Introduzione

I bambini e le bambine esposti a violenza domestica e abusi (DVA), disturbi mentali (MH) e uso problematico di sostanze (SU) da parte dei genitori corrono un rischio maggiore di vari esiti avversi durante l’infanzia e più avanti nella vita (Cleaver et al., 2011; Hughes et al., 2017; Kelley et al., 2015; Rodriguez, 2006). Queste esperienze sfavorevoli infantili (Adverse Childhood Experiences, ACE) sono problemi di salute pubblica diffusi nel Regno Unito (Baker, 2021; Office for National Statistics, 2022a, 2022b) e nel mondo (United Nations Office on Drugs and Crime, 2021; WHO, 2018, 2021, 2022). Nel Regno Unito, circa il 5% della popolazione ha subito DVA (Office for National Statistics, 2022b), il 17% ha sofferto di disturbi mentali (Office for Health Improvement and Disparities, 2022), l’11% ha avuto un consumo di alcol a rischio crescente o elevato (NHS Digital, 2024) e il 9,2% ha fatto uso di droghe illegali nell’ultimo anno (Office for National Statistics, 2022b). In particolare, si stima che il 3,6% delle famiglie del Regno Unito viva probabilmente queste ACE in combinazione (Chowdry, 2018). Le famiglie che vivono questa co-occorrenza o concentrazione di ACE sono probabilmente particolarmente vulnerabili, perché i servizi sono poco attrezzati per affrontare la complessità di bisogni multipli (Allen et al., 2024; Kedzior et al., 2024; Mason & O’Rinn, 2014). È essenziale comprendere meglio come sostenere al meglio queste famiglie (HM Government, 2017, 2019; Safe Lives, 2019).

Esistono alcune evidenze su come affrontare DVA, MH e SU nei genitori quando sono considerati singolarmente. Precedenti revisioni sistematiche hanno rilevato che gli interventi incentrati su un’intensa attività di advocacy (British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health, 2013; Rivas et al., 2015) o sull’empowerment (Kiani et al., 2021) possono essere utili per le donne che subiscono DVA, e vi sono alcune evidenze che gli interventi basati sul colloquio motivazionale o sulla terapia di coppia comportamentale possano ridurre la perpetrazione degli abusi (British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health, 2013). Gli interventi che includono componenti rivolte alle capacità di regolazione emotiva, lavorando sui cicli pensiero-emozione-comportamento (per esempio la terapia cognitivo-comportamentale) o migliorando le relazioni interpersonali (per esempio la terapia interpersonale), sono notoriamente efficaci nel trattamento di disturbi mentali come la depressione (Cuijpers et al., 2013; Dennis & Dowswell, 2013) e l’ansia (Bandelow et al., 2017). Un sostegno che comprenda una gestione intensiva del caso o coinvolga i familiari o una componente genitoriale può contribuire a ridurre l’uso di sostanze nei genitori (McGovern et al., 2018, 2021), così come la psicoeducazione, il sostegno sociale, l’elaborazione di piani d’azione e la definizione di obiettivi (Gomez et al., 2021).

Per contro, la nostra comprensione di ciò che funziona per sostenere le famiglie con bisogni multipli e concomitanti legati a DVA, MH e SU è limitata, perché i servizi e la ricerca escludono per lo più chi presenta più di una di queste difficoltà. Recenti revisioni sistematiche hanno individuato pochi interventi basati su evidenze che rispondano a tali bisogni. In un’ampia revisione di revisioni, Barrett et al. (2024) hanno individuato soltanto due revisioni che sintetizzavano le evidenze su interventi volti a sostenere bambini e bambine esposti a molteplici ACE, tra cui DVA, MH e SU dei genitori (Courtin et al., 2019; Marie-Mitchell & Kostolansky, 2019), e nessuna revisione di interventi volti ad affrontare tutti e tre i problemi. La nostra recente revisione sistematica ha colmato questa lacuna, esaminando gli interventi centrati sulla famiglia rivolti a DVA, MH e SU nei genitori. Tuttavia, abbiamo trovato un solo studio che riportava benefici su due di questi esiti e nessun intervento che riportasse benefici su tutti e tre (Allen et al., 2022).

In assenza di interventi efficaci basati su evidenze, occorre riflettere su come dovrebbe essere un intervento per DVA, MH e SU nei genitori. Oltre al confronto con le famiglie, con chi eroga i servizi e con la dirigenza (Allen et al., 2024; Muir et al., 2024), un modo per farlo è individuare le componenti di intervento comuni agli interventi rivolti a DVA, MH e SU nei genitori e valutare quali componenti possano avere effetti comuni su questi tre problemi (Allen et al., 2022; Barrett et al., 2024). Mettere in luce le componenti chiave che si ipotizza contribuiscano ai cambiamenti negli esiti dei genitori è essenziale per individuare quali aspetti del sostegno siano più utili in caso di DVA, MH e SU concomitanti. Inoltre, capire quali componenti comuni si siano dimostrate efficaci nell’affrontare DVA, MH e SU nei genitori aiuterà a orientare lo sviluppo di interventi futuri e l’offerta dei servizi attuali. Per quanto ci risulta, nessuno studio precedente lo ha esplorato, nonostante la letteratura ne abbia segnalato la necessità (Allen et al., 2022; Barrett et al., 2024).

Questo studio mira a individuare i «pacchetti più promettenti» per i genitori a rischio di, o che vivono, una combinazione di DVA, MH e SU, concentrandosi su elementi distinti del contenuto o della struttura degli interventi descritti e ipotizzati come fattori di cambiamento negli esiti chiave. Questo approccio analitico più approfondito contribuirà a orientare lo sviluppo di nuovi interventi rivolti a questi esiti concomitanti e a guidare l’offerta dei servizi. Metterà inoltre in evidenza eventuali effetti avversi di componenti specifiche o componenti che potrebbero meritare ulteriori indagini.

Materiali e metodi

Questa analisi delle componenti degli interventi (ICA) amplia una revisione sistematica che abbiamo condotto per esaminare l’efficacia degli interventi centrati sulla famiglia per DVA, MH e/o SU nei genitori (Allen et al., 2022). Poiché alcuni metodi sono già stati descritti (Allen et al., 2022), li riassumiamo brevemente qui di seguito e illustriamo più ampiamente i metodi propri dell’ICA. Il protocollo dell’ICA e della revisione sistematica è disponibile su PROSPERO (CRD42020210350).

