Les abus sexuels dans l’enfance (ASE) sont un phénomène mondial, particulièrement marqué dans les régions en guerre ou sortant d’une guerre ou d’un conflit (Arieff, 2011). La recherche des vingt dernières années a établi un lien substantiel entre les ASE et des dégradations sévères de la santé mentale et du fonctionnement social chez l’enfant comme chez l’adulte (Batchelder et al., 2021 ; Collin-Vézina et al., 2013 ; Cutajar et al., 2010 ; Schalinski et al., 2016). Selon les estimations du risque attribuable dans la population, les ASE expliquent environ 13 % de l’ensemble des psychopathologies de l’adulte (Cutajar et al., 2010 ; Fergusson et al., 2008). L’un des troubles psychiques les plus fréquents après des ASE est le trouble de stress post-traumatique (TSPT). Dans un échantillon de 4 208 femmes, les personnes abusées avaient 7,25 fois plus de chances de remplir sur la vie entière les critères diagnostiques du TSPT que celles qui ne l’avaient pas été (Cutajar et al., 2010).

Compte tenu des conséquences graves des ASE et de l’accès limité aux soins de santé mentale dans les pays à revenu faible et intermédiaire, il existe un grand besoin d’interventions courtes mais efficaces pour prévenir la dégradation de la santé mentale des personnes survivantes. Or le débriefing classique dans les trois jours suivant un événement traumatique a donné des résultats mitigés, et en partie délétères, pour la prévention du TSPT chez les personnes de 16 ans et plus (Rose et al., 2002, 2003). En revanche, des interventions précoces fondées sur des traitements psychothérapeutiques centrés sur le trauma ont donné des résultats prometteurs chez des adultes ayant survécu à des violences sexuelles, même si des limites méthodologiques empêchent de conclure définitivement sur la sûreté des interventions précoces après une agression sexuelle (Dworkin et Schumacher, 2018 ; Oosterbaan et al., 2019). Suivant la suggestion d’Oosterbaan et al. (2019) de « ne pas se détourner de ce champ, mais au contraire investir dans l’exploration et le développement d’interventions efficaces pour prévenir le TSPT chez les victimes d’agression sexuelle » (p. 10), nous avons cherché à élaborer une approche préventive pour les enfants ayant survécu à une agression sexuelle dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Comme d’autres interventions préventives prometteuses, notre approche s’appuie sur les aspects théoriques et pratiques d’une psychothérapie centrée sur le trauma déjà existante, qui a fait ses preuves dans les pays à revenu faible et intermédiaire et dans les régions sortant d’un conflit : la thérapie d’exposition narrative (NET ; Schauer et al., 2011 ; Siehl et al., 2021). Plus précisément, nous avons intégré à une approche de communication familiale des éléments d’une version préventive de la NET (PreNET ; Crombach et al., 2015). La PreNET avait été élaborée et mise en œuvre auparavant avec des soldats burundais. Elle vise à traiter un événement traumatique unique tout en favorisant la compréhension de son contexte autobiographique dans la vie de la personne. En résumé, notre approche cible trois facteurs principaux qui contribuent à l’apparition et au maintien du TSPT : (1) le réseau de la peur et un possible effet d’accumulation (building block effect), (2) les conduites d’évitement de l’enfant et de la famille, (3) l’invalidation parentale après les violences sexuelles.

Selon les données neurobiologiques, l’apparition du TSPT est associée à une consolidation altérée de la mémoire pendant et après les ASE. Les réactions de stress aigu pendant les événements traumatiques détachent les informations sensorielles et émotionnelles de leur contexte d’origine (Brewin et al., 2010 ; Elbert et Schauer, 2002). En conséquence, les informations sensorielles et émotionnelles liées à l’événement sont stockées séparément de leurs informations contextuelles et forment un réseau associatif à excitation mutuelle, appelé réseau de la peur (Elbert et Schauer, 2002). Comme les ASE se produisent rarement en un seul événement isolé (Coker et al., 2000) et que les expériences traumatiques partagent des informations sensorielles et émotionnelles, le réseau de la peur s’étend au fil de l’exposition cumulée à de nouvelles expériences traumatiques (Elbert et Schauer, 2002 ; Schauer et al., 2011). Par ces connexions à excitation mutuelle, l’activation d’un élément du réseau déclenche le rappel de tous les souvenirs associés. Faute d’informations contextuelles, cette activation se manifeste par des symptômes typiques du stress post-traumatique, comme les intrusions et l’hypervigilance (Elbert et Schauer, 2002). La NET vise à défaire le réseau de la peur en faisant raconter l’événement traumatique en détail et en rappelant les émotions qui lui sont liées en même temps que les informations contextuelles, ce qui réintègre les deux systèmes de mémoire (Schauer et al., 2011). Dissoudre le réseau de la peur après une agression sexuelle pourrait prévenir l’apparition d’autres symptômes de TSPT.

Les évaluations cognitives négatives de l’événement traumatique et de ses conséquences contribuent à un sentiment de danger aigu. Pour éviter ce sentiment de menace aiguë, les personnes survivantes tendent à recourir à des stratégies d’adaptation par l’évitement (Ehlers et Clark, 2000). Si l’évitement semble réduire à court terme le retour du sentiment de menace aiguë, il entrave à long terme le traitement en profondeur et la réévaluation de l’événement traumatique (Dunmore et al., 2001 ; Ehlers et Clark, 2000 ; Meiser-Stedman, 2002). L’évitement contribue ainsi à la persistance des symptômes de TSPT (Batchelder et al., 2021 ; Nandi et al., 2020 ; Ullman et Peter-Hagene, 2014). De fait, révéler les ASE et en parler s’avère difficile pour beaucoup d’enfants et de jeunes, en raison de la honte, de la culpabilité et de la peur pour soi ou pour autrui liées aux abus (Winters et al., 2020). De plus, les enfants et les jeunes peuvent minimiser leur souffrance pour ne pas bouleverser les adultes qui en prennent soin. Ces adultes peuvent éviter le sujet par culpabilité et par honte de n’avoir pas su protéger leur enfant (Gopalan et al., 2010). Au bout du compte, ces stratégies risquent d’empêcher les figures parentales de soutenir efficacement leurs enfants et pourraient renforcer des stéréotypes négatifs enracinés dans la croyance en un monde juste, ce qui conduit à blâmer les victimes (Dawtry et al., 2020 ; Pinciotti et Orcutt, 2020). Il paraît donc de la plus haute importance d’encourager les figures parentales et les enfants à surmonter l’évitement de l’épisode d’abus, en leur apportant une psychoéducation et les compétences de communication nécessaires.

