1. Introduction

Les « troubles des conduites alimentaires » (TCA) désignent un ensemble de syndromes caractérisés par des comportements alimentaires anormaux et des perturbations psychologiques, qui entraînent souvent d’importantes variations du poids et des dysfonctionnements physiologiques. Les principaux types sont l’anorexie mentale (AM), la boulimie (BN) et l’hyperphagie boulimique. Les TCA sont surtout fréquents entre 12 et 25 ans, avec une incidence plus élevée chez les filles et les femmes (1). Au-delà des symptômes centraux comme la restriction alimentaire, l’exercice excessif, les vomissements provoqués et les crises de boulimie, les TCA s’accompagnent souvent de graves complications psychiatriques et somatiques, dont l’hypoglycémie, l’hypokaliémie et des atteintes hépatiques ou rénales, qui peuvent avoir des conséquences graves, voire mortelles. Les personnes ayant un TCA sont aussi davantage exposées aux problèmes de santé physique, aux idées suicidaires, à l’abandon du traitement, à un mauvais pronostic et à la rechute (2). Les personnes qui aident une personne ayant un TCA montrent souvent une expressivité émotionnelle accrue et une critique excessive, qui peuvent renforcer les symptômes du trouble et aggraver leur propre détresse psychologique et leur fardeau, entretenant au bout du compte un cercle vicieux (3). Dans ce phénomène, appelé « conformité et renforcement » (conformity and empowerment), les efforts de la personne aidante pour faire face à son propre stress renforcent malgré elle les symptômes et les comportements inadaptés de la personne malade. Les personnes ayant un TCA peinent souvent à réguler leurs émotions : faible conscience et faible compréhension émotionnelles, manque de stratégies d’adaptation efficaces, conduites d’évitement au service d’objectifs idéalisés, et incapacité à s’engager dans des actions orientées vers un but en situation de détresse (3).

L’apparition et la persistance des TCA sont étroitement liées à des relations familiales dysfonctionnelles, en particulier dans l’AM, où l’on observe souvent des dynamiques familiales « symbiotiques » ou « enchevêtrées » (4). En outre, le conflit entre l’aspiration à l’indépendance et les normes familiales chinoises traditionnelles a été identifié comme un facteur clé de l’apparition comme du maintien des TCA, ce qui souligne l’importance d’inclure les personnes aidantes dans le cadre thérapeutique (5). Leur proposer une information sur la maladie et le traitement, ainsi que des occasions de participer à des interventions psychologiques, peut donc aider à rompre le cercle du trouble et améliorer les résultats du rétablissement chez les personnes ayant un TCA.

Cette étude recourt à une approche intégrative associant la thérapie familiale systémique de Bowen, la thérapie par le dessin et la thérapie narrative pour explorer le processus de psychothérapie d’une mère qui accompagne sa fille atteinte de boulimie. À travers l’analyse de 54 séances menées sur 43 mois, elle montre comment la psychothérapie a contribué à soulager la détresse de la personne aidante, à travailler les problèmes systémiques de la famille et, au bout du compte, à améliorer les symptômes de la patiente. Cette approche intégrative a permis des ajustements positifs de l’expressivité émotionnelle de la mère, de sa détresse psychologique, de son fardeau d’aidante et de la structure familiale. Parallèlement, les symptômes de trouble alimentaire de la patiente se sont peu à peu atténués, son fonctionnement social s’est amélioré, et elle a pu nouer des relations intimes et commencer une carrière professionnelle.

L’approche intégrative, développée depuis plus de cent ans, est un thème ancien et toujours vivant, et un courant important de la psychothérapie et du conseil psychologique. L’intégration en psychothérapie prend quatre formes principales : l’intégration théorique, l’éclectisme technique, les facteurs communs et l’intégration assimilative (6). L’intégration en psychothérapie a connu une histoire brève mais complexe. L’interprétation causale qu’offre une école théorique isolée ne peut fournir une compréhension complète et systématique du problème, car l’organisme et son environnement sont en interaction réciproque. L’intégration systématique des différentes écoles de pensée peut donc aider à révéler la nature du problème et à choisir les stratégies d’accompagnement appropriées (7). Héctor Fernández-Álvarez a exploré les raisons pratiques de la psychothérapie intégrative : au fil du temps, de nombreuses approches en principe purement formelles ont intégré des stratégies, des interventions et des techniques issues d’autres psychothérapies purement formelles, ce que l’on peut considérer comme une intégration de fait, sur le plan pratique comme théorique (8).

Cette étude examine les points clés et la portée de l’intervention psychologique auprès des personnes aidantes de personnes atteintes de boulimie, du point de vue de la prise en charge de la maladie mentale et des soins psychologiques. Elle discute en même temps la valeur clinique, dans la pratique, de l’approche intégrative en psychothérapie.

2. Description du cas

2.1. Informations sur la cliente

Mme D est une femme d’âge mûr, mariée, qui a une fille. Elle est née après la fondation de la Chine nouvelle, dans une période marquée par trois années de catastrophes naturelles et de profonds bouleversements sociaux et politiques. Elle a grandi dans une famille où le père est mort tôt ; sa mère vit aujourd’hui dans leur ville natale avec la sœur aînée et le frère de Mme D. Dans la famille, la sœur aînée tient le rôle de décideuse, la deuxième sœur se montre très critique et le frère manque de sens des responsabilités. Pendant l’enfance de Mme D, son père la choyait. Mais en raison de son physique ordinaire et de l’origine modeste de sa famille, elle était dévalorisée par le corps enseignant à l’école. Elle trouvait malgré tout chaleur et soutien à la maison. À l’université, Mme D a brillé dans ses études, a été reconnue par le corps enseignant et a commencé à susciter l’admiration de ses camarades masculins, ce qui a renforcé sa confiance en elle. Après son diplôme de troisième cycle, elle a travaillé dans une administration publique, mais a eu du mal à s’adapter et se sentait peu à l’aise dans les relations interpersonnelles. Peu après la naissance de sa fille, elle a échoué au concours d’entrée de la fonction publique, ce qui l’a profondément frustrée. Mme D a raconté que, lorsque sa fille avait entre 1 et 3 mois, elle a subi un choc important sur les plans physique et psychique, qui a tari son lait et l’a mise en difficulté pour nourrir sa fille. Dans son travail, elle débutait sa carrière, son évolution était instable et l’avenir lui paraissait très incertain, ce qui lui causait une anxiété extrême. Elle a de nouveau échoué au concours de la fonction publique.

