Introduzione

Sviluppare interventi congruenti con i valori di comunità marginalizzate o che hanno avuto un accesso limitato alle cure di salute mentale è un aspetto importante, ma talvolta trascurato, dello sviluppo degli interventi (Park et al., 2023). L’obiettivo di raggiungere la congruenza culturale, per il quale non esiste un approccio standard, può essere concettualizzato al meglio all’interno di un quadro flessibile che guidi l’intero processo di sviluppo, verifica ed erogazione delle terapie, un quadro che metta al centro le prospettive e le preferenze delle comunità marginalizzate nei momenti decisionali chiave. Raccontiamo qui la storia di un programma di intervento – un intervento breve, centrato sulla relazione e radicato nei principi della teoria dell’attaccamento e della psicologia positiva, chiamato assaporamento relazionale (RS) – nella sua ricerca continua di una maggiore congruenza culturale.

L’assaporamento come approccio di intervento

Immergersi profondamente nelle proprie esperienze positive può offrire immensi benefici psicologici. Bryant e Veroff (2007) chiamano assaporamento (savoring) la tendenza a prestare attenzione alle proprie esperienze positive, ad apprezzarle e persino ad amplificarle. Le persone che praticano spontaneamente l’assaporamento riferiscono un maggiore benessere e hanno meno probabilità di presentare problemi di salute mentale (Hurley & Kwon, 2013; Smith & Hollinger-Smith, 2015). Benché l’assaporamento sia una tendenza di regolazione emotiva simile a un tratto, può anche essere insegnato come intervento, con conseguente riduzione della depressione e aumento della felicità (Bryant et al., 2005; Hurley & Kwon, 2013; McMakin et al., 2011).

La concettualizzazione originale dell’assaporamento proposta da Bryant ha un focus generale (cioè le persone assaporano molti aspetti diversi delle proprie esperienze). Tuttavia, data la centralità e l’importanza delle relazioni di attaccamento nella vita delle persone, nonché la capacità delle relazioni di incidere sulla salute e sul benessere (Mertika et al., 2020; Slatcher & Selcuk, 2017), le relazioni di attaccamento possono costituire un bersaglio particolarmente importante degli interventi di assaporamento. Fredrickson (2013) ha infatti concettualizzato l’amore come costituito da micro-momenti di positività che risuonano in ogni relazione. Notare e preservare, attraverso l’assaporamento, brevi istanti di connessione e di positività contribuisce a renderli meno fugaci. Gli interventi di RS sono stati quindi sviluppati per aiutare le persone ad assaporare specifiche esperienze legate all’attaccamento che si verificano all’interno delle relazioni (Borelli, 2024; Borelli, Smiley, et al., 2020).

L’RS è un programma breve, basato sulle risorse, che può essere utilizzato a scopo preventivo o di intervento. Può essere impiegato come programma a sé stante oppure integrato in programmi di intervento esistenti, per accrescere l’attenzione delle persone assistite alla connessione positiva. L’RS può servire come strumento di prevenzione per popolazioni che potrebbero trarre beneficio da un aumento della vicinanza o delle emozioni positive all’interno di una relazione specifica (ad esempio le persone appena diventate genitori, che possono essere a rischio di difficoltà nella relazione cogenitoriale, nella relazione di coppia o nella relazione genitore-figlio). Nei contesti di ricerca, l’RS è stato di norma erogato in formato di terapia individuale da personale paraprofessionale formato (ad esempio persone che studiano psicologia all’università senza esperienza clinica, personale sanitario di comunità non professionista),¹ ma è stato proposto anche nell’ambito di una terapia di gruppo (Borelli, Yates, et al., 2020), via internet (Borelli, Rasmussen, et al., 2014; Burkhart et al., 2015), per telefono (Borelli, Sbarra, et al., 2014) e in telemedicina (Nguyen et al., n.d.). L’RS può anche essere erogato da terapeute e terapeuti nella pratica clinica come intervento a sé stante oppure integrato in altre modalità di intervento, tra cui la terapia individuale (ad esempio a complemento della terapia cognitivo-comportamentale o della terapia focalizzata sulle emozioni) e la terapia di coppia (ad esempio a complemento della Emotionally Focused Therapy, Greenberg & Johnson, 1988; per una rassegna, si veda Borelli, 2024). L’RS può essere particolarmente compatibile con alcune modalità terapeutiche, tra cui l’Acceptance and Commitment Therapy, che spesso integra tecniche di mindfulness e di assaporamento nel suo approccio basato sui valori (Hayes et al., 1999), e con la Emotion-Focused Therapy (Greenberg, 2004), che condivide una forte attenzione all’importanza dell’espressione emotiva. Chi conduce la terapia può voler usare l’RS come approccio di intervento quando la persona assistita o chi conduce la terapia individuano che la persona trarrebbe beneficio da una crescita negli ambiti su cui l’RS interviene: sicurezza dell’attaccamento, vicinanza agli altri, funzione riflessiva, soddisfazione relazionale ed espressione di emozioni vulnerabili nel contesto delle esperienze relazionali interpersonali. Ad esempio, si può ricorrere all’RS quando le persone assistite si sentono disconnesse all’interno di una relazione, quando in una relazione c’è un livello elevato di conflitto, quando una persona ha vissuto una perdita relazionale (ad esempio un lutto) o una separazione (ad esempio per motivi di lavoro), oppure quando si sente rifiutata o poco apprezzata in una relazione. L’approccio terapeutico dell’RS consiste nell’aiutare le persone assistite a sintonizzarsi con i propri momenti di connessione positiva con gli altri, in particolare con i momenti in cui hanno offerto o ricevuto cure sensibili a o da un’altra persona.

Il protocollo dell’assaporamento relazionale

Quando viene erogato in presenza e in formato individuale, l’RS segue tre fasi. L’RS si apre con un breve esercizio di mindfulness (prima fase) per ridurre ansia e stress, preparando la persona assistita a una riflessione più profonda. Nei recenti studi di intervento (Borelli et al., 2019; Borelli, Hong, et al., 2022; Borelli, Kerr, et al., 2022; Borelli, Russo, et al., 2022), questo esercizio ha assunto la forma di 1 minuto di respirazione cadenzata eseguita insieme dalla persona assistita e da chi conduce l’intervento. Chi conduce l’intervento accompagna poi la persona nella selezione del ricordo (seconda fase) e nella riflessione sul ricordo (terza fase). Nella fase di selezione del ricordo (seconda fase), chi conduce l’intervento aiuta la persona a richiamare due o tre ricordi positivi recenti vissuti con il partner relazionale.² Lo scopo di questa fase è individuare il ricordo più adatto da assaporare. Una volta che la persona ha condiviso un ricordo specifico, chi conduce l’intervento pone domande per comprendere meglio il grado di specificità, di emotività positiva e di connessione emotiva del ricordo. Valuta inoltre in che misura il ricordo contenga contenuti difficili o emozioni negative che potrebbero interferire con l’assaporamento (ciò che nel manuale chiamiamo «guastare»;³ si veda Borelli, 2024). Il manuale di trattamento contiene istruzioni dettagliate su come lavorare in modo produttivo in presenza di emozioni negative (si veda Borelli, 2024, per maggiori dettagli),⁴ ma, in breve, l’approccio consiste nel convalidare l’emozione negativa della persona, nel creare spazio per tale emozione e nell’incoraggiarla a esplorare le emozioni positive durante la sessione di assaporamento. Trovare modi per considerare simultaneamente problemi e difficoltà, esplorando al tempo stesso esperienze emotive positive e concentrandosi sulle risorse, è una strategia condivisa da molti approcci di intervento (ad esempio Boszormenyi-Nagy & Krasner, 1986). Nell’approccio RS, se chi conduce l’intervento percepisce forti emozioni negative quando la persona racconta il ricordo, la aiuterà a sceglierne un altro. Dopo la selezione del ricordo (seconda fase), si passa alla riflessione sul ricordo (terza fase).

La fase di riflessione sul ricordo (terza fase) è un processo in 5 tappe in cui la persona si concentra in sequenza su diversi aspetti del ricordo. Le cinque tappe sono: (1) riflessione sensoriale (la persona descrive i dettagli sensoriali dell’evento), (2) riflessione emotiva (la persona descrive e rivive le emozioni associate all’evento), (3) costruzione di significato (la persona descrive i pensieri associati all’evento), (4) focus sul futuro (la persona descrive che cosa il ricordo dice della relazione con il partner in futuro) e (5) libera divagazione (la persona condivide tutto ciò che le viene in mente in relazione al ricordo). In ogni tappa del processo, chi conduce l’intervento richiama l’attenzione della persona sul momento preciso in cui si è sentita più connessa all’altra persona. Ad esempio, nel riflettere sulla partenza di una persona cara, chi conduce l’intervento potrebbe richiamare l’attenzione sul momento in cui il partner della cliente l’ha trattenuta per darle un ultimo abbraccio.

Le premesse teoriche dell’assaporamento relazionale

L’RS è un programma basato sulle risorse: durante tutta l’interazione, chi conduce l’intervento elogia i comportamenti relazionali positivi manifestati dalla persona assistita e, al tempo stesso, evita intenzionalmente di commentare i comportamenti indesiderati. In questo modo rinforza in maniera selettiva e positiva i comportamenti e le emozioni che desidera che la persona riviva; questi commenti creano inoltre un ambiente caldo e di sostegno in cui la persona può esplorare le proprie esperienze relazionali ed emotive.

