Introduction

Les familles en contact avec les services de santé mentale de l’enfant et de l’adulte et avec les services de protection de l’enfance peuvent connaître des problèmes dans plusieurs domaines, notamment des combinaisons de difficultés socio-économiques et psychosociales durables et de problèmes de santé mentale concomitants. Aux Pays-Bas, ces familles sont définies comme des familles aux problèmes complexes et multiples (FECMP, families experiencing complex and multiple problems) (1). À Amsterdam, les services de santé mentale de l’enfant et de l’adulte et les services de protection de l’enfance sont pour l’essentiel séparés. Il est difficile de parvenir à des soins intégrés, en raison d’un manque de coordination, d’obstacles tenant à des cadres juridiques et financiers distincts, de différences de points de vue et d’approche, et d’une pratique clinique cloisonnée (2, 3). Du point de vue des équipes, les obstacles à la collaboration inter-services tiennent à une mauvaise délimitation des rôles entre organisations, à des attentes irréalistes à l’égard des autres services, à une mauvaise communication entre organisations, à des points de vue ou des cultures qui diffèrent selon les professions et les services, à l’absence de budgets communs ou aux difficultés qu’ils posent, et à des questions de gestion et de gouvernance (3, 4).

La fragmentation des soins peut conduire les enfants et les parents à un recours excessif aux services de santé (5). La recherche a montré que la charge des problèmes de santé mentale chez l’enfant est plus lourde, et tend à persister plus longtemps, si ses parents connaissent également des problèmes de santé mentale (6). Cette relation est bidirectionnelle : les problèmes de santé mentale des parents et ceux des enfants peuvent s’influencer mutuellement (6). Les problèmes de santé mentale de l’enfance sont de plus en plus associés à des devenirs sociaux, scolaires et psychiques défavorables plus tard dans la vie (7). Les personnes référentes qui travaillent avec les familles se heurtent à des problèmes liés à l’effet des problèmes multiples sur le bien-être familial, à des dynamiques familiales compliquées, au travail avec de multiples services et à une forte rotation du personnel, ce qui rend difficile une prise en charge adéquate de ces familles (4, 8).

La littérature souligne la nécessité d’une pratique centrée sur la famille (FFP, family-focused practice), une approche d’intervention qui fait de la famille, et non de l’individu, le centre de l’attention (9). La FFP se définit comme l’intervention fournie par les services de santé et les services à l’enfance aux familles dans lesquelles un parent a des problèmes de santé mentale (9). Partout dans le monde, des initiatives visent à faciliter le travail commun entre les services de santé mentale pour adultes et les services à l’enfance, afin d’améliorer les résultats, tant pour l’offre de services que pour la protection des enfants et des familles (9-17). Le travail d’équipe interdisciplinaire et organisationnel et la pratique interprofessionnelle sont régulièrement désignés comme importants pour parvenir à une approche de la famille entière (13, 18).

Une revue systématique récente a montré que la collaboration interprofessionnelle, au moyen de réunions pluridisciplinaires, aide les personnes référentes de l’aide à la jeunesse à adopter une approche de la famille entière (2). Une collaboration inter-services comportant de telles réunions peut être un premier pas vers un système de soins coordonné entre les services, et un tremplin vers une pratique davantage centrée sur la famille. Les réunions pluridisciplinaires sont des concertations où les équipes partagent leurs connaissances, font part de leurs inquiétudes et réfléchissent aux processus de soins (2). La recherche sur les modèles inter-services indique que les éclairages de spécialistes de différents domaines, qui se centrent sur les problèmes actuels dans des domaines distincts mais liés au sein de la famille entière, peuvent aider les personnes référentes à comprendre les problèmes multiples et les dynamiques familiales (3, 19, 20). La concertation avec d’autres professions aide aussi à mieux comprendre les forces et les limites des autres services (3, 21). Le soutien interprofessionnel a été associé à un sentiment d’efficacité personnelle accru des personnes référentes dans le soutien aux familles (2, 19).

La collaboration inter-services dans l’aide à la jeunesse a été associée à une bonne satisfaction des personnes suivies, à l’accès aux services de santé mentale et à des résultats cliniques positifs (3, 5, 18). Les résultats de la recherche sont toutefois contrastés et, pour rendre accessibles des services de santé mentale centrés sur la famille, il a été recommandé d’examiner quelles composantes de la collaboration fonctionnent réellement, pour quels publics, quels cadres et quels contextes (2, 12, 18). Une étude récente et inédite a élaboré une première théorie de programme de la FFP, qui montre l’interdépendance des changements qui doivent se produire simultanément chez les équipes, les parents et les enfants (22).

