De vastes recherches épidémiologiques montrent de manière convaincante que la plupart des troubles mentaux apparaissent pendant l’enfance ou l’adolescence (Solmi et al., 2022), ce qui justifie l’inquiétude quant à la charge actuelle et future liée à l’augmentation des problèmes de santé mentale chez les enfants aux États-Unis (Lebrun-Harris et al., 2022). Parallèlement à cette crise de la santé mentale des enfants (Office of the U.S. Surgeon General, 2021), les adultes qui en ont la charge (ci-après désignés comme « parents ») font état de taux élevés de stress parental et de difficultés de santé mentale qui leur sont propres (Lebrun-Harris et al., 2022). Point essentiel, les problèmes de santé mentale des parents et des enfants coexistent fréquemment (Patrick et al., 2020), de sorte que les problèmes d’un membre de la famille peuvent déborder sur les autres et accroître leur risque (par ex. Curci et al., 2023 ; Roubinov et al., 2021). En raison de cette forte interdépendance, il est impératif de prévenir les problèmes de santé mentale à la fois chez les enfants et chez leurs parents², d’autant que de nombreux enfants et parents soit ne peuvent pas accéder aux services de santé mentale existants, soit n’y répondent pas (Merikangas, Nakamura et Kessler, 2009 ; Whitney et Peterson, 2019). Les efforts de prévention qui tirent parti du contexte interpersonnel de la psychopathologie de l’enfant, en particulier pendant les périodes sensibles d’inscription biologique des relations proches (par ex. de 0 à 5 ans ; Gee et Cohodes, 2021 ; Luby, 2022), laissent espérer des bénéfices en cascade non seulement pour la longévité et la productivité de cette génération, mais aussi pour celles de leurs parents et des générations futures (Masten et al., 1999 ; McLuckie et al., 2019 ; Roubinov et al., 2021). Dans cet article, nous soutenons qu’une approche de prévention universelle qui situe le développement de la psychopathologie dans le contexte de la dyade parent-enfant peut favoriser la résilience face aux problèmes de santé mentale, toutes catégories diagnostiques confondues, chez les jeunes enfants et leurs parents. Nous proposons un cadre fondé sur des données empiriques, avec des cibles précises pour soutenir la santé relationnelle tôt dans le développement de l’enfant et prévenir les problèmes de santé mentale chez les parents et les enfants, suivi de recommandations politiques précises pour les États-Unis.

1 Une approche de la santé mentale et de la prévention par la santé relationnelle

Au cœur du cadre de la santé relationnelle se trouve la capacité des relations proches à amortir le coût physiologique de l’exposition à l’adversité et à étayer l’acquisition de ressources de résilience, comme les compétences socio-émotionnelles (Garner et Yogman, 2021). Prolongeant cette approche descendante, selon laquelle les relations proches avec les parents peuvent « tamponner » le stress (Gunnar et Hostinar, 2015 ; Vila, 2021), les modèles transactionnels du développement (par ex. Sameroff, 1983, 2009) soulignent l’interconnexion entre les enfants et leurs parents. Dans cette perspective transactionnelle, les issues développementales de l’enfant ne résultent ni de facteurs individuels ni de facteurs liés à l’expérience pris isolément, mais sont le produit de transactions au sein des relations parent-enfant (Sameroff 1983, 2009). Sous cette bannière de la santé relationnelle et des modèles transactionnels du développement, notre approche intègre plusieurs perspectives théoriques bien établies, notamment les théories de la transmission intergénérationnelle, de l’attachement, ainsi que du tempérament et de l’autorégulation, qui soulignent l’interdépendance entre la santé mentale de l’enfant et celle du parent.

Les origines de la psychopathologie remontent bien avant la naissance (Monk, Lugo-Candelas et Trumpff, 2019) et impliquent des processus biocomportementaux dans lesquels les parents influencent leurs enfants et sont influencés par eux tout au long du développement (Roubinov et al., 2021). Il est bien établi que les effets psychologiques des traumatismes et des problèmes de santé mentale des parents accroissent le risque de troubles de l’humeur et du comportement chez leurs enfants, un processus appelé « transmission intergénérationnelle » (Bowers et Yehuda, 2016 ; Goodman et al., 2011 ; Masten et Cicchetti, 2016). Même la détresse parentale antérieure à la conception peut avoir des conséquences négatives sur la physiologie du stress et le neurodéveloppement du fœtus et du nourrisson (Keenan et al., 2018 ; Moog et al., 2016 ; Swales et al., 2018 ; van den Bergh, 2020 ; Yehuda et al., 2009 ; Yehuda et Lehrner, 2018 ; Yehuda et Meaney, 2018). De même, les expériences d’enfance des parents façonnent leurs schémas mentaux sur la manière dont les personnes apprennent, perçoivent leurs proches et interagissent avec eux (Main et al., 1985 ; Raby et Dozier, 2019), schémas qui prédisent à leur tour leur réactivité, leur sensibilité et leur soutien à l’autonomie de leurs propres enfants (Jones et al., 2015 ; Koehn et Kerns, 2018). Les parents servent de modèles et d’étayage dans l’acquisition par les enfants des compétences socio-émotionnelles et des stratégies de régulation nécessaires à une autorégulation réussie (Eisenberg et al., 2005), ainsi que de puissantes ressources de résilience (Holodynski, 2013), comme des comportements de régulation positifs (par ex. un style d’évaluation positif) et les fonctions exécutives (Fay-Stammbach, Hawes et Meredith, 2014).