L’RS si fonda su due grandi teorie: la teoria dell’attaccamento e la teoria broaden-and-build della psicologia positiva. La teoria dell’attaccamento (Bowlby, 1973) sostiene che le esperienze nelle relazioni precoci pongono le basi del benessere socio-emotivo per tutto l’arco della vita. Attraverso le prime esperienze con le figure di attaccamento, le persone interiorizzano messaggi importanti su di sé, sulle relazioni e sul mondo. Se una figura di accudimento offre al bambino o alla bambina cure costantemente sensibili, si sviluppa un attaccamento sicuro: si impara che i propri bisogni riceveranno risposta e che si merita di essere accuditi. Al contrario, se la figura di accudimento risponde in modo incoerente ai bisogni del bambino o si lascia sopraffare dalle proprie emozioni nel rispondervi, si sviluppa un attaccamento insicuro: si percepisce che i propri bisogni sono poco importanti o pericolosi e che il mondo è un luogo spaventoso in cui non si può contare sugli altri. Le esperienze relazionali precoci mettono in moto una serie a cascata di processi interni: nell’infanzia si costruisce un modello mentale di sé e del mondo che porta poi a interpretare in modi particolari le esperienze relazionali future. Le persone sicure tendono maggiormente a percepire le esperienze di cura e premura amorevole come molto rilevanti e coerenti con la propria visione del mondo. Per le persone insicure, queste stesse esperienze possono essere svalutate come irrilevanti o come l’eccezione che conferma la regola. Benché i modelli operativi interni (MOI) dell’attaccamento (Bowlby, 1969, 1973) siano considerati adattivi nel contesto in cui si sviluppano, poiché aiutano l’individuo ad adattarsi al proprio particolare ambiente relazionale, alcuni MOI possono impedire alle persone di trarre i possibili benefici dagli aspetti positivi delle proprie relazioni. Come altri interventi (ad esempio il security priming, Gillath et al., 2008), l’RS cerca di contribuire a correggere questa distorsione.

L’RS si basa sulla convinzione che quasi tutte le persone vivano, nella vita quotidiana, momenti di sicurezza percepita, per quanto fugaci. Ad esempio, una persona può incrociare lo sguardo del partner, anche da un capo all’altro di una stanza, e con un solo sguardo sentirsi compresa. Spesso questi momenti passano inosservati, ma è importante tornare sui momenti di sicurezza percepita – quelli in cui ci si sente al sicuro, accettati o profondamente apprezzati – per le emozioni positive e il senso di connessione che racchiudono. Benché molte persone presentino un bias verso la minaccia (Mulckhuyse, 2018), chi ha un attaccamento insicuro può essere ancora più fortemente predisposto in questa direzione e potrebbe quindi trarre il massimo beneficio dall’intervento RS. Va notato che l’esperienza e l’attribuzione della minaccia sono influenzate da molteplici fattori interni ed esterni. Ad esempio, le popolazioni minorizzate possono essere più esposte a minacce collettive che colpiscono i loro gruppi sociali (Cohen & Garcia, 2005). Quando gli interventi vengono sviluppati tenendo presente la congruenza culturale, è possibile integrare un’attenzione a minacce specifiche e a fonti specifiche di forza. Inoltre, le persone che vivono in ambienti non sicuri, caratterizzati ad esempio da minacce attuali (come maltrattamenti o violenza domestica), devono restare vigili verso la minaccia per potersi proteggere. Per loro questo approccio potrebbe non essere adatto, un limite che verrà discusso approfonditamente più avanti.

Il secondo quadro teorico alla base dell’RS è la teoria broaden-and-build (Fredrickson, 1998) all’interno della psicologia positiva (Seligman et al., 2005). Questa prospettiva sostiene che gli stati emotivi positivi abbiano un impatto benefico sul funzionamento psicologico. In particolare, trovarsi in uno stato emotivo positivo rende le persone più aperte a considerare nuove prospettive, ad affrontare i problemi da nuove angolazioni e a essere più creative (Fredrickson, 2001). Le emozioni positive possono anche aiutare le persone a riprendersi dalle emozioni negative in modo più rapido ed efficace (Fredrickson, 2005). Ad esempio, praticare la gratitudine (per esempio scrivere e poi inviare una lettera di gratitudine a una persona che è stata gentile) ha il potere di aumentare la felicità, ridurre i sintomi depressivi e produrre cambiamenti positivi (Seligman et al., 2005). Al contrario, trovarsi in uno stato emotivo negativo può restringere queste stesse capacità psicologiche, rendendo le persone più inflessibili o rigide (Fredrickson, 2004).

Questi principi sono simili a quelli alla base dei programmi fondati sulla mindfulness: trovarsi in uno stato eutimico può aiutare ad allentare l’elaborazione cognitiva e ad aprirsi a uno spazio più riflessivo (Kabat-Zinn, 2003). Queste idee sono state sostenute da recenti sviluppi neuroscientifici (ad esempio Hanson, 2016), secondo i quali, per preservare la specie, il cervello umano è orientato verso le esperienze psicologiche negative (ad esempio le minacce) per tenere a distanza i pericoli fisici. Notare e assaporare esperienze ed emozioni positive non sembra essere un comportamento biologicamente inscritto negli esseri umani, ma piuttosto un’abilità appresa che comporta comunque enormi benefici (Hanson et al., 2021). Sulla base di questi risultati, l’RS inizia con un breve esercizio di mindfulness per ridurre la reattività fisiologica e favorire una riflessione ampia prima di procedere con l’intervento. Inoltre, concentrandoci sulle esperienze relazionali positive (anziché su quelle negative), cerchiamo di accrescere l’apertura alla crescita psicologica (nuove emozioni, nuove prospettive su di sé e sull’altro).

Legami con i quadri teorici esistenti della terapia familiare e di coppia

Benché le radici dell’RS possano essere ricondotte soprattutto alla teoria dell’attaccamento e alla teoria broaden-and-build della psicologia, i suoi principi presentano legami anche con altre tradizioni teoriche della psicologia della coppia e della famiglia. Ad esempio, in linea con un principio fondamentale della teoria dell’attaccamento (Bowlby, 1969, 1988), l’RS considera il dare e il ricevere cura come influenze reciproche, per cui un aumento della sicurezza in una dimensione (ad esempio il prendersi cura) influenzerà l’altra (ad esempio il ricevere cura). Questa posizione è coerente con la teoria morale dell’etica della cura, secondo cui i ruoli di chi riceve e di chi presta cura sono intrecciati e si influenzano reciprocamente (Collins, 2015). Inoltre, a partire dal lavoro di Gilligan (Gilligan, 1993), la teoria morale dell’etica della cura sottolinea il primato delle relazioni come contesto fondamentale per prendere decisioni etiche, riconoscendo che gli individui sono interdipendenti e hanno bisogno di contare sugli altri e di prendersene cura per raggiungere il benessere.

Fare dell’interdipendenza un obiettivo terapeutico trova paralleli in altre scuole di pensiero della terapia familiare e di coppia. La costruzione del sé relazionale è stata discussa da Fishbane (2001) e da Gergen (1991). Fishbane (2001) sostiene che sviluppare una narrazione relazionale di sé può favorire l’interesse e l’empatia per la prospettiva della persona assistita e per quella dell’altro, e aiutare a superare la mentalità, centrale nei conflitti familiari, degli interessi contrapposti o delle lotte di potere. Analogamente, ampliare la consapevolezza della persona costruendo storie narrate da diverse fonti benevole è l’obiettivo principale della terapia narrativa (White, 2007). Allo stesso modo, l’RS incoraggia le persone a narrare la propria esperienza attraverso lo sguardo di qualcuno che ha o ha avuto verso di loro un investimento amorevole e benevolo. Anche gli approcci di terapia di coppia e familiare cercano di spostare l’attenzione della persona dal monitoraggio negativo dei comportamenti scorretti del partner o del figlio a un atteggiamento in cui si individuano i comportamenti positivi (Epstein et al., 1993). L’RS si allinea a questi approcci, con l’obiettivo di spostare l’attenzione della persona verso le percezioni positive e verso le risposte positive che dà alle persone significative e che ne riceve (Borelli, 2024).

Infine, l’RS è coerente con molti degli obiettivi centrali della Emotionally Focused Therapy (EFT; Greenberg & Johnson, 1988), secondo cui l’espressione delle emozioni vulnerabili (primarie), in particolare quelle legate ai bisogni di attaccamento, è importante per un sano funzionamento psicologico. Analogamente, una premessa centrale dell’RS è che esprimere emozioni positive vulnerabili legate alle relazioni di attaccamento (ad esempio sentirsi compresi, al sicuro, accettati; sentirsi amati, preziosi e sicuri) radichi la persona nel proprio senso di sicurezza. Nella EFT l’espressione delle emozioni avviene nel contesto della terapia di coppia, mentre nell’RS l’espressione delle emozioni vulnerabili avviene di solito tra la persona assistita e chi conduce la terapia (anche se l’RS è stato condotto con coppie in contesti clinici, ma non di ricerca; per una panoramica si veda Borelli, 2024). Entrambi gli approcci ritengono che condividere questi stati vulnerabili rafforzi i legami di attaccamento ma, cosa da notare, la EFT si concentra sull’espressione dei bisogni di attaccamento insoddisfatti, mentre l’RS si concentra sui bisogni di attaccamento che sono stati soddisfatti.

