluations devraient inclure des données épidémiologiques issues des dossiers médicaux ainsi que des données qualitatives, comporter un groupe de comparaison et, si possible, un devis randomisé.