Le trouble de la personnalité borderline chez les personnes des Premières Nations

Conséquence directe du traumatisme colonial, les familles des Premières Nations connaissent, selon les données disponibles, une détresse psychologique et des problèmes de santé mentale plus fréquents que la population générale (Dudgeon, Milroy, Walker et Calma, 2014). Si l’on pense que le trauma complexe est lié causalement à certains troubles de santé mentale comme le TPB (Luyten, Campbell et Fonagy, 2019), on sait très peu de choses de sa prévalence réelle dans les familles des Premières Nations. Bien que la littérature ait établi l’importance de comprendre les facteurs contextuels, sociaux et historiques qui pèsent sur les personnes des Premières Nations ayant reçu un diagnostic de trouble de la personnalité borderline (TPB) (Fromene et Guerin, 2014 ; Fromene, Guerin et Krieg, 2014), les publications sur le sujet restent rares. En clinique, ces tableaux sont peut-être plus souvent désignés comme un « trauma complexe » : sans doute pour éviter des étiquettes qui renforcent encore la stigmatisation d’un groupe fortement marginalisé, ou parce que le sujet a reçu très peu d’attention. Pour autant, la prévalence du TPB a été documentée dans le monde entier, dans de nombreux pays et cultures, avec une étiologie, des symptômes et des tableaux borderline semblables (Ikuta et al., 1994 ; Mors, 1988). Si la recherche montre que le TPB est un trouble reconnu internationalement, elle a aussi relevé des variations de la prévalence des symptômes selon la culture (Jani, Johnson, Banu et Shah, 2016). Cela laisse penser à un possible biais interculturel dans le repérage et le diagnostic.

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (5^e éd. ; DSM-5 ; American Psychiatric Association, 2013) définit le TPB comme un mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects. Il se manifeste typiquement par des efforts pour éviter l’abandon relationnel et réduire l’angoisse de séparation, des relations interpersonnelles intenses et instables (oscillant souvent, par exemple, entre idéalisation et dévalorisation), une perturbation de l’identité, des passages à l’acte destructeurs (par exemple suicidalité, consommation de substances, sexualité à risque), une instabilité affective due à la réactivité émotionnelle, un sentiment chronique de vide et une régulation émotionnelle intense, souvent mal modulée (par exemple des crises spectaculaires fréquentes). La littérature générale sur le sujet identifie clairement les influences systémiques dans les facteurs de prédisposition, de déclenchement et d’entretien du TPB. Par exemple, le TPB a plus de chances de se développer lorsque les années formatrices se passent dans des milieux familiaux dysfonctionnels, marqués par des troubles de l’attachement (Kernberg, 1984). En outre, les crises à répétition sont souvent de nature relationnelle, ou du moins se présentent comme des réactions émotionnelles au stress provoqué par une discorde relationnelle (Gunderson et Lyoo, 1997). Une fois cartographiées, ces difficultés liées au TPB apparaissent à la fois horizontalement, dans la famille proche, et verticalement, à travers les générations (Allen, 2004).

L’interaction entre le TPB et les systèmes familial et thérapeutique

Souvent, les personnes qui portent un diagnostic de TPB viennent de familles à l’histoire traumatique. La texture du trauma se répète fréquemment au fil des générations (Allen, 2004). En général, des problèmes comme la consommation d’alcool ou de substances, la maltraitance physique ou sexuelle, la négligence et la maladie mentale laissent souvent la famille incapable de faire face. Des tableaux transgénérationnels ont aussi été relevés, secondaires à des troubles de la personnalité parentaux non diagnostiqués et non traités, ou à d’autres problèmes de santé mentale comme un trouble dépressif (Links et Munroe-Blum, 1990 ; Paris, 1994). Avoir un parent atteint d’une maladie mentale grave peut altérer la perception que ses enfants ont de relations saines et sûres (Tadros, Cappetto et Kaur, 2019). Les familles des personnes ayant un TPB se disent souvent surchargées et dépassées, et ont beaucoup de mal à faire face aux réactions émotionnelles et aux comportements intenses qui caractérisent le trouble (Mitton et Links, 1996). Les conflits et les relations tendues font souvent partie des difficultés que vivent les familles, de même que le fait d’assister aux passages à l’acte destructeurs et traumatisants du membre de la famille qui a un TPB (Gunderson, Berkowitz et Ruiz-Sancho, 1997). La littérature suggère aussi que, en général, ces familles comprennent mal le TPB et disent souvent se sentir tenues à l’écart du processus de soin (MacFarlane, 2004a, b).

Les dynamiques familiales dysfonctionnelles, et les processus et schémas interactionnels, contribuent à parts égales à l’expression de la réactivité émotionnelle et comportementale chez la personne qui a un TPB. En outre, la littérature met en avant la pertinence de figures parentales soit trop peu, soit trop impliquées (Berkowitz et Gunderson, 2002), la critique excessive, l’hostilité, les coupures et la fusion étant souvent parmi les raisons des passages à l’acte. Ces processus familiaux dysfonctionnels peuvent aussi créer des environnements familiaux invalidants, d’où une vulnérabilité et une sensibilité chez la personne qui a un TPB, qui grandit avec le sentiment que ses réponses émotionnelles étaient erronées (Allen et Farmer, 1996). La coupure émotionnelle réactive dans le TPB tend à survenir lorsque des membres de la famille sont perçus comme peu soutenants ou menaçants (Lawson, 2004). Associée à un enchevêtrement hostile et à une faible différenciation, elle produit le mouvement d’« attraction-répulsion » observé dans les relations interpersonnelles, qui les rend instables dans la durée et compromet l’individualité et l’autonomie.

Le thème des relations tendues s’étend aussi aux services cliniques qui accompagnent la personne ayant un TPB (Giffin, 2008). Le risque de transgression du cadre, les dilemmes professionnels et éthiques et un transfert chaotique peuvent vite submerger le système thérapeutique. Les personnes ayant un TPB repoussent souvent les limites en thérapie, mettant à l’épreuve l’endurance et l’engagement de la personne thérapeute et de l’équipe de soutien (Kreisman et Kreisman, 2004). L’inégalité de pouvoir et l’hostilité entre les systèmes clinique et familial peuvent aussi peser lourdement sur les résultats du traitement (Choi, 2018). Le modèle médical qui gouverne les services de santé mentale confie toutes les décisions de prise en charge à la psychiatrie, parfois avec très peu de concertation avec la personne suivie et sa famille (Dunne et Roger, 2011). De plus, les déséquilibres de pouvoir au sein même de l’équipe soignante, dus à une hiérarchie verticale rigide, peuvent contribuer à déposséder davantage encore de son pouvoir d’agir la personne qui a un TPB, ainsi que sa famille (Choi, 2018). Allen (2004, p. 138) appuie l’idée que les services peuvent parfois reproduire à leur insu « la fragmentation, l’incohérence, le manque de fiabilité et l’intrusion qui ont pu caractériser les premières expériences de ces personnes usagères ».