Confirmant l’importance d’impliquer les figures parentales après des ASE, un nombre croissant de travaux a établi un lien substantiel entre l’invalidation parentale après la révélation des ASE et une dégradation supplémentaire de la santé mentale des personnes survivantes (Hong et Lishner, 2016 ; Ullman, 2003 ; Ullman et Peter-Hagene, 2014). Plus précisément, comme les enfants dépendent fortement de leurs principales figures d’attachement pour survivre, subir une invalidation ou une négligence parentale peut représenter pour l’enfant concerné une menace existentielle supplémentaire (Schmid et al., 2013). En conséquence, les réponses de stress élevées dues à l’invalidation parentale perturbent la consolidation de la mémoire après les ASE et favorisent encore l’apparition du TSPT (Brewin et al., 2010 ; Elbert et Schauer, 2002 ; Rukundo-Zeller et al., 2022). Des études empiriques ont trouvé des effets différents de l’invalidation parentale spécifique au trauma et de l’invalidation parentale générale sur la psychopathologie ultérieure. Hong et Lishner (2016), par exemple, ont montré que l’invalidation spécifique au trauma après des ASE, mais non l’invalidation générale, prédisait positivement un TSPT ultérieur. Ces résultats ont récemment été reproduits dans une étude menée au Burundi, pays sortant d’un conflit (Schneider et al., 2024). Il se peut qu’une gestion inadaptée de la honte liée aux abus conduise les figures parentales à blâmer la personne survivante, ce qui alimente des croyances surgénéralisées et exagérées sur soi, sur les autres et sur le monde, et aggrave ainsi les conflits familiaux, l’exclusion sociale et les symptômes traumatiques (Côté et al., 2022 ; Davies et Rogers, 2009 ; Yasinski et al., 2016). Inclure les figures parentales dans les interventions visant le rétablissement après un trauma paraît donc essentiel. Le modèle transdiagnostique (McLaughlin et al., 2020), par exemple, souligne le rôle protecteur du soutien social, en particulier celui des figures parentales, contre la psychopathologie liée au trauma. Dans un échantillon de jeunes de Flandre, un soutien de crise immédiat après la révélation était associé à moins de symptômes internalisés spécifiques au trauma qu’une absence de soutien (Bal et al., 2005). Ces résultats concordent avec des recherches antérieures montrant l’effet tampon du soutien social après des ASE (Bick et al., 2014 ; Guelzow et al., 2002 ; Lynskey et Fergusson, 1997 ; Ullman et Peter-Hagene, 2014). L’impact différent de la validation paternelle et de la validation maternelle reste toutefois discuté. Certaines études mettent en avant l’effet de la validation paternelle après la révélation (Guelzow et al., 2002 ; Lynskey et Fergusson, 1997), d’autres l’importance de la validation maternelle après la révélation (Bick et al., 2014 ; Hébert et al., 2014). Dans l’ensemble, un environnement soutenant et des réactions d’acceptation et de soutien face à la révélation d’ASE semblent essentiels au rétablissement. Pour renforcer le soutien émotionnel apporté aux enfants ayant survécu et prévenir l’invalidation par les figures parentales après des ASE, une approche préventive doit aider ces dernières à faire face à leurs propres émotions. Au bout du compte, les figures parentales doivent pouvoir traiter à la fois leurs propres réactions liées au trauma et celles de leur enfant pour soutenir efficacement leur enfant (Yasinski et al., 2016).

Pour évaluer la faisabilité d’une intervention préventive de communication familiale en trois séances, comprenant psychoéducation, entraînement des compétences parentales et PreNET, nous avons collaboré avec des centres spécialisés dans l’accueil des personnes ayant survécu à des violences sexuelles au Burundi. Après plus d’une décennie de guerre civile, puis des périodes récurrentes de violence et de troubles, le Burundi continue de faire face à une grande pauvreté et à des taux élevés de maltraitance infantile (Charak et al., 2017 ; Uvin, 2009). Des attitudes patriarcales dominantes aggravent les violences fondées sur le genre (Richter et Dawes, 2008) et contribuent à des taux d’ASE nettement élevés (Haro, 2018). Le Centre Seruka, centre spécialisé pour les personnes ayant survécu à des violences sexuelles dans la capitale économique du pays, Bujumbura, a accueilli au total 3 124 enfants du Burundi de moins de 13 ans victimes d’abus sexuels entre 2011 et 2015 (Bambonyé et Crombach, 2017). La sexualité reste pourtant un sujet tabou, ce qui empêche une éducation adéquate sur les abus sexuels. En conséquence, les figures parentales se trouvent débordées et en détresse lorsqu’il s’agit d’évoquer des événements traumatiques (Dyregrov et Yule, 2006), ce qui peut conduire à blâmer et à rejeter beaucoup de personnes survivantes pour les abus subis. De plus, la plupart des personnes survivantes sont privées d’un soutien adéquat, y compris de soins de santé mentale, après des ASE (Haro, 2018).

Ces circonstances soulignent le besoin d’interventions brèves, standardisées et efficaces pour prévenir l’apparition du TSPT après des ASE dans les régions sortant d’un conflit. Nous avons mené une étude auprès de deux cohortes d’enfants et d’adolescentes ayant subi des violences sexuelles au cours des trois derniers mois environ. L’une des cohortes a reçu le traitement habituel des centres de soins spécialisés, l’autre notre intervention familiale narrative. Nous avons fait l’hypothèse que les enfants des familles ayant bénéficié de l’intervention rapporteraient une meilleure acceptation parentale aux évaluations de suivi de 3 et de 12 mois que la cohorte témoin (Côté et al., 2022 ; Dawtry et al., 2020 ; Gopalan et al., 2010 ; Yasinski et al., 2016). Pour distinguer les effets de l’intervention sur l’acceptation maternelle et sur l’acceptation paternelle (Bick et al., 2014 ; Guelzow et al., 2002), nous avons mené des analyses séparées pour les figures parentales féminines et masculines. Nous avons aussi fait l’hypothèse d’observer à long terme une meilleure santé mentale globale et des symptômes de TSPT moins sévères chez les enfants qui avaient bénéficié de l’intervention que chez les autres (Crombach et al., 2015 ; Elbert et Schauer, 2002 ; Siehl et al., 2021).

