1 Introduzione

Secondo un rapporto statistico nazionale del 2014, una persona adulta su sei in Inghilterra presentava un disturbo mentale comune, e un terzo di queste persone dichiarava di ricevere al momento un trattamento per la salute mentale, il più frequente dei quali era il trattamento farmacologico (1). Tuttavia, tutti i servizi sanitari, compresi la medicina generale e i servizi ospedalieri, ambulatoriali e territoriali, venivano utilizzati per il trattamento della salute mentale, e anche in essi veniva proposta una serie di approcci psicoterapeutici (1). La terapia centrata sulla soluzione è uno di questi approcci e, dalla sua ideazione, gode di una popolarità crescente in tutto il mondo, in particolare nel Regno Unito, dove negli anni ’80 BRIEF è stato il primo gruppo a praticare la terapia breve centrata sulla soluzione (SFBT) (2). Le terapie centrate sulla soluzione sono oggi praticate in un’ampia varietà di contesti (3) e sono raccomandate, tra l’altro, negli standard di competenza del Nursing and Midwifery Council per il personale infermieristico neoabilitato (4) e nella pratica psichiatrica (5).

La premessa di un approccio centrato sulla soluzione è stata descritta per la prima volta nel 1974 da Watzlawick, Weakland e Fisch nel loro approccio di terapia breve (6), in cui esponevano la convinzione che un cambiamento efficace possa essere prodotto agendo nel presente, senza necessariamente dover comprendere il «perché» o la causa di un problema. Proponevano che la terapia si concentrasse sull’esame delle soluzioni tentate in precedenza per un problema, al fine di individuare ciò che lo mantiene, sulla costruzione di obiettivi chiari e concreti che definiscano il cambiamento da raggiungere e, infine, sulla formulazione e l’attuazione di un piano per realizzarlo. Questo approccio è stato sviluppato ulteriormente negli anni ’80, soprattutto con l’elaborazione della SFBT da parte di de Shazer (7). La SFBT si fonda sull’approccio di Watzlawick, Weakland e Fisch (6) ed è orientata alla costruzione di soluzioni attraverso l’individuazione delle risorse della persona assistita; quando si trova qualcosa che funziona, la persona dovrebbe farne di più (8). Il suo carattere generico la rende adatta alla maggior parte dei contesti terapeutici (5). De Shazer e Berg (7) hanno delineato quattro caratteristiche distintive della SFBT che, a loro avviso, dovevano essere presenti per garantire che si stesse praticando la SFBT: (1) porre la domanda del miracolo (una domanda che chiede alla persona assistita di descrivere in che cosa la sua vita sarebbe diversa se accadesse qualcosa di miracoloso), (2) in un momento della seduta occorre chiedere alla persona di collocare qualcosa su una scala da 0 a 10, (3) chi conduce la terapia deve fare una pausa e (4) al rientro dalla pausa deve fare un complimento e proporre un compito a casa. Non è chiaro, tuttavia, in quale misura gli approcci centrati sulla soluzione praticati oggi seguano questa concettualizzazione originaria, né se queste quattro caratteristiche siano ancora considerate essenziali.

Una revisione degli studi controllati di esito sulla SFBT condotta da Gingerich e Peterson (3) ha trovato solide prove dell’efficacia della SFBT in un gran numero di contesti e popolazioni, a sostegno delle affermazioni di de Shazer e Berg su un successo diffuso. Sulla base di questa revisione, Gingerich e Peterson hanno indicato sei tecniche centrali del metodo SFBT: obiettivi specifici, domanda del miracolo, domande di scala, ricerca delle eccezioni, complimenti e compiti a casa. Dei 43 studi inclusi nella loro revisione, 33 applicavano tutte e sei le tecniche e solo tre ne applicavano tre o meno, da cui concludevano che la fedeltà al trattamento era elevata. Ciò dimostra che, da quando de Shazer e Berg hanno delineato le caratteristiche distintive della SFBT, si è verificato un certo spostamento in ciò che viene considerato essenziale per questo approccio.

Se la revisione di Gingerich e Peterson fornisce prove recenti dell’efficacia delle tecniche applicate nella SFBT, quest’ultima è soltanto una forma di terapia all’interno del più ampio approccio centrato sulla soluzione. Resta necessaria una sintesi delle concettualizzazioni dell’approccio centrato sulla soluzione nel suo insieme nella ricerca sulla salute mentale delle persone adulte. Un simile lavoro concettuale permetterebbe di individuare gli attributi comuni dell’approccio esplorando i diversi modi in cui è stato storicamente descritto. Metterebbe inoltre in luce come il termine «centrato sulla soluzione» sia stato usato, trasformato e modificato dalla sua ideazione e descrizione originarie. Costruire un quadro concettuale degli approcci centrati sulla soluzione fornirebbe poi a chi lavora nella clinica e nella ricerca le basi teoriche per comprendere più a fondo il meccanismo attraverso cui funzionano gli interventi basati su un approccio centrato sulla soluzione e il modo in cui i principi chiave dell’approccio possono essere impiegati.

Gli obiettivi della presente revisione sono pertanto condurre una revisione concettuale e una sintesi narrativa degli approcci centrati sulla soluzione nella ricerca sulla salute mentale delle persone adulte e sintetizzare i concetti pubblicati di questi approcci in un quadro concettuale sistematico. Le domande a cui intendiamo rispondere sono:

(1) quali sono gli attributi comuni che definiscono gli interventi concettualizzati come «centrati sulla soluzione»? e (2) come è stata utilizzata storicamente l’espressione «centrato sulla soluzione» nella letteratura sulla salute mentale delle persone adulte?

2 Materiali e metodi

In questa revisione non miravamo necessariamente a includere tutte le pubblicazioni che menzionassero un approccio centrato sulla soluzione; ci interessava piuttosto includere un ampio ventaglio di articoli provenienti da tutta la letteratura scientifica, per verificare su larga scala se il termine «centrato sulla soluzione» venga applicato in modo simile o inteso in modo diverso da chi fa ricerca in aree e specializzazioni distinte. Per questo, l’approccio più appropriato è stato ritenuto una revisione concettuale con sintesi narrativa, accompagnata da una ricerca sistematica per raccogliere il maggior numero possibile di pubblicazioni diverse. Abbiamo seguito le raccomandazioni di Lilford et al (9), secondo cui, anziché ricercare in modo esaustivo ogni pubblicazione, occorre attingere a fonti di evidenza ampie ed eterogenee. Abbiamo previsto diverse fasi nel nostro processo di ricerca, descritte di seguito, per garantire che fosse sistematico e solido e che rispecchiasse un’ampia gamma della letteratura disponibile.

Il gruppo principale della revisione era composto da tre assistenti di ricerca (LJ, NAH, KE), una figura di ricerca senior (PM) e una persona in formazione in psicologia clinica (JW). Tutte le persone che firmano l’articolo avevano avuto un qualche contatto con la formazione alla terapia centrata sulla soluzione e/o con la ricerca su interventi basati sui suoi principi. L’impostazione di questa revisione e i suoi risultati emergenti sono stati discussi in più occasioni con un gruppo più ampio di circa 30 persone attive nella ricerca e nella clinica, alcune delle quali con competenze cliniche e/o di ricerca negli approcci centrati sulla soluzione ed esperienza nella conduzione di revisioni concettuali.

2.1 Protocollo e registrazione

In conformità con le linee guida PRISMA, i metodi di questo articolo sono stati specificati in anticipo in un protocollo registrato (PROSPERO: CRD42018090195).¹

2.2 Criteri di eleggibilità

Sono stati inclusi articoli in testo integrale, pubblicati su riviste scientifiche con revisione tra pari, che presentassero una descrizione dettagliata di un approccio autodefinito «centrato sulla soluzione». «Autodefinito» significa qui che il nome dell’approccio faceva riferimento a «centrato sulla soluzione» oppure che «centrato sulla soluzione» era citato come descrittore o etichetta. Lo scopo era comprendere meglio come «centrato sulla soluzione», in quanto termine e in quanto approccio, venisse descritto nella letteratura, e analizzare quali fossero le componenti concettuali chiave di questi approcci. L’articolo doveva quindi fornire dettagli sufficienti per estrarne una descrizione sintetica dell’approccio. Inoltre, l’approccio doveva essere applicato o descritto nel contesto ampio dell’assistenza alla salute mentale delle persone adulte, compresi, tra gli altri, le cure primarie, il ricovero ospedaliero e/o i servizi territoriali. Sono stati inclusi gli studi primari con almeno tre partecipanti con un problema di salute mentale autodichiarato, nonché gli studi di ricerca secondaria che sintetizzavano la letteratura esistente. Sono stati inclusi solo articoli disponibili in lingua inglese. Le ricerche con campioni di età mista sono state incluse se oltre il 50% del campione aveva più di 18 anni.