L’isomorphisme découle sans doute de la difficulté à accompagner ces personnes, en raison de leur complexité et de la tâche ardue que représente la gestion du transfert, qui reflète souvent la projection régressive de relations toxiques passées ou actuelles sur la relation thérapeutique (Kreisman et Kreisman, 2004). Les relations thérapeutiques sont alors mises à l’épreuve, et les services peuvent se mettre sur la défensive et blâmer la personne suivie selon un schéma semblable à celui qui a cours à la maison, ce qui entraîne de graves ruptures. Ces processus renforcent le sentiment d’abandon que redoutent les personnes ayant un TPB. On observe des comportements d’autosabotage et des réactions impulsives ; le « renvoi » de l’équipe de soutien se produit de la même manière que la coupure avec le membre de la famille déchu.

Les approches systémiques intégratives du traitement du TPB

Étant donné la diversité des systèmes de savoirs aborigènes et le sens du collectif, en particulier quant au rôle de la famille et de la communauté, les paradigmes systémiques constituent un fondement idéal pour le travail thérapeutique. S’il n’existe à ce jour aucune donnée publiée en faveur de la thérapie systémique auprès de personnes des Premières Nations présentant des troubles de la personnalité, la thérapie narrative est couramment utilisée pour les questions de bien-être social et émotionnel (Wingard, Johnson et Drahm-Butler, 2015). Plus généralement, si les formes uniques de thérapie familiale passent pour largement inefficaces dans le traitement des troubles de la personnalité, des résultats positifs de l’usage d’approches systémiques intégratives pour le TPB sont apparus au cours des vingt dernières années (MacFarlane, 2004a, b). Les approches familiales actuelles du TPB sont généralement multidimensionnelles et intégratives, et combinent souvent des notions systémiques avec des éléments tirés d’autres paradigmes : biologique, pharmacologique, psychodynamique et cognitivo-comportemental (MacFarlane, 2004a, b). La thérapie intégrative est décrite comme une pratique progressive qui mêle différentes approches thérapeutiques, ainsi que leurs outils et leurs techniques, ajustés ensuite aux besoins de chaque personne suivie (Zarbo, Tasca, Cattafi et Compare, 2015). Certaines approches intégratives relèvent d’un « éclectisme » complet (puiser à parts égales dans divers modèles), d’autres choisissent l’« emprunt sélectif », qui permet à la personne thérapeute de suivre son propre modèle de prédilection tout en recourant à l’occasion à des techniques d’autres approches (Nichols, 2011). Les approches systémiques intégratives sont utiles parce qu’elles offrent davantage de souplesse et aboutissent à une plus grande efficacité thérapeutique (Norcross et Goldfried, 2005).

La thérapie systémique intégrative (TSI) est l’un de ces modèles, utilisé avec succès dans le traitement des troubles de la personnalité (MacFarlane, 2004a, b). La thérapie systémique y est intégrée à des éléments des approches psychodynamique, cognitivo-comportementale, interpersonnelle et psychobiologique. La TSI s’appuie en outre sur une perspective constructiviste sociale associée à un regard narratif (White et Epston, 1990). Ses éléments centraux reposent sur les travaux de Boscolo, Cecchin, Hoffman et Penn (1987) ; sa principale méthode d’intervention est l’« entretien interventif » (Tomm, 1984), le changement advenant par le processus des questions circulaires et réflexives. De même, la thérapie unifiée (Allen, 2017) propose un modèle de traitement du TPB qui intègre des éléments des théories psychodynamique, cognitivo-comportementale et des systèmes familiaux. Des techniques des thérapies expérientielles et existentielles sont aussi intégrées au modèle thérapeutique. La thérapie unifiée part du principe que le TPB se développe en réponse à un grave conflit psychodynamique que vivent les parents de la personne suivie autour du rôle parental, et que des processus interactionnels récurrents au sein de la famille d’origine déclenchent les passages à l’acte.

Un autre modèle, qui associe traitement familial et thérapie cognitivo-comportementale (TCC), a aussi été décrit (Kreisman et Kreisman, 2004). Ce modèle postule que, dans un système familial, chaque membre vit les événements dans un contexte propre à son rôle. Les actions et les comportements des autres touchent donc chaque membre de la famille de manière différente. En portant un regard systémique sur les processus interactionnels des membres de la famille et sur le rôle que joue chaque membre dans les crises, on renforce ensuite le travail thérapeutique en y mêlant psychoéducation et éléments de TCC. Un effort particulier porte par exemple sur la restructuration cognitive, pour tenter de construire de meilleurs schémas d’interaction.

Des paradigmes psychanalytiques des relations d’objet ont aussi été appliqués avec succès à la thérapie conjugale de couples présentant des troubles de la personnalité (McCormack, 2004). Cette approche suppose que nous entrons en relation avec les autres à partir d’attentes formées par nos premières expériences, qui nous ont laissé des objets internes (des interprétations de nous-mêmes et des autres). McCormack (2004) estime que les unions marquées par des troubles de la personnalité sont souvent des relations de soi partiel à objet partiel, indifférenciées, polarisées et complémentaires. Le processus thérapeutique passe de manière fluide d’une focalisation systémique et interpersonnelle sur la relation entre les membres du couple, avec la production du transfert, à une focalisation intrapsychique au moyen d’interactions dyadiques distinctes entre la personne thérapeute et chaque membre du couple, qui permettent d’élaborer le transfert propre à chaque membre du couple. Le but est d’aider le couple à comprendre ses motivations fondamentales et à résoudre le conflit autour de son besoin d’un attachement sécure. De même, Lord (2007) propose une approche qui intègre des éléments psychodynamiques et systémiques pour le traitement du TPB, et souligne l’importance d’engager l’équipe soignante comme partie prenante d’un système relationnel réparateur, qui vise à contenir l’angoisse et à porter la personne suivie pour qu’elle puisse s’engager plus efficacement dans le processus thérapeutique. Ce modèle aborde en outre le TPB sous l’angle du trauma et appelle à une dimension relationnelle de la thérapie, qui aide à instaurer le sentiment de sécurité dont la personne a besoin pour se stabiliser, et à réduire les crises et les passages à l’acte destructeurs.

Un modèle conçu spécifiquement pour des mères ayant un TPB associe la thérapie des systèmes familiaux de Bowen à l’intégration neuro-émotionnelle par les mouvements oculaires (EMDR ; Lawson, 2004). Le traitement vise à accroître la différenciation du soi et à réduire l’angoisse de séparation et la peur de l’abandon. Un génogramme sert à présenter et à discuter les informations familiales dans le contexte des schémas et des processus relationnels. Une attention particulière est portée à la séparation-individuation, à la différenciation et à la fusion. Des questions de processus invitent à une réflexion approfondie sur ces facteurs. L’EMDR est ensuite intégré ; il active une communication rapide entre les deux hémisphères cérébraux pendant que la personne élabore une pensée, un ressenti ou une expérience précise, et crée une perception plus équilibrée en facilitant l’intégration des perspectives positives et négatives, ce qui réduit le clivage et les messages émotionnels contradictoires qui produisent la dynamique interpersonnelle d’« attraction-répulsion ».

Les écoles de thérapie familiale de deuxième génération ont aussi été intégrées à d’autres thérapies dans le traitement du TPB. Par exemple, Bernardon et Pernice-Duca (2012), qui plaident également pour un traitement familial systémique intégratif du TPB, proposent une thérapie de style narratif et attachementiste, associée à des éléments de la thérapie fondée sur la mentalisation (qui vise à accroître le fonctionnement réflexif), comme intervention clé auprès de ces personnes et de leurs familles. Enfin, l’efficacité de la thérapie narrative associée à un traitement médicamenteux a aussi été établie (Tadros, Cappetto et Kaur, 2019). La thérapie par la parole combinée à la psychopharmacothérapie (naltrexone, habituellement utilisée dans la dépendance aux opioïdes et à l’alcool) s’est montrée efficace pour réduire la symptomatologie du TPB, en particulier lorsque les personnes suivies sont soutenues pour raconter leur histoire personnelle et réécrire leurs récits de manière plus positive. Personnifier les problèmes comme extérieurs à la personne est aussi jugé utile (Tadros, Cappetto et Kaur, 2019).