Bien que la recherche ait souvent adopté un modèle du développement de l’enfant piloté par le parent, le développement des systèmes de régulation de l’enfant passe par des échanges mutuellement réciproques et synchrones entre les parents et leurs enfants. Cette synchronie biocomportementale dyadique, où le parent et l’enfant répondent chacun aux signaux émotionnels et physiologiques changeants de l’autre (Feldman, 2017), et les interactions de corégulation posent les fondations de l’attachement (Feldman, 2012) et façonnent le développement des systèmes biocomportementaux de régulation et de l’autorégulation volontaire de l’enfant (Calkins et Marcovitch, 2010 ; Feldman, 2007). Pourtant, des facteurs de risque tant parentaux qu’infantiles peuvent compromettre le fonctionnement dyadique de corégulation. Les mères stressées (par ex. les mères déprimées et celles qui ont été exposées à l’adversité tôt dans leur vie) peuvent être moins réactives aux signaux de l’enfant et offrir des modèles de corégulation et d’autorégulation moins adaptés (Bernard-Bonnin, 2004 ; Goodman et al., 2011 ; Roubinov et al., 2021). De même, les enfants exposés au stress peuvent présenter une volatilité émotionnelle négative élevée (Somers et Luecken, 2022) et une émotionnalité négative tempéramentale, et apprendre des stratégies d’autorégulation inadaptées (Bernard-Bonnin, 2004), ce qui peut susciter des comportements parentaux inefficaces, compromettre le fonctionnement dyadique et exposer à la fois le parent et l’enfant à un risque accru de difficultés de santé mentale ultérieures (Belsky, 1984 ; Bornstein, 2019 ; Luecken et al., 2019 ; Troutman et al., 2012 ; Winstone et al., 2021). Au total, promouvoir la santé relationnelle et prévenir les problèmes de santé mentale chez les jeunes enfants et leurs parents exige d’intervenir sur les relations transactionnelles avec la santé mentale des parents, qui commencent avant la naissance et se prolongent tout au long du développement (Roubinov et al., 2021).

2 Santé relationnelle : des cibles pour la prévention

À partir de notre cadre transactionnel de la santé relationnelle, nous présentons les appuis empiriques en faveur des cibles suivantes, de la période préconceptionnelle à l’âge de cinq ans, qui favorisent la résilience familiale et préviennent les troubles mentaux : (1) le repérage des facteurs de risque et de résilience actuels et passés des parents ; (2) le renforcement de liens sociaux sains et réciproques ; et (3) le soutien à l’acquisition des compétences socio-émotionnelles des enfants. Le tableau 1 résume la solidité des données reliant ces cibles recommandées aux issues de santé mentale des parents et des enfants, et propose des stratégies fondées sur des données empiriques pour produire des changements sur ces cibles. Prêter attention au contexte dyadique de la psychopathologie de l’enfant offre non seulement la possibilité de prévenir les troubles de manière transdiagnostique, mais aussi d’améliorer la vie de plusieurs générations.

2.1 Repérer les facteurs de risque passés et actuels des parents et leurs ressources de résilience

2.1.1 Repérer le risque

Pendant les périodes prénatale, de grossesse et post-partum (c’est-à-dire la période périnatale), les mères connaissent une foule de changements biologiques, psychologiques et sociaux qui les rendent plus vulnérables au stress et aux problèmes de santé mentale ; l’U.S. Preventive Services Task Force recommande le repérage de la dépression et de l’anxiété chez les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer (O’Connor et al., 2023). Non seulement la dépression post-partum est associée à la mésentente conjugale, au dysfonctionnement familial, à une consommation accrue de substances et à des coûts de santé plus élevés, mais elle représente aussi un risque pour le fonctionnement dyadique et pour le développement cognitif, le fonctionnement socio-émotionnel et le comportement des enfants (Earls, 2010 ; Essex et al., 2002). Directement, ou indirectement par leurs effets sur la détresse périnatale, les effets biologiques et comportementaux des expériences négatives de l’enfance (adverse childhood experiences, ACE) peuvent aussi être particulièrement marqués lors du passage à la parentalité (Hays-Grudo et al., 2021 ; Roubinov et al., 2021).

2.1.2 Repérer la résilience

Alors que de nombreuses recherches se sont attachées à repérer le risque (en particulier des symptômes élevés de dépression et d’anxiété périnatales) de mauvaise santé chez la mère et le nourrisson, des travaux plus récents soulignent l’importance de repérer les influences favorables (Davis et Narayan, 2020), qui peuvent inclure des expériences bienveillantes dans l’enfance des mères elles-mêmes (benevolent childhood experiences, BCE ; Davis et Narayan, 2020) et des ressources de résilience actuelles (expériences protectrices et compensatoires, protective and compensatory experiences, PACE ; Hays-Grudo et al., 2021), qui atténuent le risque et favorisent le bien-être. Des niveaux plus élevés de BCE (par ex. des relations soutenantes, une image de soi favorable et une qualité de vie prévisible) prédisent moins de problèmes de santé mentale et une moindre exposition au stress à l’âge adulte (Narayan et al., 2018, 2020), même en tenant compte des ACE (Merrick et Narayan, 2020). Les PACE actuelles susceptibles d’interrompre les cascades développementales négatives (Hays-Grudo et al., 2021) comprennent des facteurs relationnels (par ex. l’amour inconditionnel d’une figure parentale, l’appartenance à un groupe social, le fait d’avoir une meilleure amie ou un meilleur ami, le bénévolat dans la communauté, le mentorat) et des facteurs de ressources environnementales (par ex. la sécurité et la propreté du logement, la pratique d’un loisir, la qualité de l’éducation, les routines familiales et l’activité physique).

