INTRODUZIONE

L’alleanza terapeutica è uno dei costrutti più studiati in psicoterapia (Flückiger et al., 2018; Norcross & Lambert, 2018). In tutti i modelli di trattamento, un’alleanza terapeutica solida è associata a esiti positivi (Doran, 2016; Flückiger et al., 2018; Wampold & Imel, 2015). Questa associazione è stata riscontrata anche nella terapia di coppia (Friedlander et al., 2018; Knobloch-Fedders et al., 2007; Tilden et al., 2021), sebbene la ricerca in questo ambito sia stata molto più limitata.

Bordin (1994) ha definito l’alleanza terapeutica come composta da tre componenti: il legame emotivo tra cliente e terapeuta, l’accordo sui compiti della terapia e l’accordo sui suoi obiettivi. Per tener conto della complessità della terapia di coppia, Pinsof e Catherall (1986) hanno ampliato la concettualizzazione di Bordin caratterizzando l’alleanza come un sistema di relazioni. L’alleanza nella terapia di coppia comprende (1) la relazione tra un membro della coppia e chi conduce la terapia, (2) la relazione tra l’altro membro della coppia e chi conduce la terapia e (3) la relazione di lavoro tra i due membri della coppia (l’«alleanza intrasistemica»). Symonds e Horvath (2004) hanno adattato questo quadro sistemico alla terapia di coppia e hanno rilevato che l’associazione tra alleanza e soddisfazione relazionale dopo il trattamento era significativamente più alta (cioè più positiva) quando i due membri della coppia concordavano sulla forza dell’alleanza, quando l’alleanza dell’uomo era più alta di quella della donna e quando l’alleanza di entrambi aumentava con il procedere della terapia.

Uno degli sviluppi recenti più importanti della ricerca sull’alleanza nella terapia individuale è l’attenzione alla rottura e alla riparazione dell’alleanza. Le rotture dell’alleanza riflettono una tensione nel legame emotivo tra la persona in terapia e chi la conduce, oppure un disaccordo sui compiti e sugli obiettivi della terapia (Eubanks et al., 2018; Safran et al., 2011). Safran e Muran (2000) hanno individuato due categorie principali di rottura dell’alleanza terapeutica, che hanno chiamato «ritiro» e «confronto». Le rotture di ritiro si verificano quando la persona in terapia si allontana da chi conduce la terapia e dal lavoro terapeutico (ad es. evitamento, risposte minime). Le rotture di confronto, invece, si verificano quando la persona in terapia si muove contro chi conduce la terapia e contro il lavoro terapeutico (ad es. criticandone l’operato, lamentandosi della terapia).

Safran et al. (2011) hanno suggerito che, nella terapia individuale, si può tentare di riparare una rottura con strategie come riconoscere il proprio contributo alla rottura, esplorarla con la persona in terapia e collegarla a uno schema più ampio della sua vita. In una meta-analisi di 11 studi, Eubanks et al. (2018) hanno rilevato una relazione moderata tra risoluzione delle rotture ed esito della terapia (r = 0.29), il che sottolinea l’importanza di riconoscere e affrontare queste rotture in terapia.

Purtroppo la ricerca sulle rotture dell’alleanza nella terapia di coppia è scarsa (si veda Friedlander et al., 2018). Chi fa terapia di coppia affronta il compito complesso e delicato di costruire simultaneamente un’alleanza solida con due persone che spesso arrivano in terapia con narrazioni, stili di coping e paure diversi (Carlson & Dermer, 2016). Le rotture nella terapia di coppia possono quindi prodursi in tutte le sfaccettature dell’alleanza, cioè tra chi conduce la terapia e ciascun membro della coppia, così come all’interno della coppia stessa. Una rottura può assumere la forma del confronto o del ritiro. Le rotture di confronto intersistemiche si verificano, per esempio, quando un membro della coppia si lamenta con chi conduce la terapia della mancanza di progressi, rifiuta di collaborare a un intervento proposto o respinge le formulazioni terapeutiche. Le rotture di ritiro intersistemiche possono verificarsi quando uno dei due membri della coppia non risponde alle domande che gli vengono poste in terapia, risponde in modo distaccato e astratto o esprime sfiducia nel trattamento. Analogamente, le rotture di confronto intrasistemiche si verificano, per esempio, quando un membro della coppia si lamenta del (mancato) coinvolgimento dell’altro nel processo terapeutico, oppure ne critica duramente gli obiettivi in terapia o li contesta. Tra gli esempi di rotture di ritiro intrasistemiche vi sono i casi in cui la persona non risponde a una domanda del partner, risponde in modo difensivo o accondiscendente, o esprime sfiducia nella capacità del partner di cambiare un giorno. Un tipo di rottura specifico della terapia di coppia è l’«alleanza divisa» (split alliance), che si verifica quando un membro della coppia ha con chi conduce la terapia un legame emotivo più forte dell’altro. È stato rilevato che l’alleanza divisa contribuisce in modo significativo a esiti negativi del trattamento (Friedlander et al., 2018) e all’abbandono (Bartle-Haring et al., 2012).

L’assenza di strumenti di misura dedicati alla valutazione delle rotture dell’alleanza nella terapia di coppia è forse la ragione principale della scarsità di ricerche in questo campo. La maggior parte degli studi ha utilizzato questionari self-report per valutare l’alleanza. Nei questionari self-report, le rotture possono essere colte monitorando i cambiamenti dell’alleanza: un calo dei punteggi di alleanza indica una rottura e il ritorno ai punteggi precedenti la rottura segnala una riparazione (Eubanks-Carter et al., 2012). Goldsmith (2012; tesi di dottorato inedita) ha rilevato che diversi tipi di rotture sono frequenti nella terapia di coppia e che gli episodi di rottura e riparazione sono associati a esiti migliori. Tuttavia, la valutazione delle rotture dell’alleanza tramite self-report presenta diversi svantaggi. Di solito viene somministrata dopo una seduta e non può quindi cogliere gli episodi di rottura e riparazione che avvengono durante la seduta. Allo stesso modo, le persone in terapia tendono a concentrarsi sulle rotture terapeutiche più importanti e a trascurare o rimuovere le rotture e le tensioni minori. Inoltre, le misure self-report tengono conto solo delle rotture di cui la persona è consapevole (si vedano Colli & Lingiardi, 2009; Johnson & Wright, 2002). Coutinho et al. (2014) hanno riscontrato discrepanze significative tra i metodi self-report e quelli osservativi nella valutazione delle rotture, in particolare per le rotture di ritiro.

