Introduction

Les familles aux problèmes multiples (FPM) affrontent tout au long de leur vie un large éventail de problèmes complexes et persistants (Morris 2013 ; Spratt et Devaney 2009 ; Tausendfreund et al. 2016) : problèmes de comportement de l’enfant, difficultés éducatives, conflits familiaux, problèmes de santé et difficultés financières, souvent simultanés (Bodden et Deković 2016). Du fait de la complexité, de la persistance et du caractère intergénérationnel de leurs problèmes, les FPM ont souvent un long passé de prises en charge, et une combinaison propre de problèmes et de besoins. Travailler avec elles demande donc une approche souple, ajustée aux besoins et aux souhaits de chaque famille.

Plusieurs études ont évalué l’efficacité des interventions destinées aux FPM, avec des effets très variables selon les interventions, les pays, et même selon les études portant sur une même intervention (Evenboer et al. 2018). En général, ces interventions ont des effets positifs, par exemple sur le fonctionnement familial (Al et al. 2012), la prévention des placements (Al et al. 2012 ; Bezeczky et al. 2020) et les problèmes de comportement (Asscher et al. 2013 ; van der Pol et al. 2017 ; Veerman et De Meyer 2015). Mais les tailles d’effet varient selon le plan d’étude (par exemple le critère retenu), l’intervention et le public (van Assen et al. 2020 ; Evenboer et al. 2018), ce qui rend difficile toute conclusion définitive sur leur efficacité. Ces résultats divergents pourraient s’expliquer par des différences entre les éléments potentiellement efficaces que contiennent les interventions.

En général, l’efficacité des soins aux FPM dépend de facteurs communs et de facteurs spécifiques. Les facteurs communs contribuent à l’efficacité quel que soit le type de traitement ou le public (Lambert et al. 1994). Ils peuvent tenir à la personne suivie (niveau de motivation, engagement dans le changement), à la personne qui intervient (caractéristiques et compétences), à la relation entre les deux (alliance), aux attentes des FPM (l’espoir né du suivi), à des facteurs extrathérapeutiques (des caractéristiques de la vie ou de l’environnement de la personne suivie qui influent sur le changement, comme le soutien social) et à des caractéristiques non spécifiques du traitement (des variables présentes dans de nombreux traitements, comme le recadrage ou la régulation du comportement) (Lambert et Barley 2001 ; Sprenkle et Blow 2004). À côté de ces facteurs communs, des facteurs spécifiques contribuent à l’efficacité : le contenu d’une intervention et la structure dans laquelle il est délivré (Wampold 2013), appelés respectivement éléments de pratique et éléments de programme.

Les éléments de pratique et de programme pourraient être des déterminants importants de l’efficacité des soins aux FPM. Ils ne peuvent être délivrés efficacement qu’en combinaison avec des facteurs communs adéquats, c’est-à-dire quand la relation entre la personne qui intervient et la personne suivie est bonne, ou que cette dernière s’engage dans les soins (Harder et al. 2020). Ils peuvent aussi contribuer aux effets des facteurs communs (Carr 2009 ; Sprenkle et Blow 2004) : quand les éléments délivrés sont efficaces, ils peuvent favoriser l’engagement de la personne suivie et la qualité de la relation. Certaines études montrent même que les éléments d’une intervention peuvent dépasser les effets des facteurs communs, surtout quand les problèmes sont complexes (Stevens et al. 2000). On manque malheureusement de données sur les éléments essentiels aux résultats positifs pour les FPM.

Les études actuelles sur les éléments efficaces des interventions en protection de l’enfance et de la jeunesse portent surtout sur des problèmes particuliers des FPM, comme les problèmes de comportement de l’enfant (Garland et al. 2008 ; Leijten et al. 2019 ; van der Pol et al. 2019 ; Wyatt Kaminski et al. 2008), les troubles psychiques de l’enfant (Chorpita et Daleiden 2009 ; Lindsey et al. 2014), le risque imminent de placement (Lee et al. 2014) ou la maltraitance (Gubbels et al. 2019, 2021 ; van der Put et al. 2018). Certaines s’intéressent aux éléments communs aux interventions efficaces, sans savoir dans quelle mesure chacun est lié à un résultat précis (Chorpita et Daleiden 2009 ; Garland et al. 2008 ; Lee et al. 2014 ; Lindsey et al. 2014 ; van der Pol et al. 2019). D’autres ont déterminé des éléments associés à des résultats positifs, mais seulement pour certains problèmes des FPM (Gubbels et al. 2019, 2021 ; Leijten et al. 2019 ; van der Put et al. 2018 ; Wyatt Kaminski et al. 2008). Ces études ne couvrent donc pas l’ensemble des éléments des interventions pour les FPM, et, vu l’étendue et la complexité de leurs problèmes, les données disponibles ne permettent pas de conclure sur les éléments efficaces.