Méthode

Participantes

L’échantillon initial comptait au total N = 150 enfants et jeunes du Burundi ayant vécu récemment (M = 1,7 mois, ET = 4,0) un abus sexuel. Alors que la cohorte d’intervention avait toujours subi les violences sexuelles au cours du mois précédent (M = 0,4, ET = 0,5, étendue = 0–1), l’étendue était plus grande dans la cohorte témoin (M = 3,1, ET = 5,5, étendue = 0–31). Dans la cohorte témoin, 55,3 % avaient subi l’abus sexuel au cours du mois précédent et 83 % au cours des trois mois précédents. À l’évaluation de suivi trois mois plus tard, nous avons retrouvé N = 131 (87,3 %) des personnes incluses au départ, et N = 120 (80 %) pour l’entretien un an plus tard (voir la figure 1). L’échantillon final comptait au total N = 102 (n_Témoin = 47, n_Intervention = 55) filles et adolescentes burundaises âgées de 10 à 18 ans (M = 15,8, ET = 1,5). Le recrutement s’est fait en collaboration avec le centre de premier secours Centre Nturengaho dans les provinces de Ngozi et de Makamba, au Burundi. Ces centres accueillaient principalement des personnes ayant survécu à des violences sexuelles. Les jeunes de notre étude étaient venus y chercher de l’aide après un abus. Des membres formés des équipes de ces centres repéraient les participantes potentielles et les invitaient à participer après avoir vérifié leur éligibilité. Les critères d’inclusion étaient d’avoir l’âge requis, d’avoir subi un abus sexuel au cours des mois précédant l’inclusion et d’avoir donné un consentement éclairé. Les critères d’exclusion étaient une déficience cognitive sévère, évaluée par des psychologues de la région sur la base de leur jugement clinique, qui aurait empêché de participer aux évaluations, ou le signalement d’incidents ne correspondant pas à la définition de l’abus sexuel retenue par l’étude. Nous avons exclu une personne qui n’avait participé qu’au suivi de 12 mois et non à celui de 3 mois. En préparant les données, nous avons relevé chez certaines participantes des incohérences entre l’évaluation initiale et les suivis dans le récit de l’abus sexuel, par exemple sur le nombre d’agresseurs, leur lien avec l’agresseur et le lieu de l’abus. Nous avons aussi relevé dans ces cas des divergences dans les données sociodémographiques.

Pour ces cas précis, nous n’avons finalement pas pu confirmer avec certitude que la même personne avait été interrogée aux deux suivis. Par précaution, et pour écarter la possibilité d’avoir interrogé des personnes survivantes différentes aux différents temps de mesure, nous avons donc exclu de toutes les analyses n = 17 participantes dont les récits étaient incohérents, en sachant que nous risquions d’exclure aussi des participantes très lourdement symptomatiques.

Plan de l’étude et procédure

Nous avons évalué deux cohortes selon un plan longitudinal. La première cohorte (n = 84), recrutée entre mars et avril 2021, a servi de cohorte témoin. La seconde cohorte (n = 66), recrutée entre mai et juillet 2021, a reçu l’intervention immédiatement après l’évaluation initiale (EI). Les deux cohortes ont été invitées à participer à des évaluations de suivi à 3 et à 12 mois. Du personnel de santé formé du Centre Nturengaho et des psychologues de la région, rompus au travail sur le trauma, de l’organisation non gouvernementale Psychologues sans Frontières Burundi (PSF) ont mené la brève EI. Les psychologues de PSF (J.-A. M., T. N., L. N. et A. A., membres de l’équipe signataire) faisaient partie de l’équipe internationale de spécialistes du trauma qui avait élaboré l’intervention. Avant les EI et l’intervention, les psychologues de PSF avaient formé ce personnel de santé. Les psychologues de PSF avaient plusieurs années d’expérience de la psychothérapie centrée sur le trauma. Ces psychologues bénéficiaient en outre d’une supervision et d’une concertation continues avec l’équipe internationale de spécialistes du trauma (A. C. R.-Z., M. B. et A. C., membres de l’équipe signataire). L’intervention et les évaluations de suivi ont donc été menées par les psychologues de PSF. Les deux entretiens de suivi duraient en moyenne entre 1 h 30 et 2 h, avec la possibilité de faire des pauses si nécessaire. Pour standardiser les évaluations, toute l’équipe clinique s’est entraînée lors d’entretiens conjoints. Une intervention NET a été proposée après le premier suivi aux participantes de la cohorte témoin présentant des symptômes de TSPT sévères (n = 2). Toutes deux ont toutefois refusé la suite de la prise en charge.

La présente étude et toutes les procédures utilisées ont été approuvées par le comité d’éthique de l’université de Constance et menées conformément à la déclaration d’Helsinki. La mise en œuvre de l’étude a été soutenue par l’Université Lumière de Bujumbura. Chaque participante a été informée de l’étude, de ses objectifs et de la procédure. Un consentement éclairé écrit a été obtenu auprès de toutes les participantes et de leurs figures parentales avant le premier dépistage, puis à nouveau avant chaque entretien de suivi. Elles ont été informées que les données seraient utilisées de manière anonyme à des fins scientifiques et pour d’éventuelles publications, et que la participation à l’étude était volontaire. Toutes les participantes ont reçu l’assurance que leurs informations personnelles seraient traitées de manière confidentielle et que leur accès aux soins ne subirait aucune conséquence négative, indépendamment de leur participation à l’étude. Chaque participante a en outre reçu un code individuel, de sorte que les informations sensibles ne puissent être reliées à aucune donnée identifiante. Les frais de déplacement des participantes ont été pris en charge sur des fonds de recherche (environ 5 € par personne). L’étude et ses critères de jugement ont été préenregistrés sur Clinical Trials (https://clinicaltrials.gov/) sous le numéro NCT05136105.

Instruments

Tous les instruments utilisés dans les entretiens semi-directifs ont été traduits et rétrotraduits entre l’anglais, le français et le kirundi selon un processus en double aveugle, à partir des versions validées des questionnaires. Les incohérences de traduction ont été discutées en détail avec toute l’équipe, y compris les personnes chargées de la traduction. L’EI était brève, parce que les enfants venaient de subir des ASE et qu’elle devait s’intégrer à l’évaluation standard des structures de soins primaires. Les questionnaires plus détaillés ont été réservés aux évaluations de suivi. Tous les instruments pertinents avaient déjà été utilisés et validés dans des études sur les problèmes de santé mentale au Burundi (Crombach et al., 2014 ; Crombach et Elbert, 2014).

Évaluation initiale (EI) et entretiens de suivi (suivi à 3 mois ; suivi à 12 mois)

Informations sociodémographiques

Nous avons recueilli des informations sociodémographiques, dont le sexe, l’âge, le lieu de naissance et le niveau d’instruction, aux trois évaluations. Nous avons aussi demandé la profession des parents ou des autres figures parentales. Lorsque les participantes étaient accompagnées par des personnes responsables autres que leurs parents, nous avons cherché à préciser la nature de leur lien.

Abus sexuel

Nous avons recueilli des précisions sur l’abus sexuel, notamment la date, le lieu, le déroulement exact de l’événement et la présence ou non d’une pénétration. Nous avons aussi relevé le lien de la participante avec l’auteur des faits, ainsi que son âge et son sexe.

