1 Introduzione

La terapia a famiglie multiple, o terapia multifamiliare, è un approccio terapeutico applicato a diversi problemi familiari e a varie condizioni di salute mentale individuali. È stata utilizzata per la prima volta come trattamento per famiglie colpite dalla schizofrenia (Laqueur et al. 1969) e da allora è stata adottata per una serie di condizioni, tra cui l’ADHD (Ma et al. 2022), i disturbi della condotta (Pérez‐García et al. 2020), l’anoressia nervosa (AN, Yim e White 2024) e la bulimia nervosa (BN, Stewart et al. 2021). Nel modello della terapia multifamiliare, più famiglie si riuniscono per lavorare con un’équipe clinica attraverso varie attività terapeutiche in formati diversi (attività in grande gruppo; gruppi separati di giovani, di genitori e di fratelli e sorelle) per favorire l’apprendimento e valorizzare al massimo le risorse familiari. Il processo di cambiamento nella terapia multifamiliare coinvolge diversi meccanismi ipotizzati e interconnessi che contribuiscono agli esiti terapeutici. Un aspetto importante è la dinamica di gruppo che si crea riunendo più famiglie alle prese con difficoltà simili. Le persone partecipanti sperimentano spesso un legame e un’identificazione con altre persone in situazioni comparabili, il che contribuisce a ridurre l’isolamento sociale e alimenta la speranza (Baudinet et al. 2026). Anche l’intensità del trattamento e lo scambio di nuove conoscenze all’interno del gruppo sono descritti come influenti nel processo di cambiamento, ciò che uno dei suoi ideatori ha definito effetto «serra» (Asen et al. 2024).

Sono state condotte diverse revisioni sistematiche per comprendere l’impatto della terapia multifamiliare. Una revisione sistematica con meta-analisi di 15 studi nordamericani ed europei sulla terapia multifamiliare per i disturbi alimentari lungo l’arco della vita ha riscontrato benefici significativi nell’aumento di peso, nella riduzione dei sintomi del disturbo alimentare e dei sintomi di disagio di pazienti e genitori, nonché una riduzione delle esperienze negative di cura vissute dai genitori (Zinser et al. 2022). Tuttavia, questi miglioramenti erano significativi solo confrontando le misure pre e post intervento e svanivano quando la terapia multifamiliare veniva confrontata con altri interventi. Il funzionamento familiare, gli aspetti positivi della cura e l’ansia dei genitori non mostravano miglioramenti (Zinser et al. 2022). In una revisione sistematica con meta-analisi più ampia sulla terapia multifamiliare in diverse condizioni di salute mentale sono stati inclusi 31 studi controllati, per la maggior parte condotti negli Stati Uniti e in Europa occidentale (van Es et al. 2023). Il gruppo di ricerca ha constatato che, a causa dell’elevata eterogeneità, era difficile trarre conclusioni sull’efficacia della terapia multifamiliare. Ha rilevato che la terapia multifamiliare era associata a miglioramenti nei sintomi della schizofrenia, ma ha trovato scarse evidenze per i disturbi dell’umore e della condotta, e che era associata a piccoli miglioramenti nel funzionamento familiare. Non è stato incluso alcuno studio sui disturbi alimentari, poiché gli studi non erano controllati o non includevano misure del funzionamento familiare. Il gruppo di ricerca ha sostenuto che il valore aggiunto della terapia multifamiliare come trattamento complementare non era ben definito: la ricerca futura deve esaminare i possibili meccanismi d’azione della terapia multifamiliare.

Gli interventi familiari sono situati in un contesto, e la cultura svolge un ruolo importante. Molti degli interventi di terapia multifamiliare sono stati condotti in Europa e negli Stati Uniti (van Es et al. 2023), e potrebbero non essere direttamente applicabili alle culture asiatiche. Esistono fattori culturali specifici nelle culture dell’Asia orientale e sud-orientale, in cui coesistono valori collettivisti e individualisti e in cui le famiglie danno priorità all’armonia familiare e alla salvaguardia della «faccia» (cioè la reputazione sociale e l’evitamento dell’imbarazzo o della perdita di rispetto), che potrebbero influenzare la ricerca di aiuto e le interazioni familiari negli interventi psicologici (Yim e Schmidt 2024). Per esempio, uno studio di Singapore ha osservato che l’«armonia» è al tempo stesso un’aspettativa centrale che spinge le famiglie cinesi a cercare una terapia e una variabile di processo che può frenare il progresso terapeutico scoraggiando la discussione aperta dei conflitti e delle differenze. Di conseguenza, chi conduce la terapia deve mantenere un’armonia sufficiente a garantire sicurezza e coinvolgimento, introducendo al contempo una «discordia gestibile» nei momenti opportuni per facilitare il cambiamento (Yim e Schmidt 2024). La letteratura sulla terapia familiare in Cina, Giappone e Corea del Sud suggerisce che le norme legate all’armonia possono scoraggiare il conflitto aperto e limitare la discussione aperta delle difficoltà familiari e delle emozioni negative (Tseng et al. 2020). Anche le aspettative sul ruolo terapeutico sono culturalmente specifiche; nelle famiglie cinesi di Hong Kong, la figura terapeutica può essere vista più come un’autorità esperta e una fonte di psicoeducazione (Ma 2000). Inoltre, l’équipe terapeutica deve riconoscere e rispettare le figure di autorità chiave, che spesso detengono il potere decisionale; se mette in discussione troppo presto queste figure di autorità familiare — prima che si sia stabilita una solida alleanza terapeutica — ciò può portare a una «perdita della faccia», minando così il coinvolgimento nella terapia multifamiliare (Sim et al. 2017). Le persone partecipanti davano spesso per scontato che l’équipe terapeutica avrebbe assunto un ruolo attivo ed esperto piuttosto che un ruolo di facilitazione (Loh et al. 2021; Kuge et al. 2024; Ma et al. 2017).