À titre de projet pilote, nous avons mis en place à Amsterdam une approche inter-services centrée sur la famille, destinée aux personnes référentes qui travaillent avec des familles dans les services d’aide à la jeunesse. Cette approche mobilisait des équipes de consultation de cas pluri-institutionnelles. Les motifs de demande de consultation tenaient à des difficultés dans la prise en charge, liées à des problèmes de santé mentale des parents (y compris un usage problématique de substances), à des problèmes de parentalité et à des inquiétudes sur le bien-être et la sécurité des enfants à charge. L’une de nos hypothèses était que toute demande d’aide ne nécessitait pas l’intervention directe des services de santé mentale pour adultes. L’objectif premier de la collaboration était de réduire la fragmentation de l’offre de services et d’améliorer le sentiment d’efficacité personnelle des personnes référentes dans le soutien aux familles. Il faut noter qu’à Amsterdam, le besoin de renforcer la collaboration entre organisations pour améliorer la sécurité des familles s’était fait sentir après plusieurs incidents. C’est pourquoi cette étude de cas adopte une approche un peu plus centrée sur le risque que des modèles de FFP comparables (14-17). Dans la section consacrée aux limites, nous décrivons comment le modèle peut être développé selon une approche fondée sur les forces et le renforcement des capacités, reconnues comme des composantes importantes de la réussite des programmes de FFP (22).

Le but principal de la présente étude est de mieux comprendre l’usage de cette approche familiale pluridisciplinaire par les personnes référentes de l’aide à la jeunesse qui travaillent avec des familles. Notre étude de cas communautaire porte sur (1) les caractéristiques des familles au regard de la demande de prise en charge centrée sur la famille et (2) les demandes de consultation des personnes référentes et les recommandations des spécialistes qui en ont résulté, y compris l’intervention des services de santé mentale pour adultes si nécessaire. L’étude cherche aussi à apporter des informations utiles sur (3) l’expérience des personnes référentes qui travaillent dans un modèle inter-services, comme valeur ajoutée dans leur travail avec les familles. Les résultats peuvent déboucher sur des recommandations futures et avoir des implications pour la pratique clinique, en permettant une collaboration inter-services entre services pour adultes et services pour enfants afin d’offrir un appui centré sur la famille aux personnes référentes qui travaillent avec les familles.

Méthode

Contexte

Les personnes référentes qui demandaient une consultation rencontraient dans l’aide à la jeunesse des difficultés de prise en charge qu’elles attribuaient à une intrication de problèmes entre un ou plusieurs parents et un ou plusieurs enfants à charge. Il pouvait s’agir de parents ayant des difficultés de santé mentale, de situations parentales instables, ou d’inquiétudes sur la sécurité et le bien-être des enfants. La plupart des personnes référentes avaient fait part à la famille de leur besoin d’une consultation intersectorielle. Les familles n’étaient pas directement associées aux réunions pluridisciplinaires. Une consultation pluridisciplinaire sans participation de la famille et la décision partagée ne s’excluent pas (19) : elle permet à la personne référente d’obtenir des recommandations intersectorielles et de saisir tous les aspects de la famille entière, tout en préservant la vie privée de la famille. Les conseils centrés sur la famille permettent à la personne référente de mieux aider les jeunes et les parents à prendre des décisions partagées. Les procédures de l’étude ont été examinées et approuvées par le comité d’éthique de l’Amsterdam UMC. Aucun consentement éclairé des familles ou des personnes référentes n’était nécessaire, car le plan d’étude était rétrospectif, les organisations ont mis en place une procédure d’« opt-out » (droit d’opposition) et les données ne pouvaient pas être rattachées aux personnes concernées.

Étaient exclues les familles présentant des symptômes psychiatriques graves, comme des psychoses aiguës ou sévères, un risque suicidaire aigu ou une maltraitance aiguë d’enfant nécessitant une intervention immédiate pour prévenir des atteintes graves aux personnes.

Cadre

Grâce à des subventions municipales, nous avons mis en place en 2019 une collaboration pluridisciplinaire et interprofessionnelle pour renforcer la prise en charge pluri-institutionnelle des familles à Amsterdam. Les services engagés dans ces liaisons soutenaient une approche familiale intégrant les services de santé mentale pour adultes (Arkin Mental Health Care), la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent (Arkin Youth and Family), des services intégrés d’aide à la jeunesse et de santé mentale (Levvel), les services de protection de l’enfance (Jeugdbescherming Regio Amsterdam) et des services de protection de l’enfance et de probation des mineurs (Partners voor Jeugd, William Schrikker Jeugdbescherming en Jeugdreclassering).

Le service Arkin Mental Health Care offre des soins de santé mentale hautement spécialisés aux personnes de tous âges à Amsterdam et dans les régions voisines, et couvre un large éventail de difficultés de santé mentale. Levvel offre une aide complète aux enfants, aux jeunes et aux familles biologiques et d’accueil de la région d’Amsterdam. Ses services vont du soutien à la parentalité aux soins spécialisés de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent, y compris le soutien aux jeunes ayant une déficience intellectuelle légère (DIL). Le service régional de protection de l’enfance intervient auprès d’une famille en cas d’inquiétude sur la sécurité d’un enfant ; il peut agir sur la base de différents types de mesures de protection de l’enfance. Le service de probation des mineurs peut aussi intervenir dans le cadre d’autres mesures ordonnées par le tribunal à l’égard de jeunes ayant commis des infractions.