Abbiamo inoltre incluso manuali (quando disponibili) o linee guida, scritti da professioniste e professionisti operanti nel campo della salute mentale, che descrivevano il modello, comprese le sue descrizioni e caratteristiche originarie, quando erano raccomandati da persone esperte di riferimento nel settore o risultavano ricorrenti nelle bibliografie degli articoli raccomandati da tali persone esperte.

Sono stati esclusi i testi che non presentavano una concettualizzazione chiara dell’approccio centrato sulla soluzione. Sono stati esclusi anche gli articoli di ricerca primaria con meno di tre partecipanti, poiché l’interesse era rivolto all’uso e all’applicazione generali dell’approccio; questo criterio di esclusione si applicava anche agli studi di caso e agli studi che riportavano esperienze in prima persona o che ricorrevano all’autoetnografia. Sono stati inoltre esclusi gli articoli su approcci centrati sulla soluzione applicati a popolazioni estranee alla salute mentale, nonché la letteratura grigia, come le tesi di dottorato e gli atti di convegni.

2.3 Raccolta dei dati

In primo luogo, sono state contattate persone esperte di riferimento nel settore per individuare le pubblicazioni fondamentali. Parallelamente, è stata effettuata una ricerca su Google Scholar con termini di ricerca ampi per individuare pubblicazioni pertinenti che fungessero da articoli di riferimento nella successiva ricerca sistematica.

Successivamente sono state interrogate tre banche dati bibliografiche elettroniche, PsycINFO, EMBASE e Web of Science, dal 1974, anno di pubblicazione del primo testo su un approccio centrato sulla soluzione (6), a oggi. Inizialmente era stata inclusa anche PubMed, che però non ha permesso di individuare ulteriori pubblicazioni non già presenti.

Sono state ricercate le seguenti parole chiave per i termini che caratterizzano:

1. gli approcci centrati sulla soluzione ((“solution-focus*” or “solution-orient*” or “solution-driven” or “solution-focus* brief”)) adj5 (therap* or psychotherap* or approach* or intervention*)) AND.
2. la salute mentale (mental disorders/or ((mental* or psych*) adj2 (health* or disorder* or disease* or deficien* or ill* or problem* or condition* or treat*).

Dopo l’eliminazione dei duplicati, titoli e abstract sono stati vagliati per individuare gli articoli potenzialmente pertinenti. Sono stati poi vagliati i testi integrali degli articoli rimanenti, e l’inclusione si è basata sui criteri di eleggibilità descritti nella sezione «Criteri di eleggibilità».

Infine, per individuare ulteriori articoli pertinenti, sono state esaminate le bibliografie ed è stato effettuato un tracciamento delle citazioni successive per ogni articolo significativo indicato dalle persone esperte di riferimento e per ogni pubblicazione idonea a essere inclusa nella revisione.

2.4 Analisi dei dati

Abbiamo condotto una sintesi narrativa dei dati in tre fasi, seguendo le indicazioni di Popay et al (10), per integrare i risultati in un quadro concettuale. Come raccomandato da Lilford et al (9), queste fasi facevano parte di un processo iterativo e si sovrapponevano in parte. La figura 1 offre una panoramica del processo di sintesi.

In primo luogo, è stata elaborata una sintesi preliminare mediante le tecniche descritte da Popay et al (9) per individuare i temi e i sottotemi principali delle pubblicazioni.

• (1) Inizialmente, descrizioni testuali di diverse informazioni sono state estratte dalle pubblicazioni e poi organizzate in tabelle per facilitare l’analisi successiva.
• (2) È stato poi effettuato un conteggio dei voti (vote counting) per ottenere una descrizione iniziale delle regolarità presenti nelle pubblicazioni incluse, i cui risultati sono stati successivamente approfonditi (9). Il conteggio dei voti è stato applicato ai seguenti elementi: il nome dell’approccio, il contesto, il quadro teorico di riferimento e le eventuali definizioni e fasi chiave indicate. Poiché per il quadro teorico e per le definizioni/fasi chiave erano stati individuati molti concetti unici, quelli che potevano ragionevolmente essere accorpati per facilitare l’analisi sono stati raggruppati in categorie generali; per esempio, la domanda del miracolo, la domanda sul domani e il chiedere alla persona assistita di immaginare la propria situazione ideale sono stati tutti raggruppati sotto «concentrarsi sul futuro della persona assistita». Queste categorie sono state create in modo deduttivo attraverso discussioni all’interno del gruppo di revisione e in base alla nostra conoscenza della letteratura. Ogni riferimento unico e distinto a ciascuna categoria è stato contato come un voto, sicché un articolo poteva avere più voti per la stessa categoria quando descriveva diversi concetti riconducibili a essa.
• (3) È stata quindi condotta un’analisi tematica per esplorare in dettaglio la definizione di «centrato sulla soluzione» data da chi firma ciascun articolo, le categorie individuate con il conteggio dei voti delle definizioni e delle fasi chiave, e le caratteristiche delle figure professionali. Per la definizione di «centrato sulla soluzione» e per le caratteristiche delle figure professionali, il gruppo di revisione si è riunito in presenza, ha discusso le descrizioni testuali estratte da ciascun articolo per questi elementi e ha annotato su post-it i concetti individuati. Man mano che procedevamo nella lettura degli articoli, i post-it venivano raggruppati in temi. Per analizzare le categorie individuate con il conteggio dei voti delle definizioni e delle fasi chiave, le descrizioni complete di tutti i concetti unici raggruppati in ciascuna categoria sono state caricate, categoria per categoria, in NVivo 12. Due persone del gruppo di ricerca hanno analizzato ciascuna categoria creando codici in NVivo. Una volta codificate tutte le categorie, il gruppo di revisione si è riunito per discutere i risultati e integrare le proprie idee in temi e sottotemi. Questi risultati sono stati discussi in relazione ai temi emersi dall’analisi della definizione di «centrato sulla soluzione», dato che i concetti individuati si sovrapponevano ampiamente.
• (4) Nell’ultima parte di questa sintesi preliminare, le pubblicazioni sono state raggruppate in base all’anno di pubblicazione e al contesto, per cercare regolarità all’interno dei gruppi e tra di essi.

Con il procedere dell’analisi, abbiamo cominciato a sviluppare le nostre idee sui temi e sottotemi presenti nell’insieme delle pubblicazioni. Spesso tornavamo su concetti individuati nell’analisi di un altro elemento, o in una fase precedente dell’analisi, aggiungendovi ulteriori sottotemi o maggiore profondità, oppure scioglievamo interi temi e ne fondavamo di nuovi sulla base delle idee emerse dalle analisi successive. Molte delle nostre idee iniziali sono confluite in temi più ampi e generali man mano che l’analisi procedeva e le nostre idee su questi concetti si sviluppavano.

Oltre a sintetizzare i risultati in temi e attributi comuni, ci interessava individuare i casi negativi, nei quali un concetto si opponeva a quelli più frequentemente individuati. Quando incontravamo casi di questo tipo, il gruppo di revisione li discuteva, insieme al loro rapporto con i temi che stavamo sviluppando. Allo stesso modo in cui rivalutavamo, scioglievamo e creavamo nuovi temi sulla base di concetti simili individuati, i temi sono stati sviluppati includendo queste idee contrapposte.

In secondo luogo, per esplorare le relazioni all’interno degli studi e tra di essi, si è svolta una discussione continua nel gruppo di revisione e con altre persone della ricerca e della clinica per tutta la durata del processo. I risultati iniziali emersi dal raggruppamento delle pubblicazioni sono stati rappresentati graficamente per esplorare ulteriormente le regolarità riscontrate all’interno dei gruppi e tra di essi. Ogni componente del gruppo di revisione ha partecipato alla sintesi preliminare e alla discussione dei temi, delle categorie e delle regolarità individuati all’interno dei gruppi e tra di essi. La natura collaborativa della nostra sintesi ha arricchito i risultati, garantendo che venissero considerati punti di vista e interpretazioni diversi, e ha contribuito al carattere iterativo dell’analisi, poiché le diverse prospettive hanno sviluppato la nostra comprensione dei concetti individuati. Infine, abbiamo creato una mappa concettuale per evidenziare i concetti e i temi chiave individuati e le relazioni tra di essi. Quest’ultima fase ha riunito i risultati della nostra analisi e ha sintetizzato le nostre idee in un unico quadro concettuale. Ha inoltre prodotto una rappresentazione visiva dei concetti che ne ha ulteriormente agevolato la definizione e ha stabilito le loro relazioni reciproche.