2.2 Renforcer des liens sociaux sains et réciproques

2.2.1 Le soutien dans le couple

Dès la période périnatale, le soutien des partenaires de couple et de coparentalité et des membres de la famille élargie peut jouer un rôle singulier dans la promotion du bien-être des parents et des enfants (Coburn et al., 2016 ; Smith et Howard, 2008 ; Sufredini et al., 2022). Fait important, si les expériences vécues par les parents avec leurs propres figures parentales et avec les adultes de leur enfance peuvent influer sur leurs schémas d’attachement et sur leur adaptation post-partum (Narayan et al., 2017, 2019), les expériences d’attachement ultérieures avec des partenaires de couple peuvent modifier le statut d’attachement établi dans la petite enfance, offrant des occasions de transformer un attachement insécure en un style plus sécure (Booth-LaForce et al., 2014 ; Taylor et al., 2015 ; Thompson, 2000 ; Weinfield, Sroufe et Egeland, 2000). Le soutien en coparentalité, y compris l’engagement dans les soins aux enfants, peut favoriser un fonctionnement positif des parents et des enfants au cours des premières années de vie (Coburn et al., 2016 ; Roubinov et al., 2021) et atténuer les effets de l’adversité précoce vécue par la mère et des facteurs de stress contextuels actuels sur la santé mentale maternelle post-partum, la parentalité, la santé du nourrisson et les problèmes de comportement de l’enfant (Atzl et al., 2019 ; Luecken et al., 2013 ; Sarkadi et al., 2008 ; Stapleton et al., 2012). Ces effets peuvent passer par des bénéfices pour l’acquisition par l’enfant de compétences de régulation émotionnelle ; notamment, ces influences sont probablement bidirectionnelles, puisqu’une coparentalité bien coordonnée renforce la régulation émotionnelle de l’enfant et se trouve aussi facilitée lorsque les parents élèvent un enfant bien régulé (Paley et Hajal, 2022).

2.2.2 Le soutien social en général

Plus généralement, des données bien répliquées montrent que le soutien social reçu de l’entourage amical et familial au cours de la première année après l’accouchement est associé à des soins maternels plus sensibles, un prédicteur bien établi des compétences de régulation émotionnelle de l’enfant (Paley et Hajal, 2022), et à moins de stress, de dépression, d’anxiété et d’automutilation chez la mère (Bedaso et al., 2021 ; Ni et Siew Lien, 2024 ; Razurel et al., 2013). Un soutien social fréquent et de qualité pour les parents pendant la période périnatale peut favoriser des interactions dyadiques adaptées entre la figure parentale et l’enfant, puis le développement du nourrisson, indirectement par la réduction des symptômes des troubles de l’humeur et des troubles anxieux du post-partum (Feinberg et al., 2022 ; Luecken et al., 2015 ; Racine et al., 2020 ; Takacs et al., 2021 ; Thomas et al., 2017). Dans les populations périnatales, le soutien informel, comme celui du couple, de la famille et des membres de la communauté, s’est révélé préférable au soutien formel, comme celui des équipes de santé et des institutions (par ex. intervention et traitement en santé mentale) (Callister, Beckstrand et Corbett, 2011 ; Fonseca et Canavarro, 2017 ; Rice, Ingram, O’Mahen, 2022). Le rôle des grands-parents dans le soutien au bien-être parent-enfant mériterait d’être étudié empiriquement à l’avenir, en particulier dans le contexte de l’augmentation, aux États-Unis, des foyers où les deux parents travaillent et des foyers à trois générations, sous l’effet de multiples forces, dont le vieillissement de la population, la pandémie de COVID-19, l’aggravation des difficultés financières et l’épidémie d’opioïdes (Dolbin-MacNab et O’Connell, 2021). Les travaux existants soulignent les effets favorables du soutien des grands-parents sur la santé mentale périnatale, puis sur la santé et le développement de l’enfant (Riem et al., 2023 ; Sadruddin et al., 2019).

2.3 L’acquisition des compétences socio-émotionnelles des enfants

2.3.1 Soutenir la corégulation parent-enfant

Dès la petite enfance, des interventions préventives visant à favoriser des interactions parent-enfant réactives lors d’activités partagées (par ex. jeu parallèle, lecture de livres) se sont montrées bénéfiques pour le développement précoce des compétences socio-émotionnelles, avec notamment une meilleure attention pendant le jeu et une diminution de la détresse de séparation, de l’hyperactivité et des problèmes de comportement extériorisés (Weisleder et al., 2016). Les parents aident aussi à étayer les capacités d’autorégulation naissantes (par ex. la modulation des émotions) en montrant l’expression de leur propre vécu émotionnel, en nommant les sentiments (par ex. le discours sur les émotions) et en accompagnant délibérément les enjeux émotionnels (c’est-à-dire la socialisation émotionnelle ; Eisenberg et al. 1998 ; Silkenbeumer et al., 2016). Le recours au discours sur les émotions (par ex. nommer les sentiments, établir des liens entre les sentiments et leur expression émotionnelle) et au coaching émotionnel (par ex. écoute empathique, validation, compétences de résolution de problèmes) revêt une importance particulière pour les enfants d’âge préscolaire, et développer le discours sur les émotions peut aider à rompre les liens entre le risque familial et une mauvaise régulation émotionnelle de l’enfant (Ellis et al., 2014), facteur transdiagnostique du développement de la psychopathologie (Aldao et al., 2016 ; Eisenberg et al., 2010).

