Contesto

Secondo l’Alto Commissariato delle Nazioni Unite per i Rifugiati, nel 2019 la migrazione era una realtà per più di 70 milioni di persone, e il numero di minori migranti, che abbiano compiuto il viaggio in prima persona (prima generazione) o siano nati nel paese di accoglienza con almeno un genitore nato all’estero (seconda generazione), continua a crescere in Europa occidentale [1, 2].

La popolazione adolescente migrante è particolarmente vulnerabile, in misura maggiore rispetto ai pari del paese di accoglienza [1, 3, 4], e questa vulnerabilità si spiega solo in parte con fattori socioeconomici [5]. L’espressione clinica dei disturbi psichiatrici è fortemente influenzata dal suo contesto culturale. Ciò comporta a sua volta un rischio di errori diagnostici e di incomprensione da parte del personale sanitario [6, 7]. Numerose barriere determinano un sottoutilizzo dei servizi di salute mentale da parte delle famiglie migranti, indipendentemente dal paese di accoglienza e dall’organizzazione del suo sistema sanitario [8]. Le cure psichiatriche sono spesso più lunghe e meno efficaci che nella popolazione generale, con un rischio maggiore di fallimento del trattamento [9] e di cronicizzazione del disturbo [3].

Sono state proposte numerose risposte a questa crescente questione di salute pubblica, a seconda del contesto delle cure di salute mentale e della storia e delle dinamiche migratorie di ciascun paese [10, 11]. Alcuni paesi, come gli Stati Uniti, hanno promosso l’abbinamento etnico tra chi cura e chi è in cura, ma la maggior parte dei paesi si è concentrata sull’aumento della competenza culturale del personale attraverso la formazione e la supervisione, e ha sviluppato modelli basati su interpreti e mediazione culturale [12–14]. Diversi interventi rivolti a minori e adolescenti con background migratorio che soffrono di depressione o di disturbo da stress post-traumatico — come la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari, la terapia dell’esposizione narrativa, la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma e la terapia multifamiliare — hanno mostrato risultati promettenti [15–18].

In Francia la psichiatria ha sviluppato un metodo psicoterapeutico completo di secondo livello: la psicoterapia transculturale [19]. Le persone in cura, con le loro famiglie, vengono indirizzate a questo trattamento dalla loro figura terapeutica di primo livello (FLT) quando il trattamento standard non consente, per esempio, di formulare una diagnosi o di stabilire una buona alleanza terapeutica. Questo metodo si fonda sul paradigma dell’universalità psichica — secondo cui il funzionamento psichico è lo stesso per tutte le persone e occorre attribuire lo stesso statuto a tutti gli esseri umani e alla loro produzione psichica e culturale, ai loro modi di vivere e di pensare. Si basa inoltre sulla tecnica del complementarismo di Devereux: un’analisi complementare e non simultanea del materiale delle sedute da due prospettive scientifiche, l’antropologia e la psicoanalisi [20–22]. L’approccio clinico si avvale di elementi della terapia familiare sistemica e psicoanalitica, della terapia narrativa e della mediazione culturale. La persona in cura, accompagnata dalla famiglia, viene accolta da un gruppo terapeutico (professionalità della psichiatria, della psicologia e dell’infermieristica) di origini culturali diverse, formato alla psicoterapia transculturale; del gruppo fanno parte anche persone in formazione. A differenza della terapia sistemica, chi fa terapia è fisicamente presente nel gruppo ed espone le proprie idee e osservazioni davanti alla famiglia. Nelle società tradizionali si ritiene che ogni individuo sia in costante interazione con il gruppo di appartenenza, e la malattia è vista come un evento che riguarda non solo la persona malata, ma anche la famiglia e il gruppo. Questa concezione spiega l’importanza del gruppo in alcune situazioni di cura. Si tratta di un dispositivo flessibile — un setting a geometria variabile — la cui ampiezza (una decina di figure terapeutiche) può essere adattata alla situazione clinica (per esempio trauma o minori non accompagnati) e all’origine culturale della famiglia. Una figura terapeutica principale conduce le sedute e dà la parola alle altre persone del gruppo, chiedendo commenti, rappresentazioni, interpretazioni o metafore. La comunicazione indiretta, in cui ogni co-terapeuta si rivolge soltanto a chi conduce, che può riformulare alcune osservazioni per la famiglia, favorisce l’holding del gruppo (nel senso winnicottiano del termine). Di norma è presente una persona interprete della lingua madre della famiglia, il che favorisce l’uso di quella lingua e consente ai membri della famiglia di esprimere pienamente le proprie emozioni e i propri pensieri personali. In questo modo il gruppo diventa uno spazio transizionale tra la cultura d’origine e quella del paese di accoglienza e consente di instaurare un dialogo sulla malattia, sulle sue cause e sulle sue cure. Gli obiettivi della psicoterapia transculturale sono molteplici: favorire l’alleanza terapeutica, affinare la diagnosi, utilizzare la cultura come leva terapeutica e sostenere così un processo riflessivo e di elaborazione all’interno della famiglia, volto a ridurre i sintomi e a migliorare il funzionamento familiare. Le sedute durano circa un’ora e mezza e si tengono ogni 6 settimane. Il trattamento di primo livello — cure psichiatriche con farmaci, psicoterapia o entrambi — prosegue per tutta la durata della psicoterapia transculturale, alla quale è invitata a partecipare anche la FLT.