In terzo luogo, per valutare la solidità della sintesi, abbiamo riflettuto criticamente sul processo di sintesi man mano che procedevamo nell’analisi. Nel corso di quest’ultima abbiamo considerato in che modo la nostra conoscenza della letteratura, il procedimento di analisi scelto e i nostri preconcetti individuali sugli approcci centrati sulla soluzione potessero influire sull’individuazione dei concetti e dei temi e sul modo di sintetizzarli, e abbiamo incluso questa riflessione nelle nostre discussioni sui risultati e nella loro sintesi nel quadro concettuale. Abbiamo inoltre condiviso la nostra sintesi con un insieme eterogeneo di persone della ricerca e della clinica, nonché con persone esperte di riferimento, per raccoglierne i commenti e poter considerare una gamma di punti di vista esterni ai gruppi di revisione.

Abbiamo scelto di non valutare la qualità degli articoli inclusi, poiché ci interessava il modo in cui gli approcci descritti come «centrati sulla soluzione» vengono concettualizzati nella letteratura, indipendentemente dal fatto che vengano poi utilizzati o meno in ricerche di alta qualità: volevamo soltanto cogliere come il termine viene inteso.

3 Risultati

3.1 Caratteristiche delle pubblicazioni

La figura 2 illustra il nostro processo di ricerca e selezione degli articoli inclusi in questa revisione.

Abbiamo incluso 56 articoli pubblicati tra il 1993 e il 2019. Trentacinque studi (65%) erano articoli di ricerca sulla pratica terapeutica e ventuno (35%) erano articoli di ricerca sperimentale su interventi. Più della metà degli articoli inclusi in questa revisione è stata pubblicata negli Stati Uniti (52%), e la maggior parte degli altri in paesi occidentali. Solo due articoli provenivano da paesi non occidentali (Israele e Iran) (12, 13). Quanto al contesto degli articoli di ricerca sugli interventi, otto studi sono stati condotti in équipe territoriali di salute mentale (38%), quattro nelle cure primarie (19%) e tre in regime di ricovero (14%). I restanti articoli corrispondono a uno studio condotto in ciascuno dei seguenti contesti: una residenza sanitaria assistenziale (5%), una chat room di SFBT online (5%), un gruppo comunitario senza scopo di lucro (5%), un servizio per le dipendenze (5%), un servizio di counseling scolastico (5%) e un’organizzazione sanitaria (5%). Questi risultati dimostrano l’ampia applicabilità degli approcci centrati sulla soluzione in numerosi contesti e ambiti diversi. Un elenco completo e dettagliato di tutti gli articoli inclusi è riportato nel materiale supplementare S1.

Gli articoli inclusi in questa revisione descrivono figure cliniche di diverse discipline come responsabili dell’applicazione del loro approccio centrato sulla soluzione. Ai fini di questa revisione, nel resto dei risultati chiameremo «figura professionale» la persona che applica l’approccio, termine che comprende chiunque lo applichi, tra cui, a titolo non esaustivo, terapeute e terapeuti, personale infermieristico, counselor ecc., e «persona assistita» chi lo riceve.

3.2 Dati descrittivi

3.2.1 Conteggio dei voti

Il conteggio dei voti relativo al nome dell’approccio usato negli articoli ha mostrato che tutti gli articoli tranne due chiamavano il proprio approccio con una qualche variante di «terapia centrata sulla soluzione», che di solito rifletteva il contesto specifico dell’approccio, per esempio l’assistenza infermieristica centrata sulla soluzione. Un articolo definiva il proprio approccio «prospettiva dei punti di forza» (14) e un altro «pratica basata sull’empowerment» (15). Benché i nostri termini di ricerca limitassero l’inclusione agli articoli che usavano il termine «centrato sulla soluzione», e questo risultato non sorprenda quindi, l’onnipresenza del termine era generalizzata.

Il conteggio dei voti ha individuato diversi quadri teorici descritti come base dell’approccio centrato sulla soluzione. Il quadro teorico più frequente (n = 18) era tuttavia una teoria autodefinita «centrata sulla soluzione». Seguivano le teorie postmoderne (n = 13), l’ipnoterapia ericksoniana (n = 4), la prospettiva dei punti di forza (n = 4), la teoria della speranza (n = 2) e la prospettiva sistemica (n = 2). Le restanti 14 teorie individuate erano uniche, cioè non descritte in nessun altro articolo, e molti articoli indicavano più di una teoria come influenza sul proprio approccio. Per contro, 14 articoli non indicavano alcun quadro teorico per il proprio approccio. L’elenco completo dei quadri teorici individuati si trova nel materiale supplementare S2.

Il conteggio dei voti delle categorie derivate dalle definizioni e dalle fasi chiave ha individuato diverse componenti chiave descritte in modo costante negli articoli inclusi. La figura 3 mostra le componenti chiave che abbiamo individuato e il numero di volte in cui erano menzionate. Spesso un articolo descriveva più concetti distinti all’interno di una stessa componente, e poteva quindi avere più di un voto per una singola componente. La figura 3 mostra anche, per contrasto, quanti articoli non menzionavano affatto queste componenti. Sebbene alcune componenti fossero costantemente più citate di altre, nessuna compariva in tutti gli articoli. Le componenti individuate sono state approfondite attraverso l’analisi tematica, contribuendo ai temi risultanti descritti nella sezione «Temi».

3.2.2 Raggruppamenti

Il raggruppamento degli articoli inclusi per decennio di pubblicazione ha messo in luce alcune differenze nella frequenza con cui le componenti chiave, individuate con il conteggio dei voti, comparivano nelle pubblicazioni incluse. I concetti di compiti, obiettivi, scale, orientamento alla soluzione e linguaggio erano menzionati più spesso negli articoli più recenti. Al contrario, i concetti di complimenti, eccezioni, problemi, lavoro precedente alla seduta, apertura delle sedute, chiusura delle sedute, punti di forza e lavoro collaborativo erano menzionati meno spesso negli articoli più recenti. I complimenti, per esempio, erano menzionati in media 1,1 volte per pubblicazione inclusa in quelle pubblicate tra il 1990 e il 2000, contro una media di 0,3 volte negli articoli pubblicati dal 2010 in poi. D’altra parte, i concetti di orientamento al futuro e di punti di vista altrui sono rimasti piuttosto costanti nella loro frequenza nel tempo.

Nel condurre l’analisi tematica abbiamo prestato attenzione a eventuali differenze nel modo in cui i temi individuati venivano presentati nel tempo e alla possibilità che alcuni fossero particolarmente frequenti in un decennio rispetto a un altro. Diversamente dai risultati relativi alle categorie individuate con il conteggio dei voti, descritti sopra, non abbiamo rilevato alcuna differenza nel tempo nei nostri temi.

Confrontando gli articoli in base al contesto, i concetti di apertura delle sedute, cambiamento, problemi, orientamento alla soluzione, punti di forza, lavoro collaborativo, scale, eccezioni e punti di vista altrui erano menzionati più spesso nei contesti territoriali che negli altri. Nei contesti di counseling i punti di vista altrui e le scale non erano mai menzionati, e il linguaggio non era menzionato in nessun articolo relativo a contesti di ricovero. Tuttavia, gli articoli riferiti a contesti definiti diversi da quello territoriale erano molto pochi, e diversi articoli non descrivevano chiaramente il contesto in cui il loro approccio era stato applicato, limitandosi spesso a indicare che era condotto da una figura «terapeutica». Ciò limita l’utilità del raggruppamento degli articoli per contesto e la portata di questi risultati, poiché gli esempi nei contesti non territoriali erano troppo pochi per trarre conclusioni affidabili.