2.3.2 Soutenir l’autorégulation de l’enfant

L’autorégulation, c’est-à-dire les processus intrinsèques qui permettent de s’adapter à de nouveaux contextes en ajustant ses états mentaux et physiologiques, est un mécanisme transdiagnostique sous-jacent à la psychopathologie (Nigg, 2017) et une cible clé de la prévention universelle (Pandey et al., 2018 ; Traub et Boynton-Jarett, 2017). Les fonctions exécutives et le contrôle volontaire (effortful control) sont des construits qui se recoupent et rendent compte des aspects descendants de l’autorégulation au niveau cognitif (Nigg, 2017). Pour acquérir une compétence socio-émotionnelle, les enfants doivent apprendre à moduler leurs réponses émotionnelles et comportementales afin d’adopter des conduites intentionnelles orientées vers un but, ce qui mobilise les fonctions exécutives (par ex. contrôle inhibiteur, mémoire de travail et flexibilité) (Eisenberg et Zhou, 2016) ainsi que le contrôle volontaire, construit issu de la recherche sur le tempérament qui désigne la capacité à utiliser le contrôle cognitif pour influer sur l’émotion ou le comportement (Zhou, Chen et Main, 2012).

3 La prévention universelle en pratique

La santé relationnelle est un impératif biologique universel pour que les enfants soient en bonne santé et résilients (Humphreys et al., 2022). Dès lors, cibler les piliers de la santé relationnelle, notamment le repérage des facteurs de risque et des ressources de résilience des parents, la promotion de liens sociaux réciproques et le soutien à la régulation socio-émotionnelle des enfants, justifie une approche de prévention universelle. En outre, la prévention universelle offre des bénéfices singuliers à l’échelle de la population par rapport aux approches sélectives ou indiquées (Fusar-Poli et al., 2021), comme l’illustre l’exemple du repérage de la dépression post-partum. Bien que les facteurs de risque de la dépression post-partum soient bien documentés (Smorti et al., 2019), limiter le repérage aux personnes présentant un profil de risque élevé selon ces facteurs ne toucherait pourtant que la minorité des cas, car les personnes à moindre risque constituent la majorité de la population (c’est le « paradoxe de la prévention » ; Dodge et Goodman, 2019). À l’inverse, une approche de prévention universelle pourrait avoir un effet plus important sur la population et être plus rentable à long terme, puisque les économies d’échelle peuvent réduire le coût du repérage par famille et que les coûts de l’échec à prévenir les problèmes de santé mentale dépassent de loin ceux de la prestation de services (Dodge et Goodman, 2019 ; Johnson et al., 2023). Outre ce potentiel d’effet et de rentabilité accrus, lorsqu’ils sont envisagés comme produisant des bénéfices pour toute la société plutôt que comme des services spécialisés pour un groupe à haut risque, les efforts de prévention universelle peuvent faire progresser l’équité (surtout si, en prévention sélective ou indiquée, les équipes s’appuient sur un jugement subjectif ou sur des instruments biaisés ; Johnson et al., 2023), réduire la stigmatisation, et susciter une meilleure adhésion et un financement durable (Dodge et Goodman, 2019).

Bien que notre approche de la prévention universelle soit centrée sur la promotion de la résilience familiale, nous rejoignons Humphreys et al. (2022), pour qui c’est en définitive à la société qu’il revient de soutenir le bien-être des enfants et de leur famille. Dans la perspective du modèle bioécologique (Bronfenbrenner, 1979) et de la théorie de la résilience familiale (Masten, 2018), le microsystème familial s’emboîte dans une écologie sociale plus large (Bronfenbrenner, 1979), de sorte que le changement aux niveaux individuel et familial est soit contraint, soit facilité par les contextes socioculturels et politiques plus larges dans lesquels ces niveaux s’inscrivent. Comme le montre la figure 1, et comme le décrivent les sections suivantes, nous proposons des recommandations concrètes de prévention universelle pour les États-Unis, susceptibles d’avoir des effets profonds sur les cibles de la santé relationnelle grâce à des changements dans les politiques fédérales et des États, dans les structures de soins de proximité et dans les programmes d’éducation et d’accueil de la petite enfance.

3.1 Politiques fédérales et des États

3.1.1 Renforcer le filet de protection sociale

Agir sur les difficultés économiques, qui peuvent réduire la disponibilité des figures parentales, rendre l’environnement familial chaotique et favoriser des styles éducatifs durs, est une voie pour soutenir le système d’interaction parent-enfant et la corégulation par le parent (Humphreys et al., 2022 ; Luby, Rogers et McLaughlin, 2022). On peut se réjouir que les appels de l’American College of Obstetricians and Gynecologists, de l’American Medical Association et de plus de 275 autres grandes organisations médicales en faveur d’une couverture post-partum élargie aient été bien entendus, presque tous les États ayant adopté ou étant en train de mettre en œuvre l’extension de Medicaid au post-partum (Health and Human Services, 2022) ; on peut continuer d’encourager les efforts collectifs pour adopter des lois qui soutiennent la santé relationnelle. D’autres politiques actuellement évaluées dans le contexte américain comprennent la parité en santé mentale (c’est-à-dire une couverture égale des affections mentales et physiques dans les contrats d’assurance ; So et al., 2019) et l’aide financière directe aux familles, par des transferts monétaires et des avantages fiscaux élargis pour la garde d’enfants (Luby et al., 2022).

3.1.2 Accroître la disponibilité des parents

Fait notable, malgré des données méta-analytiques montrant qu’un congé de maternité d’au moins 12 semaines est corrélé à des interactions mère-enfant plus positives et à de meilleurs résultats en santé mentale et physique pour la mère et l’enfant (Whitney et al., 2023), les États-Unis sont le seul pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) à n’avoir aucune obligation nationale de congé de maternité. Les propositions législatives de congé parental rémunéré pourraient réduire la détresse anticipatoire et post-partum et accroître la disponibilité des figures parentales et la qualité de la régulation (Monk et al., 2019 ; Saxbe, Rossin-Slater et Goldenberg, 2018). Par exemple, en vertu du nouveau Family and Medical Insurance Leave (FAMILY) Act examiné au Congrès (S.1714), les personnes salariées pourraient prendre un congé rémunéré pour s’occuper d’un proche afin de soutenir la création du lien avec un enfant né ou adopté et l’adaptation post-partum (ce qui soutiendrait les mères et les autres figures parentales principales), ainsi que pour faire face à d’autres difficultés susceptibles de toucher l’unité familiale à d’autres moments du développement de l’enfant (par ex. congé lié à un déploiement militaire, congé de mise en sécurité en lien avec des violences sexuelles ou domestiques).