Un modèle de thérapie systémique intégrative culturellement sûre

Si les modèles évoqués ci-dessus sont d’excellentes contributions à la base de preuves des interventions familiales dans le contexte du TPB, la littérature publiée pertinente sur le sujet reste rare. De plus, aucune donnée publiée ne vient étayer l’usage de la thérapie systémique intégrative auprès de personnes des Premières Nations. Cet article présente l’une des premières approches thérapeutiques intégratives culturellement sûres pour ce groupe. Un solide fondement systémique, sous la forme de la thérapie des systèmes familiaux de Bowen associée à des éléments de thérapie narrative, est au cœur de cette approche. Le modèle est ensuite renforcé et enrichi par des emprunts à la thérapie comportementale dialectique (TCD). Notre modèle intégratif hybride est enfin imprégné de facteurs qui soutiennent la réactivité culturelle et la sécurité culturelle. Enfin, un cadre général informé par le trauma (Kezelman et Stavropoulos, 2012, 2019) pose tout au long de la thérapie les éléments essentiels que sont la sécurité, la fiabilité, le choix, la collaboration, le renforcement du pouvoir d’agir et le respect de la diversité. La figure 1 présente les composantes d’intervention réunies dans ce modèle intégratif.

Comprendre le contexte culturel

La prise en compte de facteurs multicontextuels, comme les événements historiques et les influences économiques et politiques passées et présentes, est essentielle dans le travail interculturel. Avec des personnes aborigènes en particulier, reconnaître l’histoire de la colonisation de l’Australie est un premier pas crucial (Milroy et Parker, 2014). La colonisation a provoqué le déplacement de nombreuses personnes des Premières Nations et, ce faisant, séparé des familles et des communautés. Des politiques et des pratiques gouvernementales oppressives, qui favorisaient la marginalisation et la division, ont abouti à la ségrégation et à l’exploitation des personnes des Premières Nations (Dudgeon, Milroy, Walker et Calma, 2014). Les systèmes de croyances, le sentiment de soi, la culture et l’esprit des peuples des Premières Nations ont été profondément dévalorisés dans ce processus (Dudgeon, Milroy, Walker et Calma, 2014). Ces événements historiques ont profondément atteint et érodé le bien-être social et émotionnel, ainsi que la santé physique et la spiritualité ; leurs répercussions se font encore sentir dans l’Australie d’aujourd’hui sous la forme d’un trauma transgénérationnel, avec des symptômes comme la violence conjugale et intrafamiliale et la consommation de substances (Dudgeon, Garvey et Pickett, 2000 ; Atkinson et al., 2014). Reconnaître les effets de la colonisation, observer à quel point elle existe encore aujourd’hui de manière systémique (Ryder et al., 2019) et s’engager dans une démarche d’analyse critique permettent à la personne thérapeute de « décoloniser » sa pratique (Smith, 2021 ; Dudgeon et Walker, 2015). Les thérapeutes non autochtones peuvent adapter leur pratique pour y intégrer des approches culturellement sensibles dans leur travail avec les personnes des Premières Nations (Mullins et Khawaja, 2018).

Les personnes des Premières Nations sont aujourd’hui considérées comme l’un des groupes les plus défavorisés d’Australie (Dudgeon, Milroy, Walker et Calma, 2014). Par rapport à la population générale, les inégalités et les écarts sont manifestes dans des domaines comme l’emploi, l’éducation et la santé (Department of the Prime Minister and Cabinet, 2020). Écouter les récits et comprendre l’histoire de l’Australie telle que la racontent les personnes des Premières Nations aide la personne thérapeute à mieux saisir leur expérience collective. Cela lui permet de reconnaître les injustices et les inégalités vécues dans la vie contemporaine (Dudgeon, Mallard, Oxenham et Fielder, 2002). En outre, le travail thérapeutique est plus fécond lorsqu’il embrasse des éléments centraux de la vision du monde autochtone, comme le sens collectif de l’être et le lien avec tous les autres aspects de la vie, y compris la famille, la parenté, la communauté, la culture, la spiritualité et le pays (country) (Milroy et Parker, 2014). Enfin, rester attentif à la diversité des pratiques culturelles, des langues et des savoirs locaux entre les différents peuples aide la personne thérapeute à s’ouvrir à une pleine appréciation de l’individualité, de la résilience et du caractère véritable des personnes suivies des Premières Nations. Les facteurs multicontextuels qui éclairent le cadre intégratif sont présentés dans la figure 2.

Établir la sécurité culturelle

Les personnes des Premières Nations évitent souvent, selon les données disponibles, les services de santé de droit commun en raison d’expériences négatives passées dans ces cadres (Curtis et al., 2019 ; Kendall et Barnett, 2015). Le faible engagement vient d’un manque de mesures de sécurité culturelle, dont l’absence peut faire obstacle à la fréquentation des services (Smith, 2021). Les services médicaux aborigènes (Aboriginal Medical Services) d’Australie sont généralement considérés comme culturellement sûrs, grâce à leurs cadres culturels qui mettent précisément en place des mesures pour répondre à ce besoin (Smith, 2021). Dans notre modèle, la sécurité culturelle est obtenue en travaillant en étroite collaboration avec des collègues aborigènes et en tenant compte des facteurs contextuels et historiques propres aux familles des Premières Nations. Elle consiste à conjuguer savoir culturel, compétence culturelle et réactivité culturelle dans un processus dynamique qui oscille sans cesse entre écouter, réfléchir, acquérir de l’expérience et agir (Foucault, 2001 ; Smith, 2021).

En outre, l’autoréflexion sur les droits des personnes suivies et sur la dynamique de pouvoir propre aux relations thérapeutiques (Curtis et al., 2019) est un élément central de la sécurité culturelle ; avoir conscience du pouvoir et des privilèges, et savoir où se situent les inégalités de pouvoir, est essentiel pour établir la sécurité culturelle. La sécurité culturelle exige aussi de la personne thérapeute une pleine conscience de qui elle est, de ses valeurs fondamentales, de sa morale et de ses comportements dans son travail avec les peuples des Premières Nations. De plus, sortir de son « propre système de valeurs culturelles pour entrer dans le système de valeurs culturelles de la personne suivie » (Smith, 2021, p. 3) est un processus central de la sécurité culturelle. Par ailleurs, faire preuve d’une véritable humilité culturelle passe par une attention entière portée à la personne suivie et par la suspension de toute croyance de supériorité fondée sur l’origine culturelle, le genre, l’âge et l’expérience (Hook et al., 2013). Enfin, travailler en étroite collaboration avec des collègues des Premières Nations, les consulter et accepter leurs conseils et leur mentorat est essentiel dans le travail transculturel.