Nel contesto cinese di Hong Kong, Ma et al. (2017) hanno osservato che dai genitori di minori con ADHD ci si aspetta un ruolo attivo nella loro educazione, e che spesso vivono colpa e vergogna per il presunto cattivo comportamento di bambine e bambini. Molte famiglie sono restie a rivelare questioni familiari delicate ad altre persone, comprese le figure professionali; le famiglie esitano a «lavare i panni sporchi in pubblico» (Loh et al. 2021). Pur in una cultura collettivista, affrontare i problemi individuali attraverso una lente familiare non è considerato intuitivo (Lee e Mock 2005; Loh et al. 2021). In uno studio di Hong Kong, l’esercizio di mindfulness è stato percepito come culturalmente vicino per via dell’influenza del buddismo e del taoismo (Ma et al. 2017). Altri adattamenti strutturali comprendono la programmazione delle sedute nel fine settimana anziché in giorni consecutivi durante la settimana, per venire incontro ai genitori che lavorano, e in particolare per favorire la partecipazione dei padri, ai quali si attribuisce spesso il ruolo di principale fonte di reddito (Lai et al. 2021). Anche il ruolo tradizionale della madre casalinga è molto radicato in Giappone (Kuge et al. 2024).

Per quanto ci risulta, non esiste alcuna revisione che sintetizzi l’uso della terapia multifamiliare in Asia orientale e sud-orientale. La presente revisione sistematica e meta-sintesi si proponeva di riassumere e sintetizzare l’uso e gli effetti della terapia multifamiliare in Asia orientale e sud-orientale, nonché di comprendere le esperienze delle famiglie che ricevono una terapia multifamiliare, con particolare attenzione a capire se specifici aspetti culturali ne influenzino gli effetti. A differenza di una revisione precedente (van Es et al. 2023), lo studio intendeva includere studi non controllati, studi qualitativi o a metodi misti, oltre a studi controllati, per garantire una comprensione ampia. In particolare, le nostre domande di revisione sono le seguenti:

Quali erano le caratteristiche della terapia multifamiliare in Asia orientale e sud-orientale, compresi i problemi presentati, i contesti e gli adattamenti culturali?

Quali sono stati gli esiti di questi interventi in termini di salute mentale e di funzionamento familiare?

Quali sono state le esperienze delle persone e delle famiglie che hanno partecipato alla terapia multifamiliare?

2 Metodo

Il gruppo di ricerca ha elaborato un protocollo di revisione prima di avviarla, disponibile nelle informazioni supplementari. Seguendo lo strumento PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome), la revisione ha incluso la terapia multifamiliare come intervento per qualsiasi disturbo di salute mentale. I gruppi di confronto comprendevano le cure abituali, gruppi di controllo o disegni non controllati, con misurazione degli esiti relativi ai sintomi di salute mentale e/o alle relazioni familiari.

Una prima ricerca nelle banche dati è stata condotta nell’aprile 2025. Sono state consultate quattro banche dati (APA PsycInfo, Ovid Medline, Global Health ed Embase), nonché una banca dati cinese (China National Knowledge Infrastructure, CNKI) per gli articoli disponibili solo in cinese. I termini di ricerca comprendevano varianti di «terapia multifamiliare» e delle regioni dell’Asia orientale e sud-orientale per ciascuna banca dati (si vedano le informazioni supplementari). È stata poi condotta una ricerca manuale (a) esaminando le bibliografie degli studi inclusi e delle revisioni sistematiche pertinenti e (b) consultando persone esperte di terapia multifamiliare (Ma, J., comunicazione personale, 12 settembre 2025). Questo processo ha permesso di individuare tre record aggiuntivi, che sono stati aggiunti ai risultati della ricerca nelle banche dati prima della rimozione dei duplicati.

Tutti i record individuati (184 dalle ricerche nelle banche dati e 3 dalla ricerca manuale) sono stati importati in EndNote. I duplicati sono stati rimossi con la funzione di rilevamento automatico dei duplicati di EndNote, seguita da una verifica manuale basata sui nomi di chi firmava, sui titoli e sugli anni di pubblicazione. In totale sono stati rimossi 45 duplicati, lasciando 142 record per lo screening di titoli e abstract. La consultazione di persone esperte è servita a individuare eventuali studi pubblicati o inediti noti a specialisti del settore e non intercettati dalle ricerche nelle banche dati.

2.1 Criteri di inclusione e di esclusione

Sono stati inclusi gli studi che erano articoli sottoposti a revisione paritaria con misure di esito pre-post (compresi disegni controllati, non controllati e a metodi misti) o studi qualitativi; che erano incentrati sulla terapia multifamiliare; che erano stati condotti in Asia orientale e sud-orientale secondo la definizione dell’Encyclopedia Britannica (https://www.britannica.com/); e che erano stati pubblicati in inglese o in cinese. Sono stati esclusi tesi di dottorato, abstract di convegni e capitoli di libri. Inoltre sono stati esclusi gli studi di caso descrittivi, perché di norma non prevedono misurazioni pre-test e quindi non soddisfacevano il nostro requisito di misure di esito pre-post né quello di un processo analitico chiaramente descritto. Titoli e abstract degli articoli sono stati vagliati in modo indipendente da due membri del gruppo di ricerca (OYHL e SHY). Sulla base di questo screening, gli articoli in testo integrale sono stati recuperati e valutati in modo indipendente. Le discordanze sono state risolte attraverso discussioni all’interno del gruppo di ricerca. Sono stati esclusi tre studi di caso. Allo screening del testo integrale sono stati esclusi altri due articoli: un articolo di protocollo che si limitava a descrivere uno studio di terapia multifamiliare previsto, senza riportare dati di esito, e un articolo su ADHD e maltrattamento (Ma et al. 2016) che non presentava esiti valutativi di un intervento multifamiliare.

2.2 Estrazione dei dati

Sono stati estratti i seguenti dati: tipo di studio, condizione trattata, regione, contesto di trattamento, elementi culturali, quadro teorico, componenti del gruppo, misura di esito ed efficacia. Per gli studi qualitativi o a metodi misti sono stati estratti i temi e le citazioni delle singole persone partecipanti. L’estrazione dei dati è stata effettuata da una persona revisora, O.Y.H.L., e controllata in modo indipendente da una seconda persona revisora, S.H.Y. Le discordanze sono state risolte attraverso la discussione.