3.3 Temi

Complessivamente, l’analisi tematica degli elementi descrittivi dei dati estratti ha prodotto cinque temi. Questi temi racchiudevano gli aspetti chiave e distintivi degli approcci centrati sulla soluzione descritti nella letteratura sulla salute mentale delle persone adulte. Alcuni temi riguardano la filosofia generale dell’approccio («Percepito come un allontanamento dagli approcci tradizionali»; «problemi vs. soluzioni»), uno riguarda le tecniche, gli strumenti e i processi specifici raccomandati («Compiti centrati sulla soluzione»), mentre altri riguardano il ruolo dei principali attori del processo («punti di vista altrui»; «caratteristiche della figura professionale»). I temi sono esposti integralmente di seguito, con riferimento ai dati estratti.

3.3.1 Percepito come un allontanamento dagli approcci tradizionali

L’idea che il fulcro principale della terapia debba essere rivolto alle soluzioni anziché ai problemi era considerata radicale negli anni ’70, quando fu introdotta da Watzlawick, Weakland e Fisch (6). Questa idea fu poi ulteriormente sviluppata da de Shazer e Berg negli anni ’80. Benché nel dibattito contemporaneo possa non apparire più così radicale, molti degli articoli inclusi presentavano ancora gli approcci centrati sulla soluzione come non tradizionali. Il principio cardine e peculiare di allontanarsi dai problemi e di porre invece al centro le soluzioni, per agire in modo proattivo anziché reattivo nella promozione della salute mentale, era ancora considerato ciò che li distingue dagli altri grandi approcci della psicoterapia.

«Un tentativo di rovesciare la pratica psicoterapeutica tradizionale spostando il fulcro del trattamento dai problemi alle soluzioni» (16, p. 455).

L’allontanamento dagli «approcci tradizionali» non si limitava all’orientamento alle soluzioni, ma comprendeva anche la brevità e l’attenzione a risultati raggiungibili, nonché uno spostamento dalla patologia alla salute mentale in generale, in particolare una minore attenzione ai criteri diagnostici e ai sintomi specifici.

«Tradizionalmente, chi fa counseling e chi lo riceve si concentrano sulla patologia e sulla disfunzione. In una prospettiva centrata sulla soluzione, si pone l’accento sulla normalizzazione dei comportamenti e dei modi di pensare, nonché sulla riformulazione della situazione e dei comportamenti della persona assistita in modi che ne mettano in luce i punti di forza e le risorse» (17, p. 155).

Questa aspecificità faceva sì che tali approcci potessero essere applicati con flessibilità in contesti clinici e culturali diversi. Di conseguenza, gli approcci centrati sulla soluzione erano spesso concettualizzati come «contemporanei», e i loro principi, generici ma coerenti, erano considerati culturalmente compatibili.

«Il modello si accorda bene con la pratica contemporanea dell’empowerment e del partenariato ed è, per definizione, sensibile alle differenze culturali» (18, p. 34).

Legato a questo tema era il principio centrale degli approcci centrati sulla soluzione secondo cui «la persona assistita sa meglio di chiunque altro», ossia è considerata esperta. Ciò va oltre i tradizionali presupposti della competenza per esperienza vissuta e considera la persona assistita esperta di tutti gli aspetti della propria vita, mentre la figura professionale adotta una «posizione del non sapere».

«Il personale clinico non presume di possedere una competenza a priori sufficiente per categorizzare e risolvere oggettivamente i problemi delle persone assistite. Queste sono le uniche conoscitrici ed esperte delle proprie esperienze, realtà e aspirazioni individuali. Sono loro a definire gli obiettivi del trattamento ed è quindi più probabile che si assumano la responsabilità di lavorare per una vita migliore e più soddisfacente» (19, p. 37).

Solo la persona assistita ha la capacità di individuare in modo proattivo il problema o i problemi su cui lavorare, senza contributi né supposizioni della figura professionale su quale possa essere realmente il problema. Il modo in cui la persona assistita intende il problema è, in definitiva, il modo in cui deve intenderlo anche la figura professionale, che deve guardarsi da un eccesso di interpretazione o di analisi. La responsabilità principale della figura professionale è mantenere il processo terapeutico sul giusto binario, «guidando stando un passo indietro» (5, p. 298). Analogamente, la figura professionale dà per scontato che solo la persona assistita possa trovare le soluzioni al problema, applicarle e infine risolverlo.

3.3.2 Problemi vs. soluzioni

Il secondo tema sviluppa il principio centrale dello spostamento dell’attenzione dai problemi alle soluzioni. Il modo in cui problemi e soluzioni vengono intesi, definiti e utilizzati negli approcci centrati sulla soluzione costituiva un principio chiave. In questi approcci si incoraggiava ampiamente a ridurre al minimo la discussione del problema e a concentrarsi invece sulle soluzioni.

«Concentrarsi sulle soluzioni, sui punti di forza e sulla salute. La terapia breve centrata sulla soluzione si concentra su ciò che le persone assistite possono fare anziché su ciò che non possono fare. Invece di concentrarsi sui loro problemi e sulle loro carenze e di esplorarli, l’attenzione è rivolta ai successi e ai risultati ottenuti quando riescono ad affrontare in modo soddisfacente i propri problemi di vita» (20, p. 3).

In questa prospettiva, persona assistita e figura professionale devono concentrarsi sui punti di forza personali su cui costruire, anziché dedicare tempo a cercare il modo di superare problemi specifici. Si riteneva più utile concepire, comprendere ed elaborare soluzioni piuttosto che problemi (21). Tuttavia, gli articoli divergevano sul peso da attribuire al «parlare del problema»: alcuni sostenevano che il problema dovesse essere definito chiaramente perché si potessero trovare soluzioni, mentre altri ritenevano che il discorso centrato sul problema andasse evitato del tutto. Si riconosce comunque che sarebbe difficile evitare completamente di parlare del problema, e che occorre lasciare spazio alla persona assistita per discutere il problema che l’ha portata in terapia, se lo desidera:

«In teoria, non è necessario affrontare il passato (né il problema che porta la persona in terapia) (di solito, però, lo si affronta, soprattutto all’inizio della prima seduta, nel passaggio dal parlare del problema al parlare delle soluzioni)» (22, p. 138).

Allo stesso modo, si sosteneva spesso che una risoluzione rapida o completa dei problemi della persona assistita fosse irrealistica e che la terapia dovesse invece concentrarsi sul raggiungimento di obiettivi piccoli e conseguibili, per continuare ad andare avanti. Alcuni articoli sostenevano che fosse comunque possibile giungere a una soluzione senza comprendere pienamente il problema, compreso il modo in cui si mantiene o in cui è sorto, e che il parlare delle soluzioni dovesse prevalere di gran lunga sul parlare del problema.

«fare uno sforzo consapevole per mantenere l’attenzione sul parlare delle soluzioni e ridimensionare il parlare del problema» (19, p. 37).

Risolvere i problemi non è l’obiettivo di questo approccio terapeutico, e talvolta le soluzioni individuate non sono necessariamente legate in modo diretto a un problema particolare.

«lo sviluppo di una soluzione non è necessariamente legato al problema; la persona assistita è l’esperta; se non è rotto, non aggiustarlo; se qualcosa funziona, continua a farlo; se qualcosa non funziona, fai qualcos’altro» (23, p. 88)

Nel complesso, la persona assistita (e non il problema) deve essere al centro dell’indagine, e questa centralità deve essere mantenuta lungo tutto il processo terapeutico.

3.3.3 Compiti centrati sulla soluzione

La letteratura descriveva compiti, tecniche e processi chiari che le figure professionali possono utilizzare per lavorare in modo centrato sulla soluzione. Questi sembravano raggrupparsi attorno a dimensioni temporali relative alla persona assistita, ossia il passato, il presente e il futuro, descritte di seguito in tre sottotemi distinti.

3.3.3.1 Il lavoro sul passato

Il lavoro sul passato consisteva principalmente nell’individuare i punti di forza esistenti e nel riflettervi, nonché nel cercare esempi di eccezioni al problema individuato. Esplorare i successi passati e ciò che la persona assistita ha già fatto era considerato utile per aiutarla a individuare i propri punti di forza e le soluzioni precedenti su cui costruire o da riutilizzare. L’individuazione di questi punti di forza e di queste risorse esistenti si collegava al concetto di empowerment della persona assistita, anch’esso costantemente presente negli articoli inclusi. Individuare i punti di forza esistenti contribuisce a un senso di resilienza e di speranza, poiché le soluzioni possono essere costruite con i punti di forza che la persona già possiede. Ciò accresce l’empowerment delle persone assistite rafforzando il loro senso di autonomia, aumentando la loro fiducia nell’affrontare la situazione e aiutandole a sentirsi sostenute e ottimiste rispetto al cambiamento e alla ricerca di soluzioni.