Criteri di eleggibilità

Abbiamo incluso gli studi che: adottavano uno studio controllato randomizzato (RCT), un RCT a cluster o un RCT pilota; si concentravano su genitori o caregiver a rischio di, o che vivevano, uno o più tra DVA, MH e SU, o sui bambini e le bambine a loro affidati; prevedevano un intervento psicosociale centrato sulla famiglia; e misuravano uno o più tra DVA (limitatamente a vittimizzazione/perpetrazione (HM Government, 2019), MH (limitatamente ai disturbi mentali comuni, tra cui depressione, ansia, disturbo da stress post-traumatico (PTSD), disturbo di panico, disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) e salute mentale generale dei genitori/caregiver (NICE, 2011) o SU (limitatamente al consumo di alcol o droghe) dei genitori o dei caregiver. Abbiamo scelto di concentrarci sui disturbi mentali comuni perché si presentano spesso insieme a DVA e MH e ci consentivano di mantenere gestibili i risultati della ricerca. Abbiamo escluso gli studi incentrati sulla depressione post-partum, in quanto limitata a un periodo specifico, e su disturbi come la depressione bipolare, la psicosi, la schizofrenia e il disturbo borderline di personalità, in quanto considerati disturbi mentali gravi.

Strategia di ricerca

La nostra ricerca è stata elaborata con il supporto di personale specializzato in ricerca documentale (Alison Bethel, University of Exeter) ed è stata condotta da KA. Abbiamo consultato le seguenti banche dati dalla loro creazione fino a marzo 2020 e aggiornato le ricerche nel luglio 2021: MEDLINE, PsycINFO, Embase, CINAHL, Education Research Information Centre (ERIC), Sociological Abstracts, Applied Social Sciences Index & Abstracts (ASSIA), ProQuest Dissertations and Theses Global, Web of Science Core Collection e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). I termini di ricerca rientravano in cinque categorie principali, combinate come segue: [1) DVA OR 2) MH OR 3) SU] AND 4) genitori/famiglia AND 5) RCT. La ricerca comprendeva termini liberi e termini controllati, adattati a ciascuna banca dati. Tutte le ricerche sono state limitate alla sola lingua inglese («English Language Only»).

Selezione degli studi

Abbiamo importato i risultati della ricerca in EndNote V9 (The EndNote Team, 2013) ed eliminato i duplicati. Abbiamo utilizzato il classificatore RCT di EPPI-Reviewer 4 (EPPI-Reviewer, 2015) per classificare i risultati in base alla probabilità che si riferissero a un RCT. Gli studi classificati con una probabilità < 20% di riferirsi a un RCT sono stati vagliati per titolo e abstract soltanto da KA. Gli studi classificati con una probabilità ≥ 20% di riferirsi a un RCT sono stati vagliati per titolo e abstract da KA e da una seconda persona in modo indipendente. Tutto lo screening dei testi completi è stato condotto da KA e il 10% è stato vagliato anche da una seconda persona in modo indipendente. I livelli di accordo erano > 90%, per cui non è stato condotto alcun ulteriore doppio screening. Eventuali disaccordi sono stati risolti consultando una terza persona (VB).

Estrazione dei dati

TM, AB e KA hanno estratto le informazioni dagli studi inclusi con una scheda standardizzata testata prima dell’uso (File supplementare 1), che comprendeva disegno dello studio, partecipanti, dettagli dell’intervento, misure di esito e punteggi grezzi dei gruppi di intervento e di controllo (inclusi N, media, SD, SE, CI e valore p) al basale, al termine dell’intervento e all’ultimo follow-up disponibile. Le misure di esito comprendevano misure self-report o validate di: DVA (inclusi abuso fisico, sessuale, psicologico/emotivo, comportamento controllante/coercitivo e abuso economico (HM Government 2019)) in termini di vittimizzazione, perpetrazione e vittimizzazione/perpetrazione; depressione, ansia, disturbo di panico, PTSD, OCD e salute mentale generale; e consumo di alcol, uso di droghe (inclusi tipi specifici di droghe) e uso di sostanze in generale. Non abbiamo estratto informazioni su misure indirette di questi esiti.

Abbiamo estratto tutto il testo descrittivo che illustrava l’intervento dagli articoli inclusi e da ogni materiale supplementare pertinente citato. Ciò comprendeva il testo delle introduzioni, dei metodi e delle discussioni. Non abbiamo effettuato ricerche delle citazioni in avanti o all’indietro per ottenere ulteriori informazioni sugli interventi, né abbiamo contattato chi aveva firmato gli studi.

Valutazione della qualità

TM, AB e KA hanno valutato la qualità degli studi con il Risk of Bias Tool 2 (RoB2) (Higgins et al., 2019; Eldridge et al., 2020). Il RoB2 esamina le potenziali fonti di distorsione legate al processo di randomizzazione, all’identificazione e al reclutamento delle persone partecipanti, all’assegnazione dell’intervento, alla gestione dei dati di esito mancanti, alla misurazione degli esiti e alla comunicazione dei risultati (Higgins et al., 2019; Eldridge et al., 2020).

Analisi dei dati

Per condurre la nostra ICA abbiamo adottato l’approccio di Sutcliffe et al. (2015). Ciò ha comportato lo sviluppo di una comprensione delle differenze tra gli interventi e l’uso di queste informazioni per valutare le differenze negli esiti sia all’interno di ciascuna condizione sia tra le diverse condizioni (Sutcliffe et al., 2015).

Sviluppare una comprensione delle differenze tra gli interventi

TM e KA hanno sottoposto a codifica aperta la stessa selezione casuale di 30 studi per generare un quadro iniziale delle componenti degli interventi. Nella nostra ICA definiamo «componente di intervento» un elemento distinto del contenuto o della struttura dell’intervento, descritto e ipotizzato come fattore di cambiamento negli esiti chiave, ossia le esperienze di DVA, MH e/o SU dei genitori. Può riguardare il contenuto dell’intervento, i processi di erogazione, gli adattamenti relazionali o contestuali o i meccanismi di sostegno. Abbiamo quindi privilegiato la codifica delle componenti di intervento che ci dicevano qualcosa su come l’intervento potesse funzionare (per esempio strategie di intervento, quadri di riferimento o teorie generali) piuttosto che sui descrittori dell’intervento (per esempio durata, numero di sedute ecc.), estratti altrove. Questo quadro iniziale è stato poi utilizzato da TM, AB, AG e KA per proseguire la codifica degli altri studi inclusi, lasciando la flessibilità di generare nuovi codici quando necessario. Il gruppo si è riunito regolarmente per discutere la codifica, concordare codici aggiuntivi e adattare quelli esistenti sulla base della letteratura. Una volta completata la codifica e finalizzato il quadro, la codifica degli studi inclusi è stata verificata da AB e KA per assicurarsi che i nuovi codici fossero stati applicati in modo coerente in tutti gli studi. Tutta la codifica è stata effettuata in NVivo e, al termine del processo, è stata prodotta una tabella Excel che evidenziava le componenti di intervento presenti in ciascuno studio. Abbiamo analizzato in modo descrittivo le componenti presenti con maggiore frequenza negli interventi DVA, MH, SU e concomitanti (rivolti a due o più tra DVA, MH e/o SU).