Une pratique informée par le trauma

Étant donné les effets de la colonisation, un cadre général informé par le trauma est nécessaire. Le trauma recouvre un ensemble d’expériences qui ont en commun une même conséquence physiologique : la dérégulation du système nerveux (Perry, 2009). La pratique informée par le trauma est décrite comme une approche qui répond de manière appropriée au trauma à tous les niveaux et qui exige de la personne thérapeute qu’elle prenne conscience et connaissance des effets et des conséquences des expériences traumatiques (Kezelman et Stavropoulos, 2012, 2019). Elle vise principalement à réduire le risque d’aggraver des symptômes traumatiques existants, de réactiver le trauma ou de retraumatiser les personnes suivies, en suivant six principes directeurs : sécurité, choix, collaboration, fiabilité, renforcement du pouvoir d’agir et respect de la diversité (Kezelman et Stavropoulos, 2012). Les premiers principes garantissent la sécurité physique, mentale et émotionnelle de la personne suivie par la construction d’une relation thérapeutique de confiance. Ensuite, le choix et la collaboration sont des facteurs importants, car ils augmentent vraisemblablement l’engagement thérapeutique, la satisfaction et les résultats positifs. De plus, les interventions fondées sur les forces favorisent le renforcement du pouvoir d’agir, tandis que la personne suivie développe les capacités d’adaptation plus solides dont elle a besoin pour se stabiliser. Enfin, respecter la diversité réduit la stigmatisation et la division qu’ont connues nos peuples des Premières Nations.

Un génogramme centré sur le trauma (une carte visuelle des relations familiales) peut être utile pour recueillir avec délicatesse des informations sur les événements et les thèmes traumatiques au fil du temps (James et MacKinnon, 2012). En outre, une approche du cerveau entier pour comprendre et guérir le trauma est utile dans le travail thérapeutique (Midori-Hanna, 2021 ; Badenoch, 2011). Par exemple, les interventions du tronc cérébral qui ciblent l’intégration sensorielle et l’éveil physiologique favorisent la sécurité (Ogden, Minton et Pain, 2006 ; Levine, 1997), tandis que les interventions du diencéphale visant l’autorégulation favorisent la stabilité (Fisher, 2019 ; Perry, 2014 ; Van der Kolk, 2014). Enfin, les interventions limbiques soutiennent les besoins d’attachement et relationnels (Badenoch, 2011 ; Midori-Hanna, 2021), et les interventions corticales soutiennent le développement de l’insight et de la capacité réflexive (Perry, 2014).

Les notions centrales de la théorie des systèmes familiaux de Bowen, complétées par la thérapie narrative

Le fondement systémique de ce modèle intégratif est un paradigme bowénien, centré sur la manière dont le sentiment de soi émerge dans le contexte des systèmes familiaux multigénérationnels, des relations, des interactions et des processus émotionnels (Bowen, 1976, 1978). Ce paradigme développemental est ensuite délimité par les deux notions organisatrices de la thérapie narrative, les récits personnels et la construction sociale (Nichols, 2011), qui permettent à la personne de réécrire sa nouvelle histoire et de se libérer des influences destructrices de constructions sociales néfastes. Les éléments bowéniens guident le travail de compréhension des processus émotionnels de la famille et renforcent l’autonomie et le fonctionnement, ce qui accroît à son tour la sécurité relationnelle et la responsabilité, et réduit la réactivité émotionnelle. Le regard narratif soutient ce travail en offrant un cadre pour interpréter et déconstruire ces notions, avec une attention au langage employé pour reconstruire une nouvelle manière de penser et d’être dans les relations personnelles.

Les processus émotionnels familiaux bowéniens centraux explorés avec la personne suivie comprennent les triangles, les coupures, la fusion et la différenciation du soi, abordés au moyen d’un génogramme (McGoldrick, Gerson et Petrie, 2008). En termes bowéniens, le triangle est l’unité d’analyse universelle : il se forme lorsque deux membres de la famille impliquent un tiers pour réduire l’anxiété et la tension, en particulier en période de conflit et de crise (Guerin et al., 2010). La fusion désigne un brouillage des frontières psychologiques entre la personne suivie et d’autres membres de la famille (Bowen, 1976, 1978). Ce phénomène conduit à une contamination du fonctionnement émotionnel et intellectuel entre membres de la famille, et réduit la capacité de la personne suivie à agir de manière autonome, à raisonner de manière indépendante et à se forger ses propres opinions ou points de vue. La fusion naît du besoin instinctif des autres, déformé ensuite par des attachements anxieux au sein de la famille (Bowen, 1976, 1978). La différenciation du soi est une notion à la fois intrapsychique et interpersonnelle ; elle renvoie à la capacité de penser et de réfléchir sans que la réactivité émotionnelle ne fasse dérailler le processus. On l’a aussi décrite comme la capacité à rester souple et sage face à l’anxiété (Nichols, 2011) ; elle nous permet en outre d’équilibrer les processus intellectuels et émotionnels dans les situations où l’émotivité risque davantage de prendre le pas sur la pensée rationnelle (Mooney-Reh, 2011).

L’approche narrative, tissée tout au long de la thérapie, permet de raconter les histoires familiales personnelles de manière respectueuse, sans nuire ni réactiver le trauma (White et Epston, 1990). Lorsque la personne suivie est enlisée dans des histoires saturées par le problème, alourdies d’expériences familiales pessimistes et imprégnées d’un langage négatif sur sa vie familiale, la thérapie narrative lui permet de réécrire son histoire de manière plus positive et soutient le développement de sa capacité réflexive (Frank, 2014). Le processus thérapeutique permet à la personne suivie de voir sa vie sous un autre angle (White et Epston, 1990), à distance des valeurs, des présupposés ou de la stigmatisation sociétaux et culturels qui alimentent négativement le récit. Le processus de construction de sens, qui porte sur la perception et l’interprétation des expériences et des savoirs, est pleinement soutenu.

Le processus de déconstruction aide à démonter certains éléments de la manière dont les personnes suivies voient leur monde, puis leur offre un étayage pour explorer d’autres interprétations, plus optimistes. Une attention particulière est portée au langage (Madigan, 2011), ainsi qu’à l’idée de multiples « vérités », relatives à la réalité de chaque personne et au sens donné aux événements et aux expériences (White et Epston, 1990). La reconstruction consiste à travailler les notions d’identité, de valeurs personnelles et d’objectifs (Butera et al., 2014), ce qui aide à grandir et à se différencier. De plus, le processus d’externalisation permet de prendre de la distance avec les difficultés, si bien que la personne suivie ne se perçoit plus comme « le problème ». Cela se fait par un processus ludique qui personnifie les problèmes comme extérieurs à la personne, et qui passe par l’examen du langage et des formulations employés dans ses récits (Epston, 2016).

Emprunts à la thérapie comportementale dialectique

Combinant des éléments des paradigmes cognitif et comportemental et d’approches orientales comme la pleine conscience, la TCD est une intervention fondée sur les preuves, élaborée à l’origine pour traiter des personnes suicidaires ayant un TPB (Linehan, 1993). C’est un traitement modulaire guidé par des principes fondamentaux distincts (Linehan, 1993). Elle repose sur la théorie biosociale, qui attribue les difficultés vécues dans le TPB à la fois à des facteurs biologiques et environnementaux, dont l’interaction provoque une émotivité intense. La TCD repose sur la notion de dialectique, selon laquelle des contraires peuvent coexister : on équilibre et on accepte les situations difficiles tout en visant le changement. La pierre angulaire de la TCD consiste à traiter les difficultés et le chaos en termes comportementaux, non émotionnels et factuels (Linehan, 1993, 2015). Les éléments cognitifs de la thérapie portent sur les processus de pensée et les distorsions qui mènent à des comportements inadaptés. La TCD est conçue pour transformer ces schémas en comportements plus sains.