Pendant l’enfance de leur fille, Mme D entretenait une relation proche avec son mari, et le couple sortait souvent, laissant fréquemment leur fille seule à la maison. Le mari prenait davantage en charge le soutien scolaire et les soins de leur fille, tandis que Mme D lui fixait surtout des attentes élevées. Dès l’école primaire, leur fille a été pensionnaire et attendait avec impatience les visites de sa mère, espérant qu’on vienne la chercher et la ramener à la maison chaque semaine. Mais Mme D faisait souvent l’éloge d’autres enfants devant sa fille, ce qui la mettait très mal à l’aise. Bien que la fille dépendît affectivement de ses deux parents, ses besoins émotionnels n’ont jamais été pleinement satisfaits.

Après son échec au concours de la fonction publique, Mme D a vu son évolution professionnelle fortement limitée et s’est montrée insuffisamment compétente dans son poste. Elle a aussi connu des difficultés relationnelles. Elle a donc quitté son emploi dans l’administration à peu près au moment où sa fille était en cinquième année d’école primaire, et a traversé une dépression accompagnée d’une prise de poids importante. À la même époque, elle a découvert que son mari avait une liaison, ce qui a creusé la distance affective entre eux. Environ un an après avoir quitté son emploi, Mme D a ouvert son propre studio, dont les revenus étaient assez bons. Elle a peu à peu retrouvé confiance en elle, mais ses relations avec son mari comme avec sa fille sont restées distantes. Pendant toute la scolarité de sa fille au collège, Mme D a éprouvé des sentiments dépressifs persistants, sans consulter. Durant cette période, sa fille lui a apporté beaucoup d’attention et de soutien, ce qui lui procurait un sentiment de chaleur affective.

Après les examens d’entrée à l’université de sa fille, Mme D l’a encouragée à maigrir avec elle, et la fille a alors développé de légers symptômes boulimiques. Pendant sa première année d’université, ses symptômes se sont aggravés. À la fin de cette première année, elle a reçu un diagnostic de boulimie, ce qui a entraîné une interruption de ses études pour se soigner.

2.2. Motif de la demande de thérapie

À l’automne 2018, la fille de Mme D a reçu un diagnostic de boulimie dans un hôpital de premier rang de la région du delta du Yangzi, où elle a commencé un traitement médicamenteux classique et une psychothérapie, et elle a interrompu ses études pendant un semestre. En mars 2019, elle a repris ses études à l’université. Mais en janvier 2020, elle a rechuté et a de nouveau interrompu ses études. En mars 2020, elle a intégré un programme ambulatoire de réadaptation des troubles des conduites alimentaires dans un hôpital psychiatrique, comprenant un volet destiné aux personnes malades et un volet destiné aux personnes aidantes. Dans le premier volet, la fille de Mme D a suivi une thérapie comportementale dialectique (TCD) et une psychothérapie individuelle ; dans le second, Mme D a reçu une psychoéducation, a été tenue informée du suivi du traitement de sa fille et a suivi une psychothérapie individuelle. En mai 2020, Mme D a commencé sa propre psychothérapie, sur recommandation médicale du programme de réadaptation.

La thérapeute est membre de l’équipe du projet, titulaire d’un doctorat en psychologie appliquée et psychologue enregistrée. Pendant son doctorat, elle s’est formée à la psychologie analytique (dont la thérapie par le jeu de sable), à la psychanalyse et à la thérapie d’orientation existentielle-humaniste. Après son doctorat, elle a commencé à travailler dans un hôpital psychiatrique, où elle pratiquait la psychothérapie et a achevé sa formation clinique au traitement psychologique. Pendant cette formation clinique, l’apprentissage des techniques thérapeutiques a porté sur la TCC, la thérapie familiale, les thérapies par l’art (principalement les techniques de dessin et le psychodrame), la thérapie narrative et la pleine conscience. Aujourd’hui, la thérapeute enseigne la psychologie appliquée dans une université et exerce aussi à temps partiel comme thérapeute à l’hôpital et dans des structures communautaires.

2.3. Premières impressions

Mme D est de silhouette harmonieuse et porte des vêtements simples en coton et lin, de couleur neutre. Elle a les cheveux courts, dégageant le front et les oreilles, et porte des vêtements simples en coton et lin, de couleur neutre. Elle parle un mandarin fluide et donne une impression d’urgence. Si son regard est un peu fuyant et qu’elle montre une anxiété modérée, elle se livre assez volontiers et accepte de demander de l’aide. Elle manifeste toutefois un certain évitement lorsqu’elle se confronte à son sentiment d’impuissance. Elle accepte de parler du traitement médicamenteux et de la prise en charge du trouble alimentaire de sa fille, ainsi que des difficultés concrètes que celle-ci rencontre dans sa vie universitaire. Elle témoigne d’un bon niveau de confiance envers la thérapeute.