La ricerca delle eccezioni, ossia l’individuazione di esempi del passato in cui il problema non si manifestava, era una componente importante dell’approccio ed era menzionata nella maggior parte degli articoli inclusi.

«Cercare le “eccezioni”: si tratta dei momenti in cui il problema avrebbe potuto presentarsi, ma non si è presentato o è stato meno grave del solito. La persona viene incoraggiata a descrivere che cosa fosse diverso quando il problema non si presentava, o che cosa abbia fatto di diverso che possa, almeno temporaneamente, aver attenuato il problema. L’obiettivo è che la persona ripeta o faccia di più ciò che ha funzionato in passato e acquisisca fiducia nel realizzare miglioramenti per il futuro» (24, p. 328).

La figura professionale può porre domande come «come ha fatto?», che favoriscono nella persona assistita il senso di aver preso parte a questo cambiamento di situazione. Ciò aiuta a modificare il suo modo di vedere la situazione, perché può constatare che ci sono momenti in cui il problema è assente o meno grave e rendersi conto che le situazioni non sono fisse ma fluide. Veniva citata anche la «colpa positiva», una tecnica che consiste nell’attribuire l’eccezione al ruolo svolto dalla persona assistita anziché a un qualche fattore esterno (17). Le eccezioni possono essere esplorate per individuare quali abilità e risorse la persona abbia utilizzato, che possono poi essere impiegate nel presente per amplificare ciò che funziona per lei e contribuire alla costruzione di una soluzione.

3.3.3.2 Il lavoro sul presente

Il lavoro sul presente prevede che la figura professionale utilizzi tecniche per incoraggiare la persona assistita a riflettere e a pensare a ciò che può cambiare nel presente, e per aiutarla a comprendere meglio la sua situazione attuale. Forse uno degli aspetti più essenziali è l’uso della tecnica delle scale per quantificare i problemi della persona assistita; un articolo descrive le domande di scala come i «cavalli da tiro» degli approcci centrati sulla soluzione, per la frequenza con cui vengono poste e per la loro capacità di perseguire diversi fini terapeutici (25). Le domande di scala chiedono alla persona assistita di valutare una situazione su una scala standardizzata, di solito da 1 a 10, dove 1 rappresenta il peggio che la situazione possa essere e 10 il meglio (14). Collocare su una scala l’esito desiderato dalla persona assistita, o quanto essa si percepisca lontana dalla sua situazione indesiderata, fornisce una misura quantificabile della situazione attuale. Ciò consente alla figura professionale e alla persona assistita di esplorare la motivazione di quest’ultima a raggiungere l’esito desiderato, nonché il grado di controllo che ha sui problemi attuali della sua vita (26). La persona assistita può così appropriarsi della sua situazione attuale e individuare quali passi compiere per avanzare verso il proprio obiettivo.

«Scale: assegnare un valore numerico (tipicamente tra uno e dieci) alla condizione percepita dalla persona, al suo miglioramento, al suo umore, al suo successo o ad altro aspetto intangibile (…) Le scale semplificano esperienze complesse chiedendo alle persone di graduare le situazioni in termini quantitativi» (27, p. 46).

Le domande poste dalla figura professionale incoraggiano la persona assistita a prendere l’iniziativa nell’applicare alla propria situazione attuale le abilità e le risorse individuate nel «lavoro sul passato». Applicare con successo questi punti di forza nel presente incoraggia la persona a vedersi come qualcuno in grado di produrre un cambiamento positivo nella propria vita. Questi punti di forza e queste risorse devono essere utilizzati e amplificati lungo tutto il lavoro sul presente, e i comportamenti che hanno funzionato in passato vanno ripetuti per favorire il miglioramento della situazione attuale.

L’individuazione di questi punti di forza contribuirà alla speranza e alla possibilità complessive di un cambiamento positivo, poiché la persona assistita può basarsi continuamente sui propri punti di forza esistenti per formulare soluzioni. È tuttavia indispensabile verificare costantemente se la soluzione abbia prodotto un cambiamento nella persona, e non concentrarsi semplicemente sul fatto che la soluzione sia una buona soluzione.

Il principio «se non funziona, fai qualcosa di diverso» mette in luce il pericolo che le persone assistite restino intrappolate in cicli di schemi problematici persistenti, mentre tentano soluzioni che non si traducono in cambiamento (28). Lo stesso rischio vale inoltre per la figura professionale, che può restare intrappolata in analoghi «circoli viziosi» di tecniche terapeutiche rigide e reiterate con cui cerca di guidare le persone che segue. Entrambe le parti devono liberarsi da questi cicli, sforzandosi di cercare metodi nuovi e personalizzati che favoriscano il raggiungimento degli obiettivi della persona assistita, verso i quali si lavora nel «lavoro sul futuro».

3.3.3.3 Il lavoro sul futuro

Oltre alla riflessione sul passato e alla valutazione del presente, negli articoli di ricerca selezionati era presente anche una chiara tradizione di orientamento verso il futuro. Questo orientamento viene utilizzato in diversi modi, ma in generale consiste nel pensare a un obiettivo e poi nell’immaginare (e quindi generare) le soluzioni per raggiungerlo. Ciò occupa gran parte del tempo delle sedute: visualizzare dove la persona assistita vuole arrivare e concentrarsi su quel futuro preferito.

Il linguaggio svolge un ruolo importante nell’immaginare questo futuro e nell’influenzare la percezione che la persona assistita ha dell’obiettivo. Il linguaggio deve essere «immaginativo, positivo e creativo» (29, p. 18), e l’atto narrativo dello sviluppo delle soluzioni deve essere semanticamente diverso dal linguaggio con cui si descrive un problema.

«Il linguaggio dello sviluppo delle soluzioni è diverso da quello necessario per descrivere il problema» (28, p. 26).

Come si è visto in precedenza, le domande della figura professionale sono essenziali per aiutare la persona assistita ad attraversare questi processi. La «domanda del miracolo» è un tipo di domanda citato di frequente e descritto come una tecnica centrale che aiuta la persona assistita a visualizzare e descrivere con un certo dettaglio come vorrebbe che fossero le cose se il problema individuato fosse assente. La «domanda del miracolo» può essere formulata in vari modi, ma in ultima analisi mira a stabilire come sarebbe un futuro preferito per quella persona. È un modo per inquadrare subito la terapia come orientata alla soluzione e di breve durata.

«Chiedere che cosa accadrà nella vita delle persone assistite quando il problema non si presenterà più. Per esempio, [la figura professionale] potrebbe chiedere: “Supponiamo che stanotte, mentre dorme, accada un miracolo e il Suo problema scompaia. Come si accorgerebbe che il problema non c’è più? Che cosa farebbe di diverso? Che cosa noterebbero di diverso in Lei le altre persone?”. Una volta elaborata una descrizione dettagliata del cambiamento, che includa componenti comportamentali (per esempio, “In che cosa agirà diversamente?”), [le figure professionali] di orientamento centrato sulla soluzione e le persone assistite lavorano insieme per “far accadere il miracolo”» (30, p. 301).

In relazione a ciò, il cambiamento è anche un’aspettativa chiave dell’approccio ed è legato al modo in cui le figure professionali si orientano verso gli obiettivi della persona assistita. Gli approcci centrati sulla soluzione considerano il cambiamento continuo e inevitabile, sia nel processo terapeutico sia nella vita quotidiana. Si presume che la persona assistita non possa fare a meno di cambiare, e va incoraggiata a esprimere che cosa vuole cambiare e poi a concentrarsi sui passi necessari per riuscirci.

«Uno dei presupposti della terapia centrata sulla soluzione è che il cambiamento faccia parte della vita a tal punto che le persone assistite non possono impedirsi di cambiare» (31, p. 10).

Tanto il parlare del cambiamento quanto i processi di cambiamento costituiscono uno degli obiettivi più importanti degli approcci centrati sulla soluzione. Ma il cambiamento deve essere iterativo. Piccoli cambiamenti graduali portano inevitabilmente, nel tempo, a cambiamenti più ampi, per cui è importante che le persone assistite non siano troppo ambiziose nei loro obiettivi. L’attenzione va posta su passi piccoli, gestibili e motivanti, e sulla comprensione di che cosa sarebbe diverso se si producessero questi cambiamenti più sottili. In ultima analisi, questi piccoli passi porteranno a un cambiamento più incisivo per la persona assistita.