Du fait de cette étendue et de cette complexité, l’efficacité des éléments pourrait beaucoup varier selon les sous-groupes. Les problèmes peuvent mêler comportement de l’enfant, difficultés éducatives et problèmes de réseau social. Certaines familles font en outre face à des comorbidités comme une déficience intellectuelle (Bodden et Deković 2016), des troubles psychiatriques (Bodden et Deković 2016) ou un usage de substances (Asen 2007 ; Bodden et Deković 2016) chez l’enfant et/ou le parent. Les effets des interventions varient selon ces sous-groupes, sans doute aussi selon la possibilité d’ajuster l’intervention à leurs besoins (Austin et al. 2005 ; Wade et al. 2008). Savoir quels éléments sont les plus efficaces pour chaque sous-groupe pourrait donc aider à ajuster les interventions.

La taxonomie des interventions pour les FPM (TIFPM) offre une excellente occasion d’évaluer l’effet des éléments des interventions sur les FPM et leurs sous-groupes (Visscher et al. 2018). Elle permet d’enregistrer systématiquement les éléments de pratique et de programme d’un large éventail d’interventions. Elle comprend 53 éléments de pratique répartis en huit grandes catégories (par exemple évaluation des problèmes, travail sur le changement, activation du réseau social) et huit éléments de programme (par exemple nombre et durée des visites, intervision ou supervision professionnelle). Une étude antérieure a montré que la TIFPM mesure de manière fiable le contenu et la structure des interventions telles que les décrivent leurs manuels (Visscher et al. 2018) ; elle permet aussi de voir quels éléments sont communs aux interventions et lesquels sont délivrés dans la pratique quotidienne (Visscher et al. 2020a, 2020b). Des données sur l’efficacité de ces éléments pourraient aider à choisir les meilleures interventions pour les FPM ou leurs sous-groupes. Cette étude vise donc à évaluer dans quelle mesure les éléments de pratique et de programme contribuent à l’efficacité des interventions pour les FPM et leurs sous-groupes.

Méthode

Plan de l’étude

Nous avons mené une étude quasi expérimentale, en corrigeant les différences de pronostic entre FPM à l’aide de scores de propension (quasi-randomisation). Les données ont été recueillies par questionnaires de janvier 2017 à avril 2019. Les équipes (travail social en aide à l’enfance et à la jeunesse, coaching familial et/ou thérapie) remplissaient des questionnaires au début (T0) et à la fin de l’intervention (T1), et enregistraient toutes les quatre semaines les éléments délivrés aux familles participantes. Les figures parentales qui recevaient l’intervention donnaient leur consentement éclairé et remplissaient des questionnaires à T0, T1 et trois mois après la fin de l’intervention (T2).

Cadre et échantillon

L’échantillon a été constitué en trois étapes. D’abord, parmi les interventions destinées aux FPM, nous en avons retenu huit ayant au moins une taille d’effet moyenne de 0,5 dans le contexte néerlandais sur des critères clés, comme les problèmes de comportement de l’enfant ou le stress parental : la thérapie multisystémique (MST), la thérapie familiale multidimensionnelle (MDFT), le traitement familial intensif (IFT), Families First (FF), Family Central (FC), la Parent Management Training Oregon (PMTO), 10 for the Future (10ftF) et Triple P 4-5 (Evenboer et al. 2018). Ces interventions visent des familles aux difficultés éducatives graves (MST, MDFT, PMTO et Triple P 4-5) et des familles aux problèmes multiples et complexes dans plusieurs domaines de vie, comme de graves difficultés éducatives, socioéconomiques et de santé mentale (IFT, FF, FC et 10ftF) (voir Visscher et al. 2020b).

Ensuite, nous avons sollicité 47 organismes néerlandais d’aide sociale à l’enfance et à l’adolescence proposant au moins l’une de ces huit interventions. Vingt-six ont accepté et fourni des équipes. Les autres invoquaient leur participation à une autre étude ou leur refus de consacrer des moyens limités à une recherche. Organismes participants et non participants ne différaient ni par la taille ni par le public.