Éléments clés du programme

Les équipes de consultation de cas

Les équipes de consultation de cas, dont les membres ne se connaissaient pas auparavant, ont été organisées de manière descendante. Conformément aux résultats de la recherche sur la mise en place d’une collaboration et sur la nécessité de se familiariser avec les services des autres professions, il a fallu plusieurs mois pour constituer un vivier stable de 22 spécialistes, dans lequel une équipe de dix personnes était tirée pour chaque consultation (2). Pour que chaque équipe représente de manière équilibrée des spécialistes d’Arkin et de Levvel aux formations diverses, le vivier réunissait des expertises très variées :

1. Psychiatres de l’adulte et de l’enfant et de l’adolescent, psychothérapeutes, psychologues cliniciennes et cliniciens et autres psychologues, dont des personnes expérimentées en supervision ayant une connaissance approfondie des troubles de la personnalité, du trauma, des difficultés de santé mentale graves et aiguës, du développement de l’enfant, des troubles émotionnels de l’enfant et de l’évitement des soins.
2. Thérapeutes systémiques, connaissant les difficultés relationnelles et les divorces complexes.
3. Spécialistes du comportement, connaissant les problèmes comportementaux et émotionnels de l’enfant.
4. Infirmières et infirmiers psychiatriques de secteur, ayant une solide expérience du travail avec des adultes présentant des difficultés de santé mentale et des problèmes psychosociaux. Ce personnel, employé par Arkin, travaillait en mission auprès des services de protection de l’enfance et de probation des mineurs.
5. Adultes et jeunes ayant une expérience vécue, qui travaillaient chez Arkin ou Levvel. Leur compréhension des besoins et des vulnérabilités des personnes suivies et de l’offre de services améliorait la qualité des soins.
6. Deux membres du personnel du service de protection de l’enfance et de probation des mineurs.

À l’occasion, on invitait aussi des prestataires du secteur social qui intervenaient déjà dans le plan de traitement d’une personne suivie. À Amsterdam, le secteur social peut apporter aux parents un soutien éducatif et contribuer à la protection de la sécurité des enfants.

Procédures

Préparation par les spécialistes

Pour chaque consultation demandée par une personne référente de l’aide à la jeunesse ou de la santé mentale, une équipe de quatre membres du vivier (deux psychiatres d’Arkin, une personne de Levvel spécialisée en psychologie clinique et en psychothérapie de l’enfant, et une personne de Levvel spécialisée dans le comportement, avec un appui de secrétariat) gérait la planification et les engagements de l’équipe de consultation élargie. Ces spécialistes assuraient une consultation téléphonique préalable et pouvaient aider la personne référente à se préparer.

Préparation par la personne référente

La préparation de la personne référente comprenait le remplissage d’un formulaire en ligne contenant les informations suivantes :

• Informations descriptives sur la situation familiale et les difficultés perçues, et sur la demande de consultation intersectorielle de la personne référente.
• Informations tirées du dossier médical électronique de l’enfant ou des enfants :
  1. Problèmes émotionnels et comportementaux et antécédents de soins de santé mentale de l’enfant ou des enfants (DSM-5, APA 2013) (23)
  2. Problèmes émotionnels et comportementaux et antécédents de soins de santé mentale du ou des parents (DSM-5, APA 2013) (23)
  3. Situation familiale, y compris la composition de la famille, le bien-être de la fratrie, le réseau de soutien social, les finances, le logement, l’origine ethnique, le fonctionnement professionnel et scolaire, ainsi que les forces et la résilience de la famille
  4. Expériences négatives de l’enfance vécues par les enfants, comme un divorce parental complexe (défini comme un divorce marqué par un conflit élevé entre les conjoints), des violences conjugales ou une maltraitance
  5. Sécurité de l’enfant estimée, cotée sur une échelle de 1 (« très peu sûre ») à 7 (« entièrement sûre »)
  6. Toute intervention des services de protection de l’enfance
  7. Nombre et types de services de soutien et de santé impliqués.

Les caractéristiques propres à chaque famille étaient anonymisées dès réception du formulaire, et aucun nom, aucune date de naissance ni aucune caractéristique démographique ou autre permettant l’identification n’était communiqué aux membres de l’équipe.

Préparation par l’équipe de consultation

Une semaine avant la consultation, l’équipe recevait le formulaire anonymisé pour préparer la réunion.

Pendant la réunion

Deux directions des soins d’Arkin et de Levvel, toujours les mêmes, présidaient chaque réunion. La réunion suivait un ordre du jour fixe, fondé sur la méthode Balint en ligne (24) : (1) la personne référente commençait par un bref aperçu de la famille concernée, de l’impasse et de la demande d’aide ; (2) l’équipe de consultation posait des « questions sur le quoi » pour clarifier le problème ; (3) si nécessaire, la personne référente reformulait les questions de consultation pour s’assurer qu’elles étaient bien comprises et traitées ; (4) les spécialistes formulaient des hypothèses ; (5) en cohérence avec ces hypothèses, des conseils étaient formulés, sous forme de recommandations précises et applicables au niveau de l’intervention ; (6) la faisabilité financière d’une modification du plan de traitement était évaluée.