«Questo principio ci porta a cercare piccoli cambiamenti in terapia; cambiamenti che, per quanto piccoli, possono portare a cambiamenti più ampi nella vita delle persone assistite» (28, p. 26).

3.3.4 Punti di vista altrui

Un altro strumento individuato nella nostra sintesi, utilizzato dalle figure professionali di orientamento centrato sulla soluzione per favorire l’elaborazione delle soluzioni, consisteva nel porre domande che incoraggiassero la persona assistita a considerare i punti di vista di altre persone. La letteratura illustra diversi vantaggi di queste conversazioni, tra cui l’adozione di una nuova lente attraverso cui elaborare le situazioni, lo sviluppo di nuovi indicatori di cambiamento comportamentale positivo e un maggiore orientamento al futuro.

«Alla persona viene chiesto di ricordare interazioni con altre persone e di attribuire loro un significato. Le scale di questo esercizio servono a misurare ciò che altre persone osserverebbero in lei nel passato, nel presente o nel futuro. In teoria, la persona diventa così più consapevole delle risposte altrui immaginandone le reazioni, ciò che le altre persone vorrebbero veder accadere e il modo in cui lei stessa potrebbe produrre il cambiamento necessario. Immaginare come una terza persona valuterebbe i progressi sulla scala offre spunti utili anche alla figura professionale» (27, p. 46).

La riflessione sui punti di vista altrui (il più delle volte di persone significative) durante le sedute era descritta soprattutto come l’uso di «domande relazionali», uno dei tipi di domanda fondamentali degli approcci centrati sulla soluzione. Queste domande relazionali possono essere utilizzate dopo la domanda del miracolo già citata, invitando così la persona assistita a descrivere come altre persone si accorgerebbero che è migliorata o che ha raggiunto un livello più alto sulla scala.

«È utile anche chiedere alle persone assistite che cosa pensano o potrebbero pensare le persone per loro significative della loro situazione problematica e dei loro progressi (…) Alcuni esempi: “Che cosa noterebbe di diverso in Lei Sua madre (o Suo marito, un’amica o un amico, Sua sorella ecc.) se non sapesse che è avvenuto un miracolo?”» (32, p. 50).

Le domande relazionali incoraggiano la persona assistita ad attribuire un significato alle sue interazioni con altre persone e a immaginare come produrre il cambiamento necessario perché altre persone notino che lei, o la sua situazione, è migliorata (27). Poiché le domande riconoscono la dimensione interazionale dei problemi delle persone assistite, queste sono incoraggiate a offrire descrizioni ricche di contesto su come altre persone reagirebbero a miglioramenti comportamentali o situazionali (20). La figura professionale può inoltre ricavare indicazioni dal modo in cui il problema viene definito e i progressi vengono collocati sulla scala dal punto di vista di una terza persona. In collaborazione, figura professionale e persona assistita possono individuare indicatori di comportamento positivo pertinenti al contesto, che possono servire a orientare la persona assistita. Questi passi possono poi essere utilizzati per spostare le conversazioni dalle emozioni interne alle manifestazioni esterne di comportamenti centrati sulla soluzione e per aiutare la persona assistita ad avanzare verso il suo futuro preferito.

3.3.5 Caratteristiche della figura professionale

L’ultimo tema si articola attorno alle descrizioni, negli articoli inclusi, dei tratti e delle caratteristiche particolari che le figure professionali dovrebbero dimostrare lavorando secondo un approccio centrato sulla soluzione. Questi sono stati raggruppati in quattro sottocategorie: «virtù personali»; «tecniche di comunicazione»; «principi terapeutici generici»; e «principi legati agli approcci centrati sulla soluzione».

Le «virtù personali» erano tratti descritti di solito come attinenti soprattutto al modo di porsi individuale della figura professionale, come la cordialità o il rispetto. Si trattava di tratti probabilmente necessari a qualsiasi figura professionale, qualunque sia l’approccio terapeutico, ma che venivano comunque citati come importanti negli approcci centrati sulla soluzione.

«Quando alle persone assistite è stato chiesto perché avessero collocato chi le seguiva in terapia in quel punto, le risposte sono state varie: “agiva con equità”, “agiva con onestà”, “ispirava fiducia”» (33, p. 41).

Anche le «tecniche di comunicazione» erano spesso indicate come uno strumento chiave per garantire il buon esito dell’applicazione di questo approccio. Sebbene si possano forse considerare tecniche utilizzate in tutti gli approcci terapeutici, come l’ascolto attivo o la scelta e l’adattamento accurati del linguaggio, queste tecniche erano legate anche all’importanza di mantenere l’attenzione sulle soluzioni e sui punti di forza.

«Uno stile di ascolto delicato, affermativo, non impositivo ma persistente comunica una comprensione empatica, trasmettendo al tempo stesso fiducia nei punti di forza della persona assistita e nella possibilità che possa cambiare le cose» (21, p. 386).

Il linguaggio era considerato fondamentale per lavorare in modo collaborativo, orientarsi verso le soluzioni e mantenere i principi terapeutici essenziali di un approccio centrato sulla soluzione.

Per contro, i principi terapeutici generici descritti, come l’obiettività e l’evitare il confronto diretto, erano considerati buone pratiche generali richieste a qualsiasi figura professionale, indipendentemente dall’approccio terapeutico adottato.

Infine, alcune delle caratteristiche descritte di frequente erano considerate meno generiche e più legate alle specificità del lavoro secondo un approccio centrato sulla soluzione. Tra queste figuravano i presupposti che la figura professionale dovrebbe avere nei confronti della persona assistita, come considerarla esperta e adottare una posizione del non sapere. Quick (34, p. 532) descrive così il principio cardine dell’atteggiamento della figura professionale in un modello centrato sulla soluzione:

«La filosofia generale del modello, “fare ciò che funziona e cambiare ciò che non funziona”, si applica non solo alla persona assistita ma anche al o alla terapeuta man mano che procede nel lavoro. Quando una tecnica o l’enfasi su una particolare componente del modello sembra utile, chi conduce la terapia può benissimo scegliere di proseguire; quando un certo tipo di indagine non sembra utile, dovrebbe probabilmente “fare qualcosa di diverso”».

Ciò dimostra l’esigenza specifica, per le figure professionali di orientamento centrato sulla soluzione, di applicare i principi al proprio lavoro e alla propria pratica. Questo sembra piuttosto peculiare di questo approccio, in cui ci si aspetta che la figura professionale sia disposta ad abbandonare le tecniche che predilige a favore di ciò che funziona per la persona assistita. Ciò dimostra la natura collaborativa dell’approccio: la sua filosofia si applica allo stesso modo alle persone assistite e alle figure professionali, che costruiscono insieme il percorso della terapia.

3.4 Che cosa rende un approccio centrato sulla soluzione?

Nell’ambito della nostra riflessione critica sul processo di sintesi, abbiamo elaborato la tabella 1 sulla base del modello di Waltz et al., Addis (35) per la valutazione della specificità di un trattamento. Ciò ci ha aiutato a ordinare le nostre idee e la nostra comprensione di ciò che distingue un approccio centrato sulla soluzione dagli altri approcci, una volta concluso il processo di sintesi. La tabella si è basata sul modo in cui chi firma gli articoli inclusi descriveva o presentava le componenti uniche e distintive della terapia, anziché su confronti diretti con altri approcci terapeutici.

3.5 Quadro concettuale

La nostra sintesi e la nostra mappatura concettuale hanno portato all’elaborazione di un quadro concettuale (si veda la figura 4) che illustra la nostra comprensione della concettualizzazione degli approcci centrati sulla soluzione nella letteratura sulla salute mentale delle persone adulte.

4 Discussione

Attraverso un approccio narrativo, abbiamo individuato gli attributi comuni e distintivi degli approcci centrati sulla soluzione così come sono descritti nella letteratura sulla salute mentale delle persone adulte. Sebbene gli approcci centrati sulla soluzione comprendano numerosi modelli terapeutici, non solo la SFBT, e siano applicati in un’ampia varietà di contesti, la loro concettualizzazione complessiva appare relativamente coerente nel tempo, anche se alcune delle tecniche originariamente importanti, come i complimenti, sono appena menzionate nella letteratura più recente. Pur avendo individuato diverse componenti chiave, nessuna era descritta in tutti gli articoli inclusi in questa revisione. La tabella 1 riporta alcuni dei concetti e delle tecniche comuni descritti nella letteratura che, a nostro avviso, sembrano caratterizzare la definizione di un approccio come «centrato sulla soluzione».