Le basi empiriche dell’assaporamento relazionale

L’efficacia dell’RS è stata esaminata in diversi studi con popolazioni differenti. I risultati mostrano che l’RS è efficace nel migliorare gli stati emotivi (Borelli, Kerr, et al., 2022; Burkhart et al., 2015), la soddisfazione relazionale (Borelli, Rasmussen, et al., 2014), la sensibilità genitoriale (Borelli, Hong, et al., 2022; Borelli, Kerr, et al., 2022; Borelli, Russo, et al., 2022) e la reattività cardiovascolare (Borelli et al., 2019) e, quando è proposto nel contesto di un intervento di gruppo basato sull’attaccamento, nel ridurre i sintomi psicopatologici (Borelli, Yates, et al., 2020). L’RS è stato valutato con genitori (in maggioranza donne) di bambini nella prima infanzia (Borelli et al., 2023; Borelli, Kerr, et al., 2022; Burkhart et al., 2015; Doan et al., 2023; Smiley et al., 2024), genitori detenuti (Kerr et al., 2022), persone adulte in relazioni sentimentali a distanza (Borelli, Rasmussen, et al., 2014), coppie (Wang et al., 2023), partner (donne) di personale militare non impegnate esse stesse in missione (Borelli, Sbarra, et al., 2014; Froidevaux et al., 2023), persone anziane tra i 60 e i 90 anni (Borelli et al., 2019), adolescenti maschi in strutture residenziali (Wang, Bouche, et al., 2020; Wang, Huang, et al., 2020) e madri e adolescenti latine⁵ a basso reddito (Borelli, Yates, et al., 2020). L’intervento è stato valutato anche con genitori di bambine e bambini con disturbo dello spettro autistico (Gaskin, 2021; Pereira et al., 2021) negli Stati Uniti e a Singapore. Inoltre, diversi di questi studi hanno esaminato i moderatori della risposta all’intervento o i predittori del coinvolgimento nell’intervento. Da un lato, le persone più a rischio (ad esempio con maggiore evitamento nell’attaccamento o con sintomi depressivi più elevati) mostrano una risposta maggiore (Borelli, Hong, et al., 2022; Burkhart et al., 2015), forse perché il loro assaporamento relazionale è di qualità inferiore in partenza (Bond & Borelli, 2017; Borelli, Hong, et al., 2022). Dall’altro, anche le persone adulte che iniziano uno studio di intervento con una maggiore soddisfazione relazionale o un minore evitamento nell’attaccamento (Borelli, Rasmussen, et al., 2014; Borelli, Sbarra, et al., 2014) traggono maggior beneficio dall’RS. In sintesi, questi risultati preliminari suggeriscono l’efficacia a breve e medio termine di questo approccio di intervento e di prevenzione.

Nel costruire l’RS, alcuni obiettivi erano in primo piano. In primo luogo, si voleva costruire un intervento non solo fondato su principi psicologici, ma anche scalabile. Concepire un protocollo che potesse essere facilmente erogato da persone senza formazione avanzata (ad esempio personale sanitario di comunità non professionista, personale paraprofessionale) ne avrebbe accresciuto il potenziale di diffusione. In secondo luogo, era importante che l’intervento fosse accettabile per le popolazioni poco servite. I primi risultati suggerivano che potesse risultare particolarmente gradito a una specifica sottopopolazione della California meridionale. Goldstein et al. (2019) hanno condotto una nuova analisi dei dati di Burkhart et al. (2015) e hanno rilevato che i genitori di origine latina con elevato evitamento nell’attaccamento aumentavano la funzione riflessiva genitoriale (una misura della mentalizzazione) dopo l’RS, mentre ciò non avveniva per i genitori di origine non latina. Abbiamo ipotizzato che, per i genitori di origine latina con elevato evitamento, il fatto che l’intervento fosse culturalmente in sintonia con valori fortemente radicati in molte famiglie latine avesse potuto contribuire al suo impatto. Ad esempio, l’RS è coerente con i valori del familismo, la priorità data alle relazioni familiari (Corona et al., 2017), e della simpatía, l’enfasi su interazioni sociali armoniose caratterizzate dall’espressione di emozioni positive (Acevedo et al., 2020). L’attenzione dell’RS alle relazioni strette e alle emozioni positive può risuonare naturalmente con questi valori, rendendo forse l’RS più pertinente per i genitori latini. In altre parole, anche se l’approccio dell’intervento poteva essere in contrasto con il loro stile di attaccamento evitante, il fatto che si accordasse con i loro valori culturali può aver reso più probabile che ne traessero beneficio. Sebbene l’intervento non fosse stato inizialmente sviluppato pensando alle famiglie latine, questo risultato entusiasmante ci ha incoraggiato a esaminare l’efficacia dell’RS per le madri latine come obiettivo definito a priori in uno studio successivo e ad avviare con convinzione lo sviluppo di un programma di intervento e di prevenzione culturalmente congruente. Nell’intraprendere questo percorso, ci è sembrato importante sottolineare che le persone latine differiscono quanto alla misura in cui potrebbero beneficiare di modifiche culturali di un intervento: alcune persone latine fortemente acculturate agli Stati Uniti potrebbero non avere bisogno di un intervento fortemente adattato, o non trarne un beneficio significativo, mentre le persone latine meno acculturate agli Stati Uniti potrebbero beneficiare di un approccio adattato in modo più esteso. Nel nostro lavoro abbiamo collaborato con comunità che differiscono quanto alla probabilità di beneficiare dell’adattamento dell’intervento. Presentiamo di seguito un quadro di riferimento per lavorare verso la congruenza culturale, illustrato attraverso diversi casi di studio.

Le tappe del percorso verso la congruenza culturale dell’RS

Secondo gli standard di pratica dell’American Nurses Association, una cura culturalmente congruente è una cura «in accordo con i valori, le credenze, la visione del mondo e le pratiche preferiti dalla persona che usufruisce dei servizi sanitari» (Marion et al., 2016). Perché una persona riceva una terapia culturalmente congruente, la terapia stessa deve essere sia accettabile sia accessibile. Nella sezione che segue illustriamo le lezioni apprese e i passi concreti compiuti per accrescere la congruenza culturale dell’intervento RS per le famiglie latine. Benché nella nostra discussione facciamo riferimento a un’ampia «comunità latina», riconosciamo anche la notevole eterogeneità all’interno dei gruppi che possono essere designati con questo termine e l’importanza di adattare gli interventi alle persone o ai gruppi secondo le necessità. Abbiamo condotto l’RS con campioni di composizione diversificata, ma ci concentriamo sulle famiglie latine perché si tratta del gruppo minorizzato sottorappresentato con cui abbiamo l’esperienza più approfondita. Inoltre, è il più ampio gruppo razziale-etnico minorizzato nella regione geografica in cui lavoriamo.

Nelle sezioni che seguono presentiamo tre studi che illustrano il percorso seguito per adattare l’RS in modo che fosse culturalmente congruente per le famiglie latine. Nel modificare l’intervento, ci siamo concentrati su due tipi di aggiustamenti. In primo luogo, abbiamo cercato di adattare l’RS in modo che accogliesse più pienamente i valori della comunità servita (cioè valori culturali più ampi, inclusione di metafore locali). Lo chiamiamo adattamento culturale. Questo tipo di adattamento tende a essere specifico del gruppo culturale a cui si rivolge (in questo caso, i membri della comunità latina). In secondo luogo, abbiamo lavorato per accrescere l’accessibilità dell’intervento, eliminando gli ostacoli alla diffusione: questo tipo di adattamento può essere vantaggioso per molti gruppi culturali diversi (cioè non solo per i membri della comunità latina). Lo chiamiamo adattamento di accessibilità. Presentiamo di seguito una breve descrizione di ciascuno studio e dei suoi risultati, seguita dai passi concreti compiuti per adattare culturalmente l’RS e dagli esiti del processo di adattamento. La Tabella 1 presenta una sintesi delle modifiche per ciascuno studio.

Intervento a domicilio per madri di bambini nella prima infanzia: lo studio PARENT

Breve panoramica

Il nostro percorso inizia con l’esame di una versione dell’RS che non era stata affatto adattata culturalmente: la prima illustrazione dell’RS riguarda infatti le lezioni che abbiamo tratto dalla somministrazione dell’intervento originale a un campione che includeva partecipanti latine. Lo studio Promoting Attachment and Relational Engagement with Toddlers (PARENT) (IRB #4/29/2016JB-MP; Borelli, Kerr, et al., 2022) era uno studio controllato randomizzato che esaminava gli effetti immediati e a lungo termine dell’RS su madri di bambini nella prima infanzia (di età compresa tra 18 e 27 mesi), con un’elevata percentuale di partecipanti latine (41%) dovuta alla composizione demografica della zona in cui le famiglie risiedevano. In questo studio, il protocollo RS e gli esercizi di assaporamento erano incentrati sulla relazione madre-bambino. Le consegne invitavano le madri a concentrarsi su un momento in cui si erano sentite vicine, connesse o in sintonia con il proprio bambino o la propria bambina; un momento in cui lo avevano sostenuto, oppure un momento in cui aveva avuto bisogno di conforto e loro erano state lì per offrirlo.