Enfin, nous avons inclus les FPM ayant reçu l’une des interventions retenues entre janvier 2017 et avril 2018 (pour FC et 10ftF) ou entre janvier 2017 et juillet 2018 (pour les autres). Les figures parentales devaient pouvoir remplir des questionnaires en néerlandais et avoir un enfant d’au moins quatre ans visé par l’intervention. Les enfants de moins de quatre ans étaient exclus, certaines interventions ne leur convenant pas (par exemple MST ou MDFT) (Visscher et al. 2018) ; en outre, un questionnaire sur le recours aux soins (non utilisé ici) ne peut être rempli que par des parents d’enfants de plus de quatre ans, car il a été conçu pour l’évaluation économique d’interventions systémiques auprès d’enfants de plus de quatre ans aux troubles graves du comportement. Nous avons exclu 12 familles dont l’enfant avait moins de quatre ans au début de l’intervention, ainsi que les familles recevant Triple P 4-5 et FF, trop peu nombreuses (une et neuf) pour être analysées, ces interventions étant en outre trop courtes pour mesurer un changement.

Conditions de traitement

Nous avons mesuré les éléments de pratique et de programme délivrés à l’aide de la TIFPM, en cherchant, pour les éléments de pratique, ceux qui étaient souvent délivrés ensemble.

Repérage des éléments de pratique et de programme délivrés

Pour repérer les éléments délivrés aux FPM, les équipes remplissaient la TIFPM, taxonomie qui mesure systématiquement les éléments de pratique (les techniques distinctes employées en intervention pour favoriser des résultats positifs) et les éléments de programme (aspects de la conception de l’intervention ou de l’organisation des services) (Visscher et al. 2018). Nous en avons développé une version en ligne. Toutes les quatre semaines, pendant toute l’intervention, les équipes recevaient un lien pour la remplir pour chacune des familles suivies, avec dix jours pour le faire et un rappel au bout de cinq jours. Les 53 éléments de pratique se répartissaient en huit grandes catégories :

• Évaluation des problèmes : éléments visant à recueillir et à classer les informations sur la famille et ses problèmes (par exemple analyse des compétences) ;
• Planification et évaluation : éléments visant à traduire les problèmes en objectifs et/ou à évaluer ces objectifs (par exemple élaboration du plan de traitement) ;
• Travail sur le changement : éléments visant à réaliser le changement (par exemple travail sur la communication et l’interaction) ;
• Apprentissage des compétences éducatives : éléments visant à améliorer les compétences parentales (par exemple apprendre à poser des règles) ;
• Aide aux besoins concrets : éléments visant à alléger les difficultés pratiques du quotidien (par exemple aide aux démarches financières) ;
• Activation du réseau social : éléments visant à mobiliser le réseau social de la famille pour l’aider et la soutenir (par exemple mobiliser et élargir ce réseau) ;
• Activation du réseau professionnel : éléments visant à coordonner objectifs, rendez-vous et procédures avec les autres professionnels qui travaillent avec la famille (par exemple coordonner l’approche avec d’autres professionnels ou organismes) ;
• Maintien de la collaboration entre professionnel et client : éléments visant à maintenir et à favoriser cette collaboration (par exemple parler des attentes).

Pour chacun des 53 éléments, l’équipe indiquait si l’élément avait été délivré au cours des quatre dernières semaines (oui/non) et, si oui, à quelle fréquence (dans moins de la moitié des visites, dans la moitié ou plus, ou à toutes les visites).

Pour les éléments de programme, l’enregistrement portait sur le nombre et la durée moyenne des visites des quatre dernières semaines, l’existence de contacts téléphoniques avec la famille entre les visites, et le fait d’avoir bénéficié d’une intervision, d’une supervision et/ou d’une consultation au sujet de la famille. L’intervision consiste à discuter de la famille avec des collègues lors d’une réunion organisée ; la supervision, avec une personne chargée de la supervision ; la consultation, avec une personne experte indépendante. Nous avons calculé le nombre et la durée moyens des visites sur toute l’intervention, et, pour les contacts téléphoniques, l’intervision, la supervision et la consultation, le nombre total d’occurrences enregistrées sur toute l’intervention (voir Visscher et al. 2018).

Repérage des combinaisons d’éléments de pratique (profils)

Pour repérer des groupes de familles recevant une combinaison semblable d’éléments de pratique, nous avons mené une analyse en profils latents (APL) sur les scores relatifs des 53 éléments. Elle nous permettait d’analyser des combinaisons d’éléments, ce que nous cherchions, les éléments n’étant pas délivrés isolément (Lee et al. 2014). Les scores relatifs tenaient compte des éléments délivrés et de leur intensité : 0 (non délivré), 1 (moins de la moitié des visites), 2 (la moitié ou plus) ou 3 (toujours). Pour chaque famille, nous avons additionné les scores des questionnaires et divisé par le maximum possible (nombre de questionnaires × 3), d’où un score relatif par élément, de 0 (faible part dans l’intervention) à 1 (forte part).