Actions de la personne référente après la réunion

Les conseils centrés sur la famille permettaient à la personne référente de mieux aider le jeune et les parents à prendre des décisions partagées.

La figure 1 présente les étapes de la procédure de consultation inter-services, du début à la fin. Pour les personnes référentes à qui il est conseillé d’obtenir l’aide des services de santé mentale pour adultes, les parcours vers les types d’aide disponibles pour elles ou pour les parents sont présentés dans la figure 2.

Analyses des données

Entre 2020 et 2023, 50 familles au total ont été discutées lors des consultations mensuelles. Chaque réunion en ligne durait 90 minutes : deux consultations successives de 45 minutes, consacrées à deux personnes référentes et à deux familles. Les données descriptives sur les familles, la discussion et les recommandations étaient notées sur le formulaire par un membre de l’équipe pendant la réunion. Aucune donnée personnelle sur les familles ou les personnes référentes n’était consignée. Le formulaire était codé par un numéro ; ce code permettait de remonter à la personne référente, mais pas à la famille. Les données du formulaire ont été codées avec un identifiant d’étude et saisies dans SPSS. Elles ont été cotées et vérifiées par deux personnes chargées de l’analyse, de façon indépendante (C.K., A.F.), à l’aide de la Classificatie Jeugdproblemen (CAP-J), le système néerlandais de classification de la nature des problèmes de l’enfant et de l’adolescent (25). La CAP-J complète les systèmes de classification centrés sur les troubles, comme le DSM-5 (23) : elle vise des problèmes plutôt que des troubles, et elle est spécifiquement adaptée aux enfants, aux adolescents, à la famille et aux problèmes de leur environnement. Des analyses quantitatives descriptives ont ensuite été menées pour décrire les caractéristiques de l’échantillon. Les demandes de consultation des personnes référentes et les recommandations qui en ont résulté ont été classées par thèmes par deux membres de l’équipe de recherche travaillant de façon indépendante (C.K., A.F.), et les relations linéaires entre elles ont été analysées par la corrélation de Pearson.

Sur les 37 premières personnes référentes ayant demandé une consultation, 36 ont été sollicitées pour une évaluation par entretien, 6 semaines (30 personnes) et 6 mois (14 personnes) après la consultation. La forte rotation du personnel explique en partie l’attrition de l’échantillon. Les entretiens ont été menés par visioconférence, sur Microsoft Teams, et duraient environ 60 minutes en moyenne. Nous avons utilisé l’entretien qualitatif semi-structuré (26). Le guide d’entretien était simple et comportait trois thèmes principaux : 1) un retour sur le modèle de consultation ; 2) le suivi ; et 3) les nouvelles actions. Une liste de thèmes servait à susciter la réflexion sur l’applicabilité de la consultation (échelle de Likert en 6 points, de 0 = « pas utile » à 5 = « utile ») ; sur le changement perçu dans le fonctionnement familial au vu des résultats de la consultation (échelle en 3 points, de 0 = « non atteint » à 2 = « atteint ») ; sur le degré d’atteinte des objectifs 6 mois plus tard (goal attainment scoring, de −1 = « dégradation » à +2 = « objectif atteint ») ; et sur la sécurité de l’enfant estimée (après 6 mois ; échelle en 7 points, de 1 = « pas sûre » à 7 = « sûre »).

Les réponses étaient notées sur un formulaire en ligne. Les données des entretiens ont été condensées en synthèses et classées dans les grandes lignes selon les thèmes prédéfinis du guide d’entretien et de la liste de thèmes (satisfaction de la personne référente à l’égard du travail avec le modèle, forces du modèle, pertinence des recommandations, atteinte des objectifs et coûts) et selon des codes apparus pendant l’analyse (sentiment d’efficacité personnelle perçu des personnes référentes dans le soutien aux familles, composition de l’équipe de spécialistes, expérience du travail avec les familles, et besoin de soins progressifs et gradués).

Résultats

Les résultats sont présentés dans l’ordre des questions de recherche : (1) les caractéristiques des familles, (2) les demandes de consultation des personnes référentes et les recommandations des spécialistes, et (3) l’expérience des personnes référentes avec le modèle inter-services comme valeur ajoutée dans le travail avec les familles.

Caractéristiques des familles

Les enfants

La figure 3 présente une vue d’ensemble des problèmes des enfants des familles. Une majorité d’enfants présentaient une dysrégulation émotionnelle et comportementale liée à des difficultés de santé mentale. Environ 62 % des enfants avaient reçu un diagnostic selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux [DSM ; APA 2013 (23)], notamment un trouble dépressif, un trouble anxieux non spécifié, un trouble lié à un traumatisme ou à un facteur de stress non spécifié, un trouble de stress post-traumatique (TSPT), un trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH), un trouble de la personnalité borderline (TPB) ou un trouble de l’attachement, un trouble oppositionnel avec provocation (TOP) et un trouble du spectre de l’autisme (TSA). Beaucoup d’enfants connaissaient des difficultés concomitantes : les troubles anxieux et de l’humeur étaient souvent associés à d’autres troubles, comme les troubles liés au traumatisme, le TSPT, le TSA, le TOP ou le TDAH. Un enfant sur quatre présentait probablement un trouble cognitif ou une déficience intellectuelle légère (DIL).