3.1.3 Des visites à domicile universelles

Les politiques fédérales et des États pourraient soutenir les familles de la grossesse à la petite enfance en proposant des visites à domicile régulières, pour répondre aux besoins et s’appuyer sur les forces des familles grâce à un éventail de ressources d’évaluation, à de brèves interventions favorisant l’acquisition de compétences et à la mise en lien avec les services sociaux (par ex. Dodge et Goodman, 2019). Les visites à domicile se sont révélées utiles tant pour mettre au jour des facteurs de risque, comme la dépression maternelle et l’exposition à la violence (Health Resources and Services Administration, 2024), que pour réduire la maltraitance des enfants (Avellar et Supplee, 2013). Les bénéfices des visites à domicile pour la santé sont durables et s’étendent aussi aux naissances suivantes (Holland et al., 2022). Cependant, selon la loi actuelle, les fonds du programme de visites à domicile auprès des mères, des nourrissons et des jeunes enfants (MIECHV) doivent cibler des populations à haut risque, comme les communautés à faible revenu, les femmes enceintes de moins de 21 ans, les enfants présentant des retards de développement et les familles ayant des antécédents de maltraitance, de négligence ou de consommation de substances (Condon, 2019). Nous plaidons donc pour une offre universelle de visites à domicile aux nouveaux parents, comme cela se fait dans plusieurs pays européens (Condon, 2019). L’un de ces modèles est le programme Family Connect, un programme universel de visites à domicile postnatales par du personnel infirmier, conçu pour soutenir toutes les familles d’une communauté ; il a permis d’améliorer la parentalité positive et de réduire la dépression post-partum à six mois après l’accouchement, avec des effets positifs à plus long terme sur la maltraitance des enfants (Baziyants et al., 2023).

3.1.4 Programmes de paternité responsable et de mariage sain

Face au nombre croissant d’enfants élevés dans des foyers monoparentaux (US Census Bureau, 2017), le gouvernement fédéral et les États ont élargi le financement de programmes de subventions et d’activités qui favorisent l’implication du parent non gardien (souvent appelées « initiatives de paternité responsable ») au moyen de services d’emploi et de formation, de campagnes publiques encourageant les parents non gardiens à s’impliquer affectivement auprès de leurs enfants, et d’accompagnement psychologique et de formation aux compétences relationnelles. Les programmes de paternité ont des bénéfices modestes mais significatifs sur la coparentalité, la parentalité et l’implication des pères (Holmes et al., 2020). Bien que les études d’évaluation soulignent les difficultés à accompagner des parents non gardiens à faible revenu (par ex. transport, soutien financier insuffisant, problèmes de santé mentale), les programmes qui mettent l’accent sur la coparentalité et sur les bienfaits de l’implication des pères, qui font connaître leur offre par des sources d’orientation de confiance et dans des lieux communautaires que fréquentent habituellement les pères, et qui invitent explicitement les pères à participer et les impliquent tôt, ont plus de chances d’engager les pères et les couples coparentaux (Lechowicz et al., 2019 ; Maxwell et al., 2012 ; Panter-Brick et al., 2014). Le soutien législatif aux subventions Responsible Fatherhood s’est aussi accompagné d’un financement élargi des programmes de subventions Healthy Marriage Promotion, qui doivent comprendre des activités visant à promouvoir ou à préserver le mariage (par ex. éducation au mariage fondée sur les compétences, diffusion d’informations sur les causes de la violence domestique et de la maltraitance des enfants), à promouvoir une parentalité positive (par ex. enseignement de compétences parentales positives) et à favoriser la stabilité économique. Les données méta-analytiques portant sur l’ensemble des programmes financés au niveau fédéral par ces subventions ont de même montré des améliorations faibles mais significatives de la coparentalité, de la qualité de la relation de couple, des compétences relationnelles et de la santé mentale des parents (Hawkins et al., 2022).

3.2 Structures de soins de proximité

3.2.1 Les consultations prénatales

Comme les personnes enceintes se rendent régulièrement aux consultations prénatales, les équipes d’obstétrique sont idéalement placées pour repérer les familles susceptibles d’être à risque, en recherchant chez les mères des ACE et des problèmes de santé mentale périnatale (Roubinov et al., 2021). Il est désormais recommandé d’intégrer à la pratique courante des soins prénatals le repérage, la prévention et le traitement précoces des facteurs de risque (en particulier des symptômes de dépression et d’anxiété) (ACOG, 2018 ; Kilpatrick, Papile et Macones, 2017), ce qui s’avère faisable et acceptable (Flanagan et al., 2018). Une prévention et une intervention à plusieurs niveaux qui ciblent directement le risque et la résilience relationnels dans la coparentalité, comme le repérage des violences interpersonnelles (Chisholm, Bullock et Ferguson, 2017) ou l’éducation et le traitement prénatals centrés sur le couple ou sur la personne partenaire (Suto et al., 2017), peuvent aussi avoir des effets durables sur le bien-être des parents et des enfants. Par ailleurs, le modèle de suivi prénatal en groupe proposé par l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2018) s’est révélé accroître le soutien social perçu par les mères et, en retour, leur bien-être psychologique (Chae et al., 2017).