2.3 Valutazione della qualità e analisi

A causa dell’eterogeneità degli studi, è stato utilizzato lo strumento di valutazione dei metodi misti (MMAT) (Hong et al. 2018). Per valutare la qualità metodologica e il rischio di bias degli studi inclusi, chi firma per primo l’articolo ha valutato gli studi con il Mixed Methods Appraisal Tool (MMAT) (Hong et al. 2018). La valutazione è stata condotta da chi firma per primo, e un 10% degli studi inclusi è stato valutato anche da chi cura la corrispondenza. Lo scopo era arricchire l’analisi più che stabilire l’affidabilità. Per ogni articolo abbiamo prima applicato le due domande di screening del MMAT per confermarne l’ammissibilità come studio empirico, quindi abbiamo selezionato la categoria di studio appropriata (qualitativo, quantitativo randomizzato, quantitativo non randomizzato, quantitativo descrittivo o a metodi misti) in base ai metodi riportati. All’interno della categoria pertinente, abbiamo valutato i cinque criteri metodologici come «Sì», «No» o «Non determinabile», quest’ultima opzione per indicare informazioni insufficienti o poco chiare. Chi ha ideato lo strumento non raccomandava di attribuire punteggi agli studi; la valutazione serviva piuttosto a integrare l’interpretazione dei risultati. Nessuno studio sarebbe stato escluso in base alla valutazione.

A causa della notevole eterogeneità clinica e metodologica degli studi inclusi, non è stata condotta una meta-analisi. In particolare, gli studi variavano considerevolmente per popolazioni cliniche (ad es. ADHD, depressione, psicosi), formati di intervento (ad es. durata, frequenza delle sedute, numero di sedute), adattamenti culturali e misure di esito (ad es. diverse scale validate che valutano costrutti distinti). Poiché aggregare le dimensioni dell’effetto in presenza di una tale eterogeneità produrrebbe risultati statisticamente discutibili e clinicamente non interpretabili, per gli studi quantitativi e a metodi misti è stata adottata una sintesi narrativa (Popay et al. 2006). Questo processo ha compreso la tabulazione e il raggruppamento, la valutazione della solidità delle evidenze e l’individuazione dei risultati principali.

Per gli studi qualitativi e per gli aspetti qualitativi degli studi a metodi misti, è stato scelto il metodo della sintesi tematica, adatto a comprendere i punti di vista e le esperienze delle persone rispetto alla terapia multifamiliare per orientare la pratica clinica (Thomas e Harden 2008). A differenza della meta-analisi, la meta-sintesi qualitativa pone l’accento sulle spiegazioni interpretative. Chi cura la corrispondenza, S.H.Y., ha condotto la sintesi seguendo più fasi: prima ha estratto i testi (citazioni delle persone partecipanti, temi e sottotemi degli studi inclusi) e li ha codificati riga per riga. Il processo di codifica e di sviluppo dei temi è stato prevalentemente induttivo, consentendo di generare i temi dal basso anziché imporli a partire da un quadro predeterminato. I codici e i temi preliminari sono stati rivisti in riunioni periodiche del gruppo, nelle quali interpretazioni alternative e ambiguità sono state discusse e affinate per consenso tra chi firma l’articolo. Quando necessario, è stato consultato un terzo membro del gruppo per sostenere l’interpretazione dei risultati. I codici simili sono stati poi raggruppati e organizzati in temi descrittivi. La fase successiva è consistita nel generare temi analitici a partire dai temi descrittivi, permettendo lo sviluppo di nuove interpretazioni. In linea con i metodi consolidati di sintesi qualitativa, le citazioni presentate nella sezione dei risultati sono tratte direttamente dagli studi originali inclusi in questa revisione e sono state selezionate in base alla loro pertinenza rispetto ai temi individuati, per illustrare i risultati sintetizzati (Barnett‐Page e Thomas 2009). Queste fasi sono state iterative più che lineari, e il gruppo di ricerca si è confrontato regolarmente durante tutto il processo. Questo approccio consente di sintetizzare in modo sistematico i risultati della ricerca qualitativa mantenendo un legame trasparente con i dati originali.

2.4 Dichiarazione sull’uso di strumenti di intelligenza artificiale

ChatGPT è stato utilizzato per perfezionare la grammatica e la lingua, poiché l’inglese non è la lingua madre di chi firma l’articolo.

2.5 Riflessività

Tutte le persone che firmano l’articolo hanno esperienza nella conduzione della terapia multifamiliare nell’ambito dei disturbi alimentari. SHY si occupa di psicologia clinica e di ricerca, OYHL frequenta un corso post-laurea e si sta formando in psicoterapia, e SFP e JC esercitano la psichiatria come consulenti. Tutte le persone che firmano l’articolo hanno partecipato a un workshop di formazione intensiva di 3 giorni sulla terapia multifamiliare nel contesto asiatico.

L’esperienza clinica di chi firma l’articolo nella conduzione della terapia multifamiliare per i disturbi alimentari ha orientato la progettazione e lo svolgimento di questa revisione, in particolare la formulazione delle domande di ricerca e l’interpretazione dei risultati. Sebbene nessuno studio sui disturbi alimentari soddisfacesse i criteri di inclusione, questa familiarità ha fornito una lente per comprendere come la terapia multifamiliare venga attuata in condizioni diverse. Il gruppo autoriale riconosce che l’esperienza clinica pregressa può aver generato determinate aspettative sull’efficacia della terapia multifamiliare; ciononostante, questa revisione si è attenuta a una metodologia sistematica con criteri di inclusione predefiniti per ridurre al minimo i bias.

Inoltre, chi firma l’articolo si colloca in contesti culturali in cui l’armonia familiare e l’interdipendenza relazionale sono molto apprezzate. Ciò può aver influenzato l’interpretazione di temi come lo stare insieme, la comunicazione e la comprensione relazionale.

3 Risultati

Sono stati individuati in totale 187 record: 184 dalla ricerca nelle banche dati (Embase, APA PsycInfo, Ovid MEDLINE, Global Health e CNKI) e 3 dalla ricerca manuale. Dopo la rimozione di 45 record duplicati, sono rimasti 142 record per lo screening di titoli e abstract, di cui 118 esclusi perché non soddisfacevano i criteri di inclusione. Sono stati recuperati e valutati per l’ammissibilità i testi integrali di 24 report. In questa fase sono stati esclusi sei report: 3 report di studi di caso senza misure di esito, 1 articolo di protocollo, 1 tesi di dottorato e 1 studio che non riportava dati valutativi sugli esiti della terapia multifamiliare, per un totale di 18 report relativi a 17 studi inclusi. Il processo di selezione degli studi è sintetizzato nel diagramma di flusso PRISMA (figura 1).