3. Évaluation psychologique

Lors de la première séance, Mme D a rempli une série d’évaluations psychologiques, avec les résultats suivants : PHQ-9¹ (échelle de dépression) : 9 ; GAD-7² (échelle d’anxiété) : 13 ; PDQ-4³ (questionnaire diagnostique de la personnalité) : traits paranoïaques 4,34, traits narcissiques 5,87, traits dépendants 5,35, traits passifs-agressifs 4,77. Ces résultats suggèrent que Mme D présentait une dépression légère et une anxiété modérée. Elle montrait des tendances paranoïaques et narcissiques, ainsi qu’une forte dépendance dans les relations et des comportements passifs-agressifs.

Dans une perspective biopsychosociale, les caractéristiques psychologiques de Mme D sont étroitement liées à son éducation, à son contexte socioculturel et à son environnement familial. Le développement de son soi profond et sa stabilité émotionnelle restent quelque peu fragiles.

4. Déroulement de la thérapie

4.1. Chronologie de la thérapie

Voir le tableau 1.

4.2. Analyse du déroulement de la thérapie

4.2.1. Le cadre de la thérapie

La thérapie de la cliente est une composante du programme de réadaptation des troubles des conduites alimentaires suivi par sa fille. Dans ce programme, la thérapie individuelle des membres de la famille est complétée par une supervision individuelle. Le plan de thérapie individuelle de Mme D a été conçu en supervision, après avoir pris connaissance du développement, de la maladie et des expériences de traitement de sa fille, et après discussion avec la thérapeute.

Ce traitement s’articule principalement autour de la thérapie familiale, les techniques de dessin ainsi que les techniques d’externalisation et de réécriture de la thérapie narrative servant de méthodes complémentaires pour en accroître l’efficacité. Le plan de traitement repose sur les composantes hypothétiques de la thérapie familiale : en s’appuyant sur la thérapie familiale systémique de Bowen, on peut faire l’hypothèse que les symptômes de la patiente sont liés au système émotionnel de la famille nucléaire, constitué principalement des relations triangulées de la famille et des processus de projection parentale. Les parents peuvent rencontrer, dans cette dynamique, des problèmes liés à la différenciation du soi, à la transmission intergénérationnelle et à la position dans la fratrie. Bon nombre de ces problèmes opèrent à un niveau inconscient, d’autant que la mère de la patiente présente des difficultés émotionnelles marquées. Si la thérapeute peut, dans une certaine mesure, expliquer et interpréter ces processus pour la cliente depuis son propre point de vue, il faut des méthodes plus intuitives pour aider la cliente à rendre conscient l’inconscient et à accéder à l’insight au cours de la thérapie. À cet égard, les techniques de dessin et les techniques d’externalisation de la thérapie narrative présentent des avantages particuliers. C’est pourquoi, dans la première phase de la thérapie individuelle de Mme D, la thérapeute a introduit à bon escient les techniques de dessin et la thérapie narrative, à mesure que la relation thérapeutique se stabilisait.

Avant le début du traitement, la cliente a jugé trop serrée la fréquence hebdomadaire proposée et a demandé des séances plus longues toutes les deux semaines, pour éviter l’anxiété liée aux contraintes de temps. Compte tenu de son âge et des objectifs du traitement, le calendrier a été conçu de façon souple, avec des séances de 60 à 100 minutes ajustées selon l’évolution de la cliente.

4.2.2. Le processus de psychothérapie intégrative

4.2.2.1. Première étape (exposition du problème, séances 1 à 12)

Au cours de la première étape, la cliente a surtout fait apparaître les conflits de sa relation avec sa fille et sa difficulté à accepter la maladie et la personnalité de celle-ci, et elle a exprimé ses luttes intérieures à ce sujet. À mesure que l’alliance thérapeutique se stabilisait et s’approfondissait, la thérapeute a recouru à bon escient à la confrontation pour aider la cliente à reconnaître son manque d’empathie, son rejet et ses attentes élevées envers sa fille, ainsi que l’effet de ses traits de personnalité, de ses schémas de comportement et de son style parental sur la maladie de sa fille. Durant cette étape, la cliente a reconnu ses faibles capacités de réflexion sur elle-même et sa compréhension limitée des autres et de son environnement, des caractéristiques psychologiques qui ont entravé la formation d’un attachement sécure entre elle et sa fille.

Une alliance thérapeutique solide a favorisé le développement de l’exploration et de la conscience de soi. Mme D a peu à peu reconnu que son anxiété constituait le noyau émotionnel du système familial et influençait les relations entre ses membres. Sa fille avait toujours joué, dans le système familial, le rôle de celle qui résolvait les problèmes émotionnels de sa mère. Cette étape a aussi conduit la cliente à réexaminer sa relation avec son mari, en mettant en lumière la façon dont son repli excessif sur elle-même avait contribué à son absence émotionnelle dans le mariage et à la distance affective entre eux.

La faible capacité de réflexion sur soi est une défense psychologique à laquelle les personnes suivies recourent pour faire face à un trauma précoce. Les conditions familiales difficiles de son enfance et la dévalorisation subie de la part du corps enseignant ont entraîné chez la cliente un sentiment d’infériorité paralysant et une répression durable de la colère et de la peur. Après qu’elle a fondé sa propre famille, sa fille, partie la plus vulnérable de la famille nucléaire, est devenue le canal par lequel elle évacuait ses émotions. Dans une relation thérapeutique sûre, la cliente peut réfléchir à ses émotions et les exprimer à la thérapeute. Par la contenance et l’effet miroir, la thérapeute a guidé la cliente dans une exploration et une conscience de soi approfondies.