La valutazione delle psicoterapie è complessa, non solo da un punto di vista epistemologico, ma anche metodologico. La maggior parte degli studi che hanno cercato di confrontare gli effetti di diversi tipi di psicoterapia mostra l’importanza degli elementi curativi comuni (come l’empatia o l’alleanza terapeutica), mentre le tecniche psicoterapeutiche specifiche potrebbero avere un ruolo minore nell’esito della terapia [23–25]. È stato dimostrato, sia nell’infanzia sia nell’adolescenza, che una buona alleanza terapeutica con la persona in cura [26] e con i genitori [27] favorisce l’efficacia della terapia. Eppure, stabilire una buona alleanza terapeutica è una delle principali sfide della cura della salute mentale di minori e adolescenti migranti.

Numerosi studi clinici hanno permesso di sviluppare diverse ipotesi teoriche sui fattori terapeutici alla base del setting e delle tecniche della psicoterapia transculturale [22, 28, 29], e sono in corso studi per documentarne l’efficacia [30]. Questi studi insistono sul ruolo del gruppo come rappresentazione o figurazione dell’alterità culturale, e sul lavoro terapeutico del meticciato (mescolanza o ibridazione delle culture del paese d’origine e del paese di accoglienza). Tuttavia, nessuno studio ha esaminato simultaneamente i punti di vista di pazienti e figure terapeutiche su questi elementi terapeutici, sebbene la loro esperienza sia centrale nel trattamento [31, 32] e nella ricerca [33]. I metodi qualitativi sono particolarmente adatti quando l’obiettivo è esplorare il punto di vista o l’esperienza delle persone partecipanti riguardo alle cure o agli elementi della terapia che funzionano, che vengono percepiti come efficaci [34–36]. Sono già stati utilizzati per esplorare gli elementi o i processi di cambiamento [37], ma nessuno studio ha combinato i punti di vista di pazienti e figure terapeutiche per analizzare gli elementi di cambiamento all’opera nella psicoterapia con persone migranti.

Il nostro studio è una fase esplorativa di un progetto più ampio volto a valutare la psicoterapia transculturale in modo qualitativo e quantitativo. Il nostro obiettivo qui è esplorare qualitativamente gli elementi terapeutici all’opera nella psicoterapia transculturale con adolescenti, e abbiamo cominciato raccogliendo le esperienze delle persone in cura e delle loro famiglie, dell’équipe di psicoterapia transculturale e delle FLT. Mettere in prospettiva le esperienze delle diverse persone partecipanti dovrebbe migliorare la nostra comprensione degli elementi della psichiatria transculturale che sono efficaci nel trattamento, cioè che aiutano le persone in cura a stare meglio. Questo studio completa un altro studio esplorativo che ha esaminato l’esperienza della psicoterapia transculturale e la sua accettabilità dal punto di vista di adolescenti migranti e delle loro famiglie [38].

Metodi

Si tratta di uno studio qualitativo esplorativo approvato dal Comitato etico per la ricerca Sud Méditerranée IV.

Popolazione e campionamento

La popolazione comprende adolescenti in cura indirizzati, insieme alle loro famiglie, alla psicoterapia transculturale presso un centro di salute mentale per adolescenti di Parigi, le loro FLT e l’équipe di psicoterapia transculturale.

• I criteri di inclusione per adolescenti erano: adolescente migrante (di prima o seconda generazione) di 13–21 anni, con qualsiasi disturbo psichiatrico, in psicoterapia transculturale da un periodo abbastanza lungo (3 sedute o circa 4 mesi di follow-up) da consentire l’esplorazione di questi elementi terapeutici, e ancora in trattamento presso la propria FLT.
• Sono state incluse nello studio tutte le figure terapeutiche transculturali coinvolte con queste persone adolescenti.

Tre famiglie sono state scelte tramite campionamento ragionato [36, 39]; in questo caso, ciò significa che le abbiamo selezionate perché l’équipe transculturale riteneva le sedute benefiche per loro. Era quindi probabile che fornissero il maggior numero di informazioni sugli elementi terapeutici all’opera nella psicoterapia transculturale. In tutto sono state intervistate 44 persone nel corso di 10 interviste: 3 adolescenti (2 ragazze e 1 ragazzo) e i loro genitori (3 madri e 1 padre), tre FLT (1 in psicologia e 2 in neuropsichiatria infantile) e ciascun membro dei tre gruppi di psicoterapia transculturale (34 figure terapeutiche) (Tabella 1).

Raccolta dei dati

Lo studio è stato dapprima illustrato al gruppo terapeutico transculturale. Le famiglie sono state informate di questa ricerca da chi conduceva le sedute alla fine di una seduta oppure dal personale infermieristico di riferimento con una telefonata. È stato organizzato un incontro durante il quale adolescenti e familiari hanno ricevuto informazioni orali e scritte chiare e hanno dato il proprio consenso scritto, in presenza di una persona interprete. La persona che conduceva le interviste non aveva alcun rapporto con le persone in cura o con le loro famiglie prima dell’inizio dello studio. Le FLT delle persone adolescenti partecipanti sono state informate dello studio per e-mail o per telefono. Anch’esse hanno ricevuto informazioni chiare e hanno dato il proprio consenso scritto a partecipare, come l’équipe transculturale. Sono state organizzate le seguenti interviste di ricerca: una con ciascuna persona adolescente e i suoi genitori, una con ciascuna FLT e una con ciascuno dei tre gruppi di psicoterapia transculturale, oltre a un’intervista individuale supplementare con una persona dell’équipe transculturale che non aveva potuto partecipare all’intervista di gruppo.

I dati sono stati raccolti in interviste semistrutturate, di circa un’ora ciascuna, condotte da due ricercatrici (LG ed EC). Il gruppo di ricerca (con competenze in cure transculturali e in metodi qualitativi) ha elaborato le tracce d’intervista nel corso di riunioni e le ha adattate progressivamente durante lo studio (Tabella 2).