Il Rupture Resolution Rating System (3RS; Eubanks et al., 2015, 2019) è un sistema di valutazione osservativo concepito per valutare le rotture e le riparazioni tra terapeuti e clienti nella terapia individuale. Chi codifica usa il 3RS per valutare la presenza di marcatori specifici (a livello di segmento) e l’importanza complessiva (a livello dell’intera seduta) delle rotture di ritiro e di confronto (Eubanks et al., 2015). Questo strumento è stato ampiamente utilizzato per esaminare rotture e riparazioni nella terapia individuale. L’obiettivo principale del presente studio era importare e adattare questa scala all’ambito della terapia di coppia, per comprendere meglio l’alleanza in questo contesto. In ultima analisi, ciò potrebbe aiutare chi fa terapia di coppia a orientarsi meglio nella complessità di coltivare le alleanze e riparare le rotture quando lavora con partner in conflitto.

A questo scopo abbiamo esteso il sistema 3RS ai tre protagonisti (cioè chi conduce la terapia e i due membri della coppia), per cogliere sia l’alleanza intersistemica (Terapeuta - Partner 1, Terapeuta - Partner 2) sia quella intrasistemica (Partner 1 - Partner 2, Partner 2 - Partner 1). Abbiamo incorporato esempi di rotture tratti da sedute reali di terapia di coppia e aggiunto codici specifici della terapia di coppia (ad es. l’alleanza divisa). Per una prima verifica dell’applicabilità di questo strumento alla terapia di coppia, abbiamo applicato il sistema adattato (3RS per le coppie; 3RS-C) alla codifica delle sedute di due coppie. In particolare, il 3RS-C è stato usato per identificare episodi di rottura e riparazione in sedute di terapia focalizzata sulle emozioni per le coppie (EFT-C; Greenberg & Goldman, 2008; Greenberg & Johnson, 1988) raccolte con due coppie. Una di queste coppie ha registrato progressi relazionali dopo il trattamento, l’altra no. Questo disegno ha permesso di esaminare le manifestazioni di tali codici nel corso delle sedute con le due coppie, a partire dall’aspettativa generale che si sarebbero osservate meno rotture nella coppia con esito positivo che in quella con esito negativo.

METODO

Partecipanti e procedure

Sono stati selezionati due casi da un insieme di dati di 33 coppie che avevano partecipato all’Emotion-Focused Therapy Emotional Injury Project (Greenberg et al., 2010). In questo progetto, le coppie hanno ricevuto 10–12 sedute di EFT-C presso la York University Psychotherapy Research Clinic per risolvere una ferita emotiva (ad es. relazioni extraconiugali, inganni legati alle finanze e/o al consumo di droghe, insistenza su un aborto o mancato sostegno in un momento critico). I criteri di inclusione dello studio originale prevedevano coppie adulte (età > 18), con almeno un membro della coppia che provasse rabbia o dolore irrisolti nella relazione attuale da almeno 2 anni, e in cui entrambi esprimessero il desiderio di restare insieme. Sono state escluse le coppie che presentavano uno dei seguenti criteri: segni di violenza nella relazione, ideazione suicidaria, abuso di sostanze e/o psicosi. Le persone partecipanti hanno dato il loro consenso informato. Tutte le coppie del progetto si identificavano come eterosessuali. Maggiori dettagli sulla procedura e sulle caratteristiche demografiche del campione originale si trovano in Greenberg et al. (2010).

Per il presente studio sono stati selezionati due casi in base alla disponibilità dei video delle sedute e a una ferita emotiva comune (cioè una relazione extraconiugale passata dell’uomo). Inoltre, in entrambe le coppie, la donna ferita riferiva livelli clinici di disagio relazionale (alla Dyadic Adjustment Scale [DAS]; Spanier, 1976) e vissuti persistenti di ferita irrisolta (alla Unfinished Business Resolution Scale [UFB-RS]; Singh, 1994). Nella coppia con esito positivo, la donna ha mostrato un miglioramento clinicamente significativo tra pre e post-trattamento nella risoluzione della ferita emotiva, mentre nella coppia con esito negativo non si è osservato alcun miglioramento di questo tipo (le informazioni dettagliate sono riportate più avanti). La coppia con esito positivo ha ricevuto 11 sedute, quella con esito negativo 10. In totale erano disponibili per la codifica 19 sedute videoregistrate.

Le coppie di questo studio sono state seguite da due terapeute diverse. Le terapeute avevano ricevuto 30 ore di formazione specialistica in EFT-C dedicata alla risoluzione delle ferite emotive. Maggiori dettagli sulle terapeute del campione originale si trovano in Greenberg et al. (2010).

Strumenti

3RS-C

Il 3RS (Eubanks et al., 2015, 2019) è una scala osservativa consolidata, usata per codificare le rotture dell’alleanza terapeutica e le strategie di risoluzione messe in atto in terapia nelle sedute di psicoterapia individuale. I marcatori delle rotture di ritiro, delle rotture di confronto e delle strategie di risoluzione vengono codificati come presenti o assenti ogni 5 minuti. Dopo aver visionato e codificato l’intera seduta, l’importanza dei marcatori di ritiro e di confronto viene valutata su una scala da 1 (nessun marcatore di rottura, o solo marcatori molto lievi che non sembravano incidere sull’alleanza) a 5 (i marcatori di rottura hanno un impatto notevole sull’alleanza). La risoluzione complessiva viene valutata su una scala da 1 (risoluzione scarsa) a 5 (risoluzione molto buona), con un punto intermedio di 3 che indica una risoluzione nella media o l’assenza di rottura.

I marcatori delle rotture di ritiro della persona in terapia comprendono la negazione, la risposta minima, la comunicazione astratta, il racconto evitante o il cambio di argomento, il comportamento deferente e accondiscendente, la scissione tra contenuto e affetto, e l’autocritica o la mancanza di speranza. I marcatori delle rotture di confronto comprendono lamentele e preoccupazioni su chi conduce la terapia, il rifiuto dei suoi interventi, lamentele e preoccupazioni sulle attività della terapia, sui parametri (il setting) della terapia o sui progressi della terapia, il difendersi dalla terapia e i tentativi di controllare o mettere sotto pressione chi conduce la terapia. Le strategie di risoluzione terapeutiche comprendono chiarire i malintesi, cambiare compiti od obiettivi, illustrare i compiti o fornire una motivazione del trattamento, invitare a esprimere pensieri o sentimenti su chi conduce la terapia o su qualche aspetto della terapia, riconoscere il proprio contributo a una rottura, rivelare il proprio vissuto interno dell’interazione, collegare la rottura a uno schema interpersonale più ampio, validare la difensività (qui denominata validare la reazione protettiva della persona in terapia) e reindirizzare.