4.2.2.2. Deuxième étape (transformation du problème, séances 13 à 27)

À ce stade, la cliente avait pris conscience de ses capacités de mentalisation peu développées et manifestait une volonté de changer. L’objectif principal de cette étape était d’aider la cliente à redéfinir son identité maternelle et à comprendre les relations familiales, tout en ajustant la dynamique familiale. La thérapeute a guidé la cliente pour repérer et travailler les schémas de triangulation dans la famille, en l’aidant à rompre le cycle par lequel elle reportait sur sa fille l’anxiété, la colère et le contrôle issus des conflits non résolus avec son mari. La différenciation de la cliente d’avec sa fille et le développement d’un soi distinct ont marqué une étape décisive. L’une des prises de conscience les plus profondes de la cliente pendant cette étape a été : « Je suis enfin devenue mère. » Ce progrès peut s’expliquer par la notion de différenciation du soi (DdS) de la théorie des systèmes familiaux de Bowen, selon laquelle la personne est capable de garder une objectivité émotionnelle au milieu de niveaux élevés d’anxiété dans un système qui inclut la personne partenaire, les enfants, la fratrie et l’entourage amical. Bowen faisait l’hypothèse que la DdS est un trait stable qui apparaît au début de l’âge adulte, même s’il peut être perturbé par des événements de vie très stressants, des situations de stress prolongé ou une psychothérapie. Les personnes dont le niveau de DdS est plus élevé savent mieux moduler leur activation émotionnelle dans les situations interpersonnelles difficiles et montrent davantage de maturité émotionnelle et de compétence relationnelle (9).

En outre, la relation conjugale de la cliente s’est améliorée, comme en témoignent le fait qu’elle prenait désormais en charge la préparation des repas familiaux et que son mari passait plus de temps à la maison. Si les échanges avec sa fille restaient difficiles pour elle, elle ne recourait plus à l’évitement ni à la critique. Elle s’efforçait au contraire de surmonter son malaise psychique, cherchait des façons appropriées d’accompagner sa fille et vivait avec elle un lien émotionnel plus profond. Ces moments de lien apportaient de la joie à la cliente.

À la séance 16, les techniques de dessin ont été introduites : la cliente et son mari ont réalisé ensemble un dessin sur le thème « Notre famille » (figures 1 et 2). Leur fille n’a pas participé à cette activité.

Les personnages au premier plan sont Mme D et son mari, et la jeune fille à l’arrière est leur fille. Chacun des deux membres du couple tient un chien : ce sont les deux chiens de la famille.

Les personnages au premier plan sont le père et Mme D. Les mots devant le père disent « les chefs sont nuls », et ceux devant Mme D « boire du thé, c’est ce qu’il y a de plus chaleureux et de plus doux ». Derrière eux, on voit deux chiens et le père allongé. Les mots devant lui disent « Je suis le monde ». Une allée sépare l’avant de l’arrière. Les deux chiens de la famille sont derrière l’allée. La fille ne figure pas sur l’image.

Les techniques artistiques utilisent principalement des moyens symboliques non verbaux pour exprimer les contenus cachés de l’inconscient (10). Le dessin repose en général sur les principes psychologiques de la projection et de la latéralisation cérébrale : il aide les personnes soignées à détourner leur attention et à exprimer leurs sentiments intérieurs par une activité créative, ce qui soulage les symptômes physiques et psychiques (11). En outre, le dessin libère des informations inconscientes qui peuvent servir à comprendre l’effet des motivations, des points de vue et des expériences passés de la personne sur son présent, et à procéder aux ajustements appropriés pour l’aider à mieux se comprendre et à mieux saisir son lien avec le monde extérieur (11).

À la séance 16, un exercice de dessin structuré a été proposé, qui a rendu visibles les caractéristiques de la structure familiale et de la dynamique relationnelle. La cliente et son mari formaient une alliance étroite, tandis que le lien de leur fille avec eux était faible. Dans le dessin de la cliente, la fille était représentée à l’écart de ses parents, tandis que dans celui de son mari, elle était tout simplement absente. Cela suggère que si la relation de la fille avec ses parents existait sur le plan cognitif, il y avait un rejet émotionnel de la part des deux parents. Le refus de la fille de participer à l’exercice de la cliente (la mère) indique aussi qu’elle ne souscrit pas à l’union de la famille. On peut l’interpréter ainsi : il existe un lien de fait entre les parents et la fille, mais il manque un attachement psychologique. Cela reflète en même temps les conflits au sein du système dynamique familial et l’incohérence émotionnelle entre les membres de la famille.

Par conséquent, la fille a manqué de soutien émotionnel et de soins pendant son développement, et les TCA sont souvent liés à une carence affective. En restituant ce retour à la cliente, la thérapeute l’a amenée à réfléchir aux ajustements de la structure familiale et à son investissement émotionnel auprès de sa fille.

4.2.2.3. Troisième étape (restauration du fonctionnement, séances 28 à 39)

À mesure que les difficultés de la cliente se transformaient, des tendances positives sont apparues dans ses relations avec sa fille et son mari, ainsi que dans le rétablissement de sa fille. En particulier, la cliente a peu à peu renoncé à contrôler les habitudes alimentaires de sa fille. Elle s’est aussi préparée à l’éventualité que les symptômes d’hyperphagie de sa fille ne disparaissent jamais complètement ; elle s’est dite prête à l’accepter et à continuer d’apporter un soutien psychologique à sa fille.