Le modèle intégratif présenté dans cet article emprunte de manière sélective à la TCD. Les emprunts portent sur les compétences de la TCD : pratique régulière de la pleine conscience, compétences de tolérance à la détresse et de régulation émotionnelle, et amélioration de l’efficacité interpersonnelle, afin de favoriser la sécurité, la stabilité et de meilleures relations familiales. Nous avons en outre repris le coaching téléphonique en situation, pour soutenir la pratique des compétences de TCD hors de la salle de thérapie et réduire le recours aux urgences, dont l’inefficacité dans la gestion des crises liées au TPB a été démontrée (Giffin, 2008). Enfin, nous avons aussi adopté une version hybride de l’équipe de consultation (Sayrs et Linehan, 2019), avec des réunions régulières au sein de l’équipe clinique impliquée, pour aider le système thérapeutique à garder le cap et à gérer le transfert. L’intégration de la TCD aux autres approches de ce modèle est illustrée par l’exemple de cas ci-dessous.

Exemple de cas¹

Keira², dix-neuf ans, appartenait à une grande famille aborigène. Sa grand-mère faisait partie des Générations volées (Stolen Generations) : enlevée très jeune, elle avait été coupée de sa famille d’origine. Le trauma qui en a résulté s’est manifesté, sur les trois générations suivantes, par des symptômes : fragmentation de l’identité, processus émotionnels familiaux dysfonctionnels, difficultés relationnelles et d’attachement. Keira était la quatrième enfant de parents séparés en raison de violences conjugales. Enfant, Keira avait été victime d’abus sexuels commis par un membre de la famille. Selon Keira, ses parents avaient réagi avec ambivalence et minimisé les faits lorsqu’elle les en avait informés ; le sujet avait vite été entièrement évité, ce qui avait créé un secret de famille, dans une tentative de gérer l’intensité émotionnelle qui l’entourait. Keira a ensuite connu une instabilité affective persistante et une dérégulation émotionnelle, et a eu des passages à l’acte destructeurs. Elle décrivait ses parents comme « émotionnellement absents » : son père avait physiquement quitté le domicile familial et sa mère était absorbée par la dépression et l’alcool. Keira disait recevoir des critiques et des reproches excessifs pour les problèmes de la maison.

Le génogramme montrait la présence de triangles et de fusion (par exemple entre elle et ses parents). La réactivité émotionnelle était souvent alimentée par ces processus interactionnels dysfonctionnels et débouchait sur des tentatives de coupure infructueuses. Même si les crises les éloignaient les uns des autres, Keira se retrouvait aussi fortement fusionnée avec des membres de sa famille, et cet enchevêtrement était renforcé par une forte peur de l’abandon et une culpabilité liée au devoir familial, qui la ramenaient invariablement vers sa famille d’origine. L’interdépendance et l’attachement désorganisé entraînaient des comportements contradictoires et le fréquent mouvement d’« attraction-répulsion » dans ses relations familiales, qui les rendaient instables dans la durée. Elle idéalisait ou dévalorisait la relation avec ses parents, alternant accrochage et rejet, tout en prenant parti pour l’un ou pour l’autre. La faible différenciation était manifeste : son autonomie et son individualité étaient contaminées par les points de vue négatifs de son entourage. Cela faisait dérailler son fonctionnement intellectuel autonome et entraînait une impulsivité émotionnelle envers les membres de sa famille ; les crises spectaculaires, souvent suivies d’alcoolisations massives ou de gestes suicidaires, étaient la norme. Son parcours dans les services de santé mentale s’étendait sur de nombreuses années, y compris une hospitalisation sans consentement au cours de laquelle un TPB avait été diagnostiqué. On observait aussi un schéma de « renvoi » des thérapeutes et des équipes soignantes à la suite de ruptures.

Traitement

Travail systémique

Un génogramme informé par le trauma a servi d’outil d’évaluation et d’intervention. Il a aidé Keira à comprendre l’effet transgénérationnel du trauma, ainsi que la triangulation, les coupures, la fusion et le poids du secret sur le système familial. Des questions de processus ont favorisé une réflexion approfondie ; Keira a été soutenue avec douceur pour explorer la part qu’elle prenait dans ces dynamiques et ces schémas d’interaction avec sa famille (par exemple les conflits), et invitée à faire des changements (par exemple, alors qu’elle réagissait auparavant à la colère des autres par ses propres éclats, prendre du recul et revenir plus tard, une fois plus ancrée), ce qui a accru son sentiment de responsabilité relationnelle et son autonomie.

Une partie du travail a consisté à aider Keira à ouvrir un système relativement fermé en passant du temps avec sa famille, en repérant ses besoins relationnels et en créant de nouvelles manières, plus saines et efficaces, d’y répondre. Cela a fini par ouvrir la voie à des conversations sûres avec des membres de la famille au sujet des abus sexuels qu’elle avait subis. Keira a été accompagnée pour adopter la « position du je » lorsqu’elle abordait le sujet, ce qui lui a permis d’énoncer clairement sa propre interprétation de ces événements. Ce processus l’a aussi aidée à être plus attentive au point de vue de ses parents, ce qui a réduit sa réactivité émotionnelle tout en renforçant son autonomie et son fonctionnement individuel. D’autres thèmes ont été explorés, comme l’identité, le respect (de soi et des autres), les limites, la communication, la gestion des conflits et la réparation des ruptures, ce qui a amélioré avec le temps sa capacité à penser par elle-même sans que la réactivité émotionnelle ne fasse dérailler le processus.

Pratique narrative

La pratique narrative a été tissée tout au long du traitement ; un langage soigneusement choisi, fondé sur les forces, et des recadrages ont aidé à éviter les réactivations et la retraumatisation. Keira se sentait d’abord enlisée dans des histoires saturées par le problème, imprégnées d’un langage négatif, qui tenaient en général aux difficultés qu’elle vivait avec son identité, ses émotions et ses relations. Le processus de déconstruction a aidé à développer l’idée de vérités multiples, et l’idée que sa propre vérité est relative au sens qu’elle donnait aux événements de sa vie. Cela l’a aidée à se défaire de préjugés sociaux néfastes, ainsi que de la stigmatisation et des préjugés qu’elle associait au départ à son aboriginalité. Un processus narratif de réécriture a permis à Keira de voir son histoire sous un jour plus positif et de la raconter de manière respectueuse et non préjudiciable. L’externalisation a été utile : elle a aidé à séparer sa personne de tout comportement problème, et à se recentrer sur ses expériences réelles. Elle a aussi allégé une part de la honte qu’elle éprouvait à l’égard de son passé et de ses origines.