Les parents

La figure 4 présente une vue d’ensemble des problèmes émotionnels et comportementaux des parents. En outre, 48 % des parents avaient déjà reçu un diagnostic de trouble mental au sens du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM ; APA 2013 (23). Les parents avaient connu des troubles comme un trouble dépressif, un trouble anxieux, un trouble lié à un traumatisme ou à un facteur de stress non spécifié, un TSPT, un TDAH, un TPB, une psychose ou une addiction. Les personnes référentes observaient chez la plupart des parents (78 %) une dysrégulation émotionnelle et comportementale actuelle.

La dysrégulation émotionnelle et comportementale concomitante des parents et des enfants a mis en évidence l’intrication des difficultés de santé mentale et la surcharge psychologique des familles.

Composition des familles et conditions de vie

La majorité des enfants suivis par l’aide à la jeunesse, tous genres confondus, étaient au début de l’adolescence, avec un âge moyen de 10,6 ans et des âges allant de 6 à 16 ans. Le nombre moyen d’enfants par famille était de 2,7 (contre une moyenne de 1,5 enfant par ménage à Amsterdam) (27). La plupart des enfants vivaient au domicile (74 %) et une partie (26 %) temporairement dans une famille du réseau ou une famille d’accueil. Beaucoup d’enfants faisaient partie de familles monoparentales (36 %) ou vivaient en alternance chez leurs deux parents (16 %). Environ 34 % vivaient avec leurs deux parents, contre 67 % dans la population générale des Pays-Bas (28). Une part importante des familles était issue de l’immigration (32 %), contre 42,3 % de personnes d’origine non européenne dans la population générale d’Amsterdam (29).

Les données ont mis en évidence les difficultés socio-économiques et psychosociales des familles, comme des problèmes de réseau de soutien social, un faible statut socio-économique (SSE) et des difficultés de logement (20 %), notamment un risque d’expulsion, des logements trop petits et des situations de logement incertaines (figure 5). Le chômage et les problèmes au travail ou à l’école étaient fréquents : absentéisme, décrochage, besoin d’un accompagnement scolaire ou d’un enseignement spécialisé. Lorsque les personnes référentes faisaient état d’une résilience familiale, celle-ci tenait à l’amour parental perçu ou à une coopération perçue avec les services.

Situation parentale, sécurité des enfants et intervention des services de protection

La figure 5 donne aussi un aperçu partiel des situations parentales des familles. Dans presque toutes les familles, il existait des inquiétudes sur l’éducation et le bien-être général des enfants (90 %). Des mesures de protection de l’enfance étaient en place dans 53 % des familles. Sur une échelle de 1 (« sécurité faible ») à 7 (« sécurité élevée »), la sécurité estimée dans les familles (N = 50) était en moyenne de 4,6 ; dans 19 % des familles, elle était cotée entre 2 et 3, ce qui traduit de sérieuses inquiétudes sur la sécurité et le bien-être des enfants concernés. Les situations parentales instables, y compris les difficultés relationnelles et de communication, étaient fréquentes. Dans 43 % des familles, des problèmes de divorce complexe étaient signalés, pour lesquels certaines familles recevaient une aide ciblée (30). Le nombre moyen d’organisations de soins ou de soutien impliquées par famille était de 3,7, avec une fourchette de 2 à 8. Dans 36 % des familles, les personnes référentes faisaient état d’une prise en charge éprouvante. Ces chiffres confirment la complexité et la difficulté des situations des familles suivies par les services d’aide à la jeunesse, ainsi que le besoin de collaboration pluri-institutionnelle des personnes référentes.

Demandes de consultation des personnes référentes et recommandations des spécialistes

L’hypothèse était que toute demande d’aide ne nécessiterait pas l’intervention directe des services de santé mentale pour adultes, malgré les besoins complexes d’une famille et l’idée, parfois erronée, que se faisaient les personnes référentes d’un besoin de soins de santé mentale pour adultes.

Comme attendu, les demandes de consultation portaient sur un besoin perçu de soins gradués pour les parents ou les enfants (54 %), la prise en charge la plus appropriée pour la famille (31 %), l’amélioration de la collaboration entre organisations (24 %), une aide pour garantir la sécurité de l’enfant (17 %), un soutien en matière financière (6 %) et le sentiment d’efficacité personnelle de la personne référente (2 %).