3.1 Risultati della valutazione della qualità

Utilizzando il MMAT, le valutazioni per singolo criterio di ciascuno studio sono presentate nelle informazioni supplementari S1: tabelle S1 e S2, per fornire un quadro dettagliato della qualità degli studi. La valutazione della qualità è stata utilizzata per descrivere i punti di forza e i limiti metodologici degli studi inclusi e per contestualizzare i risultati. Nessuno studio è stato escluso in base ai punteggi di qualità, e la valutazione non ha attribuito un peso differenziato agli studi nella sintesi narrativa, coerentemente con l’obiettivo di fornire una panoramica completa delle evidenze disponibili.

Nel complesso degli studi inclusi, la qualità metodologica globale era generalmente moderata, con punti di forza più evidenti nell’adeguatezza delle misure e nell’erogazione dell’intervento. Gli RCT soddisfacevano la maggior parte dei criteri del MMAT; tuttavia, diversi dettagli metodologici chiave (ad es. procedure di randomizzazione, comparabilità al basale e cecità di chi effettuava le valutazioni) sono stati valutati come «Non determinabile», il che riflette informazioni insufficienti e riduce la certezza sul rischio di bias. I problemi di qualità erano più evidenti negli studi quantitativi non randomizzati, in cui la rappresentatività delle persone partecipanti (MMAT 3.1) è stata spesso valutata come «No/Non determinabile», indicando un possibile bias di selezione e una generalizzabilità limitata. Anche i dati di esito incompleti (MMAT 3.3) e gli abbandoni erano frequenti, soprattutto nei disegni pre-post, il che può distorcere le stime dell’effetto. Sebbene alcuni studi abbiano tenuto conto dei fattori confondenti (MMAT 3.4), gli squilibri al basale non sono stati controllati in modo sistematico. Gli studi a metodi misti mostravano in genere una motivazione e un’integrazione solide, ma alcuni gestivano in modo limitato le divergenze tra risultati qualitativi e quantitativi. Gli studi qualitativi erano in larga parte solidi, sebbene diversi siano stati valutati come «Non determinabile» quanto alla trasparenza con cui risultati e interpretazioni erano ricavati dai dati.

3.2 Caratteristiche degli studi

La tabella 1 riassume le principali caratteristiche degli studi inclusi, come popolazione e contesto, disturbo trattato, componenti culturali, quadro teorico e struttura del gruppo di terapia multifamiliare. Tra i 18 articoli inclusi, pubblicati tra il 2004 e il 2025, vi erano nove studi quantitativi (di cui due RCT), tre studi a metodi misti e sei studi qualitativi. Gli studi inclusi sono stati condotti nella Cina continentale (n = 4), a Hong Kong (n = 12) e a Singapore (n = 2).

3.3 Caratteristiche delle persone partecipanti

Le persone partecipanti sono state reclutate sia nei servizi di salute mentale per l’infanzia sia in quelli per l’età adulta: 11 studi erano centrati su bambini, bambine e adolescenti e sette su popolazioni adulte. Quattordici dei 18 studi sono stati condotti in contesti ambulatoriali o territoriali, mentre quattro hanno coinvolto contesti di ricovero. Tra gli studi quantitativi, quattro si basavano principalmente su esiti riferiti dai genitori, sei valutavano esclusivamente esiti relativi a pazienti e due includevano misure riferite sia dai genitori sia da pazienti.

3.4 Struttura della terapia multifamiliare

Sono state individuate tre grandi categorie di struttura della terapia multifamiliare. La prima era costituita da programmi multifamiliari intensivi e di breve durata sviluppati principalmente a Hong Kong (Lo et al. 2024; Lo e Ma 2023, 2024; Ma et al. 2018, 2019, 2022, 2023), caratterizzati da una seduta psicoeducativa iniziale seguita da attività multifamiliari concentrate e da incontri di consolidamento, di solito con piccoli gruppi di famiglie. La seconda categoria comprendeva formati più brevi a cadenza settimanale o quindicinale (Chien e Chan 2004; Wang et al. 2016), o in brevi cicli intensivi (Liu et al. 2015), che andavano da modelli in quattro sedute a programmi di gruppo a durata limitata. La terza categoria comprendeva interventi articolati su una fase di ricovero e una fase ambulatoriale, che combinavano un lavoro di gruppo intensivo durante il ricovero con un successivo consolidamento ambulatoriale (Zhuo et al. 2020; Zhang et al. 2022).

3.5 Misure di esito utilizzate

Negli studi inclusi sono state individuate le seguenti misure di esito. Una sintesi di tutti i nomi delle scale utilizzate nello studio, con i riferimenti dettagliati, è riportata nelle informazioni supplementari S1: tabella S3.

3.5.1 Esiti relativi a sintomi e funzionamento

La gravità dei sintomi e il funzionamento individuale venivano comunemente valutati con misure standardizzate compilate dal personale clinico, dai genitori o autosomministrate, con una notevole variabilità tra i gruppi diagnostici (si vedano le informazioni supplementari S1: tabella S4). Per esempio, gli studi sulla schizofrenia e sul disturbo bipolare utilizzavano spesso scale dei sintomi e del funzionamento come la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) e la Personal and Social Performance Scale (PSP), mentre gli studi sull’ADHD si basavano principalmente su misure compilate dai genitori, in particolare la Strengths and Weaknesses of ADHD Symptoms and Normal Behavior Scale (SWAN).

3.5.2 Esiti a livello familiare e relativi ai genitori

Gli esiti familiari e genitoriali venivano comunemente valutati con misure autosomministrate incentrate sul funzionamento familiare, sulla relazione genitori-figli, sullo stress genitoriale e sull’autoefficacia genitoriale (si vedano le informazioni supplementari S1: tabella S4). Tra gli strumenti utilizzati più spesso figuravano misure del funzionamento familiare e dell’interazione genitori-figli (ad es. General Family Functioning Scale [GFFS], Parent–Child Relationship Scale [PCR], Parent–Child Communication Scale [PCCS]), nonché indicatori riferiti dai genitori relativi al disagio psicologico e alle risorse di cura (ad es. Parenting Stress Index [PSI], Parenting Sense of Competence Scale [PSOC]).