Compétences de TCD et coaching en situation

Pour que la stabilisation advienne, des compétences de régulation et de tolérance étaient nécessaires pour faire face à une émotivité intense. Keira a repéré que la plupart des perturbations relationnelles étaient liées à la réactivité émotionnelle et au manque de compétences pour gérer les crises. Des compétences de tolérance à la détresse ont été développées sous forme de techniques d’ancrage, de distraction et d’acceptation. Comparer les nouvelles crises à une période de sa vie où elle faisait moins bien face, et repérer les éléments qui montraient qu’elle s’en sortait désormais mieux, a aidé Keira à se servir de ses stratégies. Keira a aussi été soutenue pour analyser chaque crise en cartographiant ce qui pourrait aggraver les problèmes et ce qui pourrait l’aider à mieux tolérer la situation ; les avantages et les inconvénients de chaque option étaient ensuite discutés, et Keira était encouragée à choisir avec sagesse la conduite à tenir. Devenir plus tolérante à l’inconfort des émotions pénibles a été fondamental dans le processus d’acceptation.

Une autre stratégie consistait à repérer et à écarter délibérément les pensées néfastes concernant des situations sur lesquelles elle avait peu de prise. La distraction sensorielle a aussi aidé Keira (par exemple plonger le visage dans de l’eau glacée ou prendre une douche froide). L’apaisement de soi a aussi été exploré (par exemple la musique, le yoga). L’une de ses principales stratégies passait par l’art (la peinture traditionnelle à points). Des compétences de relaxation et de pleine conscience ont été consolidées ; les techniques d’ancrage, d’enracinement et de respiration ont été bénéfiques. Pour les compétences de régulation émotionnelle, Keira a travaillé la reconnaissance et l’élaboration des émotions, en cherchant à équilibrer les processus intellectuels et émotionnels, notamment en séparant « penser » et « ressentir ».

Beaucoup de temps a été consacré à « baisser le volume » de l’intensité émotionnelle jusqu’à des niveaux plus supportables, ce qui a réduit au passage la réactivité et l’impulsivité. Le dadirri, philosophie et pratique aborigènes de l’écoute intérieure profonde, dans l’immobilité, la conscience silencieuse et l’attente (Ungunmerr-Baumann, 2002), a été particulièrement utile dans ce contexte. L’équipe a assuré un coaching téléphonique en situation (pour aider Keira à utiliser ses compétences de TCD) afin de prévenir de nouvelles crises et de réduire le recours aux urgences.

Éléments culturels

La diffusion de l’identité due au racisme, à la stigmatisation et à la honte était un thème récurrent. Les sentiments de vide et de fragmentation liés à la déconnexion d’avec la culture revenaient aussi souvent. La sécurité culturelle était au premier plan de notre intervention et a permis de porter un regard décolonisant sur la thérapie. Des collègues aborigènes ont généreusement partagé un savoir culturel expert pour guider la pratique quant à leur vision du monde (par exemple une vision unifiée où toutes les formes de vie sont reliées), leurs systèmes de savoirs (par exemple le sens aborigène de la famille et de la communauté), ainsi que leurs protocoles et leur loi coutumière (par exemple les coutumes, les cérémonies, le sorry business ou rites de deuil, les « affaires de femmes »). Une approche collaborative et non hiérarchique a été adoptée. En outre, il était crucial de saisir les nuances de la communication verbale et du langage (y compris le langage corporel), tout comme d’établir un rapport et une confiance, et de créer un lien authentique.

Les éléments de guérison culturelle (supervisés par les membres aborigènes du système thérapeutique) ont consisté à présenter Keira à des personnes aînées (Elders) de la communauté locale, à un groupe d’art de femmes et à un « cercle de parole » (yarning circle). Elle a aussi été soutenue pour participer à des événements culturels organisés dans la communauté (par exemple des camps consacrés aux affaires de femmes, les événements de la NAIDOC et du Sorry Day). Keira a aussi été aidée à organiser un voyage sur le pays traditionnel de sa grand-mère. Ces éléments culturels ont aidé à affermir sa place dans la communauté et ont développé son sentiment d’appartenance. Elle a en outre développé, par ces moyens, un lien, un savoir culturel et une conscience spirituelle. Peu à peu, la honte s’est transformée en fierté de son héritage et de ses origines culturels. Guérir les parts fragmentées de son identité en renforçant le lien avec la communauté, la culture et la spiritualité a aidé à surmonter l’une des déconnexions de son système qui avaient pesé sur son bien-être général.

Pratique informée par le trauma et système thérapeutique

Le système thérapeutique réunissait cinq fonctions : la thérapie, la coordination du suivi (case manager), l’accompagnement de proximité (support worker), la médecine générale et la psychiatrie. Le cadre du traitement était un service médical aborigène. Tout au long de la thérapie, l’accent est resté mis sur un environnement sûr, exempt de jugement et de stigmatisation. Le système thérapeutique a créé un espace de contenance sûr en étant présent physiquement, mentalement et émotionnellement. L’anxiété, la honte et la détresse ont été contenues par une présence accordée qui restait ancrée. Cela a aidé en retour les niveaux d’éveil de Keira à rester tolérables lorsque des sujets chargés d’émotion étaient abordés. Le développement de relations positives au sein du système thérapeutique devait servir de modèle relationnel, rendant possibles des liens réparateurs avec d’autres personnes hors de la salle de thérapie. Les traitements antérieurs avaient été entachés de critiques, de reproches et d’une dépossession du pouvoir d’agir dues à des systèmes cliniques rigides. Notre approche consistait à reconnaître et à contourner ces écueils, et à éviter les déséquilibres de pouvoir, la hiérarchie, les déclencheurs et la retraumatisation.

Une position de défense des droits (plutôt que de neutralité) a permis de faire entendre la voix de Keira, et lui a permis de faire des choix quant à ses soins et à ses besoins de soutien. Le coaching téléphonique était assuré par toute l’équipe de soutien, ce qui évitait de laisser le poids de difficultés complexes à une seule personne et réduisait le risque d’épuisement professionnel, chaque membre trouvant un ancrage solide dans un système de soutien fort. Des réunions d’équipe hebdomadaires se tenaient pour atteindre les objectifs clés, discuter des progrès et favoriser la transparence. Si chaque membre jouait un rôle différent dans le système, les décisions étaient prises collectivement. Le transfert et les questions relationnelles étaient discutés et traités rapidement. Des limites claires et constantes ont été posées pour empêcher la formation de coalitions.

Résultats du traitement

Malgré une résistance et des problèmes de confiance au départ, Keira a bien répondu à l’intervention une fois le lien et le rapport établis : « … Je suis vraiment heureuse de pouvoir baisser la garde et me montrer vulnérable avec vous, la bande… c’est tellement réconfortant et compréhensif… » En outre, établir la sécurité, la stabilité et un espace de contenance tout au long de la thérapie a été la clé de tout progrès : « … La séance d’aujourd’hui a été vraiment dure pour moi. J’ai commencé à vraiment m’ouvrir à vous et, pour la première fois depuis que je vois des thérapeutes, je me suis sentie en lien. Sans ce lien, je sais que la thérapie échouerait, je l’ai vu arriver encore et encore… » Keira était d’abord assez ambivalente à l’égard des compétences de TCD : « … Est-ce que je dois vraiment faire ce truc de respiration plusieurs fois par jour ?… » Pourtant, une fois ces compétences replacées dans leur contexte, elle a pu voir pourquoi elles étaient nécessaires, en particulier dans les moments de crise.