Di recente, Eubanks et al. (2019) hanno riportato una buona affidabilità tra valutatori, una validità predittiva (ad es. associazione con i tassi di abbandono) e una validità incrementale (ad es. con la Structural Analysis of Social Behavior; Benjamin, 1974) nel contesto della psicoterapia individuale.

Nel presente studio abbiamo adattato questo sistema per misurare rotture e riparazioni nella terapia di coppia. In particolare, per riflettere la natura sistemica della terapia di coppia, ogni codice è stato assegnato alle transazioni tra (a) il Partner 1 verso la terapeuta (P1-T) e (b) il Partner 2 verso la terapeuta (P2-T). Questi codici riflettevano le rotture dell’alleanza intersistemica. Inoltre, ogni codice è stato assegnato alle transazioni tra (c) il Partner 1 verso il Partner 2 (P1-P2) e (d) il Partner 2 verso il Partner 1 (P2-P1). Questi codici riflettevano le rotture dell’alleanza intrasistemica. I marcatori di rottura sono stati riformulati per adattarli al codice di coppia (ad es. il marcatore di ritiro «risposta minima» è stato modificato in «risposta minima verso il partner» per riflettere la rottura intrasistemica). Abbiamo anche esaminato la letteratura sull’alleanza nella terapia di coppia (ad es. Friedlander et al., 2011; Symonds & Horvath, 2004) e altri sistemi osservativi usati per valutare l’alleanza nella terapia sistemica (Friedlander et al., 2006). Sulla base di questa revisione, sono stati aggiunti un codice di ritiro intrasistemico («Non presta attenzione alle espressioni manifeste di vulnerabilità del partner») e un codice di confronto intrasistemico («Alleanza divisa/Si allea con chi conduce la terapia contro il partner»). Infine, abbiamo codificato anche le strategie di risoluzione delle terapeute nei confronti delle coppie, utilizzando i codici originali del 3RS. Il 3RS-C adattato è presentato nella Tabella 1.

I marcatori sono stati codificati ogni 5 minuti di seduta. Dopo la codifica di un’intera seduta, a ciascun membro della coppia sono stati attribuiti quattro punteggi complessivi: confronto intersistemico, ritiro intersistemico, confronto intrasistemico e ritiro intrasistemico. È stato inoltre attribuito un punteggio complessivo alla risoluzione da parte della terapeuta. Tutte le sedute sono state codificate da due persone iscritte alla laurea triennale in psicologia, che avevano ricevuto circa 30 ore di formazione al 3RS-C da due psicologhe cliniche esperte della letteratura sull’alleanza e sulla terapia di coppia. Chi codificava non disponeva di alcuna informazione sulle misure di esito delle coppie, né prima né dopo il trattamento. Nella codifica iniziale l’affidabilità era di livello moderato (ICC(2,k) = 0.638). È stata utilizzata la media dei punteggi delle due persone valutatrici. Per migliorare affidabilità e validità, per ogni punteggio in cui la differenza tra le due superava 1 punto (17% dei punteggi), si è raggiunto un consenso chiedendo di rivedere insieme la seduta e di accordarsi sulla codifica.

DAS

La DAS (Spanier, 1976) è uno strumento consolidato per valutare la qualità dell’adattamento nelle coppie sposate o conviventi. Questa misura self-report di 32 item viene compilata separatamente da ciascun membro della coppia. Tutti gli item sono valutati su una scala Likert a 5 o a 6 punti. I punteggi totali possono andare da 0 a 151; i punteggi più alti indicano minor disagio e un migliore adattamento. Punteggi inferiori a 92 indicano «disagio» e punteggi superiori a 107 indicano «adattamento» (Graham et al., 2006). Un aumento di 10 punti indica un cambiamento clinicamente significativo (Jacobson & Truax, 1991). L’affidabilità interna nel presente studio era elevata (⍺ = 0.89).

UFB-RS

La UFB-RS (Singh, 1994) è stata sviluppata per valutare la risoluzione delle questioni in sospeso con persone significative. Comprende 11 item come «Mi turbano i miei sentimenti irrisolti e persistenti nei confronti del mio partner», «Mi sento incapace di lasciar andare i miei sentimenti irrisolti nei confronti del mio partner», «Perdono il mio partner per ciò che mi ha fatto». Gli item sono valutati su una scala Likert da 1 (per niente) a 5 (moltissimo). I punteggi bassi indicano un disagio relazionale irrisolto e persistente. In questo studio l’⍺ di Cronbach della versione per coppie della Unfinished Business Scale era 0.80 al pre-trattamento e 0.88 al post-trattamento.

RISULTATI

Illustrazione clinica descrittiva

Prima di presentare i risultati quantitativi, illustriamo come il 3RS-C possa essere usato per valutare le sedute di coppia. Si noti che le trascrizioni letterali sono state modificate per garantire l’anonimato e mascherare le informazioni personali.

La coppia con esito positivo

Rachel e Jacob hanno tra i quaranta e i cinquant’anni e sono genitori di tre bambini piccoli. Sono protestanti di origine caucasica, con titoli universitari e redditi superiori alla media. Entrambi hanno subito ferite traumatiche nelle relazioni dell’infanzia (ad es. violenza), di cui si è parlato occasionalmente nel trattamento. All’origine della loro richiesta di trattamento c’era il coinvolgimento di Jacob in una serie di relazioni online. Durante il trattamento Rachel lamentava spesso che il suo dolore non riceveva l’attenzione che meritava. Insisteva sul fatto di non poter offrire al partner empatia e fiducia finché lui non avesse riconosciuto il dolore che le aveva causato e non le avesse chiesto sinceramente scusa. Jacob cercava più eccitazione nella relazione, mentre Rachel cercava stabilità e sicurezza nella vita coniugale. Rachel era emotivamente più instabile, mentre Jacob tendeva a essere più distaccato e chiuso. Nel corso del trattamento la coppia ha preso coscienza del proprio «ciclo» (Greenberg & Goldman, 2008; Greenberg & Johnson, 1988) e ha migliorato la capacità di discutere i conflitti in un modo che permetteva alle emozioni di essere ascoltate e accolte. Alla fine della terapia il punteggio di Unfinished Business di Rachel è passato da 1,75 a 4, indicando un miglioramento significativo nella risoluzione della ferita emotiva che riferiva. Ha mostrato anche un miglioramento della soddisfazione coniugale (la DAS è passata da 52 a 68), ma il punteggio è rimasto nell’intervallo clinico (Graham et al., 2006), a indicare una bassa soddisfazione coniugale. Le risposte di Jacob sono rimaste pressoché invariate (UFB da 2,5 a 3, DAS da 79 a 76). Di seguito alcuni esempi di rotture e riparazioni tratti dalle sedute di questa coppia:

Esempio n. 1: Confronto intersistemico: nella seduta 3, la terapeuta ha cercato di esplorare con Rachel modi per incoraggiare Jacob ad ascoltarla:

Terapeuta. Allora, ti viene in mente qualcosa che lui potrebbe dire o fare in modo diverso? Come sarebbe il suo tono di voce?

Rachel. (…) Più dolce

Terapeuta. Più dolce. Che tipo di parole potresti usare per innescare… il suo ascolto, così che debba tenere i suoi, i suoi razzi…? C’è qualcosa che potresti dire per invitare a quello, a quel tempo di ascolto?

Rachel. Smetterei di sentire perché ci ho provato… (Terapeuta: va bene) o ascoltami o sentimi, solo…

Terapeuta. Potresti chiederglielo?

Rachel. Ma ci ho già provato e niente!

In questo segmento la terapeuta ha chiesto a Rachel di invitare Jacob ad ascoltare il suo dolore, ma lei si è rifiutata. Secondo il 3RS-C, i dubbi sull’efficacia di un determinato compito rappresentano una rottura di confronto intersistemica (cioè 1.2.3. Lamentele/preoccupazioni sulle attività della terapia; si veda la Tabella 1). Questa rottura richiede che la terapeuta presti attenzione all’alleanza intersistemica. La terapeuta ha validato il rifiuto di Rachel (3.9. Validare la posizione reattiva della persona in terapia) e ha cercato di negoziare e riadattare i compiti (3.2. Cambiare compiti od obiettivi):

Terapeuta. Sì, certo. Quindi ho davvero paura di chiedere ciò di cui ho bisogno perché… «se non lo ottengo, è come se tornassimo indietro (sospiro), siamo bloccati, siamo di nuovo in quel posto».

Rachel. Sento che deve essere diverso… perché quello che ho chiesto finora non funziona.

Terapeuta. Quindi forse qualcosa di diverso da chiedere…

(Rachel continua a esplorare i propri bisogni e ciò che vuole chiedere a Jacob).

In questo esempio la risoluzione ha contribuito a ripristinare l’alleanza, poiché Rachel è tornata a lavorare in collaborazione con la terapeuta sui compiti del trattamento.

Esempio n. 2 Ritiro intersistemico: all’inizio della seduta 4, la terapeuta ha chiesto a Rachel e Jacob della loro infanzia, spiegando che questo retroterra poteva aiutarli a comprendere meglio le loro sensibilità. Entrambi sono rimasti in silenzio per più di 15 secondi senza stabilire un contatto visivo con la terapeuta.

Terapeuta. … Non so chi vorrebbe cominciare, ma la mia domanda sarebbe: «com’è stato per ciascuno di voi crescere?». Un po’ più a fondo su questo. Uno di voi due vuole cominciare?

Rachel. mm-hm

(Un lungo silenzio)

Secondo il 3RS-C, questa risposta minima può riflettere una rottura di ritiro intersistemica (cioè 1.1.2. Risposta minima verso la terapeuta). La terapeuta ha probabilmente capito che la coppia aveva vissuto una certa tensione e che quindi il compito non si adattava alla situazione del momento. Ha reagito allora cambiando compito (3.2. Cambiare compiti od obiettivi) e ha permesso loro di parlare di ciò che li preoccupava davvero.

Terapeuta. Mi chiedo anche se sia di questo che avete bisogno di parlare… di quanto sono dure le cose in questo momento?

Rachel. Voglio chiarire una cosa della settimana scorsa…

Rachel ha risposto e si è coinvolta, e la rottura è sembrata riparata.

Esempio n. 3: Confronto intrasistemico: nella seduta 2 la coppia ha parlato dei tradimenti di Jacob e il clima nella stanza si è inasprito. Jacob si è messo sulla difensiva e ha cominciato a discutere sui fatti, come cosa fosse successo esattamente e quante volte.

Jacob: c’è una parte di me… che si sente… un po’ sulla difensiva… Ci sono andato una volta! (Rachel scuote la testa) ma viene presentato come, sai, «è un’abitudine».

Rachel. sei andato a (un posto) e ci sei andato più di una volta, me l’hai detto, e…

Jacob. Rachel!

Rachel. lo è ancora! (alza la voce) Mi dispiace, fa ancora parte di chi sei!

Jacob. possiamo parlare? posso… posso rispondere alla mia…?

Rachel. e quello che hai tenuto nell’ombra!

Jacob. Non lo sto negando! Sto cercando di rispondere alla tua domanda!

In questo caso l’alleanza all’interno della coppia si è deteriorata man mano che i due entravano in una dinamica di accuse e di rifiuto reciproco delle rispettive affermazioni (2.2.2. la persona in terapia rifiuta le parole del partner). Allo stesso modo, Rachel interrompeva i tentativi di Jacob di spiegare il suo punto di vista e criticava il suo carattere (2.2.1. Lamentele/preoccupazioni sul partner).

Nel tentativo di riparare questa rottura, la terapeuta ha validato la frustrazione di Jacob e lo ha invitato a parlare dei suoi pensieri e sentimenti (3.9 Validare la reazione protettiva della persona in terapia).

Terapeuta. Adesso provi un po’ di frustrazione.

Jacob. Sì, sì, esatto.