3.6 Efficacia

3.6.1 Evidenze da studi controllati randomizzati (RCT)

Due RCT hanno valutato la terapia multifamiliare per la schizofrenia e hanno riportato in modo coerente esiti superiori rispetto alle condizioni di controllo. Le persone partecipanti che hanno ricevuto la terapia multifamiliare hanno mostrato miglioramenti maggiori nel funzionamento sociale (Personal and Social Performance Scale [PSP]), nei sintomi depressivi e ansiosi (Self‐Rating Depression Scale [SDS]/Self‐Rating Anxiety Scale [SAS]) e nella soddisfazione di vita (Life Satisfaction Index A [LSIA]), con alcuni effetti mantenuti al follow-up a 3 mesi (Chien e Chan 2004; Zhuo et al. 2020). Nessuno dei due RCT ha incluso esiti del sistema familiare tra le variabili di esito.

3.6.2 Evidenze da studi controllati non randomizzati

Otto studi controllati non randomizzati hanno esaminato la terapia multifamiliare nella schizofrenia infantile, nel disturbo bipolare, nell’ADHD, nella dipendenza da internet in adolescenza e nella depressione dei genitori. Nel complesso, i risultati suggerivano benefici sui sintomi e sul funzionamento individuale. Rispetto alle condizioni di controllo, la terapia multifamiliare era associata a maggiori riduzioni dei sintomi psichiatrici (Positive and Negative Syndrome Scale [PANSS]) e a miglioramenti del funzionamento sociale (Personal and Social Performance Scale [PSP]) in minori con schizofrenia (Wang et al. 2016), a una maggiore aderenza ai farmaci e a un migliore funzionamento sociale nelle persone con disturbo bipolare (Zhang et al. 2022), e a maggiori riduzioni della gravità della dipendenza da internet, con effetti mantenuti al follow-up (Liu et al. 2015). Nei programmi per l’ADHD, gli studi hanno riportato maggiori riduzioni della gravità dei sintomi di ADHD valutata dai genitori (ad es. Strengths and Weaknesses of ADHD Symptoms and Normal Behaviour Scale [SWAN]; dimensioni dell’effetto 0.56–0.69; Lai et al. 2021; Ma et al. 2018). I risultati relativi agli esiti familiari e genitoriali erano meno coerenti. Negli studi sull’ADHD condotti a Hong Kong non sono state osservate differenze significative tra i gruppi per quanto riguarda lo stress genitoriale, l’autoefficacia genitoriale o la qualità della relazione genitori-figli (Lai et al. 2021; Ma et al. 2018, 2019). Un’eccezione è stata una riduzione piccola ma duratura del disagio psicologico dei genitori (Brief Symptom Inventory [BSI]) tra i genitori con depressione che avevano ricevuto la terapia multifamiliare (Ma et al. 2023). Inoltre, uno studio sulla dipendenza da internet in adolescenza ha riportato miglioramenti significativi nella vicinanza e nella comunicazione tra genitori e figli, con effetti mantenuti al follow-up a 3 mesi (Liu et al. 2015).

3.6.3 Evidenze da studi non controllati

Due studi di fattibilità non controllati hanno valutato programmi di terapia multifamiliare per il disturbo dello spettro autistico ad alto funzionamento (HF‐ASD) e per il primo episodio psicotico (FEP). Nel programma per l’HF‐ASD, la terapia multifamiliare online era associata a un miglioramento delle relazioni familiari valutate dalle persone partecipanti (d = 0.68; Lo et al. 2024). Il programma per il FEP è stato valutato principalmente in termini di fattibilità e accettabilità più che di efficacia, con alti livelli di soddisfazione riportati da pazienti e caregiver (Loh et al. 2023).

3.6.4 Sintesi dei risultati

Nel complesso, le evidenze provenienti dagli RCT e dagli studi controllati non randomizzati suggeriscono che la terapia multifamiliare è associata a miglioramenti dei sintomi e del funzionamento individuale in diverse popolazioni cliniche. Al contrario, le evidenze relative alla genitorialità, alla relazione genitori-figli e agli esiti familiari più ampi restano eterogenee e meno conclusive. I risultati degli studi di fattibilità non controllati forniscono un sostegno preliminare all’accettabilità e ai potenziali benefici, ma offrono evidenze limitate sull’efficacia.

3.7 Sintesi tematica degli studi qualitativi e a metodi misti

Dieci studi qualitativi o a metodi misti hanno esplorato le esperienze della terapia multifamiliare. La maggior parte degli studi è stata condotta a Hong Kong e uno nel contesto di Singapore. Quanto alle condizioni, gli studi erano centrati principalmente su ADHD, autismo e psicosi. Le informazioni supplementari S1: tabella S5 elencano i temi e i sottotemi degli studi.

La sintesi tematica dell’insieme degli studi qualitativi e a metodi misti ha prodotto quattro temi, presentati in una mappa tematica (figura 2) articolata su diversi livelli. La terapia multifamiliare offre (1) un contesto non saturato dal problema in cui le famiglie si ritrovano, (2) coinvolgendosi in attività ludiche, dove (3) il legame e lo stare insieme tra famiglie e all’interno di ciascuna famiglia costituiscono la base per favorire (4) la comprensione relazionale. Tutti questi risultati si collocano nei contesti culturali rappresentati in questa revisione, in cui le persone partecipanti erano in prevalenza di etnia cinese e in cui l’onore familiare e il bisogno di «salvare la faccia» aggravano ulteriormente la stigmatizzazione dei problemi di salute mentale e dei conflitti familiari. Offrendo un ambiente psicologicamente sicuro, il bisogno di «salvare la faccia» viene attenuato dall’esperienza condivisa tra le famiglie. A titolo di esempio, una persona partecipante ha detto: «In questo gruppo non avrei paura di essere stigmatizzato. Per questo condivideremmo apertamente, sia i lati positivi sia quelli negativi della nostra famiglia» (Lo e Ma 2024). Un’altra persona partecipante ha espresso un pensiero simile: «Nessuno ti guarderebbe dall’alto in basso, perché abbiamo storie familiari simili e gli stessi problemi di relazione con i nostri genitori» (Wong et al. 2019).