Le interviste con le famiglie hanno coinvolto tutti i membri della famiglia che hanno accettato di partecipare. Si sono svolte in francese o, quando necessario, in presenza di una persona interprete. La seconda intervista è stata condotta con la FLT. La terza intervista, in realtà più simile a un focus group, riuniva l’intero gruppo terapeutico transculturale che seguiva la persona, in modo che si potesse interagire e confrontare e mettere a contrasto i diversi punti di vista sulla situazione clinica. Tutte le interviste sono state registrate in audio (in formato digitale), anonimizzate e trascritte parola per parola.

Analisi dei dati

Le interviste sono state analizzate con l’analisi fenomenologica interpretativa (IPA) [40], un metodo utilizzato per comprendere come le persone percepiscono soggettivamente un’esperienza e come le danno senso [41].

I programmi Word ed Excel hanno facilitato diverse letture ripetute delle interviste e, successivamente, la loro annotazione e codifica per individuare i temi emergenti. Sono state ricercate connessioni tra questi temi emergenti, utilizzate poi per collegarli. Ogni intervista è stata analizzata in modo indipendente. I risultati sono stati poi confrontati per individuare i temi ricorrenti, ma anche per integrare i nuovi elementi emergenti. Sono state analizzate prima le interviste con le famiglie, poi quelle con le FLT e infine i focus group dei gruppi di terapia transculturale. Questa separazione mirava a evitare che gli elementi teorici espressi dalle figure terapeutiche esperte in psicoterapia transculturale influenzassero l’interpretazione delle altre interviste. I risultati nel loro insieme sono stati quindi confrontati per costruire una descrizione tematica completa degli elementi terapeutici individuati dalle persone partecipanti.

Per garantire la validità della nostra ricerca, le interviste sono state analizzate in modo indipendente da tre persone del gruppo di ricerca (LG, JL e JS) e le divergenze sono state discusse nelle riunioni del gruppo di ricerca.

Risultati

L’analisi dei dati ha messo in luce tre temi sovraordinati: (1) l’efficacia percepita del funzionamento del gruppo; (2) il racconto della storia individuale, familiare e culturale, che consente complessità e sfumature; e (3) l’investimento personale di chi fa terapia, reso possibile dal gruppo.

Efficacia percepita del funzionamento del gruppo

Offrire uno spazio sicuro

La configurazione del gruppo transculturale permetteva alle persone in cura di trovare un luogo che sembrava loro più familiare, un luogo «adatto a sbocciare». Un adolescente, per esempio, l’ha paragonato a ciò che prova quando si reca all’ambasciata del suo paese d’origine.

«Per esempio, se vado… all’ambasciata del Camerun, siamo in Francia, sì, però… farò il genere di cose che farebbe un camerunese. Ecco, è a quel genere di situazione che ho pensato… durante le sedute. … Penso che sia una buona cosa che il paziente si senta in un ambiente adatto a lui, così può sbocciare.» P3.

Le famiglie percepivano il gruppo transculturale come uno spazio sicuro che permetteva loro di sostenere un discorso, di parlare, anche di argomenti personali. In questo ambiente, percepito come più tollerante, sentivano di ricevere ascolto e di essere prese sul serio, senza pregiudizi preesistenti.

«Piano piano cominciamo a toccare questioni delicate. Piano piano parliamo… Grazie a queste sedute transculturali, adesso parliamo di cose fondamentali, molto serie.» Padre di P2

«Ci hanno detto che non hanno pregiudizi né preconcetti. …Tengono conto che alcune culture hanno pratiche diverse dalle loro. …Così potevamo parlare delle cose liberamente, non era scioccante.» Madre di P3.

Anche le FLT hanno descritto questo aspetto. L’équipe transculturale ha parlato di un ascolto empatico e compassionevole.

«Penso che fossero contenti di trovare persone… capaci di ascoltare e di reagire con un sistema di rappresentazioni più vicino al loro. Un approccio molto più aperto e quindi tollerante.» FLT (per P3).

«Penso che questo ascolto compassionevole ed empatico che siamo riusciti a offrire…» Co-terapeuta transculturale (per P3).

Portare e contenere

Adolescenti e genitori hanno riferito di trovare rassicurazione e sostegno all’interno del gruppo, e che questa sensazione permetteva loro di incanalare alcune emozioni. È stata sottolineata la capacità del gruppo di contenere la rabbia.

«Siccome qui è strutturato, ci sono i medici e tutto, allora la rabbia può uscire, in realtà è supervisionata.» P1

«Era importante stare in un contesto dove questa rabbia potesse esprimersi e riuscire a incanalare un po’ tutte queste emozioni. C’era qualcosa in lui, doveva esplodere, ed era meglio che esplodesse lì.» Madre di P3

L’équipe transculturale ha individuato una funzione gruppale di portage, cioè di portare in braccio, che ha paragonato a una madre che porta in braccio il proprio piccolo. Come ha osservato la figura terapeutica transculturale principale di P1, «aveva bisogno di ricentrarsi, e lì [nel gruppo] questo lavoro presuppone una grande capacità di holding, e penso che sia stato possibile anche perché il portage materno è stato potenziato da quello del gruppo.»

Infine, al di là della dimensione gruppale, l’équipe transculturale ha sottolineato che anche l’uso della lingua madre svolge una funzione di portage. Una delle persone in co-terapia transculturale di P1 ha osservato che «è stato fatto dal gruppo, ma è stato fatto dalla lingua. Il fatto che potessimo passare così da una lingua all’altra ha permesso di cullarla in entrambe le lingue.»