La terapeuta ha validato di nuovo quanto fosse importante per Jacob chiarire i fatti e ha continuato a lavorare con lui per esplorare i suoi sentimenti. Tuttavia, la discussione ha continuato a intensificarsi, probabilmente perché i bisogni di Rachel in quella situazione non venivano considerati (forse il bisogno di ottenere riconoscimento e validazione per la sua rabbia). Questo segmento illustra la necessità che gli interventi di risoluzione tengano conto delle preoccupazioni di entrambi i membri della coppia.

La coppia con esito negativo

Olivia e David hanno tra i quaranta e i cinquant’anni, entrambi hanno una laurea triennale e hanno dichiarato un reddito medio. Olivia è mediorientale e David è asiatico. Per entrambi si trattava del secondo matrimonio. Da bambino David ha sofferto di trascuratezza e privazioni. All’origine della terapia c’era il coinvolgimento di David in relazioni online.

All’inizio David non comprendeva il danno che Olivia aveva subito. Durante il trattamento ha espresso sinceramente rimorso e dolore e ha persino intrapreso una terapia individuale. Tuttavia è rimasto distante e distaccato. Olivia attaccava spesso David con rabbia e sarcasmo, respingendo più e più volte le sue scuse. Il clima nella stanza tendeva a degenerare rapidamente. Alla fine del trattamento la relazione non era migliorata, come espresso dalla soddisfazione coniugale riferita da Olivia (la sua DAS è passata da 80 a 79). David aveva valutato alta la propria soddisfazione all’inizio della terapia, ed essa è rimasta pressoché invariata alla fine (una DAS passata da 109 a 113). Quanto alla risoluzione della ferita emotiva, si è registrato un lieve miglioramento sulla scala UFB per entrambi (da 1,25 a 2,25 per Olivia; da 3,33 a 4,33 per David).

David tendeva a restare in silenzio durante le sedute. A volte era difficile capire se il suo silenzio rappresentasse rotture nell’alleanza con la terapeuta o con la partner, oppure se fosse il suo modo di elaborare ed esprimere i propri vissuti. D’altra parte, lo stile comunicativo di Olivia era più diretto e conflittuale.

Di seguito alcuni esempi di rotture e riparazioni tratti dalle sedute di questa coppia:

Esempio n. 4: Confronto e ritiro intersistemici: all’inizio della seduta 3, la terapeuta ha chiesto se poteva condividere con David una conversazione telefonica che aveva avuto con Olivia.

Terapeuta. Allora, Olivia ha chiamato per ehm… credo solo per riflettere con me se questo programma è utile, se aiuta in questo momento, o se per voi due potrebbe essere più praticabile una terapia individuale… (O: esatto) è corretto?

Olivia. Sì, se questa cosa è adatta in questo momento.

Terapeuta. Ah-ha, ah-ha… e… quindi… credo… quanto ha a che fare con David e quanto ha a che fare con voi come coppia?

Olivia. Esatto… voglio chiarire, cioè… in realtà sento che la nostra relazione è molto peggiorata da quando abbiamo iniziato questa terapia (T: mm) e il motivo è che, finché non abbiamo iniziato questo percorso, in realtà avevo messo da parte tutta quella roba nella scatola… è come andare più e più volte da un medico che non sa… e poi l’altro punto è che, se dobbiamo parlare di comunicazione, del nostro stile di comunicazione, e in realtà… sono disposta a esplorarlo solo nel contesto di, dell’affrontare, il tradimento, e tutta questa faccenda sessuale…

In questo segmento Olivia si è lamentata che il trattamento non era utile e aveva aggravato le difficoltà della coppia. Ha chiesto alla terapeuta di concentrarsi unicamente sul tradimento. Questo segmento sembra rappresentare una rottura di confronto intersistemica in cui Olivia aveva riserve sul setting del trattamento («parametri», chi dovesse partecipare alla terapia; 1.2.4. Lamentele/preoccupazioni sui parametri della terapia), sui compiti (1.2.3 Lamentele/preoccupazioni sulle attività della terapia) e sui progressi (1.2.5. Lamentele/preoccupazioni sui progressi della terapia). In quel momento la terapeuta non ha preso in considerazione queste rotture, ma è passata a chiedere a David che cosa avesse da dire in proposito.

Terapeuta. E la tua risposta? Che cosa succede in te?

David. Non ho una risposta… cioè… ha senso…

Questa risposta può rappresentare una rottura di ritiro intersistemica (1.1.2. risposta minima verso la terapeuta), poiché David non si è coinvolto con la terapeuta, forse perché si sentiva attaccato e privato della parola dalla partner. Ciò illustra come la tensione in un sistema (tra Olivia e la terapeuta) influisca spesso sull’alleanza nell’altro sistema (tra David e la terapeuta). Nei minuti successivi la terapeuta ha cercato di parlare con la coppia dei loro obiettivi nel trattamento e dei modi per raggiungerli, cercando al tempo stesso di spiegare la logica del trattamento (3.3. Illustrare i compiti o fornire una motivazione del trattamento), ma il clima è rimasto turbolento.

Esempio n. 5: Ritiro intersistemico e confronto intrasistemico: nella quarta seduta la terapeuta ha parlato con David del suo bisogno di sentirsi rispettato. Poi Olivia ha parlato della sua inclinazione a prendersi cura degli altri e della sua tendenza ad accogliere «persone a pezzi», riferendosi a David. La terapeuta non ha raccolto questa affermazione potenzialmente offensiva, ma ha invece chiesto a David:

Terapeuta. Com’è per te non essere rispettato da Olivia? [Silenzio di 7 secondi]

Terapeuta. Voglio dire, entrambi state lottando… per soddisfare i vostri bisogni… [Silenzio di 12 secondi]

David. Cioè [silenzio di 8 secondi] Fa male.

Terapeuta. mmm…

David. [silenzio di 6 secondi] Frustrante che… non riesco a ottenerlo…

Terapeuta. mmm, mmm… [silenzio di 5 secondi] Dimmi qualcosa di più.

Le risposte di David hanno continuato a essere brevi, accompagnate da silenzi.

In questo caso David si è ritirato dall’alleanza terapeutica (1.1.2. risposta minima verso la terapeuta). In generale gli era difficile parlare dei propri sentimenti, ma la precedente rottura intrasistemica (Olivia che si riferiva a David come a una di quelle «persone a pezzi» - 2.2.1. Lamentele/preoccupazioni sul partner), non affrontata dalla terapeuta, potrebbe aver portato David a ritirarsi dalla relazione con la terapeuta.