3.7.1 Un contesto non saturato dal problema

La terapia multifamiliare offre un contesto sicuro e unico in cui le famiglie possono esprimere i propri sentimenti e guardare i figli e il problema da una prospettiva nuova. Per esempio, una delle terapie multifamiliari si è svolta in mezzo alla natura, dove le famiglie dovevano montare le tende e fare campeggio (Lo e Ma 2024). La terapia multifamiliare offriva una pausa fondamentale dalla routine quotidiana saturata dal problema. Un genitore ha detto: «Se non fossimo venuti al gruppo saremmo rimasti a casa tutto il giorno… O io lo spingevo a studiare o lui si chiudeva in camera a giocare al computer… Venire qui ci ha dato una pausa» (Lo e Ma 2023). Molte famiglie hanno raccontato di aver potuto parlare di questioni e argomenti che non venivano affrontati nelle interazioni abituali, per esempio l’educazione ricevuta dai genitori stessi (Wong et al. 2019) e i loro pensieri più intimi (Loh et al. 2021). Una persona partecipante ha condiviso: «È strano parlare a casa delle difficoltà nelle relazioni sociali… ma qui mi sento al sicuro nel dirlo» (Lo et al. 2024).

3.7.2 Attività ludiche

L’inclusione di attività rilassanti, piacevoli e creative, in particolare quelle che sfruttavano gli spazi all’aperto per giovani con ADHD, offriva un sollievo necessario dalle tensioni quotidiane e facilitava un’interazione positiva. I bambini e le bambine partecipanti descrivevano il gruppo come un «posto accogliente e confortevole» (Ma et al. 2019) e trovavano la maggior parte delle attività divertenti, interessanti e creative. Le attività all’aperto sono state accolte in modo particolarmente positivo, perché offrivano libertà e autonomia in uno spazio aperto (Wong et al. 2019). In uno studio di photo-elicitation, una madre ha osservato che il campeggio era «come una gita in famiglia… niente di cui preoccuparsi durante la gita… questo ci ha aiutato a rilassarci insieme» (Lo e Ma 2023). La parte più giovane del gruppo apprezzava molto l’interazione familiare positiva durante le attività ludiche in famiglia; per esempio, una persona partecipante è rimasta colpita dal sorriso del padre mentre giocavano a pallone dopo pranzo, perché «a casa papà sorride raramente e non gioca mai a pallone con me» (Ma et al. 2019).

3.7.3 Stare insieme/legame all’interno della famiglia e tra famiglie

Un tema chiave nei diversi studi era il legame sia all’interno delle singole unità familiari sia tra di esse, che offriva sostegno tra pari, amicizie, solidarietà e spunti pratici tra famiglie alle prese con difficoltà simili. La terapia multifamiliare era vista come uno spazio comunitario di sostegno in cui condividere e in cui le famiglie potevano ritrovarsi, dato che non condividevano sentimenti e pensieri con amicizie e parenti (Lo e Ma 2024). Le famiglie non sentivano più di affrontare da sole le condizioni o i problemi: «Ascoltare le esperienze delle altre famiglie mi fa capire che non sono l’unica persona in questa situazione» (Loh et al. 2021). All’interno delle unità familiari, le persone partecipanti usavano molto il «noi». Alcune ricorrevano all’analogia degli uccelli migratori: «Gli uccelli migratori vivono in stormo. Fanno tutto insieme e migrano insieme. Proprio come noi nel gruppo: giochiamo insieme e facciamo altre cose insieme» (Ma et al. 2019). Le persone partecipanti notavano il legame e la forza della famiglia al di là delle difficoltà affrontate: «Certo, la difficoltà c’è ancora… ma mi sono accorto che la mia famiglia in realtà ha una forte coesione… facciamo le cose insieme e con impegno» (Lo e Ma 2023).

3.7.4 Comprensione relazionale

La terapia multifamiliare favorisce un cambiamento percettivo nei genitori, aiutandoli ad allontanarsi da narrazioni centrate sul problema per riconoscere i punti di forza e i valori unici dei propri figli. Questa maggiore comprensione ha probabilmente facilitato una migliore comunicazione e una maggiore coesione familiare. Per esempio, un genitore ha osservato: «Quando giocavamo liberamente sul prato… mi sentivo spensierato e diventavo più attento ai suoi punti di forza invece di fissarmi sui suoi problemi… per me è un cambiamento radicale» (Lo e Ma 2023). Una madre si è resa conto che la figlia aveva punti di forza che a casa non aveva mai notato, e che ora riusciva ad accettare e tollerare di più le sue debolezze: «Adesso la sgrido meno» (Ma et al. 2011). La comprensione è relazionale e reciproca, poiché anche i figli hanno conosciuto l’educazione ricevuta dai genitori e hanno compreso meglio il loro modo di esprimere affetto (Wong et al. 2019). I bambini e le bambine hanno riferito che i genitori li ascoltavano di più e li capivano di più (Ma et al. 2019).

Nella cultura dell’Asia orientale e sud-orientale, le convinzioni sulla genitorialità sono plasmate dall’interdipendenza (Chao e Tseng 2002). Partecipando alla terapia multifamiliare, i genitori hanno cominciato a concentrarsi sul favorire l’indipendenza dei figli. Notando nel figlio punti di forza di cui prima non si era accorta, una madre ha raccontato: «È (suo figlio) maturo e indipendente e ha le sue idee… Non dovrei più trattarlo come un bambino piccolo» (Lo et al. 2024). La terapia multifamiliare offriva un contesto di apprendimento per osservazione che alcune persone partecipanti hanno definito «rispecchiamento»: «Il gruppo è come uno specchio. Posso capirmi meglio guardando altre persone simili a me. Posso anche osservare come gli altri membri del gruppo vanno d’accordo con i loro genitori. Ho imparato da questo» (Lo et al. 2024).

4 Discussione

Questa revisione ha sintetizzato le evidenze sulle caratteristiche, sugli adattamenti culturali e sull’efficacia della terapia multifamiliare negli studi condotti nella Cina continentale, a Hong Kong e a Singapore, integrando risultati sia quantitativi sia qualitativi. Nel complesso, i risultati quantitativi hanno mostrato che la terapia multifamiliare era associata in modo più costante a miglioramenti negli esiti a livello individuale, mentre i risultati relativi agli esiti relazionali e familiari erano meno coerenti allo stato attuale delle evidenze.