Le travail thérapeutique de cette étape a principalement porté sur les points suivants : 1) réguler ses attitudes et ses réactions face aux difficultés alimentaires de sa fille et suivre les consultations psychiatriques de suivi de celle-ci ; 2) explorer et analyser les traits de personnalité de sa fille ; 3) équilibrer sa carrière personnelle et sa vie de famille. À mesure que les crises d’hyperphagie de sa fille s’espaçaient, la cliente a commencé à préparer l’après-diplôme de celle-ci, en cherchant des façons de favoriser son indépendance. Elle a envisagé de louer un appartement pour sa fille afin de l’aider à développer des compétences de vie autonome, et a commencé à préparer les décisions concernant la poursuite d’études ou l’entrée dans la vie active. Durant cette étape, la cliente a ressenti un soutien mutuel croissant au sein de sa famille. Elle a dit avoir non seulement retrouvé son rôle de mère, mais aussi s’être réaffirmée comme épouse, et elle a commencé à exprimer un sentiment de bonheur.

Ekinci et Tokkaş soulignent que, s’il n’existe pas à ce jour de procédure technique reconnue ou relativement fixe pour la thérapie narrative, ses principales étapes en clinique sont l’externalisation du problème, la recherche d’un résultat unique, la construction d’une nouvelle histoire et l’enrichissement de cette nouvelle histoire (12). L’un des fondements théoriques importants de la thérapie narrative est le constructivisme social, qui considère que les problèmes existent dans le langage et peuvent donc changer par la construction du langage.

À la fin de la séance 31, la thérapeute a donné à Mme D un exercice de thérapie narrative intitulé « Ma fille ». Cet exercice reposait principalement sur la technique de l’externalisation du problème : la cliente était invitée à décrire objectivement sa fille, afin de clarifier les difficultés de leur relation. Dans sa réponse écrite, la cliente n’a exprimé que de l’admiration et de l’affection pour l’apparence, la personnalité et le comportement de sa fille. Mais à la séance suivante (séance 32), la cliente a déclaré, presque en criant : « Non, en fait je n’aime pas ses comportements ! Je ne l’aime pas ! » Pour la première fois, elle a laissé éclater son rejet, son ressentiment et sa difficulté à accepter sa fille. Cette séance a marqué un tournant décisif du processus thérapeutique. Après cette prise de conscience, la cliente a cessé d’essayer de se convaincre qu’elle acceptait et admirait pleinement sa fille. Elle a au contraire commencé à reconnaître l’écart entre sa fille réelle et l’image idéalisée qu’elle en avait, en respectant à la fois l’authenticité de sa fille en tant que personne indépendante et son propre sentiment de non-acceptation. Elle s’est néanmoins engagée à continuer d’écouter sa fille et à rester présente et disponible chaque fois que celle-ci aurait besoin d’elle. Ce changement a montré l’efficacité de l’externalisation du problème en thérapie narrative.

Après la séance 35, la thérapeute a donné un deuxième exercice de thérapie narrative intitulé « Les filles gourmandes ». Grâce au programme de traitement de sa fille, la cliente avait eu l’occasion de rencontrer d’autres familles de personnes ayant un TCA, et de découvrir ainsi des jeunes femmes de 10 à 27 ans aux prises avec des difficultés semblables. Au contact d’autres parents, elle a compris que les crises d’hyperphagie de sa fille étaient motivées par des besoins émotionnels non satisfaits, présents depuis la petite enfance. Elle a en outre reconnu que des structures familiales dysfonctionnelles étaient un facteur commun chez les personnes ayant un TCA. Cet exercice de thérapie narrative intégrait les techniques de repérage des résultats uniques et de construction d’un nouveau récit. Ce faisant, la cliente a recadré les crises d’hyperphagie de sa fille, en les comprenant comme un mécanisme d’adaptation émotionnel plutôt que comme un simple problème à résoudre. Elle a aussi appris à distinguer l’identité de sa fille de son trouble alimentaire et, grâce au langage narratif, à envisager pour elle un avenir plus sain. Ce changement a encouragé la cliente à reconnaître et à apprécier les forces de sa fille au-delà de son trouble alimentaire.

Dans le travail narratif de cet accompagnement, la technique principale a été l’« externalisation du problème » de la thérapie narrative. Les propos écrits de Mme D n’exprimaient que son admiration pour sa fille, mais dans l’échange en séance, elle a exprimé directement sa résistance, son manque d’appréciation et son incapacité à accepter sa fille. La 32^e séance a été un tournant important. Après cette séance, elle ne se persuadait plus et ne laissait plus entendre qu’elle appréciait et acceptait sa fille ; elle a commencé à accepter la différence entre la réalité de sa fille et la fille idéale qu’elle portait en elle, et elle a respecté l’authenticité de sa fille comme personne indépendante ainsi que sa propre non-acceptation de sa fille. Elle a cependant dit qu’elle continuerait d’écouter sa fille et de rester présente et disponible quand celle-ci aurait besoin d’elle. C’est là l’utilité de l’externalisation du problème en thérapie narrative.

À mesure que la DdS de Mme D progressait, elle est devenue plus souple dans la régulation de sa propre anxiété, de sa peur et de sa colère. Elle a profondément reconnu qu’elle et sa fille sont deux personnes indépendantes, tout comme elle et son mari. Mme D a ainsi commencé à comprendre les autres de leur propre point de vue et a fait preuve de plus de respect et de tolérance dans ses relations. En revenant sur ses comportements passés, elle a reconnu nombre de ses propres manques et a pu mesurer sa transformation.