Costruire l’alleanza terapeutica

Il gruppo veniva investito al tempo stesso come gruppo e come insieme di individui. Le famiglie e le FLT hanno sottolineato i diversi tipi di alleanza terapeutica possibili con le diverse figure terapeutiche del gruppo. Una delle adolescenti ricordava la propria reazione un giorno in cui la figura terapeutica principale, assente, era stata sostituita da un co-terapeuta:

«Siccome sapevo che era un terapeuta che stava prendendo il posto del [terapeuta principale abituale], beh, allora avevo l’impressione che lui rappresentasse un po’ tutti gli altri terapeuti. Ho il ricordo di un’emozione, di una sensazione migliore.» P2

L’integrazione della FLT e della persona interprete nel gruppo ha permesso di sostenere ulteriormente adolescente e famiglia, garantendo continuità con l’esterno, con la cultura. Le FLT fungevano talvolta da «portavoce» della persona in cura, permettendole di preparare le sedute transculturali o di riparlarne nella terapia individuale. La FLT di P1 ha osservato che «anche in sala d’attesa. Arrivavo, cercavo di arrivare presto, lei era sollevata di vedermi arrivare.»

Secondo l’équipe transculturale, quando era difficile stabilire un’alleanza con l’adolescente, un legame con i genitori permetteva di sostenere la famiglia e di produrre un effetto terapeutico. Il metodo di gruppo permetteva inoltre alla persona in cura, attraverso la diffrazione del transfert e degli elementi traumatici, di legarsi ad alcune figure terapeutiche più che ad altre.

«Ovunque fossero i figli, venivano. Ma noi abbiamo tenuto i genitori e, così facendo, abbiamo tenuto i figli.» Terapeuta transculturale principale di P2.

«E ciò che può farla legare a te [terapeuta principale] in modo così massiccio è anche il fatto che siamo un gruppo. Cioè, può permettersi di usare davvero una seconda madre, davvero... ma perché può diffrangere il resto dei sentimenti e quindi diffrangere le altre parti di sé sul gruppo.» Una delle persone in co-terapia transculturale di P1.

Il racconto della storia individuale, familiare e culturale, che consente complessità e sfumature

Sostenere funzioni genitoriali indebolite e lavorare sui conflitti familiari

Durante le sedute transculturali si è svolto un lavoro da parte della famiglia e al suo interno, che ha riguardato in particolare i conflitti familiari e le questioni di comunicazione e comprensione tra genitori e adolescenti. Secondo le famiglie, questo lavoro rendeva più facile esaminare nel dettaglio i conflitti legati alla cultura, soprattutto quando cercavano di dare un senso alla malattia.

«Quando si è ammalato, ecco, l’origine della sua malattia viene da [un maleficio lanciato da quel marabutto]. È un po’ l’origine dei conflitti e di tutto.» Madre di P3.

Questo lavoro ha facilitato la trasmissione e la comunicazione tra le generazioni.

«Alla fine ho trovato anche che qualcosa in mia madre era cambiato da quando abbiamo fatto le sedute e tutto, è che capisce un po’ di più i miei problemi. Mentre prima mi dava più la colpa…, adesso ascolta di più quello che non va.» P1.

Questo spazio permetteva ai genitori di parlare delle proprie difficoltà e del proprio senso di isolamento e soprattutto di vedere valorizzate le proprie competenze. La madre di P3 ha osservato: «si sono complimentati con me, mi hanno chiesto dove trovavo la forza di andare avanti, con tutto quello che stava succedendo.»

La persona interprete dava ai genitori la possibilità di esprimersi nella propria lingua e offriva alle persone adolescenti l’opportunità di non dover fare da interpreti e di ritrovare il «posto giusto».

«Tutta la vita… ho fatto l’interprete! Mi dava fastidio fare le due cose insieme! E quando siamo arrivati qui, in realtà, quello che mi ha aiutato è che c’era qualcun altro che si prendeva quel ruolo [di interprete]. Alla fine ognuno aveva il suo ruolo. Ognuno aveva il suo posto!» P1.

La persona interprete svolgeva anche un ruolo essenziale di terzo e di mediazione. L’interpretariato permetteva di riformulare, rendere più complesse e sfumare le parole quando si affrontavano i conflitti.

«All’inizio non capivo, mi dicevo: “ma sta traducendo male, non capisce, e tutto!”. E in realtà era proprio che traduceva con un altro significato. Così ho capito che si possono capire due cose diverse con una persona che parla la stessa lingua, perfino.» P1.

Per le FLT, il gruppo transculturale permetteva di affrontare i conflitti da un’altra angolazione, di tenere conto della distanza culturale e di evitare situazioni di incomprensione e di scontro tra la famiglia e i servizi. Secondo la FLT di P3, «i conflitti familiari dovrebbero essere trattati in un modo diverso dalla minaccia di una segnalazione o di un avvertimento [ai servizi sociali], cioè non come qualcosa da giudicare o addirittura da punire.»

L’équipe transculturale ha anche sottolineato che rafforzare il potere d’azione dei genitori aiuta l’intera famiglia. Una delle persone in co-terapia transculturale di P1 ha osservato che «per me, il gruppo ha anche aiutato la madre a riuscire a volersi un po’ più bene. (…) Sente davvero di avere qualcosa di prezioso da dare a sua figlia.»