Procedure

Dopo una valutazione iniziale, le madri sono state assegnate in modo casuale a quattro sessioni di 30-45 minuti di RS oppure di assaporamento personale (una condizione di controllo in cui alle madri veniva chiesto di assaporare un’esperienza positiva vissuta da sole; ad esempio ascoltare una bella canzone, ottenere una promozione). I colloqui con le madri prima dell’avvio dello studio suggerivano che erogare gli interventi a domicilio e nelle prime ore della sera ne avrebbe aumentato l’accessibilità. Di conseguenza, il personale incaricato delle visite domiciliari ha erogato gli interventi a casa delle madri nelle ore serali. Abbiamo valutato gli esiti sia subito dopo la fase di intervento dello studio sia al follow-up a tre mesi.

Risultati

Tutte le madri che hanno ricevuto l’RS hanno riferito più emozioni positive (ad esempio gratitudine e orgoglio) e una maggiore vicinanza al proprio bambino o alla propria bambina subito dopo le sessioni di assaporamento, e hanno mostrato una maggiore sensibilità genitoriale al follow-up. Le madri latine, in particolare, hanno mostrato una maggiore funzione riflessiva e un maggiore utilizzo dell’intervento (cioè una maggiore appropriazione dell’intervento) al follow-up (Borelli, Kerr, et al., 2022). L’esame dei possibili meccanismi alla base degli effetti del trattamento è in corso (Borelli et al., 2023; Borelli et al., 2024).

Pratiche al servizio della congruenza culturale

Adattamenti culturali

Sebbene la congruenza culturale non fosse un obiettivo primario dichiarato e non avessimo apportato all’intervento alcun adattamento per accrescerne l’allineamento con i valori culturali, i risultati dello studio PARENT hanno rivelato che l’intervento poteva essere particolarmente accettabile per le famiglie latine. L’accettabilità indica il grado in cui una terapia è compatibile con la popolazione di interesse e ne soddisfa i bisogni (Ayala & Elder, 2011). Eravamo quindi curiosi di individuare gli aspetti dell’intervento che potevano aver risuonato in modo particolare con questo gruppo. Un’ipotesi riguardava l’allineamento tra il focus dell’RS e valori culturali da tempo associati alle comunità latine, come il familismo e la simpatía. La risonanza dell’RS con i valori di questo gruppo era evidente nel contenuto stesso delle narrazioni di assaporamento: le narrazioni delle madri latine mostravano temi di connessione familiare e di positività nelle relazioni (Borelli, 2024). Inoltre, le madri latine hanno mostrato livelli più elevati di funzione riflessiva – la curiosità per le esperienze interne del proprio bambino o della propria bambina – al follow-up a 3 mesi (Borelli, Kerr, et al., 2022).

Adattamenti di accessibilità

Gli sforzi compiuti nello studio PARENT a favore dell’accessibilità sono stati probabilmente importanti per accrescere la congruenza culturale dell’intervento. L’intervento è stato infatti intenzionalmente concepito per essere somministrato da persone non esperte (ad esempio persone iscritte all’università) dopo una breve formazione, con l’obiettivo di ridurre gli ostacoli all’accesso, come l’esigenza di un certo livello di istruzione o di una formazione intensiva, che potrebbero impedire l’erogazione della terapia. Esaminando la fedeltà dell’intervento, abbiamo riscontrato che il personale paraprofessionale, con esperienza e formazione precedenti limitate, ha erogato l’intervento RS con un’elevata fedeltà. Anzi, le persone che conducevano l’intervento senza una laurea triennale hanno condotto le sessioni con una fedeltà maggiore rispetto a quelle laureate, rafforzando ulteriormente la fiducia nel potenziale di questo intervento in termini di implementazione e diffusione (Borelli et al., 2024).

Inoltre, lo studio PARENT ha reso accessibile l’intervento RS attraverso brevi sessioni svolte a casa delle madri, di solito nelle ore serali, mentre i figli dormivano. Questa scelta si basava sui riscontri forniti dai genitori e sull’idea che, per chi ha figli piccoli, questo momento rappresenti una rara occasione per guardarsi dentro. Inoltre, svolgere le sessioni a domicilio riduce gli oneri legati alla cura dei figli e agli spostamenti. Vale la pena ricordare che questi aspetti dell’intervento ne accrescono il potenziale di diffusione presso molte popolazioni diverse, non solo presso le famiglie latine. Tuttavia, in particolare quando si lavora con comunità con scarse risorse, come le popolazioni latine a basso reddito, ridurre gli ostacoli all’accesso alle cure accresce la compatibilità culturale.

Caso di studio

I seguenti estratti dallo studio PARENT illustrano il processo dell’intervento breve di RS con madri di bambini nella prima infanzia. Nel corso di 4 sessioni, questa madre, che si identifica come latina, ha mostrato una crescita notevole integrando il processo di riflessione nella sua vita quotidiana di genitore.

Sessione¹

Chi conduce: Infine, c’è qualcos’altro che vorrebbe dire su questo ricordo, o c’è qualcosa che si porta via da questo processo di riflessione?

Cliente: Non ci avevo mai pensato davvero, [ride] finché non ho pensato, sa, quando ho cominciato a pensare al futuro, a quanto quello che faccio adesso sia importante per la relazione che avrò con lei. Quando sarà più grande… Non mi ero mai fermata a riflettere. E poi, di nuovo, non c’è tempo [ride], sono sicura che se lo sente dire da tanti genitori. Quando ci sei dentro, il tempo semplicemente non ce l’hai. Non hai proprio il tempo di pensarci.

Sessione⁴

Chi conduce: Infine, c’è qualcosa che vorrebbe dire su questo ricordo, o c’è qualcosa che si porta via da questo processo di riflessione?

Cliente: Mi piace poterci riflettere. Perché la vita va così veloce. E a volte, davvero, non pensi a certe cose che fai e al perché le fai, quando sei presa dal momento. E mi piace aver potuto semplicemente pensare alle mie interazioni con lei e a come a volte mi pongo con lei. Sa, perché a volte può essere difficile [sorride]. Ma mi piace anche poter pensare alle cose positive che riusciamo a fare insieme.

In sintesi, dallo studio PARENT abbiamo appreso che il nostro intervento non adattato era già, per molti aspetti, congruente con i valori importanti di molte famiglie latine. Inoltre, la modalità di erogazione dell’intervento (visite a domicilio, ricorso a personale paraprofessionale, visite nelle ore serali), pensata per accrescerne l’accessibilità, potrebbe averne aumentato l’attrattiva in particolare per le famiglie latine. In altre parole, accrescere l’accessibilità potrebbe aver aumentato la fiducia verso chi conduceva l’intervento in un gruppo culturale che sperimenta livelli più elevati di stigma legato alla salute mentale, stigma che spesso ostacola la ricerca di aiuto (DeFreitas et al., 2018; Zhou et al., 2021).

Co-sviluppare un intervento di gruppo basato sull’RS: lo studio Confía en mi, Confío en Ti

Breve panoramica

Dopo i risultati promettenti dello studio PARENT, nel momento in cui ci siamo accinti a sviluppare un nuovo intervento eravamo determinati a integrare esplicitamente la congruenza culturale nel protocollo, a partire dal processo stesso di sviluppo dell’intervento. Questo studio ha rappresentato il primo tentativo di adattare proattivamente l’RS. Il processo ha comportato un periodo di adattamento dell’intervento di 18 mesi, durante il quale abbiamo collaborato con Latino Health Access (LHA), un’agenzia comunitaria locale che serve principalmente famiglie latine a basso reddito, per co-sviluppare, implementare e verificare l’efficacia di un intervento di gruppo di 8 settimane per madri latine e i loro figli e figlie (di età compresa tra 8 e 17 anni; UCI IRB HS# 2017–3974). Latino Health Access è un’agenzia guidata da promotores (cioè personale sanitario di comunità formato, o promotori e promotrici della salute comunitaria), che per definizione fanno parte della comunità che servono; contribuiscono allo sviluppo, alla progettazione e alla diffusione di programmi di ricerca e di erogazione di servizi (Bracho et al., 2016). Abbiamo dato vita a un partenariato tra università e comunità che riuniva persone ricercatrici (psicologhe e psicologi accademici bianchi e latini) e personale amministrativo, assistenti di ricerca e promotores. Prima di avviare questo lavoro, le persone del gruppo di ricerca che non appartenevano alla popolazione destinataria hanno riflettuto sugli approcci che avrebbero ridotto la probabilità di distorsioni da parte della ricerca o di danni involontari alle comunità. Abbiamo adottato intenzionalmente un quadro di ricerca partecipativa su base comunitaria (community-based participatory research, CBPR), come in un altro intervento genitoriale basato su evidenze rivolto alle famiglie latine (Parra Cardona et al., 2012, 2023). La CBPR mira a condividere il potere e a collaborare in partenariato con i membri della comunità, che detengono il sapere esperto sulla propria esperienza vissuta (Wallerstein & Duran, 2006; White & Epston, 1990).