4.2.2.4. Quatrième étape : développement social (séances 40 à 50)

Au cours de cette étape, la fréquence des séances a été progressivement ramenée à une toutes les 4 à 6 semaines. La fille de la cliente approchait alors de la fin de ses études de troisième cycle et se préparait à se fiancer avec son petit ami. Face à l’indépendance croissante de sa fille et à la distance qui s’installait, la cliente a traversé un bref épisode dépressif. Grâce à la thérapie, elle a pu repérer à temps son état émotionnel et a reçu des conseils sur le recours médical, la régulation émotionnelle et les stratégies de soin de soi. À ce stade de la thérapie, un attachement sécure s’était formé entre la cliente et la thérapeute, et il s’est peu à peu étendu à sa vie personnelle, avec un effet positif sur ses relations avec sa fille, son mari et ses frère et sœurs. Les séances de cette étape ont continué de suivre les symptômes d’hyperphagie de la fille de la cliente, et la cliente ne s’inquiétait plus excessivement des habitudes alimentaires de sa fille. Elle a au contraire développé une plus grande confiance dans la capacité de sa fille à se gérer elle-même. La cliente a aussi commencé à évoquer avec la thérapeute ses projets pour ses vieux jours, en explorant un engagement dans des œuvres sociales. Elle a envisagé de mettre ses compétences professionnelles au service de la réadaptation de personnes ayant des troubles de santé mentale. Elle s’est aussi efforcée de penser par elle-même, de prendre ses propres décisions et de retrouver une vie épanouissante, en veillant à maintenir une dynamique familiale saine.

Après la séance 46, la thérapeute a donné à la cliente un troisième exercice de thérapie narrative intitulé « Nous dans dix ans », qui lui demandait de décrire sa vie de famille telle qu’elle l’imaginait dix ans plus tard. Cet exercice mettait en œuvre la technique de l’« enrichissement de la nouvelle histoire ». À la séance 47, la thérapeute et la cliente ont discuté de l’exercice. En imaginant son avenir et en y réfléchissant, la cliente a compris que la maladie de sa fille n’était qu’une phase du parcours de la famille, et qu’il serait erroné de définir sa fille par son trouble. Si la maladie avait mis à l’épreuve le développement de la famille, la psychothérapie avait aidé à la surmonter. Bien que le processus de guérison ait été difficile, il a conduit la cliente à se découvrir, à construire avec sa fille une relation plus saine et plus soutenante, et à restructurer une dynamique familiale jusque-là dysfonctionnelle.

À mesure que l’attachement sécure né de la relation d’accompagnement nourrissait plus profondément la cliente, ses défenses se sont peu à peu atténuées, ce qui lui a permis d’explorer plus efficacement le monde extérieur et de mieux percevoir les personnes et les événements qui l’entouraient. Elle a compris que son repli excessif sur elle-même tenait à des défenses immatures. En se détendant peu à peu intérieurement et en devenant moins tendue, elle a aussi pu laisser plus d’espace psychique à sa fille, à son mari et aux autres.

4.2.2.5. Cinquième étape : fin de la thérapie et séparation (séances 51 à 54)

Lors de la dernière séance, la cliente a pris congé de la thérapeute avec calme et chaleur. À ce moment-là, sa fille avait terminé son stage à l’étranger et trouvé un emploi dans la même ville que son fiancé. Sa vie était devenue stable et épanouissante. La cliente avait retrouvé l’intimité avec son mari, cessé d’être excessivement critique envers ses frère et sœurs et accepté que sa fille ne réponde pas toujours rapidement aux messages. Elle avait appris à respecter les choix personnels et l’autonomie de sa fille. Elle avait en outre réduit sa charge de travail, pour s’accorder plus de temps de réflexion au calme et de développement personnel.

La thérapeute a exprimé sa joie et ses encouragements devant les progrès de la cliente, et a souligné que le processus thérapeutique restait ouvert : la cliente pourrait toujours prévoir d’autres séances à l’avenir si elle en ressentait le besoin.

La formation d’un attachement sécure dans la relation avec sa fille suppose d’être « présente » dans la relation tout en gardant des limites saines.

4.3. Réévaluation et résultats

À la fin de la thérapie, les résultats de la réévaluation de Mme D étaient les suivants : PHQ-9, 4 points (pas de symptômes dépressifs significatifs) ; GAD-7, 3 points (pas de symptômes anxieux significatifs) ; PDQ-4 : traits paranoïaques 2,98, traits narcissiques 5,12, traits dépendants 4,39, traits passifs-agressifs 2,36. L’évaluation indiquait que la dépression et l’anxiété avaient disparu, que la pensée paranoïaque s’était améliorée et que les schémas relationnels passifs-agressifs s’étaient atténués. Certains traits narcissiques et dépendants persistaient toutefois, à un niveau plus léger. Dans l’ensemble, au terme de la thérapie, la personnalité de Mme D s’était développée et son fonctionnement social s’était rétabli.

À l’approche de la fin de la thérapie, la cliente a pu mener une réflexion d’ensemble sur elle-même. Elle a reconnu que sa négligence, ses dévalorisations, sa résistance à l’attachement, et même des épisodes où elle avait frappé et grondé sa fille, avaient gravement compromis la santé psychique de celle-ci pendant son développement, en particulier dans l’enfance. Elle a vu qu’elle avait été une mère défaillante et froide. Grâce à la thérapie, elle a compris ses schémas et ses erreurs passés, reconnu ses propres traumas et ses peurs, et travaillé à panser les blessures de ses premières années et à apaiser ses peurs. Le processus thérapeutique a transformé la cliente, en particulier par le passage d’un style d’attachement insécure à un style sécure. Elle a dès lors commencé à apporter un soutien psychologique à sa fille, et sa relation avec son mari est devenue harmonieuse et intime. À mesure qu’elle et sa fille grandissaient et évoluaient, la cliente a pu se séparer de sa fille tout en gardant le lien, en posant des limites saines et en faisant preuve de compréhension et de respect envers elle.