Raccontare la storia familiare e consentire il meticciato e un’uscita dalla scissione

Secondo le persone adolescenti, ascoltare la storia e il percorso dei genitori durante le sedute di terapia transculturale ha permesso loro di scoprire o riscoprire la propria storia familiare, di capire da dove venivano e come potevano trovare il proprio posto in questa famiglia.

«La storia dei miei genitori, e di tutto quello che c’è oltre… fa parte della mia identità. Alla fine non sono io, ma ne sono una continuazione. E penso di essere riuscita a sollevare [la questione delle mie origini] anche grazie a quello che succede qui.» P1.

L’équipe transculturale ha descritto il gruppo di terapia transculturale come un «territorio neutro tra due culture». Per una delle adolescenti intervistate, la questione del meticciato, ossia della mescolanza di due culture, sembra essere stata centrale nella sua presa in carico, perché non solo lei, ma anche la sua FLT e l’équipe transculturale ne hanno parlato. Questo meticciato le ha permesso di riaffiliarsi alla sua cultura d’origine e alla sua famiglia, e di calmarsi.

«Mi piace molto perché qui ho imparato che sono una “meticcia, culturalmente parlando”, mi piace davvero questa espressione. …Avevo solo bisogno di trovare una via di mezzo tra due culture molto diverse; non dovevo scegliere una cultura o l’altra, in realtà faccio da ponte. Tra queste tradizioni, credenze e tutto il resto, così diverse.» P1.

L’interpretariato sosteneva questo lavoro di meticciato e permetteva alle persone in cura di sentire la propria lingua madre in modo positivo. Per le persone adolescenti, chi interpretava poteva rappresentare un modello di mescolanza riuscita tra le due culture. Una persona in co-terapia transculturale di P1 ha osservato: «penso che avesse bisogno di sentire la sua lingua in un altro modo, in qualcosa di positivo, che circola. E anche di ristabilire l’aspetto emotivo della sua lingua.»

Mettere al centro la persona in cura e mostrare come creare collegamenti e rendere possibile il lavoro terapeutico

Il racconto della storia è spesso bloccato da un nodo che intreccia elementi individuali, familiari e culturali. Per alcune persone partecipanti, è stato necessario prestare meno attenzione ad alcuni aspetti della cultura o della storia della malattia per concentrarsi sulla persona adolescente e offrirle uno spazio in cui diventare protagonista della propria storia.

La FLT che aveva indirizzato P3 per un conflitto familiare ha descritto una situazione di questo tipo. Il conflitto familiare era incentrato su accuse di stregoneria (eziologie culturali), seguite a una malattia somatica con importanti esiti fisici per il ragazzo. Dopo un po’, il gruppo transculturale ha scelto di spostare il tema lontano da questi esiti, concentrandosi invece sulle sue questioni adolescenziali e in particolare sulla sua ricerca di autonomia. La FLT di P3 ha descritto questo lavoro come una «prospettiva, di sicuro, più lontana dall’ospedale e dalla medicina della mia.» L’équipe transculturale lo ha descritto come un tentativo di «ridimensionare ciò che porta al disturbo», il che talvolta implica non «concentrarsi sulla malattia» e nemmeno sugli elementi culturali. Ha insistito sulla necessità di una presa in carico adattata a ciascuna situazione clinica. Secondo una delle persone in co-terapia transculturale di P3, «alla fine ci siamo detti che ciò che avrebbe aiutato P3 era trattarlo di più come un adolescente. È vero che abbiamo anche lavorato molto sull’autonomia. Su qualcosa di piuttosto ordinario.»

Le persone adolescenti hanno descritto il gruppo transculturale come un luogo che permetteva loro di capire e di riappropriarsi delle cose, di «fare collegamenti», in particolare tra la psicoterapia transculturale e il percorso individuale.

«Sì, penso di capire comunque alcune cose. Penso che abbia un ruolo, ma insieme a tutte le altre cure che faccio. Faccio collegamenti con i diversi tipi di terapia che seguo, ne deduco delle cose.» P2.

Le FLT hanno sottolineato che il programma transculturale approfondiva la percezione di alcune questioni. In ambito psicologico si è così spiegato che, anche quando gli argomenti affrontati erano già stati elaborati nella terapia individuale, la psicoterapia transculturale dava loro maggiore profondità. La FLT di P1 ha detto: «perché dà un’altra dimensione, in realtà. Sì, è un altro modo di farlo, un altro modo di dare potere d’azione, le consultazioni “etnopsi”.»

L’équipe transculturale ha parlato di un lavoro di traduzione e di «rendere esplicito l’implicito», che aiuta le persone in cura a fare questi collegamenti.

L’investimento personale di chi fa terapia, reso possibile dal gruppo

Le figure terapeutiche come figure di identificazione

Adolescenti e genitori hanno spiegato di essere sensibili all’investimento dell’équipe. È stato sottolineato più volte il coinvolgimento di un gruppo disponibile, che «si prende il tempo necessario».

«È un gruppo di psicologi che dedica molto più tempo degli psicologi… che vedi tutti i giorni. È un gruppo, si prendono molto più tempo per parlare con il paziente… Nessuno si prende questo tempo... Chi è che si prende il tempo di ascoltarti così?» P3.

L’équipe transculturale ha descritto un investimento di gruppo, ma anche individuale. Ogni persona rappresentava un modello, un appoggio di riserva, soprattutto per i genitori. Il gruppo permetteva a ciascuna figura terapeutica di investirsi e di «prestare» le proprie rappresentazioni ai genitori per aiutarli nel lavoro terapeutico. La diversità del gruppo (età, genere e cultura) sosteneva questo processo. Un terapeuta uomo (in un gruppo a maggioranza femminile) ha così espresso la propria posizione nei confronti di un padre:

«Difendevo il padre, un migrante… Forse dovevamo metterci un po’ tra i genitori, rafforzare la posizione del padre come “il padre”… sostenerlo, dargli appoggio.» Uno dei co-terapeuti transculturali di P2.