Conformément à nos hypothèses, il a surtout été conseillé aux personnes référentes de consacrer davantage de temps et d’énergie à engager les familles dans les soins (69 %). Pour mieux comprendre les besoins complexes des familles, il a été recommandé de recueillir davantage d’informations auprès du médecin généraliste de la famille et des précédents services de santé ou d’action sociale (45 %), et d’associer le réseau social de la famille (45 %). Les spécialistes ont aussi souligné la nécessité de communiquer avec sensibilité culturelle (29 %) et de clarifier les besoins des familles (16 %). Pour quelques familles, les spécialistes ont conseillé à la personne référente de lever le secret professionnel (2 %) ou d’envisager des soins sans consentement ou une mesure de protection de l’enfance (14 %).

Les personnes référentes à qui il a été conseillé de demander une délimitation plus claire des rôles entre organisations (43 %) étaient les plus susceptibles d’avoir demandé une consultation sur l’amélioration de la collaboration entre organisations (24 %) ou sur la prise en charge la plus appropriée pour la famille (31 %) (r de Pearson = 0,40 et r = 0,42, p < 0,05).

Les personnes référentes qui s’interrogeaient sur la prise en charge la plus appropriée pour les enfants et les parents (31 %) étaient aussi susceptibles de recevoir des recommandations de modification du plan de traitement (60 %) (r de Pearson = 0,41, p < 0,05). Les adaptations possibles étaient les suivantes :

1. Un autre type de service d’aide à la jeunesse, ou des adultes ou des jeunes ayant une expérience vécue, pouvaient être sollicités. Il a été conseillé à certaines personnes référentes de faire appel aux services de santé publique ou aux services sociaux.
2. Pour un quart des familles, il a été conseillé à la personne référente de solliciter l’appui des services de santé mentale pour adultes :
   1. La personne référente pouvait contacter un membre de l’équipe des services pour adultes après la réunion pluridisciplinaire, pour discuter de la possibilité et des modalités d’une prise en charge du parent.
   2. Le service de santé mentale pour adultes pouvait, sur adressage du médecin généraliste, proposer une consultation en face à face avec le parent pour aider à la décision partagée sur la prise en charge.
   3. Si la famille était déjà suivie par les services de protection de l’enfance, la personne référente et le parent pouvaient bénéficier d’une consultation avec le personnel infirmier psychiatrique de secteur, employé par un service de santé mentale pour adultes et travaillant en mission auprès d’un service de protection de l’enfance.
3. Une seule recommandation, portant sur de mauvaises conditions de logement, a consisté à solliciter l’appui d’un autre secteur professionnel, alors qu’une grande partie des familles affrontaient des difficultés socio-économiques comme le logement, le travail et les questions financières.

L’expérience des personnes référentes avec le modèle inter-services

Lors du suivi à 6 semaines, 88 % des personnes référentes qui avaient demandé une consultation d’équipe jugeaient les recommandations utiles et les avaient partagées avec l’enfant et le ou les parents pour faciliter les décisions partagées. Dans 65 % des cas, une modification du plan de traitement a suivi. Dans certains cas, des événements imprévus ou des changements de la dynamique familiale (comme un divorce ou un déménagement) avaient empêché de modifier le plan de traitement. Après avoir suivi les conseils donnés, les personnes référentes jugeaient le modèle applicable aux familles (3,7 sur une échelle de 1 à 5).

Lors du suivi à 6 mois, les personnes référentes estimaient que la sécurité perçue des enfants avait augmenté (de 1,6 point sur l’échelle de 1 à 7). Leur satisfaction à l’égard des conseils donnés et des modifications des soins obtenait la note de 7,1 sur 10 ; le score d’atteinte des objectifs était de 1,06 (de −1 = « dégradation » à +2 = « objectif atteint »).

En résumé, les personnes référentes ont fait état d’un sentiment d’efficacité personnelle accru dans le soutien aux familles et d’une amélioration perçue de la sécurité des enfants.

Selon les personnes référentes, la force du modèle pour son application aux familles tenait (1) au recours à un panel hétérogène de spécialistes, représenté de manière équilibrée, (2) à des spécialistes aux connaissances variées, et (3) au recours à une équipe de spécialistes stable. Elles jugeaient le modèle utile parce que (1) la préparation préalable, bien que chronophage, aidait à clarifier la complexité et le besoin d’une consultation intersectorielle, et (2) il était possible d’aborder plusieurs questions à la fois.

Les personnes référentes voyaient la force du modèle pour la collaboration intersectorielle dans (1) le point de vue de spécialistes de formations diverses, (2) la quantification de la sécurité de l’enfant, et (3) la délimitation plus claire des rôles entre organisations. Ces regards interprofessionnels permettaient aux personnes référentes de l’aide à la jeunesse de mieux interpréter les émotions et les comportements des parents et d’y faire face sans recourir à des étiquettes diagnostiques. Elles ont aussi fait état d’une amélioration de leur propre sentiment d’efficacité personnelle dans le soutien aux familles.