Nell’insieme degli articoli inclusi, diversi temi mostravano una stabilità nel modo in cui gli approcci centrati sulla soluzione vengono concettualizzati: percepito come un allontanamento dagli approcci tradizionali; problemi contro soluzioni; compiti centrati sulla soluzione; punti di vista altrui; e caratteristiche della figura professionale. L’idea che la persona assistita sia esperta e acquisisca empowerment attraverso il processo terapeutico compare costantemente negli articoli inclusi e in tutti i temi che abbiamo elaborato. Analogamente, veniva sottolineata l’importanza del lavoro collaborativo, così come il presupposto che il cambiamento sia inevitabile ed essenziale perché la persona assistita progredisca. Sebbene tra gli articoli inclusi vi fosse un certo disaccordo sulla misura in cui i problemi debbano essere discussi, vi era un accordo generale sul fatto che al centro dell’indagine vi sia la persona assistita e non il problema. Il principio di concentrarsi sulle soluzioni della persona assistita anziché sui suoi problemi era più radicale al momento dell’ideazione dell’approccio, e questo e altri concetti sono ormai integrati in altri approcci terapeutici. Tuttavia, gli approcci centrati sulla soluzione sono ancora considerati più contemporanei e distinti dagli approcci psicoterapeutici più tradizionali.

Sebbene i nostri temi siano stabili nella letteratura nel tempo, il confronto degli articoli in base all’anno di pubblicazione ha rivelato alcune differenze nelle componenti specifiche descritte con frequenza. In particolare, le pubblicazioni più recenti citavano più spesso le componenti basate sui compiti, come l’uso delle domande di scala e la definizione degli obiettivi, il che forse riflette l’attuale tendenza dei servizi di salute mentale a essere più orientati agli esiti e concentrati su misure tangibili dei progressi e della recovery. Ciò può essere particolarmente pertinente nel Regno Unito e in altri paesi in cui i servizi sanitari sono finanziati con fondi pubblici. Inoltre, l’assenza nella letteratura di riferimenti alle «pause», una componente centrale della formulazione originaria, può riflettere le pressioni cui sono sottoposti servizi di salute mentale con risorse limitate, in cui il numero di utenti è elevato e il tempo è scarso. Le pause possono essere viste come un uso inefficiente di questo tempo limitato, pur essendo parte integrante della concettualizzazione originaria dell’approccio. Nel complesso, il raggruppamento e il confronto degli articoli per contesto e anno di pubblicazione hanno evidenziato un’evoluzione sottile nel modo in cui i concetti centrati sulla soluzione sono descritti nella letteratura, o almeno in quali componenti chiave ricevono maggiore rilievo. La struttura e la capacità attuali dei servizi sanitari moderni potrebbero essere all’origine di questo sottile cambiamento nel tempo.

I risultati del conteggio dei voti hanno indicato come uno dei principali ambiti di disparità il quadro teorico attribuito all’approccio centrato sulla soluzione: la maggior parte degli articoli citava l’approccio originario di de Shazer oppure non indicava alcun quadro teorico. La descrizione originaria della terapia centrata sulla soluzione fornita da de Shazer è stata così influente da essere forse considerata un quadro teorico di per sé, nonostante le critiche dell’epoca che lo accusavano di essere ateorico e troppo pragmatico (36). L’influenza persistente dell’approccio di de Shazer, e i continui riferimenti a esso, potrebbero spiegare la grande coerenza con cui sono concettualizzati gli approcci centrati sulla soluzione successivi. Che le teorie postmoderne siano il secondo quadro teorico più citato non sorprende, data la concettualizzazione degli approcci centrati sulla soluzione imperniata sulla persona assistita come esperta, l’importanza dell’uso del linguaggio e il loro percepito allontanamento dagli approcci più tradizionali. Le numerose teorie individuate in modo unico in singoli articoli potrebbero derivare dalla flessibilità e dall’applicabilità degli approcci centrati sulla soluzione a una varietà di contesti diversi, che consente di attribuire al singolo approccio anche teorie pertinenti a quei contesti specifici.

Il conteggio dei voti delle definizioni e delle fasi chiave negli articoli ha individuato molte descrizioni uniche, raggruppate in categorie generali per facilitare l’analisi. Queste categorie hanno mostrato la molteplicità dei modi in cui i concetti chiave venivano applicati. Per esempio, la maggior parte degli articoli trattava il concetto di «concentrarsi sul futuro della persona assistita», ma le indicazioni su come farlo variavano. Mentre alcuni raccomandavano l’uso della domanda del miracolo e delle sue varianti (come la domanda sul domani), altri suggerivano di adottare un atteggiamento generale rivolto al futuro e concentrato sul futuro desiderato dalla persona assistita. Le fasi e le definizioni più frequenti erano legate in qualche modo all’idea che la persona assistita sia al centro dell’indagine. Tra queste figuravano l’individuazione dei punti di forza della persona assistita, l’attenzione al futuro da lei desiderato e il lavoro collaborativo tra persona assistita e figura professionale. La variabilità delle tecniche con cui mettere in pratica i concetti centrati sulla soluzione può contribuire alla duratura concettualizzazione di questi approcci come adattabili e adeguati a un’ampia gamma di contesti e di ruoli professionali.

Questa variabilità delle tecniche mostra anche la distinzione tra i concetti che abbiamo individuato, che appaiono centrali nel meccanismo di cambiamento alla base degli approcci centrati sulla soluzione e restano costanti nel tempo e nei contesti, come l’orientamento al futuro, e le tecniche specifiche utilizzate per metterli in pratica, che variavano. I nostri temi hanno esplorato questi concetti, mentre le precedenti revisioni sugli approcci centrati sulla soluzione si limitano spesso a descrivere la presenza o l’assenza di tecniche. Il nostro quadro concettuale offre quindi una base per comprendere come gli approcci centrati sulla soluzione raggiungano gli esiti desiderati e quale sia lo scopo delle tecniche comunemente utilizzate al loro interno. Nonostante l’ampia varietà di contesti degli articoli inclusi, i concetti esplorati nei nostri temi erano costantemente presenti. Ciò suggerisce che tali concetti siano fondamentali per formulare un approccio centrato sulla soluzione, indipendentemente dalle tecniche specifiche poi utilizzate. Pur non potendo affermare di aver valutato quali concetti siano necessari perché un approccio centrato sulla soluzione abbia successo, la presenza duratura di questi concetti ne suggerisce il carattere essenziale per tali approcci, e il nostro quadro potrebbe fornire una base per ulteriori indagini nella ricerca futura.

4.1 Punti di forza e limiti

La revisione offre una panoramica sintetica della comprensione e dell’uso degli approcci centrati sulla soluzione attraverso una forma di analisi rigorosa e innovativa. L’uso di diverse tecniche analitiche, raccomandate da Popay et al (9), ha consentito un approccio olistico all’analisi dei dati. Il conteggio dei voti si è rivelato uno strumento utile per stabilire una descrizione iniziale delle regolarità emergenti dagli studi inclusi. Questa analisi iniziale ha poi permesso un’esplorazione e un’analisi tematica più approfondite e ricche dei dati estratti. In ogni fase dell’analisi sono state coinvolte diverse persone della ricerca di discipline differenti, il che ha permesso di integrare punti di vista diversi nell’analisi finale. Un altro punto di forza di questa revisione è stata l’inclusione di articoli degli ultimi 29 anni. Includere ricerche che vanno dal primo studio pubblicato sugli approcci centrati sulla soluzione fino a oggi ci ha permesso di delineare una prospettiva sia storica sia concettuale dell’approccio.

La revisione è tuttavia limitata dal fatto di aver incluso solo studi pubblicati in lingua inglese. Estendere la ricerca a pubblicazioni in altre lingue avrebbe potuto arricchire o modificare alcuni risultati della revisione. In secondo luogo, la revisione si è limitata agli articoli che usavano specificamente l’espressione «solution-focused» («centrato sulla soluzione»), poiché era uno dei termini di ricerca, e potrebbe quindi aver tralasciato articoli che adottavano in senso lato un approccio centrato sulla soluzione descritto con un altro nome. Ciò potrebbe spiegare la coerenza riscontrata nei nostri risultati. Inoltre, questo potrebbe essere considerato tautologico: poiché abbiamo cercato l’espressione «centrato sulla soluzione», non sorprende che abbiamo trovato solo approcci autodefiniti «centrati sulla soluzione». Tuttavia, poiché ci interessava esaminare come il termine «centrato sulla soluzione» venga usato e inteso nella letteratura sulla salute mentale, questa scelta è stata ritenuta appropriata per la revisione. In terzo luogo, la nostra sintesi dei risultati era limitata dalla conoscenza e dalla comprensione che il gruppo di revisione aveva di questo approccio e di altri approcci terapeutici. La discussione dei risultati emergenti in più occasioni con un gruppo più ampio di persone della ricerca e della clinica è stata comunque preziosa per considerare e integrare altri punti di vista e interpretazioni nella nostra sintesi finale.