Le persone collaboratrici di LHA hanno fatto parte del gruppo di ricerca fin dall’inizio; hanno fornito riscontri essenziali su quello che è diventato l’intervento Confía en Mí, Confío en Ti, che si traduce «Fidati di me, io mi fido di te». L’intervento che ne è risultato è un approccio terapeutico di gruppo volto ad affrontare l’attaccamento, l’autoefficacia e le norme prosociali e contro la violenza nei giovani di origine latina e in chi se ne prende cura, erogato in otto sessioni settimanali consecutive (Borelli, Yates, et al., 2020). Madri e giovani partecipano a gruppi separati che si svolgono in parallelo, in cui apprendono i principi fondamentali dell’attaccamento, come l’importanza di una connessione stretta per sentirsi al sicuro nel mondo, i bisogni emotivi degli adolescenti e il modo in cui le principali figure di accudimento possono sostenere gli adolescenti esposti alle avversità. L’RS è un elemento centrale dell’intervento sia per il gruppo delle madri sia per quello dei giovani, con 2 delle 8 sessioni interamente dedicate a questa pratica. Dopo aver appreso l’importanza delle relazioni di attaccamento, le madri e i loro figli adolescenti assaporano la protezione e la sicurezza che si sono offerti (le madri) e che hanno ricevuto (i giovani) gli uni dagli altri.

I promotores di LHA hanno lavorato con il nostro gruppo di ricerca per rivedere e adattare il manuale di RS in modo da rispondere al meglio ai bisogni dei membri della comunità a cui l’intervento era destinato. Questo processo ampio e necessario ha integrato diverse pratiche di CBPR per accrescere la congruenza culturale del nostro intervento, tra cui dare priorità ai riscontri e alle conoscenze dei membri della comunità (Borelli, Cervantes, et al., 2021; Borelli, Russo, et al., 2022; Infante et al., 2011), adattare il manuale ai valori e ai bisogni culturali e costruire partenariati di fiducia con i membri della comunità (Messias et al., 2013). Elemento importante, sono stati i promotores a condurre l’intervento, una decisione presa per due ragioni. In primo luogo, in quanto membri fidati della comunità e del gruppo di appartenenza, i promotores erano i più indicati per ottenere l’adesione delle persone partecipanti e favorire un’aderenza a lungo termine ai protocolli di trattamento. In secondo luogo, coinvolgere i promotores avrebbe favorito la sostenibilità dell’intervento una volta concluso lo studio di ricerca: era essenziale che questi membri fidati della comunità potessero portare con sé le competenze acquisite nell’intervento per massimizzarne la portata nella comunità. Il coinvolgimento dei promotores nelle fasi di co-sviluppo e di erogazione del trattamento è stato una parte importante dell’adattamento dell’intervento.

Procedure

Le diadi madre-giovane, reclutate nella comunità dai promotores, sono state assegnate in modo casuale al gruppo di intervento oppure a un gruppo di controllo in lista d’attesa, prima di completare una valutazione pre-trattamento. Hanno poi partecipato all’intervento comunitario (8 sessioni settimanali di terapia di gruppo di 2 ore condotte dai promotores di Latino Health Access). Il gruppo delle madri si svolgeva in spagnolo, mentre quello dei giovani si svolgeva in inglese. Dopo l’intervento, le diadi hanno completato le valutazioni post-trattamento e di follow-up a 6 mesi.

Il campione risultante era composto da N = 330 madri (M_età = 40.54, SD_età = 6.48) e da giovani di età compresa tra 8 e 17 anni (M_età = 12.28, SD_età = 2.16; 51,4% maschi). In media, le madri avevano 3,13 figli e avevano completato l’ottavo anno di scolarità (SD = 2.90 anni). La maggior parte delle madri (97,4%) non era nata negli Stati Uniti (90% dal Messico, 2,4% da El Salvador, 1,2% dal Guatemala e 0,3% dalla Colombia) e parlava principalmente spagnolo (97,4%). Le e i giovani (95,2% nati negli Stati Uniti) parlavano a casa principalmente sia spagnolo sia inglese (73,6%). Le madri hanno riferito un reddito familiare mediano di 24.000 dollari l’anno.

Risultati

All’interno del gruppo di intervento (N = 112), i giovani di età compresa tra 8 e 13 anni hanno mostrato un aumento della sicurezza dell’attaccamento dal pre-trattamento al post-trattamento, mentre gli adolescenti tra i 14 e i 17 anni hanno mostrato un aumento della funzione riflessiva (Borelli, Yates, et al., 2020). Quanto agli esiti di salute mentale, i sintomi dei giovani (depressione, ansia) sono diminuiti dal pre-trattamento al post-trattamento, così come i sintomi depressivi e ansiosi delle madri (Borelli, Yates, et al., 2020). Questi esiti sono stati valutati al termine dell’intero intervento di 8 settimane, e non solo dopo le due sessioni su otto dedicate all’RS, per cui vanno interpretati con cautela: gli effetti positivi potrebbero essere dovuti in parte ad altri aspetti dell’intervento, ad esempio alle discussioni di gruppo sui principi dell’attaccamento o al lavoro sui determinanti sociali della salute. Inoltre, a causa della difficoltà di mantenere un campione di controllo in lista d’attesa (dovuta al COVID e ad altre difficoltà di permanenza nello studio), abbiamo potuto esaminare solo gli esiti pre-post intervento nel campione trattato, il che limita ulteriormente le conclusioni che possiamo trarre da questi risultati. I nostri risultati suggeriscono tuttavia che gli interventi di RS apportano contributi specifici all’interno dei programmi comunitari.

Pratiche al servizio della congruenza culturale

Adattamenti culturali

Il gruppo ha compiuto diversi passi per adattare l’intervento in sintonia con i valori culturali. Questo processo ha comportato un partenariato collaborativo dinamico con Latino Health Access, iniziato prima della somministrazione dell’intervento. Abbiamo dapprima presentato un’idea provvisoria del protocollo, dopodiché i promotores di LHA hanno messo in evidenza ciò che avrebbe probabilmente risuonato con la comunità e ciò che richiedeva un ulteriore affinamento. In questa fase cruciale di co-sviluppo, il gruppo di ricerca ha lavorato con le persone collaboratrici di LHA per intrecciare le considerazioni culturali con i contenuti della terapia. Abbiamo apportato modifiche al protocollo RS per garantire un’autentica risonanza con i valori e le espressioni culturali della comunità, curando ad esempio la lunghezza delle istruzioni, il modo in cui l’RS veniva presentato (tramite un copione proposto oralmente, accompagnato da una scheda con immagini e poche parole scritte), le risorse da fornire alle famiglie e il modo di affrontare la fase di selezione del ricordo. Riguardo alla selezione del ricordo, i promotores hanno espresso il timore che la diffusione dell’esposizione a traumi tra le famiglie che servono potesse compromettere la capacità di una persona di riflettere su un’interazione di rifugio sicuro o di base sicura con il proprio figlio o con la propria figura di accudimento. In risposta a questa osservazione, abbiamo discusso strategie che permettessero alle persone partecipanti che avevano difficoltà a individuare un ricordo positivo del proprio passato di partecipare serenamente all’RS, mantenendo la sensibilità verso le loro circostanze e senza attirare su di esse un’attenzione indebita. Insieme abbiamo messo a punto un protocollo perfezionato in cui le persone avevano la possibilità di assaporare un’esperienza che avrebbero voluto vivere con la propria figura di accudimento (ma che non avevano mai vissuto). In altre parole, veniva loro offerta la possibilità di assaporare un’esperienza «desiderata» con una figura di accudimento. Questa modifica dell’RS si è rivelata estremamente utile: diverse persone partecipanti hanno iniziato assaporando ricordi «desiderati» per poi passare ad assaporare ricordi reali con le proprie figure di accudimento. Elemento importante, nelle sessioni successive sono state in grado di assaporare efficacemente ricordi positivi con i propri figli senza che i ricordi negativi del passato si intromettessero, cosa che era stata motivo di preoccupazione durante la fase di co-sviluppo dell’intervento.

Oltre alle modifiche al protocollo descritte sopra durante la fase di sviluppo, nel corso dell’implementazione abbiamo apportato diversi ulteriori aggiustamenti per garantire che le sessioni di RS fossero adatte ai contesti di gruppo e rispondessero ai bisogni delle persone partecipanti latine. Per i gruppi delle madri, ciò ha comportato che i promotores che facilitavano i gruppi introducessero i concetti principali e il ragionamento alla base dell’RS (ossia «el disfrutar la relacion», che si traduce come godersi la relazione) prima di iniziare l’esercizio di assaporamento. Questa introduzione era pensata per risuonare con le prospettive e i valori culturali pertinenti (ad esempio familismo, simpatía) delle madri latine – mettendo in luce il valore delle emozioni positive e delle relazioni come fonte di forza (Corona et al., 2017; Senft et al., 2021, 2023) – e per demistificare le procedure dell’intervento (Rhodes et al., 2018). Sono stati creati o presi in prestito materiali culturalmente pertinenti per favorire un coinvolgimento più profondo e significativo delle madri. Ad esempio, abbiamo presentato brevi video in spagnolo che illustravano i comportamenti di base sicura e di rifugio sicuro, tratti dalle risorse liberamente disponibili del programma di intervento Circle of Security (Marvin et al., 2002). Abbiamo anche introdotto una metafora integrata dell’albero (in cui il tronco, i rami, le foglie e le radici dell’albero di una persona rappresentavano le sue forze, i suoi obiettivi e la sua rete di sostegno). I promotores hanno inoltre presentato alle madri, come esempio e sostegno concreto, la registrazione video di un intervento RS in spagnolo. Infine, i promotores hanno guidato le madri in un breve esercizio di respirazione per aiutarle a calmare il corpo, prima di chiedere loro di svolgere l’esercizio di RS in coppia. Alle coppie sono state consegnate schede (in spagnolo) che descrivevano brevemente le tappe dell’RS, con un linguaggio ed esempi culturalmente pertinenti. Fornendo queste risorse da portare a casa, miravamo a facilitare la pratica dell’assaporamento da parte delle madri durante l’intervento presso LHA e a casa dopo l’intervento. Il processo iterativo è proseguito per tutta la durata del progetto, alimentando una visione collaborativa e condivisa culminata in un manuale di RS che rifletteva autenticamente le nostre intuizioni collettive e la nostra comprensione delle famiglie che intendevamo servire (Borelli, Cervantes, et al., 2021; Borelli, Russo, et al., 2022; Borelli, Yates, et al., 2020).