4.1 Evidenze sugli esiti a livello individuale

Per quanto ci risulta, questa è la prima revisione sistematica che esamina specificamente gli effetti dell’intervento di terapia multifamiliare in Asia orientale e sud-orientale, sulla base di studi condotti nella Cina continentale, a Hong Kong e a Singapore. Nel complesso, le evidenze erano più solide per gli esiti a livello individuale (ad es. gravità dei sintomi, disagio psicologico e funzionamento) che per gli esiti del sistema familiare (ad es. relazione genitori-figli, funzionamento familiare e risorse genitoriali). Questo andamento è coerente con revisioni precedenti, che hanno riportato effetti più robusti della terapia multifamiliare sugli esiti legati ai sintomi che sul funzionamento familiare più ampio nei diversi gruppi diagnostici (Baudinet et al. 2021; van Es et al. 2023).

Una possibile spiegazione di questo andamento riguarda il focus degli interventi. La maggior parte degli interventi includeva componenti relazionali transdiagnostiche, come compiti multifamiliari, attività esperienziali e condivisione facilitata. Tuttavia, queste componenti erano in larga parte concepite per sostenere la gestione della malattia e la guarigione, più che per agire direttamente sul funzionamento più ampio del sistema familiare. Di conseguenza, molte attività che nella forma apparivano «relazionali» erano esplicitamente ancorate al contesto della malattia. Per esempio, l’esercizio delle «uova volanti» («Flying Eggs») sviluppato da Ma e dal suo gruppo richiedeva ai genitori di seguire le istruzioni del figlio o della figlia, aiutandoli a riconoscere i comportamenti genitoriali guidati dall’ansia nella cura di adolescenti con ADHD (Ma et al. 2017). Analogamente, l’attività dell’«albero di famiglia» descritta da Loh et al. (2023), pur presentata come un’esplorazione delle relazioni familiari, mirava soprattutto ai modelli storici di coping legati alla malattia per sostenere la cura. In questo modo, tali attività avevano maggiori probabilità di modificare le interazioni familiari legate alla malattia (ad es. coerenza nella cura, meno colpevolizzazione e conflitto, più comprensione e sostegno), il che può tradursi più facilmente in miglioramenti a livello individuale.

A differenza degli esiti quantitativi, i risultati qualitativi indicavano in modo più costante un cambiamento relazionale piuttosto che sintomatico. La sintesi tematica ha messo in luce la terapia multifamiliare come un contesto non centrato sul problema e coinvolgente, che favoriva il legame all’interno della famiglia e tra famiglie e la comprensione relazionale. Questi cambiamenti, tra cui la riduzione della vergogna, il miglioramento della comunicazione e il riconoscimento dei punti di forza della famiglia, potrebbero non essere colti adeguatamente dalle misure globali del funzionamento familiare, il che offre una spiegazione plausibile degli effetti quantitativi relativamente limitati a livello del sistema familiare. Questa discrepanza potrebbe inoltre riflettere la natura più lenta e dipendente dal contesto del cambiamento sistemico, la sensibilità limitata delle misure esistenti e una dose di intervento o una durata del follow-up insufficienti.

4.2 Adattamento culturale della terapia multifamiliare nei contesti cinese e singaporiano

La maggior parte dei programmi di terapia multifamiliare della nostra revisione è stata sviluppata adattando modelli occidentali ai contesti culturali e ai servizi locali, e la maggior parte ha adottato il quadro sistemico proposto da Asen e Scholz (2010). Analogamente alla terapia multifamiliare occidentale, questi interventi promuovono l’interazione e la condivisione di esperienze tra più famiglie per affrontare le difficoltà della cura e mobilitare risorse collettive. Al tempo stesso, le pratiche asiatiche di terapia multifamiliare presentano tratti distintivi che riflettono un’integrazione più profonda con le norme culturali locali.

Un ambito chiave di adattamento riguarda il ruolo di chi conduce la terapia. Rispetto agli approcci occidentali, che enfatizzano il decentramento della figura terapeutica e la partecipazione paritaria, diversi studi asiatici hanno descritto assetti più strutturati, tra cui sedute di orientamento precedenti al gruppo e obiettivi delle attività chiaramente definiti (Ma et al. 2017). L’équipe terapeutica illustrava spesso il programma delle sedute, spiegava la logica delle attività e chiariva il ruolo dei genitori e gli obiettivi del gruppo (Ma et al. 2022), rispecchiando le aspettative culturali di autorità professionale e facilitando il coinvolgimento. È importante notare che i risultati qualitativi suggeriscono che le persone partecipanti apprezzano anche una postura terapeutica non giudicante e di sostegno, che riduce il carico psicologico e incoraggia la condivisione aperta (Lo e Ma 2024). Queste posizioni non si escludono a vicenda: la figura terapeutica può essere riconosciuta come autorevole pur mantenendo uno stile non valutativo. Gli studi di Singapore indicano inoltre che la preferenza per una guida autorevole è espressa più spesso da chi presta assistenza in famiglia che dalle persone che usufruiscono dei servizi (Loh et al. 2021, 2023), il che riflette forse differenze generazionali nella visione dell’autorità e della gerarchia familiare. Nel loro insieme, piuttosto che tracciare una distinzione rigida tra approcci «occidentali» e «asiatici», questi risultati sottolineano l’importanza che chi conduce la terapia mantenga un ruolo flessibile durante tutto il processo di intervento.

Il timore che la «faccia» potesse inibire l’autorivelazione nella terapia multifamiliare di gruppo non ha trovato un forte riscontro. I genitori descrivevano spesso la terapia multifamiliare come uno spazio psicologicamente sicuro e riferivano una riduzione dello stigma, il che aumentava la loro disponibilità a condividere esperienze personali e difficoltà familiari. Ciò suggerisce che la terapia multifamiliare può trascendere le barriere legate alla vergogna radicate nella cultura e che la sua efficacia è relativamente robusta nei diversi contesti culturali.

A livello delle attività di intervento, le pratiche asiatiche di terapia multifamiliare privilegiavano pragmatismo e flessibilità. Per esempio, gli esercizi di mindfulness in diade genitore‐figlio si sono talvolta rivelati poco praticabili a causa della stanchezza dei genitori e delle difficoltà di attenzione in età infantile, il che ha portato chi operava sul campo a proporre gli esercizi separatamente a genitori e minori (Ma et al. 2018). Altri adattamenti comprendevano programmi basati sulla natura in contesti urbani ad alta densità per alleviare lo stress familiare.