3.2.2 Les consultations de suivi de l’enfant

L’American Academy of Pediatrics a appelé à un repérage généralisé de la dépression post-partum maternelle lors des consultations de routine de suivi de l’enfant (Earls, 2010), occasion de repérer les mères qui subissent les effets d’une adversité dans leur petite enfance et/ou d’une détresse périnatale accrue (Roubinov et al., 2021). De même, le California Department of Healthcare Services (2020) a récemment lancé la première initiative du pays, à l’échelle d’un État, visant à évaluer les ACE des enfants lors des consultations de routine en soins pédiatriques primaires, et le repérage des ACE des parents pourrait être intégré dans de futures évolutions des politiques. Fait notable, la recherche empirique montre qu’il est faisable de repérer les antécédents d’adversité précoce et la dépression périnatale des parents lors des consultations de routine en soins pédiatriques primaires (Earls, 2010 ; Earls et Hays, 2006 ; Gillepsie et Folger, 2017 ; Olson et al., 2006). Le repérage précoce et le renforcement des PACE lors des consultations pédiatriques de routine pourraient constituer une stratégie de prévention efficace pour améliorer la santé mentale et physique des enfants et des familles. En plus de rechercher les facteurs de risque chez les figures parentales, les équipes soignantes peuvent utiliser les outils d’évaluation des BCE et/ou des PACE, des questionnaires brefs fiables et valides, lors des consultations de routine en périnatalité et/ou en soins pédiatriques primaires (Hays-Grudo et Morris, 2020 ; Merrick et Narayan, 2020). Ce double accent mis sur le repérage du risque et la promotion de la résilience à travers les générations offre une évaluation plus complète de l’écologie familiale. À la différence d’une focalisation potentiellement stigmatisante sur les adversités, une évaluation complémentaire des forces de la famille (facteurs de résilience passés ou actuels) peut permettre de repérer et de renforcer la résilience, d’atténuer les risques du repérage pour l’engagement dans les services, de construire la confiance et d’améliorer les relations de travail entre les équipes soignantes et les familles (Hays-Grudo et al., 2021 ; Leitch, 2017 ; Narayan et al., 2021). L’évaluation de la mise en œuvre de démarches combinant le repérage du risque et de la résilience, et de leurs effets à court et à long terme sur les taux d’orientation, les listes d’attente en santé mentale et dans d’autres spécialités, le recours effectif aux services, les issues de santé mentale et le rapport coût-efficacité, reste à mener ; elle devra tenir compte du contexte local, car les résultats peuvent varier selon les structures de soins (Barnett et al., 2021). Pour que les programmes de repérage soient efficaces pour promouvoir la santé mentale et prévenir de futurs problèmes, ils doivent à la fois conduire à détecter les risques et les ressources des familles et à élaborer des plans personnalisés qui soutiennent une santé et un développement positifs et, si besoin, une mise en lien avec des ressources ou un traitement en santé mentale (Barnett et al., 2021).

3.2.3 Améliorer l’accès aux soins

Plusieurs leviers politiques se sont révélés capables d’améliorer l’accès aux soins de santé mentale, notamment des leviers liés au lieu (par ex. soins primaires intégrés et, peut-être, télésanté ou télémédecine) et des leviers liés à l’assurance (par ex. améliorer l’accès à l’assurance maladie publique ou atteindre la parité en santé mentale) (So et al., 2019). En plus d’améliorer l’accès aux services de santé mentale, il faut des indications appropriées sur la conduite à tenir face à un repérage positif et sur l’orientation vers les services adéquats. Bien que peu de pédiatres estiment que le diagnostic et la prise en charge des symptômes de santé mentale maternels relèvent de leur pratique, la majorité déclarent avoir déjà mené de brèves interventions (Olson et al., 2002). L’orientation vers les services de santé mentale peut être facilitée par la mise en place de modèles de traitement colocalisés et intégrés, comme ceux qui intègrent des équipes de travail social et/ou de santé mentale dans les cliniques de soins primaires (les medical homes) et dans les educational homes (qui intègrent des équipes pluridisciplinaires d’intervention en milieu scolaire) ; ces modèles offrent l’occasion de soutenir la dyade figure parentale-enfant et peuvent lever des obstacles supplémentaires pour des familles déjà confrontées à des facteurs de stress contextuels qui entravent l’accès aux soins (Earls, 2010 ; Hostutler et al., 2023 ; Ma et al., 2023).