Analogamente, in una sessione ai giovani è stato insegnato il concetto di base sicura, ed è stato chiesto loro di assaporare in coppia un’esperienza in cui la madre aveva agito come base sicura per loro. In una sessione successiva hanno esplorato il concetto di rifugio sicuro e sono stati guidati ad assaporare un’esperienza in cui la madre aveva fatto da rifugio sicuro. Anche per i gruppi dei giovani l’uso di schede e fogli di lavoro è stato una scelta consapevole: prevedevamo che i pari senza formazione che partecipavano all’intervento avrebbero avuto bisogno di una guida più strutturata rispetto a chi conduce l’intervento in età adulta. Questi materiali rappresentavano visivamente gli aspetti più salienti dell’intervento, rendendolo molto accessibile ai giovani. Inoltre, il linguaggio e il protocollo dell’intervento sono stati semplificati per far sì che le persone partecipanti si concentrassero sull’assaporare i propri ricordi, anziché sentirsi sotto pressione per fare tutto alla perfezione.

Adattamenti di accessibilità

Oltre a integrare procedure e contenuti volti a rispondere ai valori culturali, il coinvolgimento dei promotores nell’erogazione dell’intervento ha esteso l’accettabilità e l’accessibilità dell’RS (Messias et al., 2013), rendendo il programma rispondente ai bisogni della comunità. Tra gli ostacoli più comuni all’accesso alle cure sanitarie in generale vi sono le barriere linguistiche e, in particolare nel contesto della salute mentale, lo stigma (Golberstein et al., 2008; Handtke et al., 2019). Per molte persone appartenenti a minoranze razziali-etniche, il sistema sanitario può essere particolarmente difficile da percorrere quando scarseggiano personale sanitario culturalmente sensibile (Handtke et al., 2019) e figure professionali appartenenti al loro stesso gruppo razziale o etnico (Salsberg et al., 2021). I promotores, in quanto membri stimati della comunità che servono, hanno offerto una sintonia culturale e linguistica che ha risuonato profondamente con le persone partecipanti al presente studio. La congruenza culturale è stata ulteriormente rafforzata dal fatto che non esercitavano come terapeuti, il che ha ridotto i timori di stigmatizzazione che possono derivare dalla partecipazione a interventi di salute comportamentale o mentale (Barnett et al., 2018). Al termine dello studio, i promotores (N = 8) hanno partecipato a interviste e valutazioni per condividere le proprie riflessioni e misurare l’impatto dell’intervento. I loro riscontri hanno rivelato un senso di realizzazione e di gratificazione nell’erogare il programma, confermando il valore che esso ha apportato alla comunità e a loro stessi (Borelli, Russo, et al., 2022). Inoltre, i promotores hanno fornito preziose raccomandazioni per le future versioni dell’intervento, al fine di rispondere meglio ai bisogni specifici dei giovani coinvolti (ad esempio un uso maggiore di supporti visivi) e di facilitare e accrescere la permanenza delle persone partecipanti (ad esempio sessioni più brevi, meno sessioni per i giovani).

Caso di studio

In questo studio abbiamo rispettato la richiesta dei membri della comunità di non registrare le sessioni delle persone partecipanti e ci siamo invece basati sui resoconti dei promotores e su dati qualitativi per proporre un caso di studio sfumato che mostrasse l’efficacia dell’intervento (Borelli, Cervantes, et al., 2021). Dai loro riscontri è emerso chiaramente che le madri, in particolare, hanno tratto benefici sostanziali dall’intervento (Borelli, Russo, et al., 2022). Hanno acquisito strategie pratiche che hanno migliorato le relazioni con i figli adolescenti, tra cui una comprensione più profonda dei loro bisogni evolutivi e un cambiamento nel modo di comunicare con loro. In modo significativo, i contenuti del programma basati sull’attaccamento hanno svolto un ruolo decisivo in questa trasformazione, aiutando le madri a riconoscere l’importanza di essere una base sicura e di fungere da rifugio sicuro per i propri figli nei momenti di bisogno. Lo illustra la seguente citazione (tradotta dallo spagnolo) di una madre che racconta come l’intervento abbia avuto un effetto positivo sulla relazione con suo figlio: «Mi sono sentita davvero bene perché io e mio figlio abbiamo avuto una comunicazione migliore e continuiamo a comunicare e sinceramente sono molto grata a tutti voi e a questo corso che ci avete dato. Sono sinceramente felice e adesso mio figlio è sempre lì a dire “Andiamo al gruppo”, e all’inizio non voleva. Vede che l’ambiente è diverso e questo lo ha aiutato. Ha aiutato anche me come madre e mi piace anche che nessuno giudica nessuno e che ci aiutiamo tutti a vicenda. Mi è piaciuto davvero tanto.»

In sintesi, questa collaborazione ha prodotto un adattamento culturale completo dell’intervento. L’équipe partner della comunità ha avuto pari status e pari voce nella collaborazione, lavorando insieme al gruppo di ricerca fin dall’avvio dello studio.

Adattare l’RS per il personale sanitario di comunità latino: lo studio El Corazón de la Comunidad

Breve panoramica

La nostra ricerca in corso sull’RS mira ad ampliare la portata dell’intervento oltre i genitori e i giovani, includendo gli stessi promotores e il personale sanitario di comunità (community health workers, CHW)⁶ (UCI IRB #1596). I risultati non sono ancora disponibili perché lo studio è tuttora in corso. Questo cambio di prospettiva è stato ispirato dai riscontri positivi del personale CHW di LHA, che ha raccontato di aver integrato la pratica nella propria vita personale (Borelli, Russo, et al., 2022). Inoltre, nel quadro del pesantissimo tributo che il COVID-19 ha imposto alle popolazioni latine in generale, uno dei gruppi più colpiti è stato proprio il personale CHW (Marquez et al., 2023). Abbiamo visto in prima persona il ruolo indispensabile di questo personale nella tutela delle proprie comunità, e questo ci ha spinto a creare uno spazio in cui potesse assaporare i momenti in cui si è preso cura degli altri, offrendo così l’opportunità di riflettere sull’impatto positivo che ha su chi lo circonda (Arcos et al., 2023). Opportunamente chiamato studio El Corazón de la Comunidad (cioè «Il cuore della comunità»), questo adattamento dell’RS invita il personale CHW a concentrarsi sui momenti in cui ha offerto un sostegno di base sicura (quando ha aiutato qualcuno a raggiungere un obiettivo o a superare una tappa), un sostegno di rifugio sicuro (quando ha offerto sostegno emotivo a persone alle prese con situazioni difficili) o su momenti di connessione con i membri della comunità. La struttura (4 sessioni settimanali consecutive) è simile a quella dello studio PARENT, con persone che conducono l’intervento (assistenti di ricerca bilingui e biculturali, per lo più iscritte a corsi di laurea triennale o già laureate) che facilitano le sessioni di RS in formato individuale. Uno degli obiettivi principali di questo studio in corso è verificare se l’RS andrà a beneficio del benessere mentale e fisico del personale CHW, accrescendo in ultima analisi la soddisfazione lavorativa, attenuando il burnout e migliorando la salute cardiometabolica (Arcos et al., 2023).

Procedure

In questo studio, il personale CHW è stato assegnato in modo casuale al gruppo di intervento oppure al gruppo di controllo in lista d’attesa, prima di completare una valutazione pre-trattamento e di iniziare poi l’intervento. Dopo l’intervento, il personale CHW ha completato una valutazione post-trattamento e una valutazione di follow-up a 3 mesi (Arcos et al., 2023).

Benché lo studio sia in corso, l’attuale campione iniziale è composto da N = 75 CHW di origine latina (M_età = 42.62, SD_età = 12.47, 92% donne). In media, hanno completato il dodicesimo anno di scolarità (SD = 2.67), lavorano presso la loro agenzia da 7,29 anni (SD = 5.58) e hanno un reddito familiare annuo di 44.249 dollari (SD = $21,439). La maggior parte (87%) non è nata negli Stati Uniti (87,0% dal Messico, 8,7% da El Salvador, 2,2% dal Venezuela, 2,2% dal Perù), ha figli (94,7%) e dichiara di essere sposata (68,0%).