4.3 Limiti

Questa revisione presenta diversi limiti. In primo luogo, l’ambito geografico degli studi inclusi era limitato: tutti i 17 studi (riportati in 18 report) provenivano da Hong Kong, dalla Cina continentale e da Singapore. Nessuno studio di altri paesi o regioni dell’Asia orientale e sud-orientale — come Giappone, Corea del Sud, Indonesia, Thailandia o altri — ha soddisfatto i criteri di inclusione. Questa concentrazione geografica limita la generalizzabilità dei risultati, che vanno interpretati come un riflesso soprattutto dell’attuazione della terapia multifamiliare in contesti culturali cinesi. In secondo luogo, gli studi inclusi mostravano una notevole eterogeneità metodologica nei modelli di terapia multifamiliare, nella durata e nella struttura dell’intervento, negli adattamenti culturali e nelle misure di esito, il che limitava la comparabilità tra studi e impone cautela nell’interpretare gli effetti complessivi. In terzo luogo, per offrire una panoramica completa della ricerca sulla terapia multifamiliare in Asia orientale e sud-orientale, gli studi non sono stati esclusi in base alla qualità metodologica, ma sono stati valutati e mantenuti. Di conseguenza, le conclusioni possono risentire della variabilità della qualità degli studi. In quarto luogo, sebbene sia stato preparato un protocollo di revisione nella fase di pianificazione, la revisione non è stata registrata prospetticamente in PROSPERO, OSF o in un altro registro di revisioni. In particolare, solo tre studi hanno adottato disegni controllati randomizzati, e la maggior parte era priva di gruppi di confronto. Sebbene i disegni pre-post forniscano informazioni utili sul possibile cambiamento all’interno del gruppo, non consentono inferenze solide sulla superiorità della terapia multifamiliare rispetto ad altri interventi. Infine, diversi studi hanno erogato la terapia multifamiliare come complemento di trattamenti concomitanti, il che può confondere gli effetti osservati e limitare la possibilità di isolare il contributo specifico e i meccanismi di cambiamento della terapia multifamiliare (Gelin et al. 2018).

4.4 Implicazioni cliniche e per la ricerca

Questa revisione fornisce un sostegno preliminare all’applicazione della terapia multifamiliare nella Cina continentale, a Hong Kong e a Singapore, suggerendo che può essere attuata in diversi contesti di servizio ed è associata a miglioramenti negli esiti a livello individuale. Le evidenze qualitative indicano inoltre che la terapia multifamiliare può offrire importanti benefici soggettivi e di processo, tra cui la riduzione della vergogna e dello stigma, un maggiore sostegno e senso di connessione, e una migliore comunicazione e comprensione relazionale.

Sul piano clinico, potrebbe quindi essere più realistico dare priorità al miglioramento sintomatico a breve termine come obiettivo principale della terapia multifamiliare, concependo il cambiamento a livello familiare come un processo di più lungo periodo. Le evidenze quantitative relativamente più deboli sugli esiti del sistema familiare non indicano necessariamente l’assenza di tale cambiamento, ma possono riflettere in parte limiti nella valutazione degli esiti. Diversi studi inclusi non hanno valutato in modo sistematico gli esiti a livello familiare (Loh et al. 2021, 2023; Zhuo et al. 2020), con il rischio di sottostimare gli effetti della terapia multifamiliare. La ricerca futura dovrebbe includere in modo più sistematico misure a livello familiare e, sulla base delle evidenze qualitative sui principali processi di cambiamento, utilizzare indicatori più sensibili per chiarire i principi attivi e i percorsi di cambiamento della terapia multifamiliare. È inoltre necessario un maggiore rigore metodologico, in particolare attraverso ulteriori studi controllati randomizzati.

Le evidenze sui benefici economici della terapia multifamiliare restano limitate. Gli studi futuri dovrebbero includere analisi di costo‐efficacia e confrontare la terapia multifamiliare con le cure abituali in termini di utilizzo dei servizi sanitari e di costi legati alla cura, per determinarne meglio le implicazioni in termini di risorse.

Per rafforzare ulteriormente la base di evidenze sono necessarie attenzione alla sensibilità culturale, una maggiore diversità geografica e un’attenzione crescente alle popolazioni cliniche sottorappresentate. In particolare, nonostante il rilievo della terapia multifamiliare dedicata ai disturbi alimentari nella letteratura occidentale, nella presente revisione non è stato individuato alcuno studio di questo tipo, il che evidenzia una lacuna importante e una priorità per la ricerca futura in Asia orientale e sud-orientale.

5 Conclusioni

Questa revisione fornisce la prima sintesi delle evidenze sulla terapia multifamiliare nei contesti dell’Asia orientale e sud-orientale inclusi (Cina continentale, Hong Kong e Singapore). I risultati indicano che la terapia multifamiliare è associata a miglioramenti più costanti negli esiti a livello individuale, mentre le evidenze sugli esiti a livello del sistema familiare restano comparativamente più deboli. Questi risultati vanno interpretati con cautela: le evidenze più solide sugli esiti individuali provengono sia da RCT sia da studi non randomizzati, mentre gli esiti del sistema familiare sono stati valutati solo in studi non randomizzati e di fattibilità, con misure diverse e risultati incoerenti. Chi legge dovrebbe tenere conto dei disegni degli studi e della loro qualità metodologica nell’interpretare ciascun esito. I dati qualitativi indicano che cambiamenti relazionali significativi sono centrali nell’esperienza delle persone partecipanti, mentre le misure quantitative esistenti potrebbero non cogliere pienamente tali cambiamenti. Nel complesso, i risultati forniscono un sostegno preliminare alla fattibilità e all’adattabilità culturale della terapia multifamiliare nei contesti dell’Asia orientale e sud-orientale rappresentati in questa revisione, che si limitavano alla Cina continentale, a Hong Kong e a Singapore. Affermazioni più ampie sull’insieme dell’Asia orientale e sud-orientale richiederebbero studi geograficamente più diversificati e metodologicamente più rigorosi. Le variazioni nell’erogazione del trattamento tra gli studi riflettono adattamenti sensibili al contesto, a conferma della flessibilità della terapia multifamiliare nelle applicazioni interculturali. In questo senso, la terapia multifamiliare rappresenta non solo un intervento centrato sui sintomi, ma anche un processo relazionale inscritto in specifici contesti culturali.