La diversità culturale del gruppo rende possibili molteplici discorsi

La diversità culturale all’interno del gruppo terapeutico e il fatto che venisse utilizzata come elemento terapeutico sono stati sottolineati da adolescenti e genitori. Potevano così contare sull’esperienza e sulla cultura dell’équipe. La diversità culturale del gruppo dava accesso a percezioni diverse, a diversi modi di guardare, e aiutava a capire meglio alcune cose.

«Quindi è un po’ come andare dallo strizzacervelli, ma con una cosa in più: alla fine avrò punti di vista diversi che mi aiutano a relativizzare.» P1.

«Avrò punti di vista diversi, di medici certo, ma di culture diverse, che mi aiuteranno a mettere le cose in prospettiva… Ci sono un sacco di culture diverse che lo vedranno in modo diverso, ed è una questione di percezione, in realtà… A seconda di dove sono e della cultura in cui sono cresciuta, beh, vedrò le cose in modo diverso.» P1

«C’era una co-terapeuta, per esempio, che aveva detto che anche i suoi genitori non le avevano mai detto “ti voglio bene”. Con le parole. Era una donna giapponese. Questo mi ha davvero colpita, che lo dicesse.» Madre di P1 (tramite interprete).

Per l’équipe transculturale si trattava di un elemento centrale del programma, che dava alle persone in cura e alle loro famiglie accesso ad altre rappresentazioni e permetteva loro di sperimentare altre posizioni. La figura terapeutica transculturale principale di P1 lo ha descritto così: «E poi lei può sperimentare, così, vedere “che cosa succede se mi metto da quella parte, che cosa succede se mi metto dall’altra parte”…».

La diversità culturale delle figure terapeutiche e la presenza di una persona interprete della stessa cultura offrivano alla famiglia la possibilità di utilizzare elementi della propria cultura, della propria rappresentazione della malattia e della sua cura. La FLT di P3 ha sottolineato che, contrariamente alla pratica comune, la differenza culturale veniva utilizzata per il trattamento anziché essere vista come un ostacolo.

«Il fatto che ci fossero tanti professionisti… capivano le cose legate alla stregoneria.» Madre di P3.

«Qui la differenza culturale o l’alterità viene vissuta troppo spesso come il problema, in realtà. Mentre là [nel programma transculturale] la usano… Ma anche la cultura dei co-terapeuti.» FLT di P3.

Condividere il rapporto personale delle figure terapeutiche con la cultura

Il fatto che le figure terapeutiche rivelassero elementi della propria storia e del proprio rapporto personale con la cultura, nel proporre interpretazioni e metafore, poteva sorprendere alcune famiglie, che però aspettavano con impazienza questo momento della seduta.

«In realtà, quello che mi piace molto in queste sedute è proprio il momento in cui si passa alle interpretazioni. Ognuno dice davvero la propria metafora, la propria idea e tutto, e trovo che sia davvero meraviglioso.» P1.

«Si può davvero usare la propria cultura per curare qualcuno. Lì, quando gli strizzacervelli sono ancora formati essenzialmente a... a non dire niente di sé... beh, hai capito cosa intendo.» FLT di P3.

La dinamica di gruppo, la supervisione e la possibilità di elaborare insieme il controtransfert culturale di ciascuna figura terapeutica permettevano l’investimento individuale e la rivelazione della propria cultura. La fiducia all’interno dell’équipe consentiva sia la ricchezza dell’elaborazione sia la verbalizzazione di suggerimenti a volte contraddittori.

«Senza andare oltre, perché al di fuori di un gruppo transculturale questo avrebbe potuto essere un problema, è la diversità dei controtransfert che lo ha reso possibile. Una delle qualità essenziali del gruppo, credo.» Co-terapeuta transculturale di P2.

Discussione

Questo studio qualitativo su famiglie seguite in psicoterapia transculturale, sulle loro FLT e sulle figure terapeutiche dei gruppi transculturali è il primo a mettere in prospettiva l’esperienza dei tre gruppi di partecipanti riguardo a ciò che funziona in questa psicoterapia.

I nostri risultati presentano sia fattori comuni a molte forme di psicoterapia sia altri fattori molto più specifici della psicoterapia transculturale. Nell’introduzione abbiamo ricordato l’importanza dell’alleanza terapeutica come fattore comune. Eppure, costruire questa alleanza con adolescenti migranti è una sfida che spesso costituisce proprio il motivo per cui la famiglia viene indirizzata alla psicoterapia transculturale. L’elevato tasso di partecipazione alle sedute — oltre l’80% — suggerisce che questa terapia di secondo livello sia all’altezza di tale sfida [42].

Il nostro studio mette in evidenza elementi terapeutici specifici all’opera in questo metodo, che possono consentire la costruzione dell’alleanza terapeutica anche in situazioni cliniche e familiari complicate. Questi elementi sono legati al funzionamento del gruppo come luogo sicuro e contenitivo e al lavoro con la famiglia e al suo interno, che consente il sostegno alla genitorialità e può far emergere spiegazioni della storia e dei conflitti culturali e familiari. Il gruppo sostiene così i processi di costruzione identitaria e di meticciato tra culture. Anche la persona interprete svolge un ruolo centrale: offre la sensazione di un luogo sicuro, contiene la famiglia attraverso la lingua, sostiene le funzioni genitoriali e offre un modello alle persone adolescenti.