Valutare le differenze negli esiti

Abbiamo condotto meta-regressioni a effetti casuali (Borenstein et al., 2007) con stima robusta della varianza (Tanner-Smith & Tipton, 2014; Tipton, 2015) per esaminare l’effetto degli interventi centrati sulla famiglia e delle componenti di intervento su DVA, MH e SU nei genitori al termine dell’intervento e al follow-up successivo. In primo luogo, abbiamo utilizzato le meta-regressioni per esaminare le differenze negli esiti al termine dell’intervento e al follow-up successivo in base alle componenti di intervento individuate, esaminando le configurazioni tra i diversi esiti per evidenziare quali componenti abbiano effetti benefici o dannosi comuni. In secondo luogo, abbiamo esaminato l’effetto degli interventi su un solo problema (rivolti a uno tra DVA, MH o SU) e degli interventi concomitanti (rivolti a due o più tra DVA, MH e SU) sugli esiti di DVA, MH e SU nei genitori al termine dell’intervento e al follow-up successivo. Qui, per semplicità, abbiamo raggruppato gli interventi diadici (rivolti a due tra DVA, MH e SU) e gli interventi concomitanti (rivolti a tutti e tre). Non abbiamo esaminato come i fattori contestuali – come la fedeltà, il coinvolgimento delle persone partecipanti o il setting – possano influenzare l’efficacia delle componenti individuate, né i potenziali effetti sinergici o di interazione tra componenti. Tuttavia, tutti gli interventi sono stati sottoposti a un RCT (in genere con elevata fedeltà). Pur essendo importanti, le considerazioni contestuali esulavano dall’ambito della presente analisi.

Coinvolgimento di pazienti e cittadinanza

Il coinvolgimento di pazienti e cittadinanza (Patient and Public Engagement and Involvement, PPIE) con gli enti committenti e con chi eroga i servizi ha plasmato il disegno e l’orientamento della nostra ICA, motivando la nostra attenzione agli interventi centrati sulla famiglia e la decisione di includere interventi di prevenzione e di trattamento, affinché i risultati fossero pertinenti per i servizi e gli enti committenti (Allen et al., 2022). Abbiamo inoltre tenuto due laboratori PPIE con un gruppo consultivo di persone con esperienza vissuta già costituito (Lived Experience Advisory Group), per contribuire all’interpretazione e alla presentazione dei risultati dell’ICA. Il gruppo comprendeva cinque persone con esperienza di violenza e abusi, MH e SU (https://www.vamhn.co.uk/lived-experience-advisory-group.html). Il primo laboratorio si è concentrato sul familiarizzare le persone partecipanti con l’ICA e sull’esame della tabella preliminare delle componenti di intervento. Il secondo laboratorio ha previsto una discussione più approfondita dei principali risultati dell’ICA. Entrambi i laboratori sono durati due ore e sono stati strutturati attorno a domande guida per suscitare le riflessioni del gruppo su: denominazione e descrizione delle componenti, componenti comuni/non comuni, risultati principali e implicazioni. Abbiamo inoltre consultato cinque soggetti erogatori di servizi sui risultati dello studio in un laboratorio unico, dedicato alla riflessione sui risultati e sui punti chiave emersi dai laboratori del gruppo consultivo. In tutto il testo abbiamo indicato dove questi gruppi hanno contribuito alla nostra presentazione o comprensione dei risultati.

Risultati

La figura 1 riporta il numero di record individuati, vagliati e inclusi nell’ICA. Le nostre ricerche hanno restituito 88.550 riferimenti unici. Di questi, 1657 sono stati vagliati a testo completo. Lo screening dei testi completi ha portato a 169 record inclusi nell’ICA: 12 record corrispondevano a studi che misuravano DVA dei genitori, 73 MH dei genitori, 39 SU dei genitori, 27 due tra DVA, MH e/o SU dei genitori e 18 tutti e tre.

Dei 169 record inclusi nell’ICA sono stati individuati 152 studi unici (alcuni record si riferivano allo stesso studio). Questi studi riportavano 164 interventi, inclusi nelle nostre analisi (alcuni studi riportavano due o più interventi). Secondo il RoB2, la maggior parte degli studi è stata valutata con «alcune preoccupazioni» o con «alto rischio» di distorsione (si veda il File supplementare 2). D’ora in poi ci riferiamo esclusivamente ai 164 interventi inclusi nella nostra analisi. Chiamiamo gli studi che misurano solo DVA «interventi DVA», solo MH «interventi MH», solo SU «interventi SU», due tra DVA, MH e SU «interventi diadici» e tutti e tre «interventi concomitanti».

Caratteristiche degli interventi inclusi

Tutti gli interventi miravano a migliorare gli esiti dei genitori e delle famiglie in senso ampio, ma si rivolgevano principalmente alle madri, ai padri, al caregiver, al bambino o alla bambina, oppure all’intera famiglia. Dei 164 interventi riportati, il 71% era incentrato sulla madre, il 16% sulla famiglia, il 7% sul caregiver, il 4% sul padre e il 2% sul bambino o sulla bambina. Quanto al livello di prevenzione, il 43% degli interventi intendeva trattare le persone partecipanti, il 35% prevedeva più livelli di prevenzione, il 12% era di prevenzione secondaria e il 9% di prevenzione terziaria.

Di tutti gli interventi, il 9% era rivolto alla DVA, il 43% ai MH, il 24% all’SU, il 16% era diadico e l’8% concomitante. Sebbene la revisione includesse interventi sperimentati in 23 paesi, gli interventi sono stati condotti più spesso negli Stati Uniti (65%), nel Regno Unito (6%) e in Australia (5%). Degli interventi statunitensi, il 34% era rivolto ai MH, il 28% all’SU e un altro 29% a rischi diadici o concomitanti. Solo il 9% degli interventi statunitensi era rivolto principalmente alla DVA. Una distribuzione analoga è stata osservata per gli interventi britannici e australiani, per lo più rivolti ai MH, seguiti da SU e DVA. Interventi sono stati condotti anche in Bosnia ed Erzegovina (0,6%), Canada (4,3%), Cina (0,6%), Colombia (1,2%), Germania (0,6%), Grecia (1,2%), Guatemala (0,6%), Iran (1,8%), Giamaica (0,6%), Giordania (0,6%), Nepal (0,6%), Paesi Bassi (2,4%), Nuova Zelanda (0,6%), Pakistan (2,4%), Perù (0,6%), Romania (0,6%), Ruanda (1,2%), Sudafrica (1,8%), Svezia (0,6%) e Thailandia (0,6%). I dettagli completi delle caratteristiche degli interventi sono riportati nel File supplementare 3.

Analisi delle componenti degli interventi

Il nostro quadro iniziale delle componenti di intervento comprendeva 99 codici (File supplementare 4). Di questi, 12 rientravano nella categoria generale delle «attività» dell’intervento e 87 in quella dei «percorsi di cambiamento», cioè come gli interventi cercavano di ridurre o prevenire DVA, MH e/o SU nei genitori. La prosecuzione della codifica delle descrizioni degli interventi e le discussioni regolari del gruppo hanno ridotto il quadro iniziale a 26 codici. Questo quadro rivisto è stato applicato alle restanti descrizioni degli interventi e ulteriormente affinato, dopo un’ampia discussione, fino a ottenere un quadro finale di 20 codici (tabella 1). Quattro di questi comprendevano sottocodici che descrivevano dettagli aggiuntivi dell’intervento. Il File supplementare 5 descrive le componenti più comuni individuate.