Dans l’APL, nous avons estimé des modèles à un, deux, trois et quatre profils, et choisi le meilleur à l’aide du critère d’information bayésien (BIC), du test du rapport de vraisemblance de Lo-Mendell-Rubin (LMR-LRT), du test du rapport de vraisemblance par bootstrap (BLRT), des probabilités a posteriori moyennes et de l’interprétabilité des profils. L’entropie reflète la netteté des profils, des valeurs proches de 1 indiquant une bonne qualité d’affectation (Berlin et al. 2014). Le BIC diminuait, c’est-à-dire s’améliorait, avec le nombre de profils (tableau S1), mais le LMR-LRT n’était pas significatif pour le modèle à quatre profils (p = 0,17), qui n’ajustait donc pas mieux que celui à trois. Le BLRT indiquait un meilleur ajustement à quatre profils, mais cet indicateur s’améliore souvent avec chaque profil ajouté, et l’on recommande d’examiner les courbes en « coude » pour choisir la solution la plus parcimonieuse (Petras et Masyn 2010). La courbe du BIC montrait un point d’inflexion à trois profils. La solution à quatre profils comprenait en outre un petit groupe (7,0 %) et des profils plus difficiles à interpréter (intensité faible, moyenne-faible, moyenne-élevée et élevée). Nous avons donc retenu la solution à trois profils, dont les probabilités a posteriori moyennes allaient de 0,970 à 0,993, avec une entropie de 0,95, « très élevée » (Berlin et al. 2014).

Les trois profils représentent trois manières de prendre en charge les FPM, différentes par leur orientation et leur intensité : un profil plutôt exploratoire et soutenant, un profil combinant exploration et soutien avec l’action, et un profil plutôt orienté vers l’action (encadré 1, figure S1 et tableau S2).

Quasi-randomisation : calcul des scores de propension

Les scores de propension (SP) ont servi à corriger les différences de pronostic entre groupes de traitement (Winship 1992). Ils ont été calculés à partir des variables sociodémographiques et liées aux problèmes au départ, et des scores initiaux de problèmes intériorisés et extériorisés, de stress parental et de contacts sociaux, décrits plus bas. La probabilité, pour chaque famille, de recevoir chaque profil a été estimée par une régression logistique multinomiale à partir des 17 variables de départ. Les variables étaient catégorielles, sauf les contacts sociaux, le stress parental et les problèmes intériorisés et extériorisés, continus (scores T). Les valeurs manquantes ont été imputées par des valeurs arbitraires mais constantes, avec pour chaque variable un indicateur de donnée manquante (1 si manquante, 0 sinon) inclus dans l’estimation (Cham et West 2016 ; D’Agostino et al. 2001 ; Haviland et al. 2007 ; Rosenbaum 2010).

Procédure

Lors d’une réunion de présentation, nous avons informé les équipes participantes de l’étude (contexte et objectifs), des procédures et des questionnaires, et nous les avons formées à l’enregistrement des éléments délivrés avec la TIFPM. Lors de la première ou de la deuxième visite à domicile, les équipes informaient oralement ou par écrit les figures parentales des objectifs et de la procédure de l’étude, au moyen d’un dépliant ou d’une vidéo. Le consentement éclairé signé de chaque figure parentale participante a ensuite été recueilli.

Les données ont été recueillies par un système de questionnaires en ligne (BergOp). Aussitôt le consentement obtenu, le questionnaire T0 était envoyé à l’équipe et à la figure parentale ; le questionnaire T1 à la date de fin enregistrée de l’intervention, et le T2 trois mois plus tard. Le délai de réponse était de 21 jours, avec un rappel au bout de 14 jours. Chaque questionnaire rempli valait aux figures parentales un bon d’achat de 10 euros.

Mesures

Critère principal

Le critère principal portait sur les problèmes intériorisés et extériorisés de l’enfant, mesurés par la Child Behavior Checklist (CBCL) remplie par la figure parentale (Achenbach et Rescorla 2001), mesure très utilisée, normée selon l’âge, fiable et valide (Nakamura et al. 2009). Nous avons utilisé l’échelle large des problèmes extériorisés (35 items) et celle des problèmes intériorisés (32 items). Les items sont cotés sur trois points (0 = faux, 1 = un peu vrai, 2 = tout à fait vrai). Nous avons calculé des scores T, qui indiquent l’écart à la moyenne de la population de référence ; des scores plus élevés indiquent davantage de problèmes selon les figures parentales. L’alpha de Cronbach de l’échantillon était de 0,88 (intériorisés) et de 0,92 (extériorisés).