Pratiche di congruenza culturale

Adattamenti culturali

Lo spostamento della nostra attenzione sul personale CHW ci ha offerto ancora una volta l’opportunità di accrescere la congruenza culturale di questa versione dell’RS, cosa che abbiamo cominciato a fare concentrandoci sull’allineamento con i valori culturali. Il gruppo di ricerca ha rivisto il protocollo sulla base dei riscontri emersi da interviste con il personale CHW di LHA prima dell’inizio della somministrazione dell’intervento (Infante et al., 2011). Le modifiche apportate al manuale di RS comprendevano aggiustamenti volti a garantire che i temi di interesse (sostegno di base sicura e di rifugio sicuro, momenti di connessione) rispecchiassero gli incontri del personale CHW con i membri della comunità e che gli esempi utilizzati risuonassero con le loro esperienze personali, così da creare un senso di autenticità all’interno dell’intervento. A differenza di chi fornisce servizi in modo tradizionale, il personale CHW rappresenta un pilastro di sostegno, una voce che difende i diritti della comunità e un punto di riferimento di fiducia (Infante et al., 2011); abbiamo quindi personalizzato l’RS per rispecchiarne i ruoli specifici e le strette relazioni con i membri della comunità. Abbiamo modificato il protocollo per includere la terminologia e le espressioni che il personale CHW usa comunemente per descrivere il proprio lavoro. Includere esempi pertinenti dei principi che volevamo insegnare e integrare una terminologia familiare migliora la corrispondenza tra questo approccio e i valori culturali della comunità. Attraverso questo processo abbiamo cercato di accrescere la pertinenza dell’intervento rispetto ai ruoli specifici dei promotores, rafforzando così la sua probabile capacità di produrre effetti positivi sul loro benessere mentale e fisico. Dopo aver apportato queste modifiche e prima di avviare lo studio, abbiamo riesaminato il protocollo rivisto con un altro gruppo di promotores che partecipavano alla guida, insieme al nostro gruppo, del progetto finanziato.

Adattamento di accessibilità

Oltre alle modifiche apportate al protocollo RS per accrescerne l’aderenza ai valori culturali, abbiamo introdotto modifiche volte ad accrescerne l’accessibilità. Durante la progettazione dello studio, le nostre conversazioni sono tornate più volte sul problema dell’abbandono. Le persone assistite trovavano spesso difficile impegnarsi negli orari rigidi degli interventi in presenza, che potevano risultare gravosi alla luce degli impegni della loro vita. Nel contesto più ampio delle disuguaglianze di accesso alle cure, anche la mancanza di mezzi di trasporto è stata indicata come un ostacolo importante alla possibilità di ricevere cure (Institute of Medicine [U.S.] Committee on Understanding and Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health Care, 2003). Questo, insieme ai timori legati alla trasmissione del COVID-19, ci ha portato a svolgere tutte le sessioni in modalità virtuale per accrescerne l’accessibilità e la flessibilità.

Caso di studio

I seguenti estratti (tradotti dallo spagnolo e resi anonimi) dallo studio El Corazón de la Comunidad illustrano il processo delle sessioni di RS con il personale CHW. Nel corso delle sessioni, questa operatrice, che si identifica come latina, mostra una crescita nei contenuti del suo assaporamento.

Sessione¹

Chi conduce: E ora vorrei che pensasse a che cosa stava pensando [durante l’evento di sensibilizzazione rivolto ai giovani].

Cliente: Sicuramente felice di poter fare qualcosa di nuovo con loro, per loro. E anche semplicemente grata di poter avere questo ruolo nella comunità, soprattutto con questi ragazzi in questo momento della loro vita. Mi ricordo com’era essere giovani. Quindi penso che sia importante. Il mio ruolo e quello dei miei colleghi erano davvero importanti. E anche essere una mentore per loro in questo momento. E sì, semplicemente grata di poter fare quello che faccio.

Sessione³

Chi conduce: Ora vorrei che pensasse a che cosa stava pensando quando era nel suo ufficio, in riunione con i suoi ragazzi.

Cliente: Sì, sicuramente mi sento felice. Felice di avere la personalità che ho, che permette ai ragazzi di sentirsi a proprio agio a venire da me. Ma sono anche semplicemente felice che i ragazzi continuino a venire, perché potrebbero benissimo dire: «Sa che c’è? Non ho voglia di andare alla riunione», e invece decidono di venire perché sanno che per loro è uno spazio sicuro. E sono felice che io e i miei compagni di squadra offriamo quello spazio e il sostegno emotivo di cui hanno bisogno. Stanno passando tante cose, sicuramente. E a volte non si sentono a loro agio a parlarne con i genitori, o magari ne parlano con i genitori. Ma i genitori non riescono fino in fondo a entrare in sintonia con loro, perché il loro percorso è stato diverso. Quindi adoro il fatto che probabilmente il nostro gruppo, il gruppo giovani, abbia probabilmente vissuto difficoltà simili a quelle dei ragazzi. Così riusciamo a creare più facilmente quei legami con loro, soprattutto in queste situazioni, i tirocini scolastici, tutte quelle cose lì. Quindi sento davvero di avere un ruolo importante in questa comunità, perché riesco a sostenerli.

Prospettive future

I nostri primi sforzi di adattamento dell’RS hanno portato a miglioramenti dell’accettabilità e dell’accessibilità dell’intervento per il gruppo culturale già incluso nell’attuale lavoro sull’RS (cioè famiglie latine e personale sanitario). Studio dopo studio, abbiamo compiuto passi progressivi per accrescere la congruenza culturale dell’intervento per gruppi specifici, attraverso livelli crescenti di partecipazione della comunità. Il protocollo utilizzato nella versione più recente degli studi sull’RS (El Corazón de la Comunidad) è stato sviluppato in risposta diretta ai contributi della comunità e rispecchia la saggezza dei promotores e del personale CHW. Eppure, anche con queste modifiche, diversi aspetti dell’RS potrebbero essere oggetto di adattamenti futuri, come discutiamo più avanti. Va anche ricordato che non abbiamo valutato se le versioni culturalmente adattate dei protocolli RS siano accolte meglio o siano più efficaci della versione originale. Presumiamo che, avendo adattato l’intervento sulla base dei riscontri della comunità, il prodotto finale sia più accettabile e più efficace, ma non abbiamo verificato formalmente questa ipotesi. Inoltre, riflettendo sulla congruenza culturale, è emerso chiaramente quanto sia importante considerare lo status generazionale o di acculturazione, l’età e altri fattori che possono influenzare la misura in cui i valori culturali latini risuonano con le persone assistite.

Guardando avanti, da un punto di vista teorico riteniamo che le tre aree chiave degli interventi di RS che potrebbero essere elaborate con maggiore finezza per accrescere l’accettabilità e la congruenza culturale dell’intervento siano la regolazione emotiva, il focus dell’assaporamento e i destinatari dell’RS. Un’area importante per l’RS riguarda il modo in cui le emozioni vengono regolate (cioè vissute, riconosciute ed espresse) nei diversi gruppi culturali. Le emozioni sono vissute in modo diverso a seconda delle culture (Immordino-Yang et al., 2016). Ad esempio, è stato rilevato che i gruppi occidentali (Eid & Diener, 2001), i campioni africani e afroamericani (Kim-Prieto & Eid, 2004) e le persone di origine latina (Senft et al., 2021) tendono a enfatizzare gli stati emotivi positivi, sopprimendo o evitando quelli negativi. Tuttavia, nelle culture individualiste, sopprimere le emozioni negative non ne riduce gli effetti esperienziali o fisiologici (Gross, 2002). Al contrario, nelle società collettiviste dell’Asia orientale la soppressione delle emozioni negative viene praticata per mantenere l’ordine sociale, ma senza effetti negativi sull’adattamento (Matsumoto et al., 2008). Altri studi hanno comunque mostrato che nelle società dell’Asia orientale le persone valorizzano l’armonia tra esperienze emotive positive e negative, considerandole entrambe parti essenziali della percezione umana (Sundararajan & Averill, 2007). Anche il modo in cui le emozioni si esprimono nel linguaggio può accentuare le differenze culturali (Goddard, 2002). Tenendo conto di queste differenze, Smith e colleghi (2019) hanno suggerito che, anziché cercare di amplificare le emozioni positive, gli interventi di assaporamento rivolti a persone di origine est-asiatica potrebbero puntare ad attenuare le emozioni negative. In linea con questa argomentazione, ci chiediamo se l’uso di termini che connotano emozioni positive a bassa attivazione (come «calmo» o «sereno») anziché termini che connotano emozioni positive ad alta attivazione (come «entusiasta» o «energizzante») risuonerebbe maggiormente con le persone di origine est-asiatica (Senft et al., 2021).

Per tenere conto delle differenze nel vissuto e nell’espressione delle emozioni, chi conduce l’RS potrebbe anche utilizzare termini culturalmente congruenti che riflettano meglio il modo in cui le dinamiche relazionali positive vengono codificate da persone di determinate culture. Ad esempio, Smith e colleghi (2019) hanno osservato che, rispetto ad altre forme di assaporamento, l’RS potrebbe essere particolarmente adatto alle persone di origine est-asiatica, data la sua enfasi sulla connessione sociale. Inoltre, alcune modifiche linguistiche potrebbero accrescerne l’attrattiva. Ad esempio, «onorato» potrebbe essere più congruente con i valori della pietà filiale (Wong & Chau, 2006) rispetto a termini come «connesso»; adattare i termini ai valori culturali aumenterà verosimilmente l’adesione all’intervento. Più in generale, poiché una regolazione emotiva compromessa è un processo centrale implicato in vari disturbi psicologici, e il miglioramento della regolazione emotiva è un obiettivo e un effetto collaterale comune di molte psicoterapie (Gratz et al., 2015), una comprensione approfondita di come i processi di regolazione emotiva si svolgono in contesti diversi per membri di gruppi culturali diversi è essenziale per sviluppare trattamenti efficaci.