Esempio n. 6: Ritiro intrasistemico: nella quarta seduta la terapeuta ha chiesto a David quanto sentisse di avere il controllo delle proprie emozioni e delle proprie reazioni verso Olivia:

Terapeuta. … senti di avere il controllo adesso?

David. [silenzio di 10 secondi] Sì. (Terapeuta: sì) Perché, cioè, credo, sai… ho… (guarda Olivia:) non so se l’hai notato, ma ultimamente, sai, anche a casa… mi sono sforzato tantissimo anche solo di… di tenere sotto controllo, sai, tutte le mie emozioni, per quanto riguarda, le dinamiche familiari e tutto… quello che era prima…

(David guarda Olivia, ma lei non annuisce né mostra di ascoltare, ed evita il contatto visivo.)

In questo segmento Olivia evitava il partner (2.1.2. risposta minima verso il partner) e la terapeuta ha cercato di richiamare l’attenzione di Olivia su questo (3.10. Rispondere a una rottura reindirizzando o rifocalizzando le persone in terapia):

Terapeuta. L’hai notato?

Olivia. Sì… (sempre senza guardarlo)

La terapeuta ha continuato a parlare con loro della disponibilità ad assumersi la responsabilità delle proprie reazioni, senza parlare della rottura tra loro. David è diventato silenzioso e distaccato.

Risultati quantitativi

Le Figure 1-4 mostrano i codici del 3RS-C in ciascuna seduta per le due coppie. Nella coppia con esito positivo (Figura 1), la donna ha avuto più rotture di confronto con la terapeuta (intersistemiche) e con il partner (intrasistemiche). L’uomo, invece, ha avuto soprattutto rotture di ritiro con la partner (intrasistemiche). Nella maggior parte delle sedute la risoluzione complessiva (Figura 2) si attestava intorno a 3, il che suggerisce che le rotture siano state almeno in parte affrontate e risolte o che durante la seduta vi siano state solo rotture minori. Nella coppia con esito negativo (Figura 3), entrambi i membri della coppia hanno avuto rotture dell’alleanza con la terapeuta (intersistemiche); la donna ha avuto più rotture di confronto che di ritiro. Nell’alleanza intrasistemica, entrambi hanno avuto rotture di confronto e di ritiro. La risoluzione complessiva (Figura 4) era intorno a 3 all’inizio della terapia, ma è diminuita con il procedere del trattamento.

Le frequenze dei marcatori di rottura e delle strategie di risoluzione sono presentate nella Tabella 2. Si noti che queste valutazioni sono state attribuite a ciascun segmento di 5 minuti. Le valutazioni complessive dell’impatto clinico delle rotture e delle risoluzioni sono riportate nella Tabella 3; sono state attribuite globalmente a livello di seduta. Marcatori di rottura sono stati identificati in tutte le sedute (N = 19), mentre strategie di risoluzione sono state identificate nel 78% delle sedute (N = 15). Come mostrano le Tabelle 2 e 3, sul piano descrittivo le rotture di confronto intrasistemiche sono risultate più frequenti e di maggiore impatto clinico rispetto a quelle intersistemiche, sia negli uomini sia nelle donne. Le rotture di confronto sono risultate più frequenti e di maggiore impatto clinico nelle donne che negli uomini. Gli uomini (ossia la parte che aveva ferito) tendevano a presentare più rotture di ritiro che di confronto nell’alleanza intersistemica. Le donne (ossia la parte ferita) tendevano a presentare più rotture di confronto che di ritiro, sia nell’alleanza intersistemica sia in quella intrasistemica. Le strategie di risoluzione sono state usate più spesso nel caso con esito negativo che in quello con esito positivo. Tuttavia, la loro qualità (impatto clinico) era inferiore nella coppia con esito negativo rispetto alla coppia con esito positivo.

Con il pacchetto R coin (Hothorn et al., 2006) abbiamo eseguito una serie di test di permutazione non parametrici per esaminare le differenze nelle rotture tra le coppie e tra le donne (la parte ferita) e gli uomini. Questi test sono appropriati quando la numerosità del campione è ridotta e gli assunti parametrici non sono soddisfatti. In questo test, la differenza tra gruppi nei dati osservati viene confrontata con una distribuzione di pseudo-differenze costruita assegnando casualmente le osservazioni a pseudo-gruppi. Nel presente studio abbiamo usato 10.000 assegnazioni casuali. Abbiamo usato i punteggi globali di significatività clinica per verificare le differenze tra gruppi. Le rotture intersistemiche sono risultate significativamente più elevate nella coppia con esito negativo che in quella con esito positivo (Z = −2.267, p = 0.025). Le differenze tra gruppi non sono risultate significative per le rotture intrasistemiche (Z = −1.087, p = 0.281) né per la risoluzione (Z = 1.626, p = 0.133). Le donne (la parte ferita) hanno presentato più rotture intrasistemiche degli uomini (la parte che aveva ferito; Z = 2.308, p = 0.021). La differenza non è risultata significativa per le rotture intersistemiche (Z = −1.087, p = 0.281).

DISCUSSIONE

Un’alleanza terapeutica solida è il predittore più costante del successo della terapia in tutte le modalità terapeutiche (Flückiger et al., 2018; Friedlander et al., 2018; Norcross & Lambert, 2018). Sebbene le rotture dell’alleanza siano comuni in psicoterapia e possano portare all’abbandono e a esiti negativi (Eubanks et al., 2019), questi momenti di tensione, disaccordo o disimpegno possono anche offrire preziose occasioni di crescita e di comprensione. Gli studi sulla psicoterapia individuale hanno rilevato che la riparazione delle rotture è associata a esiti migliori (Eubanks et al., 2018). Nella terapia di coppia, costruire un’alleanza con i membri della coppia comporta spesso una complessità maggiore, poiché occorre costruire un’alleanza con due persone in conflitto tra loro. Un’alleanza con un membro della coppia può quindi provocare una rottura con l’altro (Friedlander et al., 2018). Inoltre, le rotture possono verificarsi non solo tra terapeuti e clienti («rotture intersistemiche»), ma anche tra i membri della coppia («rotture intrasistemiche»). A oggi la ricerca sulla rottura e la riparazione dell’alleanza nella terapia di coppia in grado di far luce su questo processo è scarsa. Ciò si può attribuire principalmente all’assenza di strumenti di valutazione concepiti specificamente per cogliere questo processo in modo sistemico. Il presente studio ha adattato il 3RS (Eubanks et al., 2015), una scala ampiamente utilizzata per codificare rotture e riparazioni nella terapia individuale, al contesto della terapia di coppia.