5. Discussion

5.1. Réflexion sur le cas

Selon la théorie biosociale, la dysrégulation émotionnelle des personnes ayant un TCA provient principalement d’un « environnement invalidant », dans lequel les expériences et les émotions de la personne sont souvent ni reconnues ni acceptées dans le cadre familial. Dans un tel environnement, la personne fait souvent face au rejet, à la critique, à la punition, voire à la maltraitance, ce qui entraîne une négligence émotionnelle et une rupture de la communication. Elle développe en conséquence des expressions émotionnelles inadaptées et des mécanismes d’adaptation dysfonctionnels pour gérer la colère. Les familles marquées par de telles dynamiques présentent souvent un décalage de tempérament entre parents et enfants et l’on observe chez les enfants concernés une grande sensibilité, une forte réactivité émotionnelle et une lenteur à se remettre de la détresse. Une exposition prolongée à un tel environnement contribue à une dysrégulation émotionnelle sévère, qui peut se manifester par des crises d’hyperphagie, une restriction alimentaire, des purges, des automutilations, des tendances suicidaires, des dépenses impulsives et une dépendance aux substances, autant de moyens de soulager ou d’éviter la détresse émotionnelle.

Les émotions négatives peuvent déclencher des troubles physiques comme psychiques. Dans la dynamique familiale, la maturité psychologique des parents influence fortement l’enchevêtrement émotionnel entre les membres de la famille. Cet enchevêtrement entraîne souvent une faible différenciation du soi chez les enfants, et donc la transmission directe de l’anxiété, de la dépression, de l’inquiétude et de la honte des parents. Le climat émotionnel familial devient alors oppressant, ce qui accroît le risque de troubles physiques et psychiques chez les enfants (13). Il peut donc être bénéfique d’apporter un soutien psychologique aux personnes aidantes pendant le processus de rétablissement. Renforcer leur confiance interpersonnelle, leur courage, leur affirmation de soi et leur profondeur émotionnelle, avec une psychoéducation et une éducation à la santé appropriées, leur permet d’améliorer leur régulation émotionnelle et leur traitement cognitif, ce qui favorise un niveau de mentalisation plus élevé, des changements dans le système émotionnel de la famille nucléaire, une meilleure différenciation du soi entre les membres de la famille et des relations familiales plus saines (14). Le soutien psychologique est particulièrement efficace parce qu’il est ciblé : il peut améliorer nettement le bien-être psychique des personnes aidantes, renforcer leur sentiment d’efficacité personnelle et réduire leur stress et leur détresse psychologique (15). Le conseil psychologique et la psychothérapie des personnes aidantes jouent un rôle crucial dans le soutien aux personnes ayant un TCA : ils offrent un soutien émotionnel aux personnes aidantes, les aident à remanier leurs croyances sur le trouble, améliorent leur qualité de vie et leur font mieux prendre conscience de leurs propres difficultés et de leurs réactions aux comportements inadaptés de la personne malade (16). L’accompagnement est aussi un support de psychoéducation. Une relation thérapeutique solide et sûre permet de développer un sentiment d’attachement sécure, qui peut ensuite s’appliquer aux expériences de la vie réelle et rendre plus capable d’adaptation et de résilience.

Quant au mécanisme thérapeutique, en revenant sur l’ensemble du traitement sur 43 mois, les facteurs de guérison se manifestent principalement dans les aspects suivants :

1. Une exploration accompagnée : à travers l’exploration de soi, la cliente a aussi bénéficié d’un effet miroir et d’une contenance, ce qui lui a permis de former un concept de soi plus clair et de reconstruire un attachement sécure.
2. Le traitement peut être considéré comme une partie importante du système de soutien familial : dans la thérapie individuelle de la cliente, la thérapeute et la cliente ont affronté ensemble le rétablissement de la fille atteinte de boulimie, en menant une psychoéducation efficace et un travail connexe sur la prise en charge de la maladie.
3. Au bout du compte, aider la cliente à former son identité, ces identités comprenant celles de mère, d’épouse, de femme d’affaires, etc., et à reconstruire une bonne cohérence du soi.

5.2. Méthodologie

Dans ce cas, l’approche d’intégration a principalement relevé de l’éclectisme technique et de l’intégration assimilative. L’éclectisme technique se traduit par la sélection, l’application ou la combinaison de techniques thérapeutiques précises, ainsi que par le choix de leur moment et de leur mode d’application, selon les besoins de chaque personne suivie. Ici, le recours au dessin et à la thérapie narrative montre l’importance d’utiliser les méthodes appropriées au bon moment pour faire progresser la thérapie.

Du point de vue de l’intégration assimilative, les quatre grandes approches thérapeutiques, à savoir la thérapie cognitivo-comportementale, la thérapie existentielle-humaniste, la thérapie psychodynamique et la thérapie systémique, continuent d’évoluer et de se développer quelles que soient les avancées des approches, car leurs façons d’observer la personne suivie, de penser logiquement, d’interpréter l’expérience et de construire le sens couvrent toute la durée de la vie (17). À partir de ces quatre paradigmes, l’intégration assimilative offre une perspective novatrice d’élargissement et contribue à la création et à l’insight pour améliorer la pensée et la pratique traditionnelles existantes. Elle permet aux thérapeutes d’élargir leur marge de manœuvre tout en conservant leur base théorique d’origine dans la pratique clinique. Dans ce processus d’intégration assimilative, la thérapie systémique familiale de Bowen est le fil conducteur. L’ensemble du processus thérapeutique modifie la relation triangulaire de la famille de la cliente, favorise la différenciation du soi de la mère, régule le système émotionnel et le processus de projection familiale de la famille nucléaire, et coupe la transmission des émotions négatives de la mère au sein de cette famille, en particulier vers la fille. Ce processus s’accompagne aussi de changements cognitifs et d’un réajustement des conflits et des pulsions internes.