Rispondere a bisogni aggiuntivi

Circa un quinto degli interventi (18%) comprendeva una componente volta a rispondere a bisogni aggiuntivi, come quelli economici, abitativi o lavorativi. Rientravano qui la formazione alle competenze lavorative, l’educazione dei genitori alle abilità di vita quotidiana (Donohue et al., 2014; Jacobs et al., 2016) e l’orientamento delle famiglie verso servizi di sostegno ai bisogni primari, come i banchi alimentari (Guo et al., 2016). Questa componente non riguardava la stabilizzazione della persona prima dell’intervento, bensì le componenti che rispondevano a bisogni aggiuntivi durante l’intervento. Rispondere a bisogni aggiuntivi era frequente negli interventi concomitanti (46%).

Modificare i processi cognitivi

La modifica dei processi cognitivi comprendeva elementi di intervento volti a cambiare processi di pensiero e percezioni disfunzionali attraverso approcci come la terapia cognitivo-comportamentale o la ristrutturazione cognitiva. Questa componente era frequente negli interventi diadici (48%) e MH (37%), e un terzo degli interventi la comprendeva (32%).

Invii ai servizi territoriali

Circa un quinto degli interventi (18%) comprendeva una componente di invio ai servizi territoriali, che consisteva nel mettere in contatto le persone partecipanti con organizzazioni locali che offrivano sostegno per DVA, MH o SU. I genitori venivano indirizzati al servizio pertinente in base al problema rilevato (Bartu et al., 2006). Per esempio, genitori o caregiver venivano inviati ai servizi di salute mentale quando lo si riteneva opportuno (Boyd et al., 2017). Gli interventi di visita domiciliare comprendevano spesso questa componente, orientando i genitori verso forme di sostegno (Duggan et al., 1999, 2004, 2007; Jack et al., 2019; LeCroy & Krysik, 2011). Gli invii ai servizi territoriali erano frequenti negli interventi DVA (36%) e concomitanti (31%).

Adattamenti culturali e comunitari

Diversi interventi (17%) comprendevano una componente che modificava l’intervento per rispecchiare prospettive, bisogni e pratiche diversi di specifiche comunità culturali, etniche, geografiche e/o religiose. Per esempio, i materiali o i contenuti dell’intervento, come i moduli di psicoeducazione, venivano modificati per rispecchiare la popolazione destinataria (Jones et al., 2014) o pratiche e usanze specifiche (Walkup et al., 2009). Questa componente era più diffusa negli interventi MH (28%).

Creare uno spazio di intervento sicuro

Ambiente dell’intervento

Diversi interventi (17%) descrivevano i modi in cui chi erogava l’intervento aveva preso decisioni ponderate sull’ambiente dell’intervento per creare uno spazio sicuro e confortevole per le persone partecipanti. In alcuni casi ciò comportava l’erogazione dell’intervento a domicilio (Beeber et al., 2013; Black et al., 2003) o sedute di gruppo con persone che avevano vissuto esperienze simili (Rosenblum et al., 2017). Questa componente era più frequente negli interventi DVA (50%).

Relazione tra partecipante e chi eroga l’intervento

Un terzo degli interventi (34%) descriveva i modi in cui aveva favorito lo sviluppo di una relazione solida e di fiducia tra partecipante e chi eroga l’intervento. Ciò comprendeva il sostegno allo sviluppo di una relazione terapeutica (Graham-Bermann et al., 2019), di collaborazioni positive tra il personale di sostegno alle famiglie e le persone partecipanti (Fergusson et al., 2006) o di relazioni tra figure paraprofessionali o mentori alla pari e le persone partecipanti (Cupples et al., 2011). Questa componente era presente più spesso negli interventi concomitanti (54%), seguiti dagli interventi diadici (52%) e DVA (43%).

Sviluppare relazioni sane

Relazioni familiari

Diversi interventi (23%) comprendevano elementi volti a migliorare le relazioni all’interno della famiglia, dentro o fuori casa. Ciò comprendeva l’individuazione delle priorità e degli obiettivi della famiglia e l’introduzione di concetti legati alle relazioni familiari (Barnhart et al., 2020) o il miglioramento del funzionamento familiare (Duggan et al., 2007; Ondersma et al., 2017). Questa componente era più frequente negli interventi concomitanti (54%).

Relazioni genitore-figlio

Quasi la metà degli interventi (44%) comprendeva attività volte a migliorare le relazioni tra genitori e figli. Rientravano qui la modellizzazione di un’interazione genitore-figlio efficace (Duggan et al., 1999), il lavoro sui comportamenti genitoriali legati al legame genitore-figlio (Silovsky et al., 2011) o il ricorso a una genitorialità riparativa per ricostruire le relazioni padre-figlio (Stover, 2015). Questa componente era più frequente negli interventi MH (61%), seguiti dagli interventi concomitanti (54%) e diadici (48%).

Relazioni tra i genitori

Alcuni interventi (13%) comprendevano attività volte a migliorare le relazioni tra i genitori. Per esempio, gli interventi offrivano sostegno ai genitori per aiutarli ad affrontare i problemi di coppia (Guo et al., 2016), sostegno per migliorare la comunicazione tra i genitori ai fini della cogenitorialità (Stover, 2015) o abilità comunicative più generali (Barlow et al., 2019), nonché psicoeducazione per ridurre il conflitto, gestire lo stress ed esercitare la cogenitorialità (Wadsworth et al., 2011). Le relazioni tra i genitori erano una componente frequente negli interventi DVA (36%).

Empowerment

L’empowerment indicava qualsiasi componente incentrata sull’aiutare una persona a riconoscere i propri punti di forza e le proprie capacità e a prendere il controllo delle proprie azioni e della propria vita (Jones et al., 2014). La componente di empowerment era più frequente negli interventi DVA (36%), con l’uso di modelli come l’empowerment process model (Clark et al., 2018) e l’aggiunta di brevi interventi di empowerment al sostegno esistente (Jack et al., 2019).

Rafforzare la motivazione al cambiamento

Circa un quarto degli interventi (26%) prevedeva tecniche per incoraggiare e promuovere la motivazione a cambiare comportamento, con l’obiettivo di ridurre o eliminare i comportamenti disfunzionali. Osterman (Osterman, 2009) offre un esempio di questa componente nel proprio intervento basato sul colloquio motivazionale: «Sono state valutate l’importanza attribuita dalla donna al cambiamento delle abitudini di consumo di alcol e la sua fiducia nella possibilità di cambiarle, per poi esplorare ulteriormente l’importanza del cambiamento per la donna e costruire la sua fiducia nel cambiamento. Durante questo processo, sono state scambiate informazioni sulle strategie di cambiamento del comportamento, riducendo nel contempo la resistenza al cambiamento» (p. 47). Questa componente era più frequente negli interventi SU (51%).