Critères secondaires

Les critères secondaires étaient le stress parental et les contacts sociaux de la famille. Le stress parental rapporté par la figure parentale a été mesuré à T0, T1 et T2 par le Questionnaire de stress parental (Opvoedingsbelasting Vragenlijst ; Vermulst et al. 2012), en 34 items, dont la somme donne un score T de stress parental total ; un score plus élevé indique un stress plus élevé (alpha de 0,94).

Les contacts sociaux ont été mesurés par la sous-échelle Contacts sociaux du Questionnaire de fonctionnement familial des parents (VGFO ; Veerman et al. 2012), remplie par la figure parentale. Ce critère a été choisi parce que des contacts sociaux positifs contribuent au bien-être des FPM et que l’isolement social est un risque réel pour elles (Sousa et al. 2007) ; renforcer ce réseau est donc un objectif important des interventions. Le VGFO comprend cinq items en quatre points (de « ne s’applique pas à notre famille ou à moi » à « s’applique entièrement »), dont la somme donne un score T ; un score plus élevé indique davantage de contacts sociaux (alpha de 0,79).

Caractéristiques de départ

Pour corriger les différences initiales entre FPM, nous avons recueilli au départ un large ensemble de caractéristiques sociodémographiques et liées aux problèmes : âge de l’enfant (4-12 ans ou plus de 12 ans, c’est-à-dire adolescent) (Perry et al. 2011 ; van der Stouwe et al. 2014) et genre (van der Stouwe et al. 2014), origine de la figure parentale (pays non industrialisés ou industrialisés, c’est-à-dire originaires d’Europe hors Turquie, en Amérique du Nord, en Océanie, en Indonésie ou au Japon) (CBS 2020), niveau d’études de la mère (« faible », « moyen » ou « élevé ») (Kleefman et al. 2014), situation familiale (famille monoparentale ou biparentale) (Al et al. 2012) et difficultés financières (difficultés à gérer le revenu du foyer au cours de l’année écoulée). Les comorbidités ont été mesurées en demandant aux équipes de signaler toute suspicion de déficience intellectuelle (Perry et al. 2011), de troubles psychiatriques ou d’usage de substances (Henderson et al. 2010) chez la figure parentale, l’enfant ou les deux (« oui », « non » ou « je ne sais pas », cette dernière réponse étant traitée comme manquante : n = 27 pour la déficience intellectuelle, 112 pour les troubles psychiatriques et 35 pour l’usage de substances). Nous avons aussi demandé si d’autres prises en charge concernaient la famille (oui/non).

Analyses statistiques

Nous avons d’abord décrit les caractéristiques de l’échantillon, puis évalué l’effet des profils d’éléments de pratique et des éléments de programme sur l’amélioration des résultats, à court terme (de T0 à T1) et à plus long terme (de T0 à T2), à l’aide de modèles en pistes. Les variables dépendantes étaient les contacts sociaux, les problèmes intériorisés et extériorisés et le stress parental, en fin d’intervention et trois mois après. Pour les profils, les variables indépendantes étaient le profil (le profil exploratoire et soutenant servant de référence), le score initial et le SP ; pour les éléments de programme, l’élément, le score initial et le SP. Les analyses ont été menées séparément à court et à plus long terme. Nous avons ensuite recouru à des analyses multigroupes de différence de khi-deux pour tester si les effets différaient selon les sous-groupes : familles avec ou sans figure parentale ou enfant présentant une déficience intellectuelle, des troubles psychiatriques ou un usage de substances. Les analyses ont été réalisées avec Mplus (Muthén et Muthén 2012), en estimant les valeurs manquantes par maximum de vraisemblance à information complète (FIML).

Résultats

Nous décrivons d’abord l’échantillon, puis les effets des profils d’éléments de pratique et des éléments de programme pour l’ensemble des FPM et pour leurs sous-groupes.

Caractéristiques de l’échantillon

Sur 499 familles incluses, 26 ont été écartées faute de données sur les éléments délivrés, d’où un échantillon de 473 familles : 234 ont reçu l’IFT, 59 la MDFT, 130 la MST, 33 la PMTO, 11 10FtF et 6 FC. Le tableau 1 présente les caractéristiques de départ des familles selon les trois profils. Elles différaient significativement par l’âge de l’enfant, sa déficience intellectuelle, son usage de substances, l’origine de la figure parentale et le stress parental perçu. Le tableau montre aussi que, si l’appartenance à un profil n’est pas arbitraire, des FPM aux problèmes semblables ne reçoivent pas toujours le même profil.