Pouvoir tolérer la détresse a réduit la réactivité émotionnelle et a aussi aidé à réduire les comportements autodestructeurs. Le travail systémique a aidé Keira à comprendre l’effet du trauma transgénérationnel et des processus familiaux comme la triangulation ; il lui a aussi donné les compétences pour engager des conversations sûres au sujet des abus sexuels. Ces dialogues ont aidé à ouvrir un système familial fermé, et le travail mené par Keira pour impliquer ses parents a été bien reçu, en particulier par son père, qui se sentait impuissant depuis son départ du domicile. Il a dit avoir voulu soutenir sa fille sans savoir quoi faire, ce qui l’avait conduit par défaut à se retirer et à rester distant : « Mon père m’a envoyé un message vendredi matin et m’a dit qu’il se souvient… Il a dit qu’il ne peut pas complètement comprendre parce que ça ne lui est pas arrivé, mais qu’il peut imaginer à quel point ça a été dur pour moi… » « … J’ai dit à mon père à quel point je déteste mon frère. Je lui ai dit que je voulais comprendre pourquoi il me ferait du mal et m’infligerait encore plus de douleur alors qu’il savait que [notre] cousin ou cousine me faisait du mal aussi. Pour la première fois, mon père a écouté… vraiment écouté… et a dit qu’il comprenait ma colère… »

Explorer la relation d’interdépendance avec sa mère a aidé à défaire une partie de la fusion et a permis à Keira de fonctionner de manière plus autonome, ce qui a ouvert la voie à la différenciation du soi : « … Maman se disputait avec Tatie… et elle s’est mise à boire. D’habitude je me mets en colère… mais hier, je ne voulais pas prendre part à leur drame, alors je [lui] ai dit qu’on discuterait demain, quand elle aurait dessoûlé… » Comprendre les processus émotionnels de sa famille, tout en développant ses propres compétences de régulation et en parvenant à séparer ses propres pensées de ses sentiments, et de ceux des membres de sa famille, a aidé à réduire une partie de l’anxiété et de la réactivité.

Malgré une certaine résistance initiale face aux limites posées, Keira a dit que l’approche de l’équipe était très différente de ce qu’elle avait connu auparavant, et elle était satisfaite du processus : « … Je sais que vous êtes exactement ce qu’il me faut… [la personne d’accompagnement] est formidable, elle m’a tellement appris sur la culture… [la personne chargée du suivi] me comprend au-delà de tout. Vous êtes une super bande… c’est agréable, je ne me sens pas jugée comme avant… et je peux juste être moi et faire mes propres choix… même si je sais que je peux être trop dépendante et que j’ai besoin de limites… »

Enfin, des résultats thérapeutiques globalement satisfaisants ont été rapportés et observés, en particulier une amélioration de la communication familiale et du fonctionnement familial, et une diminution des crises relationnelles.

Discussion

Évaluation

Cet article propose un modèle systémique intégratif pour le travail thérapeutique avec les personnes des Premières Nations ayant reçu un diagnostic de TPB. Le modèle part de l’idée que les difficultés vécues du fait du TPB tiennent à une faible différenciation du soi. Les personnes peu différenciées sont décrites comme prises au piège d’un monde submergé par l’émotivité, au point que leur fonctionnement intellectuel en est atteint (Bowen, 1976, 1978). On observe souvent un dysfonctionnement, une rigidité, des comportements inadaptés et une dépendance émotionnelle chez les personnes peu différenciées (Bowen, 1976, 1978). Les personnes ayant reçu un diagnostic de TPB ont été décrites avec exactement les mêmes traits. Comme le décrit le DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), le TPB entraîne une instabilité affective et une réactivité de l’humeur qui rendent souvent les personnes incapables de tolérer l’émotivité. Il est fréquent que les personnes ayant un TPB manquent de compétences de régulation, ce qui entretient encore la réactivité et l’impulsivité, et maintient la fusion et une dépendance excessive envers les autres. Le point de vue de Bowen (Bowen, 1976, 1978 ; Kerr et Bowen, 1988) sur les processus émotionnels familiaux intenses, y compris la formation de triangles par des personnes peu différenciées pour modérer la tension, s’observe souvent dans les familles concernées par le TPB (Mooney-Reh, 2011). Alors que la coupure entraîne l’isolement, la fusion, paradoxalement, entraîne une dépendance totale aux autres pour gérer ses émotions. De même, le TPB exacerbe des processus relationnels où la personne recourt souvent soit à la coupure, soit à la fusion, ce qui explique l’« attraction-répulsion » dans ses relations et le basculement de l’idéalisation et de l’accrochage à la dévalorisation et au rejet.

La faible différenciation apparaît donc comme une notion adéquate pour expliquer pourquoi les personnes ayant un TPB sont submergées par leurs émotions et très réactives dans leurs relations. Ces facteurs et ces notions justifient la pertinence d’appliquer la théorie bowénienne du changement, ainsi que ses notions et ses techniques centrales, dans le travail avec les personnes ayant un TPB. L’efficacité observée dans nos résultats thérapeutiques, qui comprennent une amélioration de la communication et du fonctionnement familiaux et une diminution des crises relationnelles, montre que l’application de ces notions est à la fois adaptée et bénéfique. De plus, inclure dans le modèle les compétences de tolérance à la détresse et de régulation émotionnelle de la TCD en accroît encore l’efficacité, car cela réduit le risque d’impuissance face à des émotions intenses, en améliorant le fonctionnement adaptatif et en favorisant la sécurité et la stabilité. La tolérance à la détresse et la régulation émotionnelle, tout comme la sécurité et la stabilité, sont nécessaires au travail de différenciation.

Néanmoins, la thérapie des systèmes familiaux de Bowen traditionnelle tend à manquer de sensibilité culturelle. Elle ne tient pas compte des différences de valeurs d’un groupe à l’autre. En thérapie, on risque d’imposer sa propre manière de voir les choses à la personne que l’on accompagne (McGoldrick, Pearce et Giordano, 1981). Cette difficulté fondamentale est surmontée en posant un regard narratif sur notre pratique, ce qui garantit que l’histoire de la personne suivie se construit à partir de son propre contexte social et de son propre système de croyances culturelles. Les approches narratives de deuxième génération sont bien documentées comme efficaces et sont souvent utilisées avec les personnes aborigènes, parce qu’elles permettent de raconter les histoires « de manières qui nous rendent plus forts » (Wingard, Johnson et Drahm-Butler, 2015, p. 16).

La portée politique de la thérapie narrative est particulièrement utile dans le travail avec des minorités ethniques, car elle permet à la personne thérapeute de repérer les influences destructrices de la société qui entretiennent la stigmatisation et le racisme, et de regarder au-delà (Morgan, 2000). Le processus thérapeutique permet à la personne suivie de voir sa vie sous un autre jour (White et Epston, 1990), à distance des valeurs négatives, des présupposés ou de la stigmatisation qui alimentent négativement le récit. Pour les personnes des Premières Nations, cela signifie reconnaître les facteurs historiques (par exemple la colonisation) et le trauma qu’ils ont causé, tout en gardant le regard sur leur force et leur résilience remarquables, leurs savoirs et leurs systèmes culturels admirables et, surtout, sur la manière de se défaire de la honte avec plus de délicatesse. En outre, une perspective narrative s’accorde parfaitement avec les soins informés par le trauma, car elle évite d’aggraver les symptômes traumatiques, et la personne suivie risque moins d’être réactivée, puisque des éléments comme la sécurité, le choix, la collaboration, la fiabilité et le renforcement du pouvoir d’agir sont au premier plan du cadre. Enfin, la personne thérapeute narrative adopte une position de défense des droits plutôt que de neutralité. La neutralité ne suffit pas lorsque la personne suivie affronte l’oppression, l’injustice, l’inégalité et l’iniquité dans sa vie quotidienne.