Potenziare le abilità

Abilità comunicative

Circa un quinto degli interventi (21%) aiutava le persone partecipanti a sviluppare abilità comunicative, per metterle in grado di parlare, condividere ed esprimere idee ed emozioni (per esempio Cicchetti et al., 2000; Feder et al., 2018; Slesnick & Erdem, 2013). Questa componente era più frequente negli interventi DVA (36%).

Risoluzione dei conflitti

Alcuni interventi (10%) prevedevano una componente volta ad aiutare le persone partecipanti a comprendere e attraversare il processo di ricerca di soluzioni pacifiche ai conflitti (per esempio Barnhart et al., 2020; Clark et al., 2018; Feder et al., 2018). Come sopra, questa componente era più frequente negli interventi DVA (50%).

Abilità di coping

Diversi interventi (18%) aiutavano le persone partecipanti ad apprendere come far fronte a situazioni stressanti. Per esempio, McWhirter et al. (McWhirter, 2011) descrivono la discussione delle strategie di coping e il lavoro su di esse: «alle donne sono state presentate informazioni sulle strategie di coping adattive e non adattive. Le partecipanti sono state poi incoraggiate a individuare una strategia di coping non adattiva da cambiare nel corso del trattamento» (p. 2464). Questa componente era più frequente negli interventi DVA (21%), MH (25%) e diadici (19%).

Presa di decisione

Solo pochi interventi comprendevano una componente di abilità decisionali (7%) volta ad aiutare le persone partecipanti a raccogliere informazioni e valutare possibili soluzioni, per individuare una soluzione ai propri problemi (per esempio Sharps et al., 2016). Era più frequente negli interventi DVA (14%) e MH (10%).

Regolazione emotiva

Circa un quinto degli interventi (21%) comprendeva una componente che aiutava le persone partecipanti a sviluppare strategie sane per regolare le emozioni negative (per esempio Barlow et al., 2019). Era più frequente negli interventi DVA (21%), MH (30%) e diadici (22%).

Definizione degli obiettivi

Un quinto degli interventi (20%) comprendeva attività che permettevano alle persone partecipanti di compiere passi per fissare e raggiungere gli obiettivi desiderati (per esempio Catalano et al., 1997; Verduyn et al., 2003). Era più frequente negli interventi SU (41%).

Abilità genitoriali

Più della metà degli interventi (54%) aiutava i genitori a sviluppare abilità per offrire al proprio figlio o figlia cure fisiche, sostegno psicologico e protezione. Ciò comportava rispondere ai bisogni legati alla genitorialità (per esempio LeCroy & Krysik, 2011) e sostenere le interazioni genitore-figlio attraverso il modellamento dei ruoli o la promozione dell’empatia genitoriale (per esempio Duggan et al., 2007). Oltre due terzi di tutti gli interventi concomitanti (69%) comprendevano questa componente. Le abilità genitoriali erano una componente frequente anche negli interventi diadici (63%) e MH (66%).

Abilità di problem solving

Più di un quarto degli interventi (28%) comprendeva attività volte a mettere le persone partecipanti in grado di gestire situazioni impreviste e difficoltà e di individuare soluzioni. In alcuni casi ciò comportava la modellizzazione del problem solving (per esempio Duggan et al., 1999) o il suo esercizio (per esempio Slesnick & Zhang, 2016). Le abilità di problem solving erano più frequenti negli interventi MH (38%) e concomitanti (38%).

Gestione dello stress

La componente di gestione dello stress è stata codificata per tutti gli interventi che prevedevano di sostenere lo sviluppo di metodi per superare le sensazioni di stress. Circa un quinto degli interventi comprendeva questa componente (22%). Spesso gli interventi si concentravano sull’aiutare i genitori a gestire lo stress della genitorialità e della vita familiare (per esempio McWhirter, 2011). Questa componente compariva più spesso negli interventi DVA (29%) e MH (30%).

Orientamento nei servizi

Alcuni interventi (12%) comprendevano una componente che aiutava le persone partecipanti a comprendere i servizi sanitari e sociali e/o le risorse del territorio e a orientarvisi. Un esempio si trova in Jack et al. (2019): «L’orientamento nei servizi consiste nell’individuare, inviare, e facilitare attivamente l’accesso della persona partecipante a servizi esterni per la violenza domestica, legali, abitativi, o ad altri servizi sanitari o sociali» (p. 1578). Questa componente era più frequente negli interventi DVA (36%), diadici (19%) e concomitanti (15%).

Abilità finanziarie

Sei interventi (4%) comprendevano una componente dedicata alle abilità finanziarie, che consisteva nell’aiutare i genitori a sviluppare abilità per gestire le proprie finanze, risolvere problemi economici e capire quali servizi e aiuti finanziari fossero a loro disposizione. Questa componente era più frequente negli interventi DVA (14%).

Facilitatori del coinvolgimento

Gli interventi sono stati codificati come comprendenti una componente di facilitazione del coinvolgimento se facevano riferimento a un processo o a una misura di attuazione che incoraggiava il coinvolgimento delle persone partecipanti, per esempio attraverso un aiuto per gli spostamenti (Mullins et al., 2004; Olds et al., 2010), la custodia dei figli (Volpicelli et al., 2000) o la flessibilità della sede di erogazione dell’intervento (Handley et al., 2017). Poco più di un quarto degli interventi (27%) comprendeva questa componente, più frequente negli interventi MH (31%) e SU (33%).

Aumentare le conoscenze

DVA

Questi interventi miravano ad aumentare la conoscenza e la comprensione dei diversi tipi di DVA, del ciclo della violenza, delle caratteristiche delle relazioni sane e non sane e della sicurezza nelle relazioni intime (per esempio Feder et al., 2018; Jack et al., 2019; Sharps et al., 2016). Questa componente era più frequente negli interventi DVA (71%).

Promozione della salute

Gli interventi sono stati codificati in questo modo se miravano ad aumentare la conoscenza e la comprensione della salute in generale, compresa la trasmissione di informazioni sulla salute attraverso visite domiciliari (per esempio Cupples et al., 2011), manuali o moduli specifici (per esempio Black et al., 2003). Questa componente era più diffusa negli interventi SU (38%).

MH

Gli interventi sono stati codificati sotto questa componente se fornivano educazione o informazioni sui MH, compresi segni e sintomi del disagio mentale o abilità per promuovere una buona salute mentale. Era frequente l’educazione su disturbi mentali specifici come la depressione, l’ansia, la depressione post-partum e il «baby blues» (per esempio Zlotnick et al., 2011). Era più frequente negli interventi MH (39%).

SU

Gli interventi sono stati codificati in questo modo se miravano ad aumentare la conoscenza e la comprensione della dipendenza, degli effetti dell’SU sui genitori e sui figli (compresi gli effetti comportamentali delle sostanze) nonché della prevenzione delle ricadute e dell’astinenza (per esempio Lander et al., 2015). Questa componente era più frequente negli interventi SU (64%).