Acceptation parentale spécifique à l’abus

Pour examiner l’acceptation et le rejet perçus de la part des parents ou des autres personnes responsables en lien avec l’abus, on a demandé à chaque participante si elle s’était sentie acceptée par ses figures parentales immédiatement après l’événement, puis trois et douze mois plus tard. Les options de réponse étaient oui (2), non (1) ou pas de contact régulier (0). Par souci de simplicité, nous désignerons les figures parentales féminines comme les mères et les figures parentales masculines comme les pères.

Santé mentale globale (SDQ)

La santé mentale globale a été évaluée avec le Questionnaire des forces et difficultés (SDQ ; Goodman, 1997) pour les enfants de 11 à 17 ans. Le SDQ comprend au total 25 items, répartis à parts égales entre cinq sous-échelles : problèmes de conduite, hyperactivité, symptômes émotionnels, problèmes avec les pairs et comportement prosocial. On indique son degré d’accord sur une échelle de Likert en 3 points allant de 0 (pas vrai) à 2 (tout à fait vrai). Après inversion de la cotation de cinq items formulés positivement, chaque échelle peut atteindre un score de 0 à 10 par addition des scores des items. Un score global de difficultés, d’un maximum de 40, s’obtient en additionnant toutes les échelles sauf l’échelle prosociale (Goodman, 1997 ; Goodman et al., 2003), un score plus élevé indiquant une santé mentale moins bonne. Le questionnaire a déjà été utilisé (Song et al., 2013) et validé (Zwicknagl, 2020) au Burundi. Pour la version kirundi du SDQ dans un échantillon féminin, les seuils allaient de 14 à 16 pour les 80^e à 90^e centiles et dépassaient 16 pour les 90^e à 100^e centiles. Zwicknagl (2020) a rapporté un α de Cronbach de 0,67 dans un échantillon de 397 jeunes du Burundi de 11 à 17 ans. Dans notre échantillon, l’α de Cronbach était de 0,62 à l’EI.

Entretiens de suivi seulement (suivi à 3 mois ; suivi à 12 mois)

Sévérité des symptômes de TSPT. Les symptômes de TSPT ont été évalués avec l’Index de réaction au TSPT de l’université de Californie à Los Angeles (UCLA-PTSD Reaction Index, RI ; Steinberg et al., 2004 ; Steinberg et al., 2013) pour enfants et adolescents, fondé sur les critères du DSM-5 (Pynoos et Steinberg, 2015). Le questionnaire comprend 31 items cotés sur une échelle de Likert en 5 points, de 0 (jamais) à 4 (tout le temps), pour le mois écoulé. Un score global de sévérité du TSPT allant de 0 à 80 s’obtient en additionnant les scores des symptômes, sans les caractéristiques dissociatives, selon les protocoles de cotation (Pynoos et Steinberg, 2013). Un score plus élevé indique davantage de symptômes de TSPT. Le RI DSM-5 a été utilisé et validé avec succès dans des pays non occidentaux à faible revenu (Doric et al., 2019 ; Kaplow et al., 2020). Il a donné un α de Cronbach de 0,93 dans un échantillon de 33 garçons burundais de 12 à 20 ans (Rukundo-Zeller et al., 2022). Dans notre échantillon, l’α de Cronbach de la liste de symptômes était excellent, à 0,91 au suivi à 3 mois.

Intervention

L’intervention avait trois objectifs : (1) prévenir la constitution du réseau de la peur, (2) prévenir les conduites d’évitement de l’enfant concerné comme de la famille, (3) prévenir le rejet parental. Elle comprenait trois séances d’environ 2 à 3 heures, avec des pauses si nécessaire. La première séance avait lieu juste après l’EI, avec la figure parentale (non agresseuse) et l’enfant, lors de leur première visite au centre de soins spécialisé. Seules les figures parentales étaient invitées à une deuxième séance deux semaines plus tard. Deux semaines après encore, on invitait les figures parentales et l’enfant à la troisième et dernière séance (voir la figure 2).

Lors de la première séance, on présentait à la ou aux figures parentales et à l’enfant l’objectif et la durée de l’intervention. Une psychoéducation portait ensuite sur l’importance de la validation parentale et sur la manière dont les figures parentales pouvaient soutenir l’enfant lorsque l’enfant évoquait ou révélait l’abus sexuel : (1) les figures parentales étaient encouragées à manifester leur intérêt et leur compassion, avec des indications sur la manière de le faire ; (2) l’importance de bien gérer leurs propres émotions, par exemple réagir de façon authentique sans submerger l’enfant de leurs propres difficultés, et garder la maîtrise de la situation ; (3) l’importance d’être prêtes à manifester leur soutien, par exemple en disant qu’elles aiment, apprécient ou estiment leur enfant, ou en proposant un câlin si l’enfant le souhaitait. Elles recevaient aussi des informations sur les souvenirs traumatiques, le réseau de la peur et les raisons pour lesquelles il pourrait être bénéfique pour l’enfant de raconter en détail l’épisode sexuel récent. Ensuite, on encourageait l’enfant à raconter à la personne psychologue l’épisode récent de violence sexuelle, selon la logique de la NET. Cette partie de la séance se déroulait en tête-à-tête avec l’enfant, sauf si le soutien émotionnel de la figure parentale paraissait nécessaire à la personne psychologue. Après l’exposition narrative, on encourageait l’enfant à se rappeler, à chaque intrusion, quand et où l’épisode s’était produit. On demandait aussi à l’enfant son accord pour que le récit soit lu aux figures parentales lors de la deuxième séance. À la fin de la première séance, la ou les figures parentales recevaient une psychoéducation complémentaire sur les réactions émotionnelles et comportementales fréquentes chez les enfants ayant survécu à des abus sexuels, et sur la manière de soutenir et d’encourager l’enfant à surmonter l’évitement, la culpabilité et l’isolement. Cette psychoéducation s’appuyait sur un dépliant détaillé. On discutait aussi des mesures prises par la ou les figures parentales pour assurer la sécurité future de l’enfant. Pour le rendez-vous suivant, les deux principales figures parentales étaient explicitement invitées.