Discussion et recommandations pour l’avenir

Les données de notre étude apportent, à notre connaissance, les premiers éléments montrant que le modèle inter-services a une valeur ajoutée pour les équipes des services d’aide à la jeunesse confrontées aux difficultés de la prise en charge centrée sur la famille. Lors des suivis à 6 semaines et à 6 mois, les personnes référentes ont fait état d’une amélioration de leur sentiment d’efficacité personnelle dans le soutien aux familles aux problèmes complexes et multiples (FECMP). Des recherches antérieures ont montré que le soutien interprofessionnel aidait les équipes à garder un sentiment de maîtrise et à rester centrées sur leur propre expertise et sur l’atteinte des objectifs (19). Comme attendu, les personnes référentes qui travaillent avec les familles rencontraient des obstacles dans l’offre de services (une mauvaise délimitation des rôles entre organisations, des attentes irréalistes à l’égard des autres services, l’effet des problèmes multiples sur le bien-être familial et des dynamiques familiales compliquées) ainsi que des besoins de prise en charge pluri-institutionnelle (3, 4, 8). Dans les familles, une « spirale descendante » peut se produire si l’offre de services ne correspond pas aux besoins des parents et de la famille (4). Les équipes doivent avoir conscience de la surcharge psychologique des familles, due à des difficultés socio-économiques et psychosociales durables, à des difficultés relationnelles, à des problèmes d’acculturation, à des troubles des apprentissages et à des problèmes de santé mentale qui peuvent coexister et interagir de manière transdiagnostique (8, 9, 20). Les points de vue des spécialistes de la santé mentale de l’enfant et de l’adulte, y compris de celles et ceux qui connaissent les divorces complexes, ont aidé les personnes référentes à prendre conscience de ces dynamiques. Elles pouvaient consacrer du temps et de l’énergie à engager les familles dans les soins, et rester attentives à la surcharge que peut engendrer l’offre de services elle-même (4). La collaboration interprofessionnelle entre services a aussi rendu les personnes référentes plus conscientes des limites des services de santé mentale de l’enfant et de l’adulte (3). L’implication active du médecin généraliste de la famille fait sans doute souvent défaut dans l’aide à la jeunesse. Aux Pays-Bas, le rôle du médecin généraliste est essentiel pour fournir et coordonner les soins primaires et adresser les personnes aux soins spécialisés si nécessaire.

Cette étude confirme aussi qu’il faut suffisamment de temps et de ressources à la collaboration inter-services pour mieux comprendre les besoins complexes des familles (2, 18). La préparation de la consultation par la personne référente comprenait l’aide d’une ou d’un spécialiste et l’usage d’un formulaire centré sur la famille, pour clarifier la complexité et le besoin d’un avis intersectoriel. L’un des facteurs facilitants des consultations est l’engagement d’un groupe stable et équilibré de spécialistes hétérogènes, avec une présidence permanente (11). La quantification de la sécurité de l’enfant a été jugée utile pour travailler avec des services de différents secteurs. Les regards des spécialistes ont aussi aidé à former des attentes réalistes à l’égard de l’offre des services de santé mentale pour adultes (3). Bien que cette approche demande un investissement en temps substantiel, nous nous attendons à ce que les bénéfices l’emportent sur les coûts à long terme. Le sentiment d’efficacité personnelle des personnes référentes dans le soutien aux familles s’est renforcé, et elles ont aussi perçu des améliorations de la sécurité des enfants.

Il importe toutefois de reconnaître que des services de santé mentale pour adultes destinés à l’un des parents ou aux deux ont effectivement été jugés nécessaires dans 25 % des familles étudiées (voir figure 2). Dans la collaboration inter-services auprès des familles, il est important de construire des parcours d’adressage clairs qui maintiennent l’engagement et l’adhésion des familles aux besoins complexes (9, 13). Une demande d’avis spécialisé auprès d’un service de santé mentale pour adultes renforcera à la fois l’offre de services et la collaboration entre services pour enfants et pour adultes (3, 9). À Amsterdam, les services de santé mentale pour adultes peuvent aussi, sur adressage du médecin généraliste, proposer une consultation en face à face pour aider les personnes référentes et les familles à prendre des décisions partagées sur la prise en charge. À Amsterdam, les infirmières et infirmiers psychiatriques de secteur peuvent être consultés par les personnes référentes de l’aide à la jeunesse, à condition que la famille soit suivie par les services de protection de l’enfance. En intégrant de tels services supplémentaires au modèle, il importe de travailler avec les parents, et non contre eux, et de garder à l’esprit la tension entre « soutien souhaité » et « soutien fourni » (4).

Les facteurs de stress socio-économiques et psychosociaux sont une cible d’intervention auprès des familles (9, 20). Ces questions risquent de rester sans réponse lorsque les personnes référentes travaillent uniquement avec les services de santé mentale ou de protection de l’enfance. La mobilisation des soutiens et services de proximité a été proposée comme composante supplémentaire de la collaboration inter-services (9).

Implications pour la pratique clinique

Voici quelques messages clés et enseignements pour la mise en place d’un modèle de consultation :

Pour les pouvoirs publics

• Des services correctement financés et dotés en ressources permettent la collaboration inter-services.
• L’engagement des services dans une liaison facilite une collaboration intégrée.
• Il est essentiel d’intégrer aux modèles inter-services des contacts d’adressage spécialisé dans un service de santé mentale pour adultes, et de prévoir des parcours clairs d’adressage vers ces services.
• L’implication des soutiens et services de proximité est recommandée.
• Il faudrait envisager les possibilités qu’offre le travail avec des adultes et des jeunes ayant une expérience vécue.