Gestione dei sintomi e prevenzione delle ricadute

Più di un terzo degli interventi (37%) comprendeva una componente incentrata sulla gestione dei sintomi dei disturbi MH (cioè ansia o depressione) o dei disturbi da uso di sostanze, o su tecniche di prevenzione delle ricadute. Poteva trattarsi di moduli educativi sul mantenimento dell’astinenza (per esempio Barlow et al., 2019), sulla gestione delle ricadute o sull’esercizio delle abilità di rifiuto (per esempio Slesnick & Erdem, 2013). Era più frequente negli interventi SU (44%).

Sostegno post-intervento e a lungo termine

Circa un quarto degli interventi (26%) offriva alle persone partecipanti un sostegno a lungo termine, comprese sedute di richiamo per mantenere gli effetti positivi. Alcuni interventi offrivano un sostegno familiare per tutti gli anni prescolari (Fergusson et al., 2013), mentre altri offrivano sedute di richiamo puntuali (Zlotnick et al., 2019). Il sostegno post-intervento e a lungo termine era più frequente negli interventi concomitanti (69%) e DVA (43%).

Promuovere i comportamenti legati alla salute e lo sviluppo

Più di un terzo degli interventi (37%) mirava a promuovere comportamenti legati alla salute per genitori e figli (salute e sviluppo del bambino e salute materna, compresa la salute prenatale e postnatale). Ciò comprendeva la promozione delle immunizzazioni, delle vaccinazioni, di pratiche sessuali più sicure e dei controlli medici (per esempio Bartu et al., 2006; Donohue et al., 2014; Duggan et al., 2007). Era più frequente negli interventi concomitanti (62%) e SU (51%).

Pratica riflessiva e feedback attivo

Poco meno di un terzo degli interventi (31%) comprendeva una componente di pratica riflessiva e feedback attivo che incoraggiava le persone partecipanti a riflettere sulle sedute o sui comportamenti precedenti per individuare schemi e processi di pensiero nascosti, nonché a comprendere la propria motivazione a partecipare all’intervento. Per esempio, un intervento mirava a rafforzare la «capacità di mentalizzazione o funzione riflessiva di una madre nel ruolo genitoriale» (p. 618, Suchman et al., 2017), mentre altri offrivano alle persone partecipanti occasioni per riflettere sulle sedute precedenti al fine di consolidarne i contenuti (Zlotnick et al., 2011). Questa componente è stata individuata più spesso negli interventi SU (36%) e diadici (30%).

Rinforzare i comportamenti positivi

Alcuni interventi (7%) miravano a rinforzare comportamenti sani/positivi attraverso elogi o incentivi. Rientravano qui i buoni in denaro per l’astinenza (Jones et al., 2011) o per la partecipazione al trattamento (Morgenstern et al., 2006), oppure il riconoscimento verbale, gli adesivi sui grafici o gli attestati per i test urinari negativi (Jones et al., 2014). Questa componente era presente più spesso negli interventi SU (13%).

Senso di sé, autostima e autoefficacia

Un quinto degli interventi (20%) mirava a sviluppare un sano concetto di sé, autoefficacia e/o autostima come individuo o come genitore. Questa componente mirava ad aumentare l’autoefficacia delle donne e a ridurre l’autocolpevolizzazione (Clark et al., 2018), favorendo il miglioramento delle conoscenze delle madri sullo sviluppo infantile e sulle pratiche educative (Baker-Henningham et al., 2005). Era più frequente negli interventi diadici (37%) e DVA (29%).

Sostegno sociale

Poco meno di un terzo degli interventi (30%) comprendeva un sostegno sociale per accompagnare le persone partecipanti durante l’intervento. Rientravano qui la terapia di gruppo e gli interventi su base comunitaria. Clark et al. (2018) forniscono un esempio di sostegno sociale nel Mom’s Empowerment Program (MEP): «Il MEP ha una base comunitaria, in quanto è stato sviluppato in collaborazione con enti territoriali e case rifugio per la violenza domestica… Mira ad aumentare l’autoefficacia delle donne e a ridurre la loro autocolpevolizzazione attraverso la partecipazione a discussioni di gruppo e l’offerta di sostegno sociale» (p. 260, Clark et al., 2018). Questa componente era più frequente negli interventi diadici (30%) e DVA (29%).

Stabilizzazione

Diversi interventi (15%) comprendevano una componente volta a dare maggiore stabilità alla vita delle persone partecipanti, per esempio assicurando che le famiglie disponessero di un alloggio e di condizioni di vita adeguati o predisponendo un piano di sicurezza (Graham-Bermann et al., 2019). Questa componente era spesso associata alla «gestione delle crisi» e al sostegno alle famiglie nei momenti di bisogno (per esempio Duggan et al., 2007; Morgenstern et al., 2006; Slesnick & Erdem, 2013; Suchman et al., 2010). La stabilizzazione era più diffusa negli interventi concomitanti (38%) e DVA (36%).

Adattare e personalizzare

Molti interventi (40%) modificavano e/o adattavano le componenti dell’intervento ai bisogni delle persone, delle famiglie, dei gruppi o delle comunità che vi partecipavano. Gli interventi potevano essere adattati per tenere conto dei «bisogni, dei punti di forza, e delle circostanze» (p. 920, Sullivan et al., 2002) di una madre e del suo bambino, nonché delle loro esperienze individuali in relazione a DVA, MH e SU. Questa componente era più frequente negli interventi SU (54%), seguiti dagli interventi MH (41%) e concomitanti (31%).

Efficacia delle componenti di intervento

Le meta-regressioni con varianza robusta non hanno evidenziato alcuna componente efficace: nessuna singola componente era associata in modo significativo a un miglioramento degli esiti di DVA/MH/SU. Diverse componenti, prese singolarmente, erano invece associate a esiti avversi di DVA/MH/SU. Al termine dell’intervento, le componenti rispondere a bisogni aggiuntivi (coefficiente=-0.26, 95% CIs=-0.43 a -0.08, p = 0.008), sostegno post-intervento e a lungo termine (coefficiente-0.22, 95% CIs=-0.43 a -0.004, p = 0.046) e stabilizzazione (coefficiente=-0.22, 95% CIs=-0.39 a -0.06, p = 0.0112) erano associate a un effetto avverso sui MH, e l’empowerment aveva un impatto negativo sull’SU (coefficiente=-0.18, 95% CIs=-0.35 a -0.02, p = 0.0278). Al follow-up, le componenti di sviluppo di relazioni sane erano associate a un effetto avverso sui MH (coefficiente=-0.23, 95% CIs=-0.45 a -0.01, p = 0.039) e l’empowerment a un effetto avverso sulla DVA (coefficiente=-0.15, 95% CIs=-0.19 a -0.12, p < 0.001) e sull’SU (coefficiente=-0.30, 95% CIs=-0.37 a -0.22, p < 0.001). I risultati completi sono riportati in tabella nel File supplementare 6. Questi risultati vanno interpretati con cautela, data l’eterogeneità dei disegni di studio e delle popolazioni.