Effets des éléments de pratique et de programme pour les FPM

Les analyses de régression ne montraient aucune différence significative entre profils d’éléments de pratique quant à l’évolution du stress parental et des problèmes intériorisés et extériorisés, à court comme à plus long terme (tableau 2). En revanche, pour plusieurs critères, l’intensité des éléments de programme, surtout les contacts téléphoniques et l’intervision, avait des effets significatifs. Des contacts téléphoniques plus fréquents entre les visites étaient associés à une plus forte hausse des contacts sociaux à court terme, à une plus forte baisse du stress parental (à court et à plus long terme) et à une plus forte baisse des problèmes intériorisés (à plus long terme). Davantage d’intervision pour l’équipe était associé à une plus forte baisse à court terme des problèmes intériorisés et extériorisés. Davantage de supervision était associé à une hausse plus faible des contacts sociaux à court terme, et des consultations plus fréquentes à une hausse plus faible à plus long terme. Enfin, des visites plus fréquentes étaient associées à une hausse plus faible des contacts sociaux à plus long terme.

Effets des éléments de pratique et de programme pour les sous-groupes

Nous avons testé si les effets variaient selon les sous-groupes : familles avec ou sans troubles psychiatriques du parent et/ou de l’enfant, déficience intellectuelle ou usage de substances. Dans 144 familles, l’enfant avait une déficience intellectuelle, et pas dans 304 ; dans 161, l’enfant avait des troubles psychiatriques, et pas dans 175 ; dans 167, des troubles psychiatriques parentaux étaient signalés, et pas dans 169. D’après les calculs de puissance de Shieh (2018) pour comparer deux droites de régression, et en supposant des différences petites à moyennes entre sous-groupes, ces effectifs suffisent pour une puissance d’au moins 0,80. Pour l’usage de substances de l’enfant et du parent et la déficience intellectuelle du parent, nous n’avons pu évaluer ni les effets des profils ni les effets à court terme des éléments de programme, ni, pour la déficience intellectuelle de l’enfant, les effets à plus long terme des éléments de programme, faute d’un nombre suffisant de familles. L’ensemble des résultats figure dans le tableau S3.

Pour les éléments de pratique, l’effet du profil combiné variait selon la présence de troubles psychiatriques parentaux. Dans ce cas, il était associé à une plus forte hausse des contacts sociaux à court terme, sans différence avec le profil de référence dans les familles sans ces troubles (Δχ²(1) = 6,148, p = 0,0132). À plus long terme, il était associé à une hausse plus faible des contacts sociaux dans les familles sans troubles psychiatriques parentaux, sans différence dans les familles avec ces troubles (Δχ²(1) = 4,171, p = 0,0411).

Pour les éléments de programme, les effets variaient pour trois sous-groupes. D’abord, selon la déficience intellectuelle de l’enfant : dans ces familles seulement, des visites plus longues étaient associées à une hausse plus faible des contacts sociaux à court terme (Δχ²(1) = 4,535, p = 0,0332). Ensuite, selon les troubles psychiatriques de l’enfant : dans ce cas, davantage de contacts téléphoniques étaient associés à une plus forte baisse du stress parental, à court (Δχ²(1) = 5,851, p = 0,0156) et à plus long terme (Δχ²(1) = 9,268, p = 0,0023), ce qui n’était pas le cas sans ces troubles. Dans ces mêmes familles, davantage d’intervision (Δχ²(1) = 7,995, p = 0,0047) et des consultations plus fréquentes (Δχ²(1) = 5,481, p = 0,0192) étaient associées à une plus forte baisse à plus long terme des problèmes intériorisés de l’enfant, et davantage de supervision à une hausse plus faible des contacts sociaux à plus long terme (Δχ²(1) = 7,448, p = 0,0064), ce qui n’était pas le cas dans les familles sans troubles psychiatriques de l’enfant.

Enfin, les effets variaient selon les troubles psychiatriques parentaux. Dans ce cas, davantage d’intervision était associé à une plus forte hausse des contacts sociaux à court terme, alors que, sans ces troubles, elle était associée à une hausse plus faible (Δχ²(1) = 11,171, p = 0,0008). En outre, en cas de troubles psychiatriques parentaux, davantage de supervision était associé à une baisse plus faible, à plus long terme, des problèmes intériorisés et extériorisés de l’enfant ; sans ces troubles, elle était associée à une plus forte baisse des problèmes extériorisés (Δχ²(1) = 7,811, p = 0,0052), mais pas à une évolution des problèmes intériorisés (Δχ²(1) = 4,427, p = 0,0354). Enfin, dans les familles sans troubles psychiatriques parentaux, des visites plus longues étaient associées à une hausse plus faible des contacts sociaux à plus long terme, ce qui n’était pas le cas avec ces troubles (Δχ²(1) = 4,720, p = 0,0298).