La deuxième séance se déroulait idéalement avec les deux figures parentales. Son objectif principal était de les aider à traiter leurs propres émotions face à l’abus sexuel subi par leur enfant. Elle visait aussi à réduire le rejet ou l’invalidation (volontaire et involontaire) de l’enfant par les figures parentales, consécutifs à l’abus sexuel récent. Dans un premier temps, on lisait aux figures parentales le récit de l’enfant. Si l’enfant n’avait pas donné son accord, on leur demandait plutôt de dire ce qu’elles savaient de l’abus sexuel. Puis on les encourageait à exprimer ce qu’elles avaient ressenti en entendant ce récit détaillé de leur enfant et de l’épisode traumatique. Dans un second temps, la personne psychologue apportait une psychoéducation sur les émotions apparues : les normaliser, en comprendre les raisons et voir comment elles pouvaient affecter l’enfant et la famille. Elle donnait ensuite des pistes pour les traiter efficacement. Surtout, la séance visait à aider les figures parentales à comprendre et à aborder la honte. La honte est un sentiment très aversif, associé au rejet social, qu’on affronte rarement (Gilbert, 2000 ; Lewis, 2003). En s’appuyant sur la boussole de la honte (compass of shame ; Elison et al., 2006), on expliquait les stratégies souvent utilisées pour éviter d’éprouver de la honte. On insistait en particulier sur le risque de blâmer la survivante, c’est-à-dire l’enfant, pour éviter à un parent ses propres sentiments d’humiliation, de honte et d’impuissance (Dawtry et al., 2020 ; Stuewig et al., 2010). En comprenant et en reflétant avec compassion la honte des figures parentales, les psychologues cherchaient à les aider à dépasser des stratégies inadaptées de gestion de la honte et à renforcer l’idée que blâmer l’enfant plutôt que l’agresseur n’est sans doute pas une réaction utile. On discutait et on expliquait aussi les réactions de l’enfant pendant l’abus sexuel, y compris les réactions dissociatives, et les raisons pour lesquelles l’enfant ne s’était peut-être pas défendue (Schauer et Elbert, 2015). Enfin, la personne psychologue aidait les figures parentales à faire face aux sentiments de culpabilité au moyen de techniques cognitives. À la fin de la séance, les figures parentales étaient invitées à dire de nouveau ce qu’elles ressentaient. On leur rappelait aussi les stratégies apprises lors de la première séance pour soutenir leur enfant.

La troisième séance réunissait la ou les figures parentales et l’enfant. Selon la logique de la NET, on invitait l’enfant à poser sa ligne de vie. Les figures parentales pouvaient l’aider pour les événements précoces et pour la chronologie. Cet exercice visait à replacer l’abus sexuel récent dans la chronologie de la biographie de l’enfant et à mieux comprendre les réactions pendant et après la nouvelle expérience traumatique. Lorsque l’enfant arrivait à l’abus sexuel, on interrompait la ligne de vie, et la personne psychologue relisait le récit de cet abus à l’enfant et à la ou aux figures parentales. Ces dernières étaient encouragées et aidées à manifester un comportement soutenant pendant cette relecture du récit de leur enfant, en utilisant les compétences acquises lors des séances précédentes. Puis l’enfant terminait la ligne de vie. Ensuite, on invitait l’enfant à poser à la ou aux figures parentales des questions sur l’abus sexuel. De même, la ou les figures parentales étaient encouragées à répondre et à poser elles-mêmes des questions. Au besoin, les psychologues apportaient des explications et une psychoéducation complémentaires. Si la ligne de vie faisait apparaître d’autres événements demandant des explications, comme des punitions sévères infligées par les figures parentales, l’enfant et la ou les figures parentales avaient la possibilité d’en discuter pour éviter d’éventuels conflits après la fin de l’intervention. Pour conclure l’intervention, la personne psychologue récapitulait les compétences acquises par la famille. Elle soulignait les mesures de sécurité prises par la famille et le droit de l’enfant de dire « non » à tout contact corporel non désiré. Elle encourageait aussi la famille à continuer de se soutenir mutuellement.

La cohorte témoin participait seulement aux évaluations standardisées. Elle recevait en outre le traitement habituel du centre de soins spécialisé, qui comprenait un soutien psychologique de bas seuil non standardisé, une séance d’écoute unique, ainsi qu’un soutien juridique, médical et financier (voir la figure 2). Toutefois, l’infrastructure limitée et les difficultés logistiques dans les zones rurales du Burundi ont fait que la plupart des participantes n’ont reçu aucun traitement.

Analyse des données

Pour examiner s’il existait des changements statistiquement significatifs de l’acceptation parentale aux trois temps d’évaluation, entre les deux cohortes et au sein de chacune, nous avons réalisé une analyse de variance après transformation en rangs alignés (ART ANOVA ; Elkin et al., 2021 ; Higgins et al., 1990), séparément pour les mères et pour les pères, avec le logiciel statistique R version 2021.09.2 et le package « ARTool ». Pour ces analyses, nous avons exclu en plus n = 6 participantes des analyses de l’acceptation maternelle et n = 4 de celles de l’acceptation paternelle, parce qu’elles avaient changé de figure parentale principale au cours du projet. Les autres analyses ont été menées avec le logiciel SPSS version 28. Nous avons calculé une ANOVA à modèle mixte pour évaluer les différences entre cohortes quant à la santé mentale globale et aux symptômes de TSPT. En raison de violations des conditions d’application, une ANOVA mixte robuste a été réalisée pour l’évaluation du TSPT. Comme nous n’avons trouvé aucune différence de significativité statistique entre l’ANOVA robuste et l’ANOVA non robuste, nous rapportons les résultats de l’analyse non robuste. Les écarts à la loi normale ont été acceptés en raison de la robustesse de l’analyse (Harwell et al., 1992 ; Lumley et al., 2002). En présence de valeurs aberrantes, toutes les analyses ont été refaites sans elles. Aucune différence de significativité statistique n’étant apparue, les valeurs aberrantes ont été conservées, en les supposant vraies. Lorsque les effets d’interaction n’étaient pas significatifs, nous avons tout de même calculé les effets principaux simples pour obtenir les tailles d’effet longitudinales intracohortes sur la santé mentale globale. Pour tenir compte des tests multiples, les valeurs de p des analyses post hoc ont été ajustées par la méthode de Bonferroni-Holm. En raison d’hypothèses orientées sur l’effet de notre intervention, un seuil de significativité unilatéral α < 0,05 a été retenu pour toutes les analyses d’interaction et pour les analyses des effets de suivi de la cohorte d’intervention. Les tailles d’effet des comparaisons par paires ont été estimées par le d de Cohen (Cohen, 1988). Les tailles d’effet pour mesures répétées (d_rm) ont été adaptées selon Morris (2008). Des intervalles de confiance à 95 % ont été calculés pour les tailles d’effet. Nous avons calculé des indices de changement fiable (Jacobson et Truax, 1991) pour évaluer les changements significatifs des scores au niveau individuel. Les indices de changement fiable supérieurs à 1,65 ont été comptés comme significatifs, en raison des hypothèses orientées. Pour vérifier la robustesse des résultats, nous avons refait toutes les analyses avec d’autres critères d’inclusion : (1) en plus des analyses per protocole, nous avons mené des analyses en intention de traiter, qui donnent en général des résultats plus prudents (Abraha et al., 2015 ; McCoy, 2017). En raison des particularités de cette étude, nous avons toutefois jugé les analyses per protocole plus adéquates. D’abord, toutes les participantes avaient suivi l’intervention jusqu’au bout. Ensuite, les abandons dans notre étude tenaient surtout à des difficultés logistiques et géographiques plutôt qu’à des différences systématiques liées à la sévérité des symptômes ou à l’affectation à une condition. Enfin, nous avons perdu plus de participantes dans la cohorte témoin que dans la cohorte d’intervention. (2) Nous avons mené des analyses complémentaires sur l’échantillon complet, c’est-à-dire en incluant les 17 participantes exclues pour incohérence de leurs récits, puisque nous avions peut-être exclu les participantes les plus gravement touchées. (3) Nous avons mené des analyses complémentaires en excluant toutes les personnes dont l’abus sexuel remontait à plus d’un mois avant l’EI (échantillon restant : cohorte d’intervention n = 55 ; cohorte témoin n = 26). Nous avons ainsi tenu compte de la littérature selon laquelle les symptômes de TSPT tendent à se stabiliser trois mois après une agression sexuelle (Oosterbaan et al., 2019).