Efficacia per tipo di intervento

Abbiamo inoltre esplorato se il tipo di intervento potesse essere associato alla sua efficacia. Considerando a turno ciascun tipo di intervento: cinque (36%) interventi DVA sono stati codificati come aventi un effetto benefico sugli esiti di DVA al termine dell’intervento e uno (7%) un effetto benefico sugli esiti al follow-up; 18 (25%) interventi MH erano associati a effetti benefici su almeno un esito di MH al termine dell’intervento e sette (10%) di questi hanno poi avuto effetti a più lungo termine sugli esiti al follow-up; otto (21%) interventi SU hanno mostrato effetti sugli esiti di SU al termine dell’intervento, di cui due (5%) con effetti benefici al follow-up, e un intervento (3%) è stato codificato come avente effetti contrastanti sugli esiti di SU; otto (29%) interventi diadici sono stati codificati come aventi effetti su almeno un esito e solo uno (4%) ha avuto effetti su due esiti target al termine dell’intervento (MH e SU); e quattro (31%) interventi concomitanti hanno prodotto effetti positivi sugli esiti, distribuiti tra i diversi ambiti (uno sulla DVA, due sui MH e uno sull’SU). Nessun intervento concomitante ha avuto effetti su più esiti o su tutti.

Le analisi di meta-regressione con varianza robusta che esaminano l’efficacia degli interventi rivolti a due o più problemi (cioè interventi diadici e concomitanti) rispetto agli interventi su un solo problema (cioè interventi DVA, MH o SU) sono riportate nella tabella 2. Esse suggeriscono che gli interventi rivolti a due o più problemi hanno meno probabilità di essere utili per gli esiti di MH e SU al termine dell’intervento (coefficiente=-0.23, 95% CIs =-0.42 a -0.03, p = 0.02; coefficiente=-0.22, 95% CIs=-0.37 a -0.06, p = 0.008) e meno probabilità di essere utili per i MH al follow-up (coefficiente=-0.22, 95% CIs=-0.43 a -0.003, p < 0.05) rispetto agli interventi su un solo problema.

Coinvolgimento di pazienti e cittadinanza

Le parti interessate hanno contribuito alla presentazione e all’interpretazione dei risultati, fornendoci raccomandazioni per la discussione e per il lavoro futuro. Il gruppo consultivo di persone con esperienza vissuta ha suggerito di ordinare le componenti di intervento in base alla loro importanza o al livello di priorità percepiti, con un sistema a semaforo (si veda la tabella 1). Pur sostenendo che tutte le componenti fossero importanti, il gruppo ha sottolineato che alcune devono essere in atto prima di altre (per esempio assicurarsi che l’intervento inizi con «creare uno spazio di intervento sicuro» prima di passare a componenti come «gestione dei sintomi e prevenzione delle ricadute»). Il gruppo consultivo ha individuato cinque caratteristiche chiave dei servizi come particolarmente decisive per un sostegno efficace: (1) incontrare la famiglia là dove si trova; (2) personalizzare il sostegno offerto alle famiglie; (3) offrire uno spazio sicuro alla famiglia; (4) garantire un sostegno a lungo termine; e (5) adattare l’offerta affinché sia culturalmente appropriata. I soggetti erogatori dei servizi hanno concordato sul fatto che queste componenti fossero essenziali, sottolineando la necessità della personalizzazione, di rispondere ai bisogni sottostanti e di offrire uno spazio sicuro. Se entrambi i gruppi hanno accolto con favore gli interventi che cercano di rispondere ai bisogni multipli delle famiglie, si sono detti delusi dalle scarse evidenze della loro efficacia. Il gruppo consultivo ha suggerito che fattori come i tempi e la qualità delle componenti di intervento possano contribuire a questa mancanza di impatto – fattori spesso trascurati nell’attuale offerta dei servizi.

Discussione

Per quanto ci risulta, questa è la prima ICA delle componenti comuni agli interventi DVA, MH e SU e la prima a esplorare le componenti degli interventi concomitanti in questo ambito. Questi risultati sono decisivi per lo sviluppo delle politiche e dei servizi. La nostra revisione sistematica (Allen et al., 2022) non ha individuato alcun intervento «più promettente» per sostenere le famiglie che vivono queste avversità multiple e ha segnalato la necessità di interventi che affrontino i rischi concomitanti. Su questa revisione ci siamo basati per esaminare la natura e la frequenza delle diverse componenti di cambiamento incluse negli interventi nei vari ambiti, al fine di esplorare il potenziale dei servizi integrati.

L’ICA ha individuato 20 componenti comuni agli interventi volti a sostenere le famiglie con DVA, MH e/o SU nei genitori. Nessuna componente era propria degli interventi a focus singolo o degli interventi concomitanti, il che suggerisce che interventi diversi si rivolgono a rischi condivisi o comuni ai diversi ambiti. Alcune componenti erano utilizzate più spesso a seconda del bisogno. Per esempio, l’empowerment era tipico degli interventi DVA, mentre le componenti di modifica dei processi cognitivi e di gestione dei sintomi e prevenzione delle ricadute comparivano regolarmente, rispettivamente, negli interventi MH e SU. Queste componenti potrebbero essere considerate elementi costitutivi fondamentali o necessari dei servizi per le famiglie con questi problemi specifici, ma non sono esclusive di nessuno di essi. Per contro, gli interventi concomitanti comprendevano più spesso componenti volte a rispondere a bisogni aggiuntivi e a offrire un sostegno post-intervento/a lungo termine, il che non sorprende, data la complessità dei profili delle famiglie che vivono avversità multiple (Early Intervention Foundation, 2021; HM Government, 2022a).

I dati sull’efficacia sono preoccupanti per il settore. Se le revisioni di interventi per queste ACE considerate come rischi singoli hanno individuato risposte efficaci (per esempio Barlow et al., 2015; McGovern et al., 2018; Nylen et al., 2006; Rizo et al., 2011), attualmente non esistono interventi efficaci per le famiglie che vivono una combinazione di DVA, MH e SU. Benché al momento nulla indichi che gli interventi a focus singolo siano inefficaci (o dannosi) per le famiglie con bisogni complessi/multipli, è probabile che le famiglie che vivono DVA in un contesto di SU, per esempio, richiedano una risposta diversa da quelle che vivono solo DVA. Inoltre, lo studio non ha individuato alcuna «soluzione miracolosa», cioè singole componenti efficaci. I dati suggeriscono che gli interventi dovrebbero rispondere su più livelli e che la combinazione delle componenti potrebbe essere un aspetto decisivo. Questi dati suggeriscono infatti che gli approcci attuali ai rischi concomitanti possono indebolire gli effetti di alcune componenti su MH e SU, anche se ciò potrebbe dipendere in parte dalla gravità dei casi inclusi in questi studi. Una conclusione alternativa è che l’offerta potrebbe essere meglio indirizzata verso un focus di intervento principale, senza escludere le persone con condizioni in comorbilità – un approccio comune nei settori specialistici.