Discussion

Nous avons évalué dans quelle mesure les éléments de pratique et de programme contribuent à l’efficacité des interventions pour les FPM et leurs sous-groupes. D’abord, les différences de contenu des soins (éléments de pratique) n’en modifiaient pas l’efficacité. Ensuite, certaines différences de structure (éléments de programme) en modifiaient l’efficacité : les effets étaient plus grands, sur certains critères, avec des contacts téléphoniques plus fréquents entre les visites et une intervision plus fréquente pour l’équipe. Par ailleurs, l’efficacité des éléments de pratique variait selon la présence de troubles psychiatriques chez les figures parentales : les FPM concernées progressaient davantage avec le profil combiné. L’effet de certains éléments de programme variait selon les troubles psychiatriques de l’enfant et du parent et la déficience intellectuelle de l’enfant : contacts téléphoniques fréquents et intervision produisaient de plus grandes améliorations dans ces cas, alors que davantage de supervision et des visites plus longues étaient liées à de moindres améliorations en cas de troubles psychiatriques.

Les différences de contenu des soins (intensité et orientation) ne modifiaient pas l’évolution des problèmes psychosociaux, des contacts sociaux et du stress parental : les familles recevant le profil exploratoire et soutenant auraient obtenu les mêmes effets avec le profil combiné ou orienté vers l’action, et inversement. Ce résultat rejoint la méta-analyse de Gubbels et al. (2019) sur les éléments des programmes parentaux de prévention de la maltraitance, qui trouvait la plupart des éléments également efficaces. Il pourrait s’expliquer par le fait que nous n’avons inclus que des interventions efficaces (taille d’effet > 0,5), ce qui réduit la variation d’efficacité ; le contenu de ces huit interventions s’est d’ailleurs révélé assez semblable (Visscher et al. 2020b), ce qui peut expliquer l’absence de différences.

Que le contenu des interventions n’ait pas modifié les résultats ne signifie pas qu’il n’y contribue pas : il peut y contribuer par rapport à l’absence de soins. Mais le peu de variation du contenu des interventions efficaces, et donc des éléments de pratique délivrés, a empêché d’identifier les éléments, ou combinaisons d’éléments, qui contribuent aux résultats positifs. Une prochaine étape pour améliorer les soins aux FPM serait donc de démêler les éléments des profils identifiés qui rendent ces soins plus efficaces. Outre les éléments délivrés et leur intensité, la qualité de leur mise en œuvre et leur ordre pourraient aussi compter et devraient être étudiés.

Deuxièmement, certaines différences de structure, en particulier la fréquence des contacts téléphoniques, modifiaient l’efficacité sur certains critères, surtout pour les familles avec des troubles psychiatriques de l’enfant et du parent. Des contacts téléphoniques plus fréquents pourraient traduire un suivi plus intensif. Les FPM bénéficient de ces contacts réguliers (Holwerda et al. 2014) : elles restent en lien avec l’équipe entre les visites, reçoivent un retour sur les tâches, prennent de nouveaux rendez-vous et sont régulièrement encouragées. Ces bénéfices pourraient être plus nets dans les familles avec des troubles psychiatriques, parce qu’ils répondent à des besoins liés à des déficits de contrôle éducatif (Johnston et al. 2012) et à un stress plus élevé (Johnston et Mash 2001). Une étude sur les problèmes chroniques des FPM indiquait aussi que les approches centrées sur le suivi pourraient mieux leur convenir (Chaffin et al. 2011). Intensifier les contacts téléphoniques pour soutenir et suivre la famille entre les visites semble donc utile.

Troisièmement, une intervision plus fréquente pour l’équipe était bénéfique pour certains résultats, ce qui souligne l’importance des échanges entre pairs ; ses effets étaient encore plus grands en cas de troubles psychiatriques de l’enfant et du parent. Bien que rares, les recherches sur l’intervision suggèrent qu’elle compte pour le développement professionnel (Golia et McGovern 2015) et pour la mise en œuvre efficace de l’intervention (Holwerda et al. 2014). Elle permet aux équipes d’échanger, de se soutenir, de partager expériences et conseils sur les cas difficiles et les problèmes précis (Golia et McGovern 2015). À la différence de la supervision, souvent jugée plus hiérarchique, elle se fait entre collègues d’expertise clinique semblable (Golia et McGovern 2015) : c’est une manière plus accessible d’obtenir le soutien émotionnel et pratique de collègues et de partager expériences, astuces et conseils directement liés à un problème soulevé. Discuter avec des collègues familiers du contexte des soins peut aider à mieux ajuster les soins aux problèmes complexes et chroniques des FPM.