Pour l’encadrement et les spécialistes de haut niveau

• L’engagement d’un groupe stable, hétérogène et équilibré de spécialistes aide à élargir les perspectives des personnes référentes de l’aide à la jeunesse.
• La préparation des réunions pluridisciplinaires intersectorielles est facilitée par un formulaire d’information centré sur la famille entière.
• Il convient d’accorder de l’attention à la délimitation des rôles entre organisations et à la quantification de la sécurité de l’enfant.

Pour la formation

• Il convient d’offrir aux personnes référentes une formation adéquate pour leur permettre de comprendre la dynamique des problèmes multiples dans les familles.

Pour les personnes référentes

• Il faut consacrer du temps à engager les parents vers une éventuelle prise en charge en santé mentale, en gardant à l’esprit la tension entre « soutien souhaité » et « soutien fourni ».
• Il convient de prêter attention aux difficultés socio-économiques et psychosociales et aux forces, y compris la force du réseau de soutien social.
• En cas de divorce complexe, une intervention systémique orientée vers la famille, visant à réduire les conflits de divorce entre les parents, peut être nécessaire.
• L’implication active du médecin généraliste de la famille fait sans doute souvent défaut dans l’aide à la jeunesse.

Limites conceptuelles et méthodologiques

Dans le modèle étudié ici, les familles n’étaient pas directement associées. Aucune analyse approfondie n’a comparé les caractéristiques des familles aux demandes de consultation des personnes référentes et aux recommandations reçues. Nous ne pouvons donc pas déterminer quels types de familles pourraient relever d’une consultation avec les services de santé mentale pour adultes, ni quels profils professionnels pourraient demander une telle consultation. Ce serait un sujet de recherche intéressant pour de futures études sur le modèle.

Bien que nous ayons indiqué que les personnes référentes devraient repérer les forces des familles, notre étude est restée centrée sur les difficultés qu’elles affrontaient. Elle ne comporte aucune description approfondie de la résilience. Cela peut s’expliquer en partie par une approche trop médicalisée de la part des services à l’enfance et de santé mentale (4). Cela suggère qu’il peut être nécessaire de travailler avec des adultes et des jeunes ayant une expérience vécue dans la collaboration inter-services, afin d’élargir les perspectives vers les forces et la résilience des familles (31).

Un article de revue a indiqué que l’intervention des services auprès des familles peut ajouter à leurs difficultés (4). La présente étude a fait naître des idées sur la manière de développer encore le modèle. Comme aucun problème ne peut être isolé comme le facteur qui entretient les difficultés des familles, il faut des recherches sur la manière de hiérarchiser ce qui doit être traité en premier pour les parents, les enfants et la famille, à partir d’une analyse conjointe (9). Une étude ultérieure pourrait inclure plusieurs axes supplémentaires : le point de vue des personnes référentes ; les priorités qualitatives des familles ou leur expérience de la décision partagée ; l’évaluation quantitative de l’effet des interventions sur les résultats cliniques et le fonctionnement familial ; la connaissance qu’ont les familles des services ou leur participation à ceux-ci ; la quantification de l’effet des interventions sur le nombre d’adressages vers les soins de santé mentale pour adultes, les services sociaux et les services à l’enfance et à la jeunesse ; et les liens entre ces facteurs et les économies financières (5, 9).

Malheureusement, aucun résultat coût-efficacité précis n’a pu être déterminé à partir des données disponibles issues des consultations ou des suivis. Nous n’avons pu inclure aucune mesure commune des économies financières estimées, des échecs à atteindre les priorités qualitatives des familles, ni de leur expérience de l’offre de services (9). La recherche sur l’évaluation économique des programmes centrés sur la famille suggère qu’il faut adopter un horizon de long terme (au moins jusqu’au début de l’âge adulte) dans la conception des évaluations économiques, plutôt que des analyses coût-utilité de court terme fondées sur les années de vie ajustées sur la qualité (32). Les recherches futures pourraient en outre porter sur le sentiment d’efficacité personnelle des personnes référentes dans le soutien aux familles au regard de leur propre contexte de travail, ainsi que sur leur formation théorique et leur expérience du travail avec les familles. Cela pourrait éclairer les besoins de formation susceptibles de développer leur capacité à travailler avec les familles dans un partenariat collaboratif (8, 9).

Des recherches qualitatives sont nécessaires sur le travail avec des adultes et des jeunes ayant une expérience vécue dans la collaboration inter-services auprès des familles. Elles permettraient d’évaluer la valeur ajoutée possible d’un élargissement des perspectives et d’une réduction de l’approche trop médicalisée des services à l’enfance et de santé mentale (33). À l’avenir, l’intervention précoce et le recours proactif à la collaboration inter-services sont recommandés (14, 34).