Il confronto con le persone con esperienza vissuta è stato decisivo per riflettere sui passi successivi nello sviluppo dei servizi alla luce di questi risultati deludenti. Le parti interessate hanno affermato sia la necessità di interventi che rispondano a bisogni multipli sia l’inadeguatezza degli approcci attuali. Questo confronto ha inoltre rivelato che a richiedere attenzione sono la qualità dell’erogazione e i tempi degli interventi, più che il contenuto in sé. Le persone esperte che abbiamo consultato hanno concordato sul valore delle componenti di intervento individuate, ma hanno fornito esempi di come queste siano state attuate male nei servizi attuali. Hanno sottolineato l’importanza di cinque caratteristiche chiave dei servizi: incontrare la famiglia là dove si trova; personalizzare il sostegno offerto alle famiglie; offrire uno spazio sicuro alla famiglia; garantire un sostegno a lungo termine; e adattare l’offerta affinché sia culturalmente appropriata. I soggetti erogatori dei servizi hanno concordato sull’importanza di queste cinque componenti. Alcuni di questi suggerimenti (per esempio il riconoscimento che il sostegno debba essere personalizzato per ogni famiglia) sono in sintonia con le raccomandazioni del governo britannico (HM Government, 2022c).

Questo lavoro indica la necessità di (ri)progettare e sviluppare ulteriormente i servizi di sostegno alle famiglie con bisogni multipli, con un chiaro orientamento al lavoro con le famiglie all’intersezione dei bisogni e un’attenzione al sostegno sia dei genitori sia dei figli. Inoltre, mancano interventi che affrontino i determinanti sociali e strutturali, come la povertà, la mancanza di istruzione e la discriminazione, o le questioni sistemiche più ampie nell’eziologia e nell’impatto di queste esperienze avverse. Nonostante si concordi sul fatto che questi fattori siano centrali per la prevenzione (per esempio Marmot et al., 2020; The Lancet Public Health, 2021), quasi tutti i programmi che abbiamo individuato si concentravano sul cambiamento dei comportamenti individuali o sul sostegno relazionale. Si potrebbe fare di più per sviluppare le componenti esistenti. Per esempio, un solo intervento tra quelli individuati (Skar et al., 2021) mirava a influire su valori o interazioni più ampi della comunità, e due studi (Silverstein et al., 2017; Skar et al., 2021) facevano riferimento al potenziale di un cambiamento di sistema, che tuttavia non figurava come componente di cambiamento formale degli interventi. Gli approcci di cura integrata (Baxter et al., 2018; Ross & Greenberg, 2020) potrebbero orientare la progettazione di nuovi interventi per le famiglie con bisogni complessi.

Limiti e ricerca futura

Questa ICA ha esplorato le componenti degli interventi individuati nella nostra precedente revisione sistematica (Allen et al., 2022). L’ambito di quella revisione, limitato agli interventi centrati sulla famiglia, non ha consentito di trarre conclusioni sulla natura e sull’efficacia delle componenti di intervento rivolte a DVA, MH o SU nelle persone adulte in quanto tali (cioè non in quanto genitori), che potrebbero essere utili per lo sviluppo dei servizi in questo settore. Nel Regno Unito e altrove, i servizi per MH e SU sono di norma commissionati ed erogati separatamente per gli adulti e per bambini e giovani. Nonostante gli appelli a una maggiore integrazione (HM Government, 2022b; Stolper et al., 2024), la base di evidenze rispecchia in gran parte questa offerta a compartimenti stagni. La ricerca futura potrebbe esplorare se le componenti individuate negli interventi centrati sulla famiglia si ritrovino nei programmi rivolti solo agli adulti e quale sia l’efficacia relativa di tali componenti.

I nostri risultati sono limitati dalla qualità della descrizione degli interventi negli articoli di valutazione. Il miglioramento degli standard di reporting introdotto nell’ultimo decennio, grazie a linee guida come la checklist TIDieR (Hoffmann et al., 2014), fa sì che le componenti incluse negli interventi valutati più di recente siano probabilmente sovrarappresentate nella nostra ICA. Inoltre, la scarsa descrizione delle teorie di programma degli interventi e dei quadri teorici di riferimento limita la misura in cui si possono dedurre meccanismi di cambiamento condivisi tra i diversi ambiti. L’adozione di una prospettiva realista nelle future revisioni sistematiche degli interventi concomitanti potrebbe fornire informazioni più utili sui motori del cambiamento in contesti specifici (si veda Bonell et al., 2023).

La maggior parte delle ICA, compresa la nostra, si limita a valutare la presenza o l’assenza di componenti negli interventi e a metterla in relazione con l’efficacia. Questo tipo di analisi non tiene conto delle variazioni nel modo in cui le componenti vengono erogate, della qualità dell’erogazione o di fattori contestuali chiave (per esempio la competenza professionale, il coinvolgimento o la disponibilità delle persone partecipanti). Di conseguenza, l’ICA può oscurare meccanismi di cambiamento complessi che si basano su combinazioni sinergiche o additive di più componenti. L’impatto degli interventi, e delle componenti che li costituiscono, dipende da una miriade di fattori di attuazione e di contesto (Bauer & Kirchner, 2020). Sebbene questo studio abbia dimostrato che la presenza di una singola componente non era legata a effetti sugli esiti di DVA, MH o SU, è plausibile che effetti positivi per le famiglie con bisogni complessi possano essere ottenuti prestando attenzione a quei fattori contestuali e/o a una combinazione di due o più componenti. In effetti, l’assenza di componenti «efficaci» identificabili non sorprende più di tanto, dato che l’impatto deriva più probabilmente dall’interazione tra più componenti – un punto sollevato anche da altri (EIF, 2022). La ricerca futura potrebbe condurre un’analisi comparativa qualitativa per esplorare questa ipotesi (Sutcliffe et al., 2022).

Conclusioni

Questo studio è il primo a esplorare le componenti comuni degli interventi centrati sulla famiglia rivolti a DVA, MH e/o SU. Se è stato possibile individuare componenti condivise tra gli ambiti target, il che suggerisce la possibilità di offrire servizi integrati o pacchetti di sostegno alle famiglie con bisogni complessi/multipli, i risultati sull’impatto di questi elementi comuni non sono incoraggianti. Chi elabora le politiche e chi eroga i servizi, nello sviluppare risposte di sostegno alle famiglie, avrà bisogno di informazioni più rigorose sull’attuazione di questi interventi e sui fattori contestuali che ne influenzano l’impatto. È inoltre indispensabile innovare nella progettazione dei servizi per affrontare i determinanti sociali di DVA, MH e SU nelle comunità locali, nonché le questioni sistemiche, come i modelli di finanziamento e di allocazione delle risorse, la formazione e la sensibilizzazione del personale, la comunicazione e la condivisione dei dati, che possono ostacolare un’erogazione efficace e mantenere i servizi a compartimenti stagni.