Résultats

Statistiques descriptives

À l’EI, les participantes avaient suivi en moyenne 4,9 années de scolarité (ET = 2,8, étendue = 0–10). Près d’un quart d’entre elles déclaraient être encore scolarisées, tandis que 73,5 % n’étaient jamais allées à l’école ou l’avaient quittée. Une survivante n’a pas répondu sur sa situation scolaire actuelle. Parmi les survivantes, 95,1 % déclaraient avoir subi un abus sexuel avec pénétration, et 66,7 % connaissaient l’auteur des faits. Voir le tableau 1 pour le détail des données sociodémographiques par cohorte.

Validation parentale

Pour la validation maternelle, l’ART ANOVA a montré un effet principal significatif de la cohorte (F(1, 94) = 8,41, p = 0,005, η_p² = 0,08, IC à 95 % [0,01 ; 0,20]) et du temps (F(2, 188) = 11,47, p < 0,001, η_p² = 0,11, IC à 95 % [0,03 ; 0,19]), ainsi qu’un effet d’interaction temps × cohorte significatif (F(2, 188) = 6,68, p = 0,002, η_p² = 0,07, IC à 95 % [0,01 ; 0,14]), ce qui indique une plus forte amélioration de l’acceptation maternelle dans la cohorte d’intervention (voir les figures 3a et 3c). Les tests de contraste post hoc, avec des valeurs de p corrigées par la méthode de Bonferroni-Holm, ont révélé une différence statistiquement significative d’acceptation maternelle à l’EI (t(282) = 52,31, p = 0,003), mais non au suivi à 3 mois (t(282) = −31,19, p = 0,103) ni au suivi à 12 mois (t(282) = −31,93, p = 0,101). Avec des valeurs de p corrigées par Bonferroni-Holm, nous avons trouvé dans la cohorte d’intervention des améliorations statistiquement significatives de l’acceptation maternelle perçue au fil du temps, à la fois entre l’EI et le suivi à 3 mois (t(188) = 71,28, p < 0,001) et entre l’EI et le suivi à 12 mois (t(188) = 80,18, p < 0,001). Aucune différence statistiquement significative de l’acceptation maternelle perçue n’a été trouvée au fil du temps pour la cohorte témoin, ni entre l’EI et le suivi à 3 mois (t(188) = −12,23, p > 0,999) ni entre l’EI et le suivi à 12 mois (t(188) = −4,06, p > 0,999).

Pour la validation paternelle, l’ART ANOVA n’a montré aucun effet principal significatif de la cohorte (F(1, 96) = 0,01, p = 0,932, η_p² = 0,00, IC à 95 % [0,00 ; 0,00]), mais un effet principal significatif du temps (F(2, 192) = 6,51, p = 0,002, η_p² = 0,06, IC à 95 % [0,01 ; 0,13]) et un effet d’interaction temps × cohorte significatif (F(2, 192) = 4,82, p = 0,009, η_p² = 0,05, IC à 95 % [0,00 ; 0,11]), ce qui indique une plus forte amélioration de l’acceptation paternelle dans la cohorte d’intervention (voir les figures 3b et 3d). Les tests de contraste post hoc, avec des valeurs de p corrigées par Bonferroni-Holm, n’ont révélé aucune différence statistiquement significative d’acceptation paternelle entre les cohortes à l’EI (t(187) = 27,51, p = 0,995), ni au suivi à 3 mois (t(187) = −9,94, p = 0,500) ou à 12 mois (t(187) = −32,46, p = 0,281). Nous avons toutefois trouvé dans la cohorte d’intervention des améliorations statistiquement significatives de l’acceptation paternelle perçue au fil du temps, à la fois entre l’EI et le suivi à 3 mois (t(192) = 30,01, p = 0,036) et entre l’EI et le suivi à 12 mois (t(192) = 38,98, p = 0,003), avec des valeurs de p corrigées par Bonferroni-Holm. Aucune différence statistiquement significative n’a été trouvée au fil du temps pour la cohorte témoin, ni entre l’EI et le suivi à 3 mois (t(192) = −7,43, p > 0,999) ni entre l’EI et le suivi à 12 mois (t(192) = −20,99, p = 0,833). Les effets d’interaction cohorte × temps sur l’acceptation maternelle et paternelle sont restés statistiquement significatifs dans l’analyse en intention de traiter, dans l’échantillon complet et dans l’échantillon réduit excluant toutes les personnes dont l’abus sexuel remontait à plus d’un mois avant l’EI.