Dans ce cas, le processus de psychothérapie montre que le cœur de la thérapie intégrative est l’attention portée à la personne, ce qui rejoint la thérapie centrée sur la personne (TCP) au sein de l’approche existentielle-humaniste proposée par Cooper et McLeod. Selon Cooper, l’accent mis sur la « valeur humaine » en psychologie humaniste influence la psychothérapie à travers les cinq idées suivantes : ① une personne est plus que la somme de ses parties et ne peut être réduite à ses éléments ; ② l’existence d’une personne est singulière dans son contexte et son environnement écologique propres ; ③ une personne a conscience d’elle-même et peut réfléchir à sa propre conscience et à son environnement ; ④ une personne a la capacité de faire des choix et doit en assumer la responsabilité ; ⑤ une personne a une intentionnalité et est orientée vers des buts, ce qui peut influencer les événements à venir et la conduire à chercher du sens, de la valeur et de la créativité. L’empathie se construit sur cette compréhension de la nature humaine (18). La philosophie centrale de la TCP consiste à concevoir la personne suivie de façon globale et à établir une relation thérapeutique empreinte d’une profonde considération et de respect, centrée sur son potentiel et ses objectifs, en offrant des conditions thérapeutiques suffisantes pour l’aider à renouer avec la réalité, avec son expérience personnelle et avec le traitement des valeurs (19). L’empathie de la thérapeute est donc essentielle dans ce processus, et elle va au-delà de l’engagement émotionnel pour inclure la compréhension cognitive de la psychopathologie clinique, de la prise en charge de la maladie, du développement psychologique à l’adolescence et au grand âge, de la théorie psychodynamique, ainsi que la compréhension de l’histoire personnelle et familiale de la personne suivie. Une compréhension globale de la personne suivie permet aux thérapeutes de choisir les techniques psychothérapeutiques les plus appropriées au bon moment pour intervenir efficacement. Dans le présent cas de thérapie intégrative, le volet de thérapie familiale montre qu’en renforçant la régulation émotionnelle et les capacités d’adaptation de Mme D, la thérapeute a contribué à améliorer sa relation conjugale, à renforcer les interactions familiales et à favoriser sa compréhension scientifique des TCA et du développement de la personnalité de sa fille. Ce processus a donné du pouvoir d’agir à la mère, faisant d’elle et de la famille une ressource essentielle pour le rétablissement de la personne malade.

De façon générale, la compétence des psychothérapeutes comporte trois dimensions principales : les connaissances, les savoir-faire et l’attitude. La méta-compétence en psychothérapie est le fondement de l’application d’une thérapie d’orientation intégrative. Le paradigme de la méta-compétence en psychothérapie inclut les capacités de conscience de soi, de réflexion sur soi et d’auto-évaluation. Selon ce paradigme, il s’agit pour les thérapeutes de savoir quelles techniques et quelles connaissances s’appliquent aux problèmes des personnes suivies, plutôt que de s’en tenir à une seule école ou à une seule technique ; cela suppose d’intégrer un ensemble de techniques centrales (20).

5.3. La prise en charge de la maladie mentale

Un autre aspect important de ce cas est la prise en charge de la maladie mentale. Tout au long du travail avec la cliente (la mère d’une patiente atteinte de boulimie), le suivi et la surveillance de l’état de la patiente ont fait partie du travail de soutien. La prise en charge de la maladie mentale est un autre aspect que la thérapeute doit prendre en compte et maîtriser.

En matière de santé mentale, l’Organisation mondiale de la santé estime que plus de 25 % de la population mondiale connaît au moins une forme de trouble mental ou comportemental au cours de sa vie (21). En Chine, les données du Centre chinois de contrôle et de prévention des maladies (CDC) suggèrent que le nombre de personnes atteintes de maladies mentales dépasse 100 millions, avec une prévalence nationale de 15 à 20 %. Parmi elles, 16 % souffrent de maladies mentales graves, ce qui fait de la santé mentale un enjeu majeur de santé publique et de société (22). Selon la théorie du soutien social, le bien-être psychique et physique d’une personne dépend non seulement de ses ressources cognitives et émotionnelles propres, mais aussi de son environnement social. Les réseaux de soutien social, qui comprennent les membres de la famille, les groupes de pairs et les proches, jouent un rôle essentiel pour aider chaque personne à faire face aux difficultés de la vie. Pour les personnes ayant des troubles mentaux, un soutien extérieur opportun et approprié est particulièrement essentiel à la gestion des symptômes et à la réinsertion sociale. En tant que principales personnes aidantes des personnes ayant un TCA, les parents doivent se familiariser avec les aspects clés du rétablissement, comme la restauration du poids, les préoccupations liées à l’image du corps, les complications médicales, la gestion des médicaments, le passage à des habitudes alimentaires souples et autonomes, et la redécouverte du plaisir de manger (23). Dans l’ensemble, la prise en charge de la maladie mentale exige une approche pluridisciplinaire, qui associe médicaments, entraînement comportemental et interventions thérapeutiques (24).

Ce cas montre bien que la psychothérapie et les soins psychologiques destinés aux personnes aidantes de personnes ayant un TCA jouent un rôle essentiel dans le processus de rétablissement. L’implication des psychothérapeutes des personnes aidantes dans la prise en charge de la santé mentale pendant le rétablissement de la personne malade est aussi un élément décisif de la réadaptation familiale. Ce cas met en outre en évidence la valeur et l’applicabilité clinique de l’approche de thérapie intégrative.

(Note : la cliente a consenti à la publication de ce rapport de cas.)