Anche l’investimento personale delle figure terapeutiche emerge nel discorso delle persone partecipanti come un importante fattore specifico. In psicoterapia transculturale si incoraggia chi fa terapia a mettersi in gioco personalmente e a condividere elementi della propria cultura e della propria storia personale. Sebbene diversi contributi teorici abbiano sostenuto che questa pratica, assimilabile alla self-disclosure [43], abbia un ruolo nella psicoterapia transculturale [19, 22], è la prima volta che essa emerge come elemento importante del processo terapeutico, secondo le figure terapeutiche ma anche secondo le famiglie.

La pratica della self-disclosure da parte di chi fa terapia è controversa nella letteratura psichiatrica [43]. Le opinioni in merito sono spesso influenzate dall’orientamento teorico [44]. La self-disclosure può riguardare fatti di natura personale o legati al controtransfert. Secondo alcune posizioni, la self-disclosure della figura terapeutica comporta il rischio di spostare il lavoro terapeutico al di fuori della persona in cura. Inoltre, chi è in cura può vivere come una minaccia l’accesso ai limiti o alla vulnerabilità di chi fa terapia [43]. Per altre impostazioni teoriche, in particolare quelle umanistiche, questa pratica può invece rendere la figura terapeutica «più umana» e la relazione terapeutica meno asimmetrica. Può favorire l’alleanza terapeutica, soprattutto con adolescenti, e aiutare a normalizzare l’esperienza della persona in cura [43–47]. Usata in modo misurato e appropriato, la self-disclosure può rafforzare la relazione terapeutica e sostenere il lavoro della persona in cura nella terapia.

La self-disclosure in psicoterapia transculturale non è né improvvisata né improvvisa: è essa stessa una tecnica psicoterapeutica, concepita come tale. Sotto questo aspetto, questa forma di psicoterapia si discosta dalla tradizione psicoanalitica.

Questo concetto di self-disclosure appare originale e pertinente e offre un’interessante chiave di lettura dei nostri risultati, poiché sostiene diversi elementi terapeutici descritti dalle persone partecipanti.

In primo luogo, consente di instaurare una relazione meno asimmetrica e più equilibrata tra figure terapeutiche e persone in cura. In questo modo si allontana dai metodi psicoterapeutici più classici, nei quali le persone migranti in cura si trovano per definizione in una relazione asimmetrica. Appartengono, dopotutto, a una cultura minoritaria e sono seguite in strutture legate alla cultura maggioritaria. Questo migliore equilibrio, reso possibile dalla diversità culturale dell’équipe e dalla self-disclosure, contribuisce a creare uno spazio di cura sicuro, empatico e compassionevole per le persone in cura, come descritto dalle persone partecipanti a questo studio. Facilita l’alleanza terapeutica. Completa così i fattori terapeutici comuni a tutte le psicoterapie di gruppo, come l’holding di Winnicott [48], il contenimento di Bion [49] o il concetto di «apparato psichico gruppale» di Kaës [50].

In secondo luogo, la diversità culturale del gruppo e la pratica della self-disclosure hanno un ruolo nella costruzione di una narrazione multiprospettica. Ciò, a sua volta, sostiene l’emergere di narrazioni di sé da parte delle persone in cura e delle loro famiglie [51]. Questa rivelazione da parte delle figure terapeutiche incoraggia la famiglia a partecipare con l’équipe a uno scambio dinamico e alla co-costruzione di una narrazione. I nostri risultati indicano che questa narrazione si colloca a livello individuale e familiare, ma anche transculturale. Consente un lavoro sulla trasmissione e permette alle persone adolescenti di reinscriversi nella propria filiazione e nelle proprie affiliazioni [29, 51]. Sostiene il loro processo di costruzione identitaria, in particolare nell’adolescenza. La rivelazione, da parte delle figure terapeutiche, di elementi della propria cultura e della propria esperienza professionale e personale consente l’emergere del discorso delle persone in cura sulla propria cultura e su storie difficili da condividere individualmente. Le famiglie hanno spiegato di aver potuto elaborare teorie eziologiche, poco a poco, con il gruppo, cioè teorie culturali che permettevano loro di dare un senso alla malattia e al proprio disagio, «dare un po’ di senso all’insensato (‘donner du sens à l’insensé’)» [52]. Queste storie talvolta si sviluppano spontaneamente, ma talvolta emergono «in risposta» a immagini e interpretazioni proposte dalle figure terapeutiche, in una dinamica di nuovo scambio e di co-costruzione. Le persone in cura intrecciano così associazioni tra universi diversi e sviluppano le proprie strategie di cura. La presenza di una persona interprete e la possibilità di andare e venire tra le lingue sostengono questo processo; la cultura funge da fonte di creatività.