Abbiamo utilizzato i dati delle sedute di due coppie che avevano ricevuto una terapia di coppia EFT per affrontare una ferita relazionale passata (una relazione extraconiugale; Greenberg et al., 2010). In una delle coppie la parte ferita ha riferito un miglioramento («esito positivo»), mentre nell’altra la parte ferita non ha mostrato miglioramenti («esito negativo»). Abbiamo adattato il 3RS per codificare le rotture intersistemiche e intrasistemiche. Rotture sia di ritiro sia di confronto sono state osservate in tutti i sistemi. Anche le strategie di risoluzione delle terapeute per affrontare queste rotture erano presenti nella maggior parte delle sedute.

Pur preliminari, questi risultati indicano alcune differenze nelle rotture dell’alleanza tra il caso con esito negativo e quello con esito positivo. In particolare, i membri della coppia con esito negativo hanno mostrato livelli più elevati di rotture con la terapeuta (intersistemiche). Questo dato è coerente con gli studi sulla psicoterapia individuale che riportano un’associazione negativa tra rotture osservate ed esiti del trattamento (Eubanks et al., 2018). Sebbene pochi studi abbiano verificato gli effetti delle rotture osservate nella terapia di coppia (ad es. Escudero et al., 2012), i risultati del presente studio sono in linea con studi precedenti che hanno riscontrato una relazione solida tra alleanza terapeutica ed esiti del trattamento nella terapia di coppia (Friedlander et al., 2018; Tilden et al., 2021).

La meta-analisi di Friedlander et al. (2018) ha mostrato che l’alleanza intrasistemica era un predittore dell’esito della terapia più forte dell’alleanza intersistemica (si veda anche Anderson & Johnson, 2010). Contrariamente alle nostre aspettative, tuttavia, non abbiamo riscontrato differenze significative tra i casi quanto alla percentuale complessiva di rotture intrasistemiche. Questi risultati nulli potrebbero dipendere dalla potenza statistica insufficiente del presente studio, che comprendeva solo due casi per un totale di 19 sedute. È interessante notare che uno studio recente centrato sull’alleanza nelle prime fasi del trattamento (cioè rilevata dopo la prima seduta) ha riscontrato che l’alleanza intersistemica, ma non quella intrasistemica, era associata a esiti migliori del trattamento (Tilden et al., 2021). Chi firmava quello studio ha suggerito che questi risultati contrastanti sul ruolo dell’alleanza intrasistemica potessero essere legati al momento della misurazione. All’inizio del trattamento, stabilire un’alleanza solida con chi conduce la terapia può dare speranza alla coppia e aiutarla a impegnarsi nella terapia; più avanti, il legame tra i membri della coppia e i loro obiettivi condivisi diventano il punto focale e possono quindi predire meglio l’esito del trattamento. Gli studi futuri dovrebbero quindi esaminare se anche il momento sia un fattore importante da considerare per le rotture intrasistemiche rispetto a quelle intersistemiche.

Abbiamo osservato più rotture nelle donne che negli uomini, soprattutto nell’alleanza intrasistemica. Nel presente studio le donne erano la parte ferita. La parte ferita prova spesso una rabbia irrisolta verso chi l’ha ferita (Greenberg et al., 2010), che probabilmente si riflette nel comportamento in seduta (ad es. critiche verso chi ha ferito, ritiro nei suoi confronti). Gli studi futuri dovrebbero esaminare se un cambiamento in questi comportamenti di rottura intrasistemica permetta di distinguere i casi positivi da quelli negativi nel corso del trattamento. Per esempio, è possibile che aiutare le coppie a identificare i loro cicli relazionali disfunzionali (inseguimento-ritiro) riduca le loro rotture in seduta (ad es. meno critiche, meno ritiro), il che a sua volta potrebbe aiutarle a impegnarsi in modo più produttivo nell’attività terapeutica per migliorare il funzionamento della relazione. Gli studi dovrebbero anche verificare se queste differenze siano legate al ruolo nella ferita relazionale (parte ferita rispetto a chi ha ferito) o a differenze più legate al genere, spesso osservate nella terapia di coppia (ad es. Halford et al., 2016). Allo stesso modo, la coppia con esito negativo aveva una relazione multiculturale. Gli studi hanno rilevato che questo tipo di relazioni presenta un rischio maggiore di conflitto e di disagio relazionale (Bustamante et al., 2011). Inoltre, l’alleanza terapeutica è spesso più debole se questo fattore non viene affrontato adeguatamente (Qureshi & Collazos, 2011). Gli studi futuri dovrebbero esaminare il ruolo della multiculturalità nella rottura dell’alleanza ed esplorare modi specifici per ripararla.

Contrariamente alla nostra ipotesi, non sono state riscontrate differenze significative tra i casi nella frequenza delle riparazioni da parte della terapeuta. Sul piano descrittivo abbiamo osservato una maggiore frequenza di tentativi di riparazione nel caso negativo (0,17 contro 0,12). Per contro, i punteggi complessivi a livello di seduta, che riflettono l’impatto dei tentativi di riparazione, erano leggermente più bassi (2,5 contro 2,9). Sebbene questi risultati descrittivi vadano interpretati con cautela, potrebbero indicare che nel caso negativo vi siano stati sforzi maggiori per riparare le rotture (cioè una maggiore frequenza di tentativi), ma che tali tentativi siano stati meno efficaci (cioè il punteggio complessivo di successo era più basso). Gli estratti presentati sopra illustrano il ruolo cruciale degli interventi di riparazione nel sostenere l’alleanza terapeutica. Quando le rotture non vengono riparate, il conflitto spesso prosegue, rendendo più difficile collaborare sugli obiettivi del trattamento.