Santé mentale globale

Pour la santé mentale globale, l’ANOVA à modèle mixte n’a montré aucun effet principal significatif de la cohorte (F(1, 100) = 0,95, p = 0,332, η_p² = 0,01, IC à 95 % [0,00 ; 0,08]), mais un effet principal significatif du temps (F(2, 200) = 16,22, p < 0,001, η_p² = 0,14, IC à 95 % [0,06 ; 0,22]) et un effet d’interaction temps × cohorte significatif (F(2, 200) = 5,15, p = 0,007, η_p² = 0,05, IC à 95 % [0,00 ; 0,11] ; voir la figure 4). Les comparaisons post hoc entre cohortes au fil du temps, corrigées par Bonferroni-Holm, n’ont révélé aucune différence statistiquement significative entre les cohortes à l’EI (p = 0,078, d = 0,36, IC à 95 % [−0,04 ; 0,75]), au suivi à 3 mois (p = 0,151, d = 0,29, IC à 95 % [−0,68 ; 0,10]) et au suivi à 12 mois (p = 0,151, d = 0,45, IC à 95 % [−0,84 ; −0,05]). Les comparaisons post hoc intracohortes au fil du temps, corrigées par Bonferroni-Holm, ont révélé une amélioration des symptômes de santé mentale globale dans la cohorte d’intervention entre l’EI et le suivi à 3 mois (p < 0,001 ; d_rm = −0,81, IC à 95 % [−0,92 ; −0,14]) et entre l’EI et le suivi à 12 mois (p < 0,001 ; d_rm = −0,66, IC à 95 % [−0,87 ; −0,10]). Aucune amélioration significative n’a été trouvée pour la cohorte témoin entre l’EI et le suivi à 3 mois (p = 0,092, d_rm = −0,33, IC à 95 % [−0,70 ; 0,11]) ni entre l’EI et le suivi à 12 mois (p = 0,903, d_rm = −0,02, IC à 95 % [−0,42 ; 0,39]). Les résultats sur la santé mentale globale sont restés statistiquement significatifs dans toutes les analyses : en intention de traiter (cohorte d’intervention : EI et S3m d_rm = −0,74, EI et S12m d_rm = −0,60 ; cohorte témoin : EI et S3m d_rm = −0,34, EI et S12m d_rm = −0,05), sur l’échantillon complet et sur l’échantillon réduit excluant toutes les personnes dont l’abus sexuel remontait à plus d’un mois avant l’EI.

Selon l’indice de changement fiable, les résultats au niveau individuel allaient dans le même sens pour la santé mentale globale. Entre l’EI et le suivi à 3 mois, 12 participantes (21,8 %) de la cohorte d’intervention ont rapporté une amélioration et 1 (1,8 %) une dégradation de leur santé mentale globale. Entre l’EI et le suivi à 12 mois, 8 participantes (14,5 %) ont rapporté une amélioration et aucune une dégradation. À l’inverse, dans la cohorte témoin, 3 participantes (4,3 %) ont rapporté une amélioration et 1 (2,1 %) une dégradation des symptômes de santé mentale globale entre l’EI et le suivi à 3 mois. Entre l’EI et le suivi à 12 mois, 2 participantes (4,3 %) de la cohorte témoin ont rapporté une amélioration et 2 (4,3 %) une dégradation.

Symptômes de TSPT

Une autre ANOVA à modèle mixte, portant sur l’évolution des symptômes de stress post-traumatique entre les suivis à 3 et à 12 mois, a trouvé des effets principaux significatifs de la cohorte, F(1, 100) = 28,71, p < 0,001, η_p² = 0,22, IC à 95 % [0,09 ; 0,35], et du temps, F(1, 100) = 19,69, p < 0,001, η_p² = 0,17, IC à 95 % [0,05 ; 0,29]. L’effet d’interaction temps × cohorte n’était pas significatif, F(1, 100) = 0,72, p = 0,200, η_p² = 0,01, IC à 95 % [0,00 ; 0,07]. Les cohortes différaient significativement au suivi à 3 mois, t(68,39) = 4,20, p < 0,001, d = 0,87, IC à 95 % [0,46 ; 1,28], et au suivi à 12 mois, t(52,70) = 4,12, p < 0,001, d = 0,87, IC à 95 % [0,46 ; 1,28]. La cohorte d’intervention rapportait des symptômes de TSPT significativement plus faibles aux suivis à 3 mois (M_S3m = 7,8, ET_S3m = 7,0) et à 12 mois (M_S12m = 4,0, ET_S12m = 3,3) que la cohorte témoin (M_S3m = 16,7, ET_S3m = 12,9 ; M_S12m = 11,1, ET_S12m = 11,4). Dans les deux cohortes, les symptômes de TSPT ont diminué entre les suivis à 3 et à 12 mois (cohorte d’intervention : d_rm = −0,45, IC à 95 % [−0,83 ; −0,07] ; cohorte témoin : d_rm = −0,38, IC à 95 % [−0,77 ; 0,05]). Les résultats sur la sévérité des symptômes de TSPT étaient semblables dans l’analyse en intention de traiter (cohorte d’intervention : S3m et S12m d_rm = −0,46 ; cohorte témoin : S3m et S12m d_rm = −0,29) et sur l’échantillon complet. Dans l’analyse sur l’échantillon réduit excluant toutes les personnes dont l’abus sexuel remontait à plus d’un mois avant l’EI, les effets principaux de la cohorte sur la sévérité des symptômes de TSPT sont restés statistiquement significatifs, mais non ceux du temps.

Discussion

Nous avons montré qu’il est faisable de mettre en œuvre une intervention familiale narrative pour prévenir la dégradation des symptômes de santé mentale chez des enfants ayant survécu à des ASE au Burundi, pays à faible revenu marqué par de graves violences dans son passé. Dans un plan en cohortes, l’acceptation maternelle et paternelle s’est significativement améliorée au fil du temps dans la cohorte d’intervention, alors qu’aucun changement n’a été observé dans la cohorte témoin. De même, les symptômes de santé mentale globale se sont améliorés au fil du temps dans la cohorte d’intervention, mais non dans la cohorte témoin. La sévérité des symptômes de TSPT était significativement plus faible dans la cohorte d’intervention que dans la cohorte témoin aux deux évaluations de suivi. L’évolution des symptômes de santé mentale globale et des symptômes de TSPT dans la cohorte d’intervention suggère que les améliorations se sont maintenues sur une année. Tous les résultats se sont révélés robustes avec différentes stratégies d’analyse et différents critères d’inclusion, comme l’exclusion de toutes les participantes de la cohorte témoin dont l’abus sexuel remontait à plus d’un mois avant l’évaluation initiale.

Nous pensons avoir pu favoriser l’acceptation parentale en expliquant et en normalisant les conséquences psychologiques et comportementales des ASE chez les enfants comme chez les parents (Borbé et al., 2017 ; Liedl et al., 2013). En apprenant à traiter leurs propres émotions liées au trauma et en acquérant des stratégies d’adaptation, les parents risquaient moins de blâmer leur enfant pour l’abus (Stuewig et al., 2010). Les parents ont plutôt pu s’engager dans une relation de soutien avec leur enfant. De plus, la hausse du niveau d’acceptation dans la cohorte d’intervention indique que nous avons pu renforcer chez les parents l’idée qu’une relation validante peut infléchir de façon substantielle et positive l’évolution des symptômes après des ASE (Lynskey et Fergusson, 1997 ; Ullman et Peter-Hagene, 2014). L’amélioration de l’acceptation paternelle indique peut-être que les familles ont échangé sur l’abus sexuel grâce à notre intervention, puisque les pères venaient moins souvent que les mères à la séance parentale de l’intervention. Cette piste est confortée par le fait que, dans la cohorte témoin, l’acceptation paternelle a diminué au cours du projet. Cette baisse de l’acceptation pourrait traduire la détresse propre des pères et leur incapacité à faire face aux ASE subis par leur enfant. Les pères ont alors pu commencer à éviter ou à blâmer leur enfant (Dawtry et al., 2020 ; Yasinski et al., 2016), ce qui a pu donner aux enfants de la cohorte témoin l’impression d’un manque d’acceptation.