In terzo luogo, questa pratica della self-disclosure sostiene l’incarnazione dell’alterità. Nel gruppo transculturale, il gruppo stesso e la molteplicità delle figure terapeutiche incarnano l’alterità (come in tutti i tipi di psicoterapia di gruppo) [53]. Ma essa è incarnata anche dalla diversità culturale dell’équipe. Può essere visibile o invisibile, ma passa soprattutto attraverso i contenuti del discorso. Le figure terapeutiche portano con sé le proprie culture, le proprie storie personali e le proprie esperienze. Le «donano» alle famiglie. Le famiglie di questo studio erano sensibili a questa dimensione del dono e della rivelazione. Questa incarnazione dell’alterità apre altre prospettive, altre rappresentazioni di ciò che la famiglia sta vivendo. Offre una moltitudine di ipotesi per un problema, come ha sottolineato P1, che ha spiegato che ascoltare i punti di vista di figure terapeutiche di culture diverse l’ha aiutata a mettere le cose in prospettiva. Sostiene un processo riflessivo, di associazioni e di elaborazione, e aiuta ad avanzare verso rappresentazioni più sfumate, più ambivalenti e più meticce [28]. Offre la possibilità di affrontare e di elaborare i conflitti familiari e completa gli strumenti mutuati, per esempio, dalla teoria sistemica della famiglia, come le domande circolari [54]. Si può qui tracciare un parallelo con l’apprendimento del decentramento — un concetto transculturale sviluppato a partire dal decentramento di Piaget, che implica la necessità di «non interpretare l’ignoto nei termini del noto» [22] — che fa parte della formazione di ogni figura terapeutica transculturale. «Prestando» le proprie rappresentazioni alle famiglie, le figure terapeutiche consentono loro di decentrarsi. Le famiglie imparano a riappropriarsi delle rappresentazioni dell’équipe e diventano allora capaci di scegliere e costruire il senso che danno a ciò che stanno vivendo.

Punti di forza e limiti dello studio

I fattori terapeutici della psicoterapia transculturale sono stati teorizzati nella letteratura. Questo studio è tuttavia il primo ad aver esplorato gli elementi terapeutici all’opera nella psicoterapia transculturale di adolescenti migranti, confrontando i resoconti delle persone in cura, delle loro famiglie, delle loro FLT e delle loro figure terapeutiche transculturali. Sebbene alcuni risultati siano legati a fattori comuni a diversi tipi di psicoterapia, altri sono invece molto specifici della psicoterapia transculturale. In un contesto in cui la cura psicologica di minori e adolescenti migranti è una questione di salute pubblica, la psicoterapia transculturale consente di rispondere ai bisogni specifici di questa popolazione. Questo studio sostiene l’idea che, come trattamento di secondo livello, la psicoterapia transculturale rappresenti un’alternativa alla presa in carico standard, spesso inefficace, lunga e costosa.

Dobbiamo tuttavia sottolineare alcuni limiti dello studio. In primo luogo, anche se abbiamo scelto le persone partecipanti tramite campionamento ragionato, il fatto di aver incluso solo tre famiglie — e tre FLT — limita la generalizzabilità dei nostri risultati. Inoltre, nella maggior parte degli studi che confrontano le prospettive di pazienti e figure terapeutiche su un metodo psicoterapeutico [55], o quelle di minori e genitori durante la psicoterapia infantile [56], i temi che emergono dalle interviste differiscono sensibilmente tra i gruppi di partecipanti. Nel nostro studio, al contrario, i principali elementi indicati come utili per il trattamento da adolescenti e genitori sono piuttosto simili a quelli menzionati dalle FLT e dalle figure terapeutiche dei gruppi transculturali. La qualità dell’alleanza terapeutica e l’efficacia della psicoterapia sono correlate al grado di convergenza tra le prospettive della persona in cura e della figura terapeutica [57]. Inoltre, il numero ridotto di famiglie incluse e la nostra scelta di includere specificamente le famiglie per le quali l’équipe aveva giudicato benefica la psicoterapia transculturale sono ipotesi che potrebbero spiegare questa convergenza di prospettive. Un terzo limite, che avevamo previsto, riguarda il fatto che le figure terapeutiche transculturali erano spesso tentate di richiamare gli elementi teorici di questa psicoterapia transculturale piuttosto che la propria esperienza delle situazioni cliniche studiate. Abbiamo comunque avuto cura di analizzare in modo indipendente il materiale di ciascun gruppo di partecipanti per limitare la diffusione di questi elementi teorici. Infine, è importante ricordare che questo studio si è svolto in Francia, nel quadro della scuola francese di psicoterapia transculturale, e che i risultati non possono essere generalizzati a tutti i metodi di cura offerti alle popolazioni migranti nel mondo.

Conclusioni

Risultati importanti e implicazioni pratiche

Questo studio individua diversi elementi terapeutici all’opera nella psicoterapia transculturale di adolescenti migranti. Alcuni sono legati a fattori comuni a diversi tipi di psicoterapia, come gli effetti di portage e di contenimento del gruppo. Altri, invece, sono molto specifici della psicoterapia transculturale, come l’uso della cultura come leva terapeutica e della self-disclosure come modo di co-costruire una narrazione.

Sebbene la psicoterapia transculturale sia un processo costoso che richiede numerose figure terapeutiche, sembra rispondere ai bisogni di adolescenti migranti e consentire la costruzione dell’alleanza terapeutica anche in presenza di diversi ostacoli. Può evitare anni di trattamenti costosi e inefficaci. Il nostro studio suggerisce che le FLT dovrebbero indirizzare le famiglie più spesso quando incontrano difficoltà con famiglie migranti. Come trattamento di secondo livello, la psicoterapia transculturale dovrebbe essere più ampiamente accessibile e bisognerebbe formare a questa tecnica un numero maggiore di figure terapeutiche.

Prospettive di ricerca

Questi risultati devono essere confermati da altri studi qualitativi ma anche quantitativi, per valutare l’efficacia della psicoterapia transculturale e poter promuovere questo metodo psicoterapeutico. Questo studio è stato una fase esplorativa di un progetto più ampio, di livello nazionale, volto a raggiungere questo obiettivo con metodi misti che comprendono ricerca qualitativa e quantitativa [30].

Abbreviazioni

• IPA: Analisi fenomenologica interpretativa (Interpretative Phenomenological Analysis)
• FLT: Figura terapeutica di primo livello (first-line therapist)