Allo stesso modo, il sistema di codifica (3RS-C) qui applicato si concentra sulle rotture originate dalle persone in terapia e sulla riparazione messa in atto da chi conduce la terapia. Più di recente, Eubanks e Muran (2022) hanno suggerito che gli studi futuri prestino un’attenzione più esplicita al contributo di chi conduce la terapia alle rotture (ad es. quando si ritira dalla relazione o assume un atteggiamento critico verso la persona in terapia) e ai tentativi di riparazione delle persone in terapia. La nuova versione del 3RS valuta inoltre esplicitamente la qualità dell’alleanza, indipendentemente dal verificarsi di rotture. Ciò potrebbe permettere di esaminare l’effetto delle rotture che si sviluppano nel contesto di un’alleanza già stabilita rispetto ai casi in cui le rotture riflettono difficoltà nello stabilire un’alleanza (il che, in sostanza, potrebbe non essere considerato una vera «rottura» dell’alleanza). Inoltre, non abbiamo distinto tra riparazioni intrasistemiche e intersistemiche, fattori importanti da considerare negli studi futuri. Come osservato sopra, l’alleanza (e quindi la sua riparazione) in un sistema può avere maggiori conseguenze sull’esito della terapia. Per comprendere meglio i fattori che contribuiscono al successo degli interventi di riparazione, gli studi futuri dovrebbero utilizzare metodi come l’analisi del compito (Greenberg, 1984) per individuare compiti specifici e identificare interventi chiave (si veda ad es. Swank & Wittenborn, 2013).

Limiti e prospettive future

Nel complesso, i risultati suggeriscono che il 3RS può essere adattato alla terapia di coppia con alcune avvertenze. In primo luogo, nella terapia di coppia occorre prestare attenzione sia al livello intersistemico sia a quello intrasistemico, il che introduce un grado maggiore di complessità, poiché vanno osservate e affrontate tre relazioni distinte. Inoltre, una stessa rottura può talvolta riflettersi in più di un sistema (ad es. quando i membri della coppia si criticano a vicenda e non rispondono ai tentativi terapeutici di disinnescare il conflitto). Può esserci anche un effetto a catena, in cui una rottura in un sistema provoca o aggrava una rottura in un altro. Ciò può compromettere l’affidabilità, come si è osservato qui. Alcune soluzioni possibili sono codificare separatamente ciascuna diade, codificare segmenti più brevi o codificare i turni di parola.

Inoltre, la presente analisi ha esaminato solo due coppie alle prese con una ferita relazionale passata per valutare l’EFT-C. Sebbene il 3RS si sia dimostrato adatto a diverse modalità di trattamento e popolazioni cliniche nella terapia individuale (Eubanks et al., 2019), gli studi futuri dovrebbero esaminare l’applicabilità del 3RS-C sviluppato ad altre condizioni cliniche (ad es. l’aggressività relazionale) o ad altri modelli terapeutici di terapia di coppia. Gli studi futuri dovrebbero inoltre esaminare la validità incrementale dello strumento. Per esempio, lo si potrebbe confrontare con altri strumenti osservativi specifici della terapia di coppia (ad es. System for Observing Family Therapy Alliances; Friedlander et al., 2006), con i self-report delle persone in terapia sull’alleanza in generale (ad es. CTAS-R; Pinsof et al., 2008) o con scale centrate sulla rottura dell’alleanza (ad es. PSQ; Muran et al., 1992). È interessante notare che la correlazione tra self-report e 3RS osservato è spesso bassa (Coutinho et al., 2014). Ciò evidenzia l’importanza di utilizzare valutazioni osservative insieme a misure self-report per comprendere in modo completo l’alleanza terapeutica nella terapia di coppia. Infine, l’associazione tra rotture ed esiti non implica necessariamente un rapporto causale, poiché può esistere un terzo fattore che incide sia sulle rotture dell’alleanza sia sugli esiti del trattamento. Per esempio, l’attaccamento insicuro delle persone in terapia è associato a un’alleanza più debole (Bernecker et al., 2014) e a più rotture dell’alleanza (Eames & Roth, 2000), oltre che a esiti terapeutici peggiori (Levy et al., 2018).

È importante riconoscere che, sebbene il nostro studio mirasse ad adattare il 3RS-C alla terapia, la concettualizzazione dell’alleanza in questo contesto è cruciale. In particolare, il presente adattamento potrebbe non cogliere pienamente la natura sistemica delle alleanze nella terapia di coppia. Il pensiero sistemico sostiene che un sistema è più della somma delle sue parti (si veda Minuchin & Fishman, 1981). Tuttavia, il nostro adattamento, influenzato dalla concettualizzazione dell’alleanza di Pinsof (Pinsof & Catherall, 1986), potrebbe essere visto come un semplice esame di più diadi in modo indipendente, piuttosto che come un’esplorazione delle dinamiche complesse e interconnesse del sistema nel suo insieme. Pertanto, sebbene questo studio offra un contributo al campo, è fondamentale riconoscere che il 3RS adattato, nella sua forma attuale, potrebbe non misurare adeguatamente le dinamiche sistemiche dell’alleanza nella terapia di coppia. Questo limite evidenzia la necessità di ulteriori ricerche e riflessioni teoriche su come sviluppare al meglio misure in grado di cogliere in modo più completo la natura unica e complessa delle alleanze nei contesti di terapia di coppia (si veda Friedlander et al., 2006).

Sintesi e implicazioni cliniche

La rottura dell’alleanza è stata individuata come un elemento cruciale della psicoterapia individuale (Norcross & Lambert, 2018). Questo studio ha adattato il 3RS, ampiamente utilizzato, per codificare tali rotture nella terapia di coppia. I nostri risultati preliminari indicano la potenziale utilità di questo strumento nella terapia di coppia, ad esempio per distinguere le coppie che traggono beneficio dalla terapia (ad es. con un miglioramento del funzionamento della relazione) da quelle che non ne traggono. Tuttavia, mettono anche in luce le difficoltà specifiche di applicare questo strumento nella terapia di coppia, dove occorre considerare contemporaneamente più alleanze. Questo lavoro può quindi contribuire a colmare il divario tra lo stato dell’arte della psicoterapia individuale sulle rotture dell’alleanza e il contesto peculiare della terapia di coppia. Ciò può portare a nuove intuizioni cliniche sulla natura delle rotture nella terapia di coppia e all’individuazione di possibili strategie di riparazione. Il 3RS-C potrebbe servire da risorsa per chi è in formazione, offrendo l’opportunità di codificare i propri casi e di esercitarsi a costruire un’alleanza più solida con entrambi i membri della coppia, analogamente all’Alliance Focus Training nella terapia individuale (Eubanks-Carter et al., 2015). In ultima analisi, ciò può aiutare a fornire a chi lavora in clinica possibili interventi per rafforzare l’alleanza terapeutica e ottenere migliori esiti del trattamento.