Quatrièmement, certains résultats sur l’évolution des contacts sociaux, liés au profil combiné et à certains éléments de programme, restent déroutants. Plusieurs explications sont possibles. D’abord, à court terme, le profil combiné semblait plus efficace que le profil exploratoire et soutenant pour améliorer les contacts sociaux des familles avec troubles psychiatriques parentaux, mais, à plus long terme, il était associé à de moindres améliorations dans les familles sans ces troubles. On ignore quels éléments de ce profil ont produit ces résultats, d’autant que les éléments portant sur le réseau social sont sous-représentés dans les soins aux FPM, ici comme en général (Visscher et al. 2020a). Ensuite, des visites, une supervision et des consultations plus fréquentes étaient en général associées à une moindre amélioration des contacts sociaux, et certains éléments, comme la supervision et des visites plus longues, avaient moins d’effet dans les sous-groupes avec troubles psychiatriques. Ces éléments seraient donc moins efficaces dans les sous-groupes aux problèmes plus complexes ou chroniques. Nous avons contrôlé les problèmes de départ, mais les problèmes peuvent devenir plus visibles ou plus graves en cours de prise en charge, ce qui amène les équipes à demander davantage de supervision ou de consultation et à voir la famille plus souvent. Cela demande à être approfondi.

Forces et limites

Parmi les forces de l’étude : des données détaillées sur les éléments délivrés « en conditions réelles », et la prise en compte des différences de départ entre familles par les scores de propension, ce qui permet des inférences d’efficacité plus valides (Rosenbaum et Rubin 1983) en tenant compte de la complexité des problèmes des FPM. Autre force : un plan longitudinal, avec un suivi trois mois après la fin de l’intervention.

L’étude a aussi des limites. D’abord, certaines personnes ont pu interpréter les éléments différemment, d’où un sur- ou un sous-signalement ; nous avons toutefois assuré une formation à la TIFPM et avons fourni des descriptions complémentaires, élaborées avec des équipes de terrain. Ensuite, l’enregistrement par périodes de quatre semaines a pu poser des problèmes de mémoire ; les équipes ont toutefois indiqué pouvoir le faire de manière fiable, ce qui réduit ce risque. Enfin, nous n’avons pas pu randomiser les familles : malgré les scores de propension et un large ensemble de variables, le pronostic de certains groupes a pu légèrement différer.

Implications

Nos résultats ont des implications pour la recherche et la pratique professionnelle. D’abord, faute de grande différence d’efficacité entre les contenus, il serait sans doute plus efficient de renforcer le contenu d’un petit nombre d’interventions que d’en développer d’autres au contenu semblable. Nos résultats ne permettent toutefois pas de recommander des changements de contenu, aucun élément ni combinaison d’éléments ne s’étant révélé plus efficace ; des recherches sur les éléments les plus efficaces sont indispensables pour savoir lesquels ajouter ou retirer.

Ensuite, des contacts téléphoniques plus fréquents entre familles et équipes, et l’intervision pour les équipes, renforcent l’efficacité des soins pour les FPM et certains sous-groupes : ils devraient faire partie de toutes les interventions. Les appels entre les visites devraient être la règle, de même que des réunions d’intervision fréquentes pour l’ensemble des équipes qui travaillent avec des FPM, a fortiori en cas de troubles psychiatriques de l’enfant ou du parent. La nature et la fréquence de l’intervision variant beaucoup d’une intervention à l’autre (Visscher et al. 2020b), une programmation plus fréquente et plus régulière pourrait aider les équipes à faire face aux problèmes complexes et changeants des FPM. Quand l’enfant a des troubles psychiatriques, les contacts téléphoniques devraient être nombreux, puisqu’ils réduisent le stress parental ; d’autres formes de communication numérique pourraient compléter le téléphone.

Enfin, constater que les contenus se valent mais que les structures dans lesquelles ils sont délivrés, non, est une étape importante vers des soins sur mesure pour les FPM. Les recherches futures devraient chercher à améliorer les contenus en ajoutant ou en retirant certains éléments, et analyser l’interaction entre éléments délivrés et caractéristiques des familles, ainsi que les manières les plus efficaces de délivrer les éléments (psychoéducation, consignes), pour renforcer les interventions et les ajuster à chaque FPM.

Conclusion

Notre étude montre que les variations du contenu des soins aux FPM n’en modifient pas l’efficacité, mais que les variations de la structure dans laquelle ils sont délivrés, si. L’efficacité variait en outre selon les sous-groupes de FPM, ce qui souligne l’importance d’ajuster les interventions à leurs caractéristiques. Ces résultats ouvrent de nouvelles pistes pour améliorer ces soins.