3.3 Programmes d’éducation et d’accueil de la petite enfance

3.3.1 Améliorer l’accès à l’éducation et à l’accueil de la petite enfance, et leur qualité

Les données méta-analytiques montrent de manière convaincante l’importance d’une éducation et d’un accueil de qualité dans la petite enfance (0-5 ans) pour réduire les problèmes comportementaux et socio-émotionnels (von Suchodoletz et al., 2023) ; les bénéfices d’un accueil de qualité sont robustes et ne varient pas selon l’origine ethnique des enfants ni selon les ressources socio-économiques du foyer (von Suchodoletz et al., 2023). Les enfants qui bénéficient d’une éducation préscolaire de qualité dans le cadre de Head Start n’en retirent pas seulement des bénéfices socio-émotionnels et comportementaux : à l’âge adulte, leurs pratiques parentales sont aussi plus positives (Bauer et Schanzenbach, 2016), ce qui souligne les bénéfices intergénérationnels de l’éducation de la petite enfance. Si des programmes fédéraux comme Head Start et Early Head Start peuvent aider les familles à faible revenu à accéder à une éducation et à un accueil de qualité, ces services restent hors de portée de nombreuses familles en raison des conditions de ressources ou parce qu’elles résident dans un « désert de garde d’enfants » (Malik et al., 2018). De même que le faible soutien financier pendant le post-partum compromet la disponibilité des parents, les bas salaires du personnel éducatif de la petite enfance menacent à la fois l’offre (par ex. en raison d’une forte rotation et de postes non pourvus) et la qualité de l’accueil. Heureusement, le soutien de l’électorat à des salaires décents pour le personnel de garde d’enfants est très large (≥ 90 %) (Halpin, Agne et Omero, 2018), et le Congrès a récemment agi en ce sens. En reconduisant le programme Child Care and Development Block Grant, par lequel les États peuvent subventionner les frais de garde et augmenter la rémunération du personnel éducatif de la petite enfance, le Congrès a élargi l’accès à un accueil de qualité (Malik et al., 2018) ; un financement accru reste néanmoins nécessaire pour répondre aux besoins actuels du pays en matière de garde d’enfants sans sacrifier la qualité de l’accueil, en particulier pour les nourrissons et les tout-petits, pour lesquels les familles ont le plus de mal à trouver des solutions abordables et de qualité (Schochet, 2018).

3.3.2 Interventions fondées sur un programme d’enseignement : l’apprentissage social et émotionnel

Pour les enfants de moins de 10 ans, les interventions fondées sur un programme d’enseignement en milieu scolaire (par ex. l’apprentissage social et émotionnel [SEL]) sont le type d’intervention le plus courant et le plus privilégié pour améliorer l’autorégulation (Pandey et al., 2018), même s’il existe aussi des programmes de prévention qui ciblent les compétences de socialisation émotionnelle des parents (England-Mason et Gonzalez, 2020). Au-delà de l’enseignement des contenus et des compétences scolaires, d’importantes recherches méta-analytiques confirment la nécessité pour les écoles de dispenser un enseignement universel du SEL, afin que les enfants acquièrent des compétences en conscience de soi, gestion de soi, conscience sociale, compétences relationnelles et prise de décision responsable (CASEL, 2020). Il a été démontré à maintes reprises que le SEL favorise la réussite à long terme et a des effets positifs sur les issues comportementales, sociales, émotionnelles et scolaires (Blewitt et al., 2018 ; Corcoran et al., 2018 ; Mahoney et al., 2018 ; Murano, Sawyer et Lipnevich, 2020). Même si le contenu peut varier pour rester adapté au stade de développement, l’efficacité des interventions socio-émotionnelles (SEL) est comparable pour les enfants d’âge préscolaire et pour les élèves de la maternelle à la terminale (K-12) (Murano et al., 2020). Le bénéfice des programmes de SEL est maximal lorsqu’ils sont mis en œuvre de manière régulière et systématique dès le préscolaire et poursuivis jusqu’à la fin du secondaire (Berman et al., 2018 ; Dusenbury et Weissberg, 2018).

3.3.2.1 Les interventions de SEL en préscolaire et en maternelle

Pendant les années préscolaires, les interventions de SEL fondées sur des données probantes devraient se concentrer sur l’enseignement des compétences nécessaires pour préparer le passage à la scolarité formelle. Comme la capacité de pensée métacognitive des enfants d’âge préscolaire est souvent encore en train d’émerger (Dimmitt et McCormick, 2012), le programme à cet âge devrait porter sur les compétences sociales et de communication ; il s’est révélé réduire les problèmes de comportement, en particulier chez les élèves à risque (Murano et al., 2020), qui ont peut-être bénéficié d’un étayage précoce moindre dans les interactions parent-enfant. Les programmes devraient chercher à intégrer le mouvement, la créativité et les relations sociales au programme de SEL pour soutenir le développement rapide des fonctions exécutives au cours de la petite enfance (Bierman et Motamedi, 2015 ; Diamond et Ling, 2016). Lors du passage à l’école maternelle (kindergarten), les enfants font face à une augmentation simultanée des exigences de contrôle attentionnel, émotionnel et comportemental, à mesure que leurs classes deviennent plus structurées et que les objectifs d’apprentissage scolaire deviennent plus visibles.

3.3.2.2 Promouvoir la maîtrise des programmes de SEL chez le personnel éducatif de la petite enfance, et les bénéfices de l’implication parentale

Les enfants d’âge préscolaire restent fortement dépendants des soutiens extérieurs (par ex. parents, personnel enseignant), et un accès continu à une éducation de qualité dans la petite enfance soutient l’évolution des compétences interpersonnelles et de préparation à l’école (Archambault, Côté et Raynault, 2020 ; Tran, Luchters et Fisher, 2017). Grâce à l’implication des parents et du personnel enseignant, les occasions d’intégrer un enseignement direct et une pratique quotidienne de compétences précises aux activités de tous les jours se multiplient de façon exponentielle, ce qui contribue en retour à l’efficacité des interventions (McClelland et al., 2017). Même si le niveau d’implication des parents peut varier d’un programme à l’autre, les données confirment en général que cette implication et les activités à la maison renforcent l’efficacité des interventions visant à améliorer les compétences socio-émotionnelles (Smith et al., 2020).