Un altro aspetto dell’RS che può essere influenzato dalle esperienze culturali è il focus della persona durante l’assaporamento. La cultura plasma il senso di sé (ad esempio il grado di interdipendenza o di indipendenza) e il modo in cui il sé viene vissuto (Markus & Kitayama, 2014; Oyserman & Lee, 2008), il che potrebbe influire sul focus più appropriato dell’assaporamento. Per un sé interdipendente rispetto alle persone vicine (ad esempio i familiari), una forma relazionale di assaporamento può essere la più appropriata e pertinente (Smith et al., 2019). Tuttavia, nei contesti culturali che valorizzano sistemi di valori interdipendenti, la famiglia e la comunità – entità che vanno oltre la diade – hanno la priorità (Campos et al., 2007), il che suggerisce che sarebbero appropriate esperienze di assaporamento incentrate sulle interazioni a livello della comunità (ad esempio la forma di RS inclusa nello studio El Corazón de la Comunidad). Al contrario, le culture che enfatizzano un senso di sé indipendente potrebbero trovare più accettabile e benefico un assaporamento centrato su di sé (cioè l’assaporamento personale). Diversi nostri studi hanno infatti documentato gli effetti benefici dell’assaporamento personale (ad esempio Borelli, Kerr, et al., 2022; Pereira et al., 2021). Le future implementazioni dell’RS dovrebbero quindi tenere conto dei tipi di relazione più salienti o pertinenti per la comunità destinataria.

Infine, diversificare i gruppi specifici che ricevono l’RS (cioè i destinatari dell’intervento) accrescerà le nostre conoscenze su come le modifiche dell’RS permettano di raggiungere la congruenza culturale. Finora, la maggior parte degli studi condotti sull’RS ha coinvolto partecipanti di sesso femminile (ad esempio madri o campioni a maggioranza femminile). Le persone che si identificano come donne tendono a sentirsi più a loro agio sia nel prestare sia nel ricevere cura rispetto ai partecipanti che si identificano come uomini, i quali potrebbero incontrare maggiori difficoltà a partecipare a questo intervento a causa delle differenze nella socializzazione di genere (Chodorow, 1979; Gerson, 1985; Medved et al., 2006). Va tuttavia notato che alcuni valori culturali relazionali associati alle comunità latine possono svolgere anche un ruolo protettivo. La norma maschile di machismo, radicata nella cultura, comprende due componenti: il machismo (cioè i valori culturali che enfatizzano attributi come aggressività, controllo, forza e dominio) e il caballerismo (cioè comportarsi da «gentiluomo» o mostrare virtù come carità, onestà, onore e cortesia, in particolare verso le donne). Questa seconda componente è stata associata all’affiliazione e a una cogenitorialità di sostegno, processi probabilmente legati alla costruzione dell’attaccamento e alla positività nelle relazioni familiari (Arciniega et al., 2008). Benché non lo abbiamo studiato nel contesto dell’RS, ci chiediamo se potremmo raggiungere una maggiore congruenza culturale con i valori degli uomini latini mettendo in risalto un ruolo maschile di protezione, affiliazione e cogenitorialità (Arciniega et al., 2008). Nonostante queste riflessioni teoriche, i nostri dati sulla risposta degli uomini all’intervento sono limitati. Evidenze aneddotiche e dati pilota provenienti da partecipanti uomini che hanno completato interventi di RS suggeriscono che l’RS sia accettabile per i partecipanti che si identificano come uomini (ad esempio Wang, Bouche, et al., 2020; Wang, Huang, et al., 2020). Ciononostante, la ricerca futura dovrebbe verificare se modifiche del linguaggio o dell’approccio renderebbero l’RS più accessibile e accettabile per una fascia più ampia della popolazione.

È importante considerare che il processo volto a rendere l’RS più adatto alle comunità latine potrebbe averlo reso meno congruente con i valori di altre comunità. Va sottolineato che questa ipotesi non è stata verificata. Stiamo attualmente pianificando progetti che prevedono il lavoro con famiglie nere/afroamericane, famiglie asiatiche/asioamericane e con persone assistite di sesso maschile. All’avvio di questi progetti ci troviamo di fronte alla domanda se partire dalla versione originale dell’RS (versione non adattata), dalla versione adattata per le famiglie latine, oppure se i progetti debbano iniziare raccogliendo i contributi della comunità sull’intervento attraverso un processo di co-sviluppo, come è stato fatto nel progetto Confía en Mi, Confío en Ti. Nel prendere queste decisioni, consideriamo i valori culturali dei gruppi, la loro somiglianza con i valori culturali latini e i potenziali benefici e costi di ciascun approccio.

Quando adattare non basta

Benché l’obiettivo dell’adattamento culturale sia modificare i protocolli affinché siano adatti a persone con provenienze e bisogni diversi, va considerato che l’RS potrebbe non essere indicato per alcune persone. Ad esempio, chi vive eventi di vita avversi significativi potrebbe trovare difficile questo approccio. Per le persone con difficoltà relazionali passate o attuali, riflettere su momenti di connessione positiva che sembrano più insignificanti (ad esempio un’interazione positiva con una figura sanitaria) mentre affrontano conflitti interpersonali in corso potrebbe ignorare la realtà emotiva delle loro esperienze. Si pensi a persone coinvolte in relazioni con un alto livello di conflitto, coercizione, ostilità o abuso. Per questo tipo di persone l’RS può essere controindicato: aiutarle a concentrarsi su momenti di sicurezza percepita quando la relazione non è sicura significherebbe render loro un cattivo servizio. In questi casi può essere più utile aiutare le persone a sviluppare una valutazione accurata della minaccia presente nella relazione e impegnarsi in una pianificazione della sicurezza; in altre parole, garantire la sicurezza della persona dovrebbe essere l’obiettivo primario del trattamento.

Inoltre, l’RS può risultare difficile per chi fatica ad accettare cure: il doppio sguardo del dare e del ricevere può rappresentare una sfida significativa per le persone con questo profilo (ad esempio Plys et al., 2020). In questa circostanza, chi conduce l’intervento dovrà valutare se l’RS orienta la persona in una direzione benefica per lei, anche se impegnativa. In altre parole, se riuscire ad accettare cure è un obiettivo del trattamento, si può lavorare attraverso l’RS per aumentare l’agio della persona di fronte all’idea di essere accudita. Tuttavia, il percorso di avvicinamento all’RS potrebbe dover essere più graduale, magari scomponendo le tappe più lentamente: si comincia facendo assaporare alla persona momenti di connessione positiva e si passa gradualmente ad assaporare momenti in cui ha ricevuto cure in situazioni sempre più vulnerabili.

Queste considerazioni mettono in luce un punto più generale: la necessità che chi conduce l’intervento eserciti il proprio giudizio clinico sull’opportunità degli obiettivi dell’RS per ogni singola persona, ossia rafforzare la rappresentazione mentale di una relazione come amorevole, sicura e protettiva (RS del ricevere cura), o di sé come persona sensibile e responsiva (RS del prestare cura). L’RS dovrebbe essere scelto come intervento quando l’obiettivo terapeutico è accrescere il senso di sicurezza percepita all’interno di un dato contesto relazionale ma, prima, chi conduce l’intervento deve chiedersi se si tratti di un obiettivo opportuno. Prima di somministrare l’intervento, occorre valutare gli aspetti delle esperienze attuali o passate della persona che potrebbero incidere sulla sua idoneità a trarre beneficio dall’RS. Lo si può fare tramite questionari self-report (ad esempio Traumatic Life Events Checklist-Revised; Kubany et al., 2000; Domestic Conflict Inventory; Margolin et al., 1998) oppure, nel caso di una relazione terapeutica in corso, grazie alla conoscenza che si ha della persona. In queste circostanze, chi conduce l’intervento può prendere una tra diverse decisioni cliniche: (1) scegliere un approccio di intervento diverso, (2) somministrare l’RS verificando più spesso con la persona la sua reazione all’intervento, oppure (3) valutare di modificare l’RS in modo da preservarne l’intenzione, cioè aiutare la persona a entrare in contatto con l’esperienza della sicurezza percepita, comunque la si raggiunga. Ad esempio, alcune persone possono trarre maggiore beneficio dall’esaminare interazioni relazionali del passato o relazioni ipotetiche e immaginarie (per un esempio di questo tipo di modifica, si veda la descrizione dello studio Confía en Mi, Confío en Ti più sopra).

Conclusione

L’RS si è dimostrato promettente non solo per i suoi esiti iniziali, ma anche per la sua accessibilità e accettabilità per i membri di comunità latine che sono state marginalizzate e mal servite dai sistemi sanitari. Le altre comunità marginalizzate poco servite dagli interventi di salute mentale saranno il nostro prossimo obiettivo. Grazie al suo formato breve e alla sua struttura flessibile, l’RS si presta anche a essere adottato senza attriti da chi conduce gli interventi e si presta a una postura di umiltà culturale. Ci auguriamo che il nostro processo collaborativo volto ad accrescere la congruenza culturale dell’RS per i membri della comunità latina possa orientare sforzi analoghi con altre terapie che attingono ai punti di forza già presenti nelle popolazioni poco servite. Ascoltando le comunità a cui offriamo i nostri servizi, rafforziamo non solo il processo collaborativo, ma anche gli interventi stessi.