4.2 Confronto con la letteratura esistente

L’influenza dei principi centrali individuati degli approcci centrati sulla soluzione è visibile in pratiche terapeutiche sviluppate di recente. È il caso, per esempio, di varianti della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) concepite specificamente per promuovere la resilienza e individuare i punti di forza delle persone assistite. Tra queste figura la terapia cognitivo-comportamentale basata sui punti di forza (37), che attinge a diversi elementi essenziali degli approcci centrati sulla soluzione, come l’individuazione dei punti di forza della persona assistita, l’uso accorto delle metafore e del linguaggio, e perfino l’uso dei complimenti e del sorriso da parte della figura professionale per incoraggiare ulteriormente la persona assistita. Un altro esempio è DIALOG+, un intervento terapeutico che integra fasi basate sui principi della terapia centrata sulla soluzione e che è utilizzato in tutto il mondo (38). Sebbene il linguaggio specifico di strumenti terapeutici come la «domanda del miracolo» sembri rimanere peculiare degli approcci centrati sulla soluzione, è evidente un’influenza persistente delle componenti centrate sulla soluzione negli sviluppi terapeutici successivi.

Nei quattro decenni trascorsi dal loro sviluppo, gli approcci centrati sulla soluzione sono stati oggetto di numerose critiche. Per esempio, Walker, Froerer e Gourlay-Fernandez (39) sostengono che l’approccio ignori l’importanza di discutere le esperienze emotive, e in particolare i modi in cui il linguaggio emotivo può mobilitare il cambiamento comportamentale nella persona assistita, permettendole di individuare i propri punti di forza emotivi. Tuttavia, la possibilità che si privilegino i cambiamenti comportamentali e cognitivi, potenzialmente a scapito del cambiamento emotivo, non veniva esplorata nella letteratura esaminata. Nelle descrizioni degli strumenti da mobilitare per migliorare gli esiti terapeutici, il cambiamento emotivo è ridotto a un prodotto del cambiamento cognitivo insito negli approcci centrati sulla soluzione, anziché essere considerato un catalizzatore a pieno titolo. Inoltre, sebbene gli articoli trattino in generale l’importanza del linguaggio e delle metafore, l’importanza specifica del linguaggio emotivo durante le sedute terapeutiche è appena menzionata, e il suo ruolo negli approcci centrati sulla soluzione richiede un ulteriore approfondimento.

Stalker, Levene e Coady (40) osservano inoltre che, poiché gli approcci centrati sulla soluzione non prevedono valutazioni contestuali ad ampio raggio, potrebbero non essere adatti ai disturbi gravi, nei quali importanti fattori contestuali della vita della persona assistita rischiano di essere trascurati, in parte a causa della brevità della terapia. Mentre alcuni articoli indicavano tempi approssimativi per i cicli di trattamento, altri osservavano che la conclusione delle sedute centrate sulla soluzione era una decisione che dipendeva dal parere della persona assistita sulla sua necessità. Se ciò può valere per la SFBT, l’adozione più generale e diffusa degli approcci centrati sulla soluzione in una varietà di contesti ne dimostra l’applicabilità a disturbi più gravi e la capacità di essere applicati in contesti e formati diversi, come il loro uso nei servizi di emergenza con persone che si autolesionano (41). Tuttavia, sebbene la letteratura sottolinei in generale la personalizzazione del trattamento, non affronta esplicitamente la questione se «fare ciò che funziona» debba comprendere l’uso di valutazioni iniziali specifiche più complete, né come si possa mantenere un approccio centrato sulla soluzione mentre tali valutazioni vengono condotte con la persona assistita.

Sebbene la letteratura esaminata celebri la sensibilità culturale degli approcci centrati sulla soluzione come uno dei loro principali punti di forza, le critiche femministe all’approccio sostengono che i problemi vissuti dalle persone assistite siano raramente contestualizzati nelle condizioni culturali di oppressione. Queste critiche osservano che trattare la persona assistita come esperta può impedire che vengano messi in discussione i miti culturali di cui è portatrice, per esempio sui ruoli di genere. Mentre la letteratura presenta l’enfasi dell’approccio centrato sulla soluzione sulla responsabilità e sulle azioni personali come fonte di empowerment per le persone assistite, Dermer, Hemesath e Russell (42) osservano che ciò può essere poco utile per chi si confronta con sistemi di influenza più ampi sulla propria vita, intangibili e non suscettibili di cambiare attraverso azioni individuali. Si sostiene che, anziché produrre empowerment, le discussioni sulla responsabilità personale possano portare le persone assistite a sentirsi responsabili di condizioni che vengono loro imposte, facendole così sentire meritevoli dell’oppressione. In questi casi, Dermer, Hemesath e Russell (42) affermano che gli approcci orientati alla spiegazione sono preferibili a quelli orientati all’azione, poiché consentono il ricorso alla «colpa» e possono mobilitare un cambiamento graduale e duraturo verso un futuro migliore. In tutta la letteratura esaminata, i fondamenti teorici degli approcci centrati sulla soluzione includono spesso la priorità data alla sensibilità culturale, senza un esame più approfondito di come le false narrazioni culturali possano essere messe in discussione in modo significativo senza compromettere l’idea che la persona assistita sia esperta delle proprie esperienze.

4.3 Implicazioni

Il quadro concettuale e la sintesi risultanti da questa revisione costituiscono un contributo significativo alla letteratura, offrendo una comprensione e un’analisi approfondite degli approcci centrati sulla soluzione nell’assistenza alla salute mentale delle persone adulte. Data la diffusione degli approcci centrati sulla soluzione, questi risultati interesseranno le persone che, nella ricerca e nella clinica, lavorano con tali approcci, per comprendere meglio i meccanismi attraverso cui il loro approccio funziona e il modo in cui ne vengono impiegati i principi chiave. Il quadro concettuale elaborato sarà un utile riferimento per descrivere questi approcci nella ricerca futura e nella pratica clinica.

La ricerca futura potrebbe cercare di stabilire come il linguaggio emotivo venga utilizzato negli approcci centrati sulla soluzione e quale impatto abbia sugli esiti terapeutici. Inoltre, lo studio degli approcci centrati sulla soluzione in culture diverse da quelle occidentali e anglofone permetterebbe, in primo luogo, di scoprire se esistano differenze nel modo in cui vengono concettualizzati e, in secondo luogo, se il quadro concettuale da noi individuato si mantenga pur rispondendo alle esigenze di altre condizioni culturali nell’assistenza alla salute mentale delle persone adulte. Potrebbe anche essere utile che futuri lavori concettuali indaghino come i concetti chiave delineati in questo articolo si presentino in altri approcci psicoterapeutici e multimodali. Ciò permetterebbe di individuare aree di sovrapposizione tra gli approcci e di capire se lo spostamento delle pratiche per adattarsi ai servizi sanitari moderni sia comune ai diversi approcci psicoterapeutici.

4.4 Conclusione

I risultati di questa revisione concettuale dimostrano una comprensione e un uso relativamente stabili e coerenti degli approcci centrati sulla soluzione nella ricerca sulla salute mentale delle persone adulte. Pur essendo applicati in una varietà di contesti clinici e geografici diversi, nei circa quarant’anni trascorsi dalla formulazione originaria dell’approccio il modo in cui gli approcci centrati sulla soluzione vengono concettualizzati è rimasto simile. Forse non sorprende, dato che uno dei presupposti centrali dell’approccio centrato sulla soluzione è di garantire che sia generico e olistico. I risultati di questa revisione concettuale saranno utili per offrire alle figure professionali e al personale clinico, in particolare a chi si avvicina per la prima volta all’approccio, una comprensione più profonda dei principi centrali e dei meccanismi attivi attraverso cui funzionano gli interventi centrati sulla soluzione.