Nous avons en outre observé une amélioration significative des difficultés de santé mentale globale au fil du temps chez les personnes qui ont bénéficié de l’intervention. Nous pensons qu’une meilleure communication intrafamiliale dans la cohorte d’intervention a pu susciter une réévaluation de l’épisode non seulement au niveau individuel, mais aussi au niveau familial (Dunmore et al., 2001 ; Ehlers et Clark, 2000). L’intervention a donc pu contrer efficacement les cognitions négatives et l’évitement au sein de la famille. Par la psychoéducation et l’entraînement des parents à la communication, nous avons peut-être aussi écarté des mécanismes d’adaptation inadaptés comme la honte parentale ou le blâme de la victime, atténuant ainsi d’éventuels conflits familiaux et l’isolement social de la survivante (Côté et al., 2022 ; Davies et Rogers, 2009). En aidant les parents à traiter leurs propres réactions liées au trauma en même temps que celles de leur enfant, nous faisons l’hypothèse d’avoir contribué à créer dans l’environnement familial un espace où la survivante peut traiter l’abus et y faire face (Yasinski et al., 2016), ce qui s’est traduit par une amélioration de la santé mentale au cours de la première année suivant l’abus. Nos résultats rejoignent la littérature existante, qui montre que le soutien parental après des ASE est associé à moins de symptômes psychiques (Bick et al., 2014 ; McLaughlin et al., 2020 ; Yasinski et al., 2016).

Bien que nous n’ayons pas mesuré la sévérité initiale des symptômes de TSPT, nos résultats apportent un indice supplémentaire, à titre provisoire, que la cohorte d’intervention était significativement moins touchée que la cohorte témoin lors des évaluations de suivi. Conformément au cadre théorique du réseau de la peur, la procédure d’intervention familiale narrative (IFN) a pu reconnecter les émotions liées à l’événement à leur contexte, grâce aux récits détaillés de l’abus (Brewin et al., 2010 ; Elbert et Schauer, 2002). L’amélioration de la santé mentale globale appuie cette hypothèse, puisque des travaux antérieurs ont montré des associations significatives entre le stress post-traumatique et les problèmes émotionnels et de conduite (Barboza et al., 2017 ; Grassetti et al., 2018 ; Haller et Chassin, 2012 ; Logue et al., 2013 ; Miller et Resick, 2007). Les symptômes de TSPT tendent généralement à se stabiliser environ trois mois après un événement traumatique, ce qui souligne l’importance d’une intervention précoce (Oosterbaan et al., 2019). Par exemple, selon la littérature, au cours de la première semaine suivant une agression sexuelle, jusqu’à 94 % des personnes survivantes remplissent les critères diagnostiques du trouble de stress aigu, dont les critères sont proches de ceux du TSPT, à la durée des symptômes près. Ce pourcentage descend à 45–80 % au cours des trois premiers mois (Elklit et Christiansen, 2010 ; Rothbaum et al., 2006 ; Steenkamp et al., 2012). Il se peut que le grand nombre d’événements traumatiques vécus ait entravé la rémission spontanée dans la cohorte témoin (Kolassa et al., 2010). Toutefois, faute d’affectation aléatoire des participantes et de mesure de la charge symptomatique initiale de TSPT avant notre intervention, nous ne pouvons pas attribuer définitivement les résultats à l’efficacité de notre approche centrée sur la famille.

Les réserves suivantes limitent l’interprétation des résultats. Notre plan en cohortes ne comportait pas d’affectation aléatoire à la cohorte témoin ou à la cohorte d’intervention. Nous ne pouvons donc pas exclure que des effets d’échantillonnage aient influé sur nos résultats. Malgré cette possibilité, rien n’indiquait que la période de recrutement ait pu influer sur les résultats de l’étude, puisque les deux cohortes ne différaient à l’évaluation initiale que par l’acceptation maternelle, que nous avons contrôlée statistiquement. Toutefois, comme le groupe témoin recevait le traitement habituel (c’est-à-dire un soutien de bas seuil non standardisé), l’absence de traitement standardisé a pu contribuer aux différences observées entre les groupes, ce qui limite la possibilité d’attribuer les effets à la seule intervention. Des effets placebo liés aux facteurs communs des interventions psychothérapeutiques, comme l’empathie et l’espoir, ont pu contribuer à une partie des améliorations du groupe d’intervention (Cuijpers, 2012). Pour apporter une preuve plus rigoureuse de l’effet de l’intervention dans des conditions contrôlées, un futur essai contrôlé randomisé (ECR) serait nécessaire. En outre, en raison de la logistique des évaluations de suivi, les personnes qui menaient les entretiens connaissaient l’affectation aux cohortes. Par ailleurs, la cohorte témoin rapportait un nombre de mois écoulés depuis l’abus très variable, alors que dans la cohorte d’intervention l’abus remontait au plus à un mois avant l’évaluation initiale. Nous pensons néanmoins que nos résultats sont robustes, puisque nous avons évalué cet écart en refaisant les analyses statistiques sur un sous-échantillon de personnes ayant subi l’abus dans le mois précédant l’évaluation initiale. Les données de l’étude ont été recueillies en collaboration avec deux antennes rurales d’un centre de soins primaires pour les personnes ayant survécu à des violences sexuelles. Des contextes plus variés et, idéalement, une étude multicentrique permettraient de mieux conclure sur la généralisabilité de cette approche et sur son potentiel de diffusion. Nous voudrions souligner, à l’inverse, que nous avons testé la faisabilité de l’intervention dans des conditions difficiles, hors des villes et avec très peu d’infrastructures, ce qui pourrait être lu comme un indicateur de la faisabilité de l’approche. Enfin, notre échantillon était exclusivement féminin, ce qui limite la généralisation de nos interprétations au genre féminin.

Si les interventions tardives après des ASE ont fait l’objet de nombreuses recherches et si leur efficacité est bien documentée (Regehr et al., 2013 ; Vickerman et Margolin, 2009), les données sur les interventions précoces restent limitées, ce qui empêche de conclure définitivement sur leur efficacité (Oosterbaan et al., 2019). Notre recherche a permis de montrer la faisabilité et l’efficacité potentielle d’une intervention précoce pour prévenir la dégradation de la santé mentale après des ASE. Nous avons en outre contribué à l’élaboration d’un programme d’intervention préventive standardisé après des ASE dans les régions pauvres en ressources.