Dans les structures d’éducation de la petite enfance, c’est sans doute le personnel éducatif qui joue le rôle le plus déterminant dans la mise en œuvre efficace des programmes fondés sur le SEL. Il devrait donc bénéficier de soutiens au développement professionnel et d’une formation spécifique sur les interventions de SEL, de leurs fondements empiriques jusqu’à leur mise en œuvre, et ces informations devraient être présentées sous une forme assimilable, compte tenu de la diversité des qualifications du personnel éducatif de la petite enfance (Gomez, Kagan et Fox, 2019). Une formation spécifiquement axée sur le SEL (par ex. des sessions de plusieurs jours) améliore l’efficacité du personnel enseignant dans la mise en œuvre des interventions, soutient le développement de ses propres compétences liées au SEL (McClelland et al., 2017) et peut protéger de l’épuisement professionnel, ce qui améliore en retour la qualité des interactions entre le personnel enseignant et les enfants (Sandilos, Goble et Schwartz, 2020). En outre, le personnel enseignant gagnerait à avoir un meilleur accès à des consultations remboursables avec des spécialistes de la santé mentale pour répondre aux besoins de santé mentale d’un enfant en particulier (Burak et Rolfes-Haase, 2018).

4 Quand la prévention universelle ne suffit pas

Pour une partie des enfants et des familles, dont le risque est accru en raison de facteurs individuels ou structurels, comme le racisme systémique et la discrimination, ainsi que des obstacles supplémentaires à l’accès à la garde d’enfants et aux soins liés à la situation géographique ou au statut socio-économique, la prévention universelle peut ne pas suffire, ce qui justifie de la combiner avec des efforts supplémentaires de prévention et d’intervention ciblées (Fusar-Poli et al., 2021). Une telle approche par paliers, universelle et ciblée, apparaît clairement dans les recommandations de bonnes pratiques pour les nourrissons hospitalisés et les figures parentales qui s’en occupent. La séparation parent-nourrisson tout au long de l’hospitalisation, les soins médicaux intensifs et la complexité médicale de l’état du nourrisson exposent les parents de nourrissons hospitalisés en réanimation néonatale et en soins intensifs cardiovasculaires à un risque élevé de troubles de l’humeur et de troubles anxieux du post-partum et de stress traumatique d’origine médicale (Grunberg et al., 2022), avec des effets possibles sur la relation dyadique naissante entre la figure parentale et le nourrisson (Kasparian et al., 2019 ; Tesson et al., 2023). Les nourrissons hospitalisés subissent une adversité contextuelle supplémentaire, notamment l’exposition aux bruits et aux lumières d’un service de soins intensifs, l’isolement ou la réduction des contacts avec les figures parentales, et de nombreux actes médicaux (Givrad, Hartzell et Scala, 2021). Dans ces services, le repérage universel des troubles de santé mentale des parents et du risque développemental du nourrisson est la bonne pratique recommandée (Hynan et al., 2015 ; Kasparian et al., 2019). En complément du repérage universel, un suivi psychosocial ciblé et une intervention dyadique supplémentaires sont recommandés pour les parents et les nourrissons dont le repérage révèle un risque de mauvaises issues psychosociales ou neurodéveloppementales (par ex. en raison de symptômes élevés aux outils de repérage en santé mentale ou de la complexité médicale de l’état du nourrisson ; Hynan et al., 2015 ; Givrad et al., 2021). Une approche par paliers semblable, combinant repérage universel et prévention et intervention ciblées supplémentaires, peut aussi aider à donner suite aux repérages périnatals positifs de la dépression et d’autres problèmes courants de santé mentale périnatale en soins primaires périnatals et pédiatriques (par ex. dans le cadre de soins renforcés par les systèmes ; Gjerdingen et Yawn, 2007). Des travaux méta-analytiques suggèrent que des approches universelles (soins postnatals repensés) et ciblées (par ex. la thérapie interpersonnelle) peuvent être combinées pour améliorer la dépression et l’anxiété du post-partum (Fusar-Poli et al., 2021) ; les bénéfices en aval pour les enfants peuvent aussi être renforcés par des interventions à deux générations, comme des programmes qui associent le traitement de la dépression à des soutiens parentaux fondés sur des données probantes (Roubinov et al., 2023).

5 Conclusion

Conformément à une abondante théorie développementale sur la bidirectionnalité de la relation parent-enfant (Paschall et Mastergeorge, 2016), des courants de recherche distincts convergent vers l’idée que le bien-être du parent et celui de l’enfant sont inextricablement liés. Un attachement parent-enfant sécure et la corégulation parent-enfant fournissent les fondations de la capacité biocomportementale de régulation naissante de l’enfant ; pourtant, des facteurs de risque parentaux, y compris la psychopathologie, peuvent compromettre ces origines relationnelles précoces du fonctionnement psychologique de l’enfant. En même temps, la négativité tempéramentale des jeunes et les problèmes de comportement de l’enfant peuvent susciter une parentalité inadaptée, compromettre les processus dyadiques et aggraver les problèmes de santé mentale des parents. Prendre en compte l’interdépendance entre la santé mentale des enfants et celle de leurs parents pendant les fenêtres sensibles pour la relation en construction et pour la santé mentale de l’enfant peut donc avoir des effets transformateurs pour les deux membres de la dyade parent-enfant. Pourtant, reconnaître le contexte relationnel du développement de l’enfant ne signifie pas que les influences sur ce développement se limitent à ce contexte ; nous espérons plutôt qu’une meilleure conscience des influences réciproques et interdépendantes entre parent et enfant amènera les parties prenantes à plaider pour un financement accru et pour des changements aux niveaux fédéral, des États et des communautés afin de promouvoir la résilience familiale. Nous avons formulé des recommandations précises pour les politiques publiques, les structures de soins de proximité ainsi que l’éducation et l’accueil de la petite enfance, qui pourraient être mises en œuvre aux États-Unis pour aider à repérer les facteurs de risque et de résilience des parents, renforcer les liens sociaux et favoriser l’acquisition des compétences socio-émotionnelles des enfants ; prises ensemble, des avancées significatives dans ces domaines pourraient renforcer la dyade parent-enfant et prévenir les problèmes de santé mentale tout au long de la vie et jusque dans les générations futures.