Forces et limites

Une approche systémique intégrative permet d’ajuster parfaitement les interventions aux besoins de la personne suivie. En combinant des éléments tirés de différentes approches thérapeutiques, la thérapie intégrative permet un modèle hybride plus souple et plus inclusif que les formes pures et uniques de psychothérapie (Norcross et Goldfried, 2005). C’est un avantage face à des tableaux complexes comme les troubles de la personnalité, où les difficultés sont souvent multicontextuelles et se présentent à la fois dans les registres intrapsychique et interpersonnel. Intégrer des approches pour former un modèle qui traite tous ces domaines à la fois est une véritable force, car cela aide à proposer un traitement holistique et multidimensionnel. En outre, une seule personne thérapeute peut le mener, sans qu’il faille faire appel à plusieurs spécialistes de chacune des parties. C’est particulièrement pertinent pour les personnes des Premières Nations, car cela leur évite d’avoir à raconter de nouveau leur histoire, ce qui peut réactiver le trauma et retraumatiser.

Une autre force tient à la réussite de ce modèle dans la gestion des problèmes qui surgissent au sein du système thérapeutique. Comme le relève la littérature (par exemple Choi, 2018), les structures de pouvoir des systèmes médicaux et familiaux peuvent peser gravement sur le traitement du TPB, en raison de processus hiérarchiques qui produisent luttes et tensions, et qui peuvent mener à la dépossession du pouvoir d’agir, au désengagement et à de mauvais résultats thérapeutiques. C’est particulièrement vrai pour nos peuples des Premières Nations, car des systèmes cliniques rigides peuvent réactiver le trauma en reproduisant les politiques et les processus gouvernementaux autoritaires et oppressifs qui ont entravé leur bien-être collectif au cours des deux cents dernières années. Ces systèmes hiérarchiques conduisent les personnes des Premières Nations à éviter les services de santé de droit commun, en raison d’expériences négatives passées (Curtis et al., 2019 ; Kendall et Barnett, 2015). Notre modèle évite soigneusement de reproduire toute question de pouvoir, en privilégiant une pratique collaborative plutôt qu’une hiérarchie où les décisions sont prises d’en haut, avec peu de concertation.

Enfin, cette approche prend aussi en compte avec succès les facteurs multicontextuels qui pèsent sur le bien-être autochtone, et place la culture en élément central. Cela aide à renforcer la fierté à l’égard de l’héritage et de l’identité culturels. Dans le travail avec les personnes des Premières Nations, tisser des composantes culturelles dans les interventions est une caractéristique essentielle. Idéalement, ce travail doit être porté par d’autres personnes des Premières Nations. Le cadre du traitement (un service médical aborigène) offrait un net avantage, puisque des collègues aborigènes étaient disponibles pour être consultés et partageaient généreusement leurs savoirs et leurs conseils. Il est bien établi que les personnes usagères s’engagent plus volontiers avec des services des Premières Nations, du fait direct que la sécurité culturelle est au premier plan de leurs cadres. Reproduire pleinement ces éléments de cadre dans les services cliniques de droit commun peut être difficile, ce qui constitue une limite évidente quant à la reproductibilité dans d’autres contextes. Toutefois, le manque possible de sécurité culturelle pose un vrai problème aux services de droit commun, et le risque de nuire aux personnes suivies à leur insu en fait un enjeu fondamental que les organisations doivent surmonter.

Perspectives

Quant aux perspectives, et vu sa pertinence pour la pratique, le point le plus notable à approfondir est l’application de ce modèle dans les services de droit commun. Comme on l’a vu, si une reproduction complète peut être difficile à mettre en œuvre, une application partielle pourrait être possible. Les organisations de droit commun pourraient envisager de nouer des partenariats avec des organisations des Premières Nations pour aider à combler les lacunes en matière de sécurité culturelle et de composantes d’intervention culturelle, essentielles dans le travail avec les communautés aborigènes. Autre possibilité, un modèle hybride pourrait être élaboré, dans lequel des membres autochtones des équipes cliniques et d’accompagnement, en poste dans les services de droit commun, superviseraient tout le travail mené auprès des familles des Premières Nations.

Plus généralement, les données sur l’efficacité de la thérapie systémique auprès de personnes aborigènes ayant un TPB sont rares. Même si l’étude de cas ci-dessus apporte des résultats préliminaires prometteurs, l’approche systémique intégrative décrite dans cet article demande des recherches supplémentaires sur son efficacité dans le traitement du TPB et l’accompagnement des familles des Premières Nations. Et si cela peut sembler nécessaire sur le plan clinique, cela soulève aussi un dilemme éthique : un examen plus poussé sous forme d’essais contrôlés randomisés rigoureux est-il propice à la guérison des personnes des Premières Nations, ou ce type de recherche risque-t-il de réactiver le trauma du fait de son caractère trop clinique ? D’autres méthodes d’évaluation, plus douces et plus centrées sur la personne, seraient peut-être préférables (par exemple des approches qualitatives qui permettent de recueillir des récits). Et, en fin de compte, une telle recherche doit être menée par des organisations des Premières Nations, ou du moins en collaboration et en partenariat avec elles.

Conclusion

Cet article présente un modèle systémique intégratif visant à accompagner les personnes des Premières Nations ayant un TPB et leurs familles. En matière de troubles de la personnalité, la pratique systémique s’implique en général peu dans le traitement de ces tableaux. Pourtant, les crises liées au TPB sont presque toujours de nature relationnelle, ce qui fait de la théorie systémique un fondement adéquat pour travailler dans ce domaine. Il est indéniable que les facteurs relationnels et systémiques sont au cœur de nos interventions de thérapeutes de famille ; nous disposons donc des outils pour prendre en charge ces tableaux. En outre, les approches systémiques sont aussi très efficaces pour organiser les systèmes de soin et de soutien autour de la personne suivie, comme le montre ce modèle.

Néanmoins, le TPB est un trouble complexe, et aucune modalité de traitement ne répondra probablement à elle seule à toutes les difficultés qu’il présente. Il demande donc une approche multidimensionnelle et intégrative. Cet article montre que réunir en un seul modèle holistique les éléments de processus émotionnel familial de la thérapie des systèmes familiaux de Bowen, la portée politique et le fondement constructionniste social de la thérapie narrative, et les compétences de tolérance à la détresse et de régulation émotionnelle de la TCD peut être très utile dans le traitement du TPB avec les familles des Premières Nations.

De plus, ce modèle prend en compte avec succès les facteurs contextuels et historiques, la sécurité culturelle et d’autres facteurs systémiques propres à ce groupe. Le respect, l’humilité et une attention particulière sont nécessaires dans le travail avec les personnes des Premières Nations. En tant que thérapeutes, nous avons le devoir de veiller à ce que nos interventions reflètent ces éléments, car l’injustice et l’oppression imposées à ce groupe depuis la colonisation justifient le besoin d’interventions thérapeutiques plus adaptées, qui incluent des composantes de guérison culturelle respectueuses de la vision du monde et des expériences partagées des